附件 : 全国细菌耐药监测网技术方案 (2016 版 ) 全国细菌耐药监测网 (China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS) 是唯一由政府建立, 覆盖全国二 三级医疗机构的大型细菌耐药性监测网络 通过本监测网络, 可获取有科学价值的 分层的细菌耐药性及变迁资料, 掌握全国细菌耐药性流行趋势及新威胁, 为政府 卫生行政部门制定相关政策及评估干预措施的有效性提供科学依据 全国细菌耐药监测网包括主动监测和被动监测两种形式, 常规开展被动监测, 定期或不定期开展主动监测 主动监测技术方案根据监测目标另行制定 本方案仅涉及被动监测 为了维持监测结果的有效性及可比性, 保证监测结果质量, 特制订本方案 本方案由国家卫生计生委合理用药专家委员会全国细菌耐药监测学术委员会讨论通过, 定期修订 一 监测范围收集网点医院按规范化操作 自临床标本中分离的有临床意义和公共卫生意义的所有普通细菌及其抗菌药物敏感性试验 ( 以下简称药敏试验 ) 结果 以收集资料为主, 必要时, 收集菌株用于复核结果和质量控制 为了提高监测数据质量, 各网点医院应提高临床标本特别是无菌体液标本送检率 ; 提高送检标本特别是痰液 血液标本合格率 各实验室应提高细菌特别是苛养菌的检出率 ; 应掌握分离细菌的临床意义, 注意收集感染病原菌, 尽量排除污染菌与定植菌 二 目标细菌目标细菌为自临床标本中分离的有临床意义的普通细菌, 包括以 3
下标本及细菌 : ( 一 ) 无菌部位标本 ( 血液 脑脊液 骨髓 胸水 清洁尿 腹水 无菌腔隙穿刺液 组织等 ) 来源的所有非污染细菌 ; ( 二 ) 开放部位合格标本 ( 痰 咽拭 粪便等 ) 来源的具有临床意义的细菌 三 目标细菌鉴定采用专业认可的鉴定系统或手工方法进行目标细菌鉴定 所有分离细菌尽可能鉴定到种, 如表皮葡萄球菌, 而非凝固酶阴性葡萄球菌 四 抗菌药物敏感性试验根据国际标准 行业要求或仪器制造商建议, 规范地进行药敏试验, 可采用手工法 仪器法, 报告抑菌圈直径 (mm) 最小抑菌浓度 (MIC 值,µg/ml) 全国细菌耐药监测网不接受仅为 耐药 (R) 中介 ( I) 剂量依赖敏感 (SDD) 敏感 (S) 的报告结果 采用自动或半自动仪器进行药敏试验时, 应按照仪器制造商的要求补充试验, 报告经补充试验确认的药敏结果 商品化药敏试验药物浓度范围若不覆盖判断折点, 需根据本院临床需要进行补充试验, 报告经补充试验确认的药敏结果 五 特殊耐药性检测方法 ( 不包含分子生物学检测方法 ) ( 一 ) 苯唑西林耐药葡萄球菌 (MRS) 1 金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌苯唑西林耐药性待测菌按照纸片扩散法操作步骤, 采用 30µg 头孢西丁纸片于 33~35 孵育 16~ 18h, 或按照微量肉汤稀释法, 采用 4µg/ml 头孢西丁于 33~35 孵育 16~20h, 21mm 或 >4µg/ml 为 meca 阳性, 即苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌 2 路邓葡萄球菌和伪中间葡萄球菌以外的凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林耐药性待测菌按照纸片扩散法操作步骤, 采用 30µg 头孢西丁纸片于 33~35 孵育 24h, 24mm 为 meca 阳性, 即苯唑西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRSCN) 若 18h 后即出现耐药可报告为 MRSCN 4
