五 卷 六 1997; 翁,1998;Wirtz, Marth, Miltner, Schneider, & Zilkens, 2001), 因 此, 急 的 處 非 常 重 要 本 篇 個 案 是 因 入 院, 後 診 斷 出 罹 有 的 年 輕 女, 在 面 臨 全 身 症 反 應 發 作 術
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- 瞳徵 暴
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1 蔡 鈺 屏 鄭 麗 娟 * 中 文 摘 要 本 報 告 在 描 述 急 病, 於 住 院 治 療 間, 初 次 被 診 斷 罹 過 程 個 案 於 住 院 間 接 受 膝 清 滑 膜 切 除 術, 並 歷 高 燒 疼 痛 及 感 染 等 問 題, 間 以 戈 登 (Gordon) 十 項 功 能 健 康 型 態 為 評 估 工 具, 藉 由 觀 察 會 談 與 身 體 評 估 等 技 巧 收 集 資 料 後, 確 立 個 案 有 體 溫 過 高 疼 痛 危 險 感 染 及 身 體 活 動 功 能 障 礙 等 問 題 在 與 個 案 及 家 屬 建 立 良 好 的 治 療 人 際 係 後, 運 用 知 識, 並 結 醫 療 團 隊 給 予 個 案 整 體 與 持 續 的, 促 使 個 案 症 狀 緩 解 與 維 持 舒 適, 並 持 續 復 健 活 動, 進 而 達 到 恢 復 功 能 及 減 少 後 遺 症 的 目 的 希 望 藉 此 個 案 報 告 與 人 員 分 享, 在 照 類 似 的 病 時, 應 具 備 足 夠 專 業 知 識, 才 能 於 時 間 發 現 病 發 病 的 引 發 因 子, 並 予 即 時 處 置 及 ; 此 外, 除 處 病 感 染 與 發 燒 的 生 問 題 外, 並 應 鼓 勵 病 面 對 疾 病, 儘 早 以 漸 進 式 方 式 進 行 復 健 運 動, 以 促 進 功 能 恢 復 ( 志 為, 2006; 5:6, ) 鍵 詞 : 前 言 ( s y s t e m i c l u p u s erythematosus, SLE) 為 自 體 免 疫 疾 病, 女 發 生 率 比 男 高 9 倍 以 上, 尤 好 發 於 生 育 年 齡 當 個 體 被 侵 入 時, 會 因 結 構 或 自 體 免 疫 系 統 操 作 異 常, 造 成 感 染 與 疾 病 交 互 作 用 ( 曾, 1999) 根 據 統 計,50% 以 上 SLE 的 初 發 症 狀 為 痛 ( ), 許 多 在 其 他 臨 床 症 狀 和 免 疫 異 常 未 完 全 顯 露 出 來 時, 被 當 成 類 風 溼 治 療 ( 林, 1991) 至 於 則 是 種 骨 科 常 見 急 症, 在 非 淋 病 球 中,90% 侵 犯 單, 又 以 膝 最 為 常 見 約 佔 40~50%, 如 果 沒 有 在 24~48 小 時 內 給 予 抗 生 素 治 療, 將 造 成 永 久 損 傷, 甚 至 引 發 死 亡 ( 杜 劉, 花 蓮 慈 濟 醫 學 中 心 骨 科 師 花 蓮 慈 濟 醫 學 中 心 外 科 加 病 房 長 * 受 文 日 :93 年 11 月 30 日 修 改 日 :93 年 12 月 27 日 接 受 刊 載 :94 年 2 月 16 日 通 訊 作 地 址 : 鄭 麗 娟 970 花 蓮 市 中 央 路 三 段 707 號 花 蓮 慈 濟 醫 學 中 心 電 話 :(03) 轉
2 五 卷 六 1997; 翁,1998;Wirtz, Marth, Miltner, Schneider, & Zilkens, 2001), 因 此, 急 的 處 非 常 重 要 本 篇 個 案 是 因 入 院, 後 診 斷 出 罹 有 的 年 輕 女, 在 面 臨 全 身 症 反 應 發 作 術 後 疼 痛 感 染 身 體 活 動 功 能 受 限 外, 又 有 所 帶 來 的 敗 血 症 危 機 筆 在 照 此 個 案 間, 也 更 進 步 了 解 疾 病 所 帶 給 個 案 的 衝 擊, 希 望 藉 由 這 篇 報 告, 能 提 供 人 員 對 此 類 有 更 深 的 認 識, 進 而 在 臨 床 照 顧 上 有 所 助 益 文 獻 查 證, 又 稱 化 膿, 為 臨 床 上 感 染 中 最 常 見 的 種, 其 可 分 為 淋 及 非 淋 兩 種 其 中, 非 淋 所 引 發 的 佔 成 年 病 人 的 10%~20%, 並 且 大 部 分 有 其 他 相 疾 病 此 外, 非 淋 好 發 單 ( 約 90%), 又 以 膝 最 多 ( 杜 劉,1997; 陳 周, 2000) 發 病 初 病 會 先 發 生 痛 及 全 身 倦 怠, 急 則 有 高 燒 畏 寒 及 局 部 腫 熱 痛, 導 致 病 部 不 敢 活 動 (LeFrock, 2000) 而 其 他 可 能 會 引 起 急 症 狀 的 疾 病, 例 如 : 風 濕 痛 風 及 等, 都 應 列 入 鑑 別 診 斷 項 目 其 鑑 別 診 斷 主 要 靠 液 檢 查 及 培 養, 50%~70% 的 病 可 在 液 中 染 出 致 病, 且 液 分 析 可 發 現 大 量 白 血 球 (> cumm3 以 上 ), 而 原 本 無 色 透 明 的 液 會 呈 現 渾 濁 或 黃 綠 色 在 般 血 液 檢 查 方 面, 白 血 球 及 ESR( 血 球 沉 降 率 ) CRP(C- 反 應 球 蛋 白 ) 值 會 上 升 (LeFrock) 治 療 方 面 的 原 則 是 :1. 消 滅 病 抗 生 素 的 早 使 用 ;2. 減 除 內 壓 (Dubost, Soubrier, Sauvezie, 2000); 3. 靜 養 及 固 定 於 急 可 減 輕 疼 痛 並 幫 助 復 原 (LeFrock);4. 