目 錄 1. 內 本 鹿 隊 伍 相 關 資 料 P.3~P.4 2. 事 發 經 過

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1 美 奈 田 內 本 鹿 山 難 事 件 檢 討 報 告 書 台 大 登 山 社

2 目 錄 1. 內 本 鹿 隊 伍 相 關 資 料 P.3~P.4 2. 事 發 經 過 P.5 3. 事 件 發 生 後 相 關 處 理 P.6~P 山 上 相 關 處 理 ( 隊 員 五 人 記 錄 整 理 ) 3-2. 山 下 相 關 處 理 社 上 記 錄 飛 鷹 大 隊 記 錄 山 難 部 記 錄 留 守 人 賴 承 佑 口 述 記 錄 4. 檢 討 內 容 P.9~P 隊 伍 審 核 4-2. 路 線 更 改 與 資 訊 判 讀 4-3. 留 守 人 與 山 難 部 4-4. 崩 壁 度 過 缺 乏 攻 擊 手 概 念 確 保 未 能 落 實 4-5. 山 上 事 後 處 理 檢 討 急 救 與 用 藥 二 次 山 難 預 防 4-6. 山 下 事 後 處 理 檢 討 西 喀 拉 溪 事 件 林 明 彥 未 經 確 保 逕 行 前 往 勤 文 處 蔡 宛 珈 與 李 玟 諺 於 直 升 機 來 時 停 留 於 崩 壁 5. 針 對 事 件 之 懲 處 與 改 正 P.14~P 山 難 細 則 修 改 ( 針 對 審 核 通 過 後 資 訊 提 供 ) 5-2. 人 員 資 歷 審 核 表 5-3. 登 山 安 全 觀 念 宣 導 加 強 5-4. 相 關 懲 處 6. 附 錄 P.16~P 第 一 次 山 難 會 議 記 錄 6-2. 第 二 次 山 難 會 議 記 錄 6-3. 第 三 次 山 難 會 議 記 錄 6-4. 第 四 次 山 難 會 議 記 錄 6-5. 申 覆 文 件 內 容 6-6. 南 一 段 1/29 搜 救 記 錄 6-7. 美 奈 田 內 本 鹿 隊 伍 記 錄 2

3 1. 內 本 鹿 隊 伍 相 關 資 料 時 間 : 2/7~2/19 共 十 三 天 分 級 :D 級 勘 察 隊 伍 成 員 :( 隊 伍 審 核 原 七 人, 但 王 思 涵 因 傷 未 出 隊, 故 實 際 出 隊 為 以 下 六 人 ): 隊 伍 召 集 人 : 高 郁 函 隊 員 : 鄭 元 銘 李 玟 諺 蔡 宛 珈 林 明 彥 黃 勤 文 ( 罹 難 者 ) 留 守 人 : 賴 承 佑 山 難 部 長 : 陳 雪 溱 隊 伍 狀 況 : ( 引 述 自 高 郁 函 ) 大 致 都 符 合 原 訂 行 程, 只 有 兩 天 迫 降, 有 些 時 候 超 前 進 度, 人 員 狀 況 良 好, 並 沒 有 身 體 不 適 或 是 走 不 動 的 情 況 出 事 當 天 (2/18) 全 員 體 能 狀 況 良 好 隊 伍 審 核 : 第 一 次 審 核 時 間 : 領 隊 會 議 結 果 : 隊 伍 路 線 天 數 過 長, 隊 員 無 法 負 擔, 審 核 未 通 過 第 二 次 審 核 時 間 : 領 隊 會 議 : 結 果 : 內 本 鹿 領 隊 高 郁 函 根 據 山 難 防 治 部 細 則 第 十 七 條 1, 修 改 路 線, 向 山 難 部 長 要 求 申 覆, 召 開 領 隊 會 議 重 新 審 核 該 隊, 並 且 審 核 通 過 審 核 通 過 行 程 : Day 0 台 北 鹿 野 延 平 林 道 19k C0 ( 缺 水 ) Day 1 C0 美 奈 田 主 山 登 山 口 C1 ( 有 水 ) Day 2 C1 美 奈 田 主 山 ( 輕 裝 ) 43k 工 寮 48k 工 寮 C2 ( 有 水 ) Day 3 C2 林 道 終 點 接 揹 工 路 和 原 山 東 邊 鹿 野 溪 支 流 C3 ( 有 水 ) Day 4 C3 揹 工 路 腰 繞 過 和 原 山 西 南 稜 (400,410) 老 家 C4 ( 有 水 ) Day 5 C4 壽 駐 在 所 常 盤 駐 在 所 x1532 西 邊 匯 流 口 C5 ( 有 水 ) Day 6 C5=C6 ( 休 息 日 ) ( 有 水 ) Day 7 C6 x1937 稜 上 C7 ( 缺 水 ) 1 台 大 登 山 社 山 難 防 治 部 細 則 第 十 七 條 ( 申 覆 程 序 ): 凡 隊 伍 之 召 集 人 對 於 審 核 結 果 有 不 滿 之 處 者, 應 向 山 難 部 長 要 求 申 覆, 經 其 裁 定 應 重 新 審 核 後, 由 臨 時 委 員 會 或 山 難 組 會 議, 與 原 審 核 人 一 齊 重 新 審 核, 重 審 結 果 即 為 最 後 之 定 案 3

4 Day 8 C7 見 晴 山 南 搜 大 縱 走 水 池 營 地 C8 ( 水 源 不 確 定 ) Day 9 C8 日 之 出 山 溪 底 C9 ( 水 ) Day 10 C9 人 間 天 堂 卑 南 主 山 三 岔 峰 下 營 地 C10 ( 有 水 ) Day 11 C10 卑 南 主 北 石 山 工 作 站 石 山 警 所 C11 ( 有 水 ) Day 12 C11 尺 山 ( 輕 裝 單 攻 ) 苗 圃 h2500 高 地 溪 南 鬼 湖 C12 ( 有 水 ) Day 13 C12 h2500 高 地 石 山 基 點 峰 ( 輕 裝 單 攻 ) 特 生 中 心 停 車 場 召 集 人 後 於 2/5 得 知 石 山 林 道 新 訊 息, 未 經 領 隊 會 議 再 次 審 核, 僅 與 隊 員 留 守 人 討 論 後 決 定 更 改 部 分 路 線 如 下 : Day 11 C10 卑 南 主 北 石 山 工 作 站 C11 ( 缺 ) Day 12 C11 石 山 警 所 石 山 林 道 上 C12( 水 源 不 確 定 ) Day 13 C12 苗 圃 大 崩 壁 行 車 終 點 山 難 檢 討 會 議 : 第 一 次 山 難 檢 討 會 議 時 間 : 出 席 者 : 所 有 關 心 此 事 的 人, 唯 發 問 者 需 具 台 大 登 山 社 領 隊 身 分 內 容 : 交 代 意 外 發 生 經 過 及 相 關 處 理 與 討 論 第 二 次 山 難 檢 討 會 議 時 間 : 出 席 者 : 台 大 登 山 社 在 學 社 員 及 畢 業 學 長 姐 內 容 : 檢 討 內 本 鹿 隊 可 能 疏 失 未 來 改 善 方 式 與 日 後 相 關 懲 處 第 三 次 山 難 檢 討 會 議 時 間 : 出 席 者 : 台 大 登 山 社 領 隊 內 本 鹿 隊 員 社 長 內 容 : 1. 內 本 鹿 隊 申 覆 案 ( 含 懲 戒 理 由 之 領 隊 會 議 公 告 ) 2. 隊 伍 審 核 後 之 相 關 處 理 辦 法 與 山 難 備 忘 錄 具 體 實 行 辦 法 第 四 次 山 難 檢 討 會 議 時 間 : 出 席 者 : 楊 斯 顯 陳 柏 孚 廖 翊 廷 蕭 禕 繁 李 玟 諺 徐 嘉 鴻 沈 明 勳 內 容 : 1. 山 難 部 自 我 檢 討 2. 山 難 SOP 細 節 3. 教 學 組 時 程 & 內 容 4

5 2. 事 發 經 過 ( 以 下 簡 述 五 名 隊 員 整 理 記 錄, 詳 細 記 錄 見 附 件 6-7): 簡 述 : 內 本 鹿 隊 於 2/18 上 午 十 點 左 右 抵 達 出 事 崩 塌 地 ( 座 標 位 置 TWD67(231266, )), 約 十 一 點 左 右 隊 員 黃 勤 文 在 崩 壁 上 墜 落, 領 隊 隨 即 對 外 求 援 直 昇 機 在 下 午 兩 點 左 右 將 黃 勤 文 吊 離 現 場, 隨 後 教 官 收 到 通 知 : 勤 文 已 無 生 命 跡 象 詳 細 事 發 記 錄 : 2/18( 墜 落 事 件 發 生 當 天 ) 早 上 七 點 二 十 分 從 石 山 工 作 站 出 發, 途 經 許 多 崩 塌 地, 大 都 有 路 跡, 約 九 點 多 時 見 六 龜 搜 救 隊 路 條, 往 後 路 條 眾 多 十 點 零 五 分 遇 到 大 崩 壁 ( 意 外 發 生 處 ), 崩 壁 上 方 為 石 壁, 判 斷 高 遶 不 易 且 危 險 性 可 能 更 高, 決 定 橫 渡 崩 壁 大 崩 壁 大 致 分 為 三 段, 沿 路 條 與 路 跡 通 過 第 一 段 後, 進 入 第 二 段 巨 石 瀑 崩 壁, 不 見 路 條 且 路 跡 變 的 不 明 顯, 但 有 許 多 輔 助 物 可 幫 助 通 行 但 進 入 第 三 段 崩 壁 後, 坡 度 增 大 且 輔 助 物 變 少, 無 明 顯 固 定 點 第 二 段 第 三 段 崩 壁 間 有 一 些 崩 壁 上 的 小 樹 林, 林 明 彥 先 從 較 高 處 順 利 通 過 崩 溝, 再 往 下 接 至 林 道, 但 林 明 彥 判 斷 其 他 隊 員 難 以 通 行 此 路 線, 經 由 後 方 觀 看 路 線 的 蔡 宛 珈 指 示, 輕 裝 由 較 低 處 回 頭 接 應 其 他 人, 而 鄭 元 銘 因 林 明 彥 路 線 不 佳, 另 闢 路 線, 卡 於 一 處 以 至 進 退 不 得 討 論 後, 決 定 請 林 明 彥 回 到 較 高 處 幫 助 背 負 鄭 元 銘 背 包, 使 鄭 得 以 輕 裝 通 過 而 黃 勤 文 李 玟 諺 高 郁 函 已 先 經 由 林 明 彥 指 導 通 過 崩 溝, 李 玟 諺 與 高 郁 函 考 量 繼 續 行 走 會 經 過 鄭 元 銘 與 林 明 彥 正 下 方, 兩 人 移 動 可 能 產 生 落 石 危 險, 決 定 處 於 安 全 處 不 繼 續 前 行, 而 黃 勤 文 因 已 通 過 兩 人 下 方 落 石 危 險 區, 雖 無 人 指 引, 但 決 定 先 行 通 過 崩 壁 約 五 分 鐘 後, 黃 勤 文 抵 達 水 平 距 離 林 道 旁 的 樹 林 約 5 公 尺 處 滑 落, 滑 了 約 20 公 尺 左 右 的 斜 坡 後, 隨 即 滾 落 了 一 個 高 度 約 公 尺 的 垂 直 懸 崖 由 於 勤 文 摔 落 地 點 有 地 形 落 差, 所 以 無 法 看 到 黃 勤 文 墜 落 後 的 位 置 高 郁 函 李 玟 諺 呼 喊 黃 勤 文 之 名 但 無 回 應, 隨 即 採 取 緊 急 行 動 5

6 3. 事 件 發 生 後 相 關 處 理 3-1 山 上 相 關 處 理 2/18 11:20 高 郁 函 撥 打 衛 星 電 話 聯 絡 留 守 人 告 知 座 標 為 TWD67(231266, ), 說 明 黃 勤 文 墜 落, 需 要 直 升 機 及 緊 急 醫 護 同 時, 林 明 彥 拿 20 米 傘 帶 在 10 分 鐘 內 下 到 黃 勤 文 所 在 位 置 鄭 元 銘 約 晚 林 明 彥 15 分 鐘 帶 著 水 無 線 電 ( 情 急 忘 記 攜 帶 天 線 ) 十 米 傘 帶 和 醫 藥 包 下 到 黃 勤 文 旁 邊, 此 時 黃 勤 文 已 經 沒 有 呼 吸 心 跳 鄭 元 銘 描 述 發 現 黃 勤 文 的 地 點 為 深 溝 的 更 低 處, 因 為 此 深 溝 為 斜 向, 下 半 部 被 突 出 的 岩 壁 所 擋 住, 從 高 處 沒 有 辦 法 看 到 黃 勤 文 的 狀 況 面 向 溪 底 溝 左 側 為 亂 石 的 崩 壁, 溝 為 細 沙 和 碎 石, 右 側 為 15~20 米 的 垂 直 岩 壁 11:45 鄭 元 銘 為 黃 勤 文 肌 肉 注 射 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 12:05 注 射 第 二 次, 等 待 期 間 林 明 彥 生 狼 煙, 鄭 元 銘 把 黃 勤 文 背 包 的 東 西 攤 開 希 望 可 以 吸 引 直 升 機 上 方 高 郁 函 蔡 宛 珈 李 玟 諺 決 定 以 最 輕 便 的 狀 態 先 離 開 崩 壁, 僅 攜 帶 必 要 物 品 如 下 : 外 帳 一 露 宿 袋 打 火 機 水 糧 食 衣 服 無 線 電 等 13:15 時 高 郁 函 上 至 樹 林 安 全 處, 再 與 留 守 人 教 官 國 搜 中 心 聯 絡 李 玟 諺 蔡 宛 珈 三 人 在 下 方 約 十 米 處 等 待 13:30 聽 到 直 升 機 的 聲 音, 上 方 蔡 宛 珈 李 玟 諺 攤 開 銀 色 睡 墊 反 光 吸 引 直 升 機, 林 明 彥 把 狼 煙 升 大, 鄭 元 銘 拿 著 社 服 揮 舞, 最 後 約 14:05 直 升 機 離 去, 李 玟 諺 蔡 宛 珈 於 直 升 機 離 去 過 後 約 十 分 鐘 也 平 安 上 至 樹 林 處 高 郁 函 指 示 蔡 宛 珈 與 李 玟 諺 在 林 道 上 就 近 找 地 方 紮 營 14:15 林 明 彥 背 黃 勤 文 背 包 鄭 元 銘 輕 裝 離 開 墜 崖 地 點 向 上 爬, 高 郁 函 在 林 道 上 協 助 指 導 14:50 全 員 到 緊 急 紮 營 地 遺 留 在 崩 壁 上 之 物 有 鄭 元 銘 與 李 玟 諺 之 背 包 及 內 容 物, 高 郁 函 及 蔡 宛 珈 的 部 分 物 品 15:15 清 點 飲 水 約 有 1.5 升, 林 明 彥 與 李 玟 諺 輕 裝 前 探 找 水, 約 定 16:00 前 回 至 營 地, 若 遇 崩 壁 無 條 件 折 返 15:32 林 明 彥 與 李 玟 諺 回 至 營 地, 中 途 遇 崩 壁 未 續 行, 營 地 至 崩 壁 前 無 水 源 15:35 聯 絡 留 守 人 賴 承 佑, 約 定 衛 星 電 話 到 20:00 前, 每 整 點 開 機 10 分 鐘, 明 天 早 上 5 點 後 保 持 開 機 6

