安寧緩和醫療條例修訂後之現況

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1 醫 生 也 醫 死 -- 如 何 幫 助 病 患 善 終? 家 庭 醫 學 科 朱 育 瑩 醫 師

2 演 講 大 綱 甚 麼 是 善 終? 如 何 幫 助 病 患 及 家 屬 面 對 死 亡? 末 期 病 情 告 知 與 溝 通 技 巧 預 立 醫 療 計 畫 法 律 實 務 面 : 何 謂 無 效 醫 療? 認 識 CPR 與 DNR 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 之 修 訂 善 終, 並 非 只 是 不 急 救 安 寧 緩 和 醫 療 之 身 心 靈 五 全 照 顧

3 最 理 想 的 照 顧 極 大 化 的 治 療 (Optimal Care Maximal Treatment) 延 長 生 命 或 延 長 瀕 死 期? (Prolonging Life or Prolonging Dying) ( 源 自 康 泰 ~ 安 寧 入 門 自 學 手 冊 p25)

4 怎 麼 樣 才 算 是 善 終? 國 民 健 康 局 宣 導 短 片 : 急 救 不 急 救?- 我 要 善 終

5 善 終 備 忘 錄 台 大 醫 院 安 寧 病 房 首 要 是 : 對 病 情 的 了 解 程 度

6 死 亡 準 備 要 準 備 什 麼

7 怎 樣 才 算 善 終? 善 終 指 標 善 終 服 務 評 價 了 解 自 己 死 之 將 近 心 平 氣 和 接 受 後 事 交 代 安 排 時 間 恰 當 性 去 世 前 3 天 舒 適 性 身 體 照 顧 ( 症 狀 控 制 / 病 人 家 屬 滿 意 度 ) 自 主 性 ( 病 人 自 主 / 參 與 照 顧 意 願 得 到 尊 重 ) 情 緒 穩 定 度 ( 焦 慮 緩 解 / 憂 鬱 緩 解 ) 溝 通 ( 言 語 / 非 言 語 ) 生 活 連 續 性 ( 與 過 去 親 友 聯 絡 對 / 過 去 肯 定 ) 結 束 ( 心 願 達 成 / 家 人 哀 慟 輔 導 )

8 所 以, 善 終 是 了 解 自 己 死 之 將 近 心 平 氣 和 接 受 病 情 告 知 溝 通 技 巧 後 事 交 代 安 排 自 主 性 ( 病 人 意 願 得 到 尊 重 ) 預 立 醫 療 計 畫 DNR 簽 署 與 註 記 舒 適 性 身 體 照 顧 ( 症 狀 控 制 ) 安 寧 緩 和 醫 療 情 緒 穩 定 度 ( 焦 慮 憂 鬱 緩 解 ) 生 活 連 續 性 ( 與 過 去 親 友 聯 絡 / 對 過 去 肯 定 ) 結 束 ( 心 願 達 成 / 家 人 哀 慟 輔 導 )

9 如 何 幫 助 病 患 及 家 屬 面 對 死 亡 病 情 告 知 與 溝 通 預 立 醫 療 計 畫

10 這 三 個 名 字, 我 們 應 該 知 道 Karen Ann Quinlan Nancy Beth Cruzan Terri Schiavo

11 1976 年 新 澤 西 州 Quinlan 案 美 國 紐 澤 西 21 歲 的 女 生 Karen Ann Quinlan 爲 能 穿 上 所 買 的 衣 服, 1975 年 4 月 開 始 嚴 酷 的 節 食 計 畫, 於 4 月 15 日 參 加 一 場 聚 會 後, 因 為 飲 酒 同 時 又 服 用 benzodiazepam 而 陷 入 深 度 昏 迷, 必 須 靠 呼 吸 器 與 胃 管 餵 食 其 父 母 以 活 著 要 有 尊 嚴 為 由, 要 求 醫 師 與 醫 院 拔 除 呼 吸 器 與 胃 管 被 拒, 幾 經 上 訴 至 紐 澤 西 最 高 法 院 (New Jersey Supreme Court), 1976 年 紐 澤 西 最 高 法 院 同 意 原 告 之 主 張 : 人 有 權 利 拒 絕 不 想 要 之 治 療 (right to refuse unwanted medical treatment) 但 醫 院 拔 除 呼 吸 器 後,Karen 直 至 1985 年 6 月 11 日 方 過 世

12 1983 年 密 蘇 里 州 Cruzan 案 1983 年 美 國 密 蘇 里 州 26 歲 女 性 Nancy Cruzan 因 車 禍 腦 傷 而 深 度 昏 迷, 4 年 後, 其 父 母 覺 得 恢 復 神 智 已 無 望, 要 求 拔 除 所 有 維 生 系 統, 包 括 呼 吸 器 與 灌 食 之 胃 管 一 審 法 院 以 同 居 人 之 證 詞, 同 意 拔 除 所 有 維 生 系 統 密 蘇 里 州 最 高 法 院 : 未 有 明 顯 與 確 信 之 證 據 (clear and convincing evidence), 不 准 美 國 聯 邦 最 高 法 院 : 拔 除 胃 管 雖 會 致 死, 病 人 仍 有 憲 法 之 權 利 拒 絕 不 想 要 之 治 療, 但 本 案 未 有 明 顯 與 確 信 之 證 據, 證 明 Nancy Cruzan 昏 迷 前, 確 曾 表 示 不 願 以 人 工 呼 吸 器 延 續 生 命 前, 不 應 准 許 一 審 法 院 再 接 受 三 位 Nancy Cruzan 昏 迷 前 之 好 友 證 詞 確 認 Nancy Cruzan 確 曾 表 示 不 願 以 人 工 呼 吸 器 延 續 生 命 之 證 據, 判 決 同 意 拔 除 所 有 維 生 系 統 Cruzan 於 拔 除 灌 食 之 胃 管 後 11 日,1990 年 12 月 26 日 死 亡

13 2005 年 佛 羅 里 達 州 Terri 案 1990 年 2 月 25 日, 美 國 佛 羅 里 達 州 26 歲 女 性 保 險 業 務 員 Terri Schiavo 於 家 中 因 呼 吸 與 心 跳 停 止 而 昏 倒 經 送 醫 後 十 週 仍 然 昏 迷, 1990 年 6 月 18 日 其 夫 Michael Schiavo( 本 為 餐 廳 經 理 ) 受 法 院 指 定 為 監 護 人, 1991 年 其 夫 爲 助 其 妻 之 照 護 而 申 請 並 完 成 護 理 師 訓 練, 最 後 成 為 急 診 部 之 呼 吸 治 療 師 1994 年 3 月 Michael 代 理 Terri 簽 署 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (DNR) 但 為 Terri 之 雙 親 反 對 而 暫 時 中 止 1998 年 5 月,Michael 請 求 法 院 准 許 移 除 Terri 之 鼻 胃 管, 展 開 一 連 串 爭 訟 Oct 2003: 佛 州 眾 議 院 通 過 Terri s Law, 授 權 政 府 官 可 命 令 醫 師 餵 食 Terri Sept 2004: 佛 州 高 等 法 院 推 翻 該 法 3/ : 佛 州 法 庭 允 許 移 除 餵 食 管 3/ : 聯 邦 法 庭 拒 絕 本 案 上 訴 3/ : 上 訴 法 院 支 持 聯 邦 法 庭 的 決 定 3/ : 聯 邦 法 庭 接 受 Schiavo 的 上 訴 申 請 3/ : 聯 邦 法 庭 與 高 等 法 庭 拒 絕 Schiavo 父 母 的 上 訴 3/ : Terri Schiavo 死 亡

14 醫 療 預 立 指 示 : 發 展 背 景 及 緣 由 此 觀 念 是 學 者 LouisKutner 早 在 1930 年 首 倡, 並 於 1969 年 提 出 生 前 預 囑 (living wills) 一 詞 至 1976 年 新 澤 西 州 Quinlan 案 及 1983 年 密 蘇 里 州 Cruzan 案, 受 到 全 美 民 眾 及 政 府 關 注, 進 而 開 始 對 生 命 自 主 權 的 重 視, 並 積 極 立 法 推 動 醫 療 預 立 指 示 美 國 加 州 率 先 於 1976 年 及 1983 年 通 過 自 然 死 法 案 (Natural Death Act) 與 永 久 代 理 權 法 案 (Durable Power of Attorney Act) 隨 即 美 國 聯 邦 政 府 也 於 1991 年 通 過 病 人 自 決 法 案 (Patient Self- Determination Act) 楊 嘉 玲, 陳 慶 餘, 胡 文 郁 2008

15 病 人 自 決 = 尊 重 醫 療 自 主 權 PSDA 法 案 的 主 要 精 神 是 尊 重 個 人 的 醫 療 自 主 權 明 定 個 人 得 自 由 決 定 醫 療 照 護 方 針, 包 括 選 擇 或 拒 絕 各 式 醫 療 維 生 設 備 並 規 範 凡 參 與 醫 療 保 險 (medicare) 醫 療 補 助 (medicaid) 之 醫 院 安 寧 療 護 院 所 及 各 護 理 機 構 (nursing facilities) 等, 於 成 年 病 人 住 院 時 均 須 以 書 面 告 知 此 項 權 益, 主 要 內 容 為 醫 療 預 立 指 示, 至 今 全 美 約 有 50 個 州 通 過 相 關 法 令 此 外, 包 括 英 國 紐 西 蘭 西 班 牙 及 加 拿 大 等 國 也 都 有 相 似 於 此 精 神 的 法 令 立 法 我 國 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 中 除 尊 重 不 可 治 癒 末 期 病 人 醫 療 照 護 意 願 外, 同 時 也 規 範 了 二 十 歲 具 有 行 為 能 力 者, 得 以 預 立 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 及 不 施 予 心 肺 復 甦 術 做 為 我 國 醫 療 預 立 指 示 的 法 源 依 據 楊 嘉 玲, 陳 慶 餘, 胡 文 郁 2008

16 預 立 照 護 計 畫 v.s. 預 立 醫 療 指 示 預 立 照 護 計 畫 (Advance Care Planning) 係 指 一 個 病 人 醫 療 人 員 及 家 屬 或 代 理 決 策 者 間, 針 對 如 果 當 病 人 罹 患 重 病 致 無 法 思 考 自 身 的 醫 療 照 護 時, 未 來 期 望 及 偏 好 的 醫 療 照 護 計 畫 的 一 個 持 續 討 論 的 過 程 預 立 醫 療 指 示 (Advance Directives) 係 指 一 個 人 意 識 清 楚 且 具 有 決 策 行 為 能 力 時, 為 自 己 未 來 可 能 失 去 決 定 能 力 的 情 況, 預 先 規 劃 個 人 所 期 望 獲 得 的 末 期 醫 療 處 置 與 照 護, 並 將 此 意 願 作 一 個 預 先 的 書 面 陳 述 指 示 與 說 明 文 件 但 臨 床 實 務 執 行 ACP 的 結 果, 往 往 是 病 人 或 家 屬 簽 署 ADs ADs 不 應 該 只 被 視 為 一 項 法 律 文 件 的 簽 署, 健 康 照 護 專 業 人 員 若 能 藉 由 ACP 的 溝 通 過 程, 來 澄 清 病 人 或 家 屬 對 生 命 末 期 照 護 期 望 與 自 我 對 生 命 的 價 值 信 念 與 生 活 品 質 的 看 法 以 及 治 療 偏 好, 才 是 真 正 發 揮 ACP 的 精 神 胡 文 郁,2007