復 健 於 症 狀 改 善 後 可 開 始 做 肌 肉 加 強 及 活 動 ( 翁,1998; 陳 周,2000) 為 種 免 疫 系 統 異 常 的 慢 發 疾 病, 會 侵 犯 全 身 器 官 及 系 統, 在 國 外 相 統 計 中 顯 示 罹 率 約 千 分 二 點 五, 其 中 女 發 生 率 約 為 男 的 九 倍, 在 任 何 年 齡 層 都 可 能 發 生, 尤 好 發 於 女 生 育 年 齡 發 病 成 因 與 遺 傳 感 染 荷 爾 蒙 紫 外 線 及 精 神 因 素 有 其 臨 床 症 狀 有 痛 光 敏 感 ( 如 曝 曬 陽 光 處 形 成 皮 疹 或 疹 ) 面 部 盤 狀 疹 口 腔 潰 瘍 心 血 管 病 變 腎 臟 病 變 神 病 變 血 液 病 變 ( 如 白 血 球 或 血 小 板 減 少 或 溶 血 貧 血 ) 及 出 現 Anti-dsDNA(antibody to double stranded DNA) ANA(antinuclear antibodies)( 林, 1998; 曾,1999) 另 外 也 有 淋 巴 結 腫 大 及 內 分 泌 系 統 症 狀 月 混 亂 與 閉 等 ( 陳,1998) 治 療 則 以 保 守 療 法 為 主, 大 多 使 用 NSAID 類 固 醇 抗 虐 藥 及 免 疫 抑 制 劑 來 控 制 病 情 ( 曾,1990) 在 病 時, 首 先 應 做 114
3 的 評 估, 尤 其 是 的 活 動 度, 由 於 病 會 感 疼 痛, 因 此, 動 作 須 輕 柔 在 做 生 評 估 時, 亦 須 了 解 病 病 程 進 展 與 探 究 發 病 原 因, 除 了 深 部 穿 刺 傷 口 感 染 外, 嚴 重 全 身 疾 病 也 是 導 因, 若 能 找 出 引 發 疾 病 的 潛 在 因 子, 則 可 以 指 導 病 如 何 控 制 疾 病 以 避 免 發 生 ( 袁,1997) 最 常 出 現 的 問 題 包 括 疼 痛 活 動 障 礙 及 傷 口 感 染 等, 因 此, 針 對 這 些 問 題 的 評 估 與 措 施 便 顯 得 重 要 在 疼 痛 方 面, 避 免 受 壓 適 度 活 動 與 冷 熱 敷 等, 皆 為 可 行 措 施 ; 在 活 動 障 礙 部 份, 教 導 病 執 行 復 健 運 動 維 持 正 確 姿 勢 與 利 用 支 持 物, 並 維 持 病 活 動 安 全 是 必 須 的 ; 若 病 須 接 受 手 術 治 療, 則 預 防 傷 口 感 染 是 首 要 目 標 (LeFrock, 2000); 此 外, 若 病 長 臥 床, 則 亦 須 注 意 是 否 有 深 部 靜 脈 血 栓 發 生 的 則 在 防 止 器 官 進 行 損 害 減 少 急 發 作 與 減 輕 殘 障 可 能 ( 鄭,1997) 因 此, 偏 重 於 急 處 過 程 個 案 簡 介 基 本 資 料 陳 小 姐,21 歲, 台 灣 省 台 北 人, 未 婚, 目 前 為 某 技 術 學 院 物 治 療 系 二 技 部 二 年 級 學 生, 慣 用 語 言 為 國 語, 信 仰 佛 教, 個 案 平 時 並 無 不 良 嗜 好, 但 不 喜 歡 動 態 的 活 動 於 90 年 11 月 14 日 入 院, 診 斷 為 右 膝, 並 於 當 天 立 即 以 鏡 進 行 清 滑 膜 切 除 手 術 二 家 族 史 個 案 家 庭 濟 屬 小 康, 與 父 母 兄 弟 同 住, 在 家 排 行 老 大, 三 兄 弟 姊 妹 皆 就 間 工 廠 員 工 21 歲 20 歲 菜 市 場 賣 菜 18 歲 圖 家 族 圖 譜 小 腿 疼 痛 右 膝 腫 熱 痛 發 高 燒, 進 入 急 診 求 治 住 院 進 行 清 滑 液 膜 切 除 手 術 及 抗 生 素 治 療 生 命 徵 象 穩 定 開 始 復 健 治 療 拔 除 傷 口 引 流 管 體 溫 38.5 以 上 寒 顫 反 覆 高 燒, 予 抽 血 詳 檢 查 予 會 診 相 專 科 內 科 隔 離, 診 斷 為 改 以 Penicilline-G 治 療 體 溫 穩 定, 轉 內 科 病 房 圖 二 住 院 治 療 過 程 115
4 五 卷 六 學 中 家 中 成 員 相 處 融 洽, 遇 重 要 事 務 時, 主 要 決 定 為 父 親 個 案 家 族 圖 譜 如 圖 三 求 醫 過 程 個 案 未 住 過 院 也 無 特 殊 疾 病 病 史, 只 是 平 常 不 熱 衷 運 動, 活 動 就 易 感 疲 累 主 訴 於 半 年 前 發 現 月 停 止, 但 未 求 醫, 也 未 服 用 任 何 藥 物 此 次 因 於 90/11/8 感 到 右 小 腿 肌 肉 疼 痛, 但 無 其 他 不 適 ; 於 90/11/13 上 午 開 始 感 到 右 下 肢 漸 腫 脹 及 右 膝 疼 痛 不 適, 當 天 晚 上 右 下 肢 腫 熱 痛 致 無 法 行 動, 故 至 急 診 求 醫 於 急 診 時 主 訴 除 膝 部 疼 痛 外, 喉 嚨 亦 疼 痛 致 無 法 吞 嚥 當 時 體 溫 39.5, 臉 上 疑 似 有 蝴 蝶 疹, 右 足 背 有 多 個 小 膿 泡 協 助 醫 師 予 抽 取 右 膝 液, 發 現 呈 現 黃 膿 稠 狀 液 體, 檢 查 結 果 腔 滑 液 白 血 球 高 於 cumm3, 血 中 白 血 球 為 cumm3, 嗜 中 白 血 球 佔 84%, 醫 師 初 步 診 斷 為, 故 住 院 行 膝 清 滑 膜 切 除 術, 術 後 於 傷 口 放 置 二 條 引 流 管 住 院 間, 個 案 曾 因 反 覆 發 燒 血 液 培 養 出 現 β-streptococci group A, 故 以 Oxacilline 及 Gentamycin 治 療, 後 因 傷 口 癒 良 好, 肢 腫 消 退, 足 背 膿 泡 消 失, 自 11/20 開 始 復 健 活 動 11/27 因 血 液 檢 測 白 血 球 降 至 3500 cumm3 AntidsDNA 及 ANA 陽 血 色 素 降 低 及 臉 部 蝴 蝶 等 因 素, 而 確 立 診 斷 為 12/3 個 案 體 溫 穩 定 且 無 骨 科 問 題, 故 轉 入 內 科 病 房 繼 續 治 療 其 治 療 過 程 如 圖 二 評 估 筆 自 90 年 11 月 14 日 至 12 月 3 日 負 責 此 個 案, 間 由 直 接 觀 察 及 會 談 等 方 式 收 集 資 料, 並 以 戈 登 (Gordon)11 項 功 能 健 康 型 態 進 行 個 案 評 估 1. 健 康 認 知 與 健 康 處 型 態 : 個 案 除 了 些 小 感 冒 外, 平 時 健 康 狀 況 良 好, 無 服 用 特 殊 藥 物 記 錄, 認 為 有 病 就 應 求 醫 住 院 間, 會 主 動 詢 問 治 療 過 程 及 疾 病 發 展, 並 遵 從 醫 人 員 治 療 與 健 康 指 導, 對 疾 病 治 癒 信 心 強, 常 會 替 自 己 加 油 打 氣 2. 