7 15:37 清 點 食 物 裝 備 食 物 : 餅 乾 12 條, 行 動 糧 一 包 黑 糖 300 克 米 23 兩 晚 餐 包 1 包 水 1.5 升 爐 頭 兩 顆 gas 1.5 罐 水 1.5 升 裝 備 : 三 顆 睡 袋 一 露 宿 袋 睡 墊 四 人 份 六 人 外 帳 一 頂 三 人 雪 地 帳 一 頂 ( 無 營 柱 ) 山 刀 一 把 背 包 四 顆 套 鍋 16:07 與 留 守 人 衛 星 電 話 通 聯, 高 郁 函 告 知 狀 況, 並 表 達 地 面 搜 救 隊 之 需 求 19:00 與 留 守 人 通 話, 得 知 搜 救 隊 已 進 入, 預 計 紮 於 苗 圃, 將 帶 水 2/19 09:50 飛 鷹 大 隊 抵 達 營 地, 並 從 崩 壁 上 撿 回 所 有 裝 備 後 拔 營 出 發 14:05 隨 飛 鷹 大 隊 於 抵 達 行 車 終 點 14:40 抵 達 森 濤 派 出 所 3-2 山 下 相 關 處 理 社 上 記 錄 山 難 部 記 錄 2/18 11:30 留 守 人 接 到 領 隊 衛 星 電 話 通 知, 隊 員 黃 勤 文 於 石 山 林 道 摔 落 崩 壁 約 公 尺, 需 地 面 與 直 升 機 救 援, 留 守 人 請 山 難 部 長 通 報 教 官 11:46 教 官 聯 絡 高 雄 縣 消 防 局 與 國 搜, 並 通 知 相 關 人 員 12:21 接 獲 高 雄 縣 消 防 局 告 知 直 升 機 出 動 13:39 據 現 場 回 報, 第 一 次 吊 掛 失 敗, 準 備 第 二 次 吊 掛 14:07 直 升 機 第 二 次 嘗 試 吊 掛 14:19 隊 伍 召 集 人 高 郁 函 回 報 第 二 次 吊 掛 成 功, 直 升 機 載 走 黃 同 學 14:20 國 家 搜 救 中 心 告 知 黃 同 學 上 機 前 已 無 生 命 跡 象, 預 計 送 往 台 南 市 立 醫 院 2/19 09:45 接 到 山 上 領 隊 電 話, 已 與 消 防 隊 會 合 14:45 山 上 隊 員 與 消 防 隊 一 起 到 登 山 口, 解 除 山 難 留 守 留 守 人 賴 承 佑 口 述 記 錄 : 留 守 人 在 事 故 發 生 後 立 即 通 知 各 隊 員 家 長 同 時 間 約 13:00 進 行 山 難 會 議 討 論, 統 計 在 山 下 的 領 隊 共 有 賴 承 佑 陳 雪 溱 陳 柏 孚 林 玉 徐 嘉 鴻 ( 徐 嘉 鴻 得 到 山 難 部 長 同 意 後, 於 2/19 出 社 外 隊 ) 7

8 在 尚 未 得 知 勤 文 狀 況 時, 認 為 社 上 能 自 行 上 山 接 人 後 得 知 勤 文 過 世, 決 定 由 消 防 局 及 搜 救 隊 協 助 山 上 其 餘 隊 員 下 山 搜 救 隊 預 計 2/19 號 中 午 過 後 與 山 上 其 餘 隊 員 會 合, 並 於 20 號 出 至 登 山 口 山 社 2/19 派 人 前 往 登 山 口 待 命 並 協 助 後 續 事 宜 陳 柏 孚 陳 雪 溱 及 一 位 教 官 陪 同 勤 文 父 母 於 三 點 多 南 下 台 南 醫 院 雙 塔 月 下 松 隊 伍 提 早 一 天 下 山, 楊 斯 顯 和 蕭 禕 繁 接 獲 消 息 後, 從 嘉 義 到 台 南 與 陳 雪 溱 等 人 會 合, 決 定 2/19 一 早 到 藤 枝 森 濤 派 出 所 等 待 其 他 隊 員 飛 鷹 大 隊 記 錄 02/18 13:10 接 獲 六 龜 消 防 分 隊 通 報, 有 一 登 山 團 六 名 於 攀 登 南 一 段 途 中 墜 崖, 請 求 搜 救 支 援 13:25 簡 訊 通 報 山 難 勤 務, 於 隊 本 部 集 結 15:35 墜 崖 傷 患 已 由 直 昇 機 完 成 吊 掛 後 送 作 業 15:50 本 會 第 一 梯 搜 救 人 員 八 名 抵 達 保 育 中 心 旁 大 崩 壁 15:58 往 夜 宿 預 定 地 苗 圃 出 發 18:30 本 會 山 組 組 長 與 另 二 名 隊 員 往 苗 圃 推 進 會 合 19:10 抵 達 苗 圃 與 消 防 人 員 四 名 會 合 預 定 隔 天 0600 往 石 山 工 作 站 推 進 02/19 07:00 本 會 隊 員 11 名 消 防 人 員 4 名 由 苗 圃 出 發 09:48 與 受 困 五 名 山 友 會 合 ; 經 緯 高 :35 搜 救 人 員 與 山 友 計 20 名 返 回 苗 圃 簡 單 用 餐 13:05 搜 救 人 員 與 山 友 計 20 名 整 裝 後 準 備 下 撤 到 飛 鷹 中 繼 站 14:15 抵 達 中 繼 與 中 繼 接 駁 人 員 6 名 會 合, 分 配 車 輛 往 回 程 森 濤 所 計 26 名 15:05 抵 達 森 濤 所 合 影 後, 本 次 搜 救 勤 務 告 一 段 落 15:30 所 有 隊 員 返 回 隊 本 部 8

9 4. 檢 討 內 容 內 本 鹿 隊 伍 在 路 線 選 擇 上 缺 乏 彈 性, 未 能 將 撤 退 作 為 路 線 考 量, 以 至 隊 伍 暴 露 於 不 得 不 的 情 況, 導 致 通 過 石 山 林 道 危 險 崩 壁 成 為 選 項 另 外, 隊 伍 在 記 錄 判 讀 上 亦 有 所 疏 忽, 以 至 在 缺 乏 裝 備 與 技 術 的 情 況 之 下 必 須 無 確 保 通 過 危 險 崩 壁 此 外, 隊 伍 路 線 更 改 部 分 未 能 遵 守 與 當 初 隊 伍 審 核 之 版 本 以 下 就 山 社 既 有 制 度 一 併 檢 討 4-1 隊 伍 審 核 1. 相 關 質 疑 澄 清 : 元 旦 期 間 勤 文 於 雪 山 眼 睛 受 傷, 為 何 能 在 短 時 間 內 再 出 長 程 隊? 甲 乙 2. 隊 伍 審 核 : 第 一 次 隊 伍 審 核 時 間 :2011/1/7 結 果 : 審 核 不 通 過 原 因 : 2 甲 路 線 彈 性 太 少, 勤 文 因 隔 夜 長 時 間 配 戴 隱 形 眼 鏡 導 致 隔 日 取 出 隱 形 眼 鏡 時 造 成 角 膜 損 傷 與 登 山 經 驗 及 技 能 無 關, 純 屬 因 隱 形 眼 鏡 使 用 觀 念 不 當 造 成 的 單 一 事 件, 且 受 損 角 膜 於 事 件 隔 日 即 完 全 復 原 勤 文 的 資 歷 符 合 社 上 D 勘 審 核 資 格, 體 訓 也 相 當 完 整, 且 角 膜 復 原 快 速 良 好 並 不 會 影 響 內 本 鹿 隊 伍 乙 隊 員 負 重 能 力 無 法 負 擔 : 由 於 隊 伍 天 數 過 長 冬 天 上 至 高 山 稜 線 需 帶 雪 地 裝 備 隊 員 組 成 女 多 男 少, 領 隊 會 議 認 為 此 重 量 不 是 本 支 隊 伍 成 員 (2 男 5 女 ) 能 夠 負 擔 建 議 : 要 求 以 12 天 +2 天 預 備 天 為 上 限 重 新 準 備 後 再 審 核 領 隊 會 議 建 議 內 本 鹿 O 型 出 小 禿 山 或 內 本 鹿 出 神 池 第 二 次 隊 伍 審 核 時 間 :2011/1/9 結 果 : 審 核 通 過 原 因 : 內 本 鹿 隊 伍 召 集 人 高 郁 函 詢 問 藤 枝 當 地 相 關 人 士, 得 到 石 山 林 道 可 行 的 口 述 消 息, 因 此 可 將 原 本 經 南 一 段 由 海 諾 南 東 南 稜 出 的 路 線 縮 為 13 天, 且 可 避 開 高 山 稜 線 上 冰 雪, 省 去 雪 地 裝 備 之 重 量 4-2 路 線 更 改 與 資 訊 判 讀 2 延 平 林 道 - 美 奈 田 傳 統 路 - 部 落 揹 工 路 - 腰 繞 和 原 山 - 壽 - 見 晴 山 - 中 央 山 脈 南 一 段 - 海 諾 南 東 南 稜 出 15 天 加 上 預 備 天 3 天 共 18 天, 山 難 部 認 為 重 量 過 重,7 人 無 法 負 擔 9

10 1. 路 線 更 改 實 際 情 形 第 一 次 更 改 路 線 時 間 : 更 改 理 由 : 隊 伍 召 集 人 獲 得 口 述 記 錄 指 石 山 林 道 可 行 改 動 內 容 : 隊 伍 召 集 人 提 出 由 卑 南 主 山 經 石 山 林 道 及 溪 南 鬼 湖 出 藤 枝 的 13 天 路 線, 山 難 部 信 任 召 集 人 提 供 的 資 訊, 路 線 審 核 通 過 第 二 次 更 改 路 線 時 間 : 更 改 理 由 : 內 本 鹿 隊 伍 召 集 人 高 郁 函 得 知 兩 份 記 錄 : 甲 石 山 東 稜 腰 繞 路 航 跡 圖 乙 南 一 段 山 難 搜 救 報 告 (2/2 發 表 於 登 山 補 給 站 改 動 內 容 : 電 洽 留 守 人 賴 承 佑 徵 求 意 見, 留 守 人 表 示 因 隊 伍 成 員 應 最 了 解 狀 況, 希 望 由 隊 伍 共 同 討 論 決 定 後, 告 知 留 守 人 第 三 次 更 改 路 線 時 間 : 更 改 理 由 : 隊 伍 召 集 人 獲 得 口 述 記 錄 建 議 選 擇 石 山 林 道 而 非 腰 繞 石 山 東 稜 改 動 內 容 : 隊 伍 召 集 人 打 電 話 詢 問 相 關 人 士, 得 到 建 議 選 擇 石 山 林 道 出 藤 枝, 與 隊 員 討 論 後 電 洽 留 守 人 賴 承 佑 後 再 次 修 改 路 線 2. 檢 討 內 容 根 據 山 難 防 治 細 則, 隊 伍 路 線 更 改 需 重 新 通 過 領 隊 會 議 決 議, 但 因 新 年 期 間, 難 以 再 召 集 各 地 領 隊 集 合 重 新 召 開 領 隊 會 議 審 核 隊 伍 路 線, 因 此 僅 與 留 守 人 隊 員 討 論, 留 守 人 請 隊 伍 召 集 人 評 估 兩 個 選 擇 的 優 缺 點 後 決 定 留 守 人 看 過 路 線 後 同 意 更 改 路 線, 自 石 山 林 道 出 藤 枝 討 論 焦 點 一 度 陷 入 口 述 與 紙 本 記 錄 的 相 信 度 討 論, 但 記 錄 形 式 不 是 重 點, 口 述 與 紙 本 皆 可 能 因 人 而 有 對 於 地 形 的 不 同 詮 釋, 唯 此 次 南 搜 記 錄 非 主 觀 判 斷 而 有 詳 細 崩 壁 描 述, 內 本 鹿 隊 伍 未 能 詳 細 判 斷 其 危 險 性 而 過 度 相 信 口 述 記 錄, 為 資 訊 判 斷 上 之 嚴 重 缺 失 此 外 關 於 記 錄 判 讀 部 分, 南 搜 紀 錄 提 出 石 山 林 道 之 高 風 險 性, 即 否 定 石 山 林 道 之 可 行 性 ; 口 述 記 錄 則 建 議 選 擇 石 山 林 道, 間 接 否 定 石 山 東 北 方 腰 繞 路 之 可 行 性 然 而, 卻 可 能 因 為 隊 員 出 隊 期 待, 使 得 判 斷 不 夠 客 觀, 而 在 兩 個 高 風 險 的 路 線 中 選 擇 使 資 訊 判 讀 僅 交 於 出 隊 隊 員, 可 能 會 因 隊 員 想 要 出 隊 的 主 觀 意 見 而 影 響 隊 員 客 觀 判 斷, 進 而 讓 隊 伍 陷 入 風 險 之 中, 這 可 能 是 社 上 制 度 間 接 導 致, 以 下 和 4-3 一 併 討 論 山 社 既 有 制 度 改 進 方 式 10

11 4-3 留 守 人 與 山 難 部 社 上 留 守 審 核 多 直 接 聽 從 或 詢 問 隊 伍 召 集 人 對 記 錄 的 解 讀, 留 守 方 未 詳 讀 記 錄 為 社 上 陋 習, 間 接 導 致 山 防 未 確 實 落 實 除 上 述 外, 針 對 社 上 既 有 制 度 要 求 路 線 部 分 變 更 須 再 次 通 過 領 隊 會 議 一 事, 考 量 長 程 隊 多 於 寒 暑 假 前 審 核 完 畢, 若 在 假 期 間 因 微 調 路 線 而 需 重 新 召 開 領 隊 會 議 則 因 領 隊 不 易 召 集 而 有 實 行 上 困 難, 為 避 免 此 次 疏 忽 再 發 生 以 及 避 免 隊 伍 召 集 人 因 出 隊 期 望 而 不 易 客 觀 判 斷 資 訊, 山 難 會 議 決 議, 未 來 隊 伍 召 集 人 有 義 務 隨 時 向 山 難 部 長 及 留 守 人 更 新 隊 伍 資 訊, 山 難 部 與 留 守 人 有 共 同 承 擔 記 錄 判 讀 之 責 任 義 務 4-4 度 過 崩 壁 當 時 情 況 為 在 連 續 三 段 大 崩 壁 中 的 最 後 一 段, 到 崩 壁 前 為 石 壁, 因 此 高 繞 不 可 行, 且 因 有 路 跡 與 路 條 決 定 橫 渡 崩 壁 林 明 彥 為 先 鋒, 隊 伍 召 集 人 高 郁 函 在 隊 伍 中 間 指 揮, 蔡 宛 珈 壓 隊 在 遠 方 看 路 線 與 指 點 兩 個 檢 討 重 點 為 1. 放 任 隊 員 各 自 行 走 2. 未 能 確 保 缺 乏 攻 擊 手 概 念 以 勘 察 心 態 面 對 崩 壁, 隊 伍 四 散 探 路 廖 翊 廷 : 內 本 鹿 隊 的 每 個 人 都 算 是 班 底, 沒 有 學 員 的 角 色, 容 易 可 能 造 成 心 態 上 的 輕 忽 建 議 : 1. 過 崩 壁 人 員 四 散 易 造 成 落 石 和 互 相 照 應 不 足 問 題 2. 失 去 路 跡 或 發 現 地 形 難 以 通 行 時, 應 在 可 停 留 處 聚 集 所 有 人 員 討 論 攻 擊 策 略 與 確 保 方 式 討 論 後 由 經 驗 較 豐 富 者 先 行 輕 裝 探 路, 其 他 人 原 則 上 應 相 信 探 路 結 果, 接 受 探 路 者 指 導 前 進 3. 過 危 險 地 形 時, 隊 伍 的 的 每 個 人 應 跟 隨 探 路 者 路 跡 行 走, 除 有 助 步 階 形 成, 也 降 低 暴 露 在 未 知 路 徑 的 風 險 4. 經 過 碎 石 崩 壁 時 可 踢 步 階 協 助 通 行, 探 路 者 可 先 踢 好 步 階, 後 續 人 員 通 過 時 也 可 隨 時 補 強 確 保 未 能 落 實 由 於 崩 壁 是 巨 石 和 碎 石 交 雜 且 坡 度 陡, 並 無 安 全 固 定 點, 鄭 元 銘 及 高 郁 函 研 判 當 時 的 地 形 無 法 做 確 保 建 議 : 在 難 以 確 保 的 情 況 下, 應 考 慮 不 繼 續 向 前 或 召 集 全 隊 謹 慎 論 後 以 步 階 等 其 他 方 式 11

