中美联泰大都会 [2014] 疾病保险 090 号 附加吉祥无忧提前给付长期重大疾病保险 (B 款 ) 条款 中美联泰大都会人寿保险有限公司 ( 以下简称 我们 ) 请扫描以查询验证条款 阅读指南 本阅读指南为帮助您理解本条款而设, 对保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权利您有权解除保险合同您有权在犹豫期内解除合同, 并获取全额退还的保险费... 第十二条您指定的受益人可以享受保险合同项下的保障利益... 第四条您应当特别注意的事项在特定情况下我们不承担保险责任或承担部分保险责任, 并作了显著标识, 请注意条款正文粗体字部分解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重抉择... 第十二条我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意... 第十三 十四条 目录 第一条 附加保险合同的构成 第八条 受益人 第二条 保险合同成立与生效 第九条 保险金申请 第三条 承保范围 第十条 诉讼时效 第四条 保险责任 第十一条 合同终止 第五条 责任免除 第十二条 您解除合同的手续及风险 第六条 保险期间 第十三条 重大疾病的释义 第七条 保险费率的调整 第十四条 释义
第一条附加保险合同的构成 1.1 本 附加吉祥无忧提前给付长期重大疾病保险 (B 款 ) 合同( 以下简称 本附加合同 ) 必须附加于我们提供选择的人身保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 如投保人( 以下简称 您 ) 申请投保本附加合同, 经我们审核同意后, 可订立本附加合同 1.2 主合同的相关条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同条款互有冲突, 则以本附加合同的条款为准 本附加合同若未在主合同的保险单或批注中加以记载, 则本附加合同不产生效力 第二条保险合同成立与生效 2.1 本附加合同与主合同同时投保时, 主合同的保险合同成立与生效条款适用本附加合同 2.2 如您在主合同保险期间内申请投保本附加合同, 经我们审核同意后, 我们对本附加合同应负的保险责任自本附加合同生效之日 24 时开始, 生效日以批注所载为准 第三条承保范围 3.1 您可为与您具有保险利益的, 且出生满 30 日至 55 周岁的人士 ( 被保险人 ) 投保本附加合同 第四条保险责任 4.1 在本附加合同保险期间内, 我们将承担以下保险责任 : 4.1.1 重大疾病保险金 4.1.1.1 在本附加合同保险期间内, 若被保险人于等待期 ( 见释义 ) 内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生 ( 见释义 ) 首次确诊患有本附加合同约定的重大疾病 ( 见释义 ) 中一项或多项, 我们将无息返还 吉祥无忧两全保险(B 款 )( 分红型 ) 及本附加合同所交保险费的总和, 吉祥无忧两全保险 (B 款 )( 分红型 ) 及本附加合同同时终止 4.1.1.2 在本附加合同保险期间内, 若被保险人因意外伤害事故 ( 见释义 ) 或于等待期后因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同约定的重大疾病中一项或多项, 我们将按以下二项中的金额较大者给付重大疾病保险金, 本附加合同终止 (1) 本附加合同所载的基本保险金额 ; (2) 本附加合同所载的基本保险金额所对应的 吉祥无忧两全保险 (B 款 )( 分红型 ) 和本附加合同的累计已交保险费之和扣除由于被保险人从事的职业或其健康状况等因素而导致增加的保险费后的余额 4.1.2 额外给付保险金在本附加合同保险期间内, 若被保险人因意外伤害事故或于等待期后因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同约定的以下四项疾病中的一项或多项, 我们将按本附加合同所载的基本保险金额的 10% 给付额外给付保险金, 此后我们将不再承担给付额外给付保险金的责任 (1) 冠状动脉手术成型术 ( 见释义 ); (2) 冠状动脉粥样斑块切除术 ( 见释义 ); (3) 原位癌 ( 见释义 ); (4) 重度烧伤 ( 见释义 ) 4.2 我们给付重大疾病保险金后, 本附加合同终止, 主合同的基本保险金额和保险费将按以下情形之一办理 : 4.2.1 若本附加合同已给付的重大疾病保险金等于以下二项中的金额较大者, 吉祥无忧两全保险(B 款 )( 分红型 ) 的效力同时终止; (1) 吉祥无忧两全保险(B 款 )( 分红型 ) 所载的基本保险金额;
(2) 当时已交 吉祥无忧两全保险 (B 款 )( 分红型 ) 以及本附加合同保险费的总和扣除由于被保险人从事的职业或其健康状况等因素而导致增加的保险费后的余额 4.2.2 若本附加合同已给付的重大疾病保险金低于以下二项中的金额较大者, 吉祥无忧两全保险(B 款 )( 分红型 ) 所载的基本保险金额变更为其原基本保险金额扣除本附加合同已给付的重大疾病保险金后的余额 主合同的保险费将按被保险人投保年龄的费率, 自下一应交费日起按变更后的基本保险金额交付 (1) 吉祥无忧两全保险(B 款 )( 分红型 ) 所载的基本保险金额; (2) 当时已交 吉祥无忧两全保险 (B 款 )( 分红型 ) 以及本附加合同保险费的总和扣除由于被保险人从事的职业或其健康状况等因素而导致增加的保险费后的余额 4.3 本附加合同终止后或效力中止期间, 我们不承担给付保险金的责任 第五条责任免除 5.1 因下列情形之一, 导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 我们不承担保险责任 : 5.1.1 您对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 5.1.2 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 5.1.3 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 ); 5.1.4 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 ), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 ) 的机动车 ; 5.1.5 战争 ( 见释义 ) 军事冲突 暴乱或武装叛乱; 5.1.6 核爆炸 核辐射或核污染 ; 5.1.7 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见释义 )( 急诊和医疗服务导致的艾滋病病毒感染 ( 见重大疾病释义 ) 由输血而感染艾滋病病毒( 见重大疾病释义 ) 除外 ); 5.1.8 遗传性疾病 ( 见释义 )( 肌营养不良症 ( 见重大疾病释义 ) 除外 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见释义 ) 5.2 