疾病名 胆囊结石 英文名 calculus of gallbladder 别名 calculus cholecystitis; 结石性胆囊炎 ICD 号 K80 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 (1) 致石基因与遗传 : 胆囊结石的发生可由多种未确定基因和环境的复杂相互作用所形成, 通过对人群 家系和动物研究提示胆固醇结石病具有遗传性 1995 年 Paigen 和 Cnrey 等利用近交系小鼠, 发现了首个小鼠致石基因 Lith1 基因, 由此开始了胆固醇结石病在遗传基础方面的研究 实验中发现, 在易成石小鼠和抗成石小鼠的子代中, 胆石症具有显性遗传性状, 而且在 135 个子代小鼠中 102 个形成胆石, 成石与未成石之比在 3 1, 提示胆石病为多基因遗传, 至少有 2 个以上基因控制结石病发生, 因为在子代鼠中成石和不成石之比不在 1 1 单基因遗传范围内 在对成石小鼠进行基因扫描也证实, 至少有两个基因和胆石病连锁, 发现 2 号染色体 D2Mit11 和 D2Mit66 存在小鼠致石基因, 因此命名为 Lith1 基因 此后又相继发现了几个致石基因, 分别定位于 6 7 8 10 19 和 X 染色体 这种基因的存在使喂养致石饲料的小鼠胆汁胆固醇与卵磷脂之比 胆固醇与胆汁酸之比明显升高, 并达到饱和值, 胆固醇溶解和沉淀依赖于胆固醇浓度及其与卵磷脂 胆汁酸的比值, 比值的升高导致胆固醇析出形成结石 另有研究显示, 在易致石鼠中发现胆囊收缩素受体 A(CCK2A) 呈下降水平, 人类 CCK2A 受体基因和动物 CCK 基因分别位于 5 9 染色体, 显然不是 Lith1 基因的候选基因 在致石饲料喂养下可使此类小鼠出现胆囊容积增大, 胆囊收缩功能减弱, 认为是小鼠在成石过程中与 Lith 基因的作用下导致 CCK2A 受体表达抑制甚至错误, 最终胆囊动力受损 另外, 与胆囊黏膜吸收过饱和胆汁中的胆固醇也可导致胆囊平滑肌收缩功能受损有关 在研究中还发现,Lith2 新的成石基因位于第 19 号染色体, 候选基因可能为编码胆小管多个特异性有机阴离子转运蛋白 其功能异常导致胆固醇 磷脂和胆汁酸盐比例失调, 胆固醇过饱和, 促使结石形成 英国学者在对不同种族人群的流行病学研究结果显示, 女性较男性有较高的胆囊疾病发生率 胆囊疾病的流行和发生随年龄增加 肥胖显示明显的增加, 尤其是对女性胆囊结石的发生形成危
险 肥胖和胆囊结石形成间已确定的病理生理学联系是过饱和的胆固醇胆汁 先证者一级亲属胆囊结石流行率显著较高 ( 2 1), 单卵双生胆固醇胆结石发病的一致性也为胆囊结石的基因遗传性提供了最佳信息 (2) 脂代谢紊乱与胆结石 : 胆囊结石的形成与脂质运输 代谢 分泌异常有密切的关系, 血浆 HDL 参与机体胆固醇逆转运, 将机体内过多的胆固醇转运至肝脏代谢 参与该摄取过程的是肝脏清道夫受体 (SR2BI), 小鼠肝脏过度表达该受体时, 血浆 HDL 受体含量降低, 同时胆汁中胆固醇含量升高 ; 若破坏肝脏表面的 SR2BI, 则在升高血浆 HDL 的同时, 胆汁中胆固醇含量降低 说明 SR2BI 在调节血脂过程中具有重要作用, 它和胆石病的关系正受到关注 袁作彪等在对高胆固醇血症与豚鼠胆囊色素性结石动物实验中发现, 高血清胆固醇明显增高时肝细胞有较严重的脂肪变性及淤胆表现, 但胆汁中总胆固醇变化不明显, 可能是 : 总胆汁酸合成降低, 血清胆固醇升高会抑制内源性胆固醇的合成, 使有效用于胆汁酸的原料减少, 而且肝细胞的脂肪变性, 可直接影响到 7α2 羟化酶等的活性, 其正常合成胆汁酸的功能受到影响, 