专家简介 : 徐英春教授 徐英春, 研究员 博士研究生导师, 中国医学科学院北京协和医院检验科主任 主要学术团体兼职 : 卫生部主管医学参考报检验医学频道微生物与临床专业委员会主任委员 卫生部主管医学参考报检验医学频道编辑委员会副主编 中华医学会微生物学与免疫学分会青年委员会副主任委员及临床微生物学组副组长 中华医学会检验分会临床微生物专业学组副组长 中华预防医学会医院感染控制分会委员及临床微生物学组副组长 北京微生物学会常务理事及医学专业委员会副主任委员 中央保健委员会中央保健会诊专家 卫生部合理用药专家委员会抗菌药物专业组副组长 主要核心期刊杂志兼职 : 中国真菌学杂志 副主编 中华医学杂志 编委 中华检验医学杂志 编委
细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响 徐英春 北京协和医院检验科临床微生物专业组 2
抗生素的耐药发展史, 新药迅速 达托霉素甲氧西林利奈唑胺青霉素四环素头孢菌素氮苯磺胺氯霉素氨苄西林链霉素万古霉素 1 1 1 4 5 9 9 耐药值得重视抗生素发展时间表 11 12 14 44 0 10 20 30 40 50 临床使用到出现耐药的时间 ( 年 ) Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.
MRSA VRE 全球关注的多重耐药菌 产 ESBL 的肠杆菌科菌 CREN( 产 NDM-1,KPC,IMP,VIM 等的肠杆菌科菌 ) MDRPA( 多重耐药的铜绿假单胞菌 ) PDRA( 泛耐药鲍曼不动杆菌 ), CR AB( 碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌 ), MDRAB( 多重耐药的鲍曼不动杆菌 ) 4
葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组 A 组 : 阿齐霉素或克拉霉素或红霉素 克林霉素 苯唑西林 ( 头孢西丁 ), 青霉素, SMZ B 组 : 达托霉素, 利奈唑胺 泰利霉素, 多西环素, 四环素, 万古霉素, 利福平 C 组 : 氯霉素 环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星 莫西沙星 庆大霉素 U 组 : 罗米沙星 诺氟沙星 呋喃妥因 磺胺类 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 5
中国 CHINET 监测 2009: 不同医院内 MRSA 的发生率 新疆医科大学附属第一医院 47.0% 甘肃省人民医院 54.2% 协和医院 40.3% 北京医院 78.3% 武汉同济医院 63.2% 华山医院 74.1% 瑞金医院 62.5% 重医一附院 61.9% 浙大一附院 49.8% 昆明一附院 72.9% 广医一附院 33.6% 汪复等. 2009 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.
100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0-5 PUMCH 血流感染的血流感染监测 192 : 例金黄色葡萄球菌耐药性变迁 Oxacillin Gentamycin Ciprofloxacin TMP-SMZ Linezolid Vancomycin ERY OXA GEN CIP TMPco VAN,LNZ 88-90 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003-05 2006-2008 2009 25
中国 SEANIR 项目 : 14 所医院 MRSA 的分离率
% resistance SENTRY 监测项目 (1997-2008) 及中国 10 所医院 GPRS 项目 (2006-2009) 中 MRSA 发生率的趋势 70 60 50 40 30 20 10 0 Europe Latin America United States China Regions 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
肠球菌属 常规测试并报告的药物分组 A 组 : 氨苄西林, 青霉素 B 组 : 达托霉素, 利奈唑胺, 万古霉素 C 组 : 庆大霉素链霉素 U 组 : 环丙沙星 左氧沙星 诺氟沙星, 呋南妥因, 四环素 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 10
细菌耐药率 (%) [2006-2009 年监测数据 ] 耐万古霉素的粪肠球菌与屎肠球菌发生率较低 100 粪肠球菌屎肠球菌 80 60 40 20 0 0 1.1 0.5 2.1 1.3 3.2 0.4 3.2 0.3 3.5 2006 1 CHINET (N=2621) 2007 2 CHINET (N=2634) 2006-2007 3 MOH (N=7528) 2008 4 CHINET (N=2859) 2009 5 CHINET (N=3369) 1. 汪复. 2006 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2008; 8(1):1-9. 2. 汪复等. 2007 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2008; 8(5):325-333. 3. 肖永红等. 2006-2007 年 Mohnarin 细菌耐药检测. 中华医院感染学杂志 2008; 18(8):1051-1056. 4. 汪复等. 2008 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(5):321-329. 5. 汪复等. 2009 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.
