醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會 講師 : 張澤芸顧問服務機關 : 馬偕紀念醫院 第 2.2 章醫療照護品質與安全管理第 2.5 章用藥安全第 2.6 章麻醉及手術第 2.7 章感染管制第 2.8 章檢驗 病理與放射作業
說明大綱 本部分的基準條文分類統計表 104 年該章成績統計 醫院評鑑基準說明 1. 104 年委員共識 2. 105 年評量項目修正項次 3. 104 年 Q&A 4. 常見之改善意見 ( 評量結果為不符合之基準 ) 實地評鑑重點提醒 喬個好姿勢, 深吸一口氣 80 分鐘的馬拉松計時賽就要鳴槍起跑囉! 2
本部分的基準條文分類統計表 章 條數 總條數 可免評條文 必要條文 重點條文 試評條文 醫療照護品質與安全管理 5 0 0 0 0 用藥安全 12 1 0 0 0 麻醉及手術 11 1 0 0 0 感染管制 15 0 0 1 (2.7.5) 0 檢驗 病理與放射作業 15 6 0 0 0 58 8 0 1 0 3
第 2.2 章醫療照護品質與安全管理 104 年本章評鑑結果 : 受評醫院 ( 全 ) 區域醫院 地區醫院 -100 床以上 條號 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 2.2.1 97.2 21.6 100 29.1 92.3 7.6 2.2.2 94.5 18.9 95.8 20.8 92.3 15.3 2.2.3 100 29.7 100 45.8 100 0 2.2.4 100 16.2 100 20.8 100 7.6 2.2.5 100 10.8 100 16.6 100 0 4
本章重點 品管 病安計畫, 並落實執行 委員會與相關團隊會議的運作及品質改善的具體成效 醫療倫理與法律的案例討論及會議運作 訂出適當之醫療品質指標, 並有統計 分析 檢討 改善 醫療不良事件之預防及處理 5
第 2.2 章醫療照護品質與安全管理 2.2.1 應有委員會或組織等協調 訂定及推動全院品管及病人安全計畫, 確實執行並定期檢討改善 104 年委員共識 1. 查核重點應在醫院對於有關病人安全的積極性作法之落實程度 2. 品管業務係指全院品管 ( 包含病安 ) 業務 2.2.2 醫療照護團隊定期舉行照護品質相關會議, 應用實證醫學佐 證, 檢討改善實務運作, 以提升醫療品質與病人安全 104 年委員共識 1. 定期 會議係指至少三個月開會一次 105 年評量項目修正 1. 依實證醫學文獻及醫療照護團隊共識, 檢視及修正醫療照護指引 常規或技術手冊, 使內容符合醫療品質 病人安全及醫療照護團隊需求, 落實執行 6
第 2.2 章醫療照護品質與安全管理 2.2.3 建立機制以檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題, 其運作良好 104 年委員共識 1. 定期 會議係指至少三個月開會一次 2. 醫學倫理委員會 之名稱係由醫院自行訂定 2.2.4 應訂有醫療品質控制指標及病例資料年報與醫療成果資料, 並有統計 分析及檢討 104 年委員共識 1. 本條文針對全院品管進行查核 2. 指標統計後之回饋, 可由相關委員會開會之資料呈現進行查核 3. 相關臨床業務指標, 由醫院自行界定並評估 7
第 2.5 章用藥安全 104 年本章評鑑成績統計 : 條號 受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 -100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 2.5.1 100 45.9 100 58.3 100 23 合 2.5.2 91.8-95.8-84.6-2.5.3 97.2 62.1 100 70.8 92.3 46.1 2.5.4 94.5 56.7 95.8 62.5 92.3 46.1 2.5.5 97.2 37.8 100 41.6 92.3 30.7 合 2.5.6 100-100 - 100-2.5.7 84.3 43.7 95.8 58.3 50 0 合 2.5.8 100-100 - 100-2.5.9 97.2 24.3 100 29.1 92.3 15.3 2.5.10 94.5 45.9 95.8 58.3 92.3 23 2.5.11 100 43.2 100 54.1 100 23 合 2.5.12 100-100 - 100-8
本章重點 藥品有良好保存管理及必要的設備及設施 委員會運作良好 庫存管理適當 處方完整且有防止錯誤功能 依 GDP 訂定調劑作業程序並確實執行 對於高警訊藥品 特殊混合注射藥品應有特殊保存 調劑流程 訂有正確用藥之標準作業程序並落實正確給藥 於給藥中 後應注意病人反應, 如有狀況須迅速處理 通報 對醫療專業人員提供藥品資訊 ; 對病人提供用藥指導 9