发生上述 5.1.1 情形导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 本附加合同终止, 您已交足 2 年以上保险费的, 我们向其他权利人退还本附加合同的现金价值 ( 见释义 ) 5.3 发生上述除 5.1.1 外其他情形导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 本附加合同终止, 我们向您退还本附加合同的现金价值 第六条保险期间 6.1 本附加合同的保险期间由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 第七条保险费率的调整 7.1 在本附加合同的保险期间内且在不违反国务院保险监督管理机构有关规定的前提下, 我们保留提高或降低本附加合同保险费率及相应保险费的权利, 该保险费率及相应保险费的调整适用于此类保险产品项下的所有被保险人 7.2 在我们调整保险费率后, 您应自调整后的首个保险单周年日起交付按新的保险费率所计算的保险费 7.3 若本附加合同保险费率发生调整, 我们将及时通知您 第八条受益人 8.1 除本附加合同另有约定外, 重大疾病保险金受益人为被保险人本人 8.2 受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 8.3 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 8.4 您或者被保险人可以变更受益人并书面通知我们 我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单 8.5 您在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人同意
8.6 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照 中华人民共和国继承法 的规 定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 8.7 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 8.8 受益人故意造成被保险人身故 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 第九条保险金申请 9.1 重大疾病保险金的申请人为重大疾病保险金受益人, 额外给付保险金的申请人为额外给付保险金的受益人, 在申请 重大疾病保险金和额外给付保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ( 见释义 ); (3) 医院出具的被保险人病理组织学检查 血液检查 及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 ; (5) 申请人与被保险人的相关关系证明 ( 如有需要 ) 9.2 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 9.3 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料 9.4 上述相关证明和资料, 除保险合同外, 我们审核原件, 审核完毕后留存复印件, 原件返还给申请人或受托人 9.5 除有关法律 行政法规不允许外, 我们将保留进行医学鉴定或核实的权利 第十条诉讼时效 10.1 申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十一条 合同终止 11.1 发生下列情况之一时, 本附加合同即行终止 : (1) 您于本附加合同的保险期间内按约定申请解除本附加合同 ; (2) 主合同解除或终止 ; (3) 本附加合同期满 ; (4) 本附加合同因法律规定或本附加合同约定的其他情况而终止 第十二条 您解除合同的手续及风险 12.1 如您申请解除本附加合同, 请填写保险合同终止申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 12.2 如您在本附加合同约定的犹豫期 ( 具体天数请见保险单 ) 内申请解除本附加合同, 自我们收到保险合同终止申请书 之日起, 本附加合同终止, 我们自本附加合同生效日起自始不承担本附加合同的任何保险责任, 并将自收到保险合 同终止申请书之日起 30 日内无息退还已收保险费 12.3 如您在本附加合同约定的犹豫期后申请解除本附加合同, 自我们收到保险合同终止申请书之日起, 本附加合同终 止 我们自收到保险合同终止申请书之日起 30 日内向您退还本附加合同的现金价值 12.4 您犹豫期后解除合同会遭受一定损失 第十三条 重大疾病的释义 13.1 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 Ⅰ 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T 1N 0M 0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 13.2 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 日后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 13.3 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 日后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见释义 ); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见释义 ); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见释义 ) 中的三项或三项以上 13.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 13.5 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 13.6 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 13.7 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 13.8 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化
