全民健康保險精神分裂症醫療給付改善方案 99.01.01 第一版實施 100.07.01 第二版修訂 壹 計畫目的 : 一 鼓勵醫療院所將財務誘因由量之競爭, 逐步轉化為醫療品質之提升 二 鼓勵醫師主動積極介入治療, 使精神分裂症患者能固定規則接受治療, 提高病患治療之依從性 三 促使醫療院所提高精神分裂症疾病之醫療照護品質, 以提昇病患之生活功能與品質 降低社會成本 貳 計畫目標 : 醫療照護品質指標項目三年進步率總體達 10% 參 收案對象 : 一 領有重大傷病卡之精神分裂症 (ICD-9-CM 295) 患者 二 排除條件 : ( 一 ) 精神科慢性病房住院中病患 ( 二 ) 同時領有 2( 含 ) 張以上不同疾病之重大傷病卡者 肆 收案標準 : 一 固定就醫病人 : ( 一 ) 定義 : 病患前一年於精神科拿藥 8 次, 且於特定醫療院所之精神科就醫次數, 大於其全年精神科就醫次數 60% ( 二 ) 收案方式 : 由全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 分區業務組定期產製名單交給該特定醫療院所收案 二 未固定就醫病人 : ( 一 ) 定義 : 病患前一年於精神科就醫次數 ( 含門住診 ) 未明顯集中於某特定醫療院所 ( 即固定就醫以外及久未就醫以外之病人 ) ( 二 ) 收案方式 : 由保險人分區業務組定期產製名單交參與本方案醫療院所收案 三 久未就醫病人 : 1
( 一 ) 定義 : 病患前一年連續六個月以上無精神科就醫 ( 含門住診 ) 資料者 ( 二 ) 收案方式 : 由保險人分區業務組定期產製名單交參與本方案醫療院所收案 伍 結案條件 : 收案對象有下列情事之一者, 於發生日起終止收案 一 死亡 二 入監服刑 三 失聯 2 個月以上 ( 連續 2 個月未於收案醫療院所就診者 ) 四 因轉診結案 陸 費用支付方式 : 一 確認收案人數 ( 一 ) 固定就醫病人 : 由參與本方案院所於年度開始前, 與保險人分區業務組確認應收案名單 ; 除有正當理由外, 需全數收案, 不得選擇病患, 收案率需 80% 收案院所應按月上傳新收案名單 ( 二 ) 未固定就醫病人 久未就醫病人 : 收案院所應按月上傳新收案名單 ( 三 ) 個案收案月數之計算, 收 結案當月均納入計算 二 病人群組風險校正 : ( 一 ) 高風險病人 (high risk patient, HRP): 1. 定義 : 病患前 1 年曾因下列情形, 門 住診就醫次數合計大於 3 次 ( 不含切帳 ) 者 (1) 以主診斷 295 入住急性病房者 (2) 或以損傷 ( 含自殺 ) 及中毒 (ICD-9-CM 800-999,E_CODE) 於門 住診就醫者 2. 支付相對風險權值 (relative risk):1.5 ( 二 ) 一般病人 (general patient, GP): 1. 定義 : 非屬高風險病人 2. 支付相對風險權值 (relative risk):1 2
三 費用核付 : ( 一 ) 個案管理照護費 : 一般病人以每人每年 1000 點為個案管理照護費支付基準, 高風險病人依病人群組相對風險權值加權計算,1000 點 *1.5=1500 點 1. 基本承作費 : 以 個案管理照護費 之 40% 計算, 固定就醫病人收案率未達 80% 者, 本項不予支付 (1) 自個案收案當月起計算至年底, 按一年所占月份數比例支付基本承作費 ; 醫療院所上傳收案名單, 由保險人分區業務組依實際情形辦理核付 (2) 計算公式 = 一般病人收案總人月數 /12* 個案管理照護費 (1000 點 )*40%+ 高風險病人收案總人月數 /12* 個案管理照護費 (1500 點 )*40% 2. 