第 2.5 章用藥安全 2.5.2 藥事委員會運作良好, 並有具體成效 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院藥事委員會應定期開會以符合規範, 請改善 2. 醫院藥事委員會組織架構不明確, 建議應有明確的委員會成員聘任制度, 請改善 2.5.3 應有藥品識別方法 步驟 及作業程序 104 年委員共識 1. 高警訊藥品 ( 如 :KCL) 需與常備藥品分開存放, 並有明顯標示, 建議醫院若存放於一般病房, 應有管理機制及固定場所, 不一定要上鎖 10
第 2.5 章用藥安全 2.5.5 藥品庫存管理訂有辦法, 並確實執行 104 年 Q&A Q: 基準 2.5.5 藥品庫存管理訂有辦法, 並確實執行, 符合項目 5 疫苗儲存不可與其他藥品混雜, 要有明確清楚標示, 本院之疫苗存放櫃 ( 冰箱 ) 較大, 是否可將其他藥品共同放置其中? A: 醫院若將其他藥品與疫苗放置同一存放櫃 ( 冰箱 ) 中, 應有明確區隔及標示區塊, 且於疫苗存放區內不可與其他藥品混雜 合 2.5.6 依 藥品優良調劑作業準則 訂定調劑作業程序, 並確實執行 104 年委員共識 1. 評量項目內所提 雙重覆核 係指有雙重檢查機制即可 11
第 2.5 章用藥安全 可 2.5.7 訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序 104 年委員共識 1. 評量項目 [ 註 ]2 病患自控式止痛法 (PCA) 使用麻醉藥品注意事項 ( 衛生福利部 ( 原 : 行政院衛生署 )84 年 10 月 16 日衛署麻處字第 84065436 號公告 ) 規定 : 應注意調劑環境清潔, 避免微生物或塵粒等之污染並在層流氣罩 (Laminar Flow Hood) 下調劑配製, 以維護病人安全 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 建議醫院 PCA 之調劑應有足夠之無菌調劑設備, 請改善 12
第 2.5 章用藥安全 可 2.5.7 訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業 程序 ( 續 ) 104 年 Q&A Q: 本院沒有調劑化學藥劑, 但有實施病人自控式止痛 (PCA), 基準 2.5.7 訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序 可否免評? A: 本基準之可免評條件為 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : (1) 未實施癌症病人化學治療 全靜脈營養輸注調配 (TPN) 及病人自控式止痛 (PCA) 者 ;(2) 申請 地區醫院評鑑 者, 故有實施病人自控式止痛 (PCA) 者, 本條文不可免評 13
第 2.5 章用藥安全 2.5.10 病房及各部門的藥品供應, 訂有妥善配送制度, 並有緊急 用藥之因應措施 104 年委員共識 1. 評量項目 [ 註 ] 1. 要求各單位應將一般藥品與高警訊藥品分開放置, 並按程序管理與使用, 以保障病人給藥安全, 高警訊藥品應區隔放置, 並明顯標示 ( 可避免誤取 ) 2. 評量項目 [ 註 ] 2. 原則上儘量減少品項及數量, 專科病房以不超過 10 項為原則 ( 不含急救車上藥品 大量點滴及 1-3 級管制藥品 ), 並應定期檢討 : 1)NPH 及 RI 可以不需分開列計 2) 可不列計消毒液 軟膏或耗材藥品 3. 若病房有設有冰箱存放藥品 ( 含血液製劑 ), 如需同時放置檢體或冰寶等, 應至少分層分開置放, 並明確區隔及標示, 勿混合交錯放置, 且嚴禁置放食物與飲料 14
第 2.5 章用藥安全 2.5.10 病房及各部門的藥品供應, 訂有妥善配送制度, 並有緊急 104 年 Q&A 用藥之因應措施 ( 續 ) Q: 基準 2.5.10 病房及各部門的藥品供應, 訂有妥善配送制度, 並有緊急用藥之因應措施,[ 註 ]2 所提 原則上儘量減少品項及數量, 專科病房以不超過 10 項為原則, 本院僅 30 床之綜合病房, 常備藥品是否不受 10 項之限制? A:[ 註 ]2 目前係規範專科病房以不超過 10 項為原則, 綜合病房不受此限, 惟仍請儘量減少常備藥品品項及數量 15
第 2.6 章麻醉及手術 104 年本章評鑑結果 : 條號 受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 -100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 合 2.6.1 97.2-100 - 92.3-2.6.2 91.8 13.5 95.8 20.8 84.6 0 2.6.3 100 35.1 100 50 100 7.6 2.6.4 100 51.3 100 66.6 100 23 2.6.5 97.2 48.6 100 54.1 92.3 38.4 2.6.6 100 40.5 100 54.1 100 15.3 2.6.7 100 51.3 100 66.6 100 23 合 2.6.8 92.8-95 - 87.5-2.6.9 100 13.5 100 20.8 100 0 2.6.10 100 40.5 100 50 100 23 2.6.11 97.2 27 100 37.5 92.3 7.6 16
