勞工保險殘廢給付神經障害-腦中風審查標準之研究報告

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1 計 畫 編 號 :BLI97-A02 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 委 託 研 究 報 告 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 神 經 障 害 - 腦 中 風 審 查 標 準 之 研 究 研 究 主 持 人 : 鄭 建 興 醫 師 共 同 主 持 人 : 許 重 義 教 授 邱 弘 毅 教 授 研 究 主 辦 單 位 : 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 計 畫 研 究 單 位 : 台 灣 腦 中 風 學 會 研 究 期 間 : 中 華 民 國 九 十 七 年 五 月 五 日 至 九 十 七 年 十 一 月 三 十 日 印 製 日 期 : 中 華 民 國 九 十 七 年 十 一 月 三 十 日 * 本 研 究 報 告 僅 供 參 考 用, 不 代 表 本 局 意 見 * 非 經 本 局 書 面 同 意, 不 得 對 外 發 表 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 編 印

2 目 錄 摘 要 P. 3 第 一 章 背 景 P. 5 第 二 章 相 關 文 獻 回 顧 P. 9 第 三 章 勞 工 保 險 神 經 障 害 爭 議 審 議 案 件 整 理 P. 15 第 四 章 專 家 會 議 之 討 論 與 建 議 P. 27 第 五 章 新 建 議 勞 工 保 險 神 經 障 害 部 分 失 能 給 付 第 一 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 - 神 經 障 害 部 分 評 估 表 P. 30 第 二 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 - 神 經 障 害 失 能 詳 況 及 說 明 p. 32 第 三 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 給 付 - 神 經 障 害 部 分 失 能 等 級 P. 38 第 四 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 給 付 - 神 經 障 害 部 分 審 定 標 準 P. 41 第 五 節 新 增 第 十 等 級 與 其 他 相 等 級 疾 病 的 比 較 P. 45 第 六 節 以 新 建 議 神 經 障 害 殘 廢 ( 或 失 能 ) 等 級 分 析 神 經 疾 病 案 例 P. 47 第 六 章 討 論 P. 52 第 七 章 結 論 P. 57 參 考 文 獻 P. 59 附 件 一 第 一 次 專 家 會 議 記 錄 P. 63 1

3 附 件 二 第 二 次 專 家 會 議 記 錄 P. 68 附 件 三 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 - 神 經 障 害 部 分 P. 74 附 件 四 勞 工 保 險 殘 廢 診 斷 書 P. 77 附 件 五 96 年 勞 工 保 險 神 經 障 害 殘 廢 給 付 審 查 標 準 會 議 記 錄 P. 79 附 件 六 神 經 功 能 評 估 量 表 P. 81 附 件 七 身 心 障 礙 鑑 定 表 P. 90 附 件 八 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 草 案 : 神 經 部 份 P. 95 附 件 九 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 神 經 障 害 - 腦 中 風 審 查 標 準 之 研 究 計 畫 審 查 會 議 記 錄 P. 99 附 件 十 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 神 經 障 害 - 腦 中 風 審 查 標 準 之 研 究 期 中 報 告 審 查 會 議 記 錄 P.102 附 件 十 一 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 神 經 障 害 - 腦 中 風 審 查 標 準 之 研 究 期 末 報 告 審 查 會 議 記 錄 P.106 2

4 摘 要 研 究 目 的 : 配 合 現 行 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 之 整 體 平 衡 性, 修 定 與 建 立 更 符 合 實 際 需 求 的 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 表 神 經 障 害 審 查 標 準 方 法 : 蒐 集 對 於 神 經 疾 病 ( 主 要 包 括 腦 中 風 失 智 巴 金 森 氏 症 癲 癇 等 ) 導 致 神 經 功 能 障 害 之 評 估 工 具, 比 較 不 同 評 估 工 具 的 優 缺 點, 並 參 考 美 國 醫 學 會 2008 年 永 久 障 害 評 估 第 六 版 的 評 估 精 神, 是 否 可 做 為 從 事 一 般 勞 力 工 作 的 指 標 與 臨 床 醫 師 評 估 的 確 實 與 一 致 性 整 理 分 析 勞 工 保 險 局 所 提 供 的 神 經 障 害 爭 議 審 議 案 件, 了 解 較 易 發 生 爭 議 的 原 因 與 因 應 對 策 邀 請 國 內 神 經 疾 病 領 域 的 專 家, 包 括 神 經 內 科 神 經 外 科 與 復 健 科 等 醫 師, 針 對 現 行 神 經 障 害 殘 廢 評 估 量 表 提 供 修 正 意 見, 彙 集 與 整 理 意 見 後 擬 定 神 經 障 害 失 能 評 估 量 表 的 修 正 建 議 結 果 : 神 經 疾 病 所 引 起 的 神 經 功 能 障 害 因 不 同 的 疾 病 有 很 大 的 差 異, 障 害 的 評 估 應 根 據 各 疾 病 的 功 能 障 害 評 估 量 表 個 別 考 量 現 行 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 第 8 項 第 7 等 級 與 第 9 項 第 13 等 級 間 之 殘 廢 等 級 差 距 甚 大, 常 為 爭 議 的 原 因, 建 議 增 列 第 8-1 項 第 10 等 級 並 制 定 審 定 標 準 以 減 少 爭 議 疾 病 診 斷 確 定 經 治 療 逾 一 年 可 申 請 勞 保 失 能 給 付 工 作 能 力 建 議 修 改 為 工 作 能 力 正 常 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 只 3

5 能 從 事 一 般 輕 便 工 作 無 工 作 能 力 腦 中 風 的 障 害 等 級 評 估 以 新 增 的 失 能 評 估 量 表 (modified Rankin Scale) 為 準, 巴 金 森 氏 症 以 疾 病 的 分 級 (modified Hoehn-Yahr Stage) 為 評 估 參 考, 失 智 症 應 佐 以 臨 床 失 智 評 估 量 表 (Clinical Dementia Rating) 為 評 估 參 考 結 論 : 本 研 究 建 議 神 經 功 能 障 害 ( 或 失 能 ) 評 估 應 根 據 不 同 神 經 疾 病 個 別 考 量, 建 議 增 列 第 8-1 項 第 10 等 級 以 減 少 爭 議, 建 議 修 正 現 行 的 神 經 障 害 詳 況 並 增 列 失 能 評 估, 期 使 神 經 障 害 的 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 更 符 實 際 需 求 4

6 第 一 章 背 景 我 國 的 勞 工 保 險 制 度 自 開 始 即 包 括 殘 廢 給 付, 勞 工 保 險 條 例 最 初 於 47 年 7 月 21 日 內 政 部 訂 定 發 布, 勞 工 保 險 條 例 施 行 細 則 於 49 年 3 月 1 日 發 布, 最 初 僅 有 7 個 障 害 項 目, 而 後 經 過 多 次 修 正, 最 近 一 次 的 修 正 公 佈 為 92 年 5 月 14 日, 障 害 項 目 已 達 178 項 1-4 給 付 案 件 每 年 約 3 萬 6 千 件, 給 付 金 額 每 年 約 80 餘 億 元, 其 中 神 經 精 神 障 害 約 6 千 件, 佔 全 部 案 件 的 16% 5 台 灣 地 區 在 過 去 30 多 年, 腦 中 風 一 直 是 重 要 的 死 因,71 年 之 前 為 死 亡 原 因 的 首 位,71 至 95 年 持 續 為 第 二 位 死 因,96 年 為 第 三 位 死 因 6 根 據 96 年 台 灣 地 區 主 要 死 因 統 計, 共 有 12,875 人 因 腦 血 管 疾 病 而 死 亡 ( 約 9.2%); 每 日 平 均 為 35.3 人, 每 十 萬 人 口 為 56.2 人 死 亡, 平 均 每 40 分 49 秒 有 1 人 死 於 腦 血 管 疾 病, 潛 在 生 命 損 失 總 數 一 年 為 51,986 人, 占 全 部 的 4.9% 7 除 了 腦 中 風, 神 經 退 化 性 疾 病 也 愈 益 增 多 腦 中 風 病 患 所 需 的 直 接 醫 療 支 出 與 間 接 照 護 社 會 支 出 非 常 高 8 根 據 年 的 台 灣 健 保 資 料 分 析, 每 人 次 腦 中 風 病 患 的 住 院 花 費 約 為 66,000 元 9, 此 僅 為 健 保 的 直 接 住 院 醫 療 支 出, 間 接 的 支 出 包 括 自 付 住 院 支 出 看 護 費 用 之 後 門 診 支 出 工 作 受 影 響 的 損 失 家 人 照 顧 等 一 定 比 直 接 支 出 還 高 許 多 而 初 期 腦 中 風 的 嚴 重 程 度 與 後 續 醫 療 支 出 有 密 切 相 關 10 對 於 台 灣 的 勞 工 與 農 漁 民, 勞 保 的 傷 殘 補 助 是 非 常 重 要 的 社 會 福 利, 因 為 多 數 的 勞 工 與 農 漁 民 非 高 收 入, 除 了 健 保 的 挹 注, 5

7 多 無 其 它 的 保 險, 因 此 勞 保 與 農 保 的 傷 殘 補 助 為 勞 工 與 農 漁 民 的 重 要 補 助 農 漁 民 多 為 高 齡 人 口, 發 生 腦 中 風 致 明 顯 神 經 功 能 障 礙 的 機 會 很 高, 勞 工 們 雖 多 為 輕 中 壯 年, 但 仍 有 為 數 不 少 的 腦 中 風 發 生, 因 此 如 何 擬 定 與 規 劃 確 實 符 合 實 際 需 求 的 腦 中 風 之 殘 廢 給 付 標 準 有 其 很 高 的 需 要 性 先 前 勞 保 局 已 委 託 研 究 計 畫 對 於 軀 幹 肢 體 精 神 心 臟 等 疾 病 進 行 審 查 標 準 的 研 究 改 進 神 經 障 害 包 括 的 疾 病 範 疇 廣 而 多 樣, 自 中 樞 神 經 系 統 ( 腦 部 脊 髓 ) 至 周 邊 神 經 系 統 ( 周 邊 神 經 肌 肉 病 變 ), 以 及 腦 血 管 疾 病 至 退 化 性 疾 病 癲 癇 神 經 損 傷 等 均 包 括 在 內 而 過 去 多 年 勞 農 保 的 被 保 險 人 因 神 經 障 害 申 請 殘 廢 給 付 以 腦 中 風 病 患 為 最 多, 特 別 是 農 保 的 被 保 險 人 年 齡 偏 高 更 易 發 生 腦 中 風, 因 腦 中 風 遺 留 的 神 經 功 能 障 礙 會 受 到 中 風 發 生 的 位 置 機 轉 嚴 重 程 度 患 者 的 年 齡 與 合 併 其 它 疾 病 影 響, 因 此 個 別 的 差 異 性 很 大 現 有 神 經 障 害 程 度 給 付 標 準 分 為 五 個 等 級 ( 附 件 三 ): 1. 中 樞 神 經 系 統 機 能 極 度 障 害, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 療 護 理 或 專 人 周 密 照 護 者 1,200 日 ( 為 第 5 項 第 一 等 級 ) 2. 中 樞 神 經 系 統 機 能 病 變, 引 起 截 癱 或 偏 癱, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 1,000 日 ( 為 第 6 項 第 二 等 級 ) 3. 中 樞 神 經 系 統 機 能 顯 著 障 害, 致 終 身 不 能 從 事 工 作 者 840 日 ( 為 第 7 項 第 三 等 級 ) 6

8 4. 中 樞 神 經 系 統 機 能 顯 著 障 害, 致 終 身 只 能 從 事 輕 便 工 作 者 440 日 ( 為 第 8 項 第 七 等 級 ) 5. 神 經 系 統 病 變, 由 醫 學 上 可 證 明 局 部 遺 存 頑 固 神 經 症 狀 者 60 日 ( 為 第 9 項 第 十 三 等 級 ) 雖 然 現 今 使 用 的 神 經 障 害 殘 廢 詳 況 已 能 提 供 許 多 遺 存 神 經 功 能 障 礙 程 度 ( 附 件 四 ), 但 不 同 的 神 經 疾 病 所 造 成 障 害 有 很 大 的 差 異, 如 何 將 幾 個 主 要 的 神 經 疾 病 ( 腦 中 風 失 智 巴 金 森 氏 症 癲 癇 頭 痛 脊 髓 病 變 周 邊 神 經 疾 病 ) 個 別 制 定 較 為 一 致 的 標 準, 是 否 有 需 要 修 正 或 改 變 現 有 的 神 經 障 害 五 個 等 級 的 分 級, 需 再 研 究 與 彙 整 專 家 意 見 因 神 經 障 害 的 審 查 顯 示 同 一 類 型 案 件 醫 師 有 不 同 的 醫 理 見 解, 為 降 低 爭 議, 勞 保 局 曾 於 民 國 96 年 5 月 24 日 邀 集 相 關 審 查 醫 師 共 同 研 商, 俾 齊 一 審 查 標 準 當 日 的 會 議 結 論 ( 附 件 五 ) 主 要 有 四 點 :( 一 ) 周 邊 神 經 損 傷 造 成 肢 體 肌 力 僅 存 4 分, 得 按 第 9 項 第 13 等 級 給 付 ;( 二 ) 就 診 醫 院 應 提 供 勞 保 被 保 險 人 於 再 加 保 或 離 職 退 保 當 時 之 身 體 障 害 狀 況 ;( 三 ) 審 查 中 樞 神 經 系 統 障 害 除 考 量 肌 力, 尚 須 考 量 異 常 張 力 認 知 狀 況 等 相 關 問 題, 建 議 下 次 修 改 殘 廢 診 斷 書 時, 參 考 巴 氏 量 表, 將 認 知 功 能 日 常 生 活 等 障 害 情 形 納 入 ;( 四 ) 現 行 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 第 8 項 第 7 等 級 與 第 9 項 第 13 等 級 間 之 殘 廢 等 級 差 距 甚 大, 建 議 宜 增 定 殘 廢 等 級 以 減 少 爭 議 7

