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1 医疗质量与安全情况通报 2017 年 8 月

2 一 医疗质量要素指标 二 医疗安全监控情况 三 医政管理专项工作

3 一 医疗质量要素指标

4 手术管理 8 月全院手术总数 82 8% % 一级手术 二级手术 % % 三级手术 四级手术

5 手术管理 8 月手术科室手术台次

6 手术管理 八月份首台手术准时率 % 54% % 31% 27% 24% 5 46% 36% 29% 20% 13% 11% 9% % 0% 8 月首台准时开台总数准时率首台手术例数

7 会诊管理 6 7 月份全院院内会诊共 6210 人次 全院会诊科室排名前十的科室 科室 人次 呼吸内科 634 心内三科 465 消化内一科 397 皮肤科 362 医学康复科 336 西院内科一病区 298 泌外一科 297 西院血液科 191 妇科 173 西院肿瘤一病区 164

8 值班交接班 关机 (8) 无人接听 (12) 二线值班手机抽查 神经内科消化内科 ICU 妇产科分院肿瘤科分院耳鼻咽喉科分院妇科分院血液科心血管内科儿科手足创伤眼科总院手术麻醉神经外科疼痛科总院放射科超声科分院外科分院内科分院骨科 正常接听 (17) 护士接听 (2) 内分泌科精神卫生科呼吸内科风湿免疫科新生儿科皮肤科康复科普外科小儿血管外科泌尿外科耳鼻咽喉科肛肠外科口腔科心胸外科乳腺外科药学部分院手术室肾内科脊柱关节

9 病历巡查 1 病程记录完成不及时的科室 : 肝胆外科 1 区 妇科 康复科 疼痛科 神经外科 NCU 眼科 心内 3 区 内分泌 1 区 内分泌 2 区 肾内 1 区 肾内 2 区 2 病程中未记录抗菌药物使用原因, 疗程, 更换无说明的科室 : 呼吸内科 脊柱关节外科 胃肠外科 泌尿外科 1 区 3 主任查房过于简单, 无具体内容的科室 : 肝胆外科一区 口腔科 乳腺外科 心内 3 区

10 病历巡查 4 病情危重病人, 告病危, 病历书写不及时神内 1 区, 神内 3 区 神内 4 区 5 术后首次病程记录未及时完成胃肠外科

11 病案管理 全院 2017 年 8 月回收病历 6683 份 病历归档现行标准 :3 天回收率达 95%,5 天回收率达 100% 8 月本院病历归档情况 :3 天归档率达 83%,5 天归档率达 95.6 % 8 月病历归档 3 天回收率达 95%,5 天回收率达 100% 的科室共 16 个 : 风湿免疫科 西院康复医学科 血液净化中心 皮肤科 耳鼻咽喉科 手足创伤外科 医学康复科 泌外二科 眼科 儿一科 西院骨科 呼吸内科 乳腺外科 神内二科 西院内科一病区 西院耳鼻咽喉科

12 8 月病案归档后七位的科室 病案管理

13 合理用药 65 抗菌药物使用率

14 合理用药 45 抗菌药物使用强度

15 合理用药 门诊抗菌药物处方比率

16 合理用药 细菌培养与药敏试验送检率总体情况 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17 Aug-17 抗菌药物送检率限制类抗菌药物送检率特殊类抗菌药物送检率

17 合理用药 使用限制类级别抗生素 ( 金额 ) 超标科室 96.50% 85.62% 88.68% 73.68% 82.96% 93.61% 75.00% 60.00% 55.00% 65.00% 50.00% 60.00% 消化内一科耳鼻咽喉科泌外一科西院内二病区脊柱关节外科肝胆外科二区 实际使用比例 核定使用比例

18 二 医疗安全监控情况

19 纠纷投诉 年医疗纠纷统计图 ( 单位 : 例数 ) 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月

20 纠纷投诉 科室姓名时间投诉问题处理情况原因分析性质分析 耳鼻喉科 邓 xx 8.8 患者因 甲状腺结节 术后当天, 发现颈部血肿, 二次进手术室行颈部血肿清除术 负压引流未开放 医疗核心制度未落实, 责任心不够 体检中心 熊 xx 在体检中心做妇检操作过程中引起阴道出血, 疼痛 8.23 就诊于妇科门诊, 发生了少许医疗费用 操作不熟练 专业技术操作培训不够

