何謂膀胱訓練 1/5 何謂膀胱訓練 台北慈濟醫院 楊緒棣 外科部 部長 從有尿液感到解出尿應經過那些過程呢 我們來談談 正常人當膀胱內存一定的容量約 300cc ~ 500cc 之尿時 會經由排尿反射中樞 即薦髓第二節到第四節 傳到大腦感到脹滿感 經大腦評估後可以解尿時 會指示排尿反射中樞排尿 此時膀胱逼尿肌收縮 外括約肌放 鬆產生排尿動作 在指示下排尿時 膀胱壓力會很快上升 但不應超出 50 cmh2o 若膀胱 內壓過高則會造成尿液的逆流 健全的排尿功能 其餘尿量應少於 40 餘尿量過多除了膀 胱容量變小外 主要是容易引起尿路感染 尿路感染會造成膀胱萎縮與腎炎 嚴重時會產生 敗血症並危及生命 當脊髓損傷後 因排尿控制系統-脊髓受到破壞 所以無法感覺到膀胱漲 感 冷 熱感與膀胱內壓力的上升 也無法由大腦發號司令執行正常的排尿功能 故必須靠 時間控制 刺激反射 增加腹壓 間歇導尿等方式來訓練膀胱將尿液排出 一個合宜的排尿 方式要考量損傷者日常生活能適用 能維持一個低壓的膀胱 沒有尿路感染及可以接受的餘 尿量 膀胱訓練由於需嚴謹的監控及精確的評估 故目前仍宜在醫院接受訓練 一般膀胱訓練 在脊髓休克期後開始 訓練前醫師會先做一些檢查 包括 肛門反射 肛門張力 球海綿體 反射 冰水試驗 動態膀胱功能分析(膀胱壓 尿道括約肌電圖 尿道壓力檢查) 以了解損傷 後膀胱的特性與類型 通常薦髓第二節以上損傷者 其排尿中樞與排尿反射弧功能完整 其 損傷部份是排尿訊息無法傳遞 因而可以選擇刺激反射來排尿 但這類損傷者如曾經漲尿超 過 500 以上 其膀胱反射收縮被破壞 則無法用刺激反射排尿 需等膀胱肌肉損傷恢復 另外損傷部位在第二至第四薦髓者 其排尿反射功能被破壞 必需靠腹壓與外來壓力協助排 尿 膀胱訓練是利用時間控制 飲水 誘尿與間歇導尿法來施行 採行的時間 依一般人排尿 時間-4小時為一個單元 有效的膀胱訓練容量是 350-400 因此平均每小時進水量 包括 各類食物的含水量 需 100-150 三個半小時後利用敲尿或壓尿方式連續誘導排尿 不論 是否排尿都需再做導尿 通常為了有充足的睡眠 晚上採留置導尿不訓練 此種間歇導尿訓 練法過程如下 早上 6:00 拔留置導尿管 平均每小時進水量 100-150 上午 9:30 敲尿或壓尿 上午 10:00 短導 平均每小時進水量 100-150 下午 1:30 敲尿或壓尿 下午 2:00 短導 平均每 小時進水量 100-150 下午5:30敲尿或壓尿 下午 6:00 短導 平均每小時進水量 100-150
何謂膀胱訓練 2/5 晚上 9:30 敲尿或壓尿 晚上 10:00 放留置導尿管 膀胱訓練時應齊備量杯 磅秤 記錄單 筆 鐘 並詳細記錄包括每小時飲水量及誘尿量及 導尿量 短導前半小時開始敲或壓尿 應持續歷時半小時 開始可能完全解不出來 需反覆 練習才會解尿 短導與敲或壓尿間隔不得超過半小時 若誘尿解出的量增加 短導尿量減少 至小於 100 時 其短導次數可遞減 當連續短導所測的餘尿量三天以上小於 100cc 沒有 尿路感染或者自解量與短導餘尿量比值為 3:1 或 4:1 膀胱內壓維持小於 40-50 cmh2o 時 我們就認定膀光訓練成功 訓練成功後脊髓朋友仍不可忽略持續用同樣誘尿方式排尿 必要 時偶而也可短導評估餘尿量 導尿時間之調整 (一)時間 剛開始每4小時一次 然後每6小時一次或依膀胱脹程度而定 (二)導尿次數調整原則 1.