9 勞 委 會 於 97 年 8 月 12 日, 匯 集 多 個 醫 學 會 研 商 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 草 案 會 議, 對 於 現 行 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 係 以 法 律 附 表 形 式 訂 定, 修 正 時 須 經 修 法 程 序 始 能 施 行 鑑 於 近 年 來 失 能 項 目 因 醫 療 技 術 發 展 逐 漸 變 動, 為 適 時 保 障 被 保 險 人 權 益, 爰 修 正 勞 工 保 險 條 例 將 殘 廢 給 付 標 準 表 授 權 由 中 央 主 管 機 關 定 之, 並 配 合 法 規 命 令 名 稱 定 為 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 明 顯 的 改 變 為 將 殘 障 改 為 失 能, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作 修 正 為 經 評 估 為 終 身 無 工 作 能 力 本 次 研 究 收 集 國 內 外 現 行 對 於 腦 中 風 與 其 他 神 經 疾 病 殘 廢 等 級 認 定 標 準 與 殘 廢 ( 或 失 能 ) 評 定 量 表, 並 參 考 最 新 的 美 國 醫 學 會 永 久 障 害 評 估 指 引 第 六 版 (2008 年 ) 15, 探 討 與 分 析 勞 保 局 所 提 供 的 神 經 殘 廢 申 請 案 件, 邀 請 相 關 神 經 疾 病 領 域 的 專 家 與 會 討 論, 期 能 彙 整 意 見, 提 出 較 能 符 合 實 際 操 作 與 公 平 的 神 經 殘 廢 等 級 標 準, 供 勞 保 的 神 經 殘 廢 ( 或 失 能 ) 給 付 審 定 之 用 8

10 第 二 章 相 關 文 獻 回 顧 現 今 對 於 障 害 模 式 的 建 構, 主 要 是 以 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 所 發 展 的 International Classification of Functioning, Disability, and Health(ICF) 模 式 為 基 礎 16 美 國 醫 學 會 (American Medical Association, AMA) 亦 是 根 據 此 模 式 建 構 對 於 障 害 等 級 的 評 估 15 ICF 的 模 式 是 以 身 體 功 能 與 結 構 (body functions and body structures) 活 動 力 (activity) 與 參 與 度 (participation) 評 估 健 康 與 障 害 程 度 ( 如 下 圖 ) Health Condition, Disorder or Disease Body Functions and Structures Normal Variation Activity No Activity Limitation Participation No Participation Restriction Complete Impairment Complete Activity Limitation Complete Participation Restriction Environmental Personal 9

11 在 第 六 版 的 AMA 永 久 障 害 評 估 指 引 亦 以 此 為 基 礎, 對 健 康 與 障 害 程 度 分 為 五 級 ( 表 2-1), 此 障 害 等 級 是 依 各 器 官 或 系 統 的 疾 病 損 傷, 對 於 個 人 整 體 障 害 百 分 比 來 分 級, 以 疾 病 的 症 狀 程 度 理 學 與 臨 床 檢 查 的 結 果 作 為 分 級 的 依 據 AMA 永 久 障 害 評 估 指 的 第 13 章 為 中 樞 與 周 邊 神 經 系 統 疾 病, 另 外 於 第 15 章 的 上 肢 功 能 與 第 16 章 的 下 肢 功 能 有 更 深 入 的 說 明, 對 於 因 中 樞 神 經 系 統 疾 病 所 導 致 的 意 識 障 礙 ( 表 2-2) 上 肢 功 能 障 礙 ( 表 2-3) 與 步 履 功 能 障 礙 ( 表 2-4) 的 標 準 列 於 下 : 表 2-1 美 國 醫 學 會 的 障 害 等 級 基 本 模 式 評 估 障 害 等 級 第 0 級 第 1 級 第 2 級 第 3 級 第 4 級 CLASS (CLASS 0) (CLASS 1) (CLASS 2) (CLASS 3) (CLASS 4) 個 人 整 體 障 害 無 輕 微 中 度 重 度 極 重 度 百 分 比 (%) 0 Minimal% Moderate% Severe% Very Severe% 臨 床 症 狀 表 現 無 症 狀 或 陣 持 續 治 療 無 症 狀 持 續 治 療 仍 有 持 續 治 療 仍 有 持 續 治 療 仍 有 重 度 發 性 症 狀 不 表 現 或 陣 發 性 輕 輕 度 症 狀 或 陣 中 度 症 狀 或 陣 症 狀 或 陣 發 性 極 重 需 治 療 度 症 狀 發 性 中 度 症 狀 發 性 重 度 症 狀 度 症 狀 理 學 檢 查 發 現 無 疾 病 徵 候 持 續 治 療 無 徵 候 持 續 治 療 有 輕 持 續 治 療 有 中 持 續 治 療 有 重 度 徵 或 陣 發 性 輕 度 徵 度 徵 候 或 陣 發 度 徵 候 或 陣 發 候 或 陣 發 性 極 重 度 候 性 中 度 徵 候 性 重 度 徵 候 徵 候 臨 床 檢 查 發 現 檢 查 結 果 正 持 續 治 療 檢 查 結 持 續 治 療 檢 查 持 續 治 療 檢 查 持 續 治 療 檢 查 結 果 常 果 正 常 或 陣 發 性 結 果 輕 度 異 常 結 果 中 度 異 常 重 度 異 常 或 陣 發 性 輕 度 異 常 或 陣 發 性 中 度 或 陣 發 性 重 度 極 重 度 異 常 異 常 異 常 10

12 表 2-3 美 國 醫 學 會 的 意 識 障 害 等 級 評 估 障 害 等 級 第 0 級 第 1 級 第 2 級 第 3 級 第 4 級 CLASS (CLASS 0) (CLASS 1) (CLASS 2) (CLASS 3) (CLASS 4) 個 人 整 體 障 害 0% 1%-10% 11%-30% 31%-50% 51%-100% 百 分 比 (%) 描 述 無 意 識 障 礙 或 短 暫 陣 發 或 持 短 暫 陣 發 或 持 意 識 障 礙 與 一 昏 迷 完 全 依 一 般 日 常 活 動 續 意 識 障 礙 與 續 意 識 障 礙 與 般 日 常 活 動 重 賴 需 護 理 照 護 受 限 或 一 般 日 常 一 般 日 常 活 動 度 受 限 與 醫 療 支 持 活 動 輕 度 受 限 中 度 受 限 表 2-3 美 國 醫 學 會 的 上 肢 障 害 等 級 評 估 障 害 等 級 第 0 級 第 1 級 第 2 級 第 3 級 第 4 級 CLASS (CLASS 0) (CLASS 1) (CLASS 2) (CLASS 3) (CLASS 4) 個 人 整 體 障 害 0% 1%-5% 6%-15% 16%-30% 31%-50% 百 分 比 (%) ( 非 慣 用 手 ) ( 非 慣 用 手 ) ( 非 慣 用 手 ) ( 非 慣 用 手 ) 1%-10% 11%-20% 21%-40% 41%-60% ( 慣 用 手 ) ( 慣 用 手 ) ( 慣 用 手 ) ( 慣 用 手 ) 描 述 上 肢 功 能 正 常 患 側 上 肢 可 正 患 側 上 肢 可 正 患 側 上 肢 的 一 患 側 上 肢 無 法 常 做 一 般 日 常 常 做 一 般 日 常 般 日 常 活 動 受 做 一 般 日 常 活 活 動, 握 力 正 活 動, 但 握 力 受 影 響 動. 常, 但 精 細 活 動 影 響, 無 法 做 精 受 影 響 細 活 動 11

13 表 2-4 美 國 醫 學 會 的 步 履 障 害 等 級 評 估 障 害 等 級 第 0 級 第 1 級 第 2 級 第 3 級 第 4 級 CLASS (CLASS 0) (CLASS 1) (CLASS 2) (CLASS 3) (CLASS 4) 個 人 整 體 障 害 0% 1%-10% 11%-20% 21%-35% 36%-50% 百 分 比 (%) 描 述 步 履 正 常 能 起 身 站 立, 一 能 起 身 站 立, 行 起 身 站 立 行 走 無 他 人 扶 助 或 般 行 走 正 常, 但 走 有 些 困 難, 但 有 困 難, 需 他 人 其 它 輔 助 設 備 斜 坡 樓 梯 或 長 不 需 他 人 扶 助 距 離 行 走 受 影 響 扶 助 無 法 站 立 腦 中 風 病 患 的 長 期 功 能 的 評 估 方 式 很 多, 多 數 的 臨 床 研 究 以 能 夠 量 化 的 評 估 量 表 來 評 估 病 患 的 失 能 狀 況 17, 常 用 的 量 表 包 括 美 國 國 家 衛 生 院 腦 中 風 量 表 (National Institute of Health stroke scale, NIHSS) 18,19 巴 氏 量 表 (Barthel index, BI) 20 失 能 量 表 (modified Rankin scale, mrs) 21 中 風 影 響 指 數 (Stroke Impact Scale, SIS) 22 Glasgow Outcome Scale(GOS) 23 工 具 性 日 常 生 活 活 動 量 表 (Instrumental Activity of Daily Living Scale, IADL) 24 等 ( 附 件 六 ) 考 量 這 些 量 表 何 者 較 適 合 應 用 於 神 經 障 害 的 評 估 與 殘 廢 等 級 的 判 定, 除 了 量 表 的 穩 定 可 靠 確 切 反 應 失 能 狀 況 與 工 作 能 力, 也 必 須 考 量 施 測 者 使 用 的 難 易 與 適 切 NIHSS 是 現 今 對 於 急 性 腦 中 風 的 最 重 要 且 廣 泛 使 用 的 神 經 功 能 障 礙 的 評 估 工 具 18, 但 NIHSS 主 要 是 供 急 性 期 使 用, 12

14 做 為 中 風 是 否 有 惡 化 或 恢 復 或 是 對 於 治 療 的 反 應, 臨 床 較 少 做 為 慢 性 腦 血 管 疾 病 ( 中 風 發 生 超 過 1 年 ) 所 遺 留 的 神 經 功 能 障 害 評 估 工 具, 且 NIHSS 評 估 較 為 繁 瑣 評 估 者 須 接 受 一 定 時 間 的 訓 練, 恐 不 適 合 做 為 一 般 性 神 經 障 害 評 估 工 具 巴 氏 量 表 現 已 廣 為 使 用 20, 主 因 國 內 的 中 重 度 殘 障 病 患 申 請 外 籍 看 護 工 需 要 以 此 為 評 估 標 準, 但 要 準 確 的 評 量 巴 氏 量 表 應 先 接 受 訓 練, 譬 如 評 量 巴 氏 量 表 時 是 以 患 者 主 動 能 做 到 的 程 度 為 準 或 是 經 由 協 助 可 做 到 的 程 度 並 無 ㄧ 致 的 共 識, 且 巴 氏 量 表 項 目 以 與 勞 保 現 有 的 神 經 障 礙 詳 況 多 有 重 疊 一 個 以 德 國 中 風 病 患 所 做 的 研 究,4,264 位 腦 中 病 患 追 蹤 100 日 至 1 年, 失 能 量 表 mrs 較 巴 氏 量 表 與 簡 式 -36 身 體 功 能 評 估 (Short Form-36 Physical Functioning) 較 不 會 出 現 天 花 板 效 應 (ceiling effects) 25 失 能 量 表 mrs 的 精 神 接 近 WHO 所 發 展 的 ICF 模 式, 亦 是 以 身 體 功 能 活 動 力 與 參 與 度 為 評 估 考 量, 分 為 7 級 ( 自 0 級 為 正 常 至 5 級 為 嚴 重 失 能 6 級 為 死 亡 ), 以 mrs 評 估 的 inter-rater reliability 可 達 到 kappa 值 為 0.56~0.78, test-to-test reliability 可 達 到 kappa 值 為 0.81~0.95, 近 年 的 許 多 大 型 研 究 與 臨 床 試 驗 均 採 用 mrs 為 中 長 期 的 失 能 評 估 工 具, 至 少 表 示 具 相 當 的 可 依 賴 性, 應 可 用 於 勞 保 審 查 慢 性 中 風 病 患 功 能 障 害 的 指 標 之 一

15 對 於 失 智 症 程 度 的 評 估, 國 內 現 主 要 以 簡 式 智 能 評 估 表 (MMSE) 32 與 臨 床 失 智 評 估 表 (CDR) 33 兩 種 評 估 量 表, 先 前 診 斷 為 失 智 症, 申 請 神 經 障 害 的 殘 廢 給 付 已 均 需 要 附 MMSE 與 CDR 測 量 結 果, 相 關 的 審 議 爭 議 較 不 多, 應 仍 可 延 續 此 評 估 方 式 做 為 殘 廢 等 級 核 定 參 考 巴 金 森 氏 症 的 臨 床 等 級, 是 以 Hoehn-Yahr Stage 分 級, 現 有 的 殘 障 手 冊 也 均 以 此 評 定 殘 等, 故 可 考 慮 巴 金 森 氏 症 的 勞 保 殘 廢 給 付 議 以 modified Hoehn-Yahr Stage 為 參 照 標 準 34 14

16 第 三 章 勞 保 神 經 障 害 爭 議 審 議 案 件 整 理 本 次 研 究 承 蒙 勞 保 局 的 協 助, 共 取 得 27 例 神 經 障 害 的 勞 保 被 保 險 人, 因 不 服 核 定 結 果 依 行 政 救 濟 申 請 審 議, 對 於 這 些 爭 議 審 議 案 件 進 行 整 理 歸 納 與 分 析 爭 議 原 因, 依 疾 病 的 種 類 區 分,14 件 為 腦 中 風 ( 腦 梗 塞 8 例 腦 出 血 6 例 ) 6 件 為 頭 部 外 傷 6 件 為 脊 椎 與 周 邊 神 經 疾 病 1 件 為 腦 炎 的 後 遺 症 腦 中 風 相 關 的 14 個 爭 議 審 議 案 件, 序 號 1 加 保 前 即 因 腦 出 血 致 右 肢 體 無 力 符 合 7 等 級, 應 無 疑 義 序 號 2 經 治 療 遺 存 右 側 上 下 肢 輕 度 無 力, 肌 力 為 4 分, 原 核 定 為 13 等 級, 但 患 者 合 併 有 輕 度 語 言 障 害 與 肢 體 僵 直 活 動 不 便 情 形, 需 扶 仗 助 行, 改 核 7 等 級 應 合 理 序 號 3 經 治 療 遺 存 左 側 肌 力 上 肢 3 分 下 肢 4 分, 可 自 力 行 走, 日 常 生 活 皆 可 正 常 自 理, 原 核 為 13 等 級, 但 患 者 的 左 上 肢 遠 端 肌 力 為 2 分, 須 持 杖 行 走, 綜 合 衡 量 其 所 患 改 核 7 等 級 一 般 狀 況 肢 體 肌 力 小 於 4 分 應 即 可 判 定 為 殘 障 等 級 較 13 等 級 嚴 重, 依 現 行 等 級 判 定 符 合 7 等 級 序 號 4 遺 留 左 側 肢 體 輕 度 無 力 ( 肌 力 4 分 ), 其 他 功 能 尚 正 常, 符 合 13 等 級 再 審 時 以 患 者 併 有 輕 度 語 言 功 能 障 礙, 改 核 為 7 等 級 然 患 者 應 為 構 音 不 全 而 非 失 語 症, 依 現 有 審 查 標 準 是 否 可 列 為 7 等 級 值 得 商 榷 序 號 5 加 保 前 因 腦 中 風 左 側 肢 體 輕 度 無 力 ( 肌 力 4 分 ), 語 言 障 害 不 明 顯, 初 審 與 再 審 均 為 13 等 級, 應 無 疑 義 序 號 6 左 側 肢 體 無 力 ( 肌 力 4 分 ), 行 動 遲 滯, 終 身 僅 能 從 事 輕 便 工 作, 停 保 期 已 符 合 7 等 級, 診 斷 殘 廢 時 仍 符 合 7 等 級, 故 15