21 三 医政管理专项工作

22 公卫管理 院感监测 其他专项

23 公卫管理 8 月份公卫管理质量检查 传染病疫情报告 2017 年 7 月 总例数 门诊部 住院部 传染病报告 传染病漏报 传染病发病前五位 : 病毒性肝炎 肺结核 感染性腹泻 梅毒 手足口病

24 公卫管理 住院部其它各科室迟报 3 例 8 月份公卫管理质量检查 迟报科室 住院号 病种 主管医师 皮肤科 肺结核 龚锦 呼吸内科 肺结核 王军 呼吸内科 肺结核 邹晶

25 公卫管理 8 月份全院公卫管理质量检查 门诊医生存在将患者就诊疾病名称随意诊断为感染性腹泻, 且未上报疫情 : 外科 ( 向进见 ) 门妇科 ( 黄晓艳 ) 净化中心 ( 苟文君 ); 儿科专家门诊 ( 余琼仙 ) 漏报传染病手足口病 1 例 本月死亡病例漏报 2 例 漏报科室 住院号 主管医师 消化一病区 温玉祥 消化一病区 温玉祥

26 重点传染病防控要求 公卫管理 荆州市被国家卫计委确定为结核病分级治疗和综合防治服务模式试点城市 到 2018 年底, 试点地区要实现管理目标 : 普通肺结核 疑似患者报告率 :100% 普通肺结核转市传染病医院治疗率 :100% 肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率 >90%

27 公卫管理重点传染病防控要求 一 肺结核报告和转诊类型 : 1 确诊病例 2 临床诊断病例 3 疑似病例: 凡符合下列条件之一者为疑似病例 1 有肺结核可疑症状的 5 岁以下儿童, 同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性 ; 2 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变

28 公卫管理 秋冬季传染病防控重点 前三季度我国传染病疫情稳中有降, 防控成效明显 秋冬季是流感 禽流感 登革热等传染病的高发季节, 特别是国庆 中秋两节临近, 党的十九大即将召开, 防控任务十分艰巨 各科室必须高度重视, 务必早防范, 早发现 早诊断 早报告 早隔离 早治疗, 不能有任何麻痹松懈 要认真落实预检分诊, 发热门诊肠道门诊的各项工作流程, 加强应急值守, 确保中秋 国庆双节平安祥和, 以优异的成绩迎接党的十九大胜利召开

29 院感监测 8 月份院感上报总体情况 上报 医生漏报 合计 例数 例次数 例数 例次数 例数 例次数 总院 西院 合计 医院感染 184 例 (193 例次 ) 临床医生上报 173 例 (181 例次 ) 发病率 2.76%( 发病例次率 2.89%) 上报率 94.02%( 上报例次率 93.78%) 漏报率 5.98%( 漏报例次率 6.22%)

30 8 月医院感染病例感染按感染部位分布居前五位的是 : 上呼吸道感染 下呼吸道感染 泌尿系统 败血症 其他部位院感监测感染部位分布 上呼吸道下呼吸道泌尿系统败血症其他部位感染皮肤感染口腔感染胃肠道细菌性脑膜炎 脑室炎表浅切口腹( 盆) 腔内组织CLBSI 软组织感染急性盆腔炎男女生殖道的其他感染VAP 胸膜腔阴道穹窿部感染

31 院感监测病原微生物分布 大肠埃希氏菌鲍曼氏不动杆菌肺炎克雷伯氏菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌嗜麦芽寡养单胞菌金黄色葡萄球菌鲁氏( 洛菲) 不动杆菌白色念珠菌食酸丛毛单泡菌产酸克雷伯氏菌检出最多的 : 大肠埃希氏菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单胞菌 包皮葡萄球菌

32 院感监测 院感病原微生物标本分布 导管, 1, 4% 脑脊液, 2, 8% 分泌物, 2, 8% 全血 4 15% 尿液 5 19% 痰 12 46% 痰尿液全血脑脊液分泌物导管 2017 年 8 月院内感染送检标本类型分布

33 院感监测 院感漏报率 10.14% 5.96% 6.76% 5.38% 4.40% 6.02% 6.22% 2017 年 2 月 2017 年 3 月 2017 年 4 月 2017 年 5 月 2017 年 6 月 2017 年 7 月 2017 年 8 月