3 苯唑西林盐平板筛选以 1µl 接种环或棉拭子将 0.5 麦氏浊度待测菌接种至含 4%NaCL 和 6µg/ml 苯唑西林的 MH 琼脂平板, 接种面积直径为 10~15mm,33~35 孵育 24h, 以透射光判读,>1 个菌落为苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌 ( 二 ) 青霉素不敏感肺炎链球菌对于苯唑西林纸片抑菌圈直径 19mm 的肺炎链球菌, 需使用 MIC 方法检测青霉素敏感性 ( 三 ) 高水平氨基糖苷类药物耐药肠球菌筛选试验 1 纸片扩散法将 0.5 麦氏浊度待测菌接种于 MH 平板, 贴 120µg 庆大霉素或 300µg 链霉素纸片,33~37 孵育 16~18h, 抑菌圈直径 6mm 为耐药 10mm 为敏感,7~9mm 为不确定, 需以微量肉汤稀释法或琼脂稀释法确认 2 微量肉汤稀释法将 0.5 麦氏浊度待测菌接种于含 500µg/ml 庆大霉素脑心浸液肉汤 (BHI) 于 33~37 孵育 24h, 或接种于含 1000µg/ml 链霉素的 BHI 肉汤于 33~37 孵育 24~48h( 若 24h 敏感继续孵育 ), 任何生长为耐药 3 琼脂稀释法将 10µl0.5 麦氏浊度待测菌接种于含 500µg/ml 庆大霉素 BHI 平板于 33~37 孵育 24h, 或接种于含 2000µg/ml 链霉素 BHI 平板于 33~37 孵育 24~48h( 若 24h 敏感继续孵育 ),>1 个菌落为耐药 ( 四 ) 金黄色葡萄球菌和肠球菌属对万古霉素敏感性万古霉素 MIC 8µg/ml 菌株筛查试验 : 将 0.5 麦氏浊度待测金黄色葡萄球菌 10µl 或肠球菌 1-10µl 滴入或以棉拭子 ( 在菌悬液中浸润后挤干 ) 点种于含 6µg/ml 万古霉素的 BHI 平板, 接种面积直径为 10~15mm, 33~37 孵育 24h,>1 个菌落可能为金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感性减低或肠球菌属对万古霉素耐药 ( 五 )β- 内酰胺酶检测 1 葡萄球菌属 (1) 青霉素 MIC 0.12µg/ml 或抑菌圈直径 29mm 的金黄色葡萄 5
球菌待测菌按照纸片扩散法操作步骤,10U 青霉素纸片 33~37 孵育 16~18h, 如纸片边缘界限清晰 (cliff 现象 ) 为 β 内酰胺酶阳性, 否则为阴性 (2) 青霉素 MIC 0.12µg/ml 或抑菌圈直径 29mm 的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌以头孢硝噻吩纸片刮取 MH 或血平板孵育 16~18h 后青霉素或头孢西丁纸片边缘菌落, 红色 / 粉红色为 β- 内酰胺酶阳性 当金黄色葡萄球菌头孢硝噻吩试验阴性时, 需经青霉素纸片边缘试验确证其是否为产 β- 内酰胺酶菌株 2 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌以头孢硝噻吩纸片刮取 33~37 孵育的 HTM 平板 ( 流感嗜血杆菌 ) 或 35 孵育 20~24h 后 MH 平板 ( 卡他莫拉菌 ) 菌落, 红色 / 粉红色为 β - 内酰胺酶阳性 ( 六 ) 克林霉素诱导性耐药试验 1 葡萄球菌属按照纸片扩散法操作步骤, 将 0.5 麦氏浊度待测菌接种于 MH 平板,15µg 红霉素纸片和 2µg 克林霉素纸片边缘相距 15~ 26mm,33~37 孵育 16~18h, 与红霉素相邻侧抑菌圈出现 截平 (D 形抑菌圈 ) 或克林霉素抑菌圈内有薄雾状生长时为阳性, 应报告克林霉素耐药 ; 或将 0.5 麦氏浊度待测菌接种于含 4µg/ml 红霉素和 0.5µg/ml 克林霉素的阳离子调节 MH 肉汤 (CAMHB),33~37 孵育 18~ 24h, 任何生长为阳性, 应报告克林霉素耐药 2 肺炎链球菌和 β 溶血链球菌按照纸片扩散法操作步骤, 将 0.5 麦氏浊度待测菌接种于含 5% 羊血的 MH 平板或胰酶大豆琼脂平板 (TSA), 15µg 红霉素纸片和 2µg 克林霉素纸片边缘相距 12mm,33~ 37,5%CO 2 孵育 20~24h, 与红霉素相邻侧抑菌圈出现 截平 (D 形抑菌圈 ) 或克林霉素抑菌圈内有薄雾状生长时为阳性, 应报告克林霉素耐药 ; 或将 0.5 麦氏浊度待测菌接种于含 1µg/ml 红霉素和 0.5µg/ml 克林霉素的 CAMHB( 含 2.5%~5% 溶解马血 ),33~37 孵育 20~24h, 任何生长为阳性, 应报告克林霉素耐药 ( 七 ) 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 6