營 養 代 謝 型 態 : 個 案 身 高 160 公 分, 體 重 55 公 斤, 屬 標 準 體 重 範 圍 血 清 電 解 質 亦 在 正 常 範 圍 內, 但 住 院 間, 其 Hct/Hgb 曾 下 降 至 23.1%/7.4 g/dl, 體 溫 在 間 入 院 前 雖 三 餐 正 常, 但 有 挑 食 習 慣 住 院 初 個 案 有 吞 嚥 困 難 情 形, 治 療 後 進 食 狀 況 逐 漸 恢 復 正 常 個 案 入 院 時 右 下 肢 腫, 且 右 足 有 小 膿 泡 ; 住 院 後, 肢 逐 漸 消 腫, 膿 泡 漸 退 臉 頰 兩 側 有 明 顯, 其 餘 部 皮 膚 外 觀 飽 滿, 無 乾 燥 現 象, 手 術 傷 口 癒 情 形 良 好 3. 排 泄 型 態 : 個 案 排 便 型 態 為 每 日 次, 均 為 成 形 便, 少 有 腹 瀉 或 便 秘 情 形, 且 無 痔 問 題 住 院 間 都 能 自 解 小 便, 尿 液 顏 色 為 淡 黃 色, 且 無 特 殊 異 味, 亦 無 解 116
5 尿 困 難 或 頻 尿 夜 尿 情 形 於 11/27 檢 尿 液 BUN/Cr 值 為 13/0.7 mg/dl, 均 屬 正 常 4. 活 動 運 動 型 態 : 個 案 住 院 前, 般 日 常 活 動 正 常, 但 不 喜 歡 也 無 規 律 的 運 動, 因 容 易 感 到 疲 倦, 故 多 避 免 動 態 的 活 動, 大 部 份 時 間 都 從 事 靜 態 活 動, 偶 而 會 出 外 旅 遊 個 案 主 訴 : 我 與 同 學 跑 步 時, 不 用 10 分 鐘 就 很 累 了, 而 且 跟 家 人 去 爬 山 沒 多 久 即 氣 喘 噓 噓, 覺 得 心 跳 的 很 快, 且 人 就 會 不 舒 服, 手 指 頭 都 會 麻 麻 的, 指 甲 顏 色 也 變 的 較 黑 有 時 我 覺 得 我 媽 比 我 還 有 體 力 呢! 住 院 後, 個 案 因 發 燒 導 致 生 命 徵 象 不 穩 定, 但 無 呼 吸 困 難 及 使 用 呼 吸 輔 助 肌 的 情 形 活 動 後, 臉 部 顯 得 更, 且 右 足 背 的 皮 膚 顏 色 會 變 暗 ( 在 右 腳 低 於 心 臟 不 久 後 亦 是 ) 手 術 後, 個 案 每 移 動 右 側 肢 即 感 異 常 疼 痛, 膝 復 健 療 程 因 疼 痛 係, 進 展 緩 慢 使 用 拐 杖 作 為 行 動 輔 具, 但 行 走 時 間 僅 可 維 持 約 10 分 鐘, 大 部 分 時 間 是 以 輪 椅 為 活 動 工 具, 上 下 床 時 需 攙 扶 及 協 助 移 動 肢, 除 右 腳 肢 肌 力 2~3 分 外, 雙 手 及 左 腳 皆 5 分 上 下 廁 所 及 沐 浴 穿 衣 活 動 功 能 層 次 分 級 為 3 分 此 外, 住 院 間, 教 導 個 案 練 習 股 四 頭 肌 等 長 運 動, 其 可 接 受 並 能 正 確 執 行, 但 彎 曲 活 動 及 移 動 肢 感 較 費 力 5. 睡 眠 休 息 型 態 : 個 案 平 常 天 約 需 7 小 時 睡 眠 時 間, 且 有 午 睡 習 慣 ( 約 半 小 時 ), 無 失 眠 現 象 住 院 間, 白 天 多 臥 床 休 息, 夜 間 則 每 當 傷 口 疼 痛 厲 害 時, 便 需 使 用 止 痛 針 劑 藥 物, 方 能 入 睡 6. 認 知 與 感 受 型 態 : 個 案 視 聽 力 正 常, 無 感 覺 知 覺 喪 失 情 形 長 短 記 憶 力 亦 無 減 退 現 象, 且 能 針 對 疾 病 發 展 提 出 疑 問, 並 反 應 不 舒 適 狀 況 於 手 術 後, 行 復 健 活 動 時 疼 痛 嚴 重, 常 無 法 忍 受, 疼 痛 指 數 達 8~10 分, 會 要 求 人 員 給 予 止 痛 針 劑 7. 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 : 個 案 覺 得 自 己 獨 立 自 主, 對 自 己 在 學 校 及 家 中 的 表 現 滿 意, 感 到 朋 友 很 多, 都 對 我 很 好, 且 爸 媽 也 很 疼 我, 我 已 很 幸 福 了 個 案 對 於 身 體 外 觀 感 到 滿 意, 不 過 只 要 傷 口 不 痛 不 發 燒, 我 就 覺 得 身 體 都 還 好! 對 於 未 來 則 只 希 望 病 能 趕 快 好, 並 能 儘 快 回 學 校 繼 續 完 成 這 學 課 業 8. 角 色 與 係 型 態 : 個 案 住 院 後, 其 同 學 與 老 師 常 來 探 望 及 陪 伴, 與 師 長 及 朋 友 間 係 良 好 住 院 間, 母 親 是 主 要 照, 常 見 個 案 與 母 親 相 互 安 慰, 並 有 支 持 溝 通 個 案 與 家 人 溝 通 無 障 礙, 多 可 有 效 的 雙 向 溝 通, 且 會 運 用 非 語 言 的 溝 通 方 式, 如 : 撫 摸 及 擁 抱 等 9. 與 生 殖 型 態 : 目 前 未 婚, 無 係,15 歲 初 來 潮, 約 3~4 天, 無 月 疼 痛 情 形, 且 117
6 月 周 規 則, 但 於 半 年 前 月 即 停 止 來 潮 10. 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 : 個 案 生 樂 觀, 除 了 住 院 前 幾 天 發 燒 及 手 術 後 因 身 體 不 適, 較 容 易 緊 張 而 有 點 焦 慮 外, 後 就 隨 著 病 情 進 展 而 改 善, 且 對 自 己 的 病 情 很 有 信 心 手 術 後 傷 口 於 進 行 復 健 運 動 時, 雖 感 非 常 疼 痛, 但 個 案 都 能 堅 強 面 對, 並 會 主 動 尋 求 支 持 系 統 當 知 道 自 己 已 確 定 罹 時, 能 主 動 要 求 醫 人 員 解 說 疾 病 機 轉 及 治 療 方 向, 並 未 因 此 即 感 到 沮 喪, 反 而 是 更 遵 守 健 康 指 導 中 注 意 事 項 個 案 面 對 感 染 甚 至 可 能 全 身 敗 血 症 的 危 機 時, 都 能 適 時 發 問 並 很 遵 守 配 醫 療 原 則 11. 