34 院感监测 院感发病率 8% 2.62% 2.78% 2.27% 2.22% 1.60% 2.32% 2.15% 2.76% 2017 年 1 月 2017 年 2 月 2017 年 3 月 2017 年 4 月 2017 年 5 月 2017 年 6 月 2017 年 7 月 2017 年 8 月

35 院感监测 8 月多重耐药菌感染类型分布情况 大肠埃希氏菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种鲍曼氏不动杆菌金黄色葡萄球菌溶血葡萄球菌路邓葡萄球菌人葡萄球菌产酸克雷伯氏菌铜绿假单胞菌腐生葡萄球菌科氏葡萄球菌解脲亚种流感嗜血杆菌奇异变形杆菌沃氏葡萄球菌 社区感染污染医院感染 2017 年 8 月送检标本检出多重耐药菌总体上以社区感染 > 医院感染

36 院感监测 多重耐药菌菌株分布 2017 年 8 月送检标本检出多重耐药菌, 居前五位的 : 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 溶血葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 科氏葡萄球菌流感嗜血杆菌, 解脲亚种, 1, 1, 1% 1% 铜绿假单胞菌, 产酸克雷伯氏 2, 2% 人葡萄球菌菌, 2, 2%, 3, 3% 路邓葡萄球菌, 3, 3% 溶血葡萄球菌, 4, 4.26% 金黄色葡萄球菌, 5, 5.32% 鲍曼氏不动杆菌, 12, 表皮葡萄球菌 12.77%, 15, 15.96% 腐生葡萄球菌, 1, 1% 沃氏葡萄球菌, 奇异变形杆菌, 1, 1% 1, 1% 大肠埃希氏菌, 28, 29.79% 肺炎克雷伯氏菌, 15, 15.96%

37 院感监测 8 月多重耐药菌科室分布 呼吸内科卒中一单元 ICU 重症监护室儿二科内分泌一科新生儿室耳鼻咽喉科泌外一科肾内二科泌外二科肾内一科手足创伤外科西院内二病区西院内科一病区西院血液科风湿免疫科妇科肝胆外科二区神经外科西院肿瘤四病区消化内一科心电监护室 CCU 心内二科肝胆外科一区内分泌二科皮肤科乳腺外科神内二科神内三科神内一科胃肠外科西院耳鼻咽喉科西院康复医学科西院外科西院肿瘤二病区

38 院感监测 多重耐药菌株未开具电子隔离医嘱 科室名称工号医生名称住院号入院日期送检日期检出日期出院日期标本名称细菌名称 多重耐药菌名称 儿二科 2948 周兰琼 全血 表皮葡萄球菌 MRS 儿二科 3775 熊婕 痰 金黄色葡萄球菌 MRSA 耳鼻咽喉科 2381 张艳 分泌物 表皮葡萄球菌 MRS 肝胆外科二区 3608 张铁泉 胆汁 溶血葡萄球菌 MRS 呼吸内科 黄炎 痰 铜绿假单胞菌 MDR 乳腺外科 2963 王道亮 分泌物 表皮葡萄球菌 MRS 西院耳鼻咽喉科 郑露 脓液 沃氏葡萄球菌 MRS 西院内二病区 2891 陈达 全血 表皮葡萄球菌 MRS 西院内二病区 朱作权 全血 表皮葡萄球菌 MRS 西院内科一病区 熊湘洋 分泌物 表皮葡萄球菌 MRS 西院血液科 2616 谈捷 全血 大肠埃希氏菌 MRSA 西院肿瘤二病区 邵成泽 脓液 表皮葡萄球菌 MRS

39 医师注册 全国医师电子化注册 医师网上执业注册 转移 加强医师信息公开和透明 医师自身的信息管理 记录和完善医师执业记录 梳理医师队伍情况

40 全国医师电子化注册 医师注册

41 全国医师电子化注册 医师注册

42 全国医师电子化注册 医师注册

43 医疗保障 2017 荆州马拉松医疗保障 举办日期 :2017 年 10 月 28 日上午起终点医疗站 2 个 赛道医疗点 3 个 流动医疗人员 20 人 要求 : 身体健康, 运动爱好 取得正式执业资格医师 具备基本急救生命支持能力 医师 40 人, 护士 15 人 有志愿者 10 月 15 日前医务科 护理部报名登记

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