两方面的共同作用, 使其降低钙离子浓度与活度的效应不能充分发挥, 致 胆红素钙 向着沉淀的方向进行 ; 肝细胞器的损伤, 约 25% 的胆石症患者的尿苷二磷酸葡萄糖苷酰转移酶 (UDPGA) 活性降低, 远远高于正常人比例 (3%), 从而导致胆红素脂化不全, 胆汁中的 MGB 比例上升, 最终形成结石 结果显示, 高胆固醇血症可促进胆色素结石的形成, 提示胆固醇与胆结石的形成之间很可能存在某种关系, 从而确定最终形成胆固醇或胆色素结石 (3) 胆囊动力学紊乱和胆结石 : 胆囊排空异常也是胆囊结石成因之一 生理条件下, 胆囊收缩受神经 激素调控, 其中胆囊收缩素 (CCK) 是胆囊收缩的主要介质 实验显示, 胆囊收缩减弱组胆石患者中餐后血浆 CCK 水平却明显高于其他组, 表明部分胆囊结石患者可能存在胆囊对 CCK 收缩效应的异常 胆囊收缩性与胆囊平滑肌轻微损伤及慢性炎症无直接关系, 而主要取决于 CCK 及其协同剂受体的变化, 可能由于胆囊平滑肌细胞膜受体 ( 尤其是 CCK 受体 ) 数目减少致使胆囊平滑肌收缩降低, 使排空至小肠的胆汁酸对内源性 CCK 负反馈调控作用减弱, 最终使内源型 CCK 呈代偿性增加 从基因表达水平发现, 胆石症患者 CCK 受体的 mrna 表达降低, 使胆囊空腹体积增加导致胆囊胆汁淤积
(4) 胆结石的成核与结晶 :1990 年 Groen 引进一种伴刀豆凝集素 A(Concanavalin A,ConA) 亲和层析方法从成石性胆汁中提纯蛋白质并经 SDS2PAGE 电泳, 分离到一些包括 IgA 和 IgG 以及人们尚不熟悉的氨肽酶 N 等在内 促成核作用很强的非黏蛋白性糖蛋白统称 ConA 蛋白 这种方法也随之被研究胆结石者认定是找寻成核因子的主要手段 除了蛋白质外, 还发现钙离子也有促成核的作用 此外, 根据所有胆固醇结石均有一个色素核心的事实, 有理由认为胆红素也具有促成核活性 单结合胆红素 (monoconjugated bilirubin,mcb) 成核活性的研究 : 胆红素按其化学结构分结合型 (conjugated bilirubin,cb) 和不结合型 (unconjugated bilirubin,ucb) 两类 胆汁中约 90% 的胆红素是双结合胆红素 (diconjugated bilirubin,dcb), 另有约 10% 是 MCB, 而 UCB 仅占 1%~2% 但当临床上使用生化方法检测时, 因只能区别 CB 与 UCB, 故常报道正常胆汁中 99% 是 CB 而 UCB 仅占 1% 生理条件下,MCB 的溶解度虽比 UCB 高 44 倍但仅为 DCB 的 1/7; 而在胆道病理条件下, 其水溶性不但远低于 DCB, 而且随着 ph 值下降, 显著低于它本身的生理溶解度, 甚至还不如离子化的 UCB 加上它自身理化性质不稳定, 很容易降解成 UCB, 形成胆泥沉淀, 是 MCB 参与形成胆色素结石的理化基础 又根据定量检测证实 : 在胆固醇结石的色素核心中存在大量 UCB 和 MCB 在人工模拟胆汁和胆石病人胆汁中加入新鲜提取出的 MCB, 用 Holan 方法检测成核时间时, 证实 MCB 具有显著促成核作用, 其促成核活性 (015732) 与糖蛋白 (015636) 相似 充分提示它与胆固醇结石的色素核心构成有关 氨肽酶 N 成核活性的研究 : 氨肽酶 N 先后由 Nunez 等和 Offner 等在 20 世纪 90 年代初期按照 Groen 的方法从胆石病人胆汁的囊泡中分离出来, 经过检测, 证实其分子量为 130000, 是一种非黏液性糖蛋白, 经对其氨基酸序列分析及免疫化学检测证实该蛋白具有氨肽酶 