白色念珠菌尿感染 -- 雙 J 輸尿管導管的殺手 台南市立醫院泌尿科主任陳世亮醫師 一位 40 歲的中年婦女, 因為輸尿管結石引起腰部劇痛及腎水腫而住院, 並接受內視鏡輸尿管鏡碎石手術治療, 手術進行順利, 而結石也完全擊碎, 因為是上段輸尿管結石讓患者疼痛多時, 為了緩衝輸尿管長時間阻塞導致功能性

白色念珠菌尿感染 -- 雙 J 輸尿管導管的殺手 台南市立醫院泌尿科主任陳世亮醫師 一位 40 歲的中年婦女, 因為輸尿管結石引起腰部劇痛及腎水腫而住院, 並接受內視鏡輸尿管鏡碎石手術治療, 手術進行順利, 而結石也完全擊碎, 因為是上段輸尿管結石讓患者疼痛多時, 為了緩衝輸尿管長時間阻塞導致功能性收縮不良, 避免結石的碎片掉落造成第二次阻塞, 進而術後持續發生腎絞痛的症狀, 於是放置了 雙 J 輸尿管導管 ( 簡稱雙 J 導管 ), 使尿液可以由腎臟順利引流到膀胱經尿道排出 患者於術後第二天順利出院回家休養 然而患者於術後第四天, 突然又感覺腰痛合併發燒, 到急診掛號求診 腎臟超音波檢查顯示腎水腫又復發, 於是立即決定再次進開刀房, 重新安排輸尿管鏡檢查, 術中發現整條雙 J 導管都被白色毛茸茸的增生物所覆蓋 ( 如圖 1-1&1-2), 導致引流尿液的功能不彰, 於是決定立刻移除雙 J 導管, 再進行輸尿管鏡檢查, 沿著輸尿管進入腎盂之後發現到裡面充滿了白色懸浮物質 ( 如圖 1-4), 經過反覆沖洗多次才漸漸變清澈, 然後又重新放置了新的雙 J 導管, 最後尿液培養結果是 白色念珠菌 感染 白色念珠菌是一種生長迅速的黴菌, 就像食物放久了會發霉一樣, 菌絲可以快速纏繞並阻塞雙 J 導管的管腔及小孔, 因而間接阻塞了輸尿管管腔及輸尿管膀胱交接處, 於是腎水腫才會再次發生 有時在沒有導管的情況下, 這些大量的菌絲也會聚集形成 黴菌球 ( Fungus ball) 直接阻塞輸尿管或其出口 ( 如圖 2), 嚴重的時候還會造成敗血症, 直接威脅生命安全 導致白色念珠菌尿感染的常見危險因子, 包括年紀大 女性 合併有糖尿病 尿路阻塞或惡性腫瘤 泌尿道手術並放置有導管 體外震波碎石手術 及不當使用抗生素等 所幸經過置換新的雙 J 導管, 同時給予水分補充, 並投予適當的抗黴菌藥物, 如此一來, 泌尿道的阻塞及感染才能很快獲得控制及改善 此類不常見的病例也告訴了我們, 臨床上經常使用的雙 J 輸尿管導管並不是萬無一失, 也絕非萬能, 小心背後仍有殺手 -- 白色念珠菌尿感染, 提醒各位醫師及患者都應多加留意

圖 2 白色的黴菌球 (Fungus ball) 完全阻塞了輸尿管的出口, 導致出口處整個腫起來 圖 1-1&1-2 毛茸茸的白色菌絲覆蓋雙 J 導管 圖 1-3 移除雙 J 導管之後仍有白色菌絲附著在輸尿管的出口 圖 1-4 輸尿管及腎盂內仍充滿了白色菌絲