價 值 與 信 念 型 態 : 個 案 信 仰 佛 教, 認 為 身 處 困 境 時, 宗 教 信 仰 是 其 重 要 支 持 力 量, 並 且 相 信 只 要 努 力 就 可 達 到 目 標 遇 到 因 疾 病 而 造 成 痛 苦 時, 會 以 改 變 心 境 來 轉 移 注 意 力, 我 覺 得 我 很 好 沒 事, 只 要 配 醫 生 應 該 會 康 復, 且 覺 得 心 情 放 愉 快 點, 會 令 媽 媽 朋 友 及 自 己 都 較 沒 確 立 問 題 綜 上 述 評 估 結 果, 發 現 個 案 有 :(1) 體 溫 過 高 ;(2) 疼 痛 ;(3) 高 危 險 感 染 ; (4) 身 體 活 動 功 能 障 礙 等 問 題 計 劃 體 溫 過 高 / 與 症 反 應 有 (11/14 ~ 11/29) 五 卷 六 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 個 案 體 溫 恢 復 正 1. 我 覺 得 全 身 都 燙 燙 的, 寒 顫 常 不 適, 吞 嚥 困 難, 右 膝 下 腫 熱 痛 客 觀 資 料 : 1. 於 11/13 入 急 診, 體 溫 39.5, 後 常 反 覆 高 燒 介 於 38~39.5, 且 有 出 汗 及 皮 膚 濕 熱 情 形 2. 腔 液 送 檢 白 血 球 >50000 cumm 3, 血 中 白 血 球 為 c u m m 3, 嗜 中 白 血 球 佔 84%,CRP:18.2mg/dl 11/27 血 液 白 血 球 降 至 3500 cumm 3 Anti-dsDNA & ANA 陽 / / 2 8 曾 陸 續 使 用 O x a c i l l i n e, G M, Penicilline-G 等 抗 生 素 4. 於 11/14 手 術, 傷 口 無 異 常 分 泌 物, 置 有 引 流 管 兩 條, 引 流 液 為 血 水 1. 在 腋 溫 38 以 上 給 予 冰 枕 使 用, 並 教 導 使 用 冰 枕 注 意 事 項 2. 依 病 人 症 狀 調 整 適 當 室 溫, 如 寒 顫 時 室 溫 略 調 高, 高 燒 時, 室 溫 則 調 至 16-18, 溼 度 60% 左 右 3. 必 要 時 予 溫 水 拭 浴 及 口 腔, 保 持 身 體 清 潔 舒 適 4. 鼓 勵 攝 取 足 夠 水 分, cc / 天 5. 觀 察 並 記 錄 發 燒 程 度 及 過 6. 依 醫 囑 給 予 抗 生 素 使 用, 並 注 意 其 相 副 作 用 7. 嚴 格 執 行 傷 口 的 無 換 藥 技 術 1. 發 燒 間, 除 食 慾 仍 較 差 外, 個 案 覺 身 體 方 面 皆 能 保 持 清 潔 舒 適, 亦 能 入 睡 2. 11/29 以 後 個 案 體 溫 恢 復 至 正 常 118
7 疼 痛 / 與 手 術 傷 口 及 疾 病 症 反 應 有 (11/14 ~ 11/23) 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 1. 11/14 傷 口 又 腫 又 痛, 害 我 都 沒 辦 法 移 動 2. 傷 口 好 痛, 可 不 可 以 打 止 痛 針 3. 很 痛 欸, 可 不 可 以 動 作 再 輕 點 客 觀 資 料 : 1. 11/14 常 表 情 痛 苦, 眉 頭 深 鎖, 碰 到 右 腿 即 叫 痛, 疼 痛 指 數 8~10 分 2. 拒 絕 活 動 肢 體, 若 需 要 移 動 身 體 時, 速 度 緩 慢, 且 呼 吸 明 顯 變 淺 快 3. 拒 絕 他 人 碰 觸 傷 口 4. 11/16 前 止 痛 針 施 打 頻 率 約 3~4 次 / 天 短 : 11/16 疼 痛 指 數 降 到 8 分 以 下 長 : 疼 痛 指 數 逐 漸 降 低 至 出 院 前 低 於 2 分, 且 復 健 不 需 施 打 止 痛 針 1. 依 醫 囑 予 止 痛 藥 及 針 劑 並 評 估 其 效 果 ( 疼 痛 質 強 度 部 時 間 效 應 及 舒 適 度 ) 2. 局 部 冰 敷 10~20 分 鐘, 每 日 約 4~6 次 數 及 抬 高 肢 以 減 輕 腫 脹 3. 教 導 並 予 活 動 時 適 度 支 托 肢, 避 免 拉 扯 引 流 管 4. 鼓 勵 表 達 疼 痛 感 受, 並 協 助 找 出 可 減 痛 方 法 5. 教 導 放 鬆 技 巧, 如 深 呼 吸 看 書 聽 音 樂 家 人 陪 伴 轉 移 注 意 力 等 6. 在 執 行 活 動 時 予 以 正 向 鼓 勵, 並 與 討 論 如 何 達 到 舒 適 的 姿 勢 7. 時 動 作 輕 柔, 且 採 集 中, 除 復 健 運 動 外, 避 免 增 加 移 動 肢 機 會 8. 在 換 藥 及 執 行 復 健 活 動 前 30 分 鐘, 依 醫 囑 給 予 Demoral 50mg p4h prn 1. 11/16 疼 痛 指 數 降 到 6~7 分, / 2 0 約 4 ~ 5 分 3. 11/20 已 能 達 到 換 藥 及 復 健 時 才 打 止 痛 針, 平 常 日 常 活 動 時 可 忍 受 疼 痛 疼 痛 指 數 4~5 分 4. 11/21 可 在 下 床 活 動 時 與 他 人 談 笑, 疼 痛 指 數 2~3 分 / 2 3 做 復 健 活 動 時 已 不 再 要 求 打 止 痛 針 劑, 疼 痛 指 數 低 於 2 分 / 2 3 已 不 因 疼 痛 而 停 止 活 動 危 險 感 染 / 與 手 術 傷 口 及 疾 病 症 反 應 有 (11/14 ~ 11/23) 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 1. 11/14 我 已 發 燒 天 了, 也 覺 得 寒 顫 不 適 2. 我 的 喉 嚨 吞 嚥 困 難 3. 我 的 右 膝 又 又 腫 又 痛, 沒 辦 法 移 動 和 走 動 客 觀 資 料 : 1. 11/14 行 清 創 滑 膜 切 除 手 術, 置 入 引 流 管 2 條 2. 11/14:TPR:39,102 次 / 分 22 次 / 分, 臉 潮 ( 似 蝴 蝶 ), 反 覆 高 燒, 右 膝 發 腫 脹, 局 部 有 發 熱 情 形, 足 背 有 小 膿 泡 3. 