12 通 過 崩 壁 4-5 山 上 事 後 處 理 檢 討 急 救 與 用 藥 針 對 關 於 本 隊 醫 官 鄭 元 銘 兩 次 使 打 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 鄭 元 銘 : 出 發 前 向 中 心 藥 局 的 藥 劑 師 詢 問 腎 上 腺 素 用 途, 告 知 為 休 克 急 救 才 能 使 用, 而 雖 學 過 心 肺 復 甦 術 (CPR) 但 不 太 記 得, 因 此 未 對 勤 文 進 行 心 肺 復 甦 術, 僅 皮 下 注 射 腎 上 腺 素 黃 建 誠 ( 畢 業 學 長, 目 前 為 陸 軍 海 龍 特 戰 隊 醫 務 教 官 ): 社 上 的 腎 上 腺 素 (Epinephrine) 自 用 針 劑 套 組 當 初 是 針 對 蜂 螫 過 敏 性 休 克 者 所 備, 除 升 壓 效 果 另 舒 張 支 氣 管 痙 攣 如 果 現 場 沒 有 醫 護 人 員, 在 嚴 重 患 者 尚 有 意 識 時, 可 遞 給 他 自 行 肌 肉 注 射 腎 上 腺 素 (Intra-muscle injection, 0.3mg/ 次 ) 如 果 對 到 院 前 心 肺 功 能 停 止 (OHCA) 患 者, 則 是 施 以 心 肺 復 甦 術, 依 情 況 電 擊, 建 立 靜 脈 注 射 管 道, 在 高 級 心 臟 救 命 術 (ACLS) 施 行 的 過 程 中, 三 到 五 分 鐘 靜 脈 注 射 (Intra-venous injection) 一 次, 每 次 1mg 此 時 的 腎 上 腺 素 扮 演 的 角 色 是 升 壓 劑, 使 周 邊 血 管 收 縮 讓 舒 張 壓 升 高, 提 高 冠 狀 動 脈 灌 注 壓, 讓 冠 狀 動 脈 血 流 增 加, 使 心 臟 存 活, 增 加 CPR 的 效 用 所 以 同 樣 腎 上 腺 素, 不 同 情 況 下 注 射 途 徑 劑 量 及 造 成 的 治 療 機 轉 大 相 逕 庭, 現 場 遇 到 高 處 墜 落 無 呼 吸 心 跳 患 者, 最 重 要 的 是 保 護 自 己 避 免 二 次 山 難, 情 況 許 可 方 同 時 間 保 護 患 者 頸 椎, 開 始 進 行 高 品 質 的 心 肺 復 甦 術 沒 有 心 肺 復 甦 術, 單 純 注 射 腎 上 腺 素 幫 助 不 大 詹 征 褘 ( 畢 業 學 長, 目 前 為 長 庚 醫 院 醫 師 ): 就 這 個 事 件 而 言, 外 傷 的 存 活 在 第 一 時 就 決 定 了 但 若 事 情 重 來 一 次, 急 救 的 流 程, 應 是 保 護 自 己 不 躁 進, 不 再 增 加 傷 員 安 全 的 狀 況 下, 可 給 予 心 肺 復 甦 術 及 靜 脈 注 射 腎 上 腺 素, 但 若 無 接 續 的 醫 療 即 使 初 回 復, 意 義 不 大 但 無 論 如 何, 不 會 因 這 兩 次 的 腎 上 腺 素 注 射 而 造 成 病 患 死 亡 二 次 山 難 的 預 防 林 明 彥 未 經 確 保 逕 行 前 往 勤 文 處 雖 自 行 判 斷 能 夠 回 到 林 道, 但 能 應 考 量 自 身 安 全 性 及 下 方 勤 文 安 全 性 問 題 建 議 : 1. 山 難 發 生 後, 最 重 要 的 是 要 先 冷 靜 下 來 討 論 處 理, 最 好 能 夠 聚 集 隊 員 討 論, 且 確 保 自 己 的 安 全, 再 前 去 救 援, 以 避 免 二 次 山 難 12

13 2. 應 考 量 下 救 援 後 回 不 來 的 風 險, 除 應 考 量 攜 帶 過 夜 裝 備 ( 此 次 因 認 為 勤 文 背 包 有 過 夜 用 具 因 此 未 攜 帶 ) 及 食 物 與 水 外, 還 要 考 慮 將 全 數 傘 帶 攜 帶 於 下 方, 上 方 無 法 幫 忙 的 情 況 蔡 宛 珈 與 李 玟 諺 於 直 升 機 來 時 停 留 於 崩 壁 兩 人 雖 有 考 量 到 直 升 機 的 風 勢, 但 當 時 情 形 上 至 林 道 尚 需 一 段 時 間, 若 在 上 林 道 過 程 中 遇 直 升 機 強 風 反 而 更 危 險, 因 此 決 定 停 留 在 較 安 全 處 等 待 直 升 機 離 開 4-6 山 下 事 後 檢 討 部 分 西 喀 拉 溪 事 件 領 隊 徐 嘉 鴻 於 山 難 發 生 後 詢 問 山 難 部 長 是 否 能 於 2/19 出 社 外 隊 - 西 喀 拉 溪, 因 山 難 會 議 已 決 定 由 民 間 搜 救 團 體 上 山 支 援, 考 量 幫 忙 機 會 不 大, 因 此 默 許 徐 嘉 鴻 出 社 外 隊, 是 否 不 當? 此 次 為 山 難 部 長 輕 忽 山 下 人 力 評 估, 山 難 發 生 後 不 僅 需 處 裡 山 上 其 他 人 員 安 全, 亦 有 相 關 後 事 媒 體 校 方 等 問 題 需 解 決, 希 望 以 後 領 隊 在 山 難 時 都 應 該 留 下 幫 忙 13

14 5. 針 對 事 件 之 懲 處 與 改 正 5-1 山 難 細 則 修 改 ( 針 對 審 核 通 過 後 資 訊 提 供 ) 第 十 六 條 ( 審 核 要 件 與 程 序 ) 各 類 應 審 核 之 登 山 隊 伍 攀 登 隊 伍, 其 提 送 審 核 工 作 之 基 本 要 件 如 下 : 一 人 員 登 山 經 歷 資 料 體 能 狀 況 二 隊 伍 預 定 行 程 路 線 資 料 及 地 圖 三 隊 伍 預 定 裝 備 資 料 四 相 關 行 程 參 考 資 料 五 狀 況 評 估 及 應 變 處 理 決 策 1. 隊 伍 召 集 人 應 主 動 聯 絡 審 核 人 員, 備 妥 規 定 之 審 核 要 件, 進 行 審 核 之 工 作 2.A 級 隊 伍 召 集 人 應 於 隊 伍 預 定 出 發 時 間 1 日 前 提 送 審 核 ;B 級 以 上 隊 伍 及 大 型 攀 登 隊 伍 之 審 核 工 作 則 應 於 預 定 出 發 時 間 3 日 前 開 始 3. 審 核 過 程 中, 本 部 審 核 人 員 得 對 於 隊 伍 人 員 物 質 行 程 要 求 變 動, 隊 伍 召 集 人 有 遵 行 義 務 4. 審 核 程 序 之 雙 方, 應 於 審 核 過 程 中 約 定 隊 伍 之 山 難 時 間 5. 隊 伍 召 集 人 有 義 務 隨 時 向 山 難 部 長 及 留 守 人 更 新 隊 伍 資 訊 ( 新 增 ) 第 十 七 條 ( 申 覆 程 序 ) 凡 隊 伍 之 召 集 人 對 於 審 核 結 果 有 異 議 者, 需 於 D1 零 點 前 向 山 難 部 長 及 留 守 人 要 求 申 覆, 經 其 裁 定 若 需 重 新 審 核, 則 由 審 核 人 之 重 審 結 果 為 最 後 之 定 案 ( 修 改 ) 5-2 人 員 資 歷 審 核 表 隊 伍 審 核 增 加 人 員 資 歷 審 核 表, 以 確 保 審 核 隊 伍 時, 山 難 部 及 留 守 人 對 於 隊 員 經 驗 之 客 觀 判 斷, 此 表 往 後 將 列 入 隊 伍 審 核 標 準 人 員 資 歷 審 核 表 內 容 如 下 : 項 目 人 員 隊 伍 資 歷 特 殊 疾 病 山 上 曾 經 發 生 之 狀 況 內 容 隊 員 姓 名 出 過 哪 些 種 類 隊 伍 難 度 心 臟 病 過 敏 等 腹 瀉 高 山 症 等 不 適 症 狀 實 際 內 容 舉 例 如 下 : 隊 伍 資 歷 人 員 特 殊 病 史 山 上 病 史 等 級 類 型 隊 伍 名 稱 B 中 級 山 勘 察 XX 探 秘 皮 膚 過 敏 蜂 螫 舉 例 : C 高 山 溯 溪 很 冷 的 溪 脫 臼 高 山 反 應 陳 XX D 高 山 縱 走 勘 查 及 溯 溪 15 天 長 征 膝 蓋 磨 損 便 祕 14

15 5-3 登 山 安 全 觀 念 宣 導 加 強 1. 造 成 本 次 事 件 的 部 分 原 在 於 登 山 安 全 觀 念 上 不 夠 周 全, 因 此 將 以 此 事 件 為 例, 山 難 防 治 部 教 學 組 得 將 此 次 教 訓 及 經 驗 統 合 整 理 後, 列 入 教 學 課 程 內 容 並 增 加 開 授 山 難 防 治 講 習 課 程 包 括 : 山 難 細 則 山 難 SOP 運 作 模 式 2. 鼓 勵 社 員 參 加 外 界 搜 救 團 體 所 舉 辦 如 基 本 醫 療 救 護, 地 形 確 保 訓 練, 無 線 電 使 用 等 活 動, 可 以 在 必 要 時 刻 將 避 免 傷 害 或 減 輕 至 最 低 5-4 相 關 懲 處 懲 處 理 由 1. 隊 伍 召 集 人 與 班 底 未 能 以 更 謹 慎 及 更 保 守 心 態, 考 量 資 訊 來 源 與 資 訊 中 對 危 險 地 形 的 客 觀 描 述 警 語 2. 隊 伍 通 過 崩 壁 前 未 討 論 適 宜 策 略 如 : 討 論 並 評 估 危 險 地 形 狀 況 地 形 過 渡 方 式 及 隊 伍 順 序 隊 員 心 態 調 整 等 懲 處 結 果 (1) 隊 伍 召 集 人 高 郁 函 在 統 御 隊 伍 上 有 疏 失, 經 山 難 防 治 部 認 定 後, 不 適 任 領 隊 一 職, 而 予 以 開 除 領 隊 資 格 之 處 分 同 時 山 難 防 治 部 決 議, 若 往 後 有 類 似 統 御 隊 伍 疏 失 情 況 發 生 者, 無 論 是 否 造 成 人 員 傷 亡, 以 同 樣 方 式 處 分 之 (2) 本 隊 其 他 具 有 領 隊 資 格 之 班 底, 因 未 善 盡 其 職 責, 經 山 難 防 治 部 認 定 後, 應 停 權 一 段 時 間 重 新 學 習 領 隊 鄭 元 銘 蔡 宛 珈 李 玟 諺 停 權 2 個 月 (3) 隊 員 林 明 彥 不 具 領 隊 資 格, 尚 未 被 期 望 領 隊 之 能 力, 不 予 處 分 15

16 6. 附 錄 6-1 第 一 次 山 難 會 議 記 錄 時 間 :2011/02/22( 二 ) 地 點 : 大 氣 系 館 B105 出 席 人 員 : 內 本 鹿 隊 員 : 高 郁 函 鄭 元 銘 蔡 宛 珈 李 玟 諺 林 明 彥 留 孚 人 : 賴 承 佑 社 長 : 沈 明 勳 山 社 領 隊 : 楊 斯 顯 陳 柏 孚 廖 翊 廷 游 旨 价 陳 盈 孝 陳 雪 溱 蕭 禕 繁 徐 嘉 鴻 許 永 暉 林 瑋 庭 吳 孟 寰 林 玉 陳 儒 雅 黃 允 廷 等 山 谷 學 長 姐 : 及 文 阿 佑 老 龍 阿 雪 泌 珠 雲 珍 志 城 等 列 席 人 員 : 王 思 涵 馬 之 貞 袁 柔 江 映 蓁 劉 毓 欣 劉 耿 豪 徐 義 程 楊 力 行 王 柏 崴 陳 坤 祺 謝 晉 凡 廖 子 齊 潘 暐 瀚 柯 俊 孙 黃 思 維 田 凱 仁 張 俊 彥 張 玉 樵 梁 成 等 記 錄 : 蕭 禕 繁 江 映 蓁 主 持 人 : 山 難 部 長 楊 斯 顯 山 難 會 議 流 程 : 1. 討 論 台 北 領 隊 的 處 理 2. 討 論 台 南 領 隊 的 處 理 3. 討 論 山 上 的 處 理 4. 山 難 部 的 缺 失 5. SOP 處 理 流 程 的 瑕 疵 以 及 如 何 改 進 會 議 詳 細 記 錄 : 山 難 部 長 : 簡 介 事 情 經 過 及 出 事 之 後 隊 伍 處 理 狀 況 高 郁 函 : 事 情 發 生 之 後, 林 明 彥 拿 傘 帶 下 去 10 分 鐘 後 到 勤 文 旁 鄭 元 銘 在 過 十 幾 分 鐘 後 拿 醫 藥 包 下 切 去 找 勤 文, 發 現 勤 文 已 沒 有 生 命 跡 象 此 時 我 ( 領 隊 高 郁 函 ) 以 衛 星 電 話 打 給 南 搜, 南 搜 告 知 頇 先 循 報 案 才 能 出 動 搜 救 隊 後, 循 報 案 管 道 119 打 不 通, 便 透 過 留 孚 人 通 知 119 通 知 留 孚 人 後, 除 林 明 彥 鄭 元 銘 外, 其 餘 人 ( 高 郁 函 蔡 宛 珈 李 玟 諺 ) 決 定 先 離 開 崩 壁 回 到 林 道 上 避 免 危 險 僅 攜 帶 必 要 物 品 ( 所 有 食 物 水 睡 袋 外 帳 ) 直 升 機 到 後 隊 員 不 動 領 隊 討 論 後 決 定 心 理 狀 況 不 16

17 適 合 自 己 走 出 去 三 點 全 員 回 到 林 道 在 離 崩 壁 水 帄 10 公 尺 林 道 上 紮 營 清 點 水 與 食 物 分 成 兩 天 分 台 北 留 孚 人 ( 賴 承 佑 ) 請 教 官 連 絡 國 家 搜 救 出 動 直 升 機 賴 承 佑 : 統 計 在 山 下 的 領 隊 : 賴 承 佑 陳 雪 溱 陳 柏 孚 林 玉 徐 嘉 鴻 先 決 定 如 何 接 內 本 鹿 其 他 隊 員, 當 時 在 不 知 勤 文 狀 況 下, 認 為 社 上 能 自 行 上 山 接 人 後 來 得 之 勤 文 過 世 後, 決 定 交 由 國 搜 和 外 界 協 助 教 官 建 議 派 專 人 負 責 連 絡 勤 文 父 母, 並 請 山 社 派 人 到 登 山 口 接 其 餘 隊 員 楊 斯 顯 : 陳 柏 孚 跟 陳 雪 溱 由 台 北 下 台 南 先 與 勤 文 父 母 會 合 另 外 雙 塔 因 提 早 一 天 下 山, 接 獲 消 息 後 楊 斯 顯 和 蕭 禕 繁 從 嘉 義 直 接 到 台 南 和 陳 雪 溱 會 合 後, 決 定 隔 天 到 一 早 到 藤 枝 森 濤 派 出 所 因 透 過 教 官 得 知 山 上 只 有 飛 鷹 義 消 和 消 防 隊 出 動, 擔 心 狀 況 不 明, 因 此 準 備 先 裝 備 隔 天 到 登 山 口 後 得 知 十 點 已 與 山 上 隊 伍 會 合, 兩 點 多 全 員 回 到 派 出 所, 之 後 回 到 台 南 派 出 所 處 理 後 續 情 況 以 上 簡 述 事 件 經 過 賴 承 佑 : 請 描 述 林 明 彥 和 鄭 元 銘 去 找 勤 文 時 的 地 形, 是 否 有 危 險 的 可 能? 鄭 元 銘 : 那 裏 是 崩 溝 地 形, 但 是 站 立 處 沒 有 立 即 危 險, 認 為 算 是 安 全 高 郁 函 : 直 升 機 吊 掛 走 勤 文 後 詢 問 鄭 元 銘 林 明 彥 是 否 有 能 力 爬 四 五 十 公 尺 的 落 差 回 到 安 全 林 道 因 為 他 們 兩 人 當 時 那 裏 有 勤 文 背 包 內 的 裝 備, 其 實 可 以 就 地 紮 營, 但 最 後 兩 人 判 斷 安 全 後 爬 回 林 道 楊 斯 顯 : 最 後 全 員 爬 回 林 道 緊 急 紮 營, 當 時 掉 三 個 被 包 在 崩 壁 上 食 物 與 水 最 多 只 能 撐 兩 天, 山 下 領 隊 曾 考 慮 補 給, 後 來 否 決 此 提 議, 決 定 在 登 山 口 等 待 所 有 人 出 來 石 山 林 道 今 年 已 是 第 四 次 發 生 意 外, 都 有 南 搜 出 動 搜 救, 但 是 最 後 我 們 沒 有 請 到 南 搜 的 人 搜 救 陳 柏 孚 : 當 晚 領 隊 們 討 論 南 搜 搜 救 能 力 最 有 保 障 確 定 在 藤 枝 的 領 隊 能 力 是 否 能 夠 應 付 之 後 狀 況, 再 決 定 是 否 需 要 找 南 搜 後 來 隔 天 早 上 很 早 得 知 飛 鷹 義 消 已 經 在 山 上 找 17