17 預 立 醫 療 指 示 包 括 以 下 兩 種 : 治 療 預 囑 (treatment directive) 治 療 預 囑 亦 稱 為 生 前 預 囑 (living wills), 乃 是 預 立 醫 囑 最 常 見 的 類 型, 該 文 件 通 常 描 述 了 在 何 種 情 況 下 要 施 行 這 份 囑 令 ( 例 如 處 於 疾 病 末 期 永 久 植 物 人 狀 態 或 是 當 病 人 失 去 決 定 能 力 時 ), 以 及 在 不 同 情 況 下 病 人 對 治 療 的 偏 好 在 各 種 治 療 預 囑 中, 不 予 急 救 (Do Not Resuscitate, DNR) 乃 是 最 常 見 的 類 型, 它 要 求 醫 師 在 心 肺 復 甦 術 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 無 法 帶 來 效 益 反 而 造 成 痛 苦 及 傷 害 時, 不 予 施 行 永 久 性 的 醫 療 代 理 權 (durable power of attorney for health care) = 委 任 代 理 人 而 永 久 性 的 醫 療 代 理 權 則 是 病 人 書 面 指 定 一 位 代 理 決 策 者, 允 許 代 理 人 在 他 們 喪 失 決 定 能 力 時 為 其 做 出 醫 療 的 決 定 蔡 甫 昌,2006

18 但 醫 療 預 立 指 示 不 應 只 被 視 為 一 項 法 律 文 件, 更 重 要 的 是 病 人 家 屬 與 醫 療 照 護 人 員 對 生 命 末 期 照 護 期 望 的 溝 通, 澄 清 自 我 對 生 命 的 價 值 信 念 以 及 生 活 品 質 的 看 法 醫 療 預 立 指 示 的 簽 署 是 需 要 時 間 進 行 思 索, 才 能 真 正 發 揮 醫 療 預 立 指 示 的 精 神 醫 療 照 護 人 員 可 透 過 預 立 照 護 計 畫 (Advanced Care Planning ) 的 過 程 來 協 助 病 人 家 屬 及 代 理 人 一 同 決 策 楊 嘉 玲, 陳 慶 餘, 胡 文 郁 2008

19 預 立 醫 療 照 護 計 畫 之 執 行

20 執 行 原 則 與 過 程 ACP 包 含 二 項 基 本 要 素, 即 : 一 思 考 病 人 醫 療 照 護 的 偏 好 和 目 標 : 例 如 : 對 受 苦 (suffering) 生 命 尊 嚴 或 不 施 給 或 撤 除 治 療 的 看 法 二 與 其 最 親 愛 的 家 人 醫 療 委 任 代 理 人 健 康 照 護 提 供 者 進 行 溝 通 胡 文 郁,2007

21 Decision-making capacity 與 預 立 醫 療 計 畫 概 念 極 其 相 關 的, 便 是 對 病 人 決 定 能 力 (decision-making capacity) 的 判 斷 預 立 醫 療 計 畫 必 須 在 病 人 具 決 定 能 力 時 進 行, 而 計 畫 內 容 的 實 際 執 行 則 是 在 病 人 喪 失 決 定 能 力 時 病 人 必 須 能 夠 : 瞭 解 其 所 要 接 受 的 檢 查 或 治 療 的 本 質 與 其 可 能 伴 隨 的 風 險 利 益 及 可 能 的 結 果 且 能 夠 理 解 治 療 上 的 不 同 選 擇 並 表 達 出 自 己 的 偏 好 則 該 病 人 便 可 被 視 為 具 有 決 定 能 力 蔡 甫 昌,2006

22 臨 床 決 定 能 力 的 評 估 決 定 能 力 可 能 隨 所 欲 決 定 事 項 的 不 同 而 異, 也 可 能 隨 時 間 而 改 變 所 以 即 使 是 患 有 失 智 症 或 精 神 疾 病 的 病 人, 在 某 些 情 形 下 也 可 能 具 有 適 當 的 決 定 能 力 因 此, 當 醫 師 無 法 明 確 判 斷 病 人 是 否 具 有 決 定 能 力 時, 最 好 能 為 其 進 行 臨 床 決 定 能 力 的 評 估, 包 括 : 認 知 功 能 檢 驗 (cognitive function) 對 整 體 決 定 能 力 的 大 致 印 象 (general impressionsof capacity) 以 及 特 定 決 定 能 力 的 評 估 (specific capacity assessments] 此 外, 當 遇 到 較 複 雜 的 個 案 時, 醫 師 亦 可 尋 求 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 的 協 助, 來 判 斷 病 人 的 決 定 能 力 蔡 甫 昌,2006

23 會 談 與 溝 通 在 確 定 病 人 具 決 定 能 力 後, 醫 師 可 透 過 會 談 與 提 供 資 訊 來 協 助 病 人 預 立 醫 療 計 畫 會 談 的 過 程, 必 須 包 括 本 人 家 屬 及 醫 護 人 員 溝 通 過 程 需 採 取 開 放 的 態 度, 尊 重 且 坦 誠, 避 免 打 斷 病 人 的 陳 述 如 果 有 心 理 情 緒 反 應, 可 以 轉 介 給 其 他 專 業 人 員 透 過 價 值 澄 清 與 目 標 討 論, 病 人 可 以 做 出 預 立 醫 療 指 示, 也 可 以 選 擇 委 任 代 理 人, 在 預 期 外 的 狀 況 時 代 為 決 定 最 終, 在 眾 人 都 能 理 解 其 意 願 後, 病 人 將 其 選 擇 以 書 面 做 出 陳 述

24 病 情 告 知 技 巧 與 溝 通 影 片 : 安 寧 緩 和 醫 學 核 心 教 材

25 病 情 告 知 之 簡 要 四 原 則 : ACTs 告 知 前 的 評 估 與 準 備 (Assessment and preparation) 與 家 屬 進 行 溝 通 (Communication with family) 告 知 過 程 方 式 與 內 容 (Truth-telling process) 告 知 後 的 支 持 與 追 蹤 (Support and follow-up)

26 總 覽 : 病 情 告 知 的 動 態 過 程 病 人 的 想 法 醫 護 人 員 該 怎 麼 做?

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28 告 知 前 的 評 估 與 準 備 評 估 病 人 可 以 用 提 問 的 方 式 您 覺 得 自 己 目 前 身 體 的 狀 況? 您 想 多 知 道 一 些 目 前 的 病 況 嗎? 病 情 告 知 的 內 容 與 計 畫 診 斷 預 後 未 來 治 療 方 向 談 論 病 情 的 時 機 讓 病 人 自 主 決 定 適 切 的 會 談 環 境

29 與 病 人 談 論 末 期 病 情 的 詞 語

30 說 明 末 期 病 情 的 替 代 說 法

31 與 家 屬 進 行 溝 通 同 理 家 屬 的 情 緒 與 支 持 說 明 醫 療 團 隊 會 全 力 支 持 與 協 助 對 不 願 告 知 病 情 的 家 屬 : 不 要 馬 上 想 說 服 他 需 先 聆 聽 其 想 法, 讓 他 充 分 表 達 預 先 說 明 病 人 可 能 的 負 面 情 緒 病 人 可 能 會 絕 望 憂 鬱 自 責 這 些 是 過 程, 不 要 害 怕, 最 終 是 讓 病 人 能 接 受 醫 護 人 員 自 己 的 心 理 建 設 也 很 重 要 充 分 溝 通 與 互 動

32 告 知 的 過 程 與 內 容 告 知 的 內 容 應 包 括 預 後 目 前 的 治 療 與 後 續 計 畫 盡 量 以 緩 和 漸 進 的 方 式 方 法 與 態 度 使 用 病 人 能 夠 理 解 的 詞 彙 要 聆 聽, 給 病 人 發 問 的 機 會 肢 體 語 言 很 重 要! 處 理 當 下 的 反 應 要 表 達 同 理 ; 避 免 自 我 防 禦, 甚 至 起 爭 執 我 們 也 很 希 望 還 能 有 其 他 治 療 方 式

33 增 進 信 賴 之 口 語 與 非 口 語 溝 通 口 語 策 略 : 開 放 性 的 問 題 重 述 確 認 保 持 敏 感 及 同 理 心 評 估 其 偏 好 避 免 醫 療 術 語 做 摘 要 非 口 語 策 略 : 給 予 持 續 關 注 避 免 分 心 眼 睛 平 視, 身 體 微 向 前 傾 避 免 手 抱 胸 或 插 腰 等 防 衛 姿 態 適 當 的 眼 神 接 觸

34 後 續 的 支 持 與 追 蹤 鼓 勵 病 人 表 達 情 緒, 並 同 理 情 緒 的 宣 洩 : 遞 衛 生 紙 的 時 機? 不 知 所 措 而 一 直 想 講 話? 其 實 靜 靜 陪 伴 就 已 足 夠 多 陪 伴, 可 避 免 被 遺 棄 的 感 覺 確 認 病 人 是 否 瞭 解 是 否 確 實 瞭 解, 目 前 真 正 擔 心 甚 麼? 給 予 符 合 實 際 的 希 望 雖 然 沒 辦 法 延 長 生 命, 但 可 以 幫 你 改 善 生 活 品 質 記 錄 會 談 內 容, 並 追 蹤

35 醫 師 vs. 護 理 人 員 末 期 病 情 告 知 主 要 是 醫 師 的 責 任 但 需 要 其 他 團 隊 成 員 的 協 助 合 作 護 理 人 員 應 主 動 協 助 接 觸 時 間 長, 更 能 瞭 解 他 們 的 想 法 需 求 成 為 醫 師 家 屬 與 病 人 的 溝 通 橋 樑 指 導 家 屬 與 病 人 討 論 病 情 的 技 巧 醫 師 準 備 告 知 時, 需 邀 請 主 護 護 士 病 情 告 知 後 的 情 緒 反 應 和 心 理 支 持

36 護 理 人 員 與 病 情 告 知 告 知 病 情 前 : 評 估 與 收 集 相 關 訊 息, 提 供 給 其 他 成 員 察 覺 時 機 成 熟 或 有 衝 突 時, 給 醫 師 建 議 告 知 病 情 時 : 參 與 告 知 過 程 鼓 勵 病 人 提 問 撫 慰 病 人 或 家 屬 情 緒 告 知 病 情 後 : 持 續 支 持, 同 理 其 痛 苦

37 病 患 vs. 家 屬

38 善 意 的 隱 瞞? 病 情 認 知 的 三 種 型 態 : 坦 誠 公 開 病 人 和 家 屬 都 知 病 情, 且 能 坦 然 討 論 相 互 偽 裝 病 人 和 家 屬 都 知 道 病 情 嚴 重, 但 不 談 論 虛 假 的 安 慰, 認 為 是 為 對 方 著 想 懷 疑 封 閉 兩 者 都 隱 約 感 覺 到 嚴 重 性, 卻 無 人 明 確 告 知

39 善 意 欺 騙 的 惡 果 病 人 會 充 滿 不 確 定 感 和 焦 慮 抱 著 虛 假 的 希 望, 未 做 死 亡 準 備 來 不 及 交 代 後 事 未 完 成 心 願 的 遺 憾 家 屬 可 會 有 罪 惡 感 和 自 責 雖 然 如 此, 華 人 的 家 族 文 化, 仍 使 得 病 人 自 己 的 意 願 常 常 被 犧 牲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 : 病 人 有 明 確 意 思 表 示 欲 知 病 情 時, 應 予 告 知

40 處 理 家 屬 不 願 告 知 的 策 略 先 評 估 病 人 對 病 情 的 瞭 解 程 度 和 意 願 也 許 病 人 早 已 知 道 自 己 病 況 多 數 病 人 想 進 一 步 瞭 解 病 情 評 估 家 屬 的 認 知 家 屬 是 否 確 知 病 人 為 末 期 家 屬 認 為 病 人 已 知 多 少, 還 不 知 道 的 為 何? 與 家 屬 討 論 病 人 知 情 後 的 反 應 心 情 低 落 但 不 表 現 出 來? 大 哭 大 鬧? 5-7 天 後 會 漸 漸 舒 緩