2006-2007 年 5 月 9 株 VRE 共分为 6 个克隆 (A 型 -F 型 ), 为多克隆传播, 其中 VRE2 VRE8 和 VRE9 同属于 A 型,VRE3 和 VRE4 同属于 B 型 王贺徐英春等中国医学科学院学报,2008;30(5):521-524
9 株 VRE 临床信息及基因分型 (2006-2007 年 5 月 ) 菌株 编号 科室 标本 来源 基因型 PFGE 分型 万古 霉 素 替考 拉 宁 利奈唑 胺 VRE1 感染科 血 VanA C >256 16 1.5 VRE3 CCU 直肠拭子 VanA B >256 256 1 VRE4 CCU 尿 VanA B >256 256 1.5 VRE5 CCU 直肠拭子 VanA F 256 16 1 VRE6 感染科 尿 VanA D >256 >256 1.5 VRE7 感染科 尿 VanA E >256 >256 1.5 VRE2 MICU 血 VanA A >256 >256 1.5 VRE8 儿科直肠拭子 VanA A >256 256 1.5 VRE9 儿科直肠拭子 VanA A >256 256 1 王贺徐英春等中国医学科学院学报,2008;30(5):521-524
治疗 MRSA 的抗菌药 老的药 : 万古霉素, 去甲万古霉素, 替考拉宁复方新诺明 新的药 : 利奈唑胺头孢吡普 (Ceftobiprole) 将上市 : 替加环素 (Tigecycline) 头孢洛林 ( Ceftaroline ) 治疗 VRE 的抗菌药物利奈唑胺替加环素
肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组 阿莫西林 - 棒酸 氨苄西林 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 A 组 氨苄西林, 头孢唑林, 庆大霉素, 妥布霉素 B 组 阿米卡星 替卡西林 - 棒酸, 头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢呋辛, 头孢吡肟, 头孢米诺, 头孢美唑 头孢噻肟或头孢曲松, 环丙沙星 左氧沙星 厄他培南 亚胺培南, 美罗培南, 帕尼培南, 哌拉西林, 复方新诺明 C 组 氨曲南, 头孢他啶, 氯霉素, 四环素 U 组 罗米沙星或氧氟沙星, 氟哌酸 呋喃妥因, 磺胺类 15
沙门菌与志贺菌的报告方法 粪便中分离的沙门菌与志贺菌 氨苄西林 氟喹诺酮类 复方新诺明 若为肠外分离沙门 3 代头孢菌素 氯霉素 16 46
腹部感染 SMART 监测项目 58 个国家 200 个监测点 亚太区 : 53 拉丁美洲 : 38 北美 : 28 中东 : 25 每年每个实验中心收集 100 株腹腔感染分离的革兰阴性杆菌 每年收集 2 万多菌株 17
中国 SMART 监测中心的发展 18
中国 SMART 监测中心 # Hospital # Hospital 1 北京协和医院 12 中山大学附属第一医院 2 上海瑞金医院 13 中南大学附属湘雅医院 3 杭州邵逸夫医院 14 南京军区总院 4 上海中山医院 15 哈尔滨医科大附属第一医院 5 解放军 301 医院 16 吉林省人民医院 6 武汉同济医院 17 南昌大学第二医院 7 重庆医科大学附属第一医院 18 海口人民医院 8 中国医科大学附属第一医院 19 北京友谊医院 9 天津医科大学总医院 20 北京朝阳医院 10 山东省立医院 21 浙江大学附属第一医院 11 郑州大学附属第一医院
中国 SMART(2002-2009) 监测腹 腔感染革兰阴性杆菌分布 病原菌菌株数 % ESBL 阳性大肠埃希菌 882 25.8 ESBL 阴性大肠埃希菌 ESBL 阳性肺炎克雷菌 801 193 23.4 5.6 49.2% ESBL 阴性肺炎克雷菌 387 11.3 66.1% 铜绿假单胞菌 286 8.4 阴沟肠杆菌 200 5.8 鲍曼不动杆菌 157 4.6 弗劳地枸橼酸杆菌 77 2.3 ESBL 阳性奇异变形杆菌 9 0.3 ESBL 阴性奇异变形杆菌 46 1.3 嗜麦芽窄食单胞菌 50 1.5 产气肠杆菌 45 1.3 ESBL 阳性产酸克雷伯菌 15 0.4 ESBL 阴性产酸克雷伯菌 30 0.9 摩根摩根菌 42 1.2 其他 202 5.90% Yang Qiwen et al. International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507 512
中国 SMART: 产 ESBL 的大肠埃希菌与 肺炎克雷伯菌发生率不同年代的变迁 ESBL 阳性肺炎克雷伯杆菌 / 大肠埃希菌 Yang Qiwen et al. International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507 512
%E.coli,ESBL+ 中国 SMART( 2002-2009) 产 ESBL 的大肠埃希菌住院 48h 内与外发生率的比较 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 48hr < 48hr 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Qiwen yang,yingchun xu etal,international J antimicrob Agents,2010,36:507-512