本章重點 醫院應確保適當之手術 麻醉部門體制及人力配置 管理委員會運作良好, 並有檢討相關品質 設施設備有定期維護與清潔管理 手術排程適當, 緊急手術有適當因應 術前探視病人並說明麻醉及手術方式, 完成同意書簽署 確實遵照適當的病人辨識程序, 確保病人身分 手術項目與手術部位之正確無誤 詳實且即時記載麻醉紀錄及手術紀錄 訂定手術前 中 後護理照護常規及處置步驟, 確實遵行並紀錄 手術室以外之麻醉作業的管理 手術後恢復過程的照護適當 17
第 2.6 章麻醉及手術 2.6.2 備齊手術相關設施 設備及儀器, 並應定期保養 維護與清 潔, 且有紀錄可查 104 年委員共識 1. 符合項目 3 獨立的手術室空調設備, 必要時有無菌室可用 所提 空調設備 視醫院實際執行手術狀況而訂定並需參考醫院手術室感染管制及感染率相關資料 2. 符合項目 8 在大規模醫院應配置專任的醫工人員 : 1) 所提 大規模醫院 係指急性病床 500 床以上醫院 2) 所提 專任醫工人員 非指手術室使用人員, 而為醫院配置專責醫工人員 3. 符合項目 10-(1) 定期水質監測 所提 定期水質監測, 其監測時間及監測規範請由醫院自行定義 4. 優良項目 3 應有適量專用 fibrobronchoscopy 及其他困難插管之相關設備與 TEE 和麻醉深度監測儀,fibrobronchoscopy 可視醫院狀況進行設置, 以能因應緊急使用為原則 18
第 2.6 章麻醉及手術 2.6.2 備齊手術相關設施 設備及儀器, 並應定期保養 維護與清 潔, 且有紀錄可查 ( 續 ) 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院手術室應落實分區標示 整潔規則及管制, 以符合感染管制原則, 請改善 2. 醫院部分備用儀器未定期保養, 例如 : 眼科手術儀器已有一年未保養, 請改善 19
第 2.6 章麻醉及手術 2.6.4 手術排程管理適當, 對於緊急手術有適當的因應措施 104 年委員共識 1. 符合項目 2 在工作時間外及休假日亦可依病情需要適時施行緊急手術 所提 緊急手術 對象涵蓋急診與住院的危急病人 2. 優良項目 1 第 1 台手術可準時開始, 且常規手術 (elective surgery) 可在預定時間內執行 ; 臨時排常規手術 (elective surgery) 定期於手術管理委員會定期檢討, 由醫院自行訂定臨時排常規手術之管控機制, 並有檢討紀錄 3. 優良項目 2 急診手術有資深醫師執行或在場指導 所提 資深醫師, 由醫院自行訂定 4. 優良項目 3 訂有危急病人急診手術的明確定義及其合理等候時間 急診手術等候時間合理, 且有定期檢討改善 所提 急診手術等候時間合理, 由醫院自訂合理時間 20
第 2.6 章麻醉及手術 合可 2.6.8 手術室以外之麻醉作業應適當執行 104 年委員共識 1. 醫院應實際作業情形, 自行訂定監測範圍及內容 2. 醫院若有在手術室以外執行全身麻醉或深度鎮靜作業, 本條不得免評 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院手術室外之麻醉作業應適當執行, 請改善 2. 醫院於 CT MRI ICU 等相關單位皆有執行鎮靜劑麻醉作業, 應加強相關醫護人員教育訓練 21
第 2.6 章麻醉及手術 合可 2.6.8 手術室以外之麻醉作業應適當執行 ( 續 ) 104 年 Q&A Q1: 基準 2.6.8 手術室以外之麻醉作業應適當執行,[ 註 ] 未於手術室外其他地點執行麻醉作業者 ( 局部麻醉除外 ), 可自選本條免評, 請問有進行門診手術是否可以免評? A1: 本基準目的在於落實手術室外執行麻醉的標準作業程序, 維護病人安全 醫院若有在手術室以外執行全身麻醉或深度鎮靜作業, 本條不得免評 Q2: 基準 2.6.8 手術室以外之麻醉作業應適當執行,[ 註 ] 未於手術室外其他地點執行麻醉作業者 ( 局部麻醉除外 ), 可自選本條免評, 局部麻醉的範圍為何? 手術室外的局部麻醉, 但非手術 ( 如 : 病人插管 ), 是否可免評? A2: 醫院若有在手術室以外執行全身麻醉或深度鎮靜作業, 本條不得免評 並請醫院訂定相關麻醉指引執行麻醉及非手術醫療作業 22