41 處 理 家 屬 不 願 告 知 的 策 略 ( 續 ) 讓 家 屬 瞭 解, 病 人 可 能 已 略 知 病 情 當 家 屬 在 場 時, 由 醫 師 詢 問 病 人 的 看 法 將 病 人 的 想 法 回 饋 給 家 屬 如 果 家 屬 強 力 反 對 說 明 坦 誠 溝 通 的 好 處, 隱 瞞 的 壞 處 關 懷 家 屬 是 否 有 其 他 狀 況? 其 他 團 隊 成 員, 心 理 師 社 工 等 協 助 家 庭 會 議 的 召 開

42 家 屬 面 對 病 人 詢 問 的 焦 慮 家 屬 面 對 病 人 詢 問 病 情 和 是 否 告 知 的 問 題, 可 能 會 承 受 極 大 壓 力, 需 給 予 協 助 同 理 其 心 意, 與 家 屬 站 在 同 一 陣 線 教 導 家 屬, 觀 察 病 人 想 談 論 病 情 的 線 索 自 覺 病 情 惡 化 欲 言 又 止 交 代 遺 願 請 家 屬 不 要 打 斷, 讓 病 人 說 完 教 導 家 屬 如 何 漸 進 式 的 說 明 目 前 療 法 反 應 不 佳 -> 治 療 困 難 -> 無 法 治 癒, 改 以 症 狀 控 制 -> 持 續 惡 化, 可 能 時 日 不 多

43 家 屬 與 病 人 討 論 病 情 的 說 法

44 其 他 應 提 醒 家 屬 注 意 的 事 項 當 病 人 主 動 提 起 相 關 議 題, 不 要 閃 躲 或 轉 移 話 題 不 要 講 這 個 別 想 太 多, 好 好 養 病 病 人 會 更 加 無 助 孤 獨 不 要 耳 語 或 秘 密 討 論 會 增 加 不 安 與 焦 慮 不 要 把 病 人 排 除 在 醫 療 決 策 外 病 人 感 覺 不 受 尊 重 失 去 對 身 體 的 控 制 權

45 指 導 病 人 主 動 與 家 屬 討 論 為 什 麼 討 論 生 命 末 期 的 問 題 很 重 要 幫 助 家 人 或 醫 師 瞭 解 自 己 的 想 法, 以 確 保 自 己 能 受 到 想 要 的 照 顧 表 達 自 己 的 看 法, 以 免 家 人 為 了 做 決 定 而 感 受 到 沈 重 的 壓 力 或 自 責 討 論 的 時 機 點 : ( 健 康 時 診 斷 為 癌 症 時 ) 出 現 嚴 重 症 狀 或 併 發 症 對 治 癒 性 治 療 反 應 不 佳

46 病 人 主 動 提 起 討 論 的 話 語

47 病 人 可 以 思 考 或 提 出 的 問 題

48 醫 護 人 員 可 能 犯 的 錯 誤 未 充 分 評 估, 就 貿 然 告 知 未 持 續 與 家 屬 溝 通 過 陣 子 在 講 然 後 病 人 就 昏 迷 或 過 世 錯 失 討 論 病 情 的 時 機 沒 有 注 意 到 病 人 言 語 間 透 露 的 線 索 內 容 太 過 專 業 化, 模 糊 不 清 的 病 情 說 明 只 說 已 經 轉 移 肺 積 水 很 嚴 重 病 人 可 能 誤 以 為 還 有 很 長 的 存 活 期

49 醫 護 人 員 可 能 犯 的 錯 誤 ( 續 ) 時 間 匆 促, 只 有 單 次 告 知 沒 有 照 顧 到 情 緒 反 應, 也 未 說 明 後 續 治 療 病 人 和 家 屬 容 易 感 覺 被 遺 棄 團 隊 缺 乏 溝 通 醫 師 告 知 病 情 時, 沒 有 邀 請 或 告 知 護 理 人 員 導 致 後 續 的 關 懷 支 持 不 易 落 實 給 予 不 切 實 際 的 期 待 醫 師 常 不 願 意 承 認 醫 療 的 極 限 家 屬 不 知 病 人 痛 苦, 要 病 人 接 受 治 癒 性 治 療

50 如 何 平 衡? 討 論 預 立 醫 療 計 畫 的 過 程, 要 能 平 衡 希 望 與 現 實 的 途 徑 : 期 待 最 好 的 結 果, 但 為 最 壞 的 情 況 作 準 備

51 如 何 預 立 醫 療 照 護 計 畫? 臨 床 實 務 進 行 的 五 個 步 驟

52 1. 呈 現 並 說 明 主 題 徵 詢 病 人 進 行 ACP 的 意 願, 可 提 供 ADs 手 冊 錄 影 帶 或 書 面 資 料 等 相 關 資 訊 讓 病 人 充 分 了 解 自 己 目 前 的 疾 病 診 斷 預 後 以 及 可 以 選 擇 的 醫 療 照 護 方 式 等 尊 重 病 人 的 價 值 觀 和 信 念, 確 保 參 與 自 身 醫 療 決 定 的 權 利 91% 病 人 表 示 應 在 罹 患 嚴 重 疾 病 之 前 討 論 ADs, 如 : 高 齡 或 慢 性 病 等, 應 儘 早 啟 動 ACP 討 論, 將 ACP 的 討 論 列 入 醫 療 照 護 常 規 中 進 行, 且 定 期 更 新, 特 別 是 病 人 健 康 狀 態 改 變 時, 應 邀 請 病 人 醫 療 決 策 代 理 人 及 家 人 共 同 參 與

53 醫 療 決 策 代 理 人 的 選 擇 比 單 純 簽 署 預 立 醫 療 指 示 更 具 彈 性 且 完 整 需 是 一 位 真 正 了 解 病 人 價 值 觀 醫 療 照 護 目 標 及 偏 好 者, 且 必 須 具 有 決 策 力 發 生 狀 況 時, 此 代 理 人 能 否 及 時 趕 到 做 決 策? 有 無 後 備 人 選? 病 人 身 邊 其 他 親 友 是 否 知 道? 與 此 代 理 人 的 關 係 如 何? 代 理 人 必 須 參 與 ACP 的 過 程

54 2. 結 構 式 地 討 論 詢 問 病 人 代 理 人 看 過 資 料 或 與 家 人 討 論 後, 鼓 勵 提 出 疑 問 予 以 澄 清 確 認 病 人 已 正 確 了 解 簽 署 ADs 文 件 的 目 的 引 導 病 人 思 考 自 己 的 生 命 價 值 信 念 醫 療 目 標 及 各 種 治 療 的 意 願, 如 : 對 疾 病 想 了 解 多 少? 討 論 過 程 希 望 誰 在 場? 對 你 而 言 最 重 要 的 事 情 是 什 麼? 會 談 過 程 盡 量 鼓 勵 病 人 慢 慢 思 考 相 關 的 決 定, 並 澄 清 病 人 不 切 實 際 的 期 待 或 決 定

55 3. 完 成 書 面 文 件 簽 署 簽 署 正 式 文 件 前, 醫 師 應 確 認 病 人 已 經 充 分 思 考, 並 和 家 人 與 指 定 代 理 人 討 論 過, 在 病 人 有 決 策 能 力 下 簽 署 與 病 人 及 指 定 代 理 人 一 起 檢 視 ADs 的 初 稿 內 容, 確 認 兩 位 見 證 人 已 在 文 件 上 簽 字, 也 必 須 告 知 病 人, 簽 署 後 想 要 改 變 所 接 受 的 治 療 或 指 定 代 理 人, 可 以 隨 時 更 改 ADs 文 件

56 4. 再 度 審 視 或 更 新 預 立 醫 療 指 示 當 病 人 健 康 狀 況 改 變 時, 病 人 接 受 維 生 性 治 療 的 意 願 會 隨 時 間 而 改 變, 醫 師 應 鼓 勵 病 人 再 次 思 考 其 先 前 表 達 的 價 值 觀 與 照 護 目 標, 重 新 做 出 醫 療 的 選 擇, 最 好 定 期 審 視 病 人 或 代 理 人 所 簽 署 的 文 件 內 容, 必 要 時 予 以 修 改

57 5. 落 實 於 臨 床 照 護 情 境 當 病 人 因 疾 病 或 意 外 喪 失 決 定 能 力 時, 醫 師 必 須 告 知 家 人 和 代 理 人 病 人 的 健 康 狀 況 適 用 其 先 前 已 擬 定 之 Ads 如 果 病 人 已 簽 署 ADs 表 明 拒 絕 接 受 心 肺 復 甦 術, 醫 師 應 在 病 歷 上 加 註 不 予 急 救 醫 囑 (DNR order) 當 家 屬 有 不 同 意 見 或 衝 突 時, 醫 師 除 了 可 以 召 開 家 庭 會 議 盡 力 溝 通 以 協 助 家 屬 間 達 成 共 識 外, 必 要 時, 可 尋 求 醫 院 倫 理 委 員 會 或 法 院 的 意 見, 期 望 能 兼 顧 尊 重 病 人 自 主 權 與 避 免 醫 療 爭 議 否 則 可 能 會 發 生 醫 療 人 員 因 家 屬 的 意 見 和 病 人 ADs 的 內 容 產 生 衝 突 而 陷 入 尊 重 病 人 自 主 權 和 避 免 醫 療 糾 紛 之 兩 難 困 境

58 預 立 醫 療 照 護 計 畫 的 好 處

59 預 立 醫 療 計 畫 對 不 同 對 象 的 意 義 透 過 四 個 層 面 提 升 當 事 人 晚 期 的 生 活 質 素 : 1. 當 事 人 : 讓 當 事 人 在 仍 有 能 力 時 表 達 心 願, 為 自 己 生 命 作 出 計 畫, 自 主 人 生 至 生 命 最 後 一 刻, 同 時 亦 在 過 程 中, 促 進 與 至 親 溝 通, 達 至 互 相 了 解, 彼 此 支 持 ; 2. 至 親 友 好 : 提 供 機 會 讓 當 事 人 表 達 對 期 晚 期 生 活 安 排 的 意 向, 透 過 坦 誠 溝 通 讓 至 親 友 好 明 白 當 事 人 心 願, 減 低 面 對 至 親 病 危 的 無 助 感, 並 減 少 誤 解 和 避 免 衝 突 ; 3. 醫 護 人 員 : 透 過 促 進 當 事 人 與 醫 護 人 員 的 溝 通, 讓 當 事 人 了 解 個 人 健 康 狀 況, 為 自 己 擬 定 臨 終 照 顧 計 畫, 亦 讓 醫 護 人 員 明 白 當 事 人 心 願, 以 提 供 適 切 治 療 與 照 顧 安 排 4. 社 會 : 維 護 病 人 仍 為 人 的 尊 嚴, 宣 揚 尊 重 生 命 和 病 人 享 有 自 主 生 活 權 利 至 最 後 一 刻 王 英 偉,2010

60 預 立 醫 療 指 示 的 優 點 簽 署 者 個 人 內 心 的 平 和 (peace of mind): 知 道 即 便 自 己 失 去 決 定 能 力 時, 家 人 及 醫 療 人 員 仍 能 夠 了 解 我 想 要 的 提 升 患 者 的 醫 療 決 策 權 : 賦 權 (empowerment) 促 進 尊 重 及 自 主 權 自 我 期 望 價 值 及 信 念 的 陳 述 促 進 生 命 的 價 值 與 品 質 避 免 受 到 不 必 要 的 醫 療 失 能 時 仍 能 維 持 控 制 權 增 進 與 家 人 健 康 照 護 人 員 間 溝 通 家 屬 降 低 在 醫 療 決 策 時 的 負 荷 降 低 道 德 上 的 譴 責 維 護 生 活 及 其 品 質 減 少 相 關 花 費 醫 療 人 員 及 醫 療 環 境 降 低 醫 療 決 策 時 的 衝 突 與 倫 理 困 境 降 低 可 能 的 法 律 問 題 降 低 醫 療 資 源 的 支 出 有 限 資 源 有 效 應 用 與 分 配 楊 嘉 玲, 陳 慶 餘, 胡 文 郁 2008