品質獎勵費 : 以 個案管理照護費 之 60% 計算 (1) 由保險人分區業務組辦理照護品質指標評量, 依照醫療院所年度達成情形, 於年度結束後核付 (2) 醫療院所以上年度自身基礎值為比較基礎, 各項品質指標依一般病人組及高風險病人組分別計算及獎勵 (3) 目標權值達成度 60% 始可獎勵, 獎勵金額依照目標權值達成度, 給予品質獎勵費之 60% 80% 100% 獎勵 計算公式 = 一般病人數 * 個案管理照護費 (1000 點 ) *60% * 一般病人目標權值達成度 + 高風險病人數 * 個案管理照護費 (1500 點 ) *60% * 高風險病人目標權值達成度照護品質評量之指標項目 目標值及權值如附表 1 ( 二 ) 發現費 : 為鼓勵早期介入, 早期治療, 以避免發病或減緩發病之嚴重度, 且能輔導未規則就醫者積極尋求醫療協助, 收案對象屬未固定就醫或久未就醫者, 每一個案增加支付發現費 500 點, 每一個案每一院所支付以一次為限, 且跨院所不得重複收案 ( 三 ) 上開費用核付作業, 不併醫療費用申報, 由保險人分區業務組依 3
計畫執行結果核定金額後, 於追扣補付系統辦理帳務處理 柒 計畫申請方式 : 參與本方案之醫療院所應檢附計畫書向保險人分區業務組提出申請, 經保險人分區業務組同意後實施 捌 經費來源 : 於醫院總額及西醫基層總額之專款項目 醫療給付改善方案 項下支應, 如施行結果超過該專款預算數時, 採點值浮動方式處理 玖 參與本方案之醫療院所應成立專責窗口, 責接收收案名單及連繫等相關事宜, 院方應依個人資料保護法之規定, 保險對象資料保密之責 拾 績效評估 : 參與本方案之醫療院所全年醫療照護品質指標執行結果, 於次年 2 月份時進行總評, 各參與院所全年品質指標權值達成度需 40% 未達成之院所應提改善計畫, 由所屬保險人分區業務組據以評量其是否得以續辦之資格 4
附表 1 全民健康保險精神分裂症醫療給付改善方案品質評量指標 指標項目 1. 平均每月精神科門診就診次數 2. 精神科不規則門診比例 分子 操作型定義 分母 精神科門診就醫人次收案總人數 *12 精神科門診間隔 30 天以上人次 收案總人次 正向 正 註 1 目標值 較上年度增加或註 2 1 指標權值 3. 六個月內精神科急性病房再住院率 半年住院二次以上人數 ( 含跨院 ) 收案總住院人數 4. 急診使用人次比率 急診 ( 含非精神科急診 ) 人次 ( 含跨院 ) 收案總人數 5. 失聯結案率因失聯結案人數總收案人數 6. 強制住院發生人次比率 7. 固定就醫病人精神科急性病房平均住院天數 8. 固定就醫病人精神科急性病房住院人次比率 9. 固定就醫且一般病人佔率之年度增加率 備註 : 強制就醫人次收案總人數 固定就醫病人精神科急性病房總住院天數 ( 含跨院 ) 固定就醫病人精神科急性病房住院人次 ( 含跨院 ) 固定就醫且屬一般病人人數 固定就醫病人總收案人數 固定就醫病人總收案人數 精神分裂症門住診歸戶病人數 1. 指標項目年度自身比, 以各醫療院所上年度全年值為比較基礎 正 較上年度增加 參考參考參考參考 2. 第 1 項指標若平均每月精神科門診就診次數 1, 即達目標值 分子需包含處方箋釋 出個案 分母排除轉診結案個案 5
