中国人民健康保险股份有限公司高新技术企业高管人员和关键研发人员短期重疾团体疾病保险责任条款 ( 本责任条款与短期团体疾病保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分 ) (2010 年 10 月向中国保险监督管理委员会备案 ) 1 保险责任及责任免除 1.1 保险金额由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额, 并在保险单中载明 1.2 保险责任本合同保险期间为一年 本合同有效期内, 本公司承担下列保险责任 : 重大疾病保险金自本公司对被保险人承担保险责任之日起因意外伤害原因, 或 90 天后因意外伤害之外的其它原因 ( 续保时, 自本公司对被保险人承担续保保险责任之日起 ), 被保险人初次发生本合同约定的重大疾病, 本公司按照保险金额给付重大疾病保险金, 对该被保险人的保险责任终止 自本公司对被保险人承担保险责任之日起 90 天内 ( 续保除外 ) 因意外伤害之外的其它原因, 被保险人初次发生本合同约定的重大疾病, 本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金, 对该被保险人的保险责任终止 身故保险金自本公司对被保险人承担保险责任之日起 90 天后因意外伤害之外的其它原因 ( 续保时, 自本公司对被保险人承担续保保险责任之日起 ), 被保险人身故, 本公司按照保险金额给付身故保险金, 对该被保险人的保险责任终止 自本公司对被保险人承担保险责任之日起 90 天内 ( 续保除外 ) 因意外伤害之外的其它原因, 被保险人身故, 本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付身故保险金, 对该被保险人的保险责任终止 1.3 责任免除因下列情形之一引起的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 2) 被保险人故意自伤 自杀 ( 被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ) 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 3) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; 4) 核爆炸 核辐射或核污染 ; 5) 被保险人患有遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 被保险人在下列期间内发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 醉酒 主动吸食或注射毒品 ; 2) 酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 3) 感染艾滋病病毒或患艾滋病 第 1 页共 8 页
因上述情况导致被保险人身故或初次发生本合同约定的重大疾病的, 对该被保险人的保险责任终止, 本公司向投保人退还该被保险人的现金价值 但因投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害导致被保险人身故或初次发生本合同约定的重大疾病的, 本公司向受益人退还该被保险人的现金价值 2 其他事项 2.1 被保险人变动如因人员变动需要增加被保险人时, 投保人应书面通知本公司 经审核同意并收取相应保险费后, 本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任 如因离职或其他原因需要减少被保险人时, 投保人应书面通知本公司, 相关被保险人资格自通知到达之日起丧失 ; 如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后, 则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失 如果该被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故, 本公司向投保人退还该被保险人的现金价值 本合同的被保险人总数小于 5 人, 或低于有参加保险资格人数的 75% 时, 本公司有权解除本合同, 并向投保人退还本合同的现金价值 2.2 保险金申请资料申请人应提供下列资料, 本公司有权保留申请资料的原件或复印件 : 重大疾病保险金 1) 受益人的有效身份证件 ; 2) 医院出具的疾病诊断证明书 病历记录和确诊疾病必需的病理显微镜检查 血液检查 影像学检查及其他科学检验报告 ; 3) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等相关的其他证明和资料 身故保险金 1) 申请人和受益人的有效身份证件 ; 2) 被保险人户籍注销证明 ; 3) 国家卫生行政部门认定的医疗机构 公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明 ; 4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 2.3 特别提示本合同的附加险合同为 中国人民健康保险股份有限公司附加高新技术企业高管人员和关键研发人员团体意外伤害保险 合同 本合同效力受附加险合同效力的约束, 如该附加险合同效力终止, 本合同效力即行终止 名词释义 1 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 2 意外伤害因遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件而使身体受到伤害 3 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 第 2 页共 8 页
4 先天性畸形 变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 5 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 6 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1) 未依法取得驾驶证驾驶 ; 2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶 ; 3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶 ; 5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; 6) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 8 无有效行驶证指下列情形之一 : 1) 机动车被依法注销登记的 ; 2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 9 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 10 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值金额 = 年交保险费 (1-25%) (1- 保单经过天数 /365) 11 医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上医疗机构, 但不包括疗养院 护理院 康复中心 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 12 重大疾病被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病, 应当由专科医生明确诊断 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 第 3 页共 8 页
下列疾病不在保障范围内 : 1) 原位癌 ; 2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : 1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; 3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; 4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2) 肝性脑病 ; 3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 第 4 页共 8 页
4) 肝功能指标进行性恶化 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : 1) 持续性黄疸 ; 2) 腹水 ; 3) 肝性脑病 ; 4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1) 眼球缺失或摘除 ; 2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3) 视野半径小于 5 度 第 5 页共 8 页
被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : 1) 药物治疗无法控制病情 ; 2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 第 6 页共 8 页
被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 以下 6 种重大疾病不在中国保险行业协会 重大疾病保险的疾病定义使用规范 范围之内 终末期慢性呼吸功能衰竭指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭 诊断必须满足以下所有条件 : 1) 第一秒末用力呼气量 (FEV1) 小于 1 升 ; 2) 气道内阻力增加, 至少达到 0.5 kpa/l/s; 3) 残气容积占肺总量 (TLC) 的 60% 以上 ; 4) 胸内气体容积升高, 超过 170 ( 基值的百分比 ); 5) PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg 系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮是一种由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病, 其特点是体内有大量自身抗体和免疫复合物, 造成组织损伤 系统性红斑狼疮性肾炎是由于系统性红斑狼疮累及肾脏所导致的一种并发症, 本险种仅对符合 WHO 诊断标准定义 III 型至 V 型的系统性红斑狼疮性肾炎予以理赔 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在本险种保障范围內 世界卫生组织 (WHO) 系统性红斑狼疮性肾炎分型 : I 型 ( 微小病变型 ) 镜下阴性, 尿液正常 II 型 ( 系膜病变型 ) 中度蛋白尿, 偶有尿沉渣改变 III 型 ( 局灶及节段增生型 ) 蛋白尿, 尿沉渣改变 IV 型 ( 弥漫增生型 ) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及 / 或肾病综合征 V 型 ( 膜型 ) 肾病综合征或重度蛋白尿严重多发性硬化症指以中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变为特征的一种疾病, 病变有时累及灰质 本险种仅对多发性硬化症造成神经系统功能损害, 导致被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的情况予以理赔 严重肌营养不良症指一组肌肉变性病变, 临床特征为与神经系统病变无关的肌肉无力和肌 第 7 页共 8 页
肉萎缩 本险种仅对肌营养不良症导致被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的情况予以理赔 急性出血坏死性胰腺炎指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗, 以进行坏死组织清除 坏死病灶切除或胰腺切除 因饮酒过量所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在本险种保障范围内 克隆病指一种慢性肉芽肿性肠炎 被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或引起急性腹膜炎的肠穿孔, 诊断必须有结肠镜检查和组织病理学证据支持 13 专科医生重大疾病定义中所指的 专科医生 应当同时满足以下四项资格条件 : 1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; 2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; 3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; 4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 14 肢体机能完全丧失重大疾病定义中所指的 肢体机能完全丧失 是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 15 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失重大疾病定义中所指的 语言能力完全丧失 是指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 重大疾病定义中所指的 咀嚼吞咽能力完全丧失 是指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 16 六项基本日常生活活动重大疾病定义中所指的 六项基本日常生活活动 是指 : 1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; 2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; 4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; 5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; 6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 17 永久不可逆重大疾病定义中所指的 永久不可逆 是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 第 8 页共 8 页