61 推 行 ACP 時 的 阻 礙

62 推 行 時 的 阻 礙 以 美 國 為 例 推 動 了 近 16 年 後 其 整 體 簽 署 率 約 20~40% 整 體 而 言, 推 動 預 立 醫 療 指 示 仍 存 有 下 述 的 阻 礙 1. 病 人 及 健 康 照 護 提 供 者 不 願 意 談 論 有 關 生 命 末 期 照 護 相 關 議 題 ; 2. 談 論 時 產 生 情 緒 及 心 理 衝 擊 與 不 適 感 ; 3. 簽 署 者 須 對 於 維 生 處 置 或 急 救 相 關 內 容 要 能 有 所 認 識 ; 4. 以 往 過 度 強 調 急 救 成 效 而 忽 略 其 限 制, 對 急 救 有 存 有 不 切 實 際 的 期 望 ; 5. 維 生 治 療 及 疾 病 末 期 與 語 意 含 糊, 解 釋 上 有 所 困 難 ; 6. 文 化 和 健 康 照 護 傳 統 多 去 鼓 勵 積 極 治 療 且 忌 諱 談 論 死 亡 ; 7. 拒 絕 和 拖 延, 常 延 遲 至 危 急 時 才 討 論 8. 簽 署 者 決 策 能 力 的 判 斷 ; 9. 擔 心 遭 到 濫 用 或 並 未 切 實 執 行 ; 10. 醫 療 照 護 人 員 的 知 識 技 巧 及 時 間 的 限 制 ; 11. 推 行 時 需 要 額 外 的 人 力 和 財 務 支 出 楊 嘉 玲, 陳 慶 餘, 胡 文 郁 2008

63 態 度 及 簽 署 率 病 人 或 民 眾 對 於 醫 療 預 立 指 示 的 態 度 及 簽 署 率 研 究 顯 示, 持 正 向 態 度 者 約 29%~81% 不 同 屬 性 者 其 簽 署 率 有 所 差 異 : 社 區 成 老 人 0.05%~40% 住 院 成 老 人 18%~30% 護 理 之 家 成 老 人 30%~80% 各 國 研 究 結 果 顯 示, 美 國 簽 署 率 高 於 它 國, 其 可 能 與 該 國 立 法 推 動 此 理 念 有 較 久 歷 史 有 關 此 外, 正 向 態 度 並 非 對 應 高 的 簽 署 率, 因 此 簽 署 與 否 其 相 關 及 影 響 因 素 也 是 值 得 進 一 步 了 解 的 楊 嘉 玲, 陳 慶 餘, 胡 文 郁 2008

64 簽 署 之 影 響 因 素 社 會 人 口 學 變 項 : 年 長 者 女 性 教 育 程 度 高 中 以 上 者 有 較 高 簽 署 率 簽 署 者 健 康 狀 態 : 自 覺 身 體 健 康 較 差 或 功 能 狀 態 較 差 者 慢 性 病 人 癌 症 處 於 疾 病 進 展 期 或 疾 病 末 期 者 有 較 高 簽 屬 率 醫 療 預 立 指 示 相 關 知 識 與 態 度 : 接 受 過 較 多 相 關 訊 息 者 知 識 越 正 確 者 健 康 素 養 (health literacy) 較 佳 態 度 越 正 向 者 簽 署 完 成 率 越 高 態 度 正 向 卻 仍 未 簽 署 者 原 因? 認 為 現 階 段 沒 有 需 要 沒 聽 過 相 信 家 人 會 做 最 好 決 定 談 論 此 主 題 讓 人 不 舒 服 楊 嘉 玲, 陳 慶 餘, 胡 文 郁 2008

65 困 難 與 阻 礙 因 素 溝 通 問 題 由 於 生 命 末 期 的 相 關 議 題 是 敏 感 禁 忌 的 話 題, 無 論 是 個 人 家 庭 或 醫 療 照 護 體 系 對 此 議 題 的 討 論 都 有 相 當 的 困 難, 也 欠 缺 表 達 及 溝 通 技 巧 ; 預 立 醫 療 指 示 的 實 質 內 容 預 立 醫 療 指 示 的 內 容 為 何? 應 該 詳 列 還 是 原 則 指 示? 若 要 詳 列, 可 能 無 法 一 一 涵 蓋 所 有 的 細 節, 若 只 是 原 則 性 的 宣 示, 可 能 無 法 發 揮 實 際 的 指 示 作 用 病 人 的 想 法 及 選 擇 的 偏 好 可 能 改 變 文 化 因 素 不 同 的 族 群 與 文 化 對 於 ACP 及 ADs 有 不 同 的 看 法, 有 些 民 族 傾 向 個 人 主 義 者, 則 主 張 應 由 個 人 自 行 表 示 意 見, 比 較 支 持 ACP 及 Ads; 反 之, 屬 於 集 體 主 義 或 重 視 家 族 意 見 及 情 感 者, 較 忽 略 ACP 及 ADs, 而 希 望 轉 由 家 屬 協 助 做 決 定 健 康 照 護 系 統 的 因 素 組 織 或 機 構 的 支 持 程 度, 照 護 專 業 人 員 之 間 的 關 係,ADs 如 何 列 入 醫 療 或 病 歷 紀 錄 等 都 會 影 響 ACP 及 ADs 的 執 行 與 成 效

66 病 人 與 醫 師 都 不 願 主 動 提 出 一. 當 診 斷 出 病 人 罹 患 不 治 之 症 或 瀕 臨 疾 病 末 期 時, 有 的 醫 師 可 能 不 知 如 何 開 口 與 病 人 討 論 預 立 醫 囑 事 宜 ; 當 病 人 詢 問 病 情 時 醫 師 的 說 法 常 會 傾 向 過 度 樂 觀 這 可 能 是 因 為 醫 師 對 預 後 的 不 確 定 性 擔 心 病 人 知 道 病 情 後 會 希 望 破 滅 或 陷 入 憂 鬱 擔 心 病 人 及 家 屬 誤 以 為 自 己 會 放 棄 病 人, 所 以 醫 師 較 不 願 意 主 動 提 出 預 立 醫 療 計 畫 的 問 題 但 要 病 人 主 動 提 出 討 論 也 有 困 難, 一 項 研 究 發 現 不 希 望 接 受 心 肺 復 甦 術 的 病 人 中 有 50~63% 的 病 人 沒 有 和 他 的 醫 師 討 論 這 個 想 法, 許 多 人 只 是 在 等 待 醫 師 能 夠 主 動 提 出 預 立 醫 療 計 畫 的 議 題, 而 比 較 不 願 意 自 己 提 出 討 論 由 於 醫 師 和 病 人 皆 不 願 主 動 提 議, 造 成 了 預 立 醫 囑 的 低 完 成 率 現 狀 其 實, 若 視 預 立 醫 療 計 畫 為 例 行 醫 療 程 序 的 一 部 份, 醫 師 則 有 責 任 告 知 病 人 法 律 賦 予 他 們 預 立 醫 囑 的 權 利 美 國 自 1991 年 頒 佈 病 人 自 決 法 案 (Patient self-determination act) 後, 要 求 所 有 參 與 國 家 醫 療 保 險 之 醫 療 院 所 或 照 護 機 構, 必 須 主 動 告 知 成 年 住 院 病 人 有 關 預 立 醫 囑 的 事 宜 蔡 甫 昌,2006

67 文 化 因 素 社 會 文 化 一 般 皆 期 待 並 強 調 醫 師 治 癒 疾 病 的 職 責 其 次, 許 多 文 化 忌 諱 談 論 死 亡, 因 此 儘 管 醫 病 雙 方 可 能 了 解 預 立 醫 療 計 畫 的 重 要 性, 卻 遲 遲 不 肯 討 論 或 者, 當 病 人 罹 患 末 期 疾 病 瀕 臨 死 亡 時, 即 使 家 屬 知 道 採 取 安 寧 緩 和 醫 療 對 病 人 是 好 的, 卻 又 擔 心 將 來 可 能 會 後 悔 當 初 沒 採 取 所 有 可 挽 救 病 人 性 命 的 措 施, 因 而 拒 絕 採 取 安 寧 療 護 這 樣 的 死 亡 觀 對 預 立 醫 療 計 畫 的 推 動 造 成 負 面 的 影 響 要 改 善 這 個 問 題, 必 須 並 導 正 某 些 醫 師 基 於 善 意 而 不 計 代 價 地 搶 救 生 命 的 傳 統 觀 念 民 眾 教 育 方 面, 除 了 把 握 適 當 的 機 會 ( 例 如 病 人 平 日 就 醫 時 ) 提 供 相 關 資 訊 及 討 論 的 機 會, 宣 導 預 立 醫 療 計 畫 之 觀 念, 也 應 該 將 生 命 教 育 或 死 亡 教 育 課 程 納 入 義 務 教 育 或 大 學 通 識 教 育 的 課 程, 如 此 長 期 下 來 才 能 發 揮 成 效

68 時 間 的 考 量 基 於 時 間 的 壓 力, 許 多 醫 師 都 不 願 展 開 預 立 醫 療 計 畫 的 討 論, 或 即 使 展 開 討 論 也 未 能 跟 病 患 及 家 屬 進 行 充 分 的 溝 通 和 會 談, 以 致 降 低 了 實 際 完 成 預 立 醫 囑 的 比 例 然 而, 良 好 的 預 立 醫 療 計 畫 有 助 於 未 來 的 醫 療 決 定 ; 醫 師 如 果 能 在 病 人 健 康 時 多 花 一 些 時 間 和 他 們 討 論 其 價 值 觀 與 治 療 目 標, 未 來 病 人 罹 患 嚴 重 疾 病 時, 做 決 定 的 困 難 度 和 時 間 就 能 夠 減 少 解 決 辦 法 : 預 立 醫 療 計 畫 的 整 套 程 序 無 須 一 次 完 成, 醫 師 可 以 在 第 一 次 會 談 時 提 出 這 個 議 題 並 提 供 書 面 資 訊, 讓 他 們 有 機 會 思 考, 並 在 未 來 的 會 談 中 積 極 地 參 與 特 殊 治 療 的 醫 囑 則 可 延 至 稍 後 的 會 談 時 再 完 成 醫 師 也 可 將 病 人 轉 介 給 社 工 或 醫 療 團 隊 的 其 他 成 員 藉 由 醫 療 團 隊 的 協 助, 預 立 醫 療 計 畫 可 以 成 為 對 所 有 罹 患 慢 性 病 或 年 老 病 人 照 護 的 一 種 例 行 事 務

69 醫 師 未 能 確 實 執 行 預 立 醫 囑 醫 師 過 於 仰 賴 先 進 醫 療 科 技 執 著 於 治 癒 性 的 醫 療 方 式, 因 此 否 認 病 人 死 亡 將 至 的 可 能 性, 並 傾 向 於 拒 絕 和 病 人 談 論 死 亡 有 的 醫 師 根 本 沒 有 開 放 緩 和 醫 療 之 選 項 給 病 患 去 瞭 解 及 選 擇, 只 是 一 路 積 極 救 治 到 底 理 由 包 括 : 覺 得 病 人 並 沒 有 馬 上 死 亡 的 危 險 ( 佔 56%); 認 為 病 人 的 家 庭 醫 師 才 應 該 與 病 人 討 論 DNR 的 議 題 ( 佔 49%); 缺 乏 適 當 的 討 論 時 機 ( 佔 43%) 調 查 顯 示 : 病 人 住 院 時 只 有 26% 的 病 人 之 預 立 醫 囑 被 醫 療 人 員 注 意 到 對 於 這 類 未 確 實 執 行 病 人 預 立 醫 囑 的 情 況, 許 多 國 家 都 訂 有 罰 則 醫 師 應 瞭 解 當 病 人 的 死 亡 已 不 可 避 免, 則 醫 師 的 首 要 任 務 便 不 是 對 抗 疾 病, 而 是 尊 重 病 人 的 意 願, 協 助 其 安 詳 地 往 生 對 於 預 立 醫 囑 中 表 明 不 接 受 心 肺 復 甦 術 的 病 人, 最 好 能 在 病 歷 上 做 出 明 顯 的 標 示, 以 提 醒 醫 師 注 意

