幸福人寿保险股份有限公司幸福附加重症监护津贴医疗保险条款 (2009 年 9 月经中国保险监督管理委员会备案, 按 2009 年 10 月 1 日施行的保险法修订 ) 条款是保险合同的重要内容..., 为充分保障您 ( 指投保人... )... 的权益, 请您仔细阅读本条款 在本条款中,... 本公司... 我们 指幸福人寿保险股份有限公司 目 录 1. 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 1.4 保险期间 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3. 如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 诉讼时效 4. 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 5. 其他事项 5.1 年龄和性别确定与错误处理 5.2 扣除款项 5.3 职业或工种变更 5.4 合同效力终止 5.5 适用主险合同条款
1. 您与我们的合同 1.1 合同构成幸福附加重症监护津贴医疗保险合同 ( 以下简称本附加险合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 批注 附贴批单, 以及经您与我们认可的其他书面文件 1.2 合同成立与生效您提出保险申请 我们同意承保, 本附加险合同成立 本附加险合同自我们同意承保 收取首期保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 我们自生效日零时起开始承担本附加险合同约定的保险责任, 保单年度以该日期计算 1.3 投保范围年龄为出生满 30 天至 55 周岁 1 身体健康的人可作为本附加险合同的被保险人 续保时被保险人年龄不能超过 64 周岁 1.4 保险期间本附加险合同的保险期间为 1 年 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 (1) 日额保险金本附加险合同的重症监护日额保险金为每份人民币 10 元 (2) 保险金额保险金额具体参见本条款保险责任部分 2.2 保险责任在本附加险合同有效期内, 我们按下列约定承担重症监护津贴保险金责任 : 2 3 被保险人因意外伤害事故或本附加险合同生效之日起 30 日 ( 您首次投保或非连续投保本保险时,30 日 4 5 6 为疾病观察期, 续保无疾病观察期 ) 后首次发病, 并经医院诊断必须入住重症监护病房治疗, 我们从被保 险人每次入住重症监护病房的第 1 天开始每日按日额保险金给付 重症监护津贴保险金, 每次入住重症监护 7 病房的津贴给付天数以 15 天为限, 在保险期间内累计给付天数以 90 天为限 重症监护津贴保险金 = 日额保险金 实际重症监护天数 若本附加险合同保险期间届满时被保险人仍需重症监护病房治疗, 对于保险期间外的重症监护治疗, 我 1 周岁 : 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 2 意外伤害事故 : 指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 不包括猝死 3 连续投保 : 指您于本附加险合同保险期间届满前或在保险期间届满后六十日内, 再次向我们投保本保险 4 发病 : 指被保险人出现本附加险合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况, 或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断 治疗或护理的病症, 但不包括本 ( 附加 ) 合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状 5 医院 : 国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院, 但不包括主要为门诊 康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或相类似的医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供 24 小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务 6 重症监护病房 : 指经医疗卫生行政主管机关批准, 在医院内正式设立的重症监护病房 该病房为危重患者提供 24 小时持续护理及治疗, 配备有重症监护专科医生 护士以及相应的监护 复苏抢救设备, 例如 : 心脏除颤机, 人工呼吸机, 紧急药物, 各项生命体征 ( 如心率 血压等 ) 持续测试的仪器等 7 每次入住重症监护病房 : 指被保险人因疾病或意外伤害入住重症监护病房治疗, 自入住日起至离开日止之期间, 但若因同一原因再次入住, 且上次离开日与本次入住日间隔未超过 30 天, 视为同一次入住
们不再给付重症监护津贴保险金 2.3 责任免除因下列情形之一导致保险事故的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人醉酒 8, 主动吸食或注射毒品 9 ; (4) 健康检查 疗养 矫形 视力矫正手术 美容 牙科保健及康复治疗 非意外事故所致整容手术 ; (5) 被保险人酒后驾驶 10 11 12 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (6) 不孕不育治疗 人工受精 怀孕 分娩 ( 含难产 ) 流产 堕胎 节育( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起之并发症 ; (7) 被保险人所患先天性疾病或先天性畸形 变形和染色体异常 13 ; (8) 被保险人从事潜水 14 跳伞 攀岩 15 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 16 摔跤 武术比赛 17 特技表演 18 赛马 赛车等高风险运动; (9) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 19 ; (10) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱, 核爆炸 核辐射或核污染 ; (11) 未书面告知的既往症 20 3. 