第 25 卷第 3 期 2016 年 6 月 实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.25 No.3 June2016 远程心电监测网络系统在区域性医疗中心的应用及效果评价 李厚荣杜国伟殷波向娟李倩金海燕冉亮 [ 摘要 ] 基于渝东北片区医疗资源匮乏且分布不均 基层医生心电图诊断水平较低的现状, 重庆三峡中心医院于 2014 年 6 月采取 1+X 模式, 以 四统一 一共享 为核心, 建设了区域性远程心电监测网络诊断 会诊中心, 方便区域内的心血管病患者在不同级别的医疗机构都能享受到同质化的心电检查与治疗 本文介绍了该会诊网络的组织及技术架构 工作体系 运行机制与应用成效, 分享了系统建设运营的经验与建议, 并展望了系统其他应用的深度开发 基于云计算架构的改造与社区居民智慧健康医疗体系的实现 [ 关键词 ] 远程心电监测 ; 心电图远程会诊中心 ; 心电网络 ; 医疗协作联合体 ; 区域性医疗 ; 心电图 [ 中图分类号 ] R540.41 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 2095-9354(2016)03-0159-06 DOI:10.13308/j.isn.2095-9354.2016.03.002 ApplicationandefectevaluationofremoteECGmonitoringnetworksystem inregionalmedi calcenter LiHou rong,duguo wei,yinbo,xiangjuan,liqian,jinhai yan,ranliang(de partmentofcardiacelectrophysiology,chongqingthreegorgescentralhospital,chongqing404000, China) [Abstract] Inviewofthestatusthatmedicalresourcesaredeficientandspatialyuneveninthe northeastareaofchongqingandtheecgdiagnosticabilityofprimarycaredoctorsisrelativelylow, ChongqingThreeGorgesCentralHospitalconstructedregionalremoteECGmonitoringnetworkcenter ofdiagnosisandconsultationwiththecoreof fourunifications and oneinshare inthemodeof 1+X injune2014.itfacilitatesregionalpatientswithcardiovasculardiseasestoenjoyhomogene ousecgexaminationandtreatmentinmedicalinstitutionsatdiferentlevels.thispaperintroduces theorganizational(technology)structure,workingsystem,operatingmechanismandapplicationefect oftheconsultationnetwork,andsharesexperienceandsuggestionsaboutitsconstructionandopera tion.italsoanticipatesfurtherdevelopmentofitsotherapplications,structuretransformationbasedon cloudcomputingandtherealizationofwisdomhealthcaresystemforcommunityresidents. [Keywords] remoteecgmonitoring;ecgremoteconsultationcenter;ecgnetwork;medical consortium;regionalhealthcare;electrocardiogram 心脑血管疾病是人类健康的第一大杀手, 其早期诊断和治疗是心血管领域的一大难题 心电图是临床检测心血管病的重要手段, 因其简便 无创等优点, 在心血管病的诊断中具有不可替代性 及 时监测并准确诊断心电图, 可有效救治心血管病患者 渝东北片区地处三峡库区腹心, 广大农村地处边远 交通不便, 医疗资源匮乏且分布不均, 医疗技 基金项目 : 重庆市万州区科技计划项目 (201503017) 作者单位 :404000 重庆, 重庆三峡中心医院心电生理学科 作者简介 : 李厚荣, 副主任医师, 主要从事临床心电图 心脏电生理学的研究,E mail:994326048@qq.com