第 2.7 章感染管制 104 年本章評鑑結果 : 條號 受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 -100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 2.7.1 97.2 27 95.8 33.3 100 15.3 2.7.2 100 56.7 100 70.8 100 30.7 2.7.3 100 48.6 100 70.8 100 7.6 2.7.4 100 27 100 37.5 100 7.6 2.7.5 97.2 70.2 100 79.1 92.3 53.8 2.7.6 100 48.6 100 54.1 100 38.4 2.7.7 100 21.6 100 29.1 100 7.6 2.7.8 100 21.6 100 29.1 100 7.6 2.7.9 94.5 27 100 33.3 84.6 15.3 2.7.10 100 24.3 100 29.1 100 15.3 2.7.11 100 27 100 37.5 100 7.6 2.7.12 100 29.7 100 41.6 100 7.6 2.7.13 91.8 16.2 91.6 20.8 92.3 7.6 2.7.14 97.2 35.1 95.8 45.8 100 15.3 23 2.7.15 86.4 32.4 95.8 41.6 69.2 15.3
本章重點 醫院應設立感染管制相關單位, 且確實執行各項業務以達感染管制目的, 並有計劃且持續進行感染管制監測及改善方案 應對各種預期可能發生之感染事件有應變計畫, 訂有感染管制手冊以提供醫院內各部門執行感染管制之根據 加強員工的感染管制教育, 使所有工作人員知悉感染管制對策方法及步驟 適當且足夠的防護設備及洗手設備 訂有員工保護措施, 並落實執行 隨時掌握醫院醫療照護相關感染的最新狀況, 採取具體且適當的感染管制措施 建立抗生素管理機制促進抗生素適當及合理之使用 衛材 器械之清潔管理 滅菌消毒 儲存 動線 租賃及配送等步驟及管理方法, 均應符合感染管制原則 24
本章條文與感管查核條文對照表 (1) 本章條文查證時, 評鑑委員可依下表對應參考受評醫院上次感染管制查核各項結果及意見 (105 年標準尚待 CDC 公告 ) 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 醫院評鑑條文 應設立感染管制單位, 聘有合格且足夠之感染管制人力負責業務推行 成立感染管制委員會, 有定期開會並有紀錄, 且確實執行會議決議事項 制訂及更新感染管制手冊, 定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情, 並確實傳達及執行 院內應有充足且適當之洗手設備, 訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 感管查核項次 2.1 2.2 3.1 7.1 6.2 25
本章條文與感管查核條文對照表 (2) 2.7.6 2.7.7 2.7.8 醫院評鑑條文 訂有醫療照護人員預防接種 體溫監測及胸部 X 光檢查等保護措施, 並據以落實執行 定期對醫療照護相關感染的發生及其動向開會檢討分析, 並訂定改善方案 應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件發生之應變計畫, 並確實執行 感管查核項次 2.7.9 應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表 9.1 2.7.10 正確使用手術預防性抗生素 9.2 2.7.11 門診抗生素使用情形合理 9.3 2.7.12 對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報 9.4 2.7.13 定期環境監測與醫材管理機制 7.4 2.7.14 確實執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔管理 7.2 2.7.15 供應室應配置適當人力, 清潔區及污染區應做區隔 7.3 6.1 3.2 5.1 26
第 2.7 章感染管制 2.7.2 成立感染管制委員會, 有定期開會並有紀錄, 且確實執行會 議決議事項 104 年 Q&A Q: 符合項目 1 設有感染管制委員會, 具有組織章程及成員資料備查 委員會主席為醫院主管 ( 院長或副院長, 且為醫師 ); 成員至少應包含內科 外科 急診部門 行政部門 勞安部門 護理部門 醫檢部門等代表, 如有設置牙醫 中醫部門亦須納入, 請問前述提及之 醫檢部門 指的是檢驗單位, 還是醫技相關單位? 委員會成員不需要納入藥師嗎? A: 感染管制委員會中代表成員之 醫檢部門 可由醫院依組織架構自行認定, 另, 委員會成員代表是否納入藥師亦由醫院依需要自行規範 進行一半囉.. 27
第 2.7 章感染管制 2.7.4 院內應有充足且適當之洗手設備, 訂有手部衛生作業程序且 [ 註 ] 有管控與稽核機制 1. 本條文中提及 牙科 者, 屬試評範圍, 不納入本條文之評量成績 28