積極面對攝護腺的健康 台南市立醫院泌尿科張嘉晏醫師案例 : 王先生今年七十歲, 長期罹患糖尿病與高血壓及高血脂, 服用了許多種類的藥物, 其中包括了具有抗凝血作用的阿斯匹林, 根據病人的描述, 他並沒有心絞痛或冠狀動脈狹窄的病史, 吃這個藥的用意是在 通血路, 預防腻中風及心肌梗塞 除此之外, 過去王先生認為自己的排尿狀態處於 還過得去 的情形, 一直認為年紀大了, 泌尿系統也會跟著退化, 電視上的廣告也不斷地灌輸他這樣的觀念, 讓他覺得老了就要 認老 其症狀包括了 : 排尿速度大不如前 斷斷續續 末段尿柱滴滴答答 碰到冰水會覺得有急尿感, 不趕緊去廁所好像快要尿褲子了, 又不敢出遠門或跟老朋友一起去遊覽, 因為怕尿急找不著廁所, 真正到了公廁, 在他後頭排隊的人又令他十分焦慮緊張, 因為他要 醞釀 好久才能勉強幾出幾滴, 或是根本就覺得讓別人等那麼久很不好意思, 乾脆索性拉起拉鍊, 先禮讓別人解決 但突然有一天, 在例行的晨間快走運動之後, 突然解出大量的血尿, 而後顏色越來越深, 甚至合併有血塊, 到最後完全解不出來, 用力去解也只有勉強滲出幾滴有如血液般的尿液, 下腹部也漲痛難耐, 家人大為緊張, 趕緊送他到醫院就醫 經過超音波檢查發現 : 膀胱裡頭的空間被血塊幾乎填滿了, 即使放置尿管也沒辦法順利引流出血塊與尿液, 只好採取麻醉下經尿道清除膀胱裡頭的血塊, 膀胱尿道鏡同時發現, 造成血尿合併血塊的原因, 是因為膀胱頸附近增生的攝護腺組織表面的眾多曲張血管有滲血的現象, 稍許的流血可能因為自身的凝血機轉而止住, 但是如果因長期服用抗凝血藥物, 小流血也可能不容易止住, 惡化 累積成為大量的出血 所幸經過電燒刀止血之後, 情況得到初步的控制, 但後續也帶著尿管約一個禮拜, 這次的經歷當然帶給他和家人相當的震撼, 小小的攝護腺居然也會釀成大災難! 讓從沒進過開刀房的王先生受到不小的折磨 當年紀漸長, 老化與慢性病逐一地找上門來, 這時候大多數人很難接受定時間吃藥的習慣, 特別是要吃很多藥, 或是有很多不同吃藥的間隔時間, 這對老人家而言, 確實是一大困擾, 所以除非不得已, 很多小毛病能忍就忍, 不想去觸碰, 不想去就醫, 深怕又檢查出什麼毛病, 醫師又要囑咐他吃一堆藥, 像排尿的問題, 很多人都會被灌輸一種宿命的想法, 歸咎

於年紀大或是功能退化, 即使就醫也不能挽回什麼, 只有被動地等待, 祈禱病魔不要找上他, 不要有尿不出來需要插尿管或是手術解決問題的一天, 所以常常來就醫的時候, 都是要等到解尿解不出來, 才願意或被家人硬架來醫院就醫, 但往往這時候, 我們的泌尿器官早就被 虐待 摧殘 到功能上不堪負荷, 甚至已造成一些不可逆的傷害, 見到這樣的情形, 身為泌尿科醫師者, 都不免會給病人一些 苛責 和王先生一樣, 長期在服用抗凝血藥物的人應該不在少數, 多半是為了防止慢性病造成的併發症, 但卻忽略掉一些潛在的風險, 像王先生這樣的案例, 就是一個很明顯的例子, 可能還不知道有沒有達到預防腻中風和心肌梗塞的效果, 但已經深受其害, 因為他長期忽視的攝護腺增生問題, 在合併使用抗凝血藥物的情形下, 讓原本單純攝護腺問題, 進一步提升為一個重大的威脅 此外在泌尿科門診常常會碰到一些三 四十歲的男性病人, 因為一些頻尿 多尿或是解尿方面不順暢等下泌尿道症狀前來就醫, 而且在一開始就先認定了自己一定是攝護腺 ( 前列腺 ) 肥大, 才導致了目前的症狀 其實, 在這個年紀的男性朋友, 真正因為攝護腺肥大或增生而導致病症的比例並不多, 反而應該優先考慮其他更為常見的疾病, 例如泌尿道感染 泌尿道的結石 慢性攝護腺 ( 前列腺 ) 炎等情形, 即使這些疾病不容易單從症狀上來區分, 但配合門診常見的一些非侵入性檢查, 大致上可以找出疾病的方向, 並進而採取適當的治療方式 當然,30~40 歲這個年齡層並不是完全沒有攝護腺肥大的可能性, 尤其目前國人飲食習慣偏向西化, 生活習慣不正常, 罹患與血管相關慢性病的年齡層下降, 加上大家都很重視自己的營養狀況與早就深植人心的進補觀念, 任何標榜能夠對身體器官有幫助的補品或營養食品, 都希望花錢就能夠買到健康, 或是把攝護腺與性功能或壯陽很強烈地連結在一起的迷思, 特別挑選任何對攝護腺有關的食品或營養品常常食用 這種種因素, 可能都會使得在過去認為攝護腺肥大的情形只要在大概 50 歲以上才慢慢開始注意這樣的觀念, 已經受到了挑戰 一般習慣將青春期過後的年輕人之攝護腺大小訂在約 20 公克左右, 但近來在門診已經可以見到在 40 歲左右的男性, 攝護腺大小已經大約成長到 40 公克, 也就是長大了一倍左右 這也使得臨床醫師在研判病情時, 需要加上這個過去認為比較不可能的診斷 至於攝護腺肥大為什麼會提早來臨, 目前可能沒辦法有個很明確的答案, 但是否我們因為商業資訊 廣告或錯誤的觀念與迷思, 而對於某些特定的養分或元素過度攝取, 也因此把攝護腺養得 白白胖胖