70 對 急 救 技 術 不 切 實 際 的 期 待 病 人 和 家 屬 大 多 高 估 了 心 肺 復 甦 術 的 成 功 率, 而 忽 視 了 其 實 施 的 結 果 可 能 只 是 造 成 病 人 腦 部 損 傷 從 此 需 依 賴 呼 吸 器 餘 日 都 必 須 待 在 加 護 病 房 到 死 一 般 民 眾 對 心 肺 復 甦 術 既 有 不 切 實 際 的 期 待, 簽 署 預 立 醫 囑 的 意 願 自 然 隨 之 降 低 1974 年 美 國 關 於 CPR 的 專 家 會 議 即 明 確 指 出 : 心 肺 復 甦 術 的 目 的 在 防 止 非 預 期 性 的 突 發 死 亡, 對 末 期 臨 終 病 患 並 不 適 用 大 眾 需 要 得 到 適 當 的 教 育 當 病 人 被 充 分 告 知 進 行 心 肺 復 甦 術 的 可 能 結 果 和 活 著 出 院 的 可 能 性 後, 要 求 接 受 心 肺 復 甦 術 的 比 率 便 從 原 來 的 41% 降 低 到 22% 學 者 建 議 必 須 將 預 立 醫 療 計 畫 的 焦 點 從 對 特 定 治 療 的 接 受 或 拒 絕, 轉 移 到 對 治 療 結 果 的 告 知 和 討 論 上, 包 括 使 病 人 根 據 生 命 品 質 治 療 的 負 擔 得 到 好 結 果 ( 或 壞 結 果 ) 的 可 能 性, 來 考 慮 什 麼 結 果 是 他 可 以 接 受 的

71 醫 療 委 任 代 理 人 的 困 難 當 病 人 沒 有 預 立 指 示, 或 該 狀 況 並 不 在 指 示 的 範 圍 內, 則 由 代 理 人 做 決 策 因 此, 代 理 人 必 須 對 病 人 的 特 質 價 值 觀 目 標 有 充 分 瞭 解, 據 此 推 斷 病 人 的 治 療 偏 好 問 題 是, 代 理 人 是 否 完 全 理 性 而 客 觀? 代 理 人 是 否 能 不 受 自 身 對 病 人 感 情 的 影 響, 純 粹 站 在 病 人 的 角 度 而 做 決 策? 兩 個 難 以 平 衡 的 準 則 替 代 判 斷 : 做 出 與 病 人 期 望 一 致 的 決 策 最 佳 利 益 : 對 病 人 當 下 狀 況 最 有 利 的 決 策

72 何 時 開 始 討 論 ACP? 討 論 ACP 較 好 的 時 機 包 括 : 健 康 相 對 較 好 的 時 候 生 命 中 重 要 的 事 件 發 生 時 ( 例 如 重 大 手 術 前 後 ) 有 關 疾 病 的 治 療 有 重 大 改 變 時 失 智 症 早 期 仍 有 行 為 能 力 可 以 思 考 未 來 事 情 時 罹 患 進 行 性 疾 病 且 有 反 覆 住 院 情 形 入 住 安 養 護 機 構 或 護 理 之 家 時 被 診 斷 為 進 行 性 不 可 治 癒 的 疾 病 自 覺 可 以 討 論 此 議 題 的 體 弱 老 年 人

73 機 構 應 如 何 推 行 ACP/Ads 要 成 功 地 推 行 ACP, 必 須 : 有 系 統 地 進 行 ACP, 包 括 明 確 的 指 引 政 策 方 案 及 檢 核 表 明 確 的 職 責 範 圍 清 楚 的 文 件 及 檢 閱 系 統 ACP 成 為 正 式 的 規 範 Shanley, 2009 追 蹤 後 續 的 結 果 其 他 : 加 強 健 康 照 護 人 員 的 溝 通 能 力 與 技 巧 透 過 教 育 的 過 程, 教 導 民 眾 及 健 康 專 業 人 員 對 於 生 死 議 題 及 生 命 末 期 照 護 有 更 深 入 的 瞭 解 及 正 確 的 認 識 從 立 法 的 角 度, 強 化 ACP 執 行 的 法 源 及 必 要 性 (Woytkiw, 2010)

74 機 構 推 行 ACP 的 步 驟 1) 評 估 及 確 認 實 施 ACP 的 需 要 2) 促 使 機 構 對 計 畫 的 支 持 3) 取 得 其 他 相 關 人 員 或 外 部 組 織 的 支 持 4) 發 展 計 畫, 建 立 推 行 指 引 5) 建 立 文 件 及 醫 療 紀 錄 等 檔 案 6) 評 估 病 患 及 家 屬 的 瞭 解 程 度, 傳 遞 相 關 資 訊 7) 實 施 工 作 人 員 病 患 / 住 民 及 家 屬 的 教 育 課 程 8) 評 值, 監 測 實 施 的 品 質 及 成 效 9) 持 續 推 動 計 畫

75 ACP 之 範 例

76 五 個 願 望 (The Five Wishes) 五 個 願 望 是 一 個 簡 單 易 懂 容 易 使 用 的 文 件 由 佛 羅 里 達 尊 嚴 老 年 委 員 會 在 1997 年 開 始 推 行 它 是 另 一 種 預 立 醫 療 指 示 的 文 件, 它 不 僅 包 含 生 預 囑, 也 包 含 委 任 醫 療 代 理 人 及 心 理 與 社 會 相 關 的 議 題, 其 內 容 載 明 如 下 : 1. 在 我 無 法 做 出 醫 療 決 定 時, 替 我 做 主 的 人 ; 2. 我 希 望 或 不 希 望 接 受 的 醫 療 方 式 ; 3. 我 想 要 的 舒 適 照 顧 ; 4. 我 希 望 別 人 對 待 我 的 方 式 ; 5. 我 想 對 我 心 愛 的 人 說 的 話 它 在 全 美 50 州 及 華 盛 頓 特 區 皆 具 法 律 效 力, 已 有 1 千 200 萬 人 使 用 過, 文 件 共 有 23 種 語 言 版 本 及 兒 童 版 ( 但 非 屬 法 律 文 件 ) (Aging with Dignity, 2010)

77 美 國 家 庭 醫 師 學 會 之 醫 療 預 囑 範 本

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82 CPR 與 DNR 從 真 實 案 例 談 起 40 歲 的 陳 女 士 診 斷 為 肝 癌 末 期 入 院 後 肝 功 能 逐 漸 衰 竭 意 識 昏 迷, 同 居 人 因 捨 不 得 病 人 還 年 輕, 要 求 醫 師 一 定 要 插 管 CPR 急 救 到 底 55 歲 的 林 女 士, 乳 癌 第 四 期, 因 為 企 圖 服 藥 自 殺 而 入 院 病 患 要 求 醫 師 一 定 要 為 她 化 療, 並 且 簽 署 了 一 張 只 要 插 管, 不 要 電 擊 和 心 臟 按 摩 的 DNR

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84 何 謂 無 效 醫 療 (Medical futility) 當 醫 療 措 施 無 法 給 病 患 帶 來 任 何 益 處 時, 即 為 無 效 醫 療 Quantitative futility: 為 病 患 帶 來 益 處 的 可 能 性 極 低 Qualitative futility: 帶 病 患 帶 來 的 影 響 並 沒 有 品 質 可 言 當 醫 療 處 置 只 會 影 響 病 患 的 生 理 數 值 時, 未 必 能 給 病 患 帶 來 真 正 的 好 處 Treat patient, or treat data? 對 癌 末 或 多 重 器 官 衰 竭 的 患 者 施 予 CPR, 不 僅 延 長 其 生 命 的 可 能 性 極 低, 也 沒 有 生 活 品 質 可 言

85 不 適 當 的 醫 療 要 求 vs 無 效 醫 療 不 適 當 的 醫 療 要 求 : 病 人 或 家 屬 要 求 施 行 醫 護 團 隊 認 為 不 妥 的 醫 療 介 入, 那 麼 醫 護 人 員 該 照 做 嗎? 例 如 家 屬 將 不 明 成 分 的 成 藥 或 草 藥 請 護 理 人 員 代 為 灌 食 給 病 人, 或 要 求 使 用 效 益 不 明 的 臨 床 試 驗 用 藥 無 效 醫 療 : 有 害 而 無 益 的 處 置, 使 醫 師 得 以 凌 駕 病 患 自 主 權 之 上, 在 不 經 病 患 同 意 情 況 下, 不 給 予 或 撤 除 被 視 為 不 適 當 的 治 療

86 如 何 處 理 無 效 醫 療 的 要 求? 了 解 病 患 或 家 屬 提 出 此 要 求 背 後 真 正 的 意 義 滿 足 病 患 或 家 屬 心 理 上 的 需 要 避 免 醫 護 本 身 的 衝 突 開 誠 佈 公 的 討 論 醫 師 必 須 有 實 證 支 持 其 決 定 拒 絕 的 技 巧 : 直 接 的 很 有 禮 貌 的 拒 絕 如 果 病 患 或 家 屬 所 提 治 療 顯 然 不 屬 於 標 準 醫 療 方 式, 醫 師 可 以 不 施 行

87 對 無 效 或 不 適 當 要 求 的 法 律 見 解 醫 師 透 過 實 證 數 據 或 個 人 / 同 儕 經 驗, 歸 納 過 去 施 行 此 治 療 方 法 結 果 都 是 無 效 法 律 層 面, 醫 生 有 治 療 病 患 的 法 律 義 務, 但 並 不 表 示 醫 師 必 須 施 行 病 人 所 要 求 的 一 切 治 療 方 式 臨 床 醫 師 沒 有 義 務 提 供 無 效 或 極 可 能 無 效 的 治 療 醫 師 與 醫 院 沒 有 義 務 告 知 病 患 完 全 無 效 的 治 療 方 式, 也 沒 有 施 行 的 義 務

88 不 施 予 急 救 措 施 的 法 律 觀 點 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 實 際 上 是 採 納 了 無 效 醫 療 的 概 念 對 末 期 病 人 之 無 效 醫 療 ( 氣 管 內 插 管 體 外 心 臟 按 壓 急 救 藥 物 注 射 心 臟 電 擊 心 臟 人 工 調 頻 人 工 呼 吸 或 其 他 救 治 行 為 ), 經 簽 署 特 定 格 式 書 面 聲 明 後, 得 不 予 進 行 因 為 : 醫 療 法 規 定 對 危 急 病 人 應 先 予 適 當 之 急 救, 不 得 無 故 拖 延 DNR 同 意 書 的 簽 署, 是 為 了 保 護 醫 護 人 員