17 殘 等 未 提 高 再 審 時 以 患 者 左 側 肢 體 肌 力 為 4 分, 故 加 保 時 與 診 斷 殘 廢 的 等 級 更 改 為 13 等 級, 符 合 現 有 審 查 共 識 序 號 7 加 保 前 因 腦 出 血 至 右 側 肢 體 無 力 核 定 為 7 等 級, 診 斷 殘 廢 時 ( 肢 體 肌 力 為 4 分 ) 仍 為 8 項 7 等 級 再 審 時 以 病 患 肌 力 為 4 分, 只 略 低 於 正 常, 可 從 事 一 般 非 粗 重 工 作, 故 加 保 與 殘 廢 診 斷 等 級 更 改 為 13 等 級, 符 合 現 有 審 查 共 識 序 號 8 加 保 時 已 因 腦 中 風 致 右 側 肢 體 無 力, 符 合 7 等 級, 診 斷 殘 廢 時 障 礙 程 度 未 加 重 仍 為 7 等 級 再 審 時 以 右 側 肢 體 肌 力 為 4 分, 言 語 不 清 不 明 顯, 故 加 保 時 與 診 斷 殘 廢 的 等 級 更 改 為 13 等 級, 符 合 現 有 審 查 共 識 序 號 9 腦 中 風 經 治 療 後 遺 存 右 側 上 下 肢 無 力 ( 上 肢 肌 力 2 分 下 肢 肌 力 4 分 ), 行 動 遲 滯, 已 無 力 工 作, 殘 廢 程 度 符 合 3 等 級 再 審 時 依 複 檢 殘 廢 診 斷 書 記 載, 輕 度 無 力 ( 上 下 肢 肌 力 為 4 分 ) 及 言 語 正 常, 日 常 生 活 可 正 常 自 理, 改 核 為 13 等 級 此 應 為 原 殘 廢 診 斷 書 記 載 不 明 確 致 初 審 醫 師 判 定 過 重 序 號 10 中 風 致 右 側 肢 體 無 力 ( 肌 力 為 4 分 ), 其 他 神 經 功 能 尚 正 常, 未 達 7 等 級 程 度, 為 13 等 級, 再 審 時 同 意 原 審 查 意 見, 應 無 疑 義 序 號 11 於 96 年 5 月 8 日 殘 廢 診 斷 書 記 載, 意 識 正 常, 左 側 肢 體 肌 力 3 分, 需 拐 杖 行 走, 日 常 生 活 部 分 需 人 扶 助, 為 3 等 級 但 96 年 6 月 28 日 診 斷 書 記 載, 左 側 肢 體 上 下 肢 肌 力 3 分, 自 行 進 食, 生 活 自 理, 意 識 清 楚, 仍 可 從 事 輕 便 工 作, 改 核 為 7 等 級, 此 主 要 為 兩 次 診 斷 書 記 載 不 同 致 殘 等 判 定 有 差 異 序 號 12 的 殘 障 手 冊 為 重 度 視 障 與 重 度 失 智, 應 以 無 從 事 一 般 工 作 能 力 因 中 風 致 眼 盲 與 右 側 肢 體 無 力 ( 同 一 原 因 ), 符 合 7 項 3 等 級 再 審 時 維 持 原 核 定, 但 16

18 將 7 項 3 等 級 與 14 項 3 等 級 合 併 為 1 等 級, 此 一 合 併 有 疑 義, 因 同 一 原 因 引 起 的 神 經 障 礙 應 整 體 考 量 序 號 13 因 腦 出 血 遺 留 顯 著 神 經 功 能 障 礙, 雙 側 肢 體 無 力, 符 合 3 等 級 再 審 時 以 患 者 病 況 已 無 力 工 作, 生 活 需 人 扶 助, 改 核 2 等 級 序 號 14 右 側 上 下 肢 肌 力 4 分, 輕 度 無 力, 符 合 7 等 級 再 審 時 以 右 側 上 下 肢 輕 度 無 力, 肌 力 為 4, 未 達 7 等 級, 適 用 13 等 級 綜 合 14 位 爭 議 審 議 的 腦 中 風 病 患,4 位 維 持 原 審 定 殘 等 (7 等 級 1 位,13 等 級 2 位,3 級 1 位 ), 4 位 殘 等 加 重 (3 位 由 13 等 級 改 核 為 7 等 級,1 位 由 3 等 級 改 核 為 2 等 級 ), 6 位 殘 等 減 輕 (4 位 由 7 等 級 改 核 為 13 等 級,1 位 由 3 等 級 改 核 為 7 等 級,1 位 由 3 等 級 改 核 為 13 等 級, 後 二 者 與 診 斷 書 前 後 記 載 不 同 有 關 ), 扣 除 殘 等 不 變 (4 位 ) 與 診 斷 書 記 載 問 題 (2 位 ), 剩 下 8 位 之 中 有 7 位 是 13 等 級 與 7 等 級 的 爭 議, 故 極 需 對 於 13 等 級 與 7 等 級 引 起 的 爭 議 詳 加 了 解, 尋 求 解 決 方 式 頭 部 外 傷 的 6 個 爭 議 審 議 案 件, 序 號 15 所 患 腦 外 傷 致 神 經 功 能 障 害, 生 活 自 理 能 力 正 常, 不 需 他 人 扶 助, 左 側 肢 體 肌 力 為 4, 未 達 7 等 級 程 度, 符 合 13 等 級 再 審 時 以 水 腦 症 致 左 側 肢 體 無 力, 併 有 智 能 精 神 功 能 受 損, 改 核 為 7 等 級 序 號 16 因 車 禍 頭 部 外 傷 致 行 動 遲 緩, 寫 字 不 順, 夜 間 肌 躍 情 形, 腦 電 圖 有 異 常 放 電, 綜 合 適 用 7 等 級 第 一 次 再 審 以 外 傷 性 癲 癇, 經 充 分 治 療, 每 2~3 日 發 作 1 次, 適 用 3 等 級 第 二 次 再 審 則 以 患 者 仍 可 工 作, 屬 中 度 神 經 障 17

19 害, 勞 動 力 較 一 般 明 顯 低 下, 為 7 等 級 序 號 17 因 外 傷 性 顱 內 出 血 致 右 側 上 下 肢 力 肌 力 為 1, 左 側 肢 體 肌 力 為 5, 意 識 正 常, 大 部 分 時 間 需 臥 床, 符 合 3 等 級 再 審 時 以 行 動 需 他 人 操 控 輪 椅 代 步, 大 部 分 時 間 需 臥 床, 改 核 為 2 等 級 序 號 18 加 保 前 已 因 外 傷 性 顱 內 出 血 致 右 側 肢 體 無 力, 再 加 保 時 與 診 斷 殘 廢 時, 依 其 神 經 功 能 障 害 程 度, 符 合 7 等 級 再 審 時 以 右 側 肢 體 肌 力 為 4 分, 略 低 於 正 常, 可 從 事 一 般 非 粗 重 性 工 作, 未 達 終 身 僅 可 從 事 輕 便 工 作 之 程 度, 改 核 13 等 級 序 號 19 加 保 時 已 有 神 經 與 精 神 功 能 障 害, 符 合 8 項 7 等 級 加 保 後 殘 等 未 提 高, 仍 為 8 項 7 等 級 再 審 時 以 加 保 時 適 用 9 項 13 等 級, 診 斷 殘 廢 時 適 用 8 項 7 等 級 序 號 20 因 頭 部 外 傷 頸 神 經 功 能 嚴 重 受 損, 初 審 時 核 定 為 6 項 2 等 級, 再 審 時 以 日 常 生 活 完 全 需 他 人 周 密 照 護, 改 核 為 5 項 1 等 級 此 案 所 附 資 料 不 足, 改 核 為 1 等 級 的 理 由 不 足, 有 很 大 商 榷 之 處 綜 合 6 位 爭 議 審 議 的 頭 部 外 傷 病 患,2 位 維 持 原 審 定 殘 等 (7 等 級 ),3 位 殘 等 加 重 (1 位 由 13 等 級 改 核 為 7 等 級,1 位 由 3 等 級 改 核 為 2 等 級,1 位 由 2 等 級 改 核 為 1 等 級 ),1 位 殘 等 減 輕 (7 等 級 改 核 為 13 等 級 ), 殘 等 改 變 的 4 位 有 2 位 為 13 等 級 與 7 等 級 的 爭 議 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 的 6 個 爭 議 審 議 案 件, 序 號 21 因 頸 神 經 根 及 臂 神 經 叢 病 變 至 左 上 肢 無 力, 初 審 時 以 主 要 肌 力 損 傷 為 近 端 無 力 ( 肌 力 為 2), 影 響 肩 三 角 肌 及 上 臂 二 頭 肌, 其 他 肌 肉 肌 力 尚 可, 目 前 日 常 生 活 可 正 常 自 理, 適 用 18

20 9 項 13 等 級 再 審 時 以 左 上 肢 肌 力 為 2 分, 為 近 端 無 力, 適 用 一 上 肢 遺 存 運 動 障 害, 改 核 為 92 項 9 等 級, 此 主 要 為 以 肢 體 障 礙 而 非 神 經 障 礙 評 定 序 號 22 為 頸 椎 病 變 致 雙 下 肢 肌 力 3~4 分, 肌 張 力 僵 直 上 升, 行 動 遲 滯, 符 合 13 等 級 再 審 時 以 兩 下 肢 顯 著 運 動 障 害, 行 動 遲 滯, 終 身 僅 可 從 事 輕 便 工 作 ; 跛 行 易 跌 倒, 頸 椎 活 動 度 5 度, 改 核 為 7 等 級, 此 改 核 應 屬 合 理 序 號 23 為 第 1 腰 椎 粉 碎 性 骨 折 併 下 肢 輕 癱, 初 審 時 以 四 肢 肌 力 正 常, 行 走 及 日 常 生 活 皆 正 常, 病 例 病 情 紀 錄 主 要 為 輕 度 夜 間 背 痛, 無 明 顯 障 害, 未 符 合 給 付 規 定 再 審 時 以 下 肢 肌 電 圖, 有 輕 度 神 經 功 能 障 礙, 符 合 13 等 級, 此 改 核 應 屬 合 理 序 號 24 為 原 有 重 鬱 症 長 期 治 療, 腰 椎 病 變 符 合 9 項 13 等 級, 第 一 次 再 審 時 以 腰 椎 退 化 符 合 13 等 級, 又 所 患 與 重 鬱 症 (4 項 7 等 級 ) 合 併 升 等 為 6 等 級 第 二 次 以 腰 椎 脊 四 肢 痠 痛 無 力,4 肢 肌 力 5 分, 行 動 自 如, 殘 廢 程 度 僅 符 合 4 項 7 等 級 序 號 25 為 胸 腰 椎 脊 髓 損 傷, 兩 下 肢 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 下 肢 遠 端 無 力 ( 肌 力 為 0), 近 端 肌 力 為 3-4, 為 138 項 4 等 級 再 審 時 以 未 符 合 兩 下 肢 完 全 廢 用 之 規 定, 仍 核 定 第 4 等 級 序 號 26 為 腰 椎 病 變, 術 後 遺 留 雙 下 肢 輕 度 無 力 ( 肌 力 為 4), 符 合 9 項 13 等 級, 再 審 維 持 原 議 綜 合 6 位 爭 議 審 議 的 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 病 患,3 位 維 持 原 審 定 殘 等,3 位 殘 等 加 重 (1 位 由 13 等 級 改 核 為 9 等 級,1 位 由 13 等 級 改 核 為 7 等 級,1 位 由 未 符 等 級 改 核 為 13 等 級 ), 殘 等 改 變 的 3 位 有 1 位 為 13 等 級 與 7 等 級 的 爭 議 19

21 序 號 27 為 原 已 有 小 兒 麻 痺,73 年 加 保 前 殘 廢 程 度 已 達 8 項 7 等 級,96 年 7 月 13 日 診 斷 殘 廢 時, 四 肢 肌 力 1-2 分, 完 全 臥 床, 完 全 無 法 自 理, 永 久 餵 食, 符 合 5 項 1 等 級, 再 審 時 維 持 1 等 級, 此 殘 等 的 核 定 有 疑 義 27 件 爭 議 審 議 案 件 撤 銷 改 核 結 果,10(37%) 例 為 障 害 等 級 加 重,9(33%) 例 為 障 害 等 級 未 改 變,8(30%) 例 為 障 害 等 級 減 輕 多 數 的 申 請 審 議 為 被 保 險 人 認 為 核 定 殘 等 不 如 預 期 的 嚴 重, 如 原 預 期 為 第 7 等 級 但 核 定 為 第 13 等 級 ( 共 7 例 ), 其 中 6 例 改 為 較 嚴 重 等 級 (7 或 9 等 級 ), 常 見 的 狀 況 為 第 一 次 審 查 時, 審 查 醫 師 認 為 肢 體 肌 力 為 4 分 故 核 定 為 第 13 等 級, 再 審 議 時 則 再 審 查 醫 師 認 為 除 肢 體 肌 力 輕 度 無 力, 尚 合 併 有 其 它 神 經 功 能 障 礙, 故 應 考 量 是 否 有 其 它 的 神 經 功 能 評 估 量 表, 以 供 審 查 時 能 更 清 楚 的 判 定 等 級 20