呢? 值得我們深思 至於 50~60 歲這個年齡層, 攝護腺大小慢慢剛開始要 起飛, 用年紀來判斷男性是不是有攝護腺肥大的情形, 在 60~70 歲以上更是越來越準確 所以面對攝護腺肥大, 我們的重點不是在於有沒有攝護腺肥大, 而是應該放在有沒有因此造成影響 一般人認為攝護腺肥大一定是攝護腺的體積變大了, 但其實臨床上並沒有明確訂定攝護腺體積多少以上叫做大, 而是從多個角度來看攝護腺肥大這樣的慢性病, 包括攝護腺在組織病理學方面的變化, 在影像學方面的器官變大, 還有在尿路動力學方面的排尿阻塞情形等, 來勾勒出目前攝護腺的健康狀態 門診常見的攝護腺檢查項目包括了尿液分析 肛門指診 血清前列腺特異抗原指數 尿流速分析以及經直腸超音波檢查, 每個檢查有其特殊的臨床價值, 如果能夠配合完成這些基本檢查, 足以瞭解目前攝護腺的概況, 但往後的追蹤仍不可少, 畢竟攝護腺肥大是漸進的慢性病, 而且是年紀越大越嚴重, 不可中斷治療 除了手術之外, 一開始多數人採用內科方式治療, 藥物的種類依機轉不同大致分成兩類, 第一類是幫助攝護腺與膀胱頸平滑肌在解尿時能夠儘可能放鬆, 第二類則是減少男性素對攝護腺的刺激與影響, 達到縮小攝護腺的目的, 這也使得原先只能被動地 眼睜睜地看著攝護腺繼續長大, 默默承受他所帶給我們的折磨, 現在已經能夠化為主動地控制攝護腺的成長, 掌控他的未來 至於藥物的選擇與搭配, 還需要參考每個人的攝護腺狀況由臨床醫師來加以研判 因為醫療水準的提升, 台灣也將追隨歐美日及其他先進國家, 逐步邁入高齡社會之列, 之後像王先生這樣子的老年男性只會越來越多, 要好好控制自己三高 高血壓 高血脂 高血糖 已經要吃很多藥, 要常常跑醫院抽血檢查 追蹤病情已經夠煩了, 此外, 好像沒有太多的心力去照顧其他正在老化但是還沒有立即問題的器官, 它們生病的前兆與健康, 就經常被忽略了, 這其中常被犧牲的, 包括了泌尿系統的健康, 但長期被忽視的這一群, 有一天也可能會反撲的 預防疾病與養生的觀念, 相信大家都有相當的想法和概念, 但請多付出一些關心給周遭的男性長輩 家人與朋友, 提醒他們一定得正視這樣的問題, 畢竟這是男性朋友一定要走的路 您年滿五十歲了嗎? 您有解尿 儲尿方面的症狀嗎? 您對於自身的攝護腺

健康狀態有多少瞭解? 您擔心以後攝護腺的問題會惡化成需要手術治療 終身洗腎或是長期留置尿管帶著尿袋嗎? 既然對於所有男性而言, 攝護腺的問題幾乎遲早需要面對, 只不過是時間早晚的問題而已, 是不是能夠防患未然 防微杜漸, 提早瞭解攝護腺的健康狀態, 如有需要, 適時地給予適當的治療, 控制住繼續增生的傾向, 不要讓小問題, 惡化成不可收拾的大問題 或是永久性的傷害, 這才能夠讓我們免於攝護腺增生帶來的威脅

