和谐八号护理保险 (B 款 ) ( 通过电话渠道销售 ) 和谐健康 [2012] 护理保险 021 号请扫描以查询验证条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益签收本合同之日起 10 日内 ( 即犹豫期 ) 您若要求解除合同, 我们无息退还您所交保险费...1.4 您有解除合同的权利...1.6 本合同提供的保障在保险责任条款中列明...2.3 您应当特别注意的事项退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策...1.6 本合同有 180 日的等待期...2.3 在某些情况下, 本公司不承担保险责任...2.4 保险事故发生后请您及时通知本公司...3.2 您应当按时交纳保险费...4.1 您有如实告知的义务...6.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7-1 -
条款目录条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 1. 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 投保范围 1.3 合同成立与生效和保险责任开始 1.4 犹豫期 1.5 合同内容变更 1.6 您解除合同的手续及风险 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金的给付 3.5 诉讼时效 4. 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 保险费的调整 4.3 宽限期 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 合同效力中止 5.2 合同效力恢复 6. 其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 年龄性别错误 6.3 合同解除权的限制 6.4 事故鉴定 6.5 争议处理 6.6 附加险合同终止 7. 释义 7.1 周岁 7.2 保险费约定交纳日 7.3 有效身份证件 7.4 现金价值 7.5 意外伤害 7.6 长期护理状态 7.7 观察期 7.8 犯罪 7.9 醉酒 7.10 毒品 7.11 酒后驾驶 7.12 无合法有效驾驶证驾驶 7.13 无有效行驶证 7.14 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.15 潜水 7.16 攀岩 7.17 探险 7.18 武术比赛 7.19 特技表演 7.20 医院 7.21 医师 - 2 -
在本条款中..., 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐健康保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 合同构成 和谐八号护理保险 (B 款 )( 以下简称 本合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及您与本公司共同认可的 与本合同有关的其它书面文件 1.2 投保范围 凡年满 18 周岁 ( 见释义 7.1) 具有完全民事行为能力且在本合同订立时 对被保险人具有保险利益的人, 均可以作为投保人 凡年满 18 周岁至 60 周岁符合本公司承保条件的人, 均可作为被保险人 1.3 合同成立与生效和保险责任开始 您提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期在保险单上载明 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 保险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日, 保单年度 保险费约定交纳日 ( 见释义 7.2) 均以该日期为准 除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 犹豫期 自您签收本合同之日起有 10 日的犹豫期 如果您在此期间提出解除保险合同, 需要填写书面申请, 并提供您的保险合同及有效身份证件 ( 见释义 7.3), 我们将无息退还您所交的保险费 自我们收到您解除本合同的书面申请时起, 本合同即被解除, 对合同解除前的保险事故本公司不承担保险责任 1.5 合同内容变更 在本合同有效期内, 您与本公司可以协商变更本合同内容 变更本合同内容的, 应当由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单 为了保障您的合法权益, 在本合同有效期内, 若您提供给本公司的住所或其他投保信息发生了变更, 请及时以书面形式通知本公司, 以便于本公司及时为您变更保险合同上的相关信息 如因您的住所或通讯地址变更后未及时通知本公司, 则本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 1.6 您解除合同的手续及风险 我们提供的保障 如您在犹豫期后申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同原件 ; (2) 您的有效身份证件 自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止, 本合同的附加险合同同时终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同终止时的现金价值 ( 见释义 7.4) 您在犹豫期后解除合同会有一定损失 2.1 保险金额本合同的保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单中载明 2.2 保险期间本合同保险期间为 15 年, 最高保至被保险人 75 周岁 - 3 -
2.3 保险责任在本合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 等待期 疾病身故保险金 意外护理保险金 满期保险金 自本合同生效 ( 或最后复效 ) 之日起 180 日为等待期 被保险人因遭受意 外伤害 ( 见释义 7.5) 导致的保险事故无等待期 在等待期内, 因意外伤 害之外的其他原因导致被保险人身故的, 我们无息退还您累计交纳的保险 费, 同时本合同效力终止 等待期后发生保险事故, 本公司按照下列方式 给付保险金 : 因意外伤害之外的其他原因导致被保险人身故, 我们将按保险金额给付疾病身故保险金 ; 同时, 本合同效力终止 被保险人因意外伤害导致进入符合本合同约定的长期护理状态 ( 见释义 7.6), 并在观察期 ( 见释义 7.7) 结束后仍处于长期护理状态的, 我们将在观察期结束后, 按保险金额给付意外护理保险金 ; 同时, 本合同效力终止 若被保险人在本合同保险期间届满时仍生存的, 且本合同仍然有效, 我们将给付满期保险金 : 满期保险金 = 本合同及附加险合同下您累计交纳的保险费之和 110%; 同时, 本合同效力终止 2.4 责任免除 因下列任一情形导致被保险人发生本合同约定的保险事故的, 