22 表 3-1 勞 保 局 提 供 神 經 障 害 爭 議 審 議 案 件 類 型 腦 中 風 序 號 姓 名 生 日 性 別 1 林 XX 71/09/X 男 2 林 蔡 X 37/02/X 女 3 邱 XX 39/09/X 男 4 陳 XX 43/10/X 男 5 黃 XX 41/05/X 女 簡 短 病 史 第 一 次 審 查 核 定 結 果 撤 銷 改 核 結 果 因 腦 出 血 致 右 側 肢 體 無 力 腦 中 風 經 治 療 遺 存 右 側 上 下 肢 輕 度 無 力, 肌 力 為 4 分 因 腦 中 風 於 95 年 3 月 16 日 住 院 治 療, 經 治 療 遺 存 左 側 肌 力 上 肢 3 分 下 肢 4 分 加 保 前 即 因 腦 出 血 致 右 肢 體 因 加 保 時 有 高 血 壓, 且 無 力 符 合 8 項 7 等 級, 加 保 高 血 壓 與 腦 中 風 密 切 相 期 間 即 有 高 血 壓 病 史, 然 高 關, 屬 加 保 期 間 事 故, 血 壓 僅 是 腦 中 風 之 危 險 因 再 加 保 時 仍 屬 退 保 後 一 子, 且 高 血 壓 極 為 常 見 不 可 年 內 事 故, 符 合 20 條, 以 高 血 壓 之 有 無 認 定 與 腦 中 故 發 給 8 項 7 等 級 風 之 相 關 性, 依 據 其 神 經 功 能 評 估, 其 於 再 加 保 時 應 不 致 完 全 無 工 作 能 力, 可 符 合 8 項 7 等 級 腦 中 風 經 治 療 遺 存 右 側 上 下 肢 輕 度 無 力, 肌 力 為 4 分, 目 前 日 常 生 活 可 正 常 自 理, 適 用 13 等 級 腦 中 風 經 治 療 遺 存 左 側 肌 力 上 肢 3 分 下 肢 4 分, 可 自 力 行 走, 日 常 生 活 皆 可 正 常 自 理, 對 勞 動 力 之 影 響 為 輕 度, 適 用 第 9 項 13 級 依 增 加 之 病 例 資 料 顯 示, 其 患 有 腦 中 風 經 治 療 存 右 側 上 下 肢 輕 度 無 力 及 輕 度 語 言 障 害, 目 前 其 肢 障 併 有 僵 直 活 動 不 便 情 形, 行 走 需 扶 仗 助 行, 僅 可 輕 便 工 作, 改 核 8 項 7 等 級 腦 中 風 致 左 下 肢 肌 力 4 分, 左 上 肢 遠 端 肌 力 2 分, 須 持 杖 行 走, 綜 合 衡 量 其 所 患 改 核 8 項 7 等 級 因 腦 出 血 中 風 致 左 側 腦 中 風 遺 留 左 側 肢 體 輕 度 無 腦 中 風 遺 留 左 側 肢 體 無 上 下 肢 肌 力 均 為 4 分 力 ( 肌 力 4 分 ), 其 他 功 能 尚 力 ( 肌 力 4 分 ), 與 輕 度 語 正 常, 符 合 第 9 項 13 等 級 言 功 能 障 礙 ( 患 者 非 失 語 症 ), 改 核 8 項 7 等 級 87 年 9 月 15 日 因 腦 出 血 住 院 治 療 91 年 8 月 13 日 加 保 生 效 前, 因 中 風 遺 留 神 經 障 礙, 符 合 8 項 7 等 級,95 年 9 月 18 日 診 斷 殘 廢 時, 神 經 功 能 障 礙 未 明 顯 改 變, 仍 為 8 項 7 等 級 腦 中 風 於 89 年 12 月 間 至 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 住 院 時 兩 下 肢 肌 力 4 分, 為 輕 度 無 力, 適 用 9 項 13 等 級,95 年 9 月 18 日 左 側 上 下 肢 肌 力 4 分, 語 言 障 害 不 明 顯, 適 用 9 項 13 級 21

23 6 黎 XX 31/2/X 男 7 張 XX 41/4/X 男 8 李 XX 42/10/X 男 9 張 XX 39/10/X 男 10 謝 XX 45/12/X 男 11 彭 XX 42/5/X 男 79 年 8 月 20 日 因 腦 中 79 年 8 月 20 日 因 腦 中 風 致 風 住 院 治 療, 遺 存 神 經 左 側 肢 體 無 力 ( 肌 力 4 分 ), 功 能 障 害 行 動 遲 滯, 終 身 僅 能 從 事 輕 便 工 作, 停 保 期 已 符 合 8 項 7 等 級,95 年 11 月 1 日 診 斷 殘 廢 時 仍 符 合 8 項 7 等 級, 故 殘 等 未 提 高 79 年 8 月 間 發 生 腦 中 風 致 左 側 上 下 肢 無 力, 經 治 療 其 左 邊 肌 力 改 善 尚 稱 良 好, 未 再 有 腦 中 風 復 發 之 病 情, 左 側 上 下 肢 肌 力 約 在 4 之 間, 適 用 9 項 13 等 級 加 保 後 的 殘 廢 等 級 仍 符 合 9 項 13 等 級 92 年 5 月 16 日 因 高 血 90 年 5 月 16 日 因 高 血 壓 性 90 年 8 月 3 日 退 保,94 壓 性 腦 內 出 血, 致 右 側 腦 內 出 血 至 右 側 肢 體 無 力, 年 9 月 30 日 再 加 保,92 肢 體 無 力 94 年 9 月 30 日 在 加 保 時 為 8 年 7 月 16 日 鑑 定 為 中 度 項 7 等 級,95 年 9 月 18 日 肢 體 障 礙 並 領 有 身 心 障 診 斷 殘 廢 時 ( 肢 體 肌 力 為 4 礙 手 冊, 再 加 保 前 殘 等 分 ) 仍 為 8 項 7 等 級 符 合 9 項 13 等 級 此 次 申 請 肌 力 為 4 分, 只 略 低 於 正 常, 可 從 事 一 般 非 粗 重 工 作, 仍 符 合 9 項 13 等 級 86 年 9 月 22 日 因 左 大 腦 出 血 性 中 風 致 右 側 肢 體 無 力 住 院 治 療 因 左 側 中 大 腦 動 脈 梗 塞 住 院 治 療, 遺 存 右 側 上 下 肢 無 力 因 左 側 出 血 性 腦 中 風 住 院 治 療 95 年 5 月 5 日 腦 中 風 致 肢 體 障 礙 接 受 復 健 治 療, 需 拐 杖 行 走, 進 食 大 小 便 沐 浴 更 衣 部 分 需 人 協 助 因 腦 中 風 致 神 經 功 能 障 礙, 95 年 8 月 4 日 加 保 時 符 合 8 項 7 等 級,95 年 8 月 30 日 診 斷 殘 廢 時, 殘 廢 等 級 未 加 重, 仍 為 8 項 7 等 級 腦 中 風 經 治 療 後 遺 存 右 側 上 下 肢 無 力, 上 肢 肌 力 2 分, 下 肢 肌 力 4 分, 行 動 遲 滯, 已 無 力 工 作, 殘 廢 程 度 符 合 第 7 項 3 等 級 因 腦 中 風 致 右 側 上 下 肢 輕 度 無 力 ( 肌 力 為 4 分 ), 言 語 不 清 不 明 顯, 適 用 9 項 13 等 級,95 年 8 月 30 日 診 斷 成 殘 時 仍 為 9 項 13 等 級 依 複 檢 殘 廢 診 斷 書 記 載, 目 前 病 況 已 有 明 顯 改 善, 上 下 肢 肌 力 4 分, 輕 度 無 力 及 言 語 正 常, 日 常 生 活 可 正 常 自 理, 適 用 9 項 13 等 級 中 風 致 右 側 肢 體 無 力 ( 肌 力 依 所 附 資 料, 因 中 風 遺 為 4 分 ), 其 他 神 經 功 能 尚 正 留 右 側 肢 體 輕 度 無 力, 常, 未 達 7 等 級 程 度, 為 9 肌 力 為 4 分, 神 經 功 能 項 13 等 級 殘 廢 程 度 未 達 7 等 級, 仍 核 定 9 項 13 等 級 96 年 5 月 8 日 殘 廢 診 斷 書 記 載, 意 識 正 常, 左 側 肢 體 肌 力 3 分, 需 拐 杖 行 走, 終 身 無 法 從 事 工 作, 為 7 項 3 等 級 96 年 6 月 28 日 診 斷 書 記 載, 左 側 肢 體 上 下 肢 肌 力 3 分, 自 行 進 食, 生 活 自 理, 意 識 清 楚, 仍 可 從 事 輕 便 工 作, 改 核 為 8 項 7 等 級 22

24 12 戴 XX 37/11/X 男 13 林 XX 47/5/X 男 14 劉 XX 47/01/X 女 因 中 風 致 中 樞 神 經 性 患 者 的 殘 障 手 冊 為 重 度 視 障 維 持 原 核 定,7 項 3 等 級 眼 盲 與 右 側 肢 體 無 力 與 重 度 失 智, 應 以 無 從 事 一 與 14 項 3 等 級 合 併 為 1 般 工 作 能 力 等 級 因 中 風 致 眼 盲 與 右 側 肢 體 無 力, 符 合 7 項 3 等 級 94 年 10 月 28 日 曾 因 高 血 壓 頭 痛 頭 暈 到 保 生 診 所 診 斷 為 高 血 壓 95 年 1 月 17 日 退 保,95 年 1 月 18 日 發 生 腦 出 血 中 風, 右 側 肢 體 偏 癱 原 有 高 血 壓 病 史, 但 未 服 用 降 血 壓 藥 物 控 制,95 年 6 月 27 日 因 腦 梗 塞 中 風 致 右 側 肢 體 輕 度 無 力 因 腦 出 血 遺 留 顯 著 神 經 功 能 障 礙, 雙 側 肢 體 無 力, 可 符 合 7 項 3 等 級 腦 中 風 發 生 前 已 有 高 血 壓 多 年, 中 風 發 生 是 突 然 的, 但 中 風 發 生 之 因 可 能 已 存 在 許 久, 又 其 右 側 上 下 肢 肌 力 4 分, 輕 度 無 力, 符 合 8 項 7 等 級 前 有 高 血 壓 之 病 情 引 起 頭 痛 頭 暈 (94 年 10 月 28),95 年 1 月 18 日 發 生 腦 出 血, 應 符 合 為 在 保 險 期 間 之 病 情 惡 化 引 起, 目 前 病 況 已 無 力 工 作, 生 活 需 人 扶 助, 適 用 6 項 2 等 級 退 保 前 已 有 高 血 壓 及 頸 動 脈 粥 狀 硬 化 之 病 情, 有 腦 血 流 不 暢 之 情 況, 腦 梗 塞 遺 存 右 側 上 下 肢 輕 度 無 力, 肌 力 為 4, 適 用 9 項 13 等 級 頭 部 外 傷 15 曾 ΧΧ 41/08/Χ 男 16 陳 XX 57/03/X 男 17 簡 XX 42/9/1 女 於 94 年 8 月 28 日 因 車 禍 致 腦 挫 傷 出 血 鎖 骨 骨 折 及 水 腦 症 住 院 開 刀 治 療, 右 側 肌 力 4 分 智 能 不 良 行 動 跛 行, 日 常 生 活 需 專 人 照 料 於 94 年 6 月 21 日 車 禍 頭 部 外 傷 致 罹 患 癲 癇 症,95 年 2 月 因 同 一 事 故 致 頭 部 外 傷 併 腦 膜 上 血 腫 致 殘 簡 女 士 因 頭 部 外 傷 併 顱 內 出 血, 經 手 術 治 療 遺 有 右 側 肢 體 無 力 所 患 腦 外 傷 致 神 經 功 能 障 礙, 經 訪 查 生 活 自 理 能 力 為 正 常, 不 需 他 人 扶 助, 左 側 肢 體 輕 度 無 力 ( 肌 力 為 4), 未 達 七 等 級 程 度, 符 合 9 項 13 等 級 行 動 遲 緩, 寫 字 不 順, 夜 間 肌 躍 情 形, 腦 電 圖 有 異 常 放 電, 綜 合 適 用 8 項 7 等 級 96 年 9 月 28 日 得 殘 廢 詳 況 為 意 識 正 常, 右 側 上 下 肢 力 肌 力 為 1, 左 側 肢 體 肌 力 為 5, 大 部 分 時 間 需 臥 床, 符 合 7 項 3 等 級 因 水 腦 症 致 左 側 肢 體 無 力 與 智 能 精 神 功 能 受 損, 可 符 合 8 項 7 等 級 外 傷 性 癲 癇, 經 充 分 治 療, 每 2~3 日 發 作 1 次, 適 用 3 等 級 ( 第 一 次 醫 理 見 解 ) 目 前 仍 可 工 作, 屬 中 度 神 經 障 害, 勞 動 力 較 一 般 明 顯 低 下, 適 用 7 等 級 ( 第 二 次 醫 理 見 解 ) 右 側 肢 體 肌 力 1, 行 動 需 他 人 操 控 輪 椅 代 步, 可 符 合 偏 癱, 大 部 分 時 間 需 臥 床, 改 核 為 6 項 2 等 級 23