18 到 隊 員, 就 不 再 聯 絡 南 搜 幫 忙 檢 討 事 件 處 理 程 序 審 核 內 本 鹿 隊 伍 時 分 兩 次 第 一 次 山 難 會 議 認 為 隊 伍 天 數 路 線 過 長, 認 為 隊 員 組 成 不 能 勝 任 請 他 們 重 新 準 備 後 再 審 一 次 ( 原 本 排 15 天 + 預 備 天 3 天 = 共 18 天 共 7 人 山 難 部 認 為 路 線 太 長, 背 太 重 要 求 排 新 路 線 重 審 條 件 :12 天 為 上 限 ) ( 隊 伍 人 員 是 進 山 社 2~5 年 的 人 2 男 6 女 有 體 訓 但 是 山 難 部 認 為 不 能 勝 任 要 求 改 成 12 天 行 程 再 +2 天 預 備 天 ) 陳 雪 溱 : 內 本 鹿 領 隊 ( 高 郁 函 ) 問 過 南 搜 搜 救 人 員, 說 石 山 林 道 狀 況 不 好 但 是 小 心 仍 可 通 行 ( 南 搜 搜 救 記 錄 是 出 隊 前 才 出 來 ) 選 擇 石 山 林 道 而 非 海 諾 南 東 南 稜 路 段 或 小 關 山 林 道 出, 是 因 為 可 以 因 而 將 路 線 縮 短 為 12 天 +1 天 休 息 天 =13 天 大 致 符 合 領 隊 會 議 要 求 高 郁 函 : 新 排 的 石 山 林 道 路 線, 石 山 工 作 站 路 段 之 前 一 直 有 工 人 進 出, 因 此 判 斷 還 算 安 全 出 事 地 點 在 石 山 工 作 站 之 後 八 八 風 災 後 南 一 段 都 沒 有 記 錄 第 二 次 審 隊 伍 時 不 知 苗 圃 到 石 山 工 作 站 的 路 況 本 來 採 取 高 繞 溪 南 山 鬼 湖 路 段 出 來, 過 年 期 間 發 現 南 搜 搜 救 詳 細 記 錄, 才 決 定 走 石 山 林 道 出 發 前 一 天 接 到 電 話 ( 最 近 在 石 山 林 道 附 近 出 事 的 領 隊 ), 告 知 他 們 在 高 繞 路 稜 線 上 非 在 崩 壁 受 傷 高 郁 函 詢 問 石 山 林 道 崩 壁 路 況 後 決 定 走 林 道 ( 有 南 搜 搜 救 詳 細 記 錄 ) 另 詢 問 另 外 一 位 藤 枝 派 出 所 的 大 哥 石 山 林 道 路 況, 大 哥 也 建 議 從 石 山 林 道 出 來 楊 斯 顯 : 內 本 鹿 出 隊 期 間 也 有 其 它 隊 伍 在 相 同 地 點 出 事 ============================================================= 第 一 次 審 隊 伍 情 況 延 帄 林 道 - 美 奈 田 傳 統 路 - 部 落 揹 工 路 ( 新 獵 路 ) 腰 繞 和 原 山 - 壽 - 見 晴 山 - 中 央 山 脈 南 一 段 - 海 諾 南 東 南 稜 出 山 難 : 天 數 太 長 背 太 重 人 員 無 法 負 擔, 此 路 線 彈 性 太 少, 且 冬 天 有 遇 冰 雪 可 能 要 求 新 路 線 上 限 為 12 天 領 隊 會 議 建 議 : 1. 小 O 型 出 小 禿 山 2. 出 神 池 18

19 第 二 次 審 隊 伍 情 況 卑 南 主 山 - 石 山 林 道 -7K 苗 圃 - 溪 南 鬼 湖 出 13 天 當 時 山 難 部 有 的 資 訊 認 為 石 山 林 道 路 線 是 可 以 走 的 蔡 及 文 : 審 隊 伍 本 身 沒 有 什 麼 問 題 但 審 隊 伍 到 出 隊 前 有 新 紀 錄, 山 難 部 應 該 要 重 新 審 核 石 山 林 道 楊 斯 顯 : 神 池 小 關 山 八 八 水 災 後 有 記 錄, 石 山 林 道 都 沒 有 記 錄 ( 石 山 林 道 11 月 才 開 放 申 請 入 山 ), 為 何 仍 選 擇 石 山 林 道? 賴 承 佑 : 審 隊 伍 後 路 線 有 些 微 變 更, 在 山 上 也 有 用 衛 星 電 話 連 絡 更 改 行 程 ( 內 本 鹿 路 程 前 段 ) 當 時 留 孚 人 沒 有 能 力 判 斷, 因 為 山 上 領 隊 最 清 楚 狀 況, 留 孚 通 常 會 同 意 稍 微 更 改 路 線 出 事 路 段 在 出 發 前 一 天 得 到 新 資 訊 ( 南 搜 搜 救 路 線 記 錄, 並 去 電 詢 問 搜 救 領 隊 ) 留 孚 人 請 領 隊 評 估 兩 個 選 擇 的 優 缺 點 後 決 定 留 孚 人 看 過 路 線 後 同 意 更 改 路 線, 走 石 山 林 道 出 高 郁 函 : 出 事 之 後 其 餘 人 員 都 由 石 山 林 道 出 來 而 非 走 苗 圃 鬼 湖 高 繞 路 線 陳 柏 孚 : 南 搜 搜 救 記 錄 情 形? 楊 斯 顯 : 南 搜 有 詳 細 記 錄 每 處 新 崩 塌 地, 並 記 錄 水 源 讓 留 孚 人 認 為 其 實 走 石 山 林 道 是 可 以 的 廖 翊 廷 : 在 山 上 改 路 線 沒 有 問 題 因 為 領 隊 能 掌 握 山 上 狀 況, 是 決 定 更 改 路 線 以 後 告 知 留 孚 人 但 審 完 隊 伍 以 後 要 改 路 線 改 人 員, 除 留 孚 人 以 外, 有 通 知 山 難 的 義 務 陳 柏 孚 : 根 據 山 難 防 治 細 則 : 長 程 隊 審 隊 伍 後 改 路 線 應 該 讓 山 難 部 長 全 體 領 隊 知 道 本 隊 沒 有 做 到 是 為 疏 失 賴 承 佑 : 最 後 改 路 線 的 時 候 因 為 在 過 年 期 間 ( 初 三 ), 此 時 間 其 實 沒 有 辦 法 通 知 其 他 領 隊 19

20 陳 柏 孚 : 判 斷 可 以 改 路 線 的 依 據? 高 郁 函 : 2/5 出 發 前 一 天 拿 到 南 搜 石 山 林 道 記 錄, 隊 員 都 有 看 到 記 錄, 但 是 分 散 各 地 無 法 討 論 決 定 C0 一 起 討 論 後 通 知 留 孚 人 並 更 改 路 線 ( 原 走 高 繞 稜 線 溪 南 山 鬼 湖, 改 走 石 山 林 道 出 ) 石 山 林 道 有 一 定 程 度 的 危 險 但 是 走 稜 線 也 有 風 險, 根 據 判 斷 林 道 的 資 訊 比 較 多, 也 有 詢 問 南 搜 路 況, 及 是 否 有 留 有 繩 子 張 玉 樵 : 看 南 搜 記 錄 需 要 繩 子 技 術 裝 備, 南 搜 技 術 和 社 上 技 術 有 一 定 落 差, 為 何 仍 然 選 擇 走 石 山 林 道? 高 郁 函 : 稜 線 路 仍 需 腰 繞 下 切 大 崩 壁, 路 非 常 除 石 山 東 稜 斷 稜 只 有 一 份 隊 伍 ( 大 台 中 隊 ) 的 航 跡 圖, 資 訊 不 足 因 此 根 據 等 高 線 地 圖 及 記 錄, 判 斷 後 和 留 孚 人 決 定 走 石 山 林 道 張 玉 樵 : 有 帶 繩 子 嗎? 高 郁 函 : 有 帶 兩 條 10 米 傘 帶 一 條 20 米 傘 帶, 南 搜 當 時 帶 的 是 兩 條 15 米 傘 帶 出 發 前 有 事 先 詢 問 南 搜 是 否 有 在 崩 壁 上 留 有 繩 子 部 分 較 小 崩 壁 留 有 繩 子, 但 是 多 數 崩 壁 規 模 太 大, 無 法 留 繩 黃 允 廷 : 石 山 林 道 實 際 狀 況 和 想 像 中 狀 況 比 較? 高 郁 函 : 崩 塌 狀 況 比 想 像 中 差 很 多 蔡 及 文 : 審 隊 伍 時 不 知 道 足 夠 資 訊, 知 道 足 夠 資 訊 後 的 評 估 是 怎 麼 做 的? 有 評 估 自 己 的 能 力 能 否 應 付 如 此 困 難 地 形 嗎? 高 郁 函 : 20

21 自 己 和 隊 員 的 評 估 判 斷 還 有 三 天, 認 為 小 心 走 的 話 是 有 能 力 及 時 間 應 付, 若 林 道 狀 況 真 的 不 行 再 高 繞 林 瑋 庭 : 本 來 判 斷 走 稜 線, 後 來 知 道 石 山 林 道 的 危 險 但 有 資 訊 既 然 兩 條 路 線 都 很 危 險, 其 實 也 有 不 出 隊 的 選 擇 林 玉 : 領 隊 認 為 判 斷 因 素 可 以 接 受, 但 是 為 什 麼 把 重 點 放 在 走 哪 條 路, 而 不 是 看 南 搜 記 錄, 連 南 搜 都 需 要 開 繩, 為 什 麼 台 大 山 社 可 以 有 自 信 可 以 過 去? 林 道 狀 況 : 稜 線 腰 繞 路 的 資 訊 少, 且 等 高 線 密 ( 除 峭 ), 才 決 定 走 林 道 高 郁 函 : 出 發 前 有 致 電 在 稜 線 上 出 事 的 隊 伍 的 領 隊, 該 隊 領 隊 覺 得 南 搜 的 記 錄 過 分 誇 大 崩 壁 的 難 度, 建 議 走 石 山 林 道 出 去 是 可 以 的 老 玉 : 建 議 1. 如 何 判 斷 關 鍵 資 訊?( 南 搜 記 錄 vs. 出 事 領 隊 的 建 議 ) 2. 不 出 隊 的 選 擇? 老 龍 : 1. 討 論 重 點 應 該 在 討 論 如 何 事 前 準 備 避 免 危 險 2. 得 知 訊 息 的 來 源 : 出 事 隊 伍 的 領 隊 而 非 南 搜 的 人 應 該 清 楚 訊 息 來 源 者 的 能 力 與 可 信 度 ( 及 文 : 南 搜 說 難, 經 驗 較 少 的 領 隊 說 易, 所 以 怎 麼 判 斷 又 是 一 個 問 題 待 以 後 領 隊 會 議 討 論 ) 廖 翊 廷 : 此 次 判 斷 的 人 是 要 上 山 的 人, 依 情 理 會 選 擇 相 信 別 人 走 過 我 就 可 以 去 ( 對 自 己 有 利 的 說 法 與 心 態 ) 但 是 就 像 瑋 庭 說 的, 上 山 的 人 應 該 要 有 鳥 隊 的 勇 氣 在 改 路 線 的 情 況 下, 領 隊 應 該 至 少 與 留 孚 人 和 山 難 部 長 等 不 需 要 出 隊 的 客 觀 者 討 論 賴 承 佑 : 現 在 仔 細 看 過 記 錄, 南 搜 他 們 有 帶 繩 索, 架 好 可 以 過 記 錄 看 起 來 很 謹 慎, 雖 然 地 形 很 密 集, 但 是 可 以 走 問 題 是 為 什 麼 沒 有 確 保 蔡 及 文 : 我 們 可 以 想 想, 要 討 論 的 是 改 路 線 的 話 1. 全 放 給 留 孚 人 判 斷 決 定 21

22 2. 留 孚 決 定 改 路 線 是 大 修 小 修, 大 修 找 其 他 領 隊 討 論, 小 修 則 不 用 ; 或 是 3. 不 管 怎 麼 改 都 要 開 會 陳 柏 孚 : 自 己 理 解 的 山 難 防 治 細 認 為, 在 山 上 若 領 隊 改 路 線, 留 孚 人 應 該 相 信 領 隊 的 判 斷 ; 但 在 上 山 前, 領 隊 和 留 孚 人 資 訊 對 等, 應 該 召 開 領 隊 會 議 或 至 少 幾 個 領 隊 討 論 後 再 決 定, 可 考 慮 延 期 上 山 許 永 暉 : 這 次 的 情 況 以 後 也 有 可 能 碰 到, 應 該 要 訂 定 一 定 流 程 機 制 至 少 留 孚 山 難 領 隊 三 人 達 成 共 識 陳 盈 孝 : 是 否 要 要 求 領 隊 在 審 完 隊 伍 後 出 發 前, 若 得 知 新 的 資 訊, 要 有 流 程 可 以 公 開? 陳 柏 孚 : 可 以 補 充 改 進 山 難 細 則 蔡 及 文 : 在 以 前 沒 有 衛 星 電 話 的 時 候 沒 有 變 更 路 線 的 餘 地, 但 現 在 有 衛 星 電 話, 改 路 線 也 是 有 需 要 的 楊 斯 顯 : 決 定 要 不 要 針 對 改 路 線 增 修 條 文, 由 領 隊 投 票 多 數 領 隊 贊 成, 決 定 將 此 條 加 進 山 難 防 治 細 則 下 次 領 隊 會 議 討 論 詳 細 內 容 老 龍 : 補 充 阿 佑 學 長, 詢 問 他 人 走 過 經 驗 的 信 賴 問 題 及 訊 息 的 可 信 度, 跟 認 不 認 識 對 方 的 關 係 很 大, 最 好 找 到 互 相 認 識, 或 至 少 有 一 定 程 度 信 賴 的 人 這 部 分 需 要 更 加 謹 慎 山 上 事 件 發 生 前 後 的 處 理 檢 討 及 改 進 蔡 及 文 : 想 知 道 出 隊 每 天 的 大 概 狀 況, 還 有 人 員 跟 當 天 的 詳 細 情 形 高 郁 函 : 全 部 到 出 事 那 天 幾 乎 都 紮 到 預 定 營 地, 只 有 兩 天 迫 降, 有 些 時 候 超 前 進 度 大 致 22

23 都 符 合 原 訂 行 程, 人 員 狀 況 良 好, 並 沒 有 身 體 不 適 或 是 走 不 動 的 情 況 出 事 當 天 全 員 體 能 狀 況 也 都 很 良 好 楊 斯 顯 : 分 三 條 路 線 過 崩 壁, 有 一 定 的 危 險 是 否 可 避 免? 賴 承 佑 : 過 崩 壁 以 前 是 否 有 先 規 劃 路 線? 為 什 麼 分 那 麼 多 條 路 線 走? 鄭 元 銘 : 此 段 大 崩 壁 的 前 兩 段 都 有 路, 在 第 三 段 崩 壁 路 跡 和 疊 石 到 一 半 就 不 見 了 蔡 宛 珈 : 在 高 處 可 看 得 見 對 面 的 林 道 有 螢 光 色 路 條 沒 有 跟 著 第 一 個 走 的 林 明 彥 的 路, 是 因 為 他 走 過 後 說 太 除, 所 以 請 他 到 對 面 林 道 後 再 輕 裝 回 頭 找 路 賴 承 佑 : 林 道 上 前 幾 個 崩 壁 的 過 法 是? 高 郁 函 : 之 前 的 崩 壁 都 有 路 跡, 其 中 有 一 個 有 下 背 包 蔡 及 文 : 因 此 在 這 種 地 形 人 員 不 應 該 分 散, 林 明 彥 一 個 人 無 法 兼 顧 所 有 人 老 龍 : 在 路 跡 失 去 時, 如 果 地 形 可 停 留 的 話 是 可 以 下 背 包 休 息 討 論 的, 但 是 你 們 讓 隊 伍 分 散 了 失 去 團 結 互 助 的 功 能 大 家 一 起 走 同 樣 的 路 較 好, 可 以 慢 慢 清 出 步 階, 這 樣 在 安 全 上 會 提 升 很 多, 也 可 以 掌 握 需 不 需 要 做 確 保 等 資 訊 加 上 隊 伍 的 時 間 充 裕, 未 來 若 有 類 似 的 危 險 地 形 且 狀 況 不 明, 需 要 集 結 停 下 來 討 論, 讓 最 有 經 驗 的 探 路 者 去 探 路, 其 餘 人 應 信 任 探 路 的 攻 擊 手 廖 翊 廷 : 因 為 本 隊 的 組 成 每 個 人 都 算 是 班 底, 沒 有 學 員 的 角 色, 所 以 可 能 造 成 心 態 上 的 輕 忽 遇 到 這 樣 的 地 形 不 應 該 散 開, 若 有 一 個 人 在 高 處 看 攻 擊 手 並 且 指 點 也 很 好 蔡 宛 珈 : 本 人 即 是 擔 任 在 高 處 看 的 角 色, 但 是 視 角 不 同 的 角 度 會 有 落 差 23