N(aminopeptidase N,APN) 的活性 其体外实验显示, 有明显促成核活性, 但从血清中获得的 APN 则不但浓度很低且无促成核活性 ; 而胆囊黏膜处的 APN 则促成核作用明显 说明该成核活性是肝或胆管上皮细胞处 APN 的特点 根据免疫组化的研究显示,APN 广泛分布于肝细胞的毛细胆管及胆囊黏膜的上皮细胞处, 但它从胆道系统向胆汁中排泌的确切机制尚不清楚 ; 推测可能因胆汁酸与它的疏水区结合后产生亲脂性去污作用 (detergent effect) 而将其带入胆汁中 但由于尚无直接从胆汁中提纯 APN 并
观察它对胆石生成影响和相关机制的报道 在模拟胆汁中观察到 APN 的平均成核时间为 3.8d, 明显快于对照组 (6.7d); 其成核活性为 0.5742, 证实为一成核因子 在此基础上还观察到胆固醇结石病人胆囊胆汁中的 APN 活性比无石者高, 根据其体外对模拟胆汁成核时间的影响, 也符合成核因子的条件 另外, 还在手术前服用熊脱氧胆酸 (UDCA 600mg/d,15~20d) 的胆石病人中观察到 : 服药后, 随着胆固醇饱和指数下降的同时, 其 APN 活性也下降了, 证明 UDCA 结石治疗作用, 可能至少部分地通过降低成核因子活性的机制 在胆石实验模型动物 ( 兔 ) 中重复上述实验, 除动态观察 对比结石形成过程中胆汁 APN 活性变化与胆固醇饱和指数的关系外, 也在摄入致石饮食制备结石模型过程中, 同时服用 UDCA 制剂, 观察对结石生成的影响并与同期动物肝脏 APN mrna 表达水平的变化对比 结果发现单纯服用致石饮食的实验动物, 其胆汁饱和度随致石饮食摄入而上升的同时, 还引起胆汁 APN 活性和肝脏 APN mrna 基因表达同步升高 其中任何两项均呈正相关关系 而在摄入致石饮食同时加用 UDCA 者则无结石及胆固醇结晶出现 值得注意的是, 该组胆汁中的 APN 活性较结石组下降了近两倍, 接近对照组的结果 说明用致石饮食诱导结石出现之前除使胆汁转变成过饱和的成石性胆汁外, 还提高了成核因子的活性, 从而具备了胆石发生的条件 而 UDCA 则通过改变胆汁的饱和度及同时降低成核活性起到预防结石生成的作用 因而, 不但进一步了解了 APN 在胆结石发生中的作用, 还根据 APN 的促成核特性, 提示检测胆汁 APN 活性有可能具有预测胆结石形成危险性的意义 (5) 细菌致胆囊结石的形成 : 有关细菌与胆囊结石成因的相关性, 综合文献报道可归纳为 : 细菌代谢产物可能参与或促进胆固醇结石的形成 ; 细菌感染引起的胆囊炎症与功能紊乱也是胆固醇结石形成的可能性机制 肠道分离菌如大肠杆菌 脆弱杆菌 梭形杆菌等能产生 β2 葡萄糖醛酸酶 (β2g) 根据来源不同 β2g 可分为内 外源两种, 当胆汁 ph6.8 时, 主要由细菌产生外源性的 β2g, 也可通过细菌代谢产物如脂多糖 (LPS) 作用于胆道上皮细胞 肝细胞 中性粒细胞刺激内源性 β2g 产生与释放,β2G 可将结合胆红素分解为游离胆红素, 后者较难溶于水, 易与钙结合形成胆红素钙结石 事实上, 多数胆固醇结石都有一个色素核心或含色素的剖面 因此,β2G 有可能在胆石形成过程中充当始动因子或起着重要作用 胆固醇主要以微胶粒和球泡的形式溶于胆汁中 研究表明, 胆盐与卵磷脂的比例为 2~3 1 时胆固醇的溶解度最大 ; 当胆固醇