25 脊 椎 與 周 邊 神 經 18 蔡 XX 67/1/X 男 19 王 XX 42/10/X 女 20 吳 XX 73/02/X 男 21 陳 XX 70/05/X 女 22 蕭 XX 53/09/X 男 23 李 XX 40/11/X 男 94 年 5 月 21 日 因 外 傷 94 年 5 月 21 日 因 外 傷 性 顱 94 年 11 月 29 日 再 加 保 性 顱 內 出 血 住 院 治 療 內 出 血 住 院 治 療,94 年 11 前, 蔡 君 右 側 肢 體 肌 力 月 29 日 再 加 保, 依 其 神 經 功 為 4 分, 略 低 於 正 常, 能 障 害 程 度, 符 合 8 項 7 等 可 從 事 一 般 非 粗 重 性 工 級 作, 未 達 終 身 僅 可 從 事 輕 便 工 作 之 程 度, 改 核 9 項 13 等 級 因 76 年 8 月 於 浴 室 滑 再 加 保 前 已 有 神 經 與 精 神 功 所 患 為 浴 室 滑 倒, 非 王 倒, 致 顏 面 神 經 麻 痺, 能 障 害, 符 合 8 項 7 等 級 君 所 稱 下 班 途 中 受 傷, 合 併 有 焦 慮 症 睡 眠 障 加 保 後 殘 等 未 提 高, 仍 為 8 屬 普 通 傷 害, 於 84 年 8 礙 憂 鬱 症 項 7 等 級 月 21 日 退 保 前 適 用 9 項 13 等 級,95 年 10 月 24 日 診 斷 殘 廢 時 適 用 8 項 7 等 級, 較 84 年 加 重, 依 918 函 示 規 定, 發 給 8 項 7 等 級 因 頭 部 外 傷 致 失 智, 殘 原 依 殘 廢 診 斷 逕 核 6 項 2 等 因 頭 部 外 傷 頸 神 經 功 廢 後 不 能 繼 續 工 作, 申 級 能 嚴 重 受 損, 日 常 生 活 請 殘 廢 给 付 完 全 需 他 人 周 密 照 護, 可 符 合 5 項 1 等 級 因 頸 神 經 根 及 臂 神 經 叢 病 變 至 左 上 肢 肌 力 2 分 因 頸 椎 第 節 滑 脫 並 狹 窄, 致 雙 下 肢 肌 力 3~4 分, 但 僵 直 肌 肉 張 力 上 升, 行 動 遲 滯, 頸 椎 第 4 椎 節 至 第 5 椎 節 共 沾 連 2 個 椎 節 於 96 年 8 月 23 日 因 第 1 腰 椎 粉 碎 性 骨 折 併 下 肢 輕 癱 及 尿 失 禁 住 院 治 療 依 所 附 病 例, 主 要 肌 力 損 傷 左 上 肢 肌 力 為 2 分, 為 為 近 端 無 力 ( 肌 力 為 2), 影 近 端 無 力, 適 用 一 上 肢 響 肩 三 角 肌 及 上 臂 二 頭 肌, 遺 存 運 動 障 害, 為 92 項 其 他 肌 肉 肌 力 尚 可, 目 前 日 9 等 級 常 生 活 可 正 常 自 理, 適 用 13 等 級 雙 下 肢 肌 力 3~4 分, 但 僵 直 肌 肉 張 力 上 升, 行 動 遲 滯, 頸 椎 第 四 椎 節 至 第 五 椎 節 共 沾 連 2 個 椎 節, 綜 合 其 殘 廢 程 度, 符 合 第 9 項 13 等 級 依 所 附 殘 廢 詳 況, 目 前 四 肢 肌 力 正 常, 行 走 及 日 常 生 活 皆 正 常, 病 例 病 情 紀 錄 主 要 為 輕 度 夜 間 背 痛, 無 明 顯 障 害, 未 符 合 給 付 規 定 依 所 附 2 家 診 斷 書 載, 其 中 樞 神 經 障 害, 兩 下 肢 顯 著 運 動 障 害, 行 動 遲 滯, 終 身 僅 可 從 事 輕 便 工 作 ; 跛 行 易 跌 倒, 頸 椎 活 動 度 5 度, 改 核 為 8 項 7 等 級 依 所 附 下 肢 肌 電 圖, 有 輕 度 神 經 功 能 障 礙, 符 合 9 項 13 等 級 24

26 腦 炎 24 阮 XX 55/11/X 男 25 李 XX 67/07/X 女 26 李 XX 32/09/X 男 27 王 XX 50/12/X 男 原 有 重 鬱 症, 長 期 在 草 屯 療 養 院 治 療,96 年 5 月 28 日 以 因 腰 椎 障 害 申 請 普 通 傷 害 殘 廢 给 付 已 因 胸 腰 椎 脊 髓 損 傷 申 請 殘 廢 给 付 因 腰 椎 間 盤 突 出 症 術 後, 申 請 殘 廢 给 付 原 先 有 小 兒 麻 痺, 但 仍 可 開 車 於 96 年 7 月 16 日 以 因 腦 炎 至 呼 吸 衰 竭 及 四 肢 癱 瘓 申 請 殘 廢 给 付 腰 椎 病 變 符 合 9 項 13 等 級, 腰 椎 退 化 符 合 9 項 13 等 與 重 鬱 症 綜 合 衡 量, 仍 符 合 7 等 級, 殘 等 未 提 高 級, 又 所 患 與 重 鬱 症 有 關, 屬 普 通 疾 病, 故 與 前 案 4 項 7 等 級 合 併 升 等 發 給 第 6 等 級 ( 第 一 次 醫 理 見 解 ) 腰 椎 脊 四 肢 痠 痛 無 力,4 肢 肌 力 5 分, 行 動 自 如, 殘 廢 程 度 僅 符 合 4 項 7 等 級 ( 第 二 次 醫 理 見 解 ) 原 依 殘 診 書 逕 核 8 項 7 等 病 情 與 殘 廢 診 斷 書 記 載 級, 所 附 資 料 顯 示 其 兩 下 肢 相 符 合, 符 合 兩 下 肢 遺 肌 力 重 度 損 傷, 但 未 達 完 全 存 顯 著 運 動 障 害, 下 肢 喪 失 機 能 之 規 定, 適 用 兩 肢 遠 端 無 力 ( 肌 力 為 0), 均 遺 存 顯 著 運 動 傷 害 為 138 近 端 肌 力 為 3-4, 為 138 項 4 等 級 項 4 等 級, 未 符 合 兩 下 肢 完 全 廢 用 之 規 定, 仍 核 定 第 4 等 級 因 腰 椎 病 變, 術 後 遺 留 雙 下 指 定 複 檢 逾 時 未 回, 仍 肢 輕 度 無 力 ( 肌 力 為 4), 符 維 持 原 核 定 合 9 項 13 等 級 73 年 加 保 前 殘 廢 程 度 已 達 8 項 7 等 級,96 年 7 月 13 日 診 斷 殘 廢 時, 四 肢 肌 力 1-2 分, 完 全 臥 床, 完 全 無 法 自 理, 永 久 餵 食, 符 合 5 項 1 等 級 腦 炎 及 小 兒 麻 痺 均 為 神 經 受 損 導 致 肢 障, 加 保 前 符 合 8 項 7 等 級, 診 斷 殘 廢 時 符 合 5 項 1 等 級 25

27 表 3-2 勞 保 局 提 供 神 經 障 害 爭 議 審 議 案 件 整 理 疾 病 序 號 原 核 定 等 級 改 核 等 級 疾 病 序 號 原 核 定 等 級 改 核 等 級 腦 中 風 外 傷 脊 椎 與 周 邊 神 經 未 達 腦 炎 等 級 加 重 等 級 不 變 等 級 降 低 26

28 第 四 章 專 家 會 議 第 一 節 第 一 次 專 家 會 議 之 結 論 本 研 究 的 第 一 次 專 家 會 議 於 97 年 8 月 14 日 於 台 大 醫 院 神 經 部 圖 書 室 舉 行, 邀 集 院 內 與 神 經 疾 病 相 關 的 專 家, 包 括 神 經 內 科 神 經 外 科 與 復 健 科 主 治 醫 師 與 會, 也 特 別 邀 請 腦 中 風 學 會 秘 書 長 新 光 醫 院 連 立 明 醫 師 代 表 學 會 共 同 參 與 討 論 對 於 神 經 障 害 審 查 標 準 有 深 入 討 論, 達 到 幾 點 共 識 ( 附 件 一 ) 一 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 的 診 斷 與 審 查 的 精 神 是 以 障 害 (impairment) 考 量, 或 是 以 失 能 (disability) 考 量, 大 方 向 宜 明 確 美 國 醫 學 會 的 ICF 模 式 是 以 身 體 功 能 與 結 構 活 動 力 與 日 常 生 活 能 力 評 估 健 康 與 障 害 程 度, 故 為 評 估 障 害 程 度, 而 不 需 考 慮 工 作 能 力 的 損 失 若 殘 廢 給 付 的 審 查 是 以 完 全 以 障 害 程 度 考 量, 則 工 作 能 力 不 須 列 入 殘 廢 診 斷 的 選 項 內 然 最 近 勞 委 會 的 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 草 案, 將 殘 障 改 為 失 能, 似 乎 又 是 以 失 能 為 主 要 考 量, 勞 委 會 或 勞 保 局 宜 先 確 定 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 的 精 神 二 神 經 障 害 的 第 1 至 第 3 等 級 的 認 定 問 題 較 少, 問 題 較 多 的 為 之 後 的 第 8 項 第 7 等 級 與 第 9 項 第 13 等 級, 第 7 等 級 是 只 能 從 事 輕 便 工 作, 而 第 13 等 級 則 為 工 作 能 力 正 常, 從 第 3 等 級 到 第 13 等 級 中 間 只 有 一 個 第 7 27

29 等 級, 造 成 評 估 上 的 困 擾 現 階 段 肢 體 肌 力 為 4 分, 理 論 上 工 作 能 力 應 會 受 到 若 干 程 度 的 影 響, 但 現 階 段 審 查 委 員 的 共 識 為 未 達 第 7 等 級, 僅 能 以 第 13 等 級 認 定, 導 致 爭 議 較 多 在 殘 障 等 級 上 建 議 增 加 第 8.1 項 第 10 等 級, 以 平 衡 給 付 標 準 三 加 入 神 經 功 能 評 估 量 表, 包 括 巴 金 森 氏 症 的 Modified Hoehn-Yahr Stage 腦 中 風 的 modified Rankin scale 失 智 症 的 臨 床 失 智 評 估 量 表 (CDR) 等, 這 些 量 表 已 經 多 年 使 用 與 嚴 謹 的 測 試, 臨 床 的 使 用 很 多, 對 於 神 經 障 害 的 診 斷 與 審 查 有 助 益 四 意 識 部 份 可 改 為 正 常 有 意 識 障 礙 與 無 意 識 狀 態 五 言 語 狀 態 不 是 只 有 言 語 中 樞 受 損 引 起 言 語 功 能 障 礙, 改 為 正 常 神 經 損 傷 致 言 語 不 清 神 經 損 傷 致 喪 失 言 語 能 力 三 級 六 癲 癇 部 分 原 內 容 僅 以 經 藥 物 治 療 後 的 發 作 頻 率 為 評 定 依 據, 但 癲 癇 多 非 癲 癇 本 身, 而 是 合 併 的 其 它 神 經 疾 病 造 成 神 經 功 能 障 礙, 建 議 先 採 用 現 有 殘 障 手 冊 標 準 評 定 七 呼 吸 狀 態 行 動 能 力 臥 床 狀 態 大 小 便 情 形 沐 浴 更 衣 等, 因 有 其 它 功 能 評 估, 且 不 影 響 等 級 判 定, 建 議 可 去 除 28

30 第 二 節 第 二 次 專 家 會 議 之 結 論 本 研 究 的 第 二 次 專 家 會 議 於 97 年 10 月 9 日 於 台 大 醫 院 神 經 部 圖 書 室 舉 行, 達 到 共 識 如 下 ( 附 件 二 ) 一 神 經 障 害 部 分 的 殘 廢 給 付 仍 以 診 斷 後 須 經 一 年 以 上 的 治 療 始 得 認 定 而 一 些 特 殊 狀 況, 如 植 物 人 運 動 神 經 元 疾 病 則 可 以 六 個 月 為 認 定 標 準 二 多 發 性 硬 化 症 應 避 開 於 急 性 期 ( 一 個 月 ) 診 斷 殘 廢 三 肢 體 肌 力 修 改 為 上 肢 的 肩 肘 腕 / 手, 與 下 肢 的 股 膝 踝 四 平 衡 功 能 修 改 為 正 常 肢 體 失 調 (limb ataxia) 軀 幹 失 調 (trunk ataxia) 五 行 走 能 力 修 改 為 行 走 正 常 行 走 不 便 但 不 需 行 走 輔 具 與 他 人 協 助 需 使 用 行 走 輔 具 但 不 需 他 人 協 助 需 使 用 行 走 輔 具 且 需 他 人 協 助 無 法 行 走 六 臥 床 狀 態 應 考 慮 臥 床 能 否 自 行 翻 身 七 工 作 能 力 修 改 為 工 作 能 力 正 常 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 只 能 從 事 簡 易 工 作 且 工 作 能 力 明 顯 低 下 無 工 作 能 力 八 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 的 神 經 障 害 等 級 認 定 標 準 的 敘 述 與 附 註 進 一 步 修 正 明 確 29

31 第 五 章 新 建 議 勞 工 保 險 神 經 障 害 部 分 失 能 給 付 第 一 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 - 神 經 障 害 部 分 評 估 表 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 草 案 將 失 能 等 級 之 審 定 基 本 原 則 定 為 診 斷 後 須 經 六 個 月 以 上 的 治 療 始 得 認 定, 如 經 手 術 則 須 最 後 一 次 手 術 的 術 後 六 個 月 以 上 始 得 認 定 審 定 時 應 綜 合 其 全 部 症 狀, 對 於 永 久 喪 失 勞 動 能 力 與 影 響 日 常 生 活 或 社 會 生 活 活 動 狀 態 及 需 他 人 扶 助 之 情 況 定 其 等 級 但 神 經 疾 病, 特 別 是 外 傷 引 起 之 神 經 功 能 障 害 多 需 要 更 長 的 時 間 恢 復 神 經 功 能, 委 員 們 多 不 建 議 以 六 個 月 為 認 定 時 間, 因 此 仍 建 議 神 經 障 害 部 分 的 失 能 給 付 仍 以 診 斷 後 須 經 一 年 以 上 的 治 療 始 得 認 定 (1) 在 某 些 特 殊 嚴 重 的 神 經 疾 病 狀 況, 可 六 個 月 (2) 運 動 神 經 元 疾 病 自 症 狀 發 生 起 已 逾 一 年, 且 自 診 斷 確 定 已 逾 六 個 月 對 於 一 些 神 經 疾 病 會 復 發 好 轉 又 復 發, 譬 如 多 發 性 硬 化 症 等, 初 次 診 斷 後 仍 須 經 一 年 以 上 的 治 療, 且 殘 廢 診 斷 時 應 在 復 發 的 急 性 期 之 後 ( 超 過 三 個 月 ) 較 適 宜 診 斷 殘 廢 程 度 30

32 神 經 疾 病 評 估 需 檢 附 報 告 : 失 智 症 : 須 檢 附 最 近 六 個 月 的 簡 式 智 能 評 估 表 (MMSE) 與 臨 床 失 智 評 估 表 (CDR) 周 邊 神 經 : 須 檢 附 最 近 六 個 月 的 肢 體 神 經 傳 導 與 肌 電 圖 檢 查 報 告 脊 椎 與 脊 髓 病 變 : 須 檢 附 相 關 的 神 經 影 像 與 神 經 電 生 理 檢 查 報 告 腦 中 風 : 須 檢 附 相 關 的 腦 部 影 像 檢 查 報 告 其 它 神 經 系 統 疾 病 : 須 檢 附 相 符 之 診 斷 檢 查 報 告 31