89 CPR 與 DNR CPR 心 肺 復 甦 術 :Cardiopulmonary Resuscitation 1960 年 時 提 出 70 年 代 後 成 為 病 患 突 發 心 跳 停 止 的 標 準 處 理 措 施 CPR 的 效 益 立 即 存 活 率 為 3-55%, 其 中 只 有 4-26% 存 活 至 出 院 轉 移 性 癌 症 或 伴 隨 一 種 或 多 種 以 下 疾 病 : 肺 炎 腎 功 能 減 退 敗 血 症 以 及 充 血 性 心 衰 竭, 存 活 至 出 院 的 機 會 則 相 當 低 (Robinson & Mylott, 2001) DNR: Do not resuscitate, 不 施 行 心 肺 復 甦 術

90 Do not resuscitate, DNR 美 國 :1991 年, 聯 邦 政 府 制 定 病 人 自 決 法 案 所 有 參 與 國 家 醫 療 保 險 (Medicare 及 Medicaid) 的 醫 療 機 構, 都 必 須 以 書 面 告 知 成 人 病 患 醫 療 自 決 權 益 台 灣 :2000 年 完 成 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 的 立 法 作 為 不 施 行 心 肺 復 甦 術 的 法 源 依 據 因 為 : 醫 療 法 規 定 對 危 急 病 人 應 先 予 適 當 之 急 救, 不 得 無 故 拖 延 2002 年 及 2011 年 的 修 正 案, 使 原 施 予 之 心 肺 復 甦 術, 得 以 終 止 或 撤 除

91 不 施 行 心 肺 復 甦 術 的 倫 理 概 念 CPR 極 不 可 能 有 效 治 療 罹 患 轉 移 性 癌 症 或 敗 血 症 的 病 人, 在 此 情 況 已 不 屬 於 標 準 治 療 之 列 醫 師 並 無 義 務 提 供 或 施 行 這 類 治 療, 但 應 該 告 知 病 人 此 決 定 的 事 實 和 理 由 告 知 病 人 的 結 果 將 能 促 進 誠 實 與 病 人 開 誠 佈 公 的 溝 通, 使 醫 師 有 機 會 探 詢 病 人 做 CPR 要 求 的 動 機, 或 許 可 以 提 供 諮 詢 與 解 決 之 道

92 DNR 之 醫 囑 訂 定 與 執 行 -1 一 旦 主 治 醫 師 認 定 DNR 是 合 理 的 選 擇 時, 該 醫 師 就 有 義 務 向 癌 末 病 人 及 家 屬 說 明 分 析 施 行 CPR 的 利 弊 得 失, 並 回 答 相 關 疑 問 討 論 DNR 儘 可 能 不 可 失 之 過 遲, 以 免 發 生 打 算 提 及 DNR 的 適 切 性 時, 病 人 陷 入 心 肺 功 能 遽 然 喪 失 窘 況 主 治 醫 師 職 責 是 善 盡 病 情 告 知 之 責, 提 供 易 懂 的 相 關 醫 學 資 訊, 幫 助 病 人 和 家 屬 做 出 最 合 乎 他 們 需 要 的 選 擇, 包 括 接 受 CPR 或 同 意 DNR

93 DNR 醫 囑 訂 定 與 執 行 -2 若 同 意 DNR 建 議, 病 人 或 家 屬 必 須 簽 具 書 面 聲 明 主 治 醫 師 應 將 DNR 醫 囑 明 白 記 載 於 病 歷 內 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 的 立 法, 其 用 意 在 於 : 對 末 期 病 人 之 無 效 醫 療 ( 氣 管 內 插 管 體 外 心 臟 按 壓 心 臟 電 擊 etc.), 經 簽 署 特 定 格 式 書 面 聲 明 後, 得 不 予 進 行 因 為 : 醫 療 法 規 定 對 危 急 病 人 應 先 予 適 當 之 急 救, 不 得 無 故 拖 延 DNR 同 意 書 的 簽 署, 是 為 了 保 護 醫 護 人 員

94 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 之 修 訂

95 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 之 沿 革 法 規 沿 革 : 民 國 89 年 06 月 07 日 : 公 佈 施 行 民 國 91 年 12 月 11 日 : 修 正 第 3 7 條 條 文 民 國 100 年 01 月 26 日 : 修 正 第 1 7 條 條 文 ; 增 訂 第 6-1 條 條 文 ; 並 刪 除 第 13 條 條 文 第 一 條 : 為 尊 重 不 可 治 癒 末 期 病 人 之 醫 療 意 願 及 保 障 其 權 益, 特 制 定 本 條 例 第 三 條 : 名 詞 定 義 : 安 寧 緩 和 醫 療 : 指 為 減 輕 或 免 除 末 期 病 人 之 痛 苦, 施 予 緩 解 性 支 持 性 之 安 寧 醫 療 照 護, 或 不 施 行 心 肺 復 甦 術 末 期 病 人 : 指 罹 患 嚴 重 傷 病, 經 醫 師 診 斷 認 為 不 可 治 癒, 且 有 醫 學 上 之 證 據, 近 期 內 病 程 進 行 至 死 亡 已 不 可 避 免 者

96 重 要 規 範 (1): 意 願 書 之 簽 訂 第 四 條 末 期 病 人 得 立 意 願 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 前 項 意 願 書, 應 載 明 下 列 事 項, 並 由 意 願 人 簽 署 : 一 意 願 人 之 姓 名 國 民 身 分 證 統 一 編 號 及 住 所 或 居 所 二 意 願 人 接 受 安 寧 緩 和 醫 療 之 意 願 及 其 內 容 三 立 意 願 書 之 日 期 意 願 書 之 簽 署, 應 有 具 完 全 行 為 能 力 者 二 人 以 上 在 場 見 證 實 施 安 寧 緩 和 醫 療 之 醫 療 機 構 所 屬 人 員 不 得 為 見 證 人 第 五 條 : 二 十 歲 以 上 具 完 全 行 為 能 力 之 人, 得 預 立 意 願 書 第 七 條 : 未 成 年 人 簽 署 意 願 書 時, 應 得 其 法 定 代 理 人 之 同 意

97 安 寧 緩 和 意 願 書 之 修 訂 衛 生 署 公 告 6 種, 公 告 修 正 為 4 種 病 患 修 正 前 修 正 後 預 立 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 預 立 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 停 止 適 用 預 立 不 施 行 心 肺 復 甦 術 意 願 書 不 施 行 心 肺 復 甦 術 意 願 書 預 立 醫 療 委 任 代 理 人 委 任 書 醫 療 委 任 代 理 人 委 任 書 - 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 撤 回 聲 明 書 家 屬 不 施 行 心 肺 復 甦 術 同 意 書 不 施 行 心 肺 復 甦 術 同 意 書 本 院 自 訂 撤 回 不 施 行 心 肺 復 甦 術 同 意 書

98 修 訂 院 內 預 立 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 舊 版 : 無 法 定 代 理 人 醫 療 委 任 代 理 人 之 欄 位, 附 註 之 法 律 條 文 未 更 新 ; 不 符 合 標 準 病 歷 格 式 新 版 : 新 增 法 定 代 理 人 醫 療 委 任 代 理 人 之 欄 位, 更 新 法 律 條 文, 改 為 標 準 病 歷 格 式, 方 便 留 存

99 增 訂 (1): 健 保 卡 安 寧 註 記 的 法 源 依 據 第 6-1 條 ( 新 增 ) 經 第 四 條 第 一 項 或 第 五 條 之 意 願 人 或 其 醫 療 委 任 代 理 人 於 意 願 書 表 示 同 意, 中 央 主 管 機 關 應 將 其 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 註 記 於 全 民 健 康 保 險 憑 證 ( 以 下 簡 稱 健 保 卡 ), 該 意 願 註 記 之 效 力 與 意 願 書 正 本 相 同 但 意 願 人 或 其 醫 療 委 任 代 理 人 依 前 條 規 定 撤 回 意 願 時, 應 通 報 中 央 主 管 機 關 廢 止 該 註 記 前 項 簽 署 之 意 願 書, 應 由 醫 療 機 構 或 衛 生 機 關 以 掃 描 電 子 檔 存 記 於 中 央 主 管 機 關 之 資 料 庫 後, 始 得 於 健 保 卡 註 記 經 註 記 於 健 保 卡 之 安 寧 緩 和 醫 療 意 願, 與 意 願 人 臨 床 醫 療 過 程 中 明 示 之 意 思 表 示 不 一 致 時, 以 意 願 人 明 示 之 意 思 表 示 為 準 ( 註 記 顯 示 選 擇 安 寧 緩 和 意 願, 但 病 人 否 認 -> 以 現 場 表 示 為 準 )

100 醫 囑 系 統 之 安 寧 註 記

101 配 合 法 規 修 改 之 因 應 健 保 卡 之 選 擇 安 寧 意 願 註 記 效 力 視 同 正 本 病 患 辦 理 住 院 急 診 檢 傷 / 掛 號 處 應 讀 取 此 註 記 將 此 註 記 顯 示 於 住 院 醫 令 中, 以 提 醒 醫 護 人 員 另, 與 病 患 家 屬 討 論 並 簽 署 不 施 行 心 肺 復 甦 術 後, 由 主 治 醫 師 於 臨 時 醫 囑 開 立 醫 令 2011 年 第 二 次 安 寧 療 護 委 員 會 之 決 議

102 修 訂 (2): 不 施 行 心 肺 復 甦 術 之 規 定 第 七 條 不 施 行 心 肺 復 甦 術, 應 符 合 下 列 規 定 : 一 應 由 二 位 醫 師 診 斷 確 為 末 期 病 人 二 應 有 意 願 人 簽 署 之 意 願 書 但 未 成 年 人 簽 署 意 願 書 時, 應 得 其 法 定 代 理 人 之 同 意 前 項 第 一 款 之 醫 師, 應 具 有 相 關 專 科 醫 師 資 格 ( 原 條 文 : 其 中 一 位 醫 師 應 具 相 關 專 科 醫 師 資 格 ) 末 期 病 人 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 時, 第 一 項 第 二 款 之 意 願 書, 由 其 最 近 親 屬 出 具 同 意 書 代 替 之 但 不 得 與 末 期 病 人 於 意 識 昏 迷 或 無 法 清 楚 表 達 意 願 前 明 示 之 意 思 表 示 相 反

103 重 要 規 範 (2): 醫 療 委 任 代 理 人 第 五 條 前 項 意 願 書, 意 願 人 得 預 立 醫 療 委 任 代 理 人, 並 以 書 面 載 明 委 任 意 旨, 於 其 無 法 表 達 意 願 時, 由 代 理 人 代 為 簽 署 本 院 病 人 權 利 宣 言 中 的 相 關 宣 導

104 重 要 規 範 (3): 親 屬 與 親 等 前 項 最 近 親 屬 之 範 圍 如 下 : 一 配 偶 二 成 人 子 女 孫 子 女 三 父 母 四 兄 弟 姐 妹 五 祖 父 母 六 曾 祖 父 母 或 三 親 等 旁 系 血 親 七 一 親 等 直 系 姻 親 媳 婦 或 女 婿 第 三 項 最 近 親 屬 出 具 同 意 書, 得 以 一 人 行 之 其 最 近 親 屬 意 思 表 示 不 一 致 時, 依 前 項 各 款 先 後 定 其 順 序 後 順 序 者 已 出 具 同 意 書 時, 先 順 序 者 如 有 不 同 之 意 思 表 示, 應 於 不 施 行 心 肺 復 甦 術 前 以 書 面 為 之

105 重 要 規 範 (4): 如 何 撤 回 安 寧 的 意 願 第 6 條 意 願 人 得 隨 時 自 行 或 由 其 代 理 人, 以 書 面 撤 回 其 意 願 之 意 思 表 示 自 己 留 一 份, 並 送 交 先 前 曾 存 留 DNR 意 願 書 的 醫 療 單 位 也 就 是 如 果 在 n 間 醫 院 簽 過 意 願 書, 就 得 一 家 一 家 去 撤 除