每次導尿量為400-500 c.c.時 應每6小時施行一次 2.每次導尿量為300-400 c.c.時 應每8小時施行一次 3.每次導尿量為200-300 c.c.時 應每12小時施行一次 4.導尿量為100-200 c.c.時 應每天施行一次 5.連續兩天餘尿量小於100c.c.時 則每一週施行一次 訓練時應注意的事項 控制水份攝取及尿量 每小時飲水量100cc 150cc是包括飲水及主食 湯類 水果各含水總 量 此飲水量可因應天氣熱 出汗多而需略為增加 維持每4小時理想尿量350cc 400cc 因 為此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮 若尿量小於300cc不易誘尿自解 因不易引起膀 胱壁逼尿肌的反射性收縮 膀胱總容量(誘尿自解量+導尿量)絕對不可超過500cc 因膀胱過 度膨脹會破壞膀胱壁的肌肉纖維與神經組織 而太少的尿量無法充分稀釋膀胱內的細菌與沉 澱物 如此易造成尿路感染及尿路結石 所以每天的尿量最好有1500cc 2000cc 誘尿方式是依損傷部位而有不同的方式 分為敲尿與壓尿 薦髓第二節以上損傷者 其排 尿反射弧功能完整 一般可利用敲擊法刺激反射 讓膀胱收縮排尿 敲擊部位通常是在膀胱 上直接輕敲(位置在肚臍下方的小腹) 有些人作腰背或尾椎處敲擊引發反射 其他有改變姿勢 來刺激反射 那一個方法能較易反射應由脊髓朋友自己嘗試摸索 又因反射的關係 尿道括
何謂膀胱訓練３/5 約肌也同時緊張 此時可用手指撐鬆肛門括約肌以利排尿 損傷部位在第二至第四薦髓 者 需利用外加壓力協助排尿 其壓尿方式通常以雙疊掌直接在膀胱上朝恥骨方向拖壓 每 次施壓時 速度宜緩且持久約30秒以上 壓尿時可並用憋氣法(但胸髓第六以上損傷者小心使 用 易引起自主神經反射異常 有心臟病者亦不宜使用) 坐姿或上身前傾等方式增加腹壓 另外可利用束腹帶協助壓尿 有些不典型膀胱可以壓尿與敲尿兩者合用 壓尿 (增加腹壓) 的方法 下運動神經元性病人 病人深吸一口氣 並緊縮腹肌增加腹壓來促進排尿 病人採坐姿 雙手交叉於腹部 上半身向前傾 深吸氣後用力如解大便般 病人採坐姿 以兩手掌自肚臍以下順著輸尿管呈 V 字形方向 向下移行並以手掌加壓到下腹 部 以上各項訓練方法 每天四次 每次至少重覆四遍 協助病人解小便 敲尿方式 上運動神經元性病人 每次導尿前半小時以手指頭力量輕敲恥骨上及大腿內側1/3 兩部位輪流執行或聽流水聲 讓 病人自己解小便 上 下運動神經元神經性膀胱之比較表 上運動神經元 (Upper motor 下運動神經元 (Lower motor neuron, UMN)神經性膀胱 neuron, LMN)神經性膀胱 LUM 受傷部位 排尿中樞 S2 ~ S4 以上 排尿中樞 S2 ~ S4 痙攣性神經性膀胱 反射增強引起 癱瘓型神經性膀胱 薦椎神經反 痙攣 射不存在 逼尿肌不能收縮 膀胱 自動型神經性膀胱 無論膀胱仍容 會無限制漲滿而無尿意 量是否已達漲滿程度 只要薦椎神經 自閉型神經性膀胱 因無反射 受刺激 即引起反射性排尿 排尿型態 反射性排尿 尿失禁 誘尿方式 膀胱蓄滿小便也不會解 溢尿性排尿 尿滯留 找刺激點引發反射性排尿 克萊台 (Cred'e) 式法 以手握拳狀 1.以手刺激肛門 壓在膀胱上 以揉動的方式向下壓 2.男性陰莖 迫至恥骨以便排尿液擠壓出來 3.大腿內側 4.敲打下腹部靠近恥骨處 5.輕拉陰毛