中国 SMART(2002-2009) 项目腹腔感染肠杆菌科细菌的敏感性 EPM: 厄他培南,IPM: 亚胺培南,CRO: 头孢曲松,CAZ: 头孢他啶,FEP: 头孢匹肟,FOX: 头孢西丁, SAM: 氨苄西林 - 舒巴坦,TZP: 哌拉西林 - 他唑巴坦 24,AMK, 阿米卡星, CIP: 环丙沙星 Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507 512
SMART 亚太区监测中心 25
腹腔感染产 ESBL 的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不同国家和地区之间比较 1/ 3 1/ 4 26 P.-R. Hsueh et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 408 414
2010 年 PUMCH 血流感染 785 株病原菌构成比 27
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PUMCH 血流感染监测 : 大肠杆菌耐药性变迁 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003-05 2006-2008 2009 哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 亚胺培南 头孢他定 头孢曲松 头孢吡肟 环丙沙星
耐药率 (%) 美国多中心 (1997-2007) 监测 : 厌氧菌 1351 株拟杆菌耐药性 60 粪拟杆菌吉氏拟杆菌脆弱拟杆菌卵形拟杆菌多形拟杆菌单形拟杆菌普通类杆菌 50 40 30 20 10 0 多利培南 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 / 三唑巴坦 替加环素 头孢西丁 林可霉素 莫西沙星 曲伐沙星 利奈唑胺 Clinical Infectious Diseases 2010; 50:S26 33
德国 32 个医学中心 (2007) 监测 : 厌氧菌 430 株的敏感性 左氧氟沙星治疗厌氧菌效果不好,EUCAST 及 CLSI 不建议做药敏 J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2405 2410
中国 SMART: 产 ESBLs 菌感染的临床和经济学结果 设计 : 在腹腔感染 (IAI) 住院患者中进行一项回顾性研究 场所 : 中国参与 SMART 的 6 家机构 方法 : 通过微生物学分析确定所有产 ESBLs 分离株和抗生素敏感性 主要目标 : 回顾性评价感染产 ESBLs 菌的住院患者中感染缓解和 卫生保健资源使用情况 Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443 1449
感染产 ESBL 的肠杆菌科细菌的患者起始抗生素治疗成功率较低 起始抗生素的治疗成功率 2,b 100 P=0.016 ESBLs (-) ESBLs (+) 百分比 80 60 40 20 82% 58% 0 n=54 n=31 主要研究目标是回顾性评价感染产 ESBL 菌的住院患者中感染缓解和卫生保健资源使用情况 ESBLs 阳性组和 ESBLs 阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为 58.1% (18/31) 和 81.5%(44/54) Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443 1449
感染产 ESBL 的肠杆菌科菌患者住院时间延长 住院时间 25 P<0.001 ESBLs (-) ESBLs (+) 天数 20 15 10 5 14.5 24.5 0 n=54 n=31 Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443 1449
感染产 ESBLs 肠杆菌科菌患者治疗费用增加 25000 20000 P=0.052 ESBLs (-) ESBLs (+) 15000 10000 5000 15217.5 21498.4 P=0.004 0 1869.9 4320.2 n=54 n=31 n=51 n=26 总住院费用 静脉用抗生素的费用 Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443 1449
中国 SEANIR2008: 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的敏感性 美罗培南帕尼培南亚胺培南头孢美唑哌拉 - 三唑厄他培南阿米卡星头孢他啶头孢噻利哌酮 - 舒巴坦头孢吡肟头孢噻肟左氧氟沙星 大肠埃希菌 (n=372) 肺炎克雷伯菌 (n=368) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 注 : 头孢噻利仅测试大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各 68 株
中国 (2004-2008) 碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布 ESBL/AmpC+ 孔通道缺失 产 IMP4/8 菌株 产 KPC-2 菌株
产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌 黏菌素 / 多粘菌素敏感 MIC 2 µg/ml S 替加环素可能敏感 MIC 2 µg/ml S 52