以纸片扩散法检测肠杆菌科细菌对碳青霉烯类敏感性时, 若抑菌 圈直径在中介或耐药范围, 需使用 MIC 方法进行确认, 亚胺培南 / 美罗 培南 / 多利培南折点为 1µg/ml, 4µg/ml; 厄他培南折点为 0.5µg/ml, 2µg/ml 六 目标药物 我国幅员广阔, 各医疗机构用药习惯不同, 同一种细菌药敏试验 所选择的药物不尽相同 为使耐药监测结果能有效应用于抗菌药物临 床使用及管理, 下表斜体加粗的抗菌药物为各种属细菌必须监测的药 物, 其它为建议监测药物 除必须监测的药物外, 其它监测药物由各医疗机构微生物学 药 学 感染病学专家讨论, 遵循以下原则确定 : ( 一 ) 参照国际 行业要求, 并根据标准每年度更新 ( 应至少遵 循上一年度的标准 ); ( 二 ) 根据各种属细菌特点, 选择相应药物进行药敏试验 尽量 包括本医院临床有效的常用抗菌药物, 适当选择临床少用但使用价值 高的药物 ; ( 三 ) 根据耐药监测结果调整监测药物种类 表 : 全国细菌耐药监测网监测及建议监测药物 细菌名称监测药物 ( 斜体加粗者为必须监测药物 ) 葡萄球菌属 肺炎链球菌 青霉素 头孢西丁 ( 或苯唑西林 ) 庆大霉素 阿 米卡星 红霉素 克林霉素 左氧氟沙星 万古霉 素 替考拉宁 利奈唑胺 SMZco 利福平 呋喃 妥因 ( 尿标本 ) 分离自脑脊液的肺炎链球菌 : 青霉素 万古霉素 阿莫西林 / 克拉维酸 头孢呋辛 头孢曲松 ( 或头孢噻肟 ) 美罗培南 分离自脑脊液以外的肺炎链球菌 : 青霉素 ( 或苯唑西林纸片 ) 红霉素 克林霉素 7
β 溶血链球菌群草绿色链球菌群肠球菌属流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌 左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 SMZco 阿莫西 林 / 克拉维酸 头孢呋辛 头孢曲松( 或头孢噻肟 ) 美罗培南 红霉素 克林霉素 青霉素 ( 或氨苄西林 ) 头孢曲 松 ( 或头孢噻肟 头孢吡肟 ) 万古霉素 左氧氟沙 星 青霉素 ( 或氨苄西林 ) 红霉素 克林霉素 左氧 氟沙星 ( 或莫西沙星 ) 万古霉素 头孢曲松 ( 或头 孢噻肟 头孢吡肟 ) 青霉素 ( 或氨苄西林 ) 庆大霉素 ( 高浓度 ) 或链霉 素 ( 高浓度 ) 左氧氟沙星 ( 或莫西沙星 ) 万古霉素 替考拉宁 利福平 利奈唑胺 米诺环素 呋喃妥 因 ( 尿标本 ) 氨苄西林 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢呋辛 ( 或头孢克 罗 ) 头孢曲松 ( 或头孢噻肟 ) 左氧氟沙星 ( 或莫西 沙星 ) SMZco 阿奇霉素 肠杆菌科细菌 ( 大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 肠杆菌属 枸橼酸杆菌 沙雷菌属等 ) 肠杆菌科细菌 ( 志贺菌属 沙门菌 氨苄西林 头孢唑林 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢呋辛 头孢西丁 头孢曲松 ( 或头孢噻肟 ) 头孢他啶 头 孢哌酮 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 ( 或美罗培南 ) 庆大霉素 ( 或 妥布霉素 ) 阿米卡星 左氧氟沙星 ( 或环丙沙星 ) SMZco 替加环素 ( 碳青霉烯耐药菌株 ) 呋喃妥因 ( 尿 标本 ) 氨苄西林 头孢曲松 ( 或头孢噻肟 ) 左氧氟沙星 SMZco 氯霉素 8