160 实用心电学杂志第 25 卷 术落后 ; 许多基层医生的心电图诊断水平较低, 尤其对疑难心电图 起搏心电图 动态心电图等缺乏诊断经验, 究其根本原因, 是基层医院设备落后 技术人才匮乏 这种医疗服务现状很难满足众多心血管病患者就近检查和及时诊治的需求, 更不能为患者提供高质量的心电诊疗服务 [1-2] 落实分级诊疗制度, 实现优质医疗资源下沉, 是目前我国医改的重点之一 [3] 提升基层医院的医疗水平 大力发展远程心电网络监测与诊断, 使患者在区域内不同级别的医疗机构都能享受到同质化的心电检查与治疗, 是实现上述医改目标的最佳出路 重庆三峡中心医院是渝东北片区唯一一家三级甲等医院,2012 年被市委市政府定位为区域性医疗卫生中心, 集医 教 研于一体, 并集急救 预防 保健等医疗业务于一身, 辐射区域内 1768 万人口 基于渝东北片区的医疗服务现状, 响应 一总八分 集团化医院 ( 即一总院及八个分院 ) 数字化 信息化 现代化的管理要求, 我院于 2014 年 6 月引进了远程心电网络监测系统, 并利用该系统建成区域性心电图远程会诊中心 下面从建设模式 工作体系 运行机制 应用成效四方面介绍会诊中心的建设与运营情况, 并分享一些经验和建议, 旨在为其他地区的区域性心电图远程会诊中心的建设运营提供借鉴 1 区域性心电图远程会诊中心的建设模式 2014 年 6 月, 我院引进远程心电网络监测系统, 采取 1+X 模式建设区域性远程心电 ( 心脏 ) 监测网络诊断 会诊中心, 开启了 远程诊断 + 远程医疗 的新模式 会诊中心的建设可分两步进行 第一步, 建立院内心电监测网络系统 首先, 对我院现有的心电检查设备 ( 包括体检管理中心及远程服务体检专用车相关的心电检查设备 ) 进行联网, 并建立门诊心电检查预约登记 电子叫号系统 然后, 在集团化医院的临床科室联网布点配置 82 个心电检测终端 同时, 完善我院动态心电图及动态血压的一体化监测系统, 通过网络的无缝连接, 实现快速采集心电图 动态心电图和动态血压数据, 快速传输 分析 诊断并回传 浏览 下载和打印报告等 第二步, 建立院外区域性心电监测网络系统 在院内心电监测网络正常运行并取得显著效益的同时, 我院紧锣密鼓地大力推进区域性远程心电网络 ( 外网 ) 监测体系的建设, 相继开通了渝东北片区内万州 石柱 巫溪 巫山 城口 开县 云阳 奉节 梁平 忠县等 82 家区县医院 乡 / 镇卫生院 社区卫生服务中心及私家医院的心电监测网络系统 利用因特网 ( 外网专线 ), 我院各分院 各科室与上述基层医院之间建立了三级心电图会诊网络, 形成了良好的业务指导 质量控制和交流合作的关系 基层医院和我院各分院 各科室只需配置一两名操作技师或护士, 将采集到的患者的心电数据 ( 包括常规心电图 动态心电图 动态血压及立体心电向量 ) 通过网络上传至远程心电图会诊中心 会诊中心实行 24h 值班制, 值班医师及时分析所有上传的心电图图形, 出具准确的心电图诊断报告, 再通过网络即刻回传至我院某分院 某科室或基层医院, 整个过程只需短短几分钟 区域性心电图远程会诊中心建成后, 实现了院内 院外心电数据的就近采集 快速传输 通读通判, 使心血管病患者得以 随时 随地 就近 从快 地接受心电图检查, 也使心电医师能更加及时准确地诊断病情, 为患者赢得了更多的抢救和治疗时间 重庆市三级医院与乡镇 社区医院通过远程心电网络监测系统, 实现了急性胸痛 急性冠脉综合征 急性心肌梗死的院前早期诊断, 不明原因晕厥的诊断, 无症状房颤的筛查, 室性心动过速等恶性心律失常的诊断, 无症状心肌缺血及心衰的管理 同时, 基层医院还通过我院急救绿色通道, 迅速将患者转送到我院心血管内科, 经急诊行 PCI 术及心血管专科治疗, 挽救了患者的生命, 最终实现 小病在社区, 大病进医院 的分级诊疗的目的 1.1 组织架构心电图远程会诊网络的组织架构分为三层 : 一级网络为乡村卫生服务室和社区卫生服务站 ; 二级网络为乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心 ; 三级网络为重庆三峡中心医院 见图 1 1.2 技术架构心电图远程会诊网络系统由登记工作站 检查工作站 分析诊断工作站 查询统计工作站和系统管理工作站组成 见图 2 2 区域性心电图远程会诊中心的工作体系区域性心电图远程会诊中心 ( 简称 中心 ) 的工作体系是以 四统一 一共享 为核心建立的 其中, 四统一 是指心电图技术规范统一 心电图技术培训统一 心电图诊断报告格式统一和心电诊疗服务质控标准统一 ; 一共享 是指报告资源共享 下面予以具体介绍 :