11/14 白 血 球 11900cumm 3 N.seg.84%; 抽 取 液 呈 黃 膿 稠, 含 白 血 球 CRP:18.2 mg/dl 1. 出 院 前 沒 有 感 染 情 形, 指 標 如 下 : 體 溫 降 至 37 血 液 白 血 球 < c u m m 3 CRP<5mg/dl 2. 出 院 前 右 膝 腫 熱 消 退, 小 膿 泡 消 失 3. 術 後 傷 口 癒 良 好 且 無 感 染 滲 液 1-1. 接 觸 病 人 前 後 洗 手, 監 測 生 命 徵 象 及 實 室 報 告 1-2. 依 醫 囑 予 抗 生 素 使 用 並 觀 察 有 無 副 作 用 1-3. 衛 教 多 喝 水, 約 2000~3000 ml/ 天 1-4. 注 意 身 體 清 潔, 如 每 天 擦 澡 及 流 汗 或 復 健 活 動 後 適 時 更 換 衣 物 2-1. 局 部 冰 敷 且 抬 高 肢, 觀 察 其 腫 脹 及 末 稍 血 循 情 形, 以 石 膏 木 保 右 膝 2-2. 小 膿 泡 予 紗 布 保, 避 免 磨 擦 密 切 觀 察 其 變 化 3-1. 每 天 觀 察 傷 口 有 無 感 染 徵 象 並 以 無 技 術 換 藥, 注 意 周 圍 皮 膚 有 無 發 滲 出 液 3-2. 維 持 引 流 管 的 通 暢, 監 測 引 流 液 量 與 狀, 並 衛 教 勿 使 傷 口 碰 水 3-3. 衛 教 多 攝 取 高 蛋 白 飲 食, 採 漸 進 式 飲 食, 觀 察 皮 膚 飽 滿 度 及 血 色 素 變 化 1. 11/28 開 始 已 無 發 燒,TPR: , 且 無 寒 顫 情 形 11/27 血 液 白 血 球 為 3500 m 3,CRP:3.59mg/ dl 2. 11/15 開 始 右 膝 腫 漸 消 退, 直 到 11/20 已 無 發, 且 下 肢 消 腫, 膿 泡 已 轉 為 淡 點 個 案 可 自 行 冰 敷 抬 高 肢 3. 傷 口 乾 燥 無 滲 液, 於 11/23 拔 除 引 流 管 119
8 身 體 活 動 功 能 障 礙 / 與 傷 口 疼 痛 急 疼 痛 疲 憊 有 (11/14 ~ 11/26) 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 1. 11/14 手 術 前 : 我 並 不 喜 歡 動 態 活 動, 比 較 容 易 累 ; 手 術 後, 傷 口 腫 脹 疼 痛, 無 法 移 動, 且 覺 得 右 腳 好 重, 抬 不 起 來, 很 想 睡 覺, 胃 口 不 好 2. 11/16: 下 床 花 很 久 的 時 間 而 且 又 痛, 還 要 幫 忙 搬 腳 很 麻 煩, 但 是 右 腳 仍 沒 辦 法 自 己 抬 高, 沒 力 氣 客 觀 資 料 : 1. 開 始 復 健 後, 除 如 廁 外, 幾 乎 是 坐 輪 椅 活 動, 上 下 床 需 攙 扶 幫 忙 移 動 右 腳 2. 右 腳 肌 力 2~3 分 外, 雙 手 及 左 腳 皆 5 分, 上 下 廁 所 及 沐 浴 穿 衣 功 能 層 次 分 級 為 3 分 3.11/20 右 膝 只 能 彎 30 度 4. 11/27 確 定 診 斷 為 所 引 發 1. 11/20 可 獨 立 使 用 拐 杖 行 走 不 需 協 助 2. 出 院 前 右 腿 肌 力 可 增 強 至 5 分 右 膝 可 漸 漸 彎 曲 至 90 度 1. 衛 教 補 充 營 養 對 復 健 體 力 的 重 要, 及 提 早 活 動 與 漸 進 並 持 續 復 健 的 好 處 2. 教 導 由 活 動 度 佳 或 最 不 疼 痛 肌 肉 開 始 作 常 規 運 動, 再 採 漸 進 式 活 動 幫 助 右 腳 肌 肉 及 3. 教 導 先 訓 練 股 四 頭 肌 等 長 運 動 及 肢 被 動 運 動, 每 天 最 少 20 次, 健 肢 主 動 運 動 每 天 4 次, 每 次 分 鐘, 待 右 腿 肌 力 增 至 3 分 以 上 即 教 導 坐 於 床 沿 練 習 膝 彎 曲 與 伸 直 4. 教 導 拐 杖 使 用 的 方 法 及 注 意 事 項 並 在 下 床 活 動 時 陪 伴, 適 時 予 以 指 導 5. 每 次 協 助 進 行 活 動 或 復 健 時, 允 許 充 分 時 間, 動 作 輕 柔, 由 個 案 主 控 過 程 6. 教 導 個 案 及 家 屬 下 床 時 注 意 事 項 及 可 用 資 源, 並 提 供 衛 教 單 張 7. 定 觀 察 活 動 情 形, 並 衛 教 暫 時 受 限 制 的 必 要 8. 教 導 並 觀 察 對 安 全 注 意 事 項 的 認 知 與 運 用 9. 與 個 案 及 家 屬 共 同 訂 立 活 動 表 並 定 討 論 活 動 進 展, 鼓 勵 表 達 目 前 對 活 動 障 礙 的 感 覺, 及 無 法 達 到 目 標 改 變 方 法 1. 11/20 前 即 開 始 可 以 漸 進 式 方 式 進 行 股 四 頭 肌 等 長 運 動, 且 提 早 下 床 站 立, 但 無 法 超 過 10 分 鐘 ( 肢 會 脹 痛 ) / 2 0 後 可 漸 不 需 他 人 協 助 下, 獨 立 慢 慢 移 動 下 床 使 用 拐 杖 行 走 至 廁 所 3. 能 常 與 其 母 及 人 員 討 論 與 分 享 活 動 進 展, 並 常 詢 問 目 前 進 展 有 無 達 到 目 標 4. 11/22-23 可 直 抬 腿 活 動 30 度, 並 可 抗 阻 力 坐 於 床 沿 其 右 膝 可 彎 曲 到 60 度 左 右 5. 11/26 後 右 腿 肌 力 可 至 4 分 右 膝 可 漸 彎 屈 至 90 度 且 以 拐 杖 行 走 步 態 穩 定 負 擔 的 病, 會 有 體 溫 過 高 疼 痛 五 卷 六 結 論 與 討 論 是 種 臨 床 常 見 的 疾 病, 其 多 為 急 發 作, 任 何 年 齡 層 皆 會 發 生, 若 能 及 早 診 斷 與 治 療, 可 避 免 永 久 受 損 (Wirtz et al., 2001) 般 而 言, 若 病 存 在 其 它 危 險 因 子, 如 慢 全 身 疾 病 與 等, 則 更 易 引 發 ( 杜 劉,1997) 由 本 個 案 報 告 可 發 現, 危 險 感 染 及 身 體 活 動 功 能 障 礙 等 問 題 在 照 這 類 病 時, 人 員 應 能 評 估 病 狀 況 協 助 醫 師 鑑 別 診 斷 原 因 監 測 病 體 溫 恆 定 狀 況 並 處 體 溫 過 高 問 題 處 病 疼 痛 及 鼓 勵 病 進 行 肢 體 復 健 若 病 接 受 手 術, 則 傷 口 的 相 對 重 要, 尤 其 當 病 有 時, 因 其 為 自 體 免 疫 疾 病, 感 染 更 是 極 可 能 發 生 的 問 題, 所 以, 人 員 必 須 密 切 120