尿路結石簡介 台南市立醫院準專科護理師鄭惠珍 前言 泌尿系統是人體水路的重要疏通管道, 尿液必頇經由腎臟通過輸尿管 膀胱 尿道而被排出體外, 一旦在此路線中, 尿液出現沉積物的結晶體, 堵塞排尿管道, 即形成尿路結石 因此尿路結石是一個廣泛性的通稱, 舉凡腎臟 輸尿管 膀胱 尿道等產生結石者皆可稱之 根據化學成分的分析, 尿路結石的成分有草酸鈣 磷酸鈣 碳酸鈣 尿酸 胱氨酸, 尤以草酸鈣結石最常見約佔 80% 結石顆粒, 小如砂粒 ; 大如鴿蛋, 狀似鹿角 雨花石等 但以結石愈大, 卡位 愈嚴重 致死率愈高 病因 在台灣, 尿路結石的好發部位是在上泌尿道即腎臟 輸尿管, 年齡多集中在中年時期, 同時男性較女性居多 影響尿路結石的因素相當的多, 包括地理環境 飲食習慣 氣候 職業 性別 年齡等等 一般來說結石流行病學因子多歸為兩大類 : 內在因素 : 遺傳 年齡與性別 種族 外在因素 : 地理環境 季節因素 職業與生活型態 內在因素 : 遺傳 年齡與性別 種族 外在因素 : 地理環境 季節因素 職業與生活型態 年齡 性別好發對象集中在 30-50 歲的壯年及中年人, 並且以男性居多 然而, 近年來職業婦女發病率成長快速, 亦不可輕忽 環境 氣候居住在溫度較高地區, 容易因天熱出汗多 水分不足, 導致尿液濃縮出現結石 遺傳 家族 職業 生活型態

尿路結石具家族發病的傾向, 有尿路結石而其親屬中也曾經有尿路結石者達三成, 而未曾得過尿路結石而親屬有尿路結石者僅一成 從事司機 坐辦公室 用腻力工作 業務員等職業者及經常開會或應酬的人 生活型態不正常的人, 容易因活動力不足或憋尿而使尿液淤積形成結石 而漁夫與農夫 和尚尼姑因為環境因素得到尿路結石機會比其他行業高 飲食飲食偏向太精緻或太鹹或含鈣量過高, 嗜食豆製品 菠菜等蔬菜或動物內臟 海鮮類, 過量飲用牛奶和奶製品的人及不愛喝水的人, 發生結石的機率較高 病症經常排尿不順 尿路感染者 患有先天性尿道畸形 前列腺肥大 甲狀腺機能亢進症 痛風 維生素 A 缺乏症者及長期臥床的病人或是曾經動過手術造成尿道狹窄的人都容易形成結石 藥物服用過量的鈣或維生素 D, 易促使鈣吸收 ; 而過量的維生素 C 攝取會造成草酸鈣結石, 導致尿路結石 ; 此外某些藥物, 如 : 胃藥 治療青光眼的藥, 長期服用下也易形成尿路結石 症狀 典型的症狀是腎絞痛, 但是也有一些病人只是腰悶悶的痛, 也有一些人有血尿或尿路感染的症狀 但是有一些病人在最初時並無任何的症狀, 這是最令醫師擔心的, 因為這些人在出現症狀後往往腎臟的功能已經因為結石而造成損傷而失去功能 因此我們除了要去除結石造成的疼痛之外, 我們治療尿路結石最終的目的是在維持腎臟的功能 所以要了解尿路結石的症狀以進一步提前就醫 所謂的泌尿道就是腎盞 腎盂 輸尿管 膀胱 以至尿道 整個泌尿道都有可能會發生結石 如果結石發生在腎盞 腎盂 輸尿管會產生上述的症狀 ; 如果結石發生在膀胱 尿道通常會以血尿或解尿困難來表現 處置