我们不承担给付疾病身故保险金或意外护理保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪 ( 见释义 7.8) 或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人在本合同成立 ( 若曾复效, 则自本合同最后复效 ) 之日起 2 年内自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (4) 被保险人醉酒 ( 见释义 7.9), 主动吸食或注射毒品 ( 见释义 7.10); (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 7.11), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 7.12), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 7.13) 的机动车 ; (6) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见释义 7.14); (7) 战争 军事行动 暴乱 武装叛乱或恐怖行为 ; (8) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (9) 被保险人患先天性疾病 先天性畸形 变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); (10) 被保险人从事潜水 ( 见释义 7.15) 跳伞 攀岩( 见释义 7.16) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 ( 见释义 7.17) 摔跤 武术比赛 ( 见释义 7.18) 特技表演 ( 见释义 7.19) 赛马 赛车等高风险运动 发生上述第 (1) ( 2) 项情形导致被保险人进入长期护理状态或疾病身故的, 本合同及附加险合同效力终止, 我们不退还本合同及附加险合同的保险费或现金价值 发生上述其它情况导致被保险人进入长期护理状态或疾病身故的, 本合同及附加险合同效力终止, 我们退还本合同及附加险合同的现金价值 如何申请领取保险金 - 4 -
3.1 保险金受益人 本合同项下 意外护理保险金 满期保险金 的受益人均为被保险人本人, 本公司不接受其他的指定或变更 您或者被保险人可以指定一人或多人为 疾病身故保险金 受益人 疾病身故保险金 受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 您或者被保险人在被保险人身故前可以变更 疾病身故保险金 受益人, 但需书面通知我们, 自我们在保险单上批注之日起生效 您在指定和变更 疾病身故保险金 受益人时, 须经被保险人书面同意 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 受益人故意造成被保险人身故 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 3.2 保险事故通知 您或被保险人应在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 意外护理保险金申请 疾病身故保险金申请 满期保险金申请 由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 有效的保险合同原件 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 医院 ( 见释义 7.20) 出具的疾病诊断证明 检查检验证明 出院小 结 住院病历及与疾病相关的实验室或影像学检查报告等 ; (4) 其他与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 有效的保险合同原件 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 公安部门或医院出具的被保险人死亡证明书 ; (4) 有资质的机构出具的被保险人的户籍注销证明和民政部门出具的 丧葬证明 ; (5) 其他与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证 明和资料 : - 5 -
(1) 有效的保险合同原件 ; (1) 被保险人的生存证明 ; (2) 被保险人的有效身份证件 以上所有保险金申请, 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书 代理人有效身份证件 以上各项保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 (4) 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当 知道保险事故发生之日起计算 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 本合同保险费的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定, 并在保险 单中载明 在本合同有效期内, 您应在相应的保险费约定交纳日向我们交 纳保险费 4.2 保险费的调整因为确定本合同保险费所使用的意外护理发生率 疾病死亡率等定价基础 可能在未来发生变化, 因此本公司保留对保险费进行调整的权利 假若需要进行费率调整, 本公司将在开始调整费率前向国务院保险监督管理机构上报费率调整方案 调整方案获批后, 本公司会向您发放客户通知书, 告知您开始执行新费率标准的时间 方式以及调整费率的原因 为保持公平性, 保险费的调整将针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人 4.3 宽限期 分期交纳保险费时, 您交纳首期保险费后, 除本合同另有约定外, 如果您到期未交纳保险费, 自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 本公司仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费 合同效力的中止及恢复 5.1 合同效力中止如果您在宽限期结束之后仍未交纳保险费, 则本合同自宽限期满的次日零 - 6 -