与卵磷脂按 1 1 组成球泡时, 溶解胆固醇的能力比微胶粒大 10~20 倍 从而可以看出三者保持适当的比例有着非常重要的意义 然而细菌代谢产物磷脂酶 (PLA) 不仅可水解卵磷脂使胆汁中成分比例失衡, 胆固醇饱和指数下降, 胆固醇易于析出形成结石, 还是花生四烯酸 前列腺素 血小板活化因子等生物活性物质生成的限速酶, 在炎症反应中起着重要的作用 Nakano 等测定细菌感染的胆石病患者胆汁中 PLA 活性比非感染的显著增高 炎症刺激因子如肿瘤坏死因子 (TNF) 白细胞介素(IL)21 LPS 也可刺激体内单核巨噬细胞 中性粒细胞产生并激活大量的 PLA, 从而形成恶性循环 此外, 对胆道幽门螺杆菌的研究发现, 细胞毒素相关蛋白 (CagA 蛋白 ) 具有氨基肽酶活性和促进胆固醇结晶的性质 细菌感染引起的急 慢性胆囊炎 胆囊运动功能障碍以及胆囊黏膜分泌紊乱, 导致胆汁淤积 胆汁理化性质及成分的改变也可能促进胆固醇结石的形成 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展 治疗与预防方法研究的进展 关于胆囊结石的治疗, 尽管方法繁多, 包括溶石 碎石 排石和手术等方法治疗, 但其主要治疗方法仍为外科手术 然而在手术方面, 近年来存在着两大观点争论, 主要是切除胆囊 ( 切胆 ) 和保留胆囊 ( 保胆 ) 之争 1. 切胆取石主张切胆取石的理论乃由德国名医 Langenbuch 医生 1882 年所创 在当时没有内镜技术的落后情况下,Langenbuch 当时针对老式胆囊造瘘取石, 术后结石极易 复发 的弊病, 提出了 胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石, 而且还因为胆囊能生长结石, 故只能行胆囊切除方能根治 此即为著名的 温床学说 100 多年来人们尊为 金标准, 从不怀疑 因此, 对于胆囊结石的治疗, 外科医生会毫不犹豫的决定胆囊切除, 而从来不问胆囊功能有无和其重要性 这就埋下了温床学说的局限性
因此, 此种理论是否正确? 胆囊切除术后病人消化功能影响如何? 生活质量如何? 切胆以后胆囊结石是不会复发了, 但是否增加了胆总管结石生长的几率? 是否注意到胆囊切除引起的胆管损伤远远高于胆囊造瘘? 是否会增加大肠癌的发生率? 其结石 复发率 高的原因到底是什么? 这些问题许多外科医生并非十分清楚 近 30 年来由于现代科学技术的飞速发展, 加之其他医学影像技术的进步, 以前许多老的观点和技术都发生了变化 由于内镜技术的发展, 产生了内镜微创保胆取石的新方法 新技术 内镜技术实现了人们能够直视胆囊内部的梦想, 揭开了老式胆囊造瘘取石术后 胆石极易复发 的秘密 ; 揭示了 温床理论 的局限性 ; 并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病 新科技和新发现 : 胆囊造瘘取石术后 结石极易复发 的结论实际上不是 术后复发 而是 手术遗留 故温床理论的复发率并不高, 为 2%~7% 为了研究 温床理论 的真实性, 探讨保胆取石术后胆石真实复发率, 国内从 1992 年起对此问题进行了认真细致的探索 并设计和开展了 内镜微创保胆取石术 课题的研究 为了使得这一课题具有地域代表性, 有北京大学第一医院等 14 家医院参加 : 北起内蒙, 南至广东, 西至青海, 东部及中原为大连 河南 武汉 江西 上海 从 1992 年至 2006 年 8 月, 认真执行了在胆道镜直视下, 完全彻底 完整地取净胆囊结石, 一期缝合胆囊的原则 实践证明, 在 1520 例保胆取石病例中, 手术取石成功 1508 例, 成功率 98.62%; 未成功者为中转手术, 其中 22 例中转手术 (1.38%), 多为胆囊管内嵌顿结石, 肝内胆囊, 胆囊腺肌瘤等 此种手术创伤小, 十分安全, 无严重并发症, 无死亡率 仅有 4 例保胆术后次日有轻度胆漏积液, 保守疗法治愈 术后一般不置造瘘管, 不禁食, 不拆线, 住院天数平均为 3 天 随访结果 : 据不完全统计, 在 1520 例中, 随访已回信者 1008 例, 随访率为 66.32% 1520 例术后 5 年胆囊结石复发率为 2%~6%,10 年后复发率为 2%~ 7%, 远远低于人们想像的 80%; 揭开了 术后极易复发 的真面目是错将残留率误当为复发率了 2. 