13.9 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 13.10 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 13.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 13.12 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 13.13 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性 ( 见释义 ) 丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 13.14 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆 ( 见释义 ) 性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 13.15 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 日后或意外伤害发生 180 日后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 13.16 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 13.17 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
神经官能症和精神疾病不在保障范围内 我们仅承担被保险人在 65 周岁之前的保障责任 13.18 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 日后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 13.19 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 我们仅承担被保险人在 65 周岁之前的保障责任 13.20 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 13.21 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 13.22 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 13.23 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 13.24 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 13.25 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 13.26 多发性硬化
被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性 ( 多发性 ) 多时相 ( 至少 6 个月以内有一次以上的发作 ) 的病变 其临床表现为神经系统症状与体征至少一次以上的发作并累及到视神经 脑干 脊髓, 出现有共济失调或感觉障碍 该诊断必须经我们认可的神经科专家医师确诊 理赔时必须提供神经系统损害的证据如 CT 扫描 MRI 核磁共振 13.27 肌营养不良症是一组原发于肌肉的遗传性的肌肉病变 主要临床特征为受累骨骼肌肉的无力和肌肉萎缩 经我们认可的神经专科医生确认符合以下四项诊断指标中的三项 : (1) 家族史中有其他成员患相同疾病 ; (2) 临床表现包括 : 无感觉神经紊乱, 正常脑脊液及轻微腱反射的减退 ; (3) 典型的肌电图 ; (4) 临床推测必须有肌肉或组织检查加以证实 13.28 急诊和医疗服务导致的人类免疫缺陷病毒感染在本附加险保单签发日 合同签署日或复效日 ( 取其最晚者 ) 之后, 被保险人在从事正常职业生活中感染人类免疫缺陷病毒, 并且证实满足以下所有条件者 : (1) 导致感染人类免疫缺陷病毒的意外伤害事故必须在意外发生后 30 日内 ( 含第 30 日 ) 向我们报告 ; (2) 导致意外伤害事故的明确的人类免疫缺陷病毒感染的液体的证据 ; (3) 在书面报告意外发生后的 180 日内 ( 含第 180 日 ) 出现血清 HIV 阴性转变为 HIV 阳性的证据 这个证据必须包括一个意外伤害事故发生后 5 日内 ( 含第 5 日 )HIV 抗体阴性的检查报告 ; 由其他途径感染的人类免疫缺陷病毒, 包括性行为和静脉注射毒品, 不在保障范围内 意外伤害事故后 12 个月内需要进行进一步的血液检查以确认存在人类免疫缺陷病毒抗体的存在 我们仅在被保险人的职业为从业医生 医学院学生 国家注册护士 医学检验技师 牙医 ( 外科医生和护士 ) 或辅助医务工作者 医学中心或医院工作人员时承担此项保险责任 13.29 慢性复发性胰腺炎有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作超过三次以上, 导致胰腺进行性破坏, 并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良 恶液质 CT 检查证实胰腺存在广泛钙化, 且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上 诊断必须有消化科专科医生确诊 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内 13.30 系统性红斑狼疮限于被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害或中枢神经系统病变符合下列定义的 : 肾脏病理诊断符合以下列明的世界卫生组织 (WHO) 对狼疮性肾炎所分类中的第 III IV V VI 型 诊断须由有资格的风湿和免疫病专科医生确认 世界卫生组织 (WHO) 对狼疮性肾炎的分类标准 : I 型 轻微病变型狼疮性肾小球肾炎 ; II 型 系膜病变型狼疮性肾小球肾炎 ; III 型 节段增生型狼疮性肾小球肾炎 ; IV 型 弥漫增殖型狼疮性肾小球肾炎 ; V 型 广泛的肾小球基底膜增厚狼疮性肾小球肾炎 ; VI 型 肾小球硬化型狼疮性肾小球肾炎 中枢神经系狼疮指有抽搐或永久性神经缺失的 药物性狼疮 盘形狼疮及所有其他形式的狼疮不在保障范围内, 最终诊断必须由风湿免疫专科医师确认 13.31 植物人状态