33 第 二 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 診 斷 書 - 神 經 障 害 失 能 詳 況 及 說 明 新 建 議 修 改 的 神 經 障 害 失 能 詳 況, 主 要 的 改 變 如 下 : (1) 意 識 狀 態 : 原 有 的 遲 鈍 與 不 清 楚 語 意 不 明, 改 為 輕 中 度 意 識 障 礙 與 重 度 意 識 障 礙 (2) 呼 吸 狀 態 : 長 期 需 呼 吸 器 輔 助 改 為 氣 切 需 呼 吸 器 輔 助 (3) 言 語 狀 態 : 原 敘 述 過 長, 且 限 定 言 語 中 樞 損 傷, 改 為 正 常 神 經 損 傷 致 言 語 不 清 與 溝 通 能 力 受 損 神 經 損 傷 致 喪 失 言 語 與 溝 通 能 力 (4) 攝 食 狀 態 : 分 為 自 行 進 食 須 人 餵 食 鼻 胃 管 灌 食 胃 ( 或 腸 ) 造 廔 灌 食 (5) 肢 體 肌 力 將 原 先 上 肢 與 下 肢 的 評 估, 更 改 為 於 肩 肘 腕 手 股 膝 踝 六 處 評 估 (6) 增 加 肢 體 痙 攣 的 評 估, 分 為 正 常 有 阻 力 僵 硬 (7) 增 加 平 衡 協 調 的 評 估, 分 為 正 常 肢 體 失 調 軀 幹 失 調 (8) 巴 金 森 氏 症 的 評 估, 改 以 經 藥 物 治 療 後 之 modified Hoehn-Yahr Stage 情 況 (9) 行 走 能 力 : 改 為 行 走 正 常 行 走 不 便 但 不 需 行 走 輔 具 與 他 人 協 助 需 使 用 行 走 輔 具 但 不 需 他 人 協 助 需 使 用 行 走 輔 具 且 需 他 人 協 助 無 法 行 走 (10) 起 臥 能 力 : 原 臥 床 狀 態 改 為 起 臥 能 力, 主 要 區 別 是 臥 床 時 否 能 自 行 翻 身 32

34 (11) 工 作 能 力 : 改 為 工 作 能 力 正 常 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 只 能 從 事 簡 易 工 作 且 工 作 能 力 明 顯 低 下 與 無 工 作 能 力 (12) 失 能 評 估 : 特 別 是 腦 中 風 病 患, 以 modified Rankin scale 評 估 其 神 經 功 能 狀 況 (13) 癲 癇 : 原 內 容 為 經 抗 癲 癇 藥 物 治 療 後 的 癲 癇 發 作 頻 率 為 評 定 依 據, 新 建 議 予 以 取 消, 改 以 引 起 腦 部 病 變 的 神 經 疾 病 所 致 障 礙 與 失 能 程 度 為 評 定 依 據 (14) 大 小 便 情 形 沐 浴 更 衣 等, 因 有 其 它 功 能 評 估 與 不 影 響 等 級 判 定 可 去 除 33

35 新 建 議 修 改 的 神 經 障 害 失 能 詳 況 如 下 : 說 明 : 本 障 害 應 由 神 經 科 神 經 外 科 或 復 健 科 等 專 科 醫 師 依 殘 情 實 況 及 影 響 生 活 與 喪 失 工 作 能 力 等 各 項 情 形, 於 打 勾 或 加 註 文 字 說 明 ; 又 每 一 勾 填 處 均 應 加 蓋 醫 師 章 始 為 有 效 1. 意 識 狀 態.. 正 常 輕 中 度 意 識 障 礙 重 度 意 識 障 礙 無 意 識 狀 態 2. 呼 吸 狀 態 : 自 行 呼 吸 需 呼 吸 器 輔 助 3. 言 語 狀 態 : 正 常 神 經 損 傷 致 言 語 不 清 與 溝 通 能 力 受 損 神 經 損 傷 致 喪 失 言 語 與 溝 通 能 力 4. 攝 食 狀 態 : 自 行 進 食 需 人 餵 食 34

36 鼻 胃 管 灌 食 胃 ( 或 腸 ) 造 廔 灌 食 5. 肢 體 肌 力.. 分 為 0~5 共 六 等 級, 請 依 其 程 度 填 於 下 表 上 肢 下 肢 肩 肘 腕 手 股 膝 踝 左 右 補 充 說 明 : 6. 肢 體 痙 攣 : 正 常 有 阻 力 僵 硬 7. 平 衡 協 調 : 正 常 肢 體 失 調 軀 幹 失 調 8. 巴 金 森 氏 症 經 藥 物 治 療 後 之 狀 態 (Modified Hoehn-Yahr Stage) 第 0 級 : 沒 有 症 狀 第 1 級 : 單 側 之 症 狀 第 2 級 : 輕 微 之 兩 側 症 狀, 姿 態 平 穩 正 常 35

37 第 3 級 : 日 常 生 活 已 受 到 一 些 限 制, 姿 態 稍 微 不 平 穩, 不 須 他 人 協 助 第 4 級 : 可 自 行 站 立 與 慢 慢 行 走, 但 大 部 分 日 常 生 活 與 工 作 有 明 顯 限 制 第 5 級 : 若 沒 有 人 幫 助, 將 完 全 依 靠 輪 椅 或 終 日 臥 床 9. 行 動 能 力.. 行 走 正 常 行 走 不 便 但 不 需 行 走 輔 具 與 他 人 協 助 需 使 用 行 走 輔 具 但 不 需 他 人 協 助 需 使 用 行 走 輔 具 且 需 他 人 協 助 無 法 行 走 10. 起 臥 能 力.. 起 臥 正 常 臥 床 但 可 自 行 翻 身 臥 床 且 無 法 自 行 翻 身 11. 工 作 能 力.. 正 常 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 只 能 從 事 簡 易 工 作, 工 作 能 力 明 顯 低 下 無 工 作 能 力 12. 失 能 評 估 (Modified Rankin Scale): 36

38 第 0 級 : 沒 有 症 狀 第 1 級 : 除 症 狀 外, 無 顯 著 失 能, 能 執 行 所 有 日 常 活 動 第 2 級 : 輕 度 失 能, 無 法 執 行 之 前 所 有 活 動, 但 能 照 料 自 己 的 事 情 不 須 協 助 第 3 級 : 中 度 失 能, 需 要 一 些 幫 助, 但 能 獨 立 行 走 不 須 協 助 第 4 級 : 中 重 度 失 能, 無 法 不 依 賴 協 助 而 獨 立 行 走 及 照 料 自 身 所 需 第 5 級 : 重 度 失 能, 臥 床 失 禁, 需 持 續 照 護 及 注 意 13. 其 他 補 充 說 明 : 37

39 第 三 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 給 付 - 神 經 障 害 部 分 失 能 等 級 現 有 神 經 障 害 程 度 的 殘 廢 等 級 給 付 標 準 分 為 5 個 等 級, 事 實 上 5 項 1 等 級 6 項 2 等 級 7 項 3 等 級 均 為 嚴 重 神 經 功 能 障 礙 無 法 工 作, 而 工 作 能 力 正 常 但 局 部 遺 存 頑 固 神 經 症 狀 者 為 9 項 13 等 級, 對 於 因 神 經 疾 病 致 工 作 能 力 下 降 僅 有 8 項 7 等 級 的 一 個 等 級 可 供 評 定, 明 顯 不 夠 實 際 需 要, 故 考 量 其 它 疾 病 致 失 能 與 工 作 能 力 受 損 的 等 級 劃 分, 新 建 議 於 7 等 級 與 13 等 級 間 增 加 一 個 10 等 級 表 現 有 神 經 障 害 程 度 的 殘 廢 等 級 身 體 殘 害 系 列 精 神 神 經 神 障 經 害 障 害 項 身 體 殘 害 之 狀 態 目 5 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 護 或 專 人 周 密 照 護 6 中 樞 神 經 系 統 機 能 之 病 變, 引 起 節 癱 或 偏 癱, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 7 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 8 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 祇 能 從 事 輕 便 工 作 者 9 神 經 系 統 之 病 變, 由 醫 學 上 可 證 明 局 部 遺 存 頑 固 神 經 症 狀 者 身 體 殘 害 序 列 殘 廢 等 級 給 付 標 準 1 1,200 日 2 1,000 日 日 日 日 38

40 表 新 建 議 神 經 障 害 程 度 的 失 能 等 級 身 體 殘 障 害 項 目 身 體 殘 害 之 狀 態 身 體 殘 害 序 列 害 系 列 失 能 等 級 給 付 標 準 神 經 障 害 5 神 經 系 統 機 能 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 需 專 人 周 密 照 護 6 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 長 期 臥 床, 日 常 生 活 需 人 扶 助 7 神 經 系 統 機 能 遺 存 明 顯 障 害, 經 評 估 為 終 身 無 工 作 能 力 8 神 經 系 統 機 能 遺 存 障 害, 經 評 估 為 祇 能 從 事 簡 易 工 作, 工 作 能 力 明 顯 低 下 8-1 神 經 系 統 機 能 遺 存 障 害, 經 評 估 為 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 9 神 經 系 統 之 病 變, 遺 存 局 部 神 經 症 狀, 工 作 能 力 正 常 1 1,200 日 2 1,000 日 日 日 日 日 39

41 表 新 建 議 神 經 障 害 程 度 的 失 能 附 註 一 神 經 障 害 失 能 等 級 之 審 定 基 本 原 則 : 綜 合 其 病 灶 症 狀, 對 於 永 久 喪 失 勞 動 能 力 與 影 響 日 常 生 活 或 社 會 生 活 活 動 狀 態 及 需 他 人 扶 助 之 情 況 依 左 列 各 項 狀 況 定 其 等 級 於 審 定 時, 須 有 神 經 內 科 神 經 外 科 復 健 科 等 專 門 醫 師 診 斷 證 明 資 料 為 依 據 [ 一 ] 因 極 重 度 神 經 障 害, 包 括 植 物 人 狀 態 氣 切 需 呼 吸 器 輔 助, 完 全 須 他 人 周 密 照 護 者 : 適 用 第 一 級 [ 二 ] 因 重 度 神 經 障 害, 需 長 期 臥 床 無 法 自 行 翻 身 使 用 管 灌 飲 食, 須 他 人 扶 助 者 : 適 用 第 二 級 [ 三 ] 因 中 重 度 神 經 障 害, 日 常 生 活 尚 可 部 分 自 理, 經 評 估 為 終 身 無 工 作 能 力 : 適 用 第 三 級 [ 四 ] 因 中 度 神 經 障 害, 經 評 估 為 祇 能 從 事 簡 易 工 作, 工 作 能 力 較 一 般 明 顯 低 下 者 : 適 用 第 七 級 [ 五 ] 因 輕 中 度 神 經 障 害, 經 評 估 為 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 者 : 適 用 第 十 級 [ 六 ] 神 經 系 統 之 病 變, 遺 存 局 部 神 經 症 狀, 通 常 無 礙 勞 動, 工 作 能 力 正 常 者 : 適 用 第 十 三 級 40

42 第 四 節 新 建 議 之 勞 工 保 險 失 能 給 付 - 神 經 障 害 部 分 審 定 標 準 新 建 議 之 勞 保 失 能 給 付 神 經 障 害 的 審 定 標 準 如 下 : 神 經 障 礙 經 神 經 內 科 神 經 外 科 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷, 附 相 關 報 告 mrs=5, 植 物 人 狀 態 或 氣 切 需 呼 吸 器 輔 助 或 需 加 護 照 顧, 完 全 須 他 人 周 密 照 護 者 否 mrs=5, 需 長 期 臥 床 無 法 自 行 翻 身 完 全 須 他 人 餵 食 與 扶 助 者 否 mrs=4, 日 常 生 活 尚 可 部 分 自 理, 經 評 估 為 終 身 無 工 作 能 力 否 mrs=3~4, 意 識 正 常, 經 評 估 為 祇 能 從 事 簡 易 工 作, 工 作 能 力 明 顯 低 下 否 mrs=2~3, 經 評 估 為 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 否 mrs=1, 遺 存 局 部 神 經 症 狀, 通 常 無 礙 勞 動, 工 作 能 力 正 常 者 是 是 是 是 是 是 第 一 等 級 第 二 等 級 第 三 等 級 第 七 等 級 第 十 等 級 第 十 三 等 級 否 mrs=0, 無 神 經 症 狀 遺 存, 工 作 能 力 正 常 者 是 未 符 標 準 41

43 個 別 神 經 疾 病 的 審 定 標 準 等 級 如 下 : 1. 腦 中 風 殘 廢 等 級 失 能 評 估 (Modified Rankin Scale, mrs) 意 識 狀 態 工 作 能 力 肢 體 肌 力 1 5 無 意 識 狀 態 無 工 作 能 力 <2 2 5 重 度 意 識 障 礙 無 工 作 能 力 <2 3 4 意 識 正 常 或 輕 度 意 識 障 礙 無 工 作 能 力 或 4 意 識 正 常 祇 能 從 事 簡 易 工 3 作, 工 作 能 力 明 顯 低 下 10 2 或 3 意 識 正 常 不 能 從 事 原 來 工 作 4 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 者 13 1 意 識 正 常 工 作 能 力 正 常 4 或 5 未 達 列 0 意 識 正 常 工 作 能 力 正 常 正 常 等 標 準 42

44 2. 巴 金 森 氏 症 殘 廢 等 級 Modified 意 識 狀 態 工 作 能 力 Hoehn-Yahr Stage 1 5 無 意 識 狀 態 無 工 作 能 力 2 5 輕 度 意 識 障 礙 無 工 作 能 力 3 4 意 識 正 常 或 輕 度 意 無 工 作 能 力 識 障 礙 7 3 或 4 意 識 正 常 祇 能 從 事 簡 易 工 作, 工 作 能 力 明 顯 低 下 10 2 或 3 意 識 正 常 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 者 13 1 意 識 正 常 工 作 能 力 正 常 未 達 列 等 0 意 識 正 常 工 作 能 力 正 常 標 準 3. 失 智 症 殘 廢 等 級 臨 床 失 智 評 估 意 識 狀 態 工 作 能 力 量 表 (CDR) 1 5 無 意 識 狀 態 或 重 度 無 工 作 能 力 43