老式胆囊造瘘取石术后极易复发原因老式保胆取石术是盲人取石 因为术者不能直视胆囊内部真实情况, 故无法判断结石是否取净 ; 加之, 取石过程中又盲目使用钳子夹 刮匙刮, 难免将结石夹碎, 遗漏碎屑 ; 而其判断结石
是否取净的标准, 不能用直视而是用手触摸, 易导致术后结石的遗留 ; 待到细碎结石慢慢长大, 即误认为是结石 复发 然而, 内镜微创保胆取石术 却克服了老式保胆取石术的盲区, 避免了胆囊造瘘术中 胆石遗漏, 真正降低了造瘘术后的 结石复发率, 还了 保胆取石的本来面目, 也提示了温床学说的真正复发率 内镜微创保胆取石术 是用软性 ( 纤维 ) 胆道镜进入胆囊内进行检查和治疗, 纤维胆道镜即可以随意弯曲, 又可以照明观察, 做到完全 彻底地取净结石 ; 并且通过监视器受到其他术者的监视和帮助, 治疗结果可靠, 这是老式保胆取石方法不可比拟的 为了保证 内镜微创保胆取石 术后不会遗漏残石, 需注意 :1 取石内镜一定是软性胆道镜, 硬性胆道镜不能弯曲, 不能保证取净结石 ;2 取石时, 不许用钳子夹, 不许用刮匙刮, 避免结石破碎, 漏掉碎屑 ; 只许用取石网篮套取, 将结石完整地取出胆囊之外 ;3 术毕前要求胆道镜一定探查到胆囊管开口处, 并见有胆汁源源流出为止 应该特别强调的是 : 必须在保证术中取净结石的基础上方能真正称为术后胆囊结石的复发率 否则, 就不是真正的复发率了 临床实践证明 : 内镜微创保胆取石术 是新技术和新概念, 取石保胆是目的, 内镜取石是手段, 它完全不同于老式的胆囊造瘘取石术 3. 胆囊结石嵌顿腹腔镜手术腹腔镜开展初期, 胆囊嵌顿性结石并急性胆囊炎是腹腔镜的相对禁忌证, 原因是此类腹腔镜易致胆管损伤, 术中出血 中转开腹率及并发症发生率高, 但也有学者认为, 只要正确掌握手术时机与技巧, 胆囊结石并急性胆囊炎行腹腔镜是安全可行的 选择适当的手术时机是手术成功的关键之一 一般认为, 症状发作后 72h 内行腹腔镜是最佳时机, 但鉴于实际情况, 患者很难做到在发病后 72h 内赶到医院行腹腔镜, 不应拘泥于陈规, 可综合患者的症状 体征及影像学检查, 做出适当的选择 另有学者认为, 在发病 72h 内腹腔镜手术难度相对于 72h 后腹腔镜的手术难度有所下降, 但是中转率没有明显区别, 关键在于胆囊三角区解剖是否清晰, 是否存在致密粘连, 只要胆囊三角区解剖结构清晰, 有一定经验的外科医师运用适当的手术技巧仍可顺利完成手术
手术的难易度与结石梗阻的部位有关 结石梗阻部位越靠近胆总管, 胆囊周围的炎症范围越大, 粘连越明显, 分离的胆囊管越短, 手术越困难, 损伤胆管的几率越高 结石嵌顿在 Hartmann 袋内或胆囊颈部, 胆囊管多无炎症或炎症很轻, 只要沿着胆囊壁和嵌顿的结石进行分离, 多可分出可施夹的胆囊管和胆囊动脉, 依具体情况顺行切除胆囊或采用部分顺逆结合法, 逐步小心分离 电灼, 待确认胆囊管后, 上钛夹, 切除胆囊 嵌顿在胆囊管内的结石多是小结石, 靠近胆囊颈部的小结石可用分离钳将结石挤到胆囊内, 如不易挤到胆囊内, 则可在靠近胆总管侧的胆囊管夹两个钛夹切断, 胆囊侧胆管因有结石梗阻不会漏出胆汁 分离前穿刺减压 胆囊结石嵌顿常伴胆囊肿胀, 影响牵引, 抓持困难, 可用 9 号穿刺针经皮在腹腔镜监控下穿刺胆囊底部抽液减压, 