1. 尿液檢查透過尿液酸鹼質 尿蛋白 尿潛血反應及顯微鏡下的觀察等, 來診斷尿路結石 2. 腹部 X 光檢查像 KUB 指腎臟 (K:Kidney) 輸尿管(U:Ureter) 膀胱(B:Bladder) 的攝影圖及 IVP 靜脈腎盂攝影檢查可判斷體內結石的數目 大小及型態 3. 超音波檢查方法簡便, 並可以發現腎腫瘤 腎積水等 4. 體外震波碎石手術體外震波碎石手術常常是泌尿科醫師及病人的第一選擇, 體外震波碎石機可以用來處理腎臟及輸尿管的結石 5. 膀胱鏡及輸尿管鏡 ( 如下圖 ) 主要是以內視鏡的方式診斷兼治療膀胱結石及輸尿管結石 6. 經皮膚腎臟造瘻碎石手術在腎臟內體積較大的結石, 醫師可以直接由腰際穿個洞至腎臟內, 以腎臟鏡檢查結石, 並以特殊的擊碎器將結石擊碎或直接夾出體外 7. 開刀手術如果以上的方法都不能完整的處理結石, 或尿路本身也有解剖學上的異常, 醫師會採取傳統開刀的手術方式將結石由輸尿管 腎盂或腎臟切開以取出結石 預防 1. 每天飲水至少 3000c.c, 可使尿中的飽和濃度下降, 結晶形成減少, 因此造成結石的機率 也就減少

2. 平時不可以養成憋尿的習慣, 且最好於睡前排尿一次 3. 保持適度的運動, 有利於尿路通暢 4. 保持精神愉悅, 避免抑鬱, 因長期精神受抑鬱會分泌過多甲狀腺素, 致使血中鈣 磷含量升高, 增加結石機率 5. 體內結石較小的, 可經常做直立向上跳躍, 下來時以腳跟著地, 這個動作具有震動和重力作用, 可幫助結石排出 但若結石過大, 不可用此法, 以免結石卡在狹窄處, 加劇疼痛, 甚而引發休克 6. 罹患泌尿系統疾病或容易引起結石的原發病者, 應特別留意 7. 長期臥床的病人要儘量補充水分, 並且經常翻身 活動肢體, 同時採用低鈣 低磷的飲食 8. 曾患尿路結石者, 復發率高達五成, 必頇定期追蹤檢查 一般來說, 結石的患者會一再復發, 所以正確的飲食及預防方法是相當重要的

淺談 輸尿管鏡碎石術 -- 台南市立醫院的治療經驗 台南市立醫院泌尿科李怡昌醫師 前言 尿路結石這個疾病可說是與人類的歷史一樣久遠, 根據考古學家的研究發現, 早在距今七千年前左右, 在古埃及的木乃伊身上就有尿路結石 ( 腎結石與膀胱結石 ) 的存在 台灣地處亞熱帶氣候, 亦屬結石好發的區域, 盛行率可高達百分之十左右 ( 亦即每十個人就有一個罹患尿路結石 ) 結石的成因 症狀 診斷 治療 併發症及預防方法, 在其他文章著墨甚多, 本文就不再一一贅述 以尿路結石的治療方式來說, 體外震波碎石術 是大家耳熟能詳的武器, 除此之外, 輸尿管鏡碎石術 則是扮演了不可或缺的重要角色, 尤其是針對輸尿管結石及部份的腎結石 ; 其餘如 腎臟鏡 及 膀胱鏡, 甚至是 腹腔鏡 等內視鏡碎石 ( 取石 ) 術, 則是針對特定部位及特殊情況的適應症所採取的治療方式 本文就把焦點放在 輸尿管鏡碎石術, 以本院的治療經驗與各位分享 何謂 輸尿管鏡? 顧名思義, 就是一種可以進入輸尿管的極細內視鏡 ( 如圖一 ), 長度約 50 公分左右, 可以從尿道經由膀胱進入輸尿管開口, 再逆溯輸尿管而上 輸尿管本身的管徑就好比 原子筆芯 般粗細, 因此輸尿管鏡的直徑大約 0.2 公分左右 ( 如圖一上 ), 目前本院還有直徑只有 0.15 公分更細的輸尿管鏡 ( 如圖一下 ), 對於一些輸尿管相對較狹窄的結石病患, 仍然有機會透過輸尿管鏡碎石術來處理結石的問題, 而不用開刀把輸尿管切開取石 輸尿管鏡還有軟式和硬式的區別, 軟式輸尿管鏡如同胃鏡般可以彎曲, 一般是為了處理較扭曲的輸尿管, 以及較不容易處理的中下腎盞結石, 但因儀器本身極易耗損, 即使擁有這項設備的醫院亦甚少使用, 本院目前無此設備 硬式輸尿管鏡則是運用有彈性的記憶金屬所製成, 在操作使用上比軟式輸尿管鏡容易且不易損壞, 不但能夠處理絕大多數的輸尿管結石, 而且對於部分腎盂或上腎盞的結石也有機會可以直接處理

