重庆医学 年 2 月第 2 卷第 期 " 论 著 关节镜辅助下梯度手术方案治疗髌股关节对线不良 杨 滨 杨 柳 段小军 马华松 " 解放军第三 六医院骨科北京 第三军医大学西南医院关节外科中心重庆 2 摘 要目的 探讨关节镜辅助下梯度手术方案治 疗 髌 股 关 节 对 线 不 良 的 的 临 床 疗 效 方 法 自 2 年 月 至 年 " 月对 例" 膝经关节镜检查证实为髌股关节对线不良的 患 者依 据 其 对 线 不 良 的 严 重 程 度分 别 采 用 关 节 镜 辅 助 下 外 侧 支持带松解术外侧支持带松解加内侧支持带紧缩术外侧支持带松解加内侧支持带紧缩加胫骨结节移位术的梯度手术方案进 行 治疗所有患者在术前及末次随访时均采用 髌股关节评分 进 行 评 估结 果 2 膝 行 关 节 镜 辅 助 下 单 纯 外 侧 支 持 带 松 解 术 膝行外侧支持带松解加内侧支持带紧缩术 膝行外侧支 持 带 松 解 加 内 侧 支 持 带 紧 缩 加 胫 骨 结 节 移 位 术术 后 例 出 现 膝关节腔积血经膝关节穿刺抽液及加压包扎后痊愈 例行胫骨结节移位术的患者术后切口愈 合 不 良经 引 流 换 药 后 切 口 愈 合 无其他并发症出现所有患者术前 髌股关节评分为" "b 分术后为" " 2b" 分髌股关节功能得到显著改 善" 结论 关节镜能实时动态全程观察髌股关节 对 合 状 态在 其 辅 助 下 梯 度 手 术 方 案 是 治 疗 髌 股 关 节 对 线 不 良 的 有效方法 关键词关节镜髌股关节对线不良 "" 2 " 文献标识码 文章编号 2" " 2 2 2 Q " 2 @ R 2 @ " Q P P O @ E 2 @ @ ` F @ TT P2 T P T U P T P f P f f T U T T 2@ T P P @ P f @ P P f f U T T P P U T T P T W F T "b " 2b" F T U P P P F P UT P F P P P U P 髌股关节对线 不 良 包 括 髌 骨 倾 斜半 脱 位脱 位高低 位 髌骨等是引起膝前 疼 痛 的 重 要 原 因 " 髌 股 关 节 对 线 不 良 将造成髌骨与股骨滑车间的应力分布异常最终导致髌股关节 软骨损伤及髌股关节炎的严重后果"外侧支持带松解内侧 支 加重病 史 个 月 至 年术 前 均 行 经 膝 关 节 = 线 及 - 检查" " 髌股关节 对 线 不 良 的 膝 关 节 镜 探 查 及 梯 度 手 术 方 案 的 实施 "但如何针对疾病的严重程度选择合理的术式仍存在 较 " 膝关节镜对髌股关节对线不良的探查与评估 麻 醉 完 成后常规消毒铺巾作 膝 关 节 前 内前 外 侧 切 口依 次 检 查 髌 多争议"本文拟探讨关 节 镜 辅 助 下 梯 度 手 术 方 案 治 疗 髌 股 关 上囊髌股关节内外 侧 间 沟内 外 侧 间 室髁 间 窝 及 前 后 交 叉 节对线不良的临床疗效" 韧带"采用 分 级 方 法 评 估 髌 股 关 节 对 线 情 况 持带紧缩胫骨结节移位等术式都可用于纠正髌股关节对线不 良 资料与方法 一般资料 自 2 年 月 至 年 " 月在 西 南 医 院 级屈膝小于 l时髌骨位于滑车沟中心 级屈膝 l" l 时髌骨位于滑车沟中心 级 屈 膝 大 于 " l时髌 骨 位 于 滑 车 关节外科中心经膝关节 镜 探 查 诊 断 为 髌 股 关 节 对 线 不 良 的 患 沟中心" 者 例 膝其中男 例 膝女 例 膝年龄 " " 关节镜辅助下外侧支持带松解术 从膝前外侧入 路 置 入组织剪或双级射频头组织剪或双级射频头沿髌骨外侧缘 从 2 岁平均 岁" 所 有 患 者 均 无 外 伤 史均 有 膝 前 疼 痛史疼痛在膝关节屈 曲 位 负 重 时如 上 下 楼 及 下 蹲 后 站 起 时 F Z " 通讯作者 P" 胫股关节线下方向上松 解 至 股 外 侧 肌 斜 头 与 股 外 侧 肌 肌 腱 连