重 2.7.5 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (1) 104 年委員共識 (105 年查核方式待今年感管查核決議後比照 ) 1. 符合項目 1 安全針具使用比率應符合衛生福利部公布之目標期程規劃, 查核方式參考當年度感染管制查核方式 : 1) 推廣於具有被感染之高風險醫療行為 ( 如 : 抽血 注射 ) 使用安全針具, 應由院方出具推動計畫書或院務層級 ( 如感染管制委員會等 ) 會議紀錄, 說明推動計畫的工作事項與執行方式等, 並有教育訓練或執行情形追蹤, 及 103 年安全針具採購紀錄等資料為佐證 ( 若 104 年更換採購廠商則請同時提供 104 年採購紀錄 ) 2)104 年度標準為 於急診 急救室 加護病房 手術室 透析病床 愛滋病房 感染科病房及高危險群病人全面使用安全針具 (105 年標準尚待 CDC 決定 ) 3) 高危險群病人 係指 B C 型肝炎或 HIV 等病人, 若其住於一般病房中, 實地查核時亦可抽查是否使用安全針具 29
104 年委員共識 ( 續 ) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 100 床以上醫院適用 重 2.7.5 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (2) 4) 評分說明符合項目 1 所提 安全針具使用比率, 以抽查單位當日住院中病人裝有靜脈留置針的人數中選取 4 人, 查閱當次申請置放之留置針符合安全針具公告品項的人數 ; 以及選取最近 3 日內有執行肌肉注射者 1 人, 查閱執行肌肉注射時是否申請使用符合安全針具公告品項的醫材, 二者合併統計 安全針具使用比率 若符合條件人數不足時, 則全數納入查核對象 若經查均無符合條件之人數, 請抽查 3 名醫護人員模擬操作 ( 即實際打開安全針具進行操作 ) 惟若院方無法提出 103 年安全針具採購紀錄, 本項仍應視同不符合 5) 前述安全針具之使用比率計算, 應排除臨床上不適用者, 以及由其他尚未推動單位轉入高風險單位且已 on IV 之病人 若抽查到該等病人, 則應不列入查核對象, 需再增加選取對象, 以符合前項規定之抽查人數 30
重 2.7.5 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (3) 104 年委員共識 ( 續 ) 6) 請醫院依查核委員抽查之單位, 填寫 安全針具使用情形查檢表, 做為計算 安全針具使用比率 之依據 7) 查核時建議可優先抽查急診 加護病房 血液透析單位 感染科病房或愛滋病房等單位, 可能比較容易抽查到足夠的個案數, 急診雖然也是較容易抽查到足夠個案數的單位, 但請注意需以不干擾醫療業務執行為首要考量 若醫院沒有設置急診 急救室 加護病房 手術室 透析病床 愛滋病房 感染科病房, 且未收治高危險群病人, 則評分說明符合項目 1 得免評 2. 優良項目 1 醫院安全針具使用種類及數量, 充分滿足臨床需求, 將查證 全院各單位於具有被感染之高風險醫療行為 ( 如 : 抽血 注射 ) 時使用安全針具比率達 50% 31
重 2.7.5 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (4) 委員常見意見 1. 建議醫院改善安全針具的使用種類與普及性, 以確保工作人員執業安全 2. 醫院護理工作車 治療車 換藥車上的針具收集桶及感染性垃圾桶 ( 袋 ), 不宜高於 ( 或接觸 ) 清潔桌面, 更不宜與無菌醫材碰觸 ( 或靠近 ) 建議醫院儘速改善, 以減少交叉感染的風險 3. 醫院之尖銳物品扎傷事件相關流程, 建議宜列入 HIV 指定治療醫院的直接聯絡窗口 104 年 Q&A Q: 本項基準所列之建議佐證資料 2 醫院安全針具採購及使用紀錄 或是醫院評鑑補充資料表第二篇 - 十七 安全針具 所填寫的資料, 評鑑委員是否僅依此進行評量? A: 實地評鑑時, 評鑑委員除參考醫院填報之安全針具採購數量與使用數量等紀錄外, 亦會透過抽查個案, 了解醫院安全針具使用比率是否符合衛生福利部公布之目標期程規劃 32
第 2.7 章感染管制 2.7.6 訂有醫療照護人員預防接種 體溫監測及胸部 X 光檢查等保 護措施, 並據以落實執行 104 年委員共識 1. 評量項目所提之胸部 X 光檢查 B 型肝炎疫苗接種 MMR 疫苗接種等防疫措施, 醫院針對 醫事實習學生 可認計其一年內之檢查及接種, 惟檢查結果及接種情形需符合醫院相關規範或要求 2. 優良項目 3 依據我國相關指引與建議執行疫苗注射等措施, 其中應包括 MMR 預防接種, 如 : 高風險單位 新進人員須優先完成接種 新進人員應提出麻疹及德國麻疹抗體陽性證明或完成 MMR 疫苗接種紀錄 所提 新進人員 係指全院新進醫療照護人員, 皆需完成接種 33