如何申请领取保险金 3.1 受益人如无特别约定, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人 8 醉酒 : 指血液中的酒精含量大于或者等于 80mg/100ml 9 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 10 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 11 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 12 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 13 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依 照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 14 潜水 : 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动或作业 15 攀岩 : 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 16 探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂 流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 17 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 18 特技表演 : 指进行马术 杂技 驯兽等表演 19 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 20 既往症 : 指在本附加险合同生效日之前被保险人已患的疾病或已有的症状
3.2 保险金申请在申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 :: (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 申请人的有效身份证件 21 ; (3) 医院出具的被保险人医疗诊断书 ( 包括必要的病历记录及检查报告 ) 入住重症监护病房的证明文件 出院小结 住院医疗费用 账单明细表等原始凭证 ; (4) 所能提供的 与确认保险事故的性质 原因等有关的证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.3 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳本附加险合同保险费在投保或续保时均需一次交清 5. 其他事项 5.1 年龄和性别确定与错误处理 (1) 被保险人的投保年龄以有效身份证件登记的周岁年龄计算 (2) 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 1 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制, 对于未发生保险事故的, 我们有权解除本附加险合同 对于解除合同的, 我们向您退还本附加险合同的现金价值 22 2 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权作相应的更正, 并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费无息退还给您 5.2 扣除款项我们在给付各项保险金时, 如果您有欠交的保险费或其他未还清款项, 我们会在扣除上述款项及累积利息后给付 我们按合同约定解除本附加险合同 自始不承担保险责任并退还保险费的, 还需扣除已给付过的任何保险金及您已领取的其他款项 5.3 职业或工种变更在本附加险合同有效期内, 如果被保险人职业或工种发生变更, 您或被保险人应在其变更之日起 10 天内, 以书面形式通知我们 我们在收到有关变更的通知后, 依下列约定处理 : (1) 如果被保险人变更的职业或工种, 按照我们的职业和工种分类, 其危险程度降低且导致保险费降低的, 我们自接到通知之日起, 按其差额退还未满期保险费, 而我们对本附加险合同应承担的保险责任不变 21 有效身份证件 : 指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 22 现金价值 : 指本附加险合同所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 计算公式为 : 保险费 65% (1- 保险费的经过天数 / 保险期间总天数 )
(2) 如果被保险人变更的职业或工种, 按照我们的职业和工种分类, 其危险程度增加且导致保险费增加的, 我们在接到您的通知后, 按其差额增收未满期保险费, 而我们对本附加险合同应承担的保险责任不变 ; 如果您或被保险人未按上述的约定通知我们或者未及时交纳增收的保险费, 发生保险事故时, 我们按照已收保险费与应收保险费的比例给付保险金 (3) 如果被保险人变更的职业或工种, 按照我们的职业和工种分类, 在拒保范围内的, 我们有权解除本附加险合同, 并向您退还保险单的现金价值, 如果我们已给付过任何保险金, 则不退还 5.4 合同效力终止除另有约定外, 本附加险合同的效力在发生下列情况之一时自动终止 : 23 (1) 被保险人年满 65 周岁后的首个保险单周年日零时 ; (2) 本附加险合同期满, 且我们决定不再与您续保本附加险合同或您已申请终止本附加险合同 ; (3) 主险合同效力终止时 5.5 适用主险合同条款下列条款适用主险合同条款 : (1) 保险事故的通知 (2) 保险金的给付 (3) 宽限期与续保 (4) 您解除合同的手续及风险 (5) 明确说明与如实告知 (6) 合同内容变更 (7) 联系方式变更 (8) 争议处理若主险合同与本附加险合同的条款相抵触的, 以本附加险合同的条款为准 < 本页内容结束 > 23 保险单周年日 : 指在本附加险合同有效期内, 每一个保单年度内本附加险合同生效日期的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日