总则

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1 阳光财产保险股份有限公司境外旅行附加医疗费用补偿保险条款 (2016 专属 B 款 ) 总则第一条在投保阳光财产保险股份有限公司意外伤害类保险 ( 以下简称 主险 ) 的基础上, 投保人可以投保本附加险 主险合同效力终止, 本附加险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本附加险合同亦无效 本附加险合同未约定事项, 以主险合同为准 ; 主险合同与本附加险合同相抵触之处, 以本附加险合同为准 凡涉及本附加险合同的约定, 均应采用书面形式 保险责任第二条保险人根据下列约定承担保险责任 : ( 一 ) 意外伤害境外医疗费用保险金或急性病境外医疗费用保险金本附加险保险期间内, 如果被保险人在境外旅行期间遭受主险约定的意外伤害事故或突发急性病, 且经保险人授权的救援服务机构的医生确认必须在境外进行必要治疗的, 对于按主治医生所完成或要求的需要在境外进行医学治疗 以当地政府核准的收费标准实际发生的医疗费用, 保险人根据本附加险的约定, 向被保险人给付 意外伤害境外医疗费用保险金 或 急性病境外医疗费用保险金, 以保险单载明的相应的保险金额为限 前述 医疗费用 包括 : 1. 住院治疗费用, 包括手术费用 2. 门诊治疗 医生诊断 处方费用 3. 处方药品 检查检验 ( 包括 X 光检查 ) 护理 医疗用品( 如绷带 ) 等费用 4. 肢体辅助设备 ( 如拐杖 轮椅 ) 的费用 ( 前提条件是被保险人是因为发生保险事故而首次使用该设备 ), 但每次保险事故此项费用的最高赔付额以保险单上载明金额为限 如果被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害事故或突发急性病导致其身体无法移动, 在原定旅行回程日以前无法返回国内的, 保险人负责承担此期间的境外医疗费用, 直到被保险人能够被移动为止 保险人对于被保险人在境外发生的医疗费用的承担赔偿责任的最长天数不超过自保险事故发生之日起四十五 ( 含四十五 ) 日 ( 二 ) 意外伤害境内住院医疗费用保险金或急性病境内住院医疗费用保险金本附加险保险期间内, 如果被保险人在境外旅行期间遭受主险约定的意外伤害事故或突发急性病, 被转运回中华人民共和国后仍需住院接受治疗, 对于因在境外所患的同一疾病或遭受的同一意外伤害所导致的 在中华人民共和国境内实际发生的 符合当地社会基本医疗保险范围的住院医疗费用, 保险人给付 意外伤害境内住院医疗费用保险金 或 急性病境内住院医疗费用保险金, 最长给付期限为自转运回国之日起三十 ( 含三十 ) 日 如果被保险人可以且已从公费医疗 社会基本医疗保险 其他费用补偿型医疗保险 政府机构或社会福利机构等任何第三方取得医疗费用补偿, 保险人负责赔偿剩余部分 如果被保险人没有公费医疗 社会基本医疗保险 其他费用补偿型医疗保险 政府机构或社会福利机构, 或被保险人未从公费医疗 社会基本医疗保险 其他费用补偿型医疗保险