24 廖 翊 廷 : 不 過 這 種 地 形 狀 況 的 話, 讓 攻 擊 手 就 是 攻 擊 手 後 勤 就 是 後 勤, 而 不 是 林 明 彥 過 了 以 後 讓 其 他 人 去 詴 別 的 路 線, 讓 每 個 人 都 暴 露 在 危 險 中 鄭 元 銘 : 這 樣 的 狀 況, 當 下 應 該 像 老 龍 的 發 言 一 樣, 用 輕 裝 探 老 龍 : 不 過 其 實 這 種 路 只 有 一 個 人 走 過 通 常 會 看 不 出 來, 所 以 還 是 要 設 法 清 出 一 條 所 有 人 都 可 以 走 的 步 階, 這 是 重 要 的 蔡 及 文 : 最 重 要 的 是 避 免 人 員 的 分 散, 分 散 以 後 就 有 踢 落 石 和 互 相 照 應 不 足 等 等 的 問 題 重 新 聚 集 以 後 可 以 互 相 照 應, 並 訂 出 比 較 可 行 的 路 線 以 後 當 領 隊 的 人 都 應 該 注 意 賴 承 佑 & 蔡 及 文 : 林 明 彥 下 去 找 勤 文 時 怎 麼 走? 是 否 有 作 確 保? 林 明 彥 : 當 時 並 沒 有 做 確 保, 因 為 經 過 判 斷 覺 得 不 需 要 架 繩 蔡 及 文 : 出 事 大 家 都 會 很 心 急, 但 是 必 頇 在 安 全 的 情 況 下 進 行 救 援 做 確 保 很 重 要, 要 避 免 發 生 二 次 山 難 的 可 能 當 時 判 斷 林 道 是 可 以 走 的, 叫 直 升 機 的 大 風 可 能 會 危 險, 但 翁 世 豪 學 長 害 怕 的 就 是 二 次 山 難 楊 斯 顯 : 山 難 發 生 時, 其 餘 人 員 要 確 定 自 己 處 於 安 全 的 狀 態 才 能 進 行 下 一 步 動 作 蔡 及 文 : 領 隊 的 義 務 要 先 確 保 其 餘 隊 員 的 安 全, 應 先 和 大 家 討 論 有 共 識 之 後 再 處 理 鄭 元 銘 & 高 郁 函 : 研 判 當 時 的 地 形 是 無 法 做 確 保 的 李 玟 諺 : 24

25 當 時 為 什 麼 要 帶 兩 條 傘 帶 下 去? 萬 一 林 明 彥 和 鄭 元 銘 回 不 來 會 很 危 險 蔡 及 文 : 理 想 的 狀 態 是 先 架 繩, 不 行 的 話 就 看 好 路 線 討 論 好 再 下 去 老 龍 : 是 將 隊 員 先 全 部 集 合 還 是 直 接 處 理? 蔡 宛 珈 : 林 明 彥 和 鄭 元 銘 先 下 去 找 勤 文, 其 餘 三 個 人 慢 慢 集 合 回 到 林 道 此 地 形 容 易 踢 落 石 老 龍 : 在 無 法 確 保 所 有 人 都 安 全 的 情 況 下, 不 應 先 下 去 進 行 救 援 救 援 的 人 可 能 會 有 危 險, 剩 下 的 三 個 人 也 很 可 能 發 生 危 險, 因 此 發 生 二 次 山 難, 像 蔡 及 文 所 說 徐 嘉 鴻 : 聽 說 過 有 種 崩 壁 確 保 方 法 是 全 員 拉 一 條 傘 帶, 若 一 人 下 滑, 其 他 人 快 速 靠 向 石 壁 防 止 滑 落 柏 孚 : 強 烈 不 建 議 此 方 法, 除 非 所 有 人 都 很 有 經 驗 這 樣 固 定 點 不 固 定 沒 有 甚 麼 作 用 阿 佑 : 過 危 險 崩 壁 時, 輕 重 裝 的 安 全 度 差 很 多 若 重 裝 滑 落, 翻 滾 會 很 難 停 下 來, 應 該 輕 裝 攻 擊 找 路 在 崩 壁 上 路 線 應 找 緩 的 跟 石 頭 較 大 的, 用 冰 斧 會 好 走 很 多, 可 以 清 步 階 本 人 沒 有 在 崩 壁 確 保 過, 只 是 用 想 像 的 或 許 找 穩 固 的 大 石 頭, 在 上 方 或 下 方, 自 己 清 出 一 個 階 坐 著 老 龍 : 現 在 崩 壁 的 確 保 點 常 是 用 鋼 條 等 插 入 岩 縫, 這 樣 才 真 的 是 最 穩 固 探 路 時 還 是 應 該 先 輕 裝 阿 佑 : 山 刀 和 登 山 杖 其 實 也 可 以 幫 忙 挖 步 階 蔡 及 文 : 崩 壁 若 是 完 整 岩 壁, 有 裂 縫 可 以 踩 跟 抓, 或 是 碎 石 坡, 下 滑 不 會 超 過 50 公 分, 25

26 比 較 好 走 本 隊 出 事 的 崩 壁 是 最 容 易 出 事 的, 是 會 滾 的 不 穩 定 大 石 頭 ( 礫 石 堆 ) 老 龍 : 原 住 民 通 常 是 輕 裝, 用 山 刀 或 疊 碎 石, 做 成 簡 易 步 階, 像 是 蓋 個 簡 易 的 駁 坎 張 俊 彥 : 如 果 直 接 透 過 衛 星 電 話 連 絡 國 搜, 是 否 可 以 省 時? 老 龍 : 國 搜 出 動 直 升 機 成 本 高 只 有 透 過 留 孚 人 聯 絡 教 官, 才 有 公 信 力 叫 得 動 直 升 機 陳 雪 溱 : 第 一 個 通 知 的 是 應 該 是 留 孚 人, 而 不 是 南 搜 陳 柏 孚 : 領 隊 第 一 個 通 知 留 孚 人, 也 可 以 節 省 手 機 和 衛 星 電 話 電 量 楊 斯 顯 : 藉 由 本 次 事 件, 可 檢 視 山 難 SOP 的 完 整 度, 讓 山 難 搜 救 進 度 加 快 林 玉 : 教 學 長 蕭 禕 繁 此 學 期 會 設 計 一 系 列 的 課 程, 可 以 利 用 而 之 前 分 配 的 工 作 蕭 禕 繁 整 理 文 字 部 分 李 玟 諺 整 理 時 間 軸 現 在 要 強 制 加 快 腳 步 趕 快 做 出 完 善 的 SOP 山 難 部 長 可 以 訂 時 程 讓 工 作 完 成, 並 應 該 放 在 公 開 網 站 上 以 及 社 板 置 底 文, 方 便 搜 尋 另 外 最 新 版 山 難 細 則 不 在 社 版 精 華 區 內, 應 該 收 錄 沈 明 勳 : 學 校 方 面, 提 出 認 為 出 過 事 的 人 是 否 需 要 有 所 懲 處 動 作, 暫 時 不 可 以 上 山 老 龍 : 應 該 要 給 具 體 建 設 性 的 建 議, 而 非 懲 罰 性 像 是 更 新 裝 備 安 排 登 山 安 全 講 習 增 強 社 員 安 全 教 育 等, 跟 學 校 申 請 經 費 蔡 及 文 : 要 跟 學 校 釐 清 這 兩 件 事 是 不 相 干 的 我 們 可 以 承 諾 學 校 若 發 生 事 故, 要 加 強 社 員 觀 念 的 建 立 陳 柏 孚 : 26

27 必 頇 加 強 和 學 校 的 溝 通 不 爬 山 的 人 無 法 了 解 我 們 的 情 況, 不 知 道 兩 件 事 情 是 沒 有 關 連 的, 雖 然 實 行 上 可 能 會 有 困 難 老 龍 : 可 以 讓 社 團 指 導 老 師 了 解 詳 細 情 形, 再 行 由 他 跟 學 校 溝 通 廖 翊 廷 : 也 許 可 以 派 代 表 團, 避 免 各 說 各 話 要 跟 學 校 釐 清 我 們 不 是 懲 處, 是 積 極 的 改 善 賴 承 佑 : 現 在 山 難 部 審 隊 伍 時, 似 乎 有 不 夠 用 心 的 情 況, 希 望 大 家 既 然 願 意 幫 忙, 就 要 盡 力 維 持 登 山 安 全, 以 後 要 多 留 意 老 龍 : 大 家 應 該 給 自 己 一 個 掌 聲 希 望 以 後 要 團 結, 大 家 多 多 參 與 領 隊 會 議 審 隊 伍, 也 可 以 尋 求 學 長 姐 的 意 見 6-2 第 二 次 山 難 會 議 記 錄 時 間 :2011/03/01( 二 ) 地 點 : 樂 學 館 105 室 出 席 人 員 : 領 隊 : 楊 斯 顯 蕭 禕 繁 陳 盈 孝 陳 柏 孚 廖 翊 廷 許 永 暉 賴 承 佑 陳 雪 溱 林 瑋 庭 徐 嘉 鴻 紀 緯 隆 社 長 : 沈 明 勳 山 難 隊 伍 人 員 : 高 郁 函 蔡 宛 珈 鄭 元 銘 李 玟 諺 林 明 彥 議 題 與 結 論 : 一 山 難 細 則 的 修 改 議 題 細 節 : 1. 上 次 會 議 提 出 對 山 難 防 治 部 細 則 第 十 七 條 做 修 改 或 應 需 求 來 增 修 條 文 2. 隊 伍 完 成 審 核 後 至 出 發 期 間, 若 有 其 他 變 動 如 路 線 資 訊 更 新 路 線 本 身 人 員 裝 備 等 是 否 有 必 要 於 限 定 時 間 ( 如 出 發 前 一 天 ) 再 次 召 開 領 隊 會 議 審 查 之 結 論 : 1. 上 次 檢 討 會 所 提 議, 決 議 修 改 部 分 山 難 防 治 部 細 則 修 改 部 分 如 下 : 第 十 六 條 ( 審 核 要 件 與 程 序 ) 27

28 各 類 應 審 核 之 登 山 隊 伍 攀 登 隊 伍, 其 提 送 審 核 工 作 之 基 本 要 件 如 下 : 一 人 員 登 山 經 歷 資 料 體 能 狀 況 二 隊 伍 預 定 行 程 路 線 資 料 及 地 圖 三 隊 伍 預 定 裝 備 資 料 四 相 關 行 程 參 考 資 料 五 狀 況 評 估 及 應 變 處 理 決 策 1. 隊 伍 召 集 人 應 主 動 聯 絡 審 核 人 員, 備 妥 規 定 之 審 核 要 件, 進 行 審 核 之 工 作 2.A 級 隊 伍 召 集 人 應 於 隊 伍 預 定 出 發 時 間 1 日 前 提 送 審 核 ;B 級 以 上 隊 伍 及 大 型 攀 登 隊 伍 之 審 核 工 作 則 應 於 預 定 出 發 時 間 3 日 前 開 始 3. 審 核 過 程 中, 本 部 審 核 人 員 得 對 於 隊 伍 人 員 物 質 行 程 要 求 變 動, 隊 伍 召 集 人 有 遵 行 義 務 4. 審 核 程 序 之 雙 方, 應 於 審 核 過 程 中 約 定 隊 伍 之 山 難 時 間 5. 隊 伍 召 集 人 有 義 務 隨 時 向 山 難 部 長 及 留 孚 人 更 新 隊 伍 資 訊 ( 新 增 ) 第 十 七 條 ( 申 覆 程 序 ) 凡 隊 伍 之 召 集 人 對 於 審 核 結 果 有 異 議 者, 需 於 D1 零 時 前 向 山 難 部 長 及 留 孚 人 要 求 申 覆, 經 其 裁 定 若 需 重 新 審 核, 則 由 審 核 人 之 重 審 結 果 為 最 後 之 定 案 ( 修 改 ) 二 領 隊 柏 孚 提 議 增 加 山 難 防 治 部 細 則 條 文 議 題 細 節 : 是 否 於 第 三 章 第 十 七 條 後 新 增 條 例, 內 容 如 下 : 領 隊 有 義 務 隨 時 向 山 難 部 長 及 留 孚 人 更 新 資 訊, 山 難 部 長 及 留 孚 人 討 論 後 若 有 疑 義, 得 暫 緩 隊 伍 出 發, 於 審 核 人 召 開 臨 時 會 議 後, 隊 伍 召 集 人 有 義 務 遵 孚 臨 時 會 議 之 決 定 結 論 : 討 論 後 無 結 果, 決 定 先 於 社 版 上 提 出, 下 次 領 隊 會 議 時 再 作 提 出 修 改 並 決 議 是 否 通 過 三 以 此 次 事 件 為 例, 留 孚 方 面 是 否 有 改 進 疏 失 或 改 進 空 間? 議 題 細 節 : 1. 隊 伍 召 集 人 得 到 新 資 訊 後 是 否 對 此 做 出 正 確 判 斷 與 處 理 2. 山 難 留 孚 表 是 否 增 添 備 忘 部 分, 作 為 隊 伍 於 審 核 後 至 出 發 前 之 變 動 部 分 提 醒 與 記 錄 功 用 28

29 結 論 : 1. 隊 伍 召 集 人 於 隊 伍 審 核 後 至 出 發 前 得 到 新 資 訊, 應 該 同 時 提 供 給 山 難 部 長 及 留 孚 人 並 討 論 2. 往 後 隊 伍 應 該 從 嚴 審 核 3. 山 難 留 孚 表 新 增 備 忘 部 分, 有 任 何 資 訊 更 新 都 需 由 隊 伍 召 集 人 留 孚 人 山 難 部 長 於 表 上 作 確 認 四 C 級 以 上 隊 伍 是 否 於 隊 伍 出 發 前 有 複 審 之 必 要 性? 議 題 細 節 : C 級 以 上 隊 伍 往 往 於 審 核 完 成 後 至 出 發 有 一 段 時 間, 期 間 可 能 有 許 多 變 動, 是 否 有 必 要 於 出 發 前 再 次 召 開 領 隊 會 議 進 行 審 核 結 論 : 複 審 過 程 有 隊 伍 出 發 時 間 的 問 題, 不 切 實 際 且 由 上 述 討 論 之 結 果,C 級 以 上 隊 伍 無 複 審 必 要 五 隊 伍 召 集 人 與 山 難 部 長 留 孚 人 ( 以 上 兩 人 簡 稱 留 孚 方 ) 對 於 隊 伍 責 任 之 輕 重 分 配 議 題 細 節 : 對 於 隊 伍 於 審 核 後 至 出 發 前 得 到 之 新 資 訊, 提 供 給 留 孚 方 面 後, 責 任 是 否 由 留 孚 方 面 與 隊 伍 本 身 承 擔 結 論 : 隊 伍 召 集 人 有 提 供 資 訊 及 對 其 之 判 斷 給 留 孚 方 的 義 務, 留 孚 方 有 義 務 詳 細 了 解 隊 伍 召 集 人 提 供 之 資 訊, 並 主 動 根 據 資 訊 做 出 討 論 及 判 斷, 而 最 後 決 議 由 山 難 部 與 召 集 人 共 同 承 擔 責 任 六 內 本 鹿 事 件 檢 討 事 前 準 備 疏 失 : 1. 隊 伍 召 集 人 及 其 他 領 隊 對 於 南 搜 記 錄 之 判 讀 : (1) 記 錄 提 到 有 人 滑 落, 但 發 生 地 點 不 在 崩 壁 上 而 是 在 樹 林 中 (2) 經 電 話 詢 問 記 錄 提 供 隊 伍 路 線 狀 況, 該 隊 伍 建 議 走 林 道 較 走 稜 線 更 安 全 裝 備 部 分 該 隊 伍 只 攜 帶 2 條 15 米 傘 帶 (3) 南 搜 文 字 記 錄 內 容 有 誇 大 不 實 嫌 疑 2. 隊 伍 召 集 人 及 其 他 領 隊 看 到 南 搜 記 錄 之 時 間 點 及 做 出 之 判 斷 : (1) 於 出 發 前 一 天 (2/5) 看 到 記 錄 (2) 出 發 當 天 (2/6) 打 電 話 詢 問 詳 細 狀 況 (3) 相 較 於 稜 線, 林 道 有 較 多 資 訊 29