Genetic characteristics of bla KPC-2 -carrying K. pneumoniae from China during 2009 SENTRY Program 中国 2009 年 SENTRY 监测项目肺炎克雷伯 杆菌携带 blakpc-2 基因特征 Yao Wang 1, Lalitagauri M. Deshpande 2, Rodrigo E. Mendes 2, YunSong Yu 3, Yingchun Xu 1, Minjun Chen 1, David J. Farrell 2, Ronald N. Jones 2 1 Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China 2 JMI Laboratories, North Liberty, IA, USA 3 The First Affiliated Hospital of College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, China
结果 10 所医院,9 株亚胺培南或美罗培南 MIC 2 μg/ml ( 占 5.5%) 6 株来自杭州, 改良霍奇实验 ( MHT) 阳性 bla KPC(+) 基因测序 : KPC-2
PFGE 和 MLST 分型 PFGE: SpeI digestion A2 A3 A1 A1 B B 克隆 A: 4 株菌的 3 个亚型 (ICU)--ST 11 克隆 B: 2 株菌 ( 神经科病房 )--ST 65
不动杆菌属 常规测试并报告的药物分组 A 组 : 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢他定, 环丙沙星, 左氧氟沙星, 美罗培南, 亚胺培南, 庆大霉素, 妥布霉素 B 组 : 阿米卡星, 哌拉西林 - 他唑巴坦, 替卡西林 - 克拉维酸, 头孢哌酮 - 舒巴坦, 头孢吡肟, 头孢噻肟, 头孢曲松, 多西环素, 米诺环素 四环素, 哌拉西林, 复方新诺明 其他 : 粘菌素, 多粘菌素 41
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 血流感染的鲍曼不动杆菌耐药性变迁 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003-05 PUMCH data 2006-2008 2009 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 / 三唑巴坦亚胺培南 头孢他定 头孢曲松 环丙沙星 头孢哌酮 - 舒巴坦
503 株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 (CRAB) 药物敏感性 磺胺米诺环素左氧氟沙星环丙沙星阿米卡星庆大霉素头孢吡肟头孢他啶美罗培南亚胺培南哌酮 - 舒巴坦氨苄 - 舒巴坦 哌拉西林 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 S%
PUMCH2010: 血培养 呼吸道标本 尿液 无菌体液 aba 敏感率对比分析菌数 51 579 17 34 S%
PUMCH2010: 503 株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 (CRAB) 的病房分布 老五楼 VIP 1% 六楼二病房 2% 神经内科病房 2% 呼吸内科病房 3% 国际医疗部病房 (1 段 5 6 7 8) 4% 普通内科病房 ( 西院 ) 1% 其他 16% ICU( 东 + 西 ) 39% 急诊科 6% MICU 12% 急诊综合病房 14% 急诊 20%CRAB
PFGE 分子分型 :PUMCH2004 年亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌克隆传播 46
铜绿假单胞菌常规测试并报告的药物分组 A 组 : B 组 : U 组 : 头孢他啶庆大霉素, 妥布霉素哌拉西林阿米卡星, 氨曲南, 头孢吡肟环丙沙星, 左氧沙星亚胺培南, 美罗培南哌拉西林 - 他唑巴坦, 头孢哌酮 - 舒巴坦替卡西林氧氟沙星, 诺氟沙星 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 47
铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21
嗜麦芽窄食单胞菌 常规测试并报告的药物分组 A 组 : 复方新诺明 B 组 : 头孢他啶氯霉素左氧氟沙星米诺环素替卡西林 - 克拉维酸 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 49
结 论 1. MRSA: 平均发生率有下降的趋势 2. VRE: 平均发生率较低 3. E.Coli 和 K. pneumoniae: 腹腔感染分离率高, 且产 ESBL 菌株快速增长, 三四代头孢菌素敏感率持续下降 但避免过量使用碳青霉烯类, 体外敏感可选头孢塞利, 头孢他啶, 哌拉西林 - 他唑巴坦, 头孢哌酮 - 舒巴坦, 头孢美唑 4. 铜绿假单胞菌 : 折点与给药的方式, 或联合体外有较高的协同与相加作用 5. 嗜麦芽窄食单胞菌 : 复方磺胺 6. 厌氧菌 :1. 甲硝唑, 哌拉西林 - 他唑巴坦, 碳青霉烯类 1. 2. 氨苄西林 - 舒巴坦, 头霉素 2. 3. 氟喹诺酮, 林克霉素 7. CRAB 发生率高,CREN 发生率较低, 医院感染控制 : 1. 隔离间, 医护洗手, 护理员及探访家属洗手, 含氯消毒液消毒环境
谢谢