圖一 何謂 輸尿管鏡碎石術? 透過輸尿管鏡的操作找到結石之後 ( 如圖二 ), 可以利用氣動式前後震動 超音波 鈥雷射等工具來加以擊碎, 再使用結石夾或結石網來清除較大的結石碎片 之後如有必要, 醫師會選擇在體內放置一條雙 J 型輸尿管導管 ( 一端勾在腎臟, 另一端勾在膀 下腎盞 上腎盞 腎盂 輸尿管結石 圖三 胱, 如圖三 ) 以 確保因結石阻塞 輸尿管鏡 的輸尿管立即恢 圖二 復通暢 這條藏在體內的 雙 J 導管 通常放置一個星期到 腎臟 一個月, 必頇由醫師評估之後回到醫院移除 雙 J 導管 膀胱

輸尿管鏡碎石術 的成功率為何? 手術之成功率取決於結石的大小 成分 部位 以及輸尿管本身的結構 一般而言, 下段輸尿管結石的成功率為 98~100%, 上段輸尿管結石的成功率為 85~90%; 如果同時合併有先天性輸尿管狹窄 扭曲 瘜肉 發炎等情形, 就會增加手術的困難度 簡而言之, 結石手術的成功與否, 主要還是在於患者本身泌尿道結構上的差異, 以及結石成分的緻密程度 因此當輸尿管先天結構的問題 ( 扭曲或狹窄 ) 導致輸尿管鏡無法順利在輸尿管內前進時, 醫師就不會勉強而為, 此時只好中止手術, 以避免對輸尿管本身造成更大的傷害 輸尿管鏡碎石術 的風險及併發症為何? 雖然此種手術的安全性頗高, 但是沒有任何手術, 是完全沒有風險的 以下所列的風險及併發症已被醫學專家所認定, 但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出 1. 首先是對麻醉過程的反應, 例如 : 藥物過敏 全身麻醉時插管困難 特異體質引起惡性高熱 休克 血氧下降 心律不整 心跳過快或過慢等生理變化, 心肺功能衰竭甚至死亡等嚴重併發症 2. 術中可能會因輸尿管鏡或碎石的過程產生輸尿管壁破裂 ( 發生率約 0~4.6%), 或是結石經由破裂輸尿管壁穿出輸尿管外或向上移動到腎臟, 嚴重時必頇以開刀方式修復輸尿管 3. 術後可能會有輸尿管發炎 ( 發生率約 0~1.6%) 敗血症( 發生率約 0~0.3%) 輸尿管狹窄 ( 發生率約 0.5~1.4%) 或是尿道狹窄 ( 發生率約 0.5~1.4%) 4. 術後可能因為部份結石向上移位, 無法完全擊碎所有結石, 剩下的結石再度引發症狀或發燒, 可能必頇施行追加體外震波碎石術 第二次手術或放置經皮腎造瘻導管引流腎臟 5. 術後即使無殘留結石, 短期內仍可能會因器械摩擦導致輸尿管腫脹而有發燒 ( 發生率約 1.4~6.9%) 或腎絞痛 ( 發生率約 0~9.0%) 的現象 6. 術後可能有不等程度的血尿, 也可能因麻醉 血塊滯留 攝護腺肥大等因素, 而發生急性尿滯留的情況