9 監 測 傷 口 狀 況, 並 須 指 導 病 如 何 預 防 感 染 在 照 這 個 案 時, 筆 與 其 建 立 良 好 係, 在 鼓 勵 進 行 復 健 時, 因 肢 症 反 應 使 得 個 案 的 復 健 計 劃 需 視 其 病 況 而 有 所 限 制 與 調 整, 以 致 無 法 提 早 下 床 活 動, 需 仰 賴 他 人 的 協 助, 更 令 筆 了 解 疾 病 給 病 所 帶 來 的 痛 苦 希 望 藉 此 個 案 報 告 與 人 員 分 享, 在 照 類 似 的 病 時, 應 具 備 足 夠 專 業 知 識, 才 能 於 時 間 發 現 病 發 病 的 引 發 因 子, 並 予 及 時 處 置 與 且 安 排 具 有 個 別 的 持 續 漸 進 復 健 活 動 此 外, 促 進 病 舒 適 也 很 重 要, 尤 其 病 若 長 臥 床, 與 病 共 同 協 商 活 動 表, 鼓 勵 行 肢 體 運 動, 更 可 以 預 防 壓 與 深 部 靜 脈 血 栓 危 險 因 此, 在 往 後 的 生 涯 中, 盼 望 能 將 此 體 認 帶 入 中, 對 病 的 不 適 能 更 敏 銳, 並 可 適 時 予 以 解 決 參 考 文 獻 杜 瑞 煌 劉 正 義 (1997). 急. 臨 床 醫 學,40(1),6-9 林 孝 義 (1991). 肌 肉 骨 骼 表 徵. 臨 床 醫 學,27,25-28 林 玲 玉 (1998). 藥 物 引 起. 藥 學 雜 誌,14(1),45-49 翁 文 能 (1998). 急. 當 代 醫 學,25(6), 袁 素 娟 (1997). 成 人 特 定 肌 肉 骨 骼 疾 病 與. 於 胡 月 娟 等 編 著, 成 人 內 外 科 (pp ). 台 北 : 匯 華 陳 旺 全 (1998). 談. 北 市 中 醫 會 刊,4(1),56-61 陳 慧 鋒 周 美 惠 (2000). 骨 和 感 染. 藥 學 雜 誌,16(2),60-65 曾 國 森 (1999). 認 識. 台 灣 衛 生,364,16-19 鄭 麗 珠 (1997). 免 疫 疾 病. 於 胡 月 娟 等 編 著, 成 人 內 外 科 (pp ). 台 北 : 匯 華 Dubost, J. J., Soubrier, M, & Sauvezie, B. (2000). Pyogenic arthritis in adults. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 8(5), LeFrock, J. (2000). Infectious Arthritis. C u r re n t Tre a t m e n t O p t i o n s i n Infectious Diseases, 2, Wirtz, D., Marth, M., Miltner, O., S c h n e i d e r, U., & Z i l k e n s, K. (2001). Septic arthritis of the knee in adults: Treatment by arthroscopy o r a r t h r o t o m y. I n t e r n a t i o n a l Orthopaedics, 25(4),
10 Nursing Experience of a Patient with Systemic Lupus Erythematosus Combining Septic Arthritis ABSTRACT Yu-ping Tsai Li-chuan Cheng This report describes the nursing experience of a patient suffering from acute septic arthritis who was diagnosed systemic lupus erythematosus (SLE) for the first time during hospitalization. The patient received debridement with synovectomy in the hospital, and then developed fever, pain, and infection. The eleven-item Gordon Functional Health Measure was employed as the assessment tool. By means of observation, interview and physical assessment, the patient was confirmed to have a number of nursing problems, including hyperthermia, pain, dangerous infection, and ambulatory impairment. After establishing good therapeutic rapport with the patient and family, a holistic management was then achieved using appropriate nursing knowledge and an interdisciplinary approach. The optimal goals were to provide symptomatic relief, and maintenance of comfort, thereby attaining joint functions while reducing complications. It is hoped that by sharing