第 2.7 章感染管制 2.7.8 應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件 發生之應變計畫, 並確實執行 104 年委員共識 1. 符合項目 1 急診 門診病人就診動線規劃適當, 且張貼明顯告示, 提醒就醫民眾與陪病者, 若有發燒或 / 和呼吸道症狀請配戴口罩候診, 並有協助發燒或呼吸道症狀病人配戴外科口罩之措施 所提 病人就診動線規畫適當, 動線規劃建議應以 減少交叉感染 為優先考量, 再依據硬體空間 病人隱私進行調整 34
第 2.7 章感染管制 2.7.13 定期環境監測與醫材管理機制 104 年委員共識 [ 註 ] 1. 實地查證時, 委員將加強有關軟式內視鏡 ( 包括腸胃鏡 氣管鏡等 ) 相關器械 設備清洗消毒之查核, 以落實醫療儀器設備之清潔 消毒 滅菌作業 其中有關軟式內視鏡 ( 包括腸胃鏡 氣管鏡等 ), 每次使用後需完成高層次消毒程序 2. 符合項目 3 若有牙科診間, 其診療環境應保持清潔, 器械清洗完善, 醫療廢棄物有妥善分類 處理 ; 每天進行牙科治療台清潔 管路保養及消毒, 並有紀錄 亦屬 牙醫 範圍, 故本項不納入該條文之評量成績 2. 本條文中提及 牙科 者, 屬試評範圍, 不納入本條文之評量成績 35
第 2.7 章感染管制 2.7.13 定期環境監測與醫材管理機制 ( 續 ) 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院內視鏡室裡的器械清洗區未確實區隔, 且 Cidex 消毒應在有通風之環境下執行, 請改善 2. 建議醫院內視鏡及肺功能室器械之清潔消毒及儲放空間的動線宜重新規劃 ( 不交叉 不宜過長 ) 3. 醫院牙科診療台及周圍環境宜保持整潔, 請改善 36
第 2.7 章感染管制 2.7.14 確實執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔管理 104 年委員共識 1. 符合項目 1-(1) 各類物品之包裝 消毒 滅菌及有效期間均訂有標準, 評鑑委員需查證相關單位之消毒 滅菌物品是否於有效期限內 2.7.15 供應室應配置適當人力, 清潔區及污染區應做區隔 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院供應室清潔區及污染區應有適當的區隔及明確動線, 請改善 2. 請加強醫院工作人員清潔區及汙染區之區隔概念, 以落實感管動線規劃之目的 37
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 104 年本章評鑑結果 : 條號 受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 -100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 2.8.1 97.2 62.1 100 79.1 92.3 30.7 2.8.2 100 62.1 100 79.1 100 30.7 2.8.3 100 43.2 100 50 100 30.7 2.8.4 100 48.6 100 62.5 100 23 2.8.5 100 43.2 100 45.8 100 38.4 2.8.6 88.4 53.8 87.5 54.1 100 50 2.8.7 97.2 41.6 100 58.3 91.6 8.3 2.8.8 100 25 100 37.5 100 0 2.8.9 100 67.5 100 83.3 100 38.4 2.8.10 100 51.3 100 62.5 100 30.7 2.8.11 100 29.7 100 37.5 100 15.3 2.8.12 94.1 70.5 93.7 75 100 0 2.8.13 100 58.8 100 62.5 100 0 2.8.14 100 58.8 100 62.5 100 0 2.8.15 100 32.4 100 45.8 100 7.6 38
本章重點 醫事檢驗 病理 血品供應單位及放射影像的各種檢查及治療應訂定運作規範, 以確保安全及病人的評估資訊正確 醫事檢驗 病理 血品供應單位及放射影像檢查與治療之各種儀器設備必須遵照功能維護要求, 依照所訂定的程序, 進行必要時的查驗 保養 維修或校正等措施, 以確保其運作正常 同時對於設備所產生的工作環境安全問題, 應有妥善的處理方式與監測機制 醫事檢驗 病理 血品供應單位及放射影像作業應有完備的品質保證措施 檢驗檢查之異常值與危急值的訂定 通報與回覆機制 39