7. 術後放置的雙 J 導管可能會刺激膀胱導致下腹部悶痛 解尿時因尿液逆流至腎臟造成腰痠 明顯血尿等, 甚至有導管斷裂的可能性 台南市立醫院的治療經驗本院去年一整年 ( 民國 98 年 / 西元 2009 年 ) 針對輸尿管及腎結石的病患做輸尿管鏡碎石術總共有 435 位, 其中有住院的患者佔 420 位, 門診患者 ( 未辦理住院程序 ) 佔 15 位, 男女比約三比一 (3.18:1), 平均年齡約五十歲 (19~89 歲 ), 平均住院天數為 1.6 天 (1~5 天 ), 另外還有 14 位患者再次住院接受第二次輸尿管鏡碎石術 (14/435=3.2%); 而這些病患當中, 單側輸尿管結石有 400 位, 雙側輸尿管結石有 18 位, 有 2 位患者是單側輸尿管結石合併對側腎結石 ( 同時一併處理 ), 因此總共有 438 次 ( 初次 ) 輸尿管鏡碎石術針對輸尿管結石來做治療 ; 另外還有 15 位腎結石 ( 包括 3 個鹿角結石 ) 患者選擇用輸尿管鏡碎石術來治療 以輸尿管結石來說, 單次輸尿管鏡碎石術的成功率為 95.4%(418/438); 以結石的位置來區分, 下段成功率為 100%(259/259) 中段為 97%(32/33) 上段為 88.4%(122/138) 而同時存在兩個位置以上則是 62.5%(5/8), 由於上段輸尿管的結石比較容易向上位移進入腎盂 ( 甚至掉入下腎盞 ), 因此術後必頇追加體外震波加以擊碎的比例為 4.6%(20/438) 術中的併發症除了結石移位有 20 例之外, 本院並沒有發生輸尿管破裂或是扯斷的案例 術後的併發症包括了二十四小時內發燒的有 3 例 嚴重血尿甚至因血塊導致尿滯留的有 1 例 輸尿管狹窄的有 1 例 雙 J 導管向上移位的有 1 例 整體來說輸尿管鏡碎石術的併發症比例為 5.9%(26/438) 以腎結石來說, 輸尿管鏡碎石術絕非治療方式的首選, 特別是硬式輸尿管鏡彎曲的幅度非常有限, 因此只能擊碎部分腎盂及上腎盞的結石, 不過如果經由術後追加的體外震波, 以及再次的輸尿管鏡碎石術, 仍有機會可以達到清除結石的目的 本院去年共有 17 位腎結石的病患接受了輸尿管鏡碎石術加上體外震波碎石, 最後也有 13 位患者成功清除結石的例子 ( 成功率為 13/17=76.5%) 總而言之, 輸尿管鏡碎石術絕對是治療輸尿管結石的利器 ; 至於不容易處理的腎結石, 結石的位置以及成份緻密與否, 決定了日後能否成功清除結石的重要因素 因此透過與病患及家屬之間的充分溝通和討論, 才能決定最合適的治療方式

紫尿袋症候群 黃啟洲醫師 佳里綜合醫院泌尿科主治醫師 台灣尿失禁防治協會會員 佳里綜合醫院位處台南縣七股沿海地帶七鄉鎮的交通中心佳里鎮, 是個鄉村形態的地區醫院, 如果您曾有機會在上午門診時間來本院參觀, 您便會發現本院除了中老年患者居多之外, 由安養機構照顧並安排接送至本院就醫的慢性病患者也不在少數 也因此今天我所要分享介紹的這一種疾病或更精準說應該是一種症候群 (Syndrome) 也許在都會型醫療機構並不多見, 但我在此地其實並不少見 究竟為何有此城鄉差異待我以下分享 所謂少見多怪, 通常這症狀的出現都會讓沒經驗過的病患本身或家屬甚至醫護照顧人員大感驚奇 沒錯, 是驚訝奇怪 首先讓我們看看究竟發生什麼怪事, 以下是一則新聞報導 : 日前新竹市一名九十歲 行動不便且曾有尿路感染病史 並長期放置導尿管的老婆婆因尿袋及尿液突然變成紫色, 讓負責看護她的外傭嚇壞了 她慌慌張張地聯絡雇主, 描述她照顧的老婆婆其尿袋 突然 變紫色了 ( 如右圖 )! 於是便緊急將老婆婆送至醫院急診室就醫, 經過急診室醫師診視 身體檢查及尿液檢查之後, 發現原來是 紫色尿袋症候群 在一般人的認知裡, 尿液是黃色 的, 怎麼會有紫色的尿液呢? 紅色的尿是血尿, 橘色尿常是藥物的影響, 這些顏色倒不少見 但紫色的尿液不只並不常見, 而且顏色也有點嚇人, 因為黃和紫兩色在色彩學中又是對比色, 所以尿液變成紫色便更顯的突兀而令人害怕 其實這症候的病因並不複雜也不嚴重 為何會出現紫色尿袋的特殊現象? 常見的原因是病患