this case report with nursing personnel one shall equip with adequate professional knowledge when caring patients with similar arthritic diseases so that the risk factors could be promptly detected and intervened. In addition to managing physiological problems that infections and fevers may bring about, patients should be encouraged to face their diseases positively and commence progressive rehabilitation exercise as early as possible, thereby restoring joint functions. (Tzu Chi Nursing Journal, 2006; 5:6, ) Key words: systemic lupus erythematosus, septic arthritis. 五 卷 六 Received: November 30, 2004 Revised: December 27, 2004 Accepted: Februar 16, 2005 Address correspondence to: Li-chuan Cheng, Buddhist Tzu Chi General Hospital, No. 707, Sec. 3, Chung Yang Rd., Hualien, City, Hualien County 970, Taiwan (R.O.C.) Tel: 886(3) Ext
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
16
序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
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二零零六至零七年施政報告
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2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
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駕 駛 學 校 收 費 調 查 發 佈 日 期 :2016 年 8 月 9 日 本 澳 近 年 有 不 少 消 費 者 報 讀 輕 型 汽 車 及 摩 托 車 駕 駛 課 程, 但 自 去 (2015) 年 起 本 澳 收 緊 對 輕 型 摩 托 車 的 技 術 規 格 審 批, 避 免 在 原 產 地 單 座 位 的 輕 型 摩 托 車 到 達 本 澳 後 可 申 報 為 兩 座 位, 使 不 少
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那 皮 麼 膚 喜 並 歡 不 保 像 養 想 品 像 中 08 09 cosmetic 減 少 數 量! 非 有 不 可 的 最 簡 化 清 單 梳 妝 檯 上 的 必 需 品 Jojoba Oil 10 Serum 偶 爾 在 某 些 日 子, 什 麼 也 別 搽 皮 膚 休 假 日 須 知 比 能 想 讓 像 自 中 己 簡 變 單 漂 亮 的 生 活 習 慣 44 45 就 寢 前, 集 中
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六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
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CHRISTIAN ALLIANCE CHENG WING GEE COLLEGE
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家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付
104 年 臺 北 市 目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付 額 補 助 八 中 低 收 入 老 人 補 助 裝 置 假 牙 及 維 修 九
f o r u m 各 級 學 校 專 任 運 動 教 練 制 度 沿 革 之 回 顧 江 海 泉 臺 中 市 立 梧 棲 國 民 中 學 專 任 運 動 教 練 1984 076
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基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
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2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
( 二 ) 輔 導 員 除 有 特 殊 情 形 外, 同 時 間 以 輔 導 一 人 為 原 則, 至 多 不 得 超 過 二 人 ( 三 ) 實 務 訓 練 機 關 ( 構 ) 學 校 於 實 務 訓 練 期 間 對 由 資 深 人 員 擔 任 之 輔 導 員 得 酌 減 業 務 五 輔 導 重
公 務 人 員 考 試 錄 取 人 員 實 務 訓 練 輔 導 要 點 中 華 民 國 九 十 年 十 一 月 十 五 日 保 訓 會 公 訓 字 第 九 六 四 四 七 號 函 發 布 中 華 民 國 九 十 一 年 十 月 二 十 一 日 保 訓 會 公 訓 字 第 九 一 六 二 四 號 函 修 正 發 布 中 華 民 國 九 十 三 年 三 月 八 日 保 訓 會 公 訓 字 第 九 三 一