第 3 期李厚荣, 等. 远程心电监测网络系统在区域性医疗中心的应用及效果评价 161 图 1 心电图远程会诊网络的组织架构 Fig.1 TheorganizationalstructureofECG remoteconsultationnetwork 图 2 心电图远程会诊网络的技术架构 Fig.2 ThetechnologyframeworkofECG remoteconsultationnetwork 2.1 心电图技术规范统一中心单位均采用深圳市理邦精密仪器股份有限公司生产的十二通道心电图机, 其符合国际标准 (IC6060121) 的要求, 能自动分析 200 多种心电图结果 心电图医生参考 AHA/ACC/HRS2009 心电图标准化与解析指南 心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南 2009 等心电图诊断标准做出最终的诊断 2.2 心电图技术培训统一中心工作人员均接受心电图机使用与心电图基础知识的培训 ; 骨干成员须参加中国医师协会 心电技术规范化培训 重庆市心电图医师资格培训, 经考核合格后才能参与会诊 此外, 中心每周组织一次心电图业务培训, 内容包括各种心血管病的复杂心电图解读 疑难与典型心电图病例读片分享等 2.3 心电图诊断报告格式统一中心的心电图报告统一由三部分组成 : 基本参数 特征描述和诊断结果 统一心电图报告格式, 有助于提高诊断的效率及准确性 2.4 心电诊疗服务质控标准统一根据我院心电学科一体化管理的实施意见和 三统一 ( 统一质控人员 统一诊断标准 统一检查技术 ) 的原则, 中心每月定期开展质量控制和检查, 对本专业涉及的科室进行科内质控 分院及科间的质控按照属地管理原则, 由科室对应的上级部门负责 基层医疗单位的心电检查由上级医院会诊中心及属地医院质控部门进行双向质控 2.5 报告资源共享会诊中心网络能存放千万数量级的数据 通过对报告资源进行网络共享, 不仅能避免心电资料的丢失, 而且便于医务人员随时调阅同一患者不同时段的心电图数据, 通过回顾及对比阅图, 及时发现异常心电图 此外, 医务人员还可以利用心电图数据库更好地开展科研与教学 3 区域性心电图远程会诊中心的运行机制 3.1 系统维护区域性心电图远程会诊中心建成运行后, 由设备生产厂家保障硬件的供给与维护 系统升级与设备配置及 24h 全天候的技术支持 由专业工程师为会诊中心工作人员提供系统常见故障排除方法的演示与培训
162 实用心电学杂志第 25 卷 3.2 费用处理根据 重庆市医疗服务项目价格 的有关规定, 每一例心电图检查收取患者 18.8 元 相比传统心电图, 网络心电图具有如下优势 :1 使用普通 A4 纸代替昂贵的热敏打印纸, 在节约医疗成本的同时, 解决了普通热敏纸不适合长期保存的问题 ; 2 缩短了心电图检查时间, 降低了人力成本, 提高了检查效率 ;3 采用评价 (appraisal) 分析 (analy sis) 行动 (action) 的 三 A 模式, 有利于对疾病的动态观察, 适应于临床需要, 方便了患者, 使心电图检查例数增加, 在一定程度上提升了医院的经济效益 ;4 电子化存储方式减少了医疗设备及场地的费用 3.3 疑难心电图会诊会诊中心实行三级会诊制度 在一级信息采集点, 心电图医生进行初步诊断或将心电数据传至二级诊断中心会诊 二级诊断中心可将不确定的心电图诊断传至三级会诊中心进行会诊, 甚至联系市医院的心电图专家进行疑难心电图会诊 4 远程心电监测网络在区域性医疗中心的应用成效我院通过院内局域网与因特网, 联合辖区内的基层医疗机构, 组建区域性心电图远程会诊网络, 对网络内的心电图检查与诊断实施同质化管理, 在区域性基层医疗机构心电图远程会诊中心的建设 运行和管理方面积累了经验 会诊中心的建设与 运行充分显示出我院的区域性辐射能力及引领作用, 表明 1+X 三级建设模式适用于 一总八分 集团化医院的信息网络化和规范化管理, 有助于实现人 财 物配置的最优化, 统一资源共享后效益的最大化及总院 分院医疗服务质量的一体化 同时, 该模式更适用于区域性基层医疗机构的实际, 使基层医务人员获益良多, 其心电诊断水平尤其是解决疑难心电图的能力得到了显著提升 对患者而言, 该模式也有助于广谱筛查心电异常人群 及时发现并早期治疗心血管病, 以及降低医疗费用 在会诊中心的运行过程中, 我们不断总结经验 完善各项措施, 已摸索出一套行之有效的管理办法, 积累了实现高效 低耗运营的宝贵经验 人力是财富, 网络就是时间 速度 只有医技与临床 三级医院与基层医疗机构之间相互沟通 相互配合, 才能实现双赢, 也只有通过科学化的精细管理才能提高效益 4.1 心电图会诊情况分析 2014 年 6 月至 2016 年 5 月, 心电图远程会诊中心已存储心电图共计 117656 份, 会诊疑难心电图 5403 份 其中, 第一年上传心电图 53286 份 ; 第二年上传 64370 份, 比上年增长 20.8% 疑难心电图会诊中, 排名前 4 位的心电图异常分别是心房颤动 房性早搏 室性早搏与右束支阻滞 结果显示, 