基本資料 : * 以下評估多項皆有者綜合考量, 採較嚴重者 附表 2 病人評估表 ( 參考 ) 年齡 : 性別 : 男 女住所 : 家人 朋友, 宿舍, 康家 獨居 機構 患病時間 : 年月精神科就醫 : 曾 收案 : 門診 急診 住院 復健機構診斷亞型 : 臨床病況 ( 近一週 ) 出現頻率生活影響合計 1. 精神病症狀 幻聽 妄想 邏輯障礙 聯結障礙 2. 情緒症狀 : 激躁 憂鬱 混亂 3. 性症狀 : 社交退縮 情感遲滯 思考遲頓 4. 功能退化 : 2. 發生六個月以內 3. 已一年以內 4. 已一至三年 5. 已三年以上 6 2. 僅一些想法意念 3. 僅態度或心情改變 4. 影響其多數決定, 判斷 5. 致行為改變 2. 僅稍微波動 3. 態度改變, 表情明顯 4. 影響其多數決定, 判斷 5. 致行為改變 2. 僅稍微障礙 3. 僅態度或心情改變 4. 影響多數決定判斷 5. 致行為或日常功能改變 2. 少數 IADL 差 3. ADL 可, 半數 IADL 差 4. ADL 部份差, 多數 IADL 差 5. 個人衛生 ADL 皆差 危險評估出現頻率生活影響 ( 近一個月 ) 5. 干擾行為 : 怪異, 儀式 破壞, 污染 吵鬧, 噪音 其他 : 6. 自傷 直接受精神症狀影響 ( 如命令式幻聴 ) 非上述共發生 : 次 ( 全算 ) 7. 他傷 : 直接受精神症狀影響 非上述共發生 : 次 ( 全算 ) 否 2. 以前有, 兩年內無 3. 兩年內有, 六個月內無 4. 六個月內有 5. 一個月內有 2. 以前有, 兩年內無 3. 兩年內有, 六個月內無 4. 六個月內有 5. 一個月內有 住院次數 : ICD: 2. 沒什麼影響 3. 輕微影響周圍 4. 顯著影響周圍 5. 極嚴重影響周圍 2. 僅有一些想法意念 3. 有計畫或準備性動作 4. 有危險行為 ( 如開快車 ) 5. 有具體自傷行為 2. 僅有一些想法意念 3. 有計畫或口頭威脅 4. 有破壞物品或粗暴行為 5. 有傷人行為
8. 物質濫用 : 酒 安眠鎮定 幻覺劑 其他 2. 以前有, 半年內無 3. 近一個月, 約每週 1-2 天 4. 近一個月, 約每週 4-5 日 5. 近一個月, 幾乎每天有 1. 功能毫無影響 2. 精神或注意力有影響, 一般工作尚可 3. 損及工作能力, 身體健康無礙 4. 損及身體健康 ( 如 : 肝功能, 嚴重戒斷, 胃出血等 ) 5. 損及日常生活功能 就醫型態與支持態度觀念行為 ( 最近三個月 ) 9. 病人治療態度 1. 病識感良好 2. 承認有某種精神病, 但不完全正確 3. 承認有某些情緒或精神問題 ( 症狀 ), 但不是病 4. 承認有某些非精神疾病 5. 不承認有任何毛病 10. 家人支持度關鍵支持者 : 1. 治療及疾病知識良好 2. 認為病人有精神病, 但治療觀念不足 3. 雖認為病人精神疾, 但明顯低估其嚴重度或治療之必要性 4. 雖認為病人有精神疾病, 但不想處理 5. 不認為病人任何毛病 以上總分 1. 主動配合, 門診及服藥規則 2. 大致配合, 偶有中斷或自行減藥 3. 被動接受, 常需提醒 4. 要密切督導始接受治療 5. 拒絕任何形式之治療 1. 主動積極協助病人就醫 2. 大致配合, 偶有中斷或自行減藥 3. 大致配合, 但客觀能力上有困難, 有心無力 4. 很被動, 常無法提供協助 5. 無親屬或幾乎拒絕任形式之合作支持 GAF: CGI-S: 2. 不確定 3. 輕 4. 中度 5. 顯著 6. 嚴重 7. 極重 六個月內治療計畫與意願 : 治療 / 個管目標治療方案 / 計畫病人意見家人意見 醫師 : 個管師 : 評估日期 : / / 7