2 政府机构或社会福利机构等任何第三方取得医疗费用补偿, 则保险人按其实际支出的合理必要的住院医疗费用给付补偿金, 但以保险单所载本附加险项下相应的保险金额的百分之二十为限 在保险期间内, 保险人对上述第 ( 一 ) 项和第 ( 二 ) 项的累计赔付金额以保险单所载的相应的保险金额为限 ( 三 ) 意外牙科门诊治疗费用保险金被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害事故, 导致被保险人为缓解疼痛而必须接受牙科门诊治疗的, 对于被保险人因简单的或临时的 为了恢复假牙和替换牙齿功能的填补或修补治疗而实际支出的合理必要的牙科门诊费用, 保险人根据本附加险的约定, 给付 意外牙科门诊治疗费用保险金 ( 包括初诊和复诊 ) 以保险单载明的相应保险金额为限 对于每次意外牙科门诊, 被保险人应自行承担保险单约定的免赔额范围内的费用 责任免除第三条主险项下的各项责任免除仍然适用于本附加险 第四条因下列原因造成被保险人医疗费用 / 治疗费用支出的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 既往疾病 慢性病 精神病 性传播疾病 感染艾滋病病毒或患艾滋病 遗传性疾病 先天性疾病或缺陷 先天性畸形 变异 染色体异常 ; ( 二 ) 在旅程开始前可以预见的投保前已存在疾病的恶化 ; ( 三 ) 怀孕 分娩 流产 不孕症 避孕及绝育手术 ; ( 四 ) 药物过敏或其他医疗行为导致的伤害 ; ( 五 ) 由于吸食 服用或注射酒精饮料 毒品 麻醉剂 镇静剂 安眠药或其他麻醉性物品所导致的精神疾病或意识不清所引发的疾病 ; ( 六 ) 投保人的故意行为 ; ( 七 ) 被保险人自伤 自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 八 ) 被保险人因从事非法 犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害 ; ( 九 ) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 第五条下列情形下发生的被保险人医疗费用 / 治疗费用支出, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 被保险人违背医嘱而进行旅行 ; ( 二 ) 被保险人旅行的目的就是寻求或接受医疗 ; ( 三 ) 被保险人开始旅程的时候已经知道如果旅程按计划进行其必须出于医学原因接受由医生要求的医学治疗或其他治疗 ( 如透析 ); ( 四 ) 被保险人在其国籍所在的或其拥有永久居留资格的国家或地区期间

3 第六条下列损失和费用, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术的费用, 以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形的费用 ; ( 二 ) 非因意外伤害而进行的视力矫正的费用, 以及因矫正视力而作的眼科验光检查的费用 ; ( 三 ) 购买或修复心脏起搏器 义肢 视力辅助工具的费用 ; ( 四 ) 常规体检 预防性治疗 针灸治疗 接种疫苗 按摩 火山泥浴服务的费用 ; ( 五 ) 美容手术 外科整形或预防性手术等非必须紧急治疗的手术费用 ; ( 六 ) 救援服务机构的授权医生认为被保险人可以在返回中国境内后进行的非紧急治疗的费用 ; ( 七 ) 任何非紧急性住院, 或者已做住院安排但救援服务机构的授权医生认为可以等到被保险人返回中国境内后再进行的住院的费用 ; ( 八 ) 护理和看护费用 ; ( 九 ) 心理分析 精神疗法 催眠费用 保险金额和免赔额第七条保险人最高赔付额不超过保险单载明的本附加险项下的保险金额 第八条被保险人应自行承担保险单载明的免赔额范围内的损失 投保人 被保险人义务第九条发生保险事故后, 被保险人应立即通过保险人提供的紧急呼叫中心联系保险人的授权救援服务机构, 并且应在救援服务机构指定的医疗机构就医或在救援服务机构的安排下就医 在异常紧急情况下, 被保险人因身体状况危急须急救而暂时无法与救援服务机构取得联系的, 应在恢复行动能力后立即通知救援服务机构 被保险人故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担赔偿或者给付保险金的责任 被保险人未及时通知导致的扩大的损失, 保险人不承担赔偿责任 第十条被保险人应允许保险人对保险事故的原因 经过 损失程度进行合理的调查, 如实提供相关的信息和文件, 并在需要的情况下授权或允许其主治医生回答保险人 救援服务机构及其授权医生所要求提供的信息 被保险人不履行前述义务导致的保险人无法核定的损失, 保险人不承担赔偿责任 第十一条保险金申请人请求赔偿时, 应向保险人提供下列证明和资料 : ( 一 ) 保险金给付申请书 ; ( 二 ) 保险单原件 ; ( 三 ) 保险金申请人的身份证明 ;