在这些要求会诊的异常心电图中, 基层医务人员第二年的初诊正确率显著高于第一年, 提示其心电诊断水平明显提高, 见表 1 表 1 2014 年 6 月至 2016 年 5 月主要异常心电图会诊情况 Tab.1 TheconsultationresultsofmainabnormalECG from June2014toMay2016 心电图异常类型 第一年 会诊量 (n) 第二年 第一年 初诊正确量 (n) 第二年 初诊正确率 (%) 第一年 第二年 心房颤动 408 394 84 121 20.6 30.7 a 房性早搏 329 268 46 62 14.0 23.1 b 室性早搏 356 312 56 72 15.7 23.1 b 右束支阻滞 242 223 57 79 23.6 35.4 b 左前分支阻滞 226 208 54 78 23.9 37.5 b 与第一年相比,a:P<0.01,b:P<0.05 4.2 满意度分析心电图远程会诊中心经过两年的运行, 对区域内的患者 医务人员 医疗机构及卫生行政管理人员等相关人员进行了满意度调查 调查内容主要包括 : 1 所有人员对会诊中心的总体认知状况 ;2 患者对 医生的服务态度 心电图诊断与治疗 收费标准等的满意度 ;3 医务人员对中心运行模式与自我能力提升效果的满意度 ;4 医疗机构管理人员对会诊中心运行模式 医疗成本 风险与效益等的满意度 ;5 卫生行政管理人员对会诊中心运行模式与服务效果的
第 3 期李厚荣, 等. 远程心电监测网络系统在区域性医疗中心的应用及效果评价 163 满意度 调查结果 ( 表 2) 显示 : 患者与医务人员的满意度达 95% 左右, 医疗机构及卫生行政管理人员满 意度近 90%; 仅有 5 名患者对医生的服务态度不满, 1 名医务人员对中心的运行模式不满 表 2 心电图远程会诊中心运行的满意度调查情况 Tab.2 ThesatisfactionsurveyresultsoftheoperationofECG remoteconsultationcenter n(%) 调查对象 n 满意人数 基本满意人数 不满意人数 患者 617 582(95.1) 30(4.9) 5(0.8) 医务人员 194 187(95.9) 6(3.1) 1(0.5) 医疗机构管理人员 70 62(88.6) 8(11.4) 0 卫生行政管理人员 6 5(83.3) 1(16.7) 0 5 心电图远程会诊中心的建设运营经验与建议 5.1 统一硬件设备 网络平台和技术培训是会诊中心建设的基本保障统一的硬件设备与网络有利于建立一个信息共享和交流的平台, 也有利于后期的维护和设备保障 而统一的技术培训则能帮助心电图会诊网络的基层医生掌握高水平的心电诊断技能, 确保心电诊断的准确性 5.2 确立规范化的工作体系是会诊中心快速 准确诊断的保证为使心电图远程会诊中心快速 准确地完成诊断, 规范化的工作体系必不可少 我们在常规心电工作站的基础上建立了多级会诊机制, 包括确立了完善的一级采集终端的岗位职责 二级会诊分中心和三级会诊中心的职责监管制度等 此外, 我们还实现了移动终端会诊 5.3 构建多方共赢的运行机制是会诊中心长效运营的基础对基层医疗机构而言, 远程心电图 动态心电图 动态血压检测等新业务的开展方便了患者就近检查, 其作为收费项目还能带来一定的经济收益 ; 同时, 会诊平台的统一培训及信息交流也能提高基层医生的诊疗水平 而对上级医院来说, 会诊中心的建设运营则有利于加强区域内上下级医疗机构之间的联系和双向转诊, 也有利于心电图数据库的建立 5.4 让患者 医务人员 医疗机构和管理部门满意是会诊中心的建设目标心电图远程会诊中心将在现有基础上, 逐步增加一级网络信息采集点的布点, 创新推出 一共赢四免费 的五大举措 其中, 一共赢 是指建立医疗协作联合体, 逐步形成 基层首诊 双向转诊 上 下联动 的分级诊疗模式, 实现科学联盟与合作共赢 四免费 是指建立区域性网络信息平台, 免费为成员单位配备网络信息终端, 开展远程会诊 远程心电诊断服务及远程培训, 实现 基层检查, 上级诊断 ; 建立高效的培训机制, 免费为成员单位提供灵活机动 随到随学的专业进修 短期培训和慢病管理等服务 ; 建立对口支援轮流派驻制度, 免费为成员单位派驻专家和巡回医疗队, 促进优质医疗资源下沉 ; 建立急救绿色通道, 免费为成员单位提供急救车载终端, 快速有效地实施双向转诊 此外, 通过组织专家研讨会 集中讨论疑难心电图 举办心电图竞赛和开展学术交流活动等多种形式, 逐步提高基层医疗机构医务人员的心电诊断水平, 同时进一步完善会诊中心的长效激励机制与保障机制, 着力提高患者 医务人员 医疗机构和管理部门各方的满意度, 确保心电图远程会诊中心的可持续发展 6 区域性远程心电医疗的展望心电诊断学专业人才匮乏 队伍不稳定, 基层医生心电诊断水平不高是全国范围内的普遍现象, 然而较少有地区对此开展专题研究并采取相应措施 本研究以三甲医院重点学科为核心, 提出我国渝东北片区的区域性心电检查与诊疗服务的解决方案, 覆盖乡镇 社区卫生服务中心及县区级医院, 使广大患者在家门口就能获得三甲医院的高质量心电诊断, 同时也减少了患者的医药费用支出, 在一定程度上缓解了 大医院看病难 看病贵 的问题 [4] 远程心电会诊中心在区域性医疗中心及一总八分集团化医院的运营经验, 值得在国内大力推广 下一阶段, 我们将进一步完善区域内统一的心电检查预约系统 建立疑难病会诊中心和区域性心电检查典型病例资料库 ; 在心电数据共享 检查预约申请服务 远程会诊服务等的基础上进行更为丰