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 2.8.1 具備合宜的醫事檢驗設備, 並能確保其正常運作與環境安全 104 年委員共識 1. 若檢驗全數外送, 則本條文至多評量成績僅可達符合 2.8.3 醫事檢驗作業具有完備的品質保證措施 104 年委員共識 1. 優良項目 2 每一年度均針對病人照護品質相關指標 ( 如 : 報告時效監測, 客訴意見處理 檢驗品質與安全調查等 ) 進行分析, 並有相關統計報告 發現異常狀況時, 能進行相關因應措施, 及留有紀錄可供檢討 所提 安全調查 係指 : 發現有危害病人生命安全之不良事件時, 應有主動提出 調查分析 之作為, 以及研議 避免再發生之預防措施 的檢討說明 40
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 2.8.5 血品供應作業具有品質保證措施 104 年委員共識 1. 對於會議召開著重於機制即可 2. 優良項目 3 每一年度定期 ( 至少每年 2 次 ) 舉行輸血委員會議, 針對病人照護品質相關指標 ( 如 : 供應時效監測, 客訴意見處理 供應品質與安全調查等 ), 及防止副作用等有關保障病人輸血安全的成效進行分析, 並有相關統計報告, 且發現異常狀況時, 能進行相關因應措施, 及留有紀錄可供檢討 所提 安全調查 係指 : 發現有危害病人生命安全之不良事件時, 應有主動提出 調查分析 之作為, 以及研議 避免再發生之預防措施 的檢討說明 3. 實地評鑑時, 委員將加強查核醫院對於輸血不良反應通報的機制, 以及相關發生案例之檢討 41
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 2.8.6 具備合宜的病理診斷設備, 並能確保其正常運作與環境安全 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 請醫院加強改善病理 細胞學診斷設備之清潔管理, 以及揮發性有機物質之安全管理, 例如 : 保存檢體冰箱門內及分層區皆汙黑發霉 未落實福馬林存放管理 2. 醫院病理診斷設備之功能應依規定按時查驗, 以確保功能正常, 請改善 42
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 可 2.8.7 具備符合標準之病理診斷作業程序, 並確實執行 104 年委員共識 1. 醫療機構所採取之組織檢體, 或取自人體之異物, 若與病灶有關, 或臨床上有需要, 均應送請病理檢查, 此處所指之組織檢體由醫院自訂 104 年 Q&A Q: 基準 2.8.7 具備符合標準之病理診斷作業程序, 並確實執行, 醫院病理診斷作業若為委外檢驗, 本條文是否要評? A: 本基準可免評條件為 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 :(1) 未提供病理診斷服務者 ;(2) 申請 地區醫院評鑑 者, 另於 [ 註 ] 2 提及 以委外檢驗方式之醫院亦屬有提供病理診斷服務 ; 故醫院病理診斷作業為委外檢驗, 本條文仍不可免評 43
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 可 2.8.8 病理診斷作業具有完備的品質保證措施 104 年委員共識 1. 符合項目 3 依照病理診斷品質需求, 制訂適用的品管政策與程序, 內容包括內部品管 外部品管或建立適當的比對機制 所提 比對機制, 可以病人過去報告來比對 104 年 Q&A Q: 本項基準優良項目 5 癌症診斷報告格式符合需求, 且應有雙重檢核機制 (Double check), 本院位於離島, 相關檢驗會送回本島進行, 請問 雙重檢核機制 如何執行? A: 醫院雖委外單位進行檢驗, 但仍有責任了解檢體之檢驗報告, 故建議與委外檢驗單位確認其如何執行 雙重檢核機制 44
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 2.8.9 具備合宜的放射診斷 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其功能正 常運作與環境安全 104 年委員共識 1. 適用 輻射防護管理組織及輻射防護人員設置標準 第 5 條規定 : 1) 僅從事放射治療業務者 或 僅從事核子醫學業務者 或 僅從事放射診斷業務者, 若未設立輻射防護管理委員會, 則符合項目 4 設有放射診斷 核子醫學 放射治療之任二項診療業務者, 應設置輻射防護管理委員會, 每年至少召開二次會議, 並發揮委員會功能, 且有會議紀錄可查 不列入評核 2) 僅從事放射診斷業務者, 若 X 光機設置在 9( 含 ) 部以下, 且未配置輻射防護員, 則符合項目 6 應具有輻射防護專業之人員 ; 且輻射從業人員每人每年至少應接受 3 小時輻防之繼續教育與健檢 之 應具有輻射防護專業之人員 不列入評核 45