何謂膀胱訓練 4/5 完成訓練後應注意事項 (一)保持尿量每六小時自解(或導尿)總量約300-400c.c. (二)保持會陰部之清潔 乾燥 每次導完尿 給予清潔會陰部 (三)多吃酸性食物 如 藍莓汁 維他命C 保持尿液呈酸性 預防尿道感染 (四)隨時注意小便是否有異味或沈澱物 (五)隨時評估膀胱有無漲尿之情形 訓練完成後應定期追蹤 若有尿路感染且有症狀時 應隨時受檢 一般腎功能的例行檢 查 痙攣型開始每半年一次需連續二年 再來則每年受檢一次亦需持續二年 日後則每二年 檢查一次即可 鬆弛型開始每年一次需連續二年 再來每二年檢查一次需持續三年 往後則 每五年檢查一次即可 但若發現不正常時應馬上接受檢查 處理 直至可接受的範圍 自我導尿 當超過 4 小時當膀胱脹且誘尿無效時 就需要導尿 或膀胱訓練完成後 其解尿型式仍不同於正常 如有任何狀況發生即應使用導尿方式排 尿 因而脊髓朋友應學會自我導尿的技巧(亦可由家屬執行) 可免於依賴醫療支援費時又費事 又可保障膀胱免於進一步的損傷 導尿的優點是可以完全排淨 排尿時間短 不會引發膀 胱內壓升高 對一些易引發高膀胱壓 括約肌過度收縮及有逆流的朋友 自我導尿是一個值 得鼓勵推薦的方法 現就其方法步驟敘述如下 結論 排尿動作對一般人而言是一項輕而易舉的事 對脊髓朋友而言是一項工程 如果 處理不當則異味沖天 顏面無光 或泌尿系統損傷危及生命 更別談能從容從事其他社會活 動 如果用心與細心訓練揣摩 也可以達到接近輕而易舉的施行 為了更高品質的社會生活 脊髓朋友們努力加油 若受限於神經受傷部位和程度 膀胱訓練無法成功 也可以間歇導尿 使患者不再尿失 禁 也不需要長期帶著尿袋 以維持生活品質 但若長期留置導尿管的患者可在病情許可的 情況下 應多攝取水分 每天約 2500 百到 3000cc 尿袋需置於腰部以下防尿液回流 尿袋 超過二分之一以上 即需倒出
何謂膀胱訓練５/5 附註 運動神經元 1. 上位運動神經元 (upper motor neuron) 位在腦部 但包括頸椎 2. 下位運動神經元 (lower motor neuron) 位在脊髓上 在構造上直接控制肌肉活動 下肢的 lower motor neuron 位在腰部的脊髓 上肢的 lower motor neuron 位在頸部的脊髓 因此脊髓朋友平時仍需使用尿套 尿布或小便收集器 此類脊髓朋友不能使用敲尿方式 訓練 而應採直接定時短導排尿 如果膀胱壓力仍持續偏高產生逆流時應考慮外括約肌切開 術 減輕尿道阻塞以保全腎功能 痙攣型神經性膀胱常合併使用逼尿肌鬆弛劑 應注意餘尿量是否增加 餘尿量增加容易 引發尿路感染 鬆弛型神經性膀胱也合會併使用逼尿肌收縮劑 其服用時間通常在排尿前一 個小時服用 另外尿路感染時不可自行隨便使用抗生素 應遵照醫指示用藥並找出感染的原 因 脊髓朋友應注意預防尿路感染 容易發生感染原因有餘尿量增加 飲水太少 結石 因 此預防尿路感染的不二法門是 平時多喝水維持一定的尿量 並注意按時排尿且要排淨