164 实用心电学杂志第 25 卷 富的应用开发 ; 甚至在适当的时间节点对平台进行基于云计算架构的改造, 逐步将区域内的医疗信息化系统迁移到基于云计算架构的平台上来 [5] 同时, 区域性心电公共服务平台还将与社区居民电子健康档案管理系统进行实时数据交换, 将居民的心电检查信息自动归入其健康档案, 方便社区居民随时随地通过网络查询检查报告, 真正构建居民足不出户的智慧健康医疗体系 参考文献 [1] 郑瑞凤, 张丽君. 心电图数字化诊断管理系统临床应用价值的探讨 [J]. 现代电生理学杂志,2006, 13(1):29-30. [2] 贝乾. 基于网络化心电图机的心电图远程诊断方案设计及实现 [J]. 医学信息,2013,26(6):4-5. [3] 中华人民共和国卫生部. 医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009 2011 年 )[J]. 中国实用乡村医生杂志,2009,16(6):49-52. [4] 肖燕, 阮小明. 湖北区域医疗联合体的实践与思考 [J]. 中国医院管理,2012,32(10):12-13. [5] 上海市长宁区社区卫生管理中心. 探索建立区域医疗联合体, 实现分级诊疗 [R].2013. ( 收稿日期 :2016-05-23) ( 本文编辑 : 顾艳 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 158 页 ) [5]VagnareliF,CorsiniA,LorenziniM,etal.Long term prognosticroleofcerebrovasculardiseaseandperipheral arterialdiseaseacrosthespectrum ofacutecoronarysyn dromes[j].atherosclerosis,2016,245:43-49. [6]ShuicaiW,PeijieJ,ChunlanY,etal.Thedevelopmentof atele monitoringsystemforphysiologicalparametersbased ontheb/smodel[j].computbiolmed,2010,40(11-12):883-888. [7] 朱凌云, 李连杰, 孟春艳. 远程多生理参数实时监测云服务平台的构建与分析 [J]. 生物医学工程学杂志,2014, 31(6):1377-1383. [8]PandianPS,MohanaveluK,SafeerKP,etal.SmartVest: wearablemulti parameterremotephysiologicalmonitoring system[j].medengphys,2008,30(4):466-477. [9] 张群, 杨芸峰, 张蔚红, 等. 远程心电监测技术在城市社区卫生服务中的应用及评价 [J]. 实用心电学杂志, 2016,25(2):80-83. [10] 杨斌, 谭丽娟, 步雪梅, 等. 家用心电监护仪在心律失常病人中的应用 [J]. 青岛大学医学院学报,2014,50(6): 543-544. [11]DrewBJ,SommargrenCE,SchindlerDM,etal.Novele lectrocardiogram configurationsand transmision proce duresintheprehospitalseting:efectonischemiaandar rhythmiadetermination[j].jelectrocardiol,2006,39(4 Suppl):S157-S160. [12]ScalviniS,ZaneliE,MartineliG,etal.Cardiaceventre cordingyieldsmorediagnosesthan24 hourholtermonitoring inpatientswith palpitations[j]. JTelemed Telecare, 2005,11(Suppl1):14-16. ( 收稿日期 :2016-05-29) ( 本文编辑 : 郭欣 )