45 意 識 障 礙 或 4 輕 度 意 識 障 礙 無 工 作 能 力 意 識 正 常 或 輕 度 意 無 工 作 能 力 識 障 礙 7 1 或 未 達 列 等 0 標 準 意 識 正 常 意 識 正 常 意 識 正 常 意 識 正 常 祇 能 從 事 簡 易 工 作, 工 作 能 力 明 顯 低 下 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 者 工 作 能 力 正 常 工 作 能 力 正 常 4. 其 他 中 樞 神 經 疾 病 : 以 腦 中 風 的 殘 廢 等 級 標 準 考 量 5. 週 邊 神 經 疾 病 : 以 腦 中 風 的 殘 廢 等 級 標 準 考 量 44

46 第 五 節 新 增 第 十 等 級 與 其 它 相 近 等 級 疾 病 的 比 較 假 設 一 位 腦 中 風 患 者 有 一 側 肢 體 輕 度 無 力, 上 下 肢 的 肌 力 均 為 4 分, 則 以 AMA 的 whole person impairment 百 分 比 評 估, 上 肢 為 5%(1%~8%), 下 肢 為 3%(1%~5%), 加 起 來 為 8%(2%~13%) 若 上 下 肢 的 肌 力 均 為 3 分, 則 以 AMA 的 whole person impairment 百 分 比 評 估, 上 肢 為 12%(9~15%), 下 肢 為 8%(6%~10%), 加 起 來 為 20%(15%~25%) Impairment Range Impairment Range Class Problem Upper Whole Lower Whole extremity person exteremity person (UEI) (WPI) (LEI) (WPI) 0 No objective 0% 0% 0% 0% findings 1 Mild 1%~13% 1%~8% 1%~13% 1%~5% 2 Moderate 14%~25% 9%~15% 14%~25% 6%~10% 3 Severe 26%~49% 16%~29% 26%~49% 11%~19% 4 Very severe 50%~100% 30%~60% 50%~100% 20%~40% 45

47 在 胸 腹 部 臟 器 障 害, 喪 失 一 側 腎 臟 為 第 48 項 第 9 等 級, 在 AMA 的 的 whole person impairment 百 分 比 評 估 為 7%(1%~13%) 鼻 部 缺 損 致 其 機 能 遺 存 顯 著 障 害 者, 為 第 36 項 第 10 等 級, 在 AMA 的 的 whole person impairment 百 分 比 評 估 為 15%(11%~20%) 一 手 食 指 殘 缺 為 第 66 項 第 11 等 級, 在 AMA 的 的 whole person impairment 百 分 比 評 估 為 8%(1%~13%) 一 手 拇 指 殘 缺 為 第 65 項 第 10 等 級, 在 AMA 的 的 whole person impairment 百 分 比 評 估 為 20% (14%~25%) 故 由 上 述 勞 保 殘 廢 給 付 其 他 系 統 器 官 疾 病, 障 害 程 度 為 第 9~11 等 級 所 得 的 AMA 的 的 whole person impairment 百 分 比, 與 新 增 訂 的 神 經 障 害 第 10 等 級 相 近 46

48 第 六 節 以 新 建 議 神 經 障 害 殘 廢 ( 或 失 能 ) 等 級 分 析 神 經 疾 病 案 例 ( 一 ) 勞 保 局 提 供 的 27 個 爭 議 審 議 案 例 評 等 以 新 建 議 的 神 經 障 礙 ( 或 失 能 ) 殘 等 標 準 重 新 評 議,27 例 爭 議 案 件,16 (59%) 例 依 新 建 議 標 準 的 殘 等 與 再 審 議 的 殘 等 不 同, 包 括 8 例 由 13 等 殘 改 為 10 等 殘 5 例 由 7 等 殘 改 為 10 等 殘 2 例 由 1 等 殘 改 為 2 等 殘 1 例 由 2 等 殘 改 為 3 等 殘 最 主 要 的 改 變 為 自 13 等 殘 或 7 等 殘 改 為 10 等 殘 ( 共 13 例 ), 足 見 增 加 10 等 殘 對 於 日 後 13 等 殘 或 7 等 殘 的 判 定 有 不 小 的 影 響, 而 這 也 是 當 初 增 加 10 等 殘 的 目 的, 希 望 能 使 給 付 更 合 理, 並 減 少 爭 議 的 情 形 序 號 疾 病 原 審 議 殘 等 再 審 議 殘 等 新 建 議 殘 等 1 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風

49 10 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 腦 中 風 頭 部 外 傷 頭 部 外 傷 頭 部 外 傷 頭 部 外 傷 頭 部 外 傷 頭 部 外 傷 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 未 達 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 脊 椎 與 周 邊 神 經 病 變 腦 炎

50 ( 二 ) 一 般 勞 農 保 審 查 案 件 以 新 建 議 的 神 經 障 礙 殘 廢 ( 或 失 能 ) 等 級 標 準, 對 10 月 初 審 查 的 26 例 一 般 勞 農 保 審 查 案 例 評 等 在 26 例 案 件, 有 5(19%) 例 以 新 建 議 標 準 所 定 殘 等 與 現 行 審 查 標 準 殘 等 不 同,3 例 由 7 等 級 改 為 10 等 級,2 例 由 13 等 級 改 為 10 等 級, 主 要 的 改 變 為 增 加 了 10 等 級, 所 以 有 些 個 案 過 去 判 定 為 7 等 級 或 13 等 級 因 而 改 變 案 例 年 齡 性 別 簡 短 病 史 現 行 審 查 標 準 殘 等 新 建 議 殘 等 1 54 歲 男 腦 幹 出 血 中 風, 左 上 肢 肌 力 為 2, 左 7 7 下 肢 肌 力 為 3, 右 上 下 肢 肌 力 為 5, 自 行 操 控 輪 椅 代 步 2 52 歲 女 原 即 有 小 兒 麻 痺 致 右 下 肢 無 力, 中 3 3 風 後, 右 側 肢 體 肌 力 為 0, 左 側 肢 體 肌 力 為 5, 嚴 重 失 語 3 30 歲 男 腦 出 血 中 風, 右 上 肢 肌 力 為 2, 右 下 7 7 肢 肌 力 為 3, 左 側 肢 體 肌 力 為 5, 輕 度 失 語 4 56 歲 女 三 叉 神 經 痛, 術 後 仍 有 神 經 痛, 無 其 它 局 部 神 經 障 礙 5 60 歲 男 曾 有 外 傷 性 顱 內 出 血, 未 遺 肢 體 無 力 因 腦 梗 塞 中 風 致 兩 側 肢 體 輕 度 無 力 ( 肌 力 為 4) 6 61 歲 男 巴 金 森 氏 症, 兩 側 肢 體 僵 直 震 顫, 7 10 行 走 不 穩 7 54 歲 女 肺 癌 併 腦 部 轉 移, 經 治 療 後 狀 況 穩 未 符 未 符 49

51 定, 兩 側 肢 體 肌 力 正 常, 無 明 顯 局 部 神 經 障 礙 8 41 歲 男 外 傷 性 顱 內 出 血, 肢 體 肌 力 正 常, 3 3 但 有 嚴 重 失 語,CDR 為 歲 男 小 腦 萎 縮 症, 肢 體 肌 力 為 4, 肢 體 失 7 7 調, 步 行 不 穩 歲 女 淋 巴 癌 電 療 後 遺 留 右 上 肢 無 力 ( 肌 力 為 4) 歲 男 左 臂 神 經 叢 病 變, 自 發 病 至 診 斷 10 個 月, 未 逾 1 年 未 符 未 符 歲 女 第 五 腰 椎 椎 間 盤 突 出, 術 後 雙 下 肢 肌 力 為 4, 行 走 有 些 困 難 歲 男 第 五 腰 椎 椎 間 盤 突 出, 術 後 肢 體 肌 力 正 常, 但 有 左 下 肢 麻 木 以 下 為 農 保 歲 女 腰 椎 神 經 根 狹 窄, 右 下 肢 肌 力 為 2, 3 3 左 下 肢 肌 力 為 3, 上 肢 肌 力 為 5, 輪 椅 代 步 歲 女 小 腦 萎 縮 症, 肢 體 肌 力 為 4, 肢 體 失 3 3 調, 步 行 不 穩, 輪 椅 代 步 歲 男 外 傷 性 顱 內 出 血, 水 腦, 肢 體 肌 力 2 2 為 3, 無 語 言 能 力, 整 日 臥 床, 需 人 餵 食 歲 男 外 傷 性 顱 內 出 血, 右 上 肢 肌 力 為 4, 其 他 肢 體 肌 力 為 歲 男 小 腦 梗 塞 中 風, 肢 體 肌 力 為 正 常,, 7 10 但 步 履 不 穩 歲 男 腦 幹 出 血 中 風, 四 肢 肌 力 為 4, 並 有

52 巴 金 森 氏 症 之 肢 體 僵 直 症 狀 歲 女 巴 金 森 氏 症 併 失 智 症, 四 肢 肌 力 為 2 2 2~3,HY stage 為 5, 整 日 臥 床, 需 人 餵 食 歲 女 腦 中 風, 左 側 肢 體 肌 力 為 4, 右 側 肢 7 10 體 肌 力 為 4, 併 有 構 音 困 難 輕 度 步 履 不 穩 歲 男 多 發 性 神 經 病 變, 上 肢 肌 力 為 4, 下 3 3 肢 肌 力 為 歲 男 腦 中 風, 右 下 肢 肌 力 為 0, 左 下 肢 肌 3 3 力 為 3, 構 音 困 難, 步 履 不 穩, 輪 椅 代 步 歲 男 腦 中 風, 左 側 肢 體 肌 力 為 0, 右 側 肢 2 2 體 肌 力 為 5, 臥 床 需 他 人 照 顧 歲 男 腦 中 風, 左 上 肢 肌 力 為 2, 左 下 肢 肌 3 3 力 為 2~3, 輪 椅 代 步 歲 男 外 傷 性 顱 內 出 血, 四 肢 肌 力 為 3~4, 3 3 言 語 不 清, 扶 杖 行 走 51

53 第 六 章 討 論 神 經 障 害 包 括 的 疾 病 範 疇 廣 而 多 樣, 影 響 的 範 圍 自 中 樞 神 經 系 統 ( 腦 部 脊 髓 ) 至 周 邊 神 經 系 統 ( 周 邊 神 經 肌 肉 病 變 ), 主 要 疾 病 涵 括 腦 血 管 疾 病 遺 傳 性 疾 病 ( 如 小 腦 萎 縮 症 杭 亭 頓 舞 蹈 症 遺 傳 性 周 邊 神 經 疾 病 等 ) 退 化 性 疾 病 ( 巴 金 森 氏 症 失 智 症 等 ) 癲 癇 腦 炎 腦 瘤 水 腦 症 神 經 損 傷 ( 頭 部 外 傷 脊 髓 損 傷 周 邊 神 經 損 傷 等 ) 等 申 請 神 經 障 礙 傷 殘 給 付 的 被 保 險 人 因 職 業 年 齡 與 所 患 疾 病 的 差 異, 因 此 個 別 的 差 異 性 很 大 神 經 障 害 因 每 一 病 患 的 表 現 差 異 性 大, 無 法 如 同 其 他 疾 病 能 已 較 單 一 的 標 準 即 判 定 其 障 害 等 級 如 判 定 肢 體 障 礙 功 能 受 損 狀 況, 可 以 肢 體 的 最 好 肌 力 與 關 節 活 動 的 最 大 角 度, 判 定 其 障 害 功 能 等 級 11 心 臟 疾 病 則 可 以 心 臟 肌 能 損 害 程 度, 如 藉 由 核 子 醫 學 的 左 心 室 射 出 分 率 的 程 度, 判 定 其 障 害 功 能 的 等 級 14 然 神 經 障 害 若 僅 以 單 一 標 準 判 定 ( 如 : 以 肢 體 肌 力 為 標 準 ) 則 可 能 判 定 失 真, 如 有 些 小 腦 疾 病 ( 多 為 小 腦 中 風 或 小 腦 萎 縮 症 引 起 ) 的 病 患, 肢 體 肌 力 正 常, 但 因 小 腦 功 能 受 損 致 肢 體 或 軀 幹 有 失 調 不 穩 情 形, 常 步 履 困 難, 容 易 跌 倒, 勞 動 型 的 工 作 可 能 受 很 大 的 影 響 又 如 感 覺 型 失 語 症 ( 多 為 中 風 引 起 ), 肢 體 肌 力 可 能 尚 可, 無 構 音 困 難, 但 患 者 無 法 聽 得 懂 他 人 的 話 語, 有 嚴 重 的 溝 通 困 難, 自 無 法 從 事 一 般 工 作 再 如 胸 或 腰 椎 脊 髓 損 傷 的 病 患, 雙 下 肢 可 能 完 全 癱 瘓, 甚 至 有 大 小 便 失 禁 的 狀 況, 若 以 現 行 的 審 查 標 準 則 患 者 可 以 得 到 很 高 52

54 的 給 付, 但 患 者 可 能 尚 能 操 控 輪 椅, 從 事 一 般 可 於 輪 椅 從 事 的 工 作 因 此 神 經 疾 病 引 起 的 神 經 障 害 無 法 以 單 一 的 指 引 標 準 即 認 定 其 障 害 等 級, 需 要 將 其 他 神 經 功 能 的 障 害 程 度 綜 合 判 斷 然 而 標 準 若 不 明 確 則 診 斷 醫 師 被 保 險 人 勞 保 審 查 承 辦 人 員 審 查 醫 師 的 想 法 可 能 會 有 很 大 的 差 距, 易 發 生 爭 議 情 形, 不 僅 易 使 被 保 險 人 不 滿, 也 增 加 再 審 議 的 行 政 流 程, 降 低 效 率 而 最 重 要 的 是 標 準 不 明 確 則 保 險 給 付 的 公 平 性 就 會 被 質 疑, 因 此 雖 然 神 經 障 害 程 度 與 等 級 的 判 定 不 易 單 一 化, 仍 應 建 立 一 合 理 可 行 爭 議 小 的 神 經 障 害 殘 廢 給 付 標 準 現 行 的 神 經 障 害 殘 廢 給 付 標 準 分 級 已 使 用 多 年, 診 斷 醫 師 ( 主 要 為 神 經 內 外 科 與 復 健 科 醫 師 ) 與 審 查 醫 師 並 無 很 大 的 困 擾, 多 數 案 件 的 診 斷 與 審 查 均 順 利 進 行 然 而 因 過 去 訂 定 神 經 障 害 殘 廢 等 級 與 標 準 可 能 疏 忽 了 一 些 部 分, 致 一 些 案 件 有 爭 議 再 審 議 的 狀 況 發 生 探 討 這 些 爭 議 案 件 主 要 集 中 於 幾 個 原 因, 因 此 針 對 這 些 易 發 生 爭 議 的 原 因 宜 訂 定 更 明 確 嚴 謹 的 神 經 障 害 殘 廢 等 級 與 標 準 現 有 神 經 障 害 程 度 給 付 標 準 分 為 五 個 等 級 : 一 等 級 二 等 級 三 等 級 七 等 級 十 三 等 級, 易 發 生 爭 議 的 主 要 為 七 等 級 與 十 三 等 級 或 二 等 級 與 三 等 級 的 認 定, 特 別 是 七 等 級 與 十 三 等 級, 給 付 差 距 很 大, 七 等 級 尚 能 維 持 勞 保 身 分, 53