4 ( 四 ) 医疗机构出具的病历 诊断证明等医疗证明以及医疗费用原始凭证 ; ( 五 ) 被保险人所拥有的其他保险或保障的保险单或凭证 ; ( 六 ) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 保险金申请人未履行前款约定的索赔材料提供义务, 导致保险人无法核实损失情况的, 保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任 赔偿处理第十二条发生保险事故时, 被保险人如果有由其他保险人承保相同保障的保险, 本保险人仅按照本附加险合同保险金额与其他保险合同保险金额总和的比例承担赔偿责任 其他保险人应承担的赔偿份额, 本保险人不负责垫付 若被保险人未如实告知导致本保险人多支付赔偿金的, 本保险人有权向被保险人追回多支付的部分 如果被保险人为同一旅行自愿向保险人投保多种保险, 如在不同产品中有相同保障的, 则保险人仅在其中保险金额最高的保险合同项下作出赔偿 释义第十三条 突发急性病 指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断 在旅行期间突然发生的 并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病, 包括但不限于以下情况 :(1) 高热 ( 成人达到 38.5 摄氏度或以上, 小儿达到 39 摄氏度或以上 );(2) 急性阑尾炎或剧烈呕吐或严重腹泻 ; (3) 休克或昏迷 ;(4) 高原反应 ;(5) 癫痫发作 ;(6) 严重喘息或呼吸困难 ;(7) 急性心肌梗塞或心力衰竭或严重心律失常 ;(8) 高血压危象 高血压脑病 脑血管意外 ;(9) 非因意外伤害所导致的出血 ;(10) 急性尿潴留 ;(11) 非因意外伤害所导致的 突发性的眼睛红肿 疼痛或视力障碍 ;(12) 感染传染病 因既往疾病导致被保险人在旅行期间突发急性病, 不属于保险责任范围 被保险人发生 高血压危象 高血压脑病 脑血管意外 时判断是否属于既往症除外责任的标准 : 若保险事故发生前 2 年内无上述三种疾病发病就诊记录 ( 含门诊和住院 ), 即使被保险人有高血压病史或就诊记录的均不属于患既往症, 保险人对保险事故承担保险责任 既往疾病 保险生效日前被保险人已罹患的, 已接受治疗 诊断 会诊或服用处方药物的疾病, 或在保险生效日前经主治医生诊断或被医生推荐接受医药治疗或医疗意见的疾病 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 食物中毒 被保险人因食物中毒导致的保险事故, 属于意外伤害保险责任 食物中毒是指有卫生监管部门出具的食物中毒事故证明, 或有救治医院诊断证明属于食物中毒的事故 ; 或一次急性肠胃不适人数达到 3 人 ( 含 ) 以上 症状体征相同 医院诊断相同 治疗手段相同, 且没有证据表明为个人原因造成的人身伤害事件 在保险期间内, 被保险人食用引发食物中毒的食物, 且自食用引发食物中毒的食物之时起至保险期间结束后 4 小时之内出现食物中毒反应的, 保险人承担相应的保险责任 医疗机构 1 中国境内 ( 不包括香港 澳门 台湾地区 ) 为二级以上 ( 含二级 ) 基本

5 医疗保险定点医院, 但不包括精神病院及专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构 2 在中国境外 ( 含香港 澳门 台湾地区 ), 指有合法营业执照的医疗机构或救援机构认可的医疗机构 3 被保险人在就近医疗机构抢救不受此限, 但被保险人病情稳定后须转入上述约定的医疗机构 境外旅行期间 在本附加险保险期间内, 境外旅行期间的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准 :(1) 保险单或保险凭证所载的本附加险保险期间起始日 ;(2) 被保险人在本附加险保险期间内离开其大陆地区日常居住地或日常工作地直接前往境外旅行目的地 境外旅行期间的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准 :(1) 保险单或保险凭证所载本附加险保险期间届满日 ;(2) 该被保险人完成境外旅行后直接返回至其大陆地区日常居住地或日常工作地