以易抓持, 为手术操作打下基础 减压后须弄清胆囊颈部与邻近组织的关系, 注意胆道系统解剖变异, 切忌强行分离 中转开腹不意味着腹腔镜失败, 要克服盲目自信和过分追求低中转率 对难以控制的出血 Calot 三角冰冻样粘连 可疑胆管损伤 无法辨认解剖关系者均应及时中转开腹 放置腹腔引流管的优点是 :1 减少腹腔积液 残余脓肿的几率, 以免感染 ;2 术后能及时发现和判断有无胆漏 出血等并发症发生及严重程度, 并做出正确的处理 所以放置腹腔引流管是必要的, 特别是粘连重 分离面大 分破胆囊或胆囊大部分切除的患者应常规放置 4. 无症状性胆囊结石的外科手术首先要明确治疗目的 胆囊结石本身甚至并发胆绞痛都不会致命, 但胆囊结石的并发症 ( 例如急性胆囊炎 急性化脓性胆管炎 急性胆源性胰腺炎 胆囊积脓 坏疽并穿孔等 ) 却是胆囊结石病人出现死亡的主要原因 所以防止胆囊结石并发症或解除胆绞痛急性发作的痛苦, 降低病死率是对胆囊结石病人包括无症状性胆囊结石病人进行治疗的目的之一 另外, 胆囊结石与胆囊癌关系密切 流行病学显示,70% 的胆囊癌病人与胆结石存在有关, 胆囊结石至发生胆囊癌长达 10~15 年, 胆囊癌合并胆囊结石是无结石的 13.7 倍 而且胆囊癌虽然罕见, 但预后极差, 故预防胆囊癌的发生也是治疗无症状性胆囊结石的一项主要目的
对无症状性胆囊结石是否需要手术治疗, 一直存有不同意见, 随着医学影像学检查的进步, 人们对这一问题显得尤为关注 由于无症状性胆囊结石呈现良性的自然病程, 常规尸检资料显示约有半数的胆囊结石病人生前无症状, 对这类术前无症状的病人, 如贸然手术, 手术后症状常常要比术前还要多 有人还认为, 胆囊结石只有 1% 的癌变机会, 胆囊切除术后的并发症也为 1% 左右, 因此, 有不少学者主张不要行预防性胆囊切除术 上海仁济医院对 305 例胆囊结石进行了 8 年随访研究发现, 无症状性胆囊结石病人出现如急性胆管炎 急性胰腺炎 胆源性肠梗阻等严重并发症的发生率仅 2.55%(8 年内 ), 核算为 1 年 1000 例无症状性胆囊结石出现严重并发症者不到 4 例 胆囊结石虽然与胆囊癌的关系已被公认, 但胆囊结石合并胆囊癌者最多时仍在 2% 以下, 其平均年发病率约为 0.09%, 即每 1000 例胆囊结石 ( 包括症状性胆囊结石 ) 中每年有 9 人发生胆囊癌 因此, 主张对无症状性胆囊结石不行预防性胆囊切除 另外, 胆囊 胆囊管及胆囊动脉解剖变异大, 胆囊切除也会造成并发症, 若发生肝外胆管损伤等严重并发症, 不仅影响病人的生存质量, 严重者可危及病人的生命 还有一些学者认为, 目前医疗设备和医疗技术都较优, 即使无症状性胆囊结石发生胆绞痛, 甚至出现并发症时再及时行胆囊切除术也不迟 然而, 另一些学者认为, 无症状性胆囊结石虽无明显自觉不适, 但并非对机体没有危害, 只不过目前尚难做出对人体危害的早期诊断而已 胆囊结石的存在, 无法预测何时发作, 一旦发作, 可以产生严重并发症, 甚至危及生命, 故有人主张行预防性胆囊切除 还有些研究显示, 胆囊癌的发生与胆囊结石存在着极为密切的关系 由于结石的长期刺激及胆囊黏膜慢性炎症改变加上胆汁中一些致癌物质的作用, 而导致胆囊癌的发生,85% 以上的胆囊癌病人合并胆结石 有人指出, 有胆结石的病人患胆囊癌的危险性是无结石者的 6~15 倍, 结石的大小与胆囊癌的发生率也存在密切关系,40% 的胆囊癌病人结石直径 >3cm,12% 的 <1cm, 且直径 3cm 以上者发生胆囊癌危险性要比 1cm 以下的高 10 倍 