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教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教 師 之 待 遇, 分 本 薪 ( 年 功 薪 ) 加 給 及 獎 金 第 三 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 如 下 : 一 公 立 學 校 : ( 一 ) 國 立 學 校 為 教 育 部 ( 二
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104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 103 年 8 月 編 製 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 方 案 線 上 申 請 操 作 1 2 4 0-12 104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 一 方 案 線 上 申 請 流 程 方 案 線
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
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篇 名 : 將 母 狗 變 性 來 解 決 流 浪 狗 問 題 之 問 卷 調 查 研 究 作 者 : 王 柏 勝 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 柯 志 翰 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 蔡 其 宏 國 立 鹿 港 高 級 中 學 養 二 甲 班 指 導 老 師 : 陳 光 烈 老 師 1 壹 前 言 流 浪 狗 的 問 題 存 在 已 久,( 註 一 ) 目 前
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104 年 6 月 17 日 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 問 答 集 一 證 券 商 於 98 年 9 月 28 日 前 經 本 會 核 准 辦 理 財 富 管 理 業 務 者 ( 辦 理 顧 問 諮 詢 業 務 ), 擬 依 新 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 ( 以 下 簡 稱 注 意 事 項 ) 第 2 點 第
HSBC Holdings plc Interim Report 2015 - Chinese
聯 繫 客 戶 創 先 機 助 握 商 情 百 五 載 HSBC Holdings plc 滙 豐 控 股 有 限 公 司 2015 年 中 期 業 績 報 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
iPhone版操作手冊
國 票 超 YA(GPhone) 操 作 手 冊 2015.03.10 連 線 方 式... 2 登 入 系 統 & 憑 證 申 請... 2 報 價 畫 面 介 紹... 3 新 增 / 刪 除 / 移 動 自 選... 5 綜 合 報 價 資 訊 畫 面 操 作 方 式 說 明... 8 技 術 分 析 線 圖 及 功 能 介 紹... 12 報 價 資 訊... 15 財 經 新 聞... 18
類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語
國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 部 103 年 1 月 24 日 臺 師 二 字 第 1030010873 號 函 同 意 核 定 本 校 103 年 11 月 12 日 103 年 度 第 1 期 第 1 次 委 員 會 議 修 正 通 過 原 名 稱 : 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 本 校
期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2 3 4 6 長 期 病 患 者 的 照 顧 者 很 多 時 需 要 24 小 時 全 天 候 照 顧 受 關 顧 者 這 無 疑 令 個 人 生 活 空 間 變 得 狹 窄 然 而, 故 事 中 的 受 訪 者 卻 能 把 握 時 間, 在 受 關 顧 者 上 學 後, 通 過 參 與 各 樣 義 工 活 動 充 實 自 已 ; 同 時, 亦 為 長 期 病
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第 2 頁 理 由 現 行 計 劃 3. 現 時, 學 生 如 欲 在 考 試 費 減 免 計 劃 下 申 領 考 試 費 減 免, 必 須 符 合 以 下 資 格 - (a) 首 次 應 考 香 港 中 學 會 考 ( 下 稱 會 考 ) 1 或 香 港 高 級 程 度 會 考 ( 下 稱 高 考
財 務 委 員 會 討 論 文 件 2011 年 5 月 27 日 總 目 173- 學 生 資 助 辦 事 處 分 目 228 學 生 資 助 請 各 委 員 批 准 由 2011/ 12 學 年 起 推 行 有 關 考 試 費 減 免 計 劃 的 改 善 建 議 問 題 香 港 中 學 文 憑 考 試 ( 下 稱 文 憑 考 試 ) 將 於 2011/ 12 學 年 首 次 舉 行 我 們 須
8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 25,072 24,043 21,950 24,684 17,537 2011 201
第 四 章 金 融 財 務 80 246 000 6.5% 16.6% 香 港 的 國 際 金 融 中 心 地 位 總 覽 24 Z/Yen 證 券 及 衍 生 工 具 市 場 蓬 勃 暢 旺 24.7 1 866 2,630 52 8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000