重庆医学 年 2 月第 2 卷第 期 " 接处"完全的外侧 支 持 带 松 解 应 包 括 支 持 带 浅 层 和 深 层 的 估及关节镜动态观测等多种方式"在体格检查中股四头肌 角 束韧带外上髁髌 骨 韧 带深 层 横 行 支 持 带髌 骨 胫 骨 束" 术 Y 角髌骨内外移的幅度髌骨进出滑车沟时的 弹 响以 及 征蛙眼征等都可评估髌股关节对线的情况但这些检 查 仅 中注意勿损伤股外侧肌肌腱及对膝外上动脉彻底止血" " 关节镜辅助下内侧支持带紧缩术 分别在内侧支持 带 的上中下 个层面用导针引导下使用双股可吸收缝线从 髌 骨内侧支持带股骨侧穿 入 关 节 腔再 从 髌 骨 侧 穿 出 关 节 腔将 缝线末端在内侧支持带外方经皮下组织穿出与首端汇合在关 通过体表的征象间接反映髌股关节的对线状态因此存在一 定 的局限性同时由于被检查者的体型及检查者间的观测误差 也 会影响其评估的准确性"= 线 F-等影像学方 法 已 广 泛 应用于对髌股关节对线的观测 髌骨倾斜角髌股适合角滑 位将缝线收紧打结依次进行 个层面的紧缩缝合后完成 关 车沟角 FF 长度 等 多 个 影 像 学 评 价 指 标 已 用 于 定 量 评 估 髌股关节的对线情况 "但影像学方法尚难对膝关节屈伸运 动 节镜辅助下髌骨内侧支持带紧缩术" 过程中动态髌股关节轨迹进行准确评估" 节镜对髌股关节对线改善情况的实时监视下维持膝关节伸直 膝关节镜不仅能对 髌 股 关 节 的 对 合 情 况 在 膝 屈 伸 运 动 过 " E 胫骨结节移位术 在 胫 骨 结 节 处 作 长 约 2 竖 直 切 口用往复锯在胫骨结节处截取 长 约 2宽 约 程中 进 行 完 整 观 察还 可 以 检 查 髌 股 关 节 的 软 骨周 围 滑 膜 等 厚约 骨片在关 节 镜 对 髌 股 关 节 对 线 改 善 情 况 的 实 时 组织 的 病 变因 此关 节 镜 对 髌 股 关 节 对 线 的 观 测 与 诊 断 具 有 监视下将此骨片向内向下移位至理想位置后用往复锯修 饰 明显的优势 "在纠正髌股关节对线不良的手术中术者应 在 目标区域的骨床使其能良好容纳截取的骨片再用螺钉将骨片 关节镜辅助下对髌股关节的对线情况进行实时动态的评估根 固定于目标区域" 据疾病的初始严重程度以及术中逐步改善的情况在梯度手 术 " 梯度手术方案的选 择 以 分 级 方 法 为 参 考 进行梯度手术方案的 选 择" 在 关 节 镜 对 髌 股 关 节 对 线 情 况 实 方案 中 做 出 合 理 选 择并 指 导 术 中 对 支 持 带 松 解紧 缩 及 胫 骨 结节移位的程度" 时动态的评估下依据 髌 骨 相 对 于 股 骨 滑 车 的 位 置即 髌 骨 是 髌骨外侧支持带松 解 术 是 治 疗 髌 股 关 节 对 线 不 良 的 基 本 否能在屈膝 l以内进入滑 车 的 中 心来 决 定 在 梯 度 手 术 方 案 术式"外侧支持带由深浅两层组成浅层为起自髂胫束的斜 行 中选择单纯或 联 合 采 用 几 种 术 式 来 治 疗 髌 股 关 节 对 线 不 良" 支持带深层则由外上髁髌骨韧带深层横行支持带髌骨胫 骨 通常 级髌股关节对线 不 良 选 择 单 纯 外 侧 支 持 带 松 解 术 或 联 束构成"有研究显示股 外 侧 肌 斜 头 的 肌 纤 维 起 自 外 侧 肌 间 隔 合采用内侧支持带紧缩术 级髌股关节对线不良选择外侧支 持带松解加内侧支持带紧缩术或联合胫骨结节移位术" 而非股骨因此提示对髌股关节外侧的松解术只需松解外侧 支 持带与股外侧 肌 斜 头 即 可而 应 保 留 