30 (4) 走 稜 線 仍 會 遇 到 崩 壁 3. 隊 伍 去 向 決 議 : 隊 伍 召 集 人 與 隊 員 討 論 過 後 選 擇 走 林 道 4. 山 難 部 認 為 隊 伍 召 集 人 之 疏 失 : (1) 得 到 重 要 資 訊 後 沒 有 把 撤 退 列 入 選 擇 (2) 對 資 訊 的 判 讀 有 誤, 以 致 於 選 擇 一 條 危 險 路 線 但 卻 未 帶 上 足 夠 裝 備 面 對 地 形 崩 壁 的 處 理 不 當 : 5.. 隊 伍 處 理 上 之 疏 失 : (1) 攻 擊 手 渡 過 地 形 後 覺 得 有 危 險, 但 隊 伍 召 集 人 並 未 對 此 訊 息 做 出 處 理 而 直 接 讓 其 他 隊 員 單 獨 自 行 通 過 (2) 黃 勤 文 滑 落 後 林 明 彥 在 未 做 好 自 身 安 全 確 保 的 情 況 下 即 衝 下 崩 壁 救 人, 此 舉 可 能 會 發 生 二 次 山 難 結 論 : 1. 隊 伍 召 集 人 在 判 斷 資 訊 及 統 御 隊 伍 能 力 上 有 嚴 重 疏 失 2. 班 底 在 研 判 資 訊 上 也 有 嚴 重 疏 失 3. 隊 伍 中 有 中 級 岩 訓 結 業 隊 員, 但 仍 無 法 對 危 險 地 形 的 處 理 做 出 良 好 處 理, 以 後 社 上 隊 伍 審 核 時 中 級 岩 訓 結 業 資 格 將 不 納 入 審 核 考 量 4. 對 於 此 隊 人 員 疏 失, 山 難 部 於 討 論 後 所 決 議 之 懲 處 : (1) 隊 伍 召 集 人 高 郁 函 開 除 領 隊 資 格 (2) 其 餘 領 隊 鄭 元 銘 蔡 宛 珈 李 玟 諺 等 三 名 領 隊 停 權 2 個 月 (3) 隊 員 林 明 彥 不 具 領 隊 資 格, 尚 未 被 期 望 領 隊 之 能 力, 不 與 處 分 七 下 次 山 難 防 治 會 議 召 開 時 間 與 決 議 事 項 結 論 : 1. 山 難 防 治 部 細 則 有 其 他 不 詳 盡 之 處, 將 於 兩 週 內 召 開 領 隊 會 議 並 逐 一 檢 視 修 改 2. 期 望 山 難 防 治 部 教 學 組 將 此 次 教 訓 及 經 驗 統 合 整 理 後, 列 入 教 學 課 程 內 容 並 於 近 期 內 開 授 山 難 防 治 講 習 課 程 八 檢 討 與 改 進 方 式 歸 咎 本 次 事 件 與 幾 個 月 前 發 生 之 雪 山 事 件 原 因, 排 除 天 災 所 造 成 意 外 因 素, 兩 者 可 能 可 以 經 由 事 先 更 完 善 規 畫 來 降 低 傷 害 甚 至 避 免 憾 事 發 生 經 由 山 難 防 治 部 召 開 兩 次 檢 討 會 議 後 之 結 論, 討 論 出 下 列 幾 種 可 能 預 防 山 難 方 式 從 被 動 消 極 方 面 到 主 動 積 極 方 面 主 要 有 懲 處 修 正 制 度 加 強 登 山 安 全 觀 念, 依 序 30

31 列 出 之 懲 處 1. 隊 伍 召 集 人 在 統 御 隊 伍 上 有 疏 失, 經 山 難 防 治 部 認 定 後, 不 適 任 領 隊 一 職, 而 予 以 開 除 領 隊 資 格 之 處 分 同 時 山 難 防 治 部 決 議, 若 往 後 有 類 似 情 況 發 生 者, 無 論 是 否 造 成 人 員 傷 亡, 以 同 樣 方 式 處 分 之 2. 本 隊 其 他 具 有 領 隊 資 格 之 班 底, 因 未 善 盡 其 職 責, 經 山 難 防 治 部 認 定 後, 應 停 權 一 段 時 間 重 新 學 習 另 外, 班 底 頇 將 此 次 事 件 整 理 過 後 與 山 難 防 治 部 教 學 組 討 論, 開 設 山 難 防 治 講 習 作 為 經 驗 分 享 與 傳 承, 以 求 避 免 憾 事 再 度 發 生 同 上 述 隊 伍 召 集 人 懲 處 方 式, 若 有 類 似 情 況 發 生 者, 應 停 權 領 隊 資 格 一 段 時 間 修 正 制 度 上 可 能 存 在 不 完 善 部 分 1. 增 修 山 難 防 治 細 則 條 文, 加 強 隊 伍 與 留 孚 方 面 的 資 訊 交 換 與 整 合, 同 時 將 資 訊 提 供 給 更 多 人 員 參 考, 幫 助 隊 伍 可 以 作 更 完 善 的 規 劃 與 預 測 可 能 潛 在 風 險 並 事 先 預 防 2. 隊 伍 審 核 時 增 加 人 員 資 歷 審 核 表, 內 容 如 下 : 項 人 員 隊 伍 資 歷 特 殊 病 例 山 上 曾 經 發 生 之 狀 目 況 敘 隊 員 姓 出 過 哪 些 種 類 隊 心 臟 病 過 敏 腹 瀉 高 山 症 等 不 適 述 名 伍 難 度 等 症 狀 3. 此 表 往 後 將 列 入 隊 伍 審 核 標 準 加 強 登 山 安 全 觀 念 宣 導 1. 造 成 本 次 事 件 部 分 原 因 為 登 山 安 全 觀 念 上 不 夠 周 全, 因 此 將 以 此 事 件 為 例, 由 山 難 防 治 部 開 設 登 山 安 全 講 座 同 時 邀 請 具 豐 富 登 山 經 驗 前 輩 分 享 相 關 經 驗 與 知 識, 期 望 未 來 社 員 將 能 夠 擁 有 完 善 的 登 山 知 識 2. 鼓 勵 社 員 參 加 外 界 搜 救 團 體 所 舉 辦 如 基 本 醫 療 救 護, 地 形 確 保 訓 練, 無 線 電 技 術 等 活 動, 可 以 在 必 要 時 刻 將 避 免 傷 害 或 減 輕 至 最 低 6-3 第 三 次 山 難 會 議 記 錄 時 間 :2011/03/01( 二 ) 地 點 : 樂 學 館 105 室 出 席 人 員 : 出 席 人 員 : 楊 斯 顯 游 旨 价 林 瑋 庭 賴 承 佑 陳 雪 溱 陳 柏 孚 廖 翊 廷 許 永 暉 蕭 禕 繁 陳 盈 孝 鄭 元 銘 蔡 宛 珈 高 郁 函 李 玟 諺 林 明 彥 旁 聽 人 員 : 沈 明 勳 江 映 蓁 王 思 涵 陳 坤 棋 廖 子 齊 魏 孫 斌 31

32 討 論 議 程 : 1. 內 本 鹿 隊 申 覆 案 ( 含 懲 戒 理 由 之 領 隊 會 議 公 告 ) 2. 臨 時 動 議 會 議 內 容 : 一. 內 本 鹿 隊 申 覆 案 : 蔡 宛 珈 高 郁 函 放 PPT 簡 報 申 覆 理 由 及 自 我 檢 討 ( 如 附 件 6-5), 經 領 隊 會 議 討 論 後 投 票 表 決 是 否 接 受 申 覆 案 表 決 結 果 : 贊 成 4 反 對 5 無 意 見 1 領 隊 會 議 決 議 不 接 受 申 覆 維 持 原 懲 處 結 果 同 時 領 隊 會 議 達 成 共 識 需 對 懲 處 結 果 及 理 由 做 出 更 詳 細 討 論 與 整 合 就 蔡 宛 珈 與 高 郁 函 提 出 之 自 我 檢 討 部 分, 領 隊 會 議 逐 一 做 更 詳 盡 檢 視 與 討 論 C0 前 一 天 (2/5): 看 到 南 搜 記 錄 後 無 考 慮 撤 退 原 因 為 " 即 使 林 道 不 能 走, 還 是 有 另 一 個 腰 繞 稜 線 的 選 擇 " 但 腰 繞 石 山 稜 線 不 應 該 在 當 時 ( 審 核 後 出 發 前 ) 成 為 選 擇, 因 為, 該 路 線 是 未 經 山 難 審 核 之 路 線 將 其 列 為 選 擇 就 是 違 背 與 山 難 部 間 的 互 信, 因 為 意 欲 偷 跑 一 條 山 難 部 未 審 核 的 路 線, 且 這 個 錯 誤 的 觀 念 間 接 造 成 我 們 始 終 認 為 還 有 一 條 可 行 路 線, 而 沒 有 考 慮 撤 退 改 進 方 式 在 上 次 領 隊 會 議 已 修 改 山 難 防 治 細 則 第 十 六 及 第 十 七 條 C0(2/6): 得 到 兩 份 口 述 記 錄 新 資 訊 1. 未 體 會 到 紙 本 記 錄 之 重 要, 擅 自 將 口 述 記 錄 之 權 重 增 加 未 以 保 孚 客 觀 心 態 看 待 記 錄 2. 未 判 斷 被 詢 問 人 之 背 景 ( 雖 為 有 經 驗 及 技 術 之 合 格 嚮 導, 但 為 被 救 援 之 隊 伍, 非 架 繩 人 ), 未 詳 細 確 認 口 述 記 錄 之 確 保 情 形 結 論 : 32

33 口 述 記 錄 是 很 重 要 的, 當 初 口 述 記 錄 有 提 到 走 林 道 比 腰 繞 路 好, 如 果 以 最 保 孚 的 態 度 來 看, 口 述 記 錄 否 定 了 腰 繞 路, 文 字 記 錄 ( 南 搜 記 錄 ) 否 定 了 林 道, 所 以 應 該 重 新 審 視 或 者 不 出 發 過 崩 壁 (2/18): 1. 過 崩 壁 前 未 先 討 論 適 宜 之 策 略 2. 在 不 確 定 的 地 形, 貿 然 前 進, 未 先 行 下 輕 裝 探 路 3. 過 崩 壁 期 間, 放 任 隊 伍 四 散 4. 認 定 林 明 彥 輕 裝 可 行 之 路 所 有 隊 員 皆 可 行, 未 考 慮 其 餘 隊 員 重 裝 之 風 險 應 讓 攻 擊 手 找 出 可 行 之 路 後 再 全 員 通 過, 而 非 如 一 般 勘 查 般 放 任 所 有 人 四 散 找 路 事 發 後 : 1. 事 情 發 生 後, 應 讓 全 員 先 至 安 全 處, 再 行 規 劃 下 一 步 救 援 作 業 2. 未 謹 慎 考 慮 救 援 人 員 攜 帶 之 裝 備 是 否 齊 全 3. 對 外 求 援 時, 第 一 優 先 應 為 留 孚 人 總 結 : 懲 處 理 由 : 1. 隊 伍 召 集 人 與 班 底 應 以 更 謹 慎 及 更 保 孚 心 態, 考 量 資 訊 來 源 與 資 訊 中 對 危 險 地 形 的 客 觀 描 述 警 語 就 本 次 為 例, 從 電 話 詢 問 崩 壁 情 形 得 知 : 大 多 數 崩 壁 小 心 行 走 即 可, 僅 有 少 數 地 形 需 由 攻 擊 手 輕 裝 爬 上 後, 架 繩 確 保 拖 拉 背 包 此 資 訊 隊 員 解 讀 為 架 傘 帶 輔 助 即 可, 於 此 未 再 詳 細 確 認 確 保 型 態, 山 難 部 認 為 此 處 態 度 不 夠 謹 慎 若 該 隊 以 更 保 孚 心 態 判 斷 資 訊 : 南 搜 紀 錄 提 出 石 山 林 道 之 高 風 險 性, 該 隊 即 應 否 定 石 山 林 道 之 可 行 性 ; 口 述 記 錄 則 建 議 選 擇 石 山 林 道, 間 接 否 定 石 山 東 北 方 腰 繞 路 之 可 行 性 綜 合 此 兩 方 資 訊, 出 藤 枝 之 路 程 風 險 過 高, 應 更 保 孚 考 慮 其 他 選 擇, 如 詢 問 其 他 人 轉 進 路 線 或 撤 退 2. 隊 伍 通 過 崩 壁 前 未 討 論 適 宜 策 略 如 : 討 論 並 評 估 危 險 地 形 狀 況 地 形 過 渡 方 式 及 隊 伍 順 序 隊 員 心 態 調 整 等 以 本 次 為 例, 隊 員 通 過 崩 壁 期 間, 隊 伍 召 集 人 與 班 底 放 任 隊 伍 四 散 ; 並 未 警 覺 到 攻 擊 手 輕 裝 可 行 之 路 徑, 非 所 有 隊 員 重 裝 能 安 全 通 過, 且 未 阻 止 經 驗 相 對 少 的 隊 員 先 行 通 過 前 方 危 險 地 形 33

34 以 上 兩 項 為 山 難 部 裁 定 之 重 大 疏 失 二. 臨 時 動 議 : 臨 時 動 議 一 : 留 孚 人 未 詳 細 判 讀 紀 錄 資 訊, 以 及 將 紀 錄 呈 報 給 山 難 部, 於 留 孚 工 作 上 有 疏 失, 請 求 處 分 投 票 表 決 : 贊 成 : 1 不 贊 成 :5 沒 意 見 :2 結 論 : 以 當 時 法 規, 沒 有 詳 細 歸 屬 責 任, 所 以 不 進 行 懲 處 臨 時 動 議 二 : 有 許 多 山 難 安 全 教 學 課 程, 請 教 學 委 員 會 委 員 長 蕭 禕 繁 訂 定 教 學 時 程 表 安 全 課 程 與 中 嚮 課 程 有 所 重 疊, 應 與 嚮 導 部 長 討 論, 於 下 次 會 議 再 討 論 臨 時 動 議 三 : 毓 欣 的 背 包 與 思 涵 的 社 服 睡 墊 贈 送 給 勤 文 家 長, 是 否 應 以 山 難 費 補 助 添 購 投 票 表 決 : 贊 成 : 8 不 贊 成 :1 沒 意 見 :0 金 額 : 投 票 表 決 : 全 額 :5 八 折 :3 一 元 :1 結 論 : 以 山 難 費 全 額 補 助 臨 時 動 議 四 : 34

35 山 難 發 布 之 後, 山 難 部 現 任 領 隊 徐 嘉 鴻 仍 出 社 外 隊 西 喀 拉 溪, 希 望 下 一 次 討 論 是 否 有 行 為 違 反 山 難 細 則 第 二 十 五 條 第 二 項 6-4 第 四 次 山 難 會 議 記 錄 時 間 :2011/03/22( 二 ) 地 點 : 社 辦 與 會 人 員 : 楊 斯 顯 陳 柏 孚 廖 翊 廷 蕭 禕 繁 李 玟 諺 徐 嘉 鴻 沈 明 勳 議 程 : 1. 山 難 部 自 我 檢 討 2. 山 難 SOP 細 節 3. 教 學 組 時 程 & 內 容 會 議 記 錄 : 1. 山 難 部 檢 討 蔡 宛 珈 的 意 見 已 交 給 山 難 部 長, 會 議 前 由 全 體 與 會 領 隊 看 過 ( 意 見 詳 第 四 次 山 難 會 議 記 錄 最 後 附 錄 ) 玟 諺 : 做 檢 討 的 目 的 不 應 是 報 告 書, 焦 點 似 乎 有 錯 誤 柏 孚 : 那 就 讓 我 們 一 點 一 點 看, 究 竟 要 改 善 什 麼 玟 諺 : 我 覺 得 主 要 是 順 序 問 題, 在 處 理 的 時 候 不 知 道 什 麼 事 應 該 先 做, 以 致 很 混 亂, 所 以 我 們 才 想 做 申 覆 的 動 作 嘉 鴻 : 不 過 懲 處 有 一 部 份 也 是 為 了 寫 報 告 書 吧 柏 孚 斯 顯 : 所 以 應 該 不 是 流 程 問 題, 是 討 論 內 容 的 問 題 此 次 事 件 處 理 的 流 程 應 該 沒 有 什 麼 問 題 柏 孚 : 不 過 這 些 東 西 細 則 寫 不 下 另 外, 第 一 次 會 議 到 底 應 不 應 該 讓 大 家 都 知 道 了 解 狀 況? 個 人 認 為 是 不 用 解 釋 到 所 有 社 員 都 知 道 35

36 酥 酥 : 可 能 以 後 類 似 的 會 議 只 開 放 嚮 導 以 上 的 人 來 就 好 翊 廷 : 領 隊 以 下 的 人 應 該 等 我 們 有 共 識 再 開 放 玟 諺 : 這 些 東 西 應 該 不 用 放 細 則, 而 是 整 理 討 論 串 或 放 精 華 區 即 可, 細 則 簡 單 清 楚 就 好 領 隊 可 以 在 會 議 前 就 先 有 小 討 論, 然 後 贊 成 第 一 次 開 會 就 有 像 第 三 次 開 會 的 自 我 檢 討 柏 孚 : 這 會 不 會 有 實 行 上 的 困 難? 因 為 開 會 前 有 去 問 過 輔 導 室, 他 們 說 不 應 太 快 提 起 玟 諺 : 但 事 情 經 過 我 們 多 少 都 會 討 論 斯 顯 : 包 子 的 信 中 是 說 第 二 次 開 會 就 應 該 要 像 第 三 次 開 會 那 樣, 釐 清 事 情 一 個 一 個 細 項 討 論 柏 孚 : 開 會 時 所 有 狀 況 都 應 該 經 過 提 案 - 討 論 - 表 決 的 程 序, 散 著 討 論 的 共 識 不 夠 有 效 率 玟 諺 : 當 初 開 會 的 目 的 性 就 應 該 要 明 確, 要 讓 大 家 知 道 要 幹 嘛 * 改 變 開 會 方 式, 以 提 案 - 討 論 - 表 決 程 序 進 行 提 案 一 : 是 否 請 宛 珈 將 文 章 整 理 po 板, 可 能 限 一 週 內 寄 通 告 信 請 大 家 回 文, 看 是 要 整 理 結 論 或 是 一 律 收 入 精 華 區 投 票 :5:0 通 過 提 案 二 : 是 否 要 建 議 社 長 將 P2 的 工 作 板 公 佈 在 P1 或 讓 P2 更 透 明? 此 提 案 要 先 問 社 長 意 見 翊 廷 : 隱 板 人 數 有 限 制, 改 成 是 將 P2 板 名 置 底, 要 進 入 的 要 連 絡 社 長 較 好 投 票 :5:0 通 過 36