患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关, 胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩, 胆囊壁钙化, 而钙化的胆囊或瓷性胆囊病人中, 有 20%~60% 的病人发生胆囊癌 因而切除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处比手术风险更大 还有人认为, 胆囊切除不因胆囊存在结石, 而且有了结石的胆囊还是并发胆囊癌的场所 自 1882 年首次实行全胆囊切除以来, 开腹胆囊切除一直是唯一治疗胆囊结石的标准手术 现
在, 国内外广泛开展腹腔镜胆囊切除术, 具有创伤小 痛苦轻 恢复快 安全 并发症少等优点, 有取代开腹胆囊切除之势 由于胆囊结石是胆囊癌的一个重要致病因素, 所以手术治疗最有效 最彻底 目前, 国内外学者认为无症状性胆囊结石有下列情况之一者可行择期胆囊切除 :1B 超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷性胆囊 ;2 胆囊结石直径 2cm 患胆囊癌相对危险度是结石直径 <2cm 的 5 倍, 属于胆囊癌的高危人群, 以及结石嵌顿于胆囊颈部者 ;3 胆囊结石合并胆囊息肉样病变, 病灶 >1cm 者 ;4 胆囊结石合并糖尿病者 ( 在糖尿病已控制时 ) 或合并心血管症状者 ;5 有胆囊癌家族史者 ;6 老年人和 ( 或 ) 有心肺功能障碍合并胆囊结石者, 因为胆囊结石一旦发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时, 危险性远较择期手术大 ;7 口服胆囊造影胆囊不显影, 胆囊无功能者 ;8 儿童胆囊结石, 因儿童胆囊结石多数与某些易感因素有关, 如遗传性球形红细胞增多症, 不仅出现溶血性贫血, 亦致胆囊结石, 其患病率随年龄增长而增加,20 岁以上患者有 50% 并发胆囊结石 ;9 无症状性胆囊结石病人, 居住在不能作胆囊切除的地区或即将出国者, 可考虑预防性胆囊切除, 以免出现并发症时得不到及时合理的治疗 对伴有阻塞性肺病 严重心血管疾病 高血压病 糖尿病而不能耐受手术者, 可行保守治疗 目前存在问题和研究热点 内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能 ; 切胆取石丧失了胆囊生理功能, 引起一系列生理障碍 : 造成了消化不良, 引发了胆总管结石发病率增高的危险, 引来了胆管损伤的难题, 甚至有引发结肠癌的可能 ; 保胆取石术后胆囊结石的复发率并不高, 已被现代临床揭开这一秘密 保胆取石术式安全, 创伤小, 避免胆囊切除的那些并发症 随着现代医学科学技术的发展, 对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解, 除了具有浓缩, 收缩和调节缓冲胆道压力的作用外, 还是一个复杂的化学和免疫功能器官 不是可有可无的胆囊, 而是一个十分重要的消化器官, 故不应轻率废除 对于胆囊萎缩, 胆囊已无功能, 或胆囊可疑癌变者, 无疑应该切除胆囊, 去除病灶 近期期刊发表的部分论文 关于胆囊结石治疗的争论 与 Langenbuch 理论商榷无症状性胆囊结石的外科手术治疗无症状性胆囊结石的治疗与效果分析
残留胆囊结石的再认识老年胆囊炎胆囊结石围手术期安全性探讨胆囊结石与胆囊收缩素及其受体的关系研究胆囊结石伴急性胆囊炎腹腔镜手术体会胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗腹腔镜在胆囊结石嵌顿手术中的应用腹腔镜治疗嵌顿性胆囊结石 108 例体会