106 法 規 修 訂 後 的 重 大 挑 戰 : 撤 除 已 施 行 之 心 肺 復 甦 術

107 末 期 病 人 插 管 後 拔 管 (2002 年 ) 第 七 條 末 期 病 人 符 合 第 一 項 第 二 項 規 定 不 施 行 心 肺 復 甦 術 之 情 形 時, 原 施 予 之 心 肺 復 甦 術, 得 予 終 止 或 撤 除 一 應 由 二 位 醫 師 診 斷 確 為 末 期 病 人 二 應 有 意 願 人 ( 本 人 ) 簽 署 之 意 願 書

108 家 屬 決 定 拔 管 (2011 年 ) 原 施 予 之 心 肺 復 甦 術, 得 經 : 醫 療 委 任 代 理 人 或 第 四 項 第 一 款 至 第 三 款 之 親 屬 ( 配 偶 成 人 子 女 孫 子 女 父 母 ) 一 致 共 同 簽 署 終 止 或 撤 除 心 肺 復 甦 術 同 意 書 並 經 該 醫 療 機 構 之 醫 學 倫 理 委 員 會 審 查 通 過 後, 予 以 終 止 或 撤 除 心 肺 復 甦 術 前 項 得 簽 署 同 意 書 之 親 屬, 有 已 死 亡 失 蹤 或 不 能 為 意 思 表 示 時, 由 其 餘 親 屬 共 同 簽 署 之 第 七 項 之 醫 學 倫 理 委 員 會 應 由 醫 學 倫 理 法 律 專 家 及 社 會 人 士 組 成, 其 中 倫 理 法 律 專 家 及 社 會 人 士 之 比 例, 不 得 少 於 三 分 之 一

109 實 際 執 行 的 問 題 親 屬 需 一 致 共 同 簽 署 醫 學 倫 理 委 員 會 審 查 -> 委 員 的 組 成 審 查 通 過 後, 執 行 撤 除 -> 誰 來 拔 管? 相 關 表 單? -> 各 醫 院 自 行 研 擬 目 前 尚 無 實 際 執 行 的 案 例

110 維 生 治 療 的 撤 除 (withdrawal) 與 不 使 用 (withhold) 的 爭 議 氣 管 內 管 與 呼 吸 器 不 插 管 vs. 拔 管 血 管 升 壓 劑 是 否 可 以 延 長 瀕 死 的 時 間? 血 液 透 析 的 使 用 人 工 營 養 水 分 的 給 予 鼻 胃 管, 胃 或 小 腸 造 口 術,TPN 等 抗 生 素 是 否 給 予, 給 予 的 時 機

111 維 生 治 療 : 不 用 vs 撤 除 的 倫 理 概 念 保 留 不 用 維 生 治 療 : 最 常 見 的 是 DNR 撤 除 維 生 治 療 : 拔 除 氣 管 內 管 停 止 呼 吸 器 使 用 和 不 再 給 予 人 工 營 養 水 分 等 時 機 上, 一 開 始 保 留 維 生 治 療 不 給 癌 末 病 人 使 用, 似 乎 較 為 人 所 接 受 但 是 若 維 生 治 療 已 被 用 上 了, 是 否 可 以 由 醫 護 人 員 協 同 病 人 或 家 屬 討 論 同 意 後 予 以 撤 除? 若 是 你 ( 妳 ) 的 話, 有 何 看 法?

112 保 留 不 用 維 生 治 療 是 否 違 背 醫 學 倫 理? 絕 大 多 數 的 癌 末 病 人, 實 質 上 都 已 瀕 臨 預 期 中 的 死 亡, 維 生 治 療 的 使 用, 於 此 時 乃 是 以 人 為 的 力 量 強 力 干 涉, 設 法 勉 強 耽 延 死 亡 的 過 程 保 留 不 用 維 生 治 療 其 實 只 是 單 純 地 避 免 癌 末 病 人 痛 苦 的 不 當 延 續, 順 應 癌 末 死 亡 過 程 的 自 然 步 驟, 不 做 過 度 的 醫 療 干 預 癌 末 病 人 和 家 屬 選 擇 保 留 不 用 維 生 治 療, 原 則 上 不 應 被 視 為 自 殺, 而 應 予 以 尊 重

113 但, 撤 除 維 生 治 療 呢? 常 與 安 樂 死 混 為 一 談, 造 成 一 般 大 眾 和 醫 護 人 員 的 疑 惑 癌 末 病 人 在 給 予 維 生 治 療 一 段 時 日 後, 所 有 主 客 觀 臨 床 徵 象 與 指 標, 皆 指 出 病 人 每 況 愈 下, 撤 除 維 生 治 療, 乃 是 不 再 從 事 過 度 的 醫 療 干 預, 純 靠 外 力 勉 強 延 長 病 人 死 亡 的 自 然 過 程 精 神 上 與 保 留 不 用 維 生 治 療 是 完 全 一 致 的 安 樂 死 則 不 同, 係 以 人 為 加 工 的 非 自 然 方 式, 由 醫 師 依 病 人 要 求, 給 予 某 些 處 置, 以 儘 早 結 束 其 生 命 其 背 後 有 故 意 致 人 於 死 的 念 頭!

114 安 寧 緩 和 醫 療 vs. DNR 安 寧 緩 和 醫 療 的 目 標 是 追 求 善 終 而 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (DNR), 是 讓 病 患 得 到 善 終 很 重 要 的 一 環 但,DNR 並 非 安 寧 緩 和 醫 療 的 全 部 只 有 不 CPR, 並 不 等 於 做 到 安 寧 緩 和 醫 療 全 人 全 程 全 家 全 隊 全 社 區 在 時 間 人 力 的 限 制 下, 原 團 隊 可 能 難 以 兼 顧 請 讓 安 寧 緩 和 醫 療 團 隊 來 協 助!

115 安 寧 緩 和 醫 療 團 隊 能 提 供 甚 麼 協 助?

116 為 什 麼 需 要 安 寧 緩 和 醫 療? 癌 症 慢 性 器 官 衰 竭 末 期 病 人 日 益 增 多 承 受 身 心 靈 煎 熬 疼 痛 各 類 症 狀 情 緒 失 調 畏 懼 死 亡 在 漫 長 的 病 程 中, 資 源 耗 盡 醫 病 關 係 的 改 變 自 主 性 喪 失, 家 庭 失 調 無 法 居 家 療 護 無 法 得 到 社 區 照 顧 支 持, 最 終 於 醫 院 死 亡 安 寧 緩 和 醫 療 : 全 人 全 程 全 家 全 隊 全 社 區 的 照 顧, 達 到 生 死 兩 相 安, 病 患 與 家 屬 的 最 佳 生 活 品 質

117 末 期 病 患 的 身 體 症 狀 Symptom N % relieved %/ partial % Weakness ( 虛 弱 ) * Pain ( 疼 痛 ) /21.9 Anorexia ( 食 慾 不 振 ) /23.9 Constipation ( 便 秘 ) /21.9 BW loss ( 體 重 減 輕 ) /12.5 Confusion ( 意 識 混 亂 ) * Dyspnea ( 呼 吸 困 難 ) /43.6 Edema ( 水 腫 ) * Insomnia ( 失 眠 ) * N / V ( 噁 心, 嘔 吐 ) /26.6

118 心 理 社 會 靈 性 照 顧 之 重 要 性 對 象 包 括 病 患 及 家 屬 傾 聽 瞭 解 協 助 滿 足 病 患 之 心 理 需 求 協 助 病 患 及 家 屬 間 的 溝 通 與 互 動 適 當 轉 介 : 社 工 師 心 理 諮 商 宗 教 師 志 工 團 隊, 以 提 供 身 心 靈 之 服 務 臨 終 指 導 : 遺 體 護 理 後 事 準 備 追 求 善 終 悲 傷 輔 導 : 持 續 關 懷 家 屬, 並 協 助 舒 緩 照 顧 上 的 壓 力 及 紓 解 將 面 臨 失 去 親 人 的 哀 傷

119 安 寧 緩 和 醫 療 目 標 病 患 與 家 屬 最 高 的 生 活 品 質 病 患 是 主 角, 家 屬 是 配 角, 醫 護 人 員 提 供 幽 谷 伴 行 的 照 護 與 陪 伴 不 斷 評 估 處 置 的 適 當 性 (Appropriateness) 確 保 末 期 照 護 品 質 之 重 要 觀 點 : 見 樹 又 見 林 多 重 器 官 衰 竭 的 巨 流 身 心 靈 及 家 庭 之 整 體 性 照 顧

120 安 寧 緩 和 醫 療 在 台 灣 1980 年 代, 相 關 理 念 開 始 傳 入 台 灣 1990 年 2 月, 馬 偕 淡 水 分 院 成 立 第 一 個 安 寧 病 房 台 灣 成 為 全 球 第 18 個 有 安 寧 療 護 的 國 家 1990 年 12 月, 財 團 法 人 安 寧 照 顧 基 金 會 成 立, 致 力 於 相 關 服 務 的 推 動 2000 年 5 月, 立 法 院 三 讀 通 過 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 2001 年, 建 立 安 寧 緩 和 醫 療 專 科 醫 師 制 度

121 健 保 與 安 寧 緩 和 醫 療 1996 年, 開 辦 安 寧 居 家 療 護 試 辦 計 畫 2000 年, 開 辦 安 寧 住 院 療 護 試 辦 計 畫 初 期 的 照 護 對 象 是 癌 症 末 期 病 患, 到 了 2003 年 新 增 漸 凍 人 為 照 護 對 象 2009 年, 健 保 局 將 原 本 的 試 辦 計 畫, 納 入 健 保 常 態 性 支 付 並 擴 大 給 付 範 圍, 新 增 8 類 經 醫 師 專 業 診 斷 符 合 入 住 安 寧 病 房 的 重 症 末 期 病 患 2011 年 4 月 起, 將 原 本 歸 屬 於 國 健 局 癌 症 診 療 品 質 計 畫 的 安 寧 共 同 照 護, 改 為 健 保 局 的 試 辦 方 案

122 安 寧 緩 和 醫 療 團 隊 醫 師 護 理 師 社 工 師 心 理 師 宗 教 師 美 術 療 育 師 志 工 團 體

123 安 寧 團 隊 之 評 估 與 照 護 內 容 (1) 疼 痛 治 療 藥 物 之 建 議 協 助 症 狀 處 置 之 建 議 : 療 護 處 置 : 噴 霧 處 置 水 腫 按 摩 腹 部 按 摩 傷 口 換 藥 舒 適 護 理 : 翻 身 擺 位 床 上 擦 澡 美 足 護 理 口 腔 護 理 心 理 社 會 問 題 : 情 緒 困 擾 疾 病 認 知 與 適 應 困 難 家 庭 互 動 溝 通 問 題 經 濟 資 源 支 持 系 統 缺 乏 支 持 與 傾 聽 轉 介 靈 性 宗 教 需 求 : 存 在 的 孤 獨 隔 絕 感 面 對 死 亡 的 焦 慮 與 恐 懼 對 生 命 意 義 與 價 值 的 疑 慮 對 生 命 去 向 ( 死 後 ) 不 確 定 放 不 下 罪 惡 感 病 人 / 家 屬 : 生 命 回 顧 生 命 意 義 的 討 論 人 際 關 係 的 修 復 連 結 宗 教 信 仰 儀 式 實 行 後 事 交 代 協 助 心 願 達 成

124 安 寧 團 隊 之 評 估 與 照 護 內 容 (2) 協 助 病 情 認 知 : 病 人 / 家 屬 : 診 斷 病 情 與 預 後 DNR 簽 署 協 助 療 護 模 式 決 策 : 管 路 置 入 營 養 與 水 分 取 捨 藥 物 取 捨 / 檢 查 取 捨 死 亡 準 備 瀕 死 症 狀 評 估 與 護 理 遺 體 護 理 臨 終 照 顧 場 所 出 院 準 備 溝 通 : 溝 通 對 象 : 病 人 親 屬 原 醫 護 團 隊