37 提 案 三 : 是 否 以 後 開 會 主 席 可 以 是 其 他 人, 不 一 定 要 山 難 部 長, 可 以 是 比 較 不 相 關 的 人 ( 此 提 案 為 開 放 討 論 ) 斯 顯 : 細 則 寫 是 由 山 難 部 長 召 開 會 議, 主 席 還 是 由 領 隊 主 持 翊 廷 : 主 席 的 發 言 權 才 是 重 點, 是 否 主 席 不 發 言 較 公 正? 柏 孚 : 不 管 主 席 發 不 發 言, 主 席 的 權 力 還 是 最 大 的 提 案 四 : 西 喀 拉 溪 事 件 希 望 以 後 領 隊 在 山 難 時 都 應 該 留 下 幫 忙 嘉 鴻 : ( 描 述 細 節 ) 斯 顯 : 此 次 是 山 難 部 回 答 太 草 率, 後 來 也 證 明 的 確 這 種 時 候, 人 力 都 會 不 足 嘉 鴻 : 可 能 也 是 某 種 人 情 壓 力 斯 顯 : 以 後 發 生 類 似 事 件, 山 難 部 還 是 應 該 要 將 能 找 到 的 人 手 都 留 下 來, 因 為 之 後 的 處 理 的 確 會 需 要 到 很 多 人 手 提 案 五 : 報 告 書 很 多 人 覺 得 太 草 率, 提 議 由 內 本 鹿 隊 員 負 責 完 成 詳 細 定 稿 投 票 :4:1 通 過 提 案 六 : 未 來 內 本 鹿 隊 員 整 理 完 完 成 版 報 告 書 後 要 更 積 極 地 檢 查, 給 眾 領 隊 看 ( 有 強 制 力 ), 釐 清 大 家 的 想 法 投 票 :5:0 通 過 2. 山 難 SOP 提 案 一 : 區 域 性 的 搜 救 隊 名 冊 - 為 此 次 嚮 導 考 詴 題 目, 由 考 嚮 導 的 社 員 找 後 再 統 整 投 票 :5:0 通 過 37

38 提 案 二 : 我 們 自 己 可 以 找 的 人 => 製 作 通 訊 錄 玟 諺 負 責, 期 中 考 前 一 週 做 出 翊 廷 : 每 學 期 應 由 山 難 部 長 負 責 更 新 提 案 三 : 緊 急 時 會 找 教 官, 遲 歸 等 小 事 是 否 要 找? 應 該 仍 有 義 務 告 知, 頇 修 細 項 第 24 條, 於 下 次 會 議 中 修 改 投 票 :5:0 通 過 提 案 四 : 細 項 中 說 山 難 發 生 時 在 六 小 時 內 頇 出 動, 此 項 實 行 起 來 較 不 可 能, 或 許 改 為 要 確 定 有 搜 救 隊 於 下 次 會 議 中 修 改 提 案 五 : 不 想 完 全 相 信 搜 救 隊 ( 此 提 案 為 開 放 討 論 ) 翊 廷 : 所 以 是 要 先 了 解 團 體 的 背 景? 柏 孚 : 應 該 是 要 加 強 自 己 的 訓 練, 然 後 開 發 可 以 找 的 人 的 人 面 做 通 訊 錄 即 為 此 玟 諺 : 地 面 搜 救 隊 之 前 有 講 過, 那 我 們 自 己 的 搜 救 隊 要 做 什 麼? 柏 孚 : 支 援 補 給 跟 搜 救 要 如 何 分 工?( 講 述 內 本 鹿 例 子 ) 嘉 鴻 : 或 許 可 以 做 實 地 演 練 柏 孚 : 所 以 應 該 1. 更 具 體 條 列 補 給 跟 搜 救 的 分 工 2. 山 難 應 變 能 力 提 升 的 方 法 第 二 項 就 是 接 著 要 討 論 的 教 學 組 的 內 容 3. 教 學 組 時 程 & 內 容 a. 四 月 期 中 考 後 - 永 暉 中 國 大 岩 壁 分 享 課 38

39 b. 五 月 溯 訓 跟 送 舊 間 - 山 難 部 長 講 述 山 難 細 則 與 SOP, 和 流 程 運 作 c. 中 嚮 室 內 課 - 照 舊 柏 孚 : 中 嚮 室 內 課 重 點 在 山 難 防 治, 教 學 組 的 課 程 則 較 著 重 在 社 上 山 難 流 程 運 作 第 四 次 山 難 會 議 記 錄 附 錄 ( 蔡 宛 珈 針 對 內 本 鹿 事 件 之 意 見 ): 上 次 有 的 共 識 是, 懲 處 的 決 議 應 該 更 細 緻 先 全 盤 了 解 事 件 發 生 經 過, 且 有 " 明 確 的 " 懲 處 理 由 後, 再 行 決 定 懲 處 內 容 我 想 建 議 的 有 兩 點 : 一 以 山 難 隊 伍 與 領 隊 會 議 共 同 完 成 的 山 難 報 告 書 內 容 做 為 整 個 山 難 事 實 的 依 據," 懲 處 " 則 是 山 難 報 告 書 完 成 後 的 事 如 此 可 以 確 保 大 家 對 於 山 難 事 件 有 全 盤 了 解, 所 以 遇 到 山 難, 應 該 先 開 山 難 會 議, 由 山 難 隊 伍 隊 員 和 山 社 領 隊 出 席, 釐 清 事 件 發 生 過 程 這 個 會 議 的 目 的 是 要 完 成 山 難 報 告 書 中 的 " 事 件 經 過 " " 事 件 檢 討 " 山 難 部 可 以 要 求 山 難 隊 伍 簡 報, 並 自 我 檢 討 個 人 及 團 隊 行 為 還 有 社 團 制 度 面 的 問 題, 其 他 人 可 以 給 予 建 議 或 補 充 & 討 論 ( 就 是 做 類 似 上 次 申 覆 案 時 做 的 事 ) 大 家 要 很 清 楚 這 個 會 議 裡 的 東 西 都 是 要 白 紙 黑 字 寫 進 山 難 報 告 書 裡 的, 要 慎 重 會 議 後 ( 或 許 不 只 開 一 次 ) 完 成 報 告 書 中 的 " 事 件 經 過 " " 事 件 檢 討 ", 然 後, 再 召 開 會 議, 依 照 報 告 書 得 的 內 容, 針 對 疏 失 討 論 懲 處 二 在 山 難 防 治 細 則 中 增 加 或 修 訂 關 於 後 續 處 理 流 程 的 條 文 ( 第 二 十 六 條 ) 現 今 山 難 防 治 系 則 對 " 山 難 事 件 結 束 的 後 續 處 理 " 只 有 很 攏 統 的 說 " 要 開 檢 討 會 ", 但 沒 有 提 及 開 會 的 內 容 我 希 望 這 條 文 可 以 更 細 緻 譬 如 以 我 第 一 點 中 建 議 的 流 程 為 例, 我 會 希 望 在 細 則 中 增 加 : a 開 檢 討 會 的 目 的 ( 完 成 山 難 檢 討 書 ) b 開 會 形 式 ( 山 上 及 山 下 的 當 事 人 自 行 提 出 事 件 說 明 並 檢 討, 其 餘 人 詢 問 討 論 ) c 懲 處 39

40 6-5 申 覆 案 文 件 內 容 高 郁 函 蔡 宛 珈 兩 人 ( 以 下 稱 我 們 ) 欲 對 3/1 領 隊 會 議 之 懲 處 案 決 議 提 出 申 覆 一 申 覆 理 由 : 對 山 難 部 官 方 提 出 之 懲 處 理 由 說 明 ( 附 件 一 ) 有 疑 義 二 申 覆 內 容 : 依 照 3/1 會 議 紀 錄, 山 難 部 提 出 之 具 體 疏 失 事 項 如 下 ( 具 體 疏 失 內 容 皆 為 會 議 紀 錄 之 節 錄 ) [ 判 斷 資 訊 之 疏 失 ] (1) 得 到 重 要 資 訊 後 沒 有 把 撤 退 列 入 選 擇 (2) 對 資 訊 的 判 讀 有 誤, 以 致 於 選 擇 一 條 危 險 路 線 但 卻 未 帶 上 足 夠 裝 備 [ 統 御 隊 伍 能 力 之 疏 失 ] (1) 攻 擊 手 渡 過 地 形 後 覺 得 有 危 險, 但 隊 伍 召 集 人 並 未 對 此 訊 息 做 出 處 理 而 直 接 讓 其 他 隊 員 單 獨 自 行 通 過 (2) 黃 勤 文 滑 落 後 林 明 彥 在 未 做 好 自 身 安 全 確 保 後 即 衝 下 崩 壁 救 人, 此 舉 可 能 會 發 生 二 次 山 難 對 於 這 些 山 難 部 認 定 的 " 具 體 疏 失 ", 我 們 有 些 想 法 或 許 與 山 難 部 有 差 異, 以 下 針 對 各 項 詳 述 [ 判 斷 資 訊 之 疏 失 ] (1) 得 到 重 要 資 訊 後 沒 有 把 撤 退 列 入 選 擇 我 們 認 定 " 撤 退 ", 是 在 無 可 行 路 線 ( 路 線 之 風 險 超 過 負 荷 ) 的 情 形 下 會 考 慮 的 選 擇 考 慮 實 際 狀 況 : a. 得 到 南 搜 資 訊 後 為 何 沒 有 把 撤 退 列 入 選 擇 我 們 認 定, 即 使 放 棄 林 道, 仍 可 轉 進 記 錄 中 所 提 及 之 高 遶 稜 線 路, 故 暫 無 考 慮 撤 退 看 到 南 搜 記 錄 後, 我 們 想 法 是 林 道 大 概 不 可 行, 但 可 高 繞 稜 線 於 是, 我 們 以 網 路 及 電 話 詴 圖 (1) 再 次 確 認 林 道 之 路 況 (2) 想 了 解 高 繞 稜 線 路 的 情 形 在 此 階 段, 仍 有 高 繞 路 線 可 以 考 慮, 所 以 未 考 慮 " 撤 退 " 相 對 於 考 慮 撤 退, 我 們 積 極 動 作 補 強 資 訊 b. 得 到 口 述 記 錄 後, 為 何 沒 有 把 撤 退 列 入 選 擇 得 到 口 述 記 錄 後 認 我 們 判 定 兩 條 路 線 皆 可 行, 且 林 道 比 高 遶 好 雖 然 說, 兩 條 路 線 面 臨 各 自 的 風 險, 但 其 風 險 性 皆 在 我 們 可 接 受 之 範 圍 故 沒 有 考 慮 撤 退 ( 對 口 述 記 錄 之 判 讀 或 許 有 差 異, 但 其 屬 後 續 資 訊 判 讀 之 討 論 範 圍 故 不 在 此 贅 述 ) 註 : 事 後 檢 討 後 我 們 認 為 腰 遶 石 山 稜 線 不 應 該 在 當 時 ( 審 核 後 出 40

41 發 前 ) 成 為 選 擇, 因 為, 該 路 線 是 未 經 山 難 審 核 之 路 線 這 是 我 們 欠 缺 的 觀 念, 是 很 大 的 錯 誤 將 其 列 為 選 擇 就 是 違 背 與 山 難 部 間 的 互 信, 因 為 我 們 意 欲 偷 跑 一 條 山 難 部 未 審 核 的 路 線, 且 這 個 錯 誤 的 觀 念 間 接 造 成 我 們 始 終 認 為 還 有 一 條 可 行 路 線, 而 沒 有 考 慮 撤 退 (2) 對 資 訊 的 判 讀 有 誤, 以 致 於 選 擇 一 條 危 險 路 線 但 卻 未 帶 上 足 夠 裝 備 a. 有 誤 所 指 應 可 歸 納 為 1. 所 判 斷 的 內 容 和 實 際 情 況 有 落 差 2. 隊 伍 能 力 ( 人 員 裝 備 ) 和 實 際 狀 況 有 落 差, 也 就 是 說 我 們 高 估 隊 伍 之 能 力 針 對 第 1 點, 我 們 得 到 記 錄 後 就 瞭 解, 若 走 林 道 就 要 面 臨 許 多 崩 壁, 實 際 上 林 道 也 是 有 很 多 崩 壁, 所 以 事 前 對 實 際 情 形 的 判 斷 應 無 重 大 失 誤 就 第 2 點 而 言, 以 下 是 我 們 判 斷 我 們 的 隊 伍 能 夠 應 付 由 卑 南 主 出 藤 枝 ( 無 論 經 由 林 道 或 高 遶 石 山 稜 線 北 側 ) 路 線 的 原 因 : 1.) 兩 份 口 述 記 錄 暗 示 林 道 不 如 南 搜 記 錄 所 言 危 險 2.) 近 期 有 19 人 通 過, 應 有 路 跡, 且 留 下 一 些 繩 3.) 甫 由 林 道 下 山 之 隊 伍 告 知 其 僅 帶 兩 條 十 五 米 傘 帶, 並 在 詢 問 我 方 攜 帶 裝 備 ( 二 十 米 傘 帶 一 條 十 米 傘 帶 兩 條 ) 後, 告 知 小 心 行 走 即 可 ( 詢 問 之 前, 我 們 已 有 共 識 : 若 建 議 攜 帶 主 繩 等 技 術 裝 備, 則 放 棄 林 道 ) 補 充 : 就 電 話 詢 問 崩 壁 情 形, 其 告 知 : 大 多 數 崩 壁 小 心 行 走 即 可, 僅 有 少 數 地 形 需 由 攻 擊 手 先 輕 裝 爬 上 後, 架 繩 確 保 將 背 包 拉 上 在 此 我 們 判 斷 其 意 僅 為 拉 背 包 之 確 保 或 架 傘 帶 輔 助 之 確 保 而 非 以 技 術 裝 備 進 行 的 確 保 於 此 未 再 詳 細 確 認 確 保 情 形, 確 實 是 疏 失 4.) 若 現 場 發 現 崩 壁 不 可 行, 仍 可 以 選 擇 直 接 高 遶 特 定 崩 壁 或 由 石 山 工 作 站 附 近 逕 行 高 遶 石 山 稜 線 北 側 基 本 上, 若 不 要 以 結 果 論 之, 決 定 出 發 的 選 擇 或 許 ( 至 少 在 我 們 對 台 大 登 山 社 的 認 知 中 ) 才 是 會 被 做 出 來 的 決 定 [ 統 御 隊 伍 能 力 之 疏 失 ] (1) 攻 擊 手 渡 過 地 形 後 覺 得 有 危 險, 但 隊 伍 召 集 人 並 未 對 此 訊 息 做 出 處 理 而 直 接 讓 其 他 隊 員 單 獨 自 行 通 過 隊 伍 召 集 人 對 此 資 訊 的 處 理 是 : 1. 請 後 方 的 蔡 宛 珈 看 路, 請 林 明 彥 輕 裝 回 來 支 援 剩 下 的 人 2. 而 鄭 元 銘 所 在 的 危 險 處 是 林 明 彥 覺 得 有 危 險 之 前 隊 伍 召 集 人 ( 及 班 底 ) 的 疏 失 則 是 : 1. 過 崩 壁 前 未 先 行 討 論 適 宜 之 策 略 2. 過 崩 壁 期 間, 放 任 隊 伍 四 散 41