时起效力中止 同时, 附加险合同效力中止 本合同效力中止期间, 我们不承担保险责任 5.2 合同效力恢复本合同及附加险合同效力中止后 2 年内, 您可以申请恢复合同效力 经您 与本公司协商达成协议, 并补交本合同及附加险合同保险费和利息的次日 零时起, 本合同及附加险合同效力恢复 若自本合同及附加险合同效力中止之日起满 2 年, 您和本公司未达成协议 的, 本公司有权解除本合同, 本合同自解除之日起终止, 附加险合同同时 终止 本公司解除合同的, 将向您退还合同效力中止时本合同及附加险合 同项下的现金价值 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保 单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款 的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明 的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本 公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本 公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响 的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 年龄性别错误被保险人的年龄按周岁计算, 其中投保年龄以合同生效日时的周岁为准 在投保本保险时, 您应将被保险人的真实年龄和性别在投保单上填明, 如 果发生错误, 我们将按照下列规则处理 : 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 并且其真实年龄或性别不符合 合同约定的年龄或性别限制的, 我们在保险事故发生之前有权解除合同, 向您退还保险单的现金价值, 并对合同解除前发生的保险事故不承担给付 保险金的责任, 但是自合同成立之日起逾二年的除外 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费少于应交保险 费的, 我们有权更正, 并要求您补交保险费 如果已经发生保险事故, 在 给付保险金时, 我们将按实交保险费和应交保险费的比例给付 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 我们会将多收的保险费无息退还给您 6.3 合同解除权的限制 条款 6.1 及 6.2 中规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自本合同成立之日起超过 2 年的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.4 事故鉴定 如果被保险人身故且身故原因不明, 除法律不允许的情形外, 本公司可以 - 7 -
要求解剖检验或要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定 6.5 争议处理 因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所 在地的人民法院起诉 6.6 附加险合同效力终止 本合同终止时, 本合同的附加险合同同时终止 释义 7.1 周岁 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零 周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 7.2 保险费约定交纳日 指保险合同生效日在每月 每季 每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 7.3 有效身份证件 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等 7.4 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值在保险单上载明 7.5 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故 猝死不属于意外伤害 7.6 长期护理状态 本合同中所述长期护理状态指经相关专科医师 ( 见释义 7.21) 明确诊断或其他依法具有鉴定资格的机构明确鉴定被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上活动的能力 : (1) 步行 : 是指室内从房间到房间之间的平地行走 ; (2) 进食 : 是指在食物已经准备好的情况下, 自己进食 ; (3) 更衣 : 是指穿衣 脱衣 扣紧或解开所穿衣物的能力, 包括脱穿吊带 脱戴假肢及其他医疗辅助器具 ; (4) 洗澡 : 是指沐浴或淋浴 ( 包括自行出入浴缸或冲淋房 ) 或以任何其他方式清洗身体 ; (5) 如厕 : 是指自行使用厕所和控制大小便, 需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作 ; (6) 移动 : 是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上 7.7 观察期 指被保险人被明确诊断或被明确鉴定符合 长期护理状态 后连续的 180 天期间 7.8 犯罪 对于犯罪行为的认定, 应依据法院的判决来决定是否构成犯罪, 如果当事 人已经死亡, 无法对其进行审判, 则应理解为事实上明显已构成犯罪 7.9 醉酒指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克 7.10 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有 毒品成分的处方药品 - 8 -
7.11 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达 到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 中华人民共和国道路 交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.12 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 7.13 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.14 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 7.15 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.16 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.17 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而 故意使自己置身其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹 罕至的原始森林等活动 7.18 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术 及各种使用器械的对抗性比赛 7.19 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.20 医院 指本公司与投保人约定的定点医院, 未约定定点医院的, 则指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或以上医疗机构, 但不包括民办医院 疗养院 护理院 康复中心 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 7.21 医师 指在医院内行医并拥有处方权及诊断权的 国家认可的具有主任级专业技 术资格的医师 - 9 -