125 安 寧 團 隊 之 評 估 與 照 護 內 容 (3) 居 家 訪 視 之 內 容 : 身 體 症 狀 評 估 及 控 制 處 置 : 疼 痛 便 秘 喘 腹 脹 水 腫 及 意 識 混 亂 疼 痛 控 制 評 估 與 處 置 病 患 止 痛 處 置 及 衛 教 導 管 造 口 之 照 顧 及 更 換 : 鼻 導 管 留 置 導 尿 管 氣 切 套 管 之 更 換 或 胃 造 口 腸 造 口 之 傷 口 照 顧 特 殊 治 療 : 皮 下 肌 肉 注 射 及 抽 血 檢 驗

126 安 寧 團 隊 之 評 估 與 照 護 內 容 (4) 指 導 家 屬 : 身 體 清 潔 翻 身 床 位 擺 設 一 般 傷 口 更 換 敷 料 復 健 運 動 合 宜 飲 食 心 理 支 持 瀕 死 徵 象 及 遺 體 護 理 指 導 作 為 病 患 家 庭 與 醫 院 間 協 調 者 提 供 各 種 可 行 之 醫 療 服 務 及 資 源 管 道, 補 充 護 理 之 不 足 ; 如 : 協 助 藥 物 取 得, 氣 墊 床 輪 椅 之 租 借 等

127 安 寧 居 家 照 護 vs. 慢 性 病 居 家 照 護 照 顧 目 標 不 同 安 寧 : 追 求 善 終 慢 病 : 長 期 照 顧 必 要 收 案 條 件 慢 病 : 尿 管 胃 管 氣 切 管 安 寧 : 簽 署 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 / 同 意 書 訪 視 次 數 慢 病 : 護 理 訪 視 每 月 2 次, 醫 師 訪 視 2 個 月 1 次 安 寧 : 護 理 訪 視 每 週 2 次, 醫 師 訪 視 每 週 1 次

128 病 患 需 支 付 項 目 部 分 負 擔 以 健 保 支 付 標 準, 持 有 疾 病 診 斷 符 合 重 大 傷 病 者, 免 部 份 負 擔 但 非 癌 症 末 期 病 患 未 必 有 重 大 傷 病 交 通 費 從 醫 院 到 個 案 家 來 回 計 程 車 費 依 實 際 費 用 支 付 路 程 太 遠 對 病 家 是 很 大 負 擔

129 全 民 健 康 保 險 安 寧 共 同 照 護 試 辦 方 案 民 國 100 年 4 月 1 日 起 施 行

130 Walking Hospice 推 廣 無 圍 牆 的 安 寧 療 護 不 少 癌 症 末 期 病 人 於 非 安 寧 病 房 接 受 各 醫 療 團 隊 不 同 面 向 的 照 護, 為 使 所 有 病 人 皆 有 機 會 接 受 安 寧 療 護 的 照 護, 因 而 建 立 由 原 診 療 團 隊 與 安 寧 療 護 團 隊 依 需 求 共 同 照 護 病 人 增 加 安 寧 療 護 涵 蓋 率 (Coverage) 原 本 接 受 安 寧 照 護 僅 12%,94 年 提 升 至 19% 台 灣 國 家 癌 症 防 治 五 年 計 劃, 癌 症 末 期 病 人 接 受 安 寧 照 顧 目 標 是 50% ( 安 寧 療 護 雜 誌,2007.5) 最 高 境 界 : 無 安 寧 病 房 皆 有 安 寧 觀 念

131 參 與 試 辦 醫 院 及 人 員 資 格 醫 院 應 填 具 申 請 書 提 出 申 請, 經 同 意 後 始 可 申 報 醫 院 需 成 立 安 寧 共 同 照 護 小 組, 該 小 組 成 員 與 資 格 : 安 寧 共 照 負 責 醫 師 及 專 任 護 理 人 員 至 少 各 乙 名 視 必 要 得 增 設 社 工 人 員 心 理 師 宗 教 師 或 志 工 等 小 組 成 員 皆 需 接 受 過 安 寧 緩 和 醫 療 之 相 關 教 育 訓 練 80 小 時 以 上, 並 含 40 小 時 安 寧 病 房 見 習 每 年 繼 續 教 育 時 數 醫 師 及 護 理 人 員 為 20 小 時 ( 含 院 際 案 例 討 論 遠 距 視 訊 討 論 e-learning 課 程 等 )

132 病 患 照 護 評 估 指 標 安 寧 共 照 後 簽 署 DNR 前 後 比 率 收 案 至 結 案 家 屬 病 情 認 知 收 案 至 結 案 病 人 診 斷 認 知 因 死 亡 結 案 病 人, 安 寧 共 照 介 入 天 數 大 於 30 天 之 比 率 轉 入 ICU 病 房 比 率

133 社 區 安 寧 療 護 的 推 行 2010 年 死 亡 人 數 計 14 萬 人, 扣 除 意 外 事 故 及 自 殺 等 後, 尚 有 13 萬 人 有 安 寧 療 護 需 求 的 可 能 安 寧 發 展 的 空 間 相 當 大, 特 別 是 社 區 的 安 寧 工 作 社 區 安 寧 的 目 的 : 希 望 末 期 病 人 能 在 家 裡 接 受 安 寧 療 護, 和 自 己 至 親 好 友 在 一 起 在 自 己 習 慣 的 空 間 生 活, 走 完 人 生 最 後 一 程 但 有 不 少 末 期 病 人 病 情 控 制 穩 定 後 出 院, 卻 因 為 回 家 缺 乏 完 善 照 顧, 又 會 病 況 惡 化, 因 而 反 覆 入 住 安 寧 病 房, 最 後 在 醫 院 往 生, 或 留 一 口 氣 回 家, 沒 有 機 會 真 的 在 家 善 終

134 安 寧 療 護 長 期 照 護 與 基 層 醫 療 台 灣 面 臨 老 年 社 會 到 來, 政 府 開 始 研 擬 長 期 照 護 保 險 長 期 照 護 對 象 以 失 能 老 人 為 主 糖 尿 病 高 血 壓 高 血 脂 中 風, 血 管 性 失 智 症 吞 嚥 困 難 吸 入 性 肺 炎 敗 血 症, 呼 吸 衰 竭 死 亡 自 然 老 化 到 最 後 也 會 因 為 器 官 功 能 衰 退 而 離 開 人 人 終 將 成 為 八 大 非 癌 末 期 病 人 的 候 選 者 長 照 和 安 寧 應 該 是 一 種 從 失 能 到 死 亡 進 行 的 垂 直 連 續 照 護 未 來 長 期 照 護 保 險 開 辦, 鼓 勵 基 層 醫 師 投 入 長 期 照 護 藉 此 機 會 將 社 區 安 寧 療 護 納 入 給 付

135 安 寧 緩 和 醫 療 的 照 顧 對 象 癌 症 末 期 病 患 末 期 運 動 神 經 元 病 患 八 大 類 非 癌 症 之 末 期 疾 病

136 八 大 非 癌 症 末 期 疾 病 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 其 他 大 腦 變 質 心 臟 衰 竭 慢 性 氣 道 阻 塞, 他 處 未 歸 類 者 肺 部 其 他 疾 病 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者

137 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 必 要 條 件 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR=5) 病 人 沒 有 反 應 或 毫 無 理 解 力 認 不 出 人 需 旁 人 餵 食, 可 能 須 用 鼻 胃 管 吞 食 困 難 大 小 便 完 全 失 禁 長 期 躺 在 床 上, 不 能 坐 也 不 能 站, 全 身 關 節 攣 縮 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) 急 性 疼 痛 (Acute pain) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) 癲 癇 發 作 (Seizure) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) 瀕 死 狀 態 (Predying state)

138 其 他 大 腦 變 質 嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風, 嚴 重 腦 傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 : 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) 急 性 疼 痛 (Acute pain) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) 癲 癇 發 作 (Seizure) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者

139 末 期 心 臟 衰 竭 之 定 義 心 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 : CHF NYHA stage III 或 IV 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 如 下 : 因 心 律 不 整 而 造 成 的 昏 厥 等 嚴 重 症 狀 者 曾 有 心 臟 停 止 或 心 肺 復 甦 術 病 史 常 有 不 明 原 因 的 昏 厥 心 因 性 腦 栓 塞 左 心 室 射 出 分 率 (LV ejection fraction) 20%

140 慢 性 氣 道 阻 塞 疾 病, 他 處 未 歸 類 者 慢 性 阻 塞 性 肺 病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% FEV1 30% of predicted FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症.

141 肺 部 其 他 疾 病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等 末 期 肺 病, 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% FEV1 30% of predicted FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症

142 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 必 要 條 件 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合 併 下 列 任 一 項 症 狀 困 難 處 理 之 腹 水 (Refractory ascites) 自 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 肝 腎 症 候 群 (Hepatorenal syndrome) 肝 腦 病 變 合 併 坐 立 不 安 昏 睡 和 昏 迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 復 發 性 食 道 靜 脈 瘤 出 血 (Recurrent variceal bleeding) 多 重 器 官 衰 竭 (Multiple organ failure) 惡 病 質 與 消 瘦 (Cachexia and asthenia)

143 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 acute renal failure, unspecified 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 : 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 長 期 使 用 呼 吸 器 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者

144 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 本 項 適 用 主 診 斷 585 ( 慢 性 腎 衰 竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎 衰 竭, 未 明 示 者 ; renal failure, unspecified) 兩 項 疾 病 末 期 定 義 慢 性 腎 臟 病 至 末 期 腎 臟 病 階 段, 尚 未 接 受 腎 臟 替 代 療 法 病 患, 屬 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 第 4,5 期 病 患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 新 接 受 或 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植 者 : 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 長 期 使 用 呼 吸 器 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者

145 末 期 病 人 : 非 癌 症 vs. 癌 症 非 癌 症 之 末 期 病 人 的 病 情 變 化 較 難 以 預 測, 從 診 斷 到 死 亡 亦 較 癌 症 為 長 病 人 在 死 亡 的 前 一 年, 一 般 會 多 次 進 出 醫 院, 病 況 一 次 比 一 次 嚴 重, 甚 至 在 加 護 病 房 中 孤 單 地 離 開 人 世 ; 原 照 顧 的 醫 師 亦 較 不 習 慣 告 知 病 人 或 家 屬 有 關 末 期 的 狀 況 應 由 安 寧 團 隊 參 與 照 護, 讓 病 人 及 家 屬 能 清 楚 各 種 照 顧 方 式, 因 而 作 出 他 們 的 選 擇, 為 病 人 提 高 生 命 的 品 質 而 不 是 延 長 死 亡

146 善 終 之 路 的 阻 礙 承 受 身 心 靈 煎 熬 疼 痛 各 類 症 狀 情 緒 失 調 畏 懼 死 亡 溝 通 方 式 和 使 用 的 語 言 : 大 多 不 知 道 實 情, 會 避 用 很 多 字 詞 社 會 經 濟 文 化 關 係 : 外 觀 變 形 和 體 力 變 差, 與 人 際 網 絡 互 動 減 少 對 病 情 的 認 知 情 況 : 有 些 過 度 悲 觀, 有 些 則 過 度 樂 觀 情 緒 穩 定 度 : 情 緒 低 落, 焦 躁 和 對 未 知 的 恐 懼, 沒 安 全 感 面 臨 危 機 事 件 的 調 適 方 式 : 大 抵 隨 著 病 情 變 差 而 惡 化 對 疾 病 與 死 亡 的 看 法 : 恐 懼 死 亡, 病 情 的 波 動 都 會 聯 想 到 死 亡

147 感 謝 聆 聽, 請 多 指 教