42 3. 認 定 林 明 彥 輕 裝 可 行 之 路 所 有 隊 員 皆 可 行, 未 考 慮 其 餘 隊 員 重 裝 之 風 險 (2) 黃 勤 文 滑 落 後 林 明 彥 在 未 做 好 自 身 安 全 確 保 後 即 衝 下 崩 壁 救 人, 此 舉 可 能 會 發 生 二 次 山 難 確 為 疏 失, 應 讓 所 有 人 員 到 達 安 全 的 地 方 後, 再 審 慎 規 劃 後 續 行 動 三 其 他 : 山 難 會 議 中, 是 否 可 留 分 鐘 完 整 闡 述 事 件 經 過 及 說 明 申 覆 理 由 [ 附 件 一 : 山 難 部 寄 給 蔡 宛 珈 說 明 懲 處 理 由 之 信 件 內 容 ] 山 難 部 對 此 的 看 法 在 第 二 次 會 議 記 錄 中 已 提 及 : 在 議 題 六 之 結 論 中 : 1. 隊 伍 召 集 人 在 判 斷 資 訊 及 統 御 隊 伍 能 力 上 有 嚴 重 疏 失 2. 班 底 在 研 判 資 訊 上 也 有 嚴 重 疏 失 因 此 領 隊 會 議 認 為 內 本 鹿 隊 員 不 具 備 登 山 社 領 隊 該 有 之 能 力, 所 以 做 出 懲 處 若 想 更 詳 細 了 解, 可 洽 社 長 索 取 當 天 的 錄 音 檔 [ 附 件 二 : 申 覆 說 明 簡 報 內 容 ] 42

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46 6-6 南 一 段 墜 落 山 難 搜 救 報 告 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會 南 一 段 墜 落 山 難 搜 救 報 告 2011 年 01 月 29 日 柯 正 民 記 錄 發 生 日 期 :2011 年 01 月 27 日 ~01 月 29 日 DSC01337 發 生 地 點 : 桃 源 區 林 道 石 山 工 作 站 座 標 ( 約 - TWD67/23200/ /1950M ) 前 進 指 揮 所 地 點 : 藤 枝 森 濤 派 出 所 座 標 TWD67/ / / 1545 公 尺 搜 救 前 進 指 揮 官 : 高 雄 市 政 府 消 防 局 邱 大 隊 長 榮 振 南 搜 前 進 指 揮 官 : 南 區 搜 救 委 員 會 張 主 任 委 員 德 武 搜 救 通 訊 / 陳 益 模 大 崩 壁 前 中 繼 站 : 南 搜 通 訊 / 陳 文 祥 王 振 男 山 下 中 繼 站 基 地 台 : 高 雄 潘 建 雄 老 師 美 濃 張 政 偉 ( 鐘 馗 ) 執 行 搜 救 任 務 單 位 : 高 雄 市 政 府 消 防 局 第 六 大 隊 桃 源 分 隊 / 義 消 分 隊 森 濤 派 出 所 六 龜 分 隊 寶 來 分 隊 美 濃 分 隊 內 門 分 隊 六 龜 飛 鷹 大 隊 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會 搜 救 人 員 及 任 務 分 配 : 執 行 搜 救 帶 隊 官 :/ 高 雄 市 政 府 消 防 局 桃 源 分 隊 謝 正 忠 桃 源 分 隊 搜 救 員 :/ 伊 然 顏 文 忠 顏 志 偉 王 國 強 南 搜 搜 救 帶 隊 官 :/ 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會 先 鋒 小 組 歐 鴻 祥 先 鋒 小 組 搜 救 員 :/ 薛 明 揚 黃 敏 源 郭 竹 茂 邱 耀 堂 黃 仲 民 柯 正 民 南 搜 搜 救 後 勤 員 :/ 廖 吉 成 楊 才 弘 山 難 事 故 人 員 : 46

47 徐 貴 源 男 性 1956 生 (55 歲 ) 桃 園 縣 龍 潭 人, 隸 屬 桃 園 縣 龍 潭 山 岳 協 會 會 員 山 難 事 故 狀 況 : 高 雄 市 政 府 消 防 局 指 出 ; 這 支 登 山 隊 伍 1 月 22 日 從 南 橫 公 路 139K 進 徑 橋 上 山 出 發, 要 攀 登 ( 南 一 段 ) 庫 哈 諾 辛 山 縱 走 卑 南 主 山, 預 計 1 月 26 日 由 藤 枝 下 山 1 月 26 日 早 上 當 該 隊 人 員 由 卑 南 北 峰 下 營 地 ( 三 叉 峰 營 地 ) 出 發 後 該 隊 採 高 繞 石 山 再 下 到 登 山 口,( 其 實 行 程 一 天 已 足 夠 ) 因 為 下 切 點 判 斷 有 誤 又 遇 崩 斷 地 形 造 成 多 延 誤 一 天 下 山 後 經 大 崩 壁 時, 隊 員 徐 貴 源 男 性 1956(55 歲 ), 桃 園 縣 龍 潭 人, 隸 屬 桃 園 縣 龍 潭 山 岳 協 會 會 員, 因 不 慎 滑 落 翻 滾 至 崩 崖 下 方 處! 造 成 額 頭 臉 部 7-8 公 分 撕 裂 傷, 及 身 體 各 部 創 傷, 情 況 危 急 需 要 緊 急 就 醫, 請 求 協 助 救 援 據 該 隊 人 員 說! 聽 見 驚 叫 聲 之 後 回 頭 驚 狀 事 況 嚴 重, 徐 貴 源 一 直 往 山 下 跌 落 翻 滾 十 幾 米! 幸 裁 停 留 卡 在 凹 谷! 領 隊 與 隊 員 即 循 崩 壁 下 切 至 事 故 點 查 看! 徐 員 傷 況! 隨 後 將 該 員 搬 離 安 置 在 大 崩 壁 上 方 的 河 谷 內 休 息, 並 開 僻 緊 急 宿 營 點 (1/26 日 當 晚 於 此 宿 營 ) 領 隊 / 鐘 肇 光 即 已 無 線 電 手 機 呼 叫 南 搜 支 援 的 接 駁 車 輛 陳 文 祥, 告 知 有 人 墜 落 受 傷 請 求 報 案 協 助 救 援! 南 搜 陳 文 祥 隨 即 告 知 另 一 隊 的 接 駁 車 輛 南 搜 王 振 男 下 山 報 案 王 振 男 於 1 月 27 日 下 午 13:50 分 向 藤 枝 森 濤 派 出 所 報 案 後, 並 立 即 轉 呈 高 雄 市 政 府 消 防 局 第 六 大 隊 由 承 辨 員 呂 福 勤 向 上 承 報 並 於 1 月 27 日 下 午 13:56 發 佈 山 難 事 故, 向 空 中 勤 務 總 隊 申 請 直 昇 機 吊 掛 作 業, 當 時 因 山 區 午 後 雲 層 濃 霧 遮 蔽 能 見 度 不 佳, 無 法 施 行 空 中 救 援 吊 掛 任 務 隨 後 第 六 大 隊 承 辨 員 呂 福 勤 再 向 上 承 報, 改 採 以 地 面 挺 進 方 式 到 達 傷 者 位 置, 並 立 即 通 知 轄 區 消 防 體 系 相 關 人 員 上 山 救 援 任 務, 並 連 絡 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會 張 主 任 委 員 德 武 及 六 龜 飛 鷹 大 隊 協 助 上 山 救 援 任 務 執 行 搜 救 任 務 概 要 : 1 月 28 日 陰 天 星 期 五 一 清 晨 05:45 分, 由 內 門 蘇 分 隊 長 木 林 帶 隊, 在 藤 枝 森 濤 派 出 所 整 裝 依 續 出 發, 06:23 到 達 大 崩 塌 處 ( 行 車 終 點 / 座 標 TWD67/228187/ /1702m) 大 夥 救 援 人 員 下 車 整 裝 侍 發 此 時 07:01 空 中 勤 務 總 隊 直 昇 機 已 出 現 空 中 盤 旋 搜 尋 事 故 點, 將 準 備 吊 掛 作 業, 在 07:31 分 吊 掛 成 功, 直 升 機 飛 往 台 南 機 場, 將 受 傷 山 友 送 往 成 大 醫 院 接 受 醫 療 前 進 指 揮 中 心 下 令 所 有 人 員 撤 回 指 揮 中 心, 結 束 急 緊 救 援 任 務 二 該 登 山 隊 伍 因 實 際 行 程 已 延 滯 兩 天, 已 儘 斷 糧 情 況! 並 考 量 崩 塌 地 形 嚴 重 橫 越 不 易, 領 隊 鐘 肇 光 再 度 請 求 協 助 支 援 三 前 進 指 揮 中 心 考 量 任 務 需 求, 以 人 力 重 裝 備 糧 支 援, 進 入 險 地 接 駁 其 餘 七 位 47

48 登 山 人 員, 引 導 通 過 危 險 地 形 前 進 指 揮 中 心 分 派, 由 高 雄 市 政 府 消 防 局 桃 源 分 隊 與 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會, 共 12 名 入 山 執 行 任 務, 其 他 人 員 撤 回 指 揮 中 心 南 搜 任 務 執 行 記 錄 報 告 : 1 月 27 日 陰 天 星 期 四 15:12 張 主 任 委 員 德 武 來 電 告 知 陳 總 幹 事 丁 旺 說 南 一 段 有 山 難, 需 要 待 命 15:18 與 接 駁 車 司 機 王 振 男 ( 南 搜 先 鋒 小 組 成 員 ) 確 認 山 難 狀 況 15:24 此 時 南 搜 陳 總 幹 事 丁 旺 接 獲 高 雄 縣 政 府 消 防 局 第 三 大 隊 呂 福 勤 電 話 通 知, 請 求 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會, 幫 忙 協 助 南 一 段 墜 落 山 友 徐 貴 源 先 生 救 援 任 務 15:25 陳 總 幹 事 丁 旺 立 即 報 告 張 主 任 委 員 德 武 此 山 難 事 件, 需 要 出 勤 協 救 任 務 15:26 陳 總 幹 事 丁 旺 通 知 先 鋒 曾 組 長 道 帄, 發 布 搜 救 簡 訊 給 先 鋒 小 組 成 員 17:45 先 鋒 小 組 曾 組 長 道 帄 回 報, 出 勤 人 員 有 十 一 位, 計 有 : 張 德 武 主 委 薛 明 揚 歐 鴻 祥 黃 敏 源 陳 益 模 郭 竹 茂 柯 正 民 邱 耀 堂 黃 仲 民 陳 文 祥 王 振 男 所 有 人 員 保 險 二 天, 且 預 計 18 時 由 台 南 出 發 目 地 藤 枝 森 濤 派 出 所, 座 標 TWD67/ / / 1545 公 尺 集 合 18:21 臺 南 兵 工 場 出 發 由 張 德 武 主 委 開 車 載 郭 竹 茂 柯 正 民 邱 耀 堂, 另 由 薛 明 揚 開 車 載 歐 鴻 祥 黃 敏 源, 黃 仲 民 由 旗 山 自 己 開 車 上 山 陳 文 祥 與 王 振 男 因 接 駁 人 員 未 到, 已 在 藤 枝 森 濤 派 出 所 侍 命 21:25 到 達 藤 枝 森 濤 派 出 所 座 標 TWD67/ / / 1545 公 尺 10:39 薛 明 揚 車 陸 續 到 達 10:45 黃 仲 民 車 陸 續 到 達 11:00 由 高 雄 市 政 府 消 防 局 現 場 指 揮 官 邱 大 隊 長 榮 振, 招 開 簡 報 會 議 擬 定 救 援 方 案 一 隔 天 (1/28 日 ) 若 天 氣 許 可 以 直 昇 機 吊 掛 成 功, 本 次 緊 急 救 援 任 務 將 告 結 束, 所 有 救 援 人 員 要 撤 回 指 揮 中 心 結 束 救 援 任 務 二 登 山 隊 伍 若 有 提 出 請 求 協 助 糧 食 補 給 與 脫 困 要 求, 指 揮 中 心 還 是 必 頇 派 員 進 入 山 區 協 救, 任 務 將 由 高 雄 市 政 府 消 防 局 桃 源 分 隊 與 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會 協 同 執 行 1 月 28 日 晴 天 星 期 五 04:30 藤 枝 森 濤 派 出 所 起 床 整 裝, 早 餐 05:35 出 發, 經 出 雲 山 管 制 站 7k 生 態 研 究 中 心 8.2k 大 崩 壁 前 ( 車 終 點 處 ) 06:23 行 車 終 點 大 崩 前 座 標 TWD67/228187/ /1702 公 尺 下 車 整 裝, 由 無 線 電 傳 來 直 昇 機 已 起 飛 預 計 30 分 鐘 後 抵 達 事 故 點 上 空, 請 地 面 人 員 48

49 準 備 侍 命 吊 掛 作 業, 另 地 面 協 救 人 員 也 停 留 於 原 地 行 車 終 點 大 崩 前 侍 命 07:01 直 昇 機 已 抵 達 事 故 上 空 盤 旋, 準 備 吊 掛 作 業 07:31 吊 掛 作 業 成 功 直 昇 機 已 飛 離 現 場, 回 報 指 揮 中 心, 並 由 指 揮 中 心 下 令 全 數 人 員 撤 離 現 場, 返 回 中 心 07:35 桃 園 縣 龍 潭 登 山 會 領 隊 / 鐘 肇 光, 再 度 以 無 線 電 請 求 指 揮 中 心, 派 員 補 給 糧 食 與 協 助 脫 困 事 宜 07:55 接 獲 指 揮 中 心 命 令, 考 量 任 務 需 求, 以 人 力 重 裝 挺 進 備 糧 支 援, 進 入 險 地 接 駁 其 餘 七 位 登 山 人 員, 通 過 危 險 地 形 由 高 雄 市 政 府 消 防 局 桃 源 分 隊 與 中 華 民 國 山 難 救 助 協 會 南 區 搜 救 委 員 會, 共 計 12 名 進 入 山 區 共 同 執 行 任 務, 其 他 人 員 撤 回 指 揮 中 心 08:10 由 行 車 終 點 大 崩 前 一 行 12 人 出 發 ( 座 標 TWD67/228187/ /1702m) 橫 切 遇 山 溝 後 下 切 再 橫 切 接 林 道 08:27 崖 壁 下 切 ( 座 標 TWD67/228415/ /1712 m) 頇 小 心 通 行 08:45 樹 根 橫 越 點, 危 險! 要 特 別 小 心 不 可 太 用 力 拉 樹 根, ( 座 標 TWD67/ / /1749 m) DSC :11 遇 大 崩 壁 前 休 息, ( 座 標 TWD67/ / /1804m) 由 下 車 點 至 此 大 致 橫 切 尚 可, 除 樹 根 點 之 外 09:51 苗 埔 舊 屋 前 50 公 尺 為 溪 南 鬼 湖 林 道 之 線 叉 路, 上 方 有 大 水 桶, 最 大 的 目 前 有 水 源 可 用 ( 座 標 TWD67/229250/ /1842m) 10:29 崩 溪 垂 直 點 約 10 米 深 谷, 架 繩 確 保 為 危 險 點, 路 過 隊 伍 一 定 要 備 繩 確 保 人 員 安 全, ( 座 標 TWD67/ / /1863m) 11:02 活 溪 水 源 處 為 藤 枝 的 重 要 水 源 點, 因 風 災 之 固 使 得 水 源 頭 損 壞, 沿 途 水 管 也 受 損 嚴 重, ( 座 標 TWD67/230004/ /1918m) 於 此 午 餐 休 息 同 時 間 收 到 回 報 大 台 中 登 山 隊 ( 台 中, 新 竹, 台 北 和 成 的 隊 伍 一 行 6 名 ) 由 石 山 工 作 站 上 方 高 繞 至 石 山 的 稜 線, 再 順 稜 線 下 至 秀 湖 的 支 線 林 道, 沿 林 道 推 進 到 8.2K( 林 道 崩 壁 的 上 方 ) 直 下 崩 壁 接 到 車 子 11:57 崩 溪 非 常 危 險 點, 尼 龍 繩 的 固 定 點 很 不 穩 定, 只 能 借 力 不 可 施 力 過 重, 若 耍 通 過 一 定 要 再 行 架 繩 確 保,( 座 標 TWD67/230112/ /1946m) 12:30 搜 救 員 位 置 ( 座 標 TWD67/230383/ /1954m), 以 登 山 隊 人 員 透 過 無 線 電 通 聯 得 知 他 們 相 對 位 置, ( 座 標 TWD67/231987/ /1954m) 苦 戰 了 四 個 小 時 還 推 進 不 到 600m, 可 想 而 知! 真 的 崩 塌 非 常 嚴 重 的 路 段 12:50 過 大 崩 塌 處, 小 心 行 走 並 不 危 險, 但 一 定 要 先 看 清 路 線 方 向 ( 座 標 TWD67/230583/ /1964m) 13:11 林 道 宿 營 點, 寬 大 帄 坦 為 石 山 警 所 舊 址, 重 裝 放 置 於 此 以 輕 裝 前 往 協 助 登 山 隊 人 員 下 山, ( 座 標 TWD67/ / /1975m) 一 出 發 後 就 遇 上 超 密 芒 草 林 14:04 超 大 崩 塌 崖 壁 危 險 點, 在 此 與 登 山 隊 人 員 相 遇,( 在 他 們 最 需 要 幫 忙 的 時 候, 南 搜 的 先 鋒 小 組 總 是 即 時 的 出 現 在 眼 前 ) 讓 他 們 產 生 更 大 信 心, 搜 救 49