股 外 侧 肌 肌 腱 的 主 要 部 术后康复及随访 术 后 麻 醉 清 醒 后即 开 始 股 四 头 肌 等 长收缩训练"次日开 始 直 腿 抬 高 及 膝 关 节 屈 伸 等 训 练" 膝 关 分" 在 " 年报道了第 例外侧支持带 松 解 术在 世纪 年代 T 等 先后报道了该 术 式 治 疗 髌 骨 不 稳 中 节从屈曲 2 l开始至术后 周恢复正常屈伸活动"术后 周 的良好 效 果使 该 术 式 逐 渐 流 行" 随 着 关 节 镜 技 术 的 发 展 个月 个月及 之 后 每 年 随 访术 前 术 后 均 采 用 髌 股 关节评分进行髌股关节功能评估" - 首先提出了关节 镜 辅 助 下 髌 骨 外 侧 支 持 带 松 解 术关 节镜辅助手术具有 创 伤 小切 口 美 观术 后 恢 复 快 等 优 势" 但 软 件 对 术 前术 后 E 统 计 学 处 理 采 用 髌股关节评分进 行 配 对 检 验以 为 差 异 有 统 计 学 是长 期 的 随 访 研 究 表 明单 纯 的 外 侧 支 持 带 松 解 术 对 于 不 伴 意义" 疗效但 是 对 于 髌 骨 不 稳髌 股 关 节 广 泛 的 韧 带 松 弛 以 及 髌 骨 " 结 果 术 中 采 用 分 级 方 法 评 估 髌 股 关 节 对 线 情 况 分级 级 例 膝 级 例 膝 级 例 脱位半脱位的患者其远期疗效并不理想"因此对于较 严 重 膝"2 膝行关节镜辅助下 单 纯 外 侧 支 持 带 松 解 术 膝 行外侧支持带松 解 加 内 侧 支 持 带 紧 缩 术 膝 行 外 侧 支 持带 有髌骨半脱位脱位的髌骨倾斜及外侧高压综合征最有良好 的 的髌股关节对线不良应联合采用其他术式进行纠正" 首先采用开放近 端 重 建 术 治 疗 髌 股 关 节 对 线 不 良" 该术 式 采 用 膝 前 正 中 皮 肤 切 口在 外 侧 松 解 的 基 础 上将 股 内 侧斜肌的纤维向外侧远端重排调整了肌四头肌的力线以 纠 关节腔积血经膝 关 节 穿 刺 抽 液 及 加 压 包 扎 后 痊 愈 例行胫 正髌股关 节 对 线 不 良" 和 先 后 报 道 了 采 用 此术式治疗髌股关 节 对 线 不 良 的 良 好 疗 效" 关 节 镜 辅 助 下 内 骨结节移位术的患者术后切口愈合不良经引流换药后切口愈 侧支持带紧缩缝合术通过皮肤的小切口常采用硬膜外穿刺 针 合无其他并发症出 现" 术 后 所 有 病 例 均 获 得 随 访随 访 时 间 传递缝线对内侧支持带及关节囊进行紧缩缝合具有创伤 小 为 个月平均 2 个 月" 所 有 患 者 无 脱 位 复 发体 检 术后恢复快等 有 点也 取 得 了 良 好 的 疗 效" 国 内 赵 金 忠 等 示髌 骨 稳 定无 异 常 移 位" 术 前 髌股关节评分为 "b 分术 后 为 " 2b" 分髌 股 关 节 功 能 得 在关节镜辅助下从髌骨上缘至髌骨下极的跨度内分 2 个水 平 松解 加 内 侧 支 持 带 紧 缩 加 胫 骨 结 节 移 位 术" 术 后 例 出 现 膝 面 利 用 硬 膜 外 穿 刺 针 传 递 缝 线进 行 内 侧 支 持 带 紧 缩 缝 合 术 到显著改善 " 术后膝关节功能明 显 改 善" 因 髌 骨 内 侧 支 持 带 从 髌 骨 上 极 至 讨 论 下极的跨度较小因此本组病例中作者采用从上至下共 根 髌股关节在膝关节屈伸运动中发挥着重要作用但由于髌 骨外侧支持带紧张内侧支持带松弛胫骨结节外移股内侧 肌 斜头发育不全滑车沟发育过浅股骨前倾等病理状态的存 在 缝线进行内侧支持带紧缩缝合缝合后关节镜检查可见髌股 关 节对合良好术后随访结果证实其疗效确实" 对于严重的髌股关 节 对 线 不 良如 高 位 髌 骨单 纯 近 端 重 