前海附加优选提前给付重大疾病保险条款

前海附加如 e 优选提前给付重大疾病保险条款 ( 前保寿发 2012 第 115 号,2012 年 9 月呈报中国保监会备案 ) 9 释义 9.4 重大疾病指符合下列定义的疾病 损伤或手术 该疾病 损伤或手术应当由专科医生 ( 见 9.5) 明确诊断 以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病 恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症 重大器官移植术或造血干细胞移植术 冠状动脉搭桥术 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见 9.6); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见 9.7); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 (9.8) 中的三项或三项以上 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 2

( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 多个肢体缺失 急性或亚急性重症肝炎 良性脑肿瘤 慢性肝功能衰竭失代偿期 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 深度昏迷 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 见 9.9) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗 检测或听觉诱发电位检测等证实 4

在 0 至 3 周岁保单周年日期间, 被保险人双耳失聪不在保障范围内 双目失明 瘫痪 心脏瓣膜手术 严重阿尔茨海默病 严重脑损伤 严重帕金森病 严重 Ⅲ 度烧伤 严重原发性肺动脉高压 严重运动神经元病 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完 5

全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 在 0 至 3 周岁保单周年日期间, 被保险人语言能力丧失不在保障范围内 重型再生障碍性贫血 主动脉手术 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 以下重大疾病是本公司在中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾 病范围之外增加的疾病 多发性硬化症 肌营养不良症 终末期肺病 严重系统性红斑狼疮性肾病 多发性硬化症为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 多发性硬化症必须由我们认可的医院的神经专科医生确诊, 必须伴有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的证据并有 MRI 和脑脊液检查的典型改变 多发性硬化症必须造成神经系统永久性功能损害并且已导致被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上持续达 180 天以上 肌营养不良症是一组遗传性肌肉变性坏死性病变, 临床特征为与神经系统无关的骨骼肌对称地进行性无力和萎缩, 其诊断须满足下列全部条件 : (1) 肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变 ; (2) 血清肌酸磷酸激酶 (CPK) 升高 ; (3) 肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 ; (4) 疾病确诊 180 天以后, 被保险人仍完全丧失独立生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 是指被保险人必须经本公司认可的医院的呼吸科专科医师确诊患有慢性肺部疾病而出现慢性呼吸功能衰竭, 其诊断须满足下列全部条件 : (1) 肺功能测试其 FEV1 持续低于 1 升 ; (2) 病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压等于或低于 55mmHg; (4) 休息时出现呼吸困难 系统性红斑狼疮是指由于自身抗体和免疫复合物的沉积破坏了血管和细胞而导致的累及多系统损害的一种自体免疫性疾病 本保障仅限于被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害, 且肾脏病理诊断符合以下列明的世界卫生组织 (WHO) 对狼疮性肾炎所分类中的第 III IV V VI 型 诊断须由有资格的风湿和免疫病专科医生确认 世界卫生组织 (WHO) 对狼疮性肾炎的分类标准 : 6

I 型 正常肾小球型 ; II 型 系膜增生型 ; III 型 局灶及节段增生型 ; IV 型 弥漫增生型 ; V 型 膜型 ; VI 型 肾小球硬化型 原发性心肌病 严重克隆病 植物人状态 经输血导致的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染 重症肌无力 是指不明原因引起的一类心肌病变, 包括原发性扩张型心肌病 原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种, 病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭, 达到美国纽约心脏病协会心功能状态分级 IV 级, 且有相关住院医疗记录显示 IV 级心功能状态持续至少 180 天 该疾病索赔时须要经专科医师做出明确诊断 继发于全身性疾病或其它器官系统疾病不在保障范围内 克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化 诊断必须由病理检查结果证实 被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 指经神经科医生确诊,CT MRI 等证实大脑皮质全面坏死 患者临床表现意识完全丧失, 但脑干功能仍保持完好, 且此情况持续一个月或一个月以上 被保险人感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且须满足下列全部条件 : (1) 本附加险合同生效 ( 或最后复效 ) 之日后, 被保险人因治疗必需而接受输血, 并且因输血而感染 HIV; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或者法院终审判决为医疗责任 ; (3) 提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照 ; (4) 受感染的被保险人不是血友病患者 任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致的 HIV 感染不在保障范围内 是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌 下肢近端肌群乃至全身肌肉, 须经本公司认可的神经科医师确诊 其诊断须满足下列全部条件 : (1) 经药物 胸腺手术治疗一年以上无法控制病情, 丧失正常工作能力 ; (2) 出现眼睑下垂, 或构音困难 进食呛咳, 或由于肌无力累及呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象 ; (3) 症状缓解 复发及恶化交替出现, 临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史 脊髓质囊性病肾髓质囊性病的诊断须满足下列全部条件 : (1) 肾髓质有囊肿 肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变 ; (2) 贫血 多尿及肾功能衰竭等临床表现 ; (3) 诊断须由肾组织活检确定 脊髓灰质炎 脊髓灰质炎是指由于脊髓灰质炎病毒感染致脊髓运动神经元损害所导致的瘫痪性 疾病, 至少导致两个或以上的肢体瘫痪程度达到肌力在 0-III 级, 经 180 天治疗 后肢体肌力仍然不能恢复到 IV 或 V 级 诊断需提供脊髓灰质炎病毒检查的证据 ( 如 7

粪便或脑脊液检查, 血液中抗体检查 ) 肢体的定义为整个上肢或是整个下肢 未导致肢体瘫痪 ( 肢体肌力达 IV 或 V 级 ) 者及其他原因导致的瘫痪不在保障范围内 硬皮病 坏死性筋膜炎 慢性复发性胰腺炎 严重类风湿性关节炎 是一种以皮肤 血管和内脏器官的进行性 弥漫性纤维化为特点的系统性结缔组织病 须经专科医生根据组织活检和血清学检查结果作出明确诊断并提供下列一项或一项以上内脏器官受累的检查报告及诊疗记录 : (1) 肺脏 : 肺纤维化, 已经发展为肺动脉高压 肺心病 ; (2) 心脏 : 心室功能受损, 至少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 Ⅲ 级 ; (3) 肾脏 : 肾脏受损, 已经出现肾功能不全 下列疾病不在保障范围内 : (1) 局部性硬皮病 ( 如 : 带状硬皮病 硬斑病 ); (2) 嗜酸性粒细胞性筋膜炎 ; (3)CREST 综合征 指肢体或躯干肌肉之浅及 / 或深筋膜受到感染, 病情往往属暴发性并需要实时进行手术及清创术阻止病情恶化 其诊断须满足下列全部条件 : (1) 符合坏死性筋膜炎的典型临床表现 ; (2) 细菌学检查检出致病菌 ; (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位完全失去功能超过 180 天 有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作, 导致胰腺进行性破坏, 并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良 恶液质 CT 检查证实胰腺存在广泛钙化, 且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上 诊断必须由消化科专科医生确诊 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内 是指广泛的慢性渐进性的关节损害, 伴有明显的关节畸形, 至少累及三个或三个以上关节 ( 如 : 手, 腕, 肘, 髋, 膝, 踝关节 ) 此疾病必须已经导致了自主生活能力完全丧失, 不能独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的情形 此疾病需由专科医生确诊, 并提供相应医疗记录以证实上述病情已经存在至少 3 个月 8