因慢性疾病的關係, 需要長期置放導尿管, 此時若病患合併有慢性便秘, 因為人體所需的必頇氨基酸 - 色氨基酸, 無法自行製造合成, 所以必頇從食物中攝取, 再經腸道正常菌種的消化及代謝作用, 提供身體所需的營養成份 而患有慢性便秘及腸胃道消化功能障礙的病患, 因自身腸子臑動及消化功能的不好, 所以食物停留於腸道的時間較長, 容易使吃進的食物腐敗而產生引朵 (Indole) 物質, 此物質會在大腸快速被吸收, 然後經由肝門循環送到肝臟變成氧靛基質硫酸鹽 (indoxyl sulfate), 經尿液排謝後若再合併尿路感染被含有硫酸酶 / 磷酸酶 (indoxyl sulfatase/indoxyl phosphatase) 的綠膿桿菌 奇異變形桿菌 摩根氏桿菌 大腸桿菌轉變成氧靛基質的物質, 使尿液產生化學變化再經由如普威登斯菌腸桿菌 ( Providencia stuartii) 克雷伯氏肺炎球菌等特定菌及在鹼性尿液的條件下又會使氧靛基質轉變成藍色的靛藍 (indigo) 和紅色的靛玉紅 (indirubin), 這兩種色素混合後, 就會出現紫色尿液了 也因此使得流到尿袋的尿液呈現紫色而被發現 這一現象最初是在 1978 年被文獻描述稱為 " 紫色尿液引袋症候群 " (Purple urine bag syndrome) 所以以後延用稱之為 紫尿袋症候群 [PUBS] 紫尿袋症候群雖是一個少見的現象, 但如上所述, 在安養機構中, 老年慢性病患常患有腸胃相關疾病 ( 如便秘 ), 並容易合併有下泌尿道感染, 疾病就可能發生 臨床上, 病人並無明顯不適的徵兆, 僅有如發燒 疲勞 食慾下降等非特異性症狀 但紫尿的發生反而是最鮮明的病徵 也因此這類病患通常泌尿道感染還未到嚴重的程度便會被送醫治療, 所以鮮少有嚴重併發症 但紫尿袋症候群發生在女性的機率通常大於男性 其原因不明, 有一說是婦女因尿道較男性短, 本來泌尿道感染機率就大於男性 另外慢性疾病及需長期臥床 患有慢性便秘的腸道機能障礙 頇長期放置導尿管 常患有泌尿道感染 尿液呈鹼性等等這些病患, 也比較會出現紫尿袋症候群 有醫學研究報告也證實了這一點, 曾有學者針對長期照護機構中, 使用導尿管的一百五十七位慢性病病患, 進行紫尿袋症候群的研究 其中, 在二年內曾有十三例發生, 換算發生率, 平均每年 每人約為四 % 左右 這幾位病患女性居多且皆有便秘的問題, 而必頇依賴灌腸或借助口服軟便劑來排便, 常見的疾病有腻中風 糖尿病 失智症等 尿液檢查結果為 ph 值

大於七點零 ( 正常範圍 ph 值五 七, 小於七為酸性 大於七為鹼性 ), 尿液細菌培養則多為前面提到的菌種 而就我在佳里綜合醫院的經驗, 對單一照護機構而言, 發生率也差不多如此 但因為未進行更詳細之調查研究, 詳細發生率數字無法證實, 不過在約兩年的時間也有超過八例以上的經驗 另外發生率之高低或許也與安養照護機構之衛生照顧品質有關 出現紫色尿袋症候群並不必過度驚慌, 只要勤更換導尿管並積極治療便秘及泌尿道感染問題, 就能有效治療 至於, 應該如何預防紫尿袋症候群的發生? 首先, 除了常注意病患尿道插管的尿袋顏色 ; 其次, 平時要攝取足夠的水分及果酸維他命 C 來維持適當微酸性無菌的尿液, 以及改善腸道環境, 如攝取益生菌 加強腹部按摩等及多攝取纖維素保持通便 ; 此外, 經常更換清潔尿管及尿袋 保持皮膚及生殖器官的清潔, 加強照顧者及家屬的衛生教育, 才能更有效避免紫尿袋症候群的發生 隨著台灣地區人口逐漸高齡化以及 M 型社會經濟型態貧富兩極化的改變, 未來弱勢的中高齡慢性病患集中在安養機構裡被照顧應是不可擋的趨勢 因此紫尿袋症候群的發生率應該也是會逐漸增加, 雖然這不是嚴重複雜的疾病, 也不難治療, 但因為這種疾病的發生和照顧品質息息相關, 或許可考慮利用這點來做為以後評鑑安養機構衛生條件及照顧品質的指標之一