常导致髌股关节对线不良表现为髌骨倾斜髌骨半脱位髌 骨 排术尚不能完全纠正髌股关节的对线情况需结合胫骨结节 移 脱位高低位髌骨等病 理 状 态" 慢 性 髌 股 关 节 对 线 不 良 会 引 位术对其远端 力 线 进 行 调 整"E@ P 等 和 等 起膝前疼痛绞锁打 软 腿关 节 肿 胀 等 症 状若 髌 股 关 节 对 线 不良长期存在将造成 髌 骨 与 股 骨 滑 车 间 的 应 力 分 布 异 常最 O 等 2 分 别 报 道 了 多 种 远 端 重 排 术"Z F 术中将胫骨前外侧面的骨膜掀起从外侧向髌后滑膜囊伸入 一 终导致髌股关节软骨损伤及髌股关节炎的严重后果 " 骨凿向远端及内侧将胫骨 结 节 凿 下 一 2 骨 片保 留 骨 对髌股关节对线情 况 的 评 估可 采 用 体 格 检 查影 像 学 评 片远 端 蒂 的 完 整 性将 该 骨 片 围 绕 远 端 蒂 转 向 内 侧 后用 螺 钉

" 固定于 理 想 位 置" 等 和 等 的 研 究 表 明 Z F 手术矫正后的效果不随时 间 的 推 移 而 减 弱 手术治疗后取得满意疗效" 在 本 组 病 例 的 治 疗 中对 Z F 术式进行了改良在 胫 骨 结 节 骨 片 截 骨 时游 离 其 远 端 蒂再用螺钉将截取的 整 个 骨 片 骨 向 下向 内 固 定 于 理 想 的 位 置"骨片远端游离可使骨片有更大的移动空间可以根据患 者 髌股关节对线不良的严重程度更准确地调整其位置以恢复髌 股关节的正常轨迹" 参考文献 [S-R XV FV T @ R " " V F @ - T - T T S " 2" X Z R X R P F " 重庆医学 年 2 月第 2 卷第 期 V S Z Z @ - U P 2 2" " U - ` @ 2 P P 2 T S QO VF U U T P - " 2 赵金忠何耀华王 建 华 关 节 镜 下 髌 骨 支 持 带 调 整 术 联 合 @ 截骨治疗复 发 性 髌 骨 脱 位 中 华 骨 科 杂 志 E @ V O@@ @ F F Z F ` @ P P P- F- - Q U ` Z F 2 S PEO Z P T - P P 2 2 2O R -- ` - e -X O - "" 2 2 2 2" R R Ve T @@ _ T F F "" 22 2 X R R X F P P E " " 2 上接第 " 页 X 赵金霞 李茹 何菁 等 型胶 原 变 构 肽 鼻 黏 膜 给药治疗 2 胶原诱导性关 节 炎 的 实 验 研 究 北 京 大 学 学 报医 学 版 2 刘兰涛 徐玉东 宫慧玲 等 型 胶 原 蛋 白 和 雷 公 藤 多 甙 对佐剂性关节 炎 治 疗 作 用 的 实 验 研 究 解 剖 学 研 究 " 2 " ZP R 2 顾其胜 胶原蛋白 的 临 床 应 用 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 刘 慧 玲王 栋章 金 刚 胶 原 蛋 白 在 临 床 医 学 中 的 应 用 北京生物医学工程 2 " 2 " RP j- @ @ Z@ U P Z F U - ""2 EO X P - " 收稿日期 修回日期 S " 2 李斯明叶春婷邹海燕等 高纯度猪软 骨 型 胶 原 的 制 备与检测 生 物 医 学 工 程 学 杂 志 2 " "2 姜旭金陈盛霞王卉放等 可溶性 型 胶 原 蛋 白 提 取 纯 化条件的研究 临床检验杂志 2 2 2 王彦 宏朱 平冷 南 型 胶 原 蛋 白 的 提 取 纯 化 和 鉴 定 第四军医大学学报 " O F[ @O @ P S " 2肖建德 胶原的 生 物 化 学 特 性 及 其 在 外 科 的 应 用 国 外医学创伤与外科基本问题分册 " 收稿日期 修回日期