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 2.8.9 具備合宜的放射診斷 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其功能正 常運作與環境安全 104 年委員共識 ( 續 ) 2. 優良項目 2 配有各項輻射防護偵測設備及假體, 並訂有標準作業流程, 以落實各項安全查核工作, 相關執行紀錄內容完整, 及妥善保存, 實地評鑑時, 委員將加強輻射物質意外事件應變計畫 3. 優良項目 4 醫院內醫事放射人員,10% 以上應領有游離輻射防護人員證書 所提 10% 以上應領有游離輻射防護人員證書, 其分母為全院醫事放射師 46
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 2.8.11 放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業具有完備的品質保證措施 104 年 Q&A Q: 符合項目 2 影像診療報告應由放射線 ( 診斷 ) 科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作 ; 報告內容需適當詳實, 請問一般的 x 光放射檢查如 : 胸腔 X 光檢查 腹部 X 光檢查, 開單醫師本身就有受過報告判讀的基本訓練, 是否仍然還是需由放射線 ( 診斷 ) 科專科醫師判讀及製作? A: 依本項基準, 影像診療報告應由放射線 ( 診斷 ) 科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作 前開內容於 100 年至 103 年醫院評鑑基準及評量項目中亦有相同規範 47
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 可 2.8.12 具備合宜的放射治療 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其正 常運作與環境安全 104 年委員共識 1. 優良項目 4 醫院內醫事放射人員,10% 以上應領有游離輻射防護人員證書 所提 10% 以上應領有游離輻射防護人員證書, 其分母為全院醫事放射師 可 2.8.14 放射治療 ( 含核子醫學 ) 作業具有完備的品質保證措施 104 年委員共識 1. 優良項目 2 每一年度均針對病人照護品質相關指標 ( 如 : 診療時效監測 客訴意見處理 檢查品質 診療時效與安全調查等 ) 進行分析, 並有相關統計報告, 且發現異常狀況時, 能進行相關因應措施, 及留有紀錄可供檢討 所提 安全調查 係指 : 發現有危害病人生命安全之不良事件時, 應有主動提出 調查分析 之作為, 以及研議 避免再發生之預防措施 的檢討說明 48
第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 2.8.15 各項檢驗 檢查步驟, 能安全 確實的執行, 且能提供迅 速 正確之服務 104 年委員共識 1. 醫院可以檢討異常危急值之定義, 並界定真正需要通報之內容 2. 有關異常危急值或檢查報告之通報 接收 運用與後續處置等相關規範, 醫院可依狀況自訂之 評鑑委員可請醫院舉證說明 49
實地評鑑重點提醒 (1) 書面資料部分 自評表 : 善用圖表 照片, 敘明具體作法 ( 勿只重覆評量項目中用詞 ), 儘可能勿在評鑑當日再全部更新自評說明手冊, 因委員已作註記 資料夾 : 不一定每條文都要有, 可以採 E 化方式呈現, 重點是內容要熟讀, 操作需熟練, 各年資料放置應有一定順序, 如近到遠 基資表及補充資料表 : 請依填表注意事項及備註說明正確完整填寫, 陪評人員需對資料表填報內容清楚 實地查證部分 陪評人員應對組內基準熟悉, 並能掌握院內作業規範與流程 委員要的資料若不在現場, 應予以說明後理由後儘速取得, 勿拖延或不回應 找對的人 做熟悉 正確的解說, 最好做到一次到位 委員的建議請利用空檔修正, 並擇適當時機給予回覆 ( 展現企圖心 ) 50
實地評鑑重點提醒 (2) 因應 PFM 查證 再也沒有模範病歷, 所以每次照護 記錄都要到位 在主題 / 病人查證的原則下, 須瞭解醫院可能被查證的重點, 如 : 10 大住院 10 大手術 高風險 跨單位照護 持續性監測指標異常 查證起於找到目標病人, 如何快速提供委員病人清冊, 是需要練習 熟讀基準條文是因應 PFM 的基本功, 建議可在院內成立查核小組, 針對系統與病人查證重點 ( 如 : 儀器設備管理 病歷管理 照護環境安全 內 外科系病人照護等 ), 進行院內預查, 以儘早發現照護流程的脆弱點 51
實地評鑑重點提醒 (3) 綜合建議 善用基準中之目的及評量方法及佐證資料欄 定期檢視修訂院內各規範與作業流程並讓照護人員知悉 陪評人員應對組內基準熟悉, 並能掌握院內作業規範與流程 與委員關係非敵對而是合作, 主動向委員說明基準要求下之實際作法, 特別是優良項目 針對評鑑持續性品質監測系統所產出之指標數據, 請納入院內會議中定期分析檢討與改善 ( 委員手上已有 ) 帶委員看到醫院照護服務中以病人為中心 團隊合作 安全 品質提升的具體作為 52
感謝聆聽 敬請指教 53