属 ) 铜绿假单胞 菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食 单胞菌 洋葱伯克霍 尔德菌 其他非肠杆 菌科细菌 淋病奈瑟菌 哌拉西林 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢他啶 氨曲南 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 庆大霉素 ( 或妥布霉素 ) 阿米卡星 左氧氟沙星 ( 或 环丙沙星 ) 多粘菌素 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢他啶 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 ( 或美罗培 南 多尼培南 ) 庆大霉素 ( 或妥布霉素 ) 阿米卡 星 左氧氟沙星 ( 或环丙沙星 ) 多粘菌素 米诺 环素 替加环素 ( 碳青霉烯耐药者必做 ) 左氧氟沙星 SMZco 米诺环素 头孢他啶 氯霉 素 头孢他啶 SMZco 美罗培南 左氧氟沙星 米诺 环素 氯霉素 哌拉西林 头孢他啶 氨曲南 亚胺培南 ( 或美罗 培南 ) 哌拉西林 / 他唑巴坦 ( 或替卡西林 / 克拉维 酸 ) 庆大霉素 ( 或妥布霉素 ) 阿米卡星 左氧氟 沙星 ( 或环丙沙星 ) SMZco 头孢曲松 ( 或头孢克肟 ) 四环素 环丙沙星 青霉 素 头孢呋辛 大观霉素 注释 : 表示纸片法或 MIC 法均可用于伪中间葡萄球菌苯唑西林敏 感性检测 表示只能用 MIC 法 表示仅用于肠道外分离菌株 表示当 OXA 19mm 时, 须用 MIC 方法检测青霉素敏感性 七 数据收集与上报 9
详见 全国细菌耐药监测网信息系统数据上报标准 ( 一 ) 数据录入采用 WHONET 软件录入质控数据 向临床报告的药敏试验结果以及其它监测数据 ( 二 ) 数据上报质控数据及监测数据上报周期为每季度 1 次 每季度第一个月 15 日前, 通过 全国细菌耐药监测网信息系统 完成上一季度监测数据传送, 并及时确认反馈信息 ( 三 ) 数据审核与反馈所有上报数据将通过 全国细菌耐药监测网信息系统 自动进行汇总 审核 反馈 审核合格的数据将进入系统数据库进行分析 用户上传的不合格数据信息将反馈至用户并在修正后重新接受 八 质量控制全国细菌耐药监测网网点医院至少应遵循以下质量控制要求 : ( 一 ) 培养基 试剂新批号或新购入相同批号的培养基应进行无菌试验 生长试验 生长抑制试验 ( 适用时 ) 新批号或新购入相同批号的试剂 染色剂应以质控菌株 ( 已知结果的菌株 ) 进行质控 本监测网不接受无质控要求的自动或半自动鉴定 药敏仪器的检测结果 ( 二 ) 抗菌药物敏感性试验 1 日常质控应每周以质控标准菌株对向临床报告及向本监测网报告的所有药物进行质控 若检测频率小于每周 1 次, 则每个检测日应进行质控 2 失控处理日常质控失控时, 连续检测 20~30 天, 每一组药物 / 细菌超出参考范围 ( 抑菌圈直径或 MIC) 的频率应不超过 ( ) 1/20 或 3/30; 也可采用替代质控方案, 即连续 5 天, 每天对每一组药物 / 细菌重复测定 3 次, 每次单独制备接种物,15 个数据超出参考 10
范围 ( 抑菌圈直径或 MIC) 的结果应不超过 ( )1 个, 若失控结果为 2~3 个, 则如前述, 再进行 5 天, 每天 3 次重复试验,30 个数据失控结果应不超过 ( )3 个 此后, 恢复日常质控 采用自动或半自动仪器进行药敏试验时, 应按照仪器制造商的要求进行质控 ( 三 ) 结果复核全国细菌耐药监测网将定期或不定期收集网点医院监测菌株进行鉴定 药敏复核 九 特殊情况处理当出现下列不常见耐药现象时, 各监测网点医院首先需自行复核实验结果, 若确认结果属实, 立即通过 E-mail 或电话报告省级监测中心, 必要时, 省级监测中心向分中心报告, 并由省级 分中心决定是否送菌 请同时保留菌株直至收到反馈信息 各省中心或分中心确认后, 将确认情况反馈至申请复核单位的同时, 需上报国家卫生计生委合理用药专家委员会, 由耐药监测网学术委员会讨论后提出具体措施和意见 ( 一 ) 不常见耐药菌至少包括 : 1 对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 达托霉素及替加环素中介及耐药的葡萄球菌 ; 2 对青霉素耐药的化脓性链球菌 ( 二 ) 菌种转运按菌种运送要求取新鲜菌种转种于平皿 冻存管或转运培养基中, 在符合生物安全要求的条件下, 通过有资质的邮局或快递公司寄送 11