一种丧失生理 意识和交流功能后的临床依赖状态 可以是由脑外伤 缺氧持续状态 严重的脑炎或者某种神经毒素造成 患者无法从事主动或者有目的的活动, 而只能对疼痛刺激产生反应 被保险人需要在医院使用辅助机器维持生命 只有在因植物人状态住院六个月以后并且必须有神经科专科医生的医学诊断证明的情况下才能得到理赔 13.32 终末期肺病由我们认可的呼吸科专家确诊被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭, 其诊断标准包括以下各项 : (1) 肺功能测试其 FEV1 持续低于 0.75 升 ; (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg 理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告 13.33 严重原发性心肌病指不明原因引起的一类心肌病变, 包括原发性扩张型心肌病 原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种, 病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭, 达到美国纽约心脏病协会心功能状态分级 IV 级, 且有相关住院医疗记录显示 IV 级心功能状态持续至少 180 天 该疾病索赔时须要经专科医生做出明确诊断并经心脏超声检查证实 继发于全身性疾病或其它器官系统疾病不在保障范围内 13.34 严重的类风湿关节炎严重的类风湿关节炎需符合下列各项 : (1) 关节变形性病变累及三组或以上所列关节 : 指间关节 ( 所有指间关节计为一组 ) 腕关节 肘关节 膝关节 髋关节 踝关节 椎间关节 ( 所有椎间关节计为一组 ); (2) X 光片显示有典型的类风湿改变 ( 关节间隙狭窄, 关节软骨下囊性破坏, 关节半脱位, 关节融合, 关节纤维性强直或骨性强直 ); (3) 关节变形状态至少持续 180 天 13.35 由输血而感染艾滋病病毒指被保险人感染艾滋病病毒, 并须满足下列全部条件 : (1) 在本附加合同生效日或最后复效日 ( 取其最晚者 ) 之后, 被保险人因治疗必需而接受输血, 并且因输血而感染艾滋病病毒 ; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或者法院终审判决为医疗责任 ; (3) 提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照 ; (4) 受感染的被保险人不是血友病患者 任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致感染艾滋病病毒不在保障范围内 13.36 严重脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病 诊断必须由神经科专科医生确认并提供相关的脊髓灰质炎病毒感染的证据 ( 例如 : 脑脊液检查或血清学抗体检查报告 ) 被保险人若无因此感染而导致的瘫痪, 则不符合理赔条件 未导致肢体瘫痪及其它病因所致的瘫痪, 例如格林 - 巴利综合征 ( 急性感染性多神经炎 ) 则不在保障范围内 13.37 上述定义的各项重大疾病中,13.1 至 13.25 为中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 中所定义的疾病 第十四条 释义 14.1 等待期 : 本附加合同生效日起或最后一次复效日起 ( 以较迟者为准 )90 日内 ( 含第 90 日 ) 为等待期 14.2 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;
(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 14.3 重大疾病 : 指本附加合同第十三条所约定的疾病 疾病状态或手术 14.4 意外伤害事故 : 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件 此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果, 如过敏 ( 见释义 ) 原发性感染( 见释义 ) 细菌性食物中毒 猝死等 14.5 冠状动脉手术成型术 : 为了治疗严重的冠心病, 实际接受了 2 支或以上的冠状动脉血管成形术以矫正或者治疗狭窄的冠状动脉 必须提供进行这一手术必要性的证据, 即冠状动脉检查报告证实 2 支或以上的冠状动脉血管有超过 70% 的狭窄 14.6 冠状动脉粥样斑块切除术 : 为了治疗严重的冠心病, 通过切除粥样斑块组织来矫正两支或者两支以上变窄或阻塞的冠状动脉 必须提供进行这一手术必要性的证据, 即冠状动脉检查报告证实 2 支或以上的冠状动脉血管有超过 70% 的狭窄 14.7 原位癌 : 是指恶性肿瘤未穿透基底膜的原位无浸润恶性肿瘤 原位癌的诊断必须经病理学检查结果明确诊断 14.8 重度烧伤 :Ⅲ 度烧伤面积达到全身体表面积的 10% 以上 20% 以下, 或者头面部 Ⅲ 度烧伤面积达到全身体表面积的 5% 或 5% 以上且全身 Ⅲ 度烧伤面积在全身体表面积的 20% 以下 体表面积根据 中国新九分法 计算 14.9 毒品 : 是指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品 14.10 酒后驾驶 : 是指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 14.11 无合法有效驾驶证驾驶 : 是指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 14.12 无有效行驶证 : 是指下列情形之一 : (1) 没有机动车行驶证或已被依法注销登记 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 14.13 战争 : 是指不管宣战与否, 主权国家为达到其经济, 疆域的扩张, 民族主义, 种族, 宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动 14.14 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 14.15 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 14.16 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 14.17 现金价值 : 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额 14.18 有效身份证件 : 是指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等
14.19 肢体机能完全丧失 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 14.20 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 : 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 14.21 六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 14.22 永久不可逆 : 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 日后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 14.23 过敏 : 指过敏原如食物 药物 花粉 粉尘等导致人体异常的免疫反应, 以医院诊断为准 14.24 原发性感染 : 指不继发于其他意外伤害事故的, 由细菌 病毒或者其他致病原导致的感染 以下空白