55 因 此 很 多 被 保 險 人 希 望 維 持 勞 保 但 又 希 望 給 付 較 多 ( 此 為 人 之 常 情 ), 但 若 將 許 多 症 狀 不 很 嚴 重 的 神 經 障 害 判 定 為 七 等 級, 則 會 增 加 許 多 勞 保 的 傷 殘 支 出, 即 政 府 的 支 出, 不 盡 然 公 平 但 過 去 勞 保 受 限 於 法 律 位 階, 不 能 自 行 增 加 殘 障 等 級 與 改 變 原 有 的 文 字 敘 述, 如 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 ( 勞 工 保 險 條 例 第 53 條 附 表 ) 敘 述 中 樞 神 經 系 統 機 能 顯 著 障 害, 致 終 身 祗 能 從 事 輕 便 工 作 者 為 第 8 項 第 七 等 級, 雖 然 附 註 說 明 因 中 等 度 精 神 神 經 障 害, 精 神 及 身 體 之 勞 動 能 力 較 一 般 明 顯 低 下 者, 適 用 第 七 級 但 許 多 被 保 險 人 與 診 斷 醫 師 以 勞 保 殘 廢 診 斷 書 中 神 經 功 能 障 害 詳 況, 工 作 能 力 勾 選 終 身 僅 能 從 事 輕 便 工 作 即 認 定 可 獲 得 七 等 級 認 定, 然 而 許 多 病 患 的 神 經 障 害 程 度 並 未 達 到 七 等 級 的 標 準, 審 查 醫 師 只 能 以 十 三 等 級 認 定, 此 即 易 使 被 保 險 人 提 起 爭 議 與 要 求 再 審 勞 保 局 雖 於 民 國 96 年 5 月 24 日 邀 集 相 關 審 查 醫 師 共 同 研 商, 俾 齊 一 審 查 標 準 然 會 議 結 論 以 現 行 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 第 8 項 第 7 等 級 與 第 9 項 第 13 等 級 間 之 殘 廢 等 級 差 距 甚 大, 建 議 宜 增 定 殘 廢 等 級 以 減 少 爭 議 勞 委 會 於 97 年 8 月 12 日, 匯 集 多 個 醫 學 會 研 商 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 草 案 會 議, 對 於 現 行 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 係 以 法 律 附 表 形 式 訂 定, 修 正 時 須 經 修 法 程 序 始 能 施 行 鑑 於 近 年 來 失 能 項 目 因 醫 療 技 術 發 展 逐 漸 變 動, 為 適 時 保 障 被 保 險 人 權 益, 爰 修 正 勞 工 保 險 條 例 將 殘 廢 給 付 標 準 表 授 權 由 中 央 主 管 機 關 定 之, 並 配 合 法 規 命 令 名 稱 定 為 勞 工 保 險 失 能 給 付 標 準 此 一 契 機 使 得 神 經 障 害 的 殘 廢 54

56 等 級 可 能 可 以 增 加, 此 外 將 殘 障 改 為 失 能, 未 來 再 評 定 等 級 時 工 作 能 力 是 非 常 重 要 的 部 分, 於 新 修 訂 的 神 經 障 害 殘 廢 ( 或 失 能 ) 等 級 與 標 準 時 應 特 別 考 量 此 次 新 修 訂 的 神 經 障 害 殘 廢 ( 或 失 能 ) 等 級 增 加 第 十 等 級, 增 加 的 等 級 與 現 有 勞 保 殘 廢 標 準 其 他 器 官 疾 病 相 符 的 等 級, 以 AMA 的 whole person impairment 百 分 比 比 較, 應 屬 合 理 增 加 第 十 等 級 最 主 要 即 希 望 能 減 少 爭 議 案 件 與 給 付 的 公 平 性, 在 勞 保 局 提 供 的 27 例 爭 議 審 議 案 件, 其 中 有 10(37%) 例 為 七 等 級 與 十 三 等 級 的 爭 議, 因 此 增 加 十 等 級 應 能 減 少 許 多 爭 議 的 案 件 當 然 增 加 十 等 級 不 僅 著 眼 於 減 少 爭 議 案 件, 七 等 級 與 十 三 等 級 間 之 殘 廢 等 級 差 距 甚 大, 也 易 導 致 審 查 醫 師 的 困 擾 與 公 平 性 受 質 疑 新 增 的 十 等 級 希 望 納 入 因 神 經 障 害 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 者, 過 去 七 等 級 以 終 身 祗 能 從 事 輕 便 工 作 認 定, 新 標 準 將 七 等 級 的 工 作 能 力 為 經 評 估 為 祇 能 從 事 一 般 簡 易 工 作, 勞 動 能 力 較 一 般 明 顯 低 下 者 在 神 經 障 害 詳 況 將 工 作 能 力 分 為 工 作 能 力 正 常 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 只 能 從 事 簡 易 工 作 且 工 作 能 力 明 顯 低 下 無 工 作 能 力, 以 此 呼 應 失 能 等 級 為 未 符 標 訰 或 十 三 等 級 十 等 級 七 等 級 三 等 級 與 更 嚴 重 等 級 此 次 修 訂 殘 廢 ( 或 失 能 ) 等 級 也 特 別 將 較 嚴 重 的 一 二 三 等 級 界 定 明 確, 一 等 級 只 有 非 常 嚴 重 的 病 患 需 周 密 照 護 才 列 入, 對 象 為 植 物 人 狀 態 已 經 氣 切 55

57 並 需 要 呼 吸 器 輔 助, 因 此 患 者 若 為 完 全 臥 床 與 意 識 不 清, 未 達 植 物 人 狀 態 標 準 也 不 列 為 一 等 級 二 等 級 因 重 度 神 經 障 害, 需 長 期 臥 床 無 法 自 行 翻 身 使 用 管 灌 飲 食, 須 他 人 扶 助 者 才 可 列 入, 因 此 即 使 臥 床 但 仍 能 自 行 翻 身 或 可 經 口 進 食 則 無 法 列 入 二 等 級 若 以 新 建 議 標 準 評 等, 將 可 能 有 較 過 去 少 一 些 的 病 患 達 到 一 或 二 等 級, 而 有 較 多 的 病 患 評 為 三 等 級 前 述 神 經 障 害 不 易 以 單 一 標 準 認 定 失 能 程 度, 所 以 此 次 修 訂 特 別 將 一 些 神 功 功 能 評 估 量 表 納 入, 包 括 失 能 量 表 (modified Rankin scale, mrs) 巴 金 森 氏 症 的 臨 床 分 級 (Hoehn-Yahr Stage) 臨 床 失 智 評 估 表 (CDR) 等 納 入 這 些 量 表 是 臨 床 常 用 量 表, 多 數 神 經 疾 病 相 關 醫 師 應 熟 悉 這 些 量 表, 所 選 擇 的 量 表 亦 不 複 雜, 使 用 於 神 經 障 害 評 估 詳 況 應 無 問 題, 將 能 提 升 殘 廢 或 失 能 程 度 的 判 定 可 靠 度 56

58 第 七 章 結 論 為 減 少 神 經 障 害 的 爭 議 審 議 案 例 提 高 勞 保 給 付 的 合 理 性 配 合 新 修 訂 的 勞 保 失 能 給 付 條 例, 新 建 議 修 訂 神 經 障 害 的 失 能 給 付 標 準 與 等 級 的 結 論 如 下 : (1) 神 經 障 害 的 失 能 給 付, 原 則 仍 以 診 斷 後 須 經 一 年 以 上 的 治 療 始 得 認 定 (2) 神 經 疾 病 的 失 能 評 估 應 檢 附 相 關 報 告, 失 智 症 須 檢 附 最 近 簡 式 智 能 評 估 表 與 臨 床 失 智 評 估 表, 周 邊 神 經 疾 病 須 檢 附 肢 體 神 經 傳 導 與 肌 電 圖 檢 查 報 告, 脊 椎 與 脊 髓 病 變 須 檢 附 相 關 的 神 經 影 像 與 神 經 電 生 理 檢 查 報 告 (3) 新 建 議 修 改 的 神 經 障 害 失 能 詳 況, 包 括 意 識 呼 吸 言 語 攝 食 肢 體 肌 力 肢 體 痙 攣 平 衡 協 調 巴 金 森 氏 症 經 藥 物 治 療 後 之 狀 態 行 動 能 力 起 臥 能 力 工 作 能 力 失 能 評 估 等 項 目 原 先 的 癲 癇 大 小 便 情 形 沐 浴 更 衣 等 予 以 刪 除 (4) 增 加 以 Modified Hoehn-Yahr Stage 評 估 巴 金 森 氏 症 經 藥 物 治 療 後 之 狀 態, 與 以 Modified Rankin Scale 評 估 整 體 失 能 狀 況 (5) 現 行 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 第 8 項 第 7 等 級 與 第 9 項 第 13 等 級 間 之 殘 廢 等 級 差 距 甚 大, 新 建 議 增 列 第 8-1 項 第 10 等 級 並 制 定 審 定 標 準, 神 經 障 害 的 失 能 等 級 包 括 一 等 級 二 等 級 三 等 級 七 等 級 十 等 級 十 三 等 級, 各 等 級 的 標 準 界 定 明 確 57

59 (6) 工 作 能 力 建 議 修 改 為 無 工 作 能 力 只 能 從 事 簡 易 工 作 且 工 作 能 力 明 顯 低 下 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 工 作 能 力 正 常 呼 應 一 至 三 等 級 七 等 級 十 等 級 十 三 等 級 (7) 新 建 議 之 勞 保 失 能 給 付 神 經 障 害 的 審 定 標 準 如 下 : 神 經 障 礙 經 神 經 內 科 神 經 外 科 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷, 附 相 關 報 告 mrs=5, 植 物 人 狀 態 或 氣 切 需 呼 吸 器 輔 助 或 需 加 護 照 顧, 完 全 須 他 人 周 密 照 護 者 否 mrs=5, 需 長 期 臥 床 無 法 自 行 翻 身 完 全 須 他 人 餵 食 與 扶 助 者 否 mrs=4, 日 常 生 活 尚 可 部 分 自 理, 經 評 估 為 終 身 無 工 作 能 力 否 mrs=3~4, 意 識 正 常, 經 評 估 為 祇 能 從 事 簡 易 工 作, 工 作 能 力 明 顯 低 下 否 mrs=2~3, 經 評 估 為 不 能 從 事 原 來 工 作 但 調 整 後 能 從 事 其 他 替 代 性 工 作 否 mrs=1, 遺 存 局 部 神 經 症 狀, 通 常 無 礙 勞 動, 工 作 能 力 正 常 者 是 是 是 是 是 是 第 一 等 級 第 二 等 級 第 三 等 級 第 七 等 級 第 十 等 級 第 十 三 等 級 否 mrs=0, 無 神 經 症 狀 遺 存, 工 作 能 力 正 常 者 是 未 符 標 準 58

60 參 考 文 獻 : [1] 行 政 院 勞 工 委 員 會, 民 92; 勞 工 保 險 條 例 [2] 行 政 院 勞 工 委 員 會, 民 92; 勞 工 保 險 條 例 施 行 細 則 [3] 勞 工 保 險 局 : 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 標 準 表 民 91 年 5 月, 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 編 印 [4] 勞 工 保 險 局 : 勞 工 保 險 局 業 務 常 用 法 規 民 97 年 3 月, 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 編 印 [5] 李 永 淩, 民 96; 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 改 採 失 能 判 定 及 其 配 套 之 研 究, 台 南 市, 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院, 勞 工 保 險 局 委 託 研 究 案 [6] Jeng JS, Su TC. Epidemiological studies of cerebrovascular diseases and carotid atherosclerosis in Taiwan. Acta Neurol Taiwan. 2007;16: [7] 衛 生 署 :96 年 死 因 統 計 結 果 分 析 ( s_no=440&level_no=4) [8] Martinez-Vila E, Irimia P. The cost of stroke. Cerebrovasc Dis 2004;17(Suppl 1): [9] Statistical Yearbook of the Republic of China 2006: Directorate General of Budget, Accounting and Statistics, Executive Yuan, Republic of China, [10] Chang KC, Tseng MC. Costs of acute care of first-ever ischemic stroke in Taiwan. Stroke. 2003;34:e

61 [11] 中 華 民 國 殘 環 境 職 業 醫 學 會, 民 94; 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究, 台 北 市, 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會, 勞 工 保 險 局 委 託 研 究 案 [12] 林 幸 台, 民 94; 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 判 定 方 式 變 革 之 必 要 性, 台 北 市, 中 華 民 國 殘 帳 聯 盟, 勞 工 保 險 局 委 託 研 究 案 [13] 邱 偉 哲, 民 95; 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 精 神 障 害 審 查 標 準 之 研 究, 台 北 市, 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 [14] 蘇 大 成 杜 宗 禮 陳 思 遠 王 榮 德, 民 94; 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 心 臟 部 分 審 查 標 準 之 研 究, 台 北 市, 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院, 勞 工 保 險 局 委 託 研 究 案 [15] Rondineelli RD, eds. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. American Medical Association, 6 th ed, [16] World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability, and Health: ICF. Geneva, Switzerland: World Health Organization; [17] Kasner S. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet Neurol. 2006;5: [18] Adams HP Jr, Woolson RF, Clarke W, Davis PH, Bendixen BH, Love BB, Wasek PA, Grimsman KJ. Design of the Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST). Controlled Clinical Trials. 1997;18: [19] Schlegel D, Kolb SJ, Luciano JM, et al. Utility of the NIH Stroke Scale as a predictor of hospital disposition. Stroke. 2003;34:

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