中華民國 105 年 9 月
年
肺炎鏈球菌多醣體疫苗 接種計畫 105 年度 75 歲以上長者肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種計畫 壹 計畫緣起 : 96 104 9 99 4 23 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, PPV 75 105 6 PPV 75 貳 計畫目的 : 75 參 實施對象 : 30 75 75 65 歲以後已接種過該項疫苗者不予接種 肆 實施期間 : 伍 疫苗接種原則 : 一 從未接種肺炎鏈球菌疫苗之 75 歲以上長者, 公費提供 1 劑 PPV 二 曾經接種肺炎鏈球菌疫苗之 75 歲以上長者, 依下列原則接種 : 65 PPV PPV 65 PPV 1 PPV ( 三 ) 13 (PCV13) 65 PPV 1 1 PPV 3
年 三 有關 65 歲以上長者肺炎鏈球菌疫苗接種建議及各劑次間之接種間隔, 詳見附件 1 陸 疫苗概述 : 一 疫苗特性與成分 : 23 1 2 3 4 5 6B 7F 8 9N 9V 10A 11A 12F 14 15B 17F 18C 19F 19A 20 22F 23F 33F 23 2 50 二 疫苗廠牌 : MERCK PNEUMOVAX 23 PNEUMOCOCCAL VACCINE POLYVALENT 三 接種途徑 : 四 安全性及副作用 : 2 五 接種禁忌 : 六 接種時間 : 七 注意事項 : 4
肺炎鏈球菌多醣體疫苗 接種計畫 30 48 1 48 柒 疫苗管理 : / 500 500 1 A B C A D B B 2-8 C vial 5
年 2 3 500 捌 接種作業 : 一 接種單位之選定 : 75 ( 4) 二 接種地點 應攜帶證件及費用 : 項目 接種對象 75 歲以上長者 75 歲以上居住於各類機構者 IC 6
肺炎鏈球菌多醣體疫苗 接種計畫 1. 2. 1. 5 2. 3. 1. 2. 三 健康評估 : 6 7 65 PPV 8 四 接種資料之填報 : 10 5 9 7
年 NIIS 10 五 接種紀錄 : NIIS IC 玖 衛教宣導 : 壹拾 接種後嚴重不良反應通報及因應 : 11 12 8
肺炎鏈球菌多醣體疫苗附件 1 接種計畫 65 歲以上長者肺炎鏈球菌疫苗接種建議 過往接種史接續接種建議備註 從未接種 PCV13 PPV23 PCV13 PPV23 可擇一接種 65 歲之後曾接種 PPV23 PCV13 65 歲以前曾接種以下疫苗 PPV23 PCV13 PPV23 PCV13 PCV13 PPV23 PPV23 可擇一接種 PCV13+PPV23 PPV23 與 PCV13 至少間隔 1 年且與前一劑 PPV23 至少間隔 5 年 PCV13=13 價結合型肺炎鏈球菌疫苗 ;PPV23=23 價多醣體肺炎鏈球菌疫苗 註 :PCV13 與 PPV23 兩劑間隔至少 1 年, 兩劑 PPV23 應間隔至少 5 年 9
縣 ( 市 ) 衛生局 105 年度肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種計畫 疫苗損毀情形通報表 查核結果 ( 准予核銷或依約賠償 ) 備註 日期鄉鎮市區使用單位批號廠牌數量損毀原因 合計 單位主管 : 承辦人 : 附件 2 附註 : 1. 查核結果由衛生局依實際審核情形填報 2. 包裝薄膜尚未開封前, 即發現有損壞無法使用情形, 應立即通知疾病管制署, 以便向廠商退換疫苗 3. 備註欄請列明包裝薄膜是否開封 4. 每週五統計回報疾病管制署急性傳染病組第四科 (mail:hsc@cdc.gov.tw;fax:02-23925627) : 10
公費疫苗毀損賠償等級 附件 3 賠償等級 無需賠償 按 原 價 賠 償 按 原 價 3 倍賠償 疫苗毀損原因 1. 因災害等所致之不可抗力因素, 致疫苗毀損者 : 依災害疫苗冷儲應變處理作業流程, 經衛生局 ( 所 ) 研判處理, 專案通報疾病管制署 2. 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前 瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞 內容物不足 等無法使用情形者, 應儘速通知衛生局 ( 所 ), 並將疫苗實體繳回, 經衛生局 ( 所 ) 確認屬實 3. 於注射過程因反抽回血 注射筒異常 疫苗滲漏 掉落 推柄脫掉或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等非人為疏失且無法避免之情形, 致疫苗損毀者, 由院所出具報告, 檢附實體, 經衛生局 ( 所 ) 研判確立 4. 於注射過程, 因被接種者扭動等致疫苗破損 汙染或藥液流失者 : 由院所出具報告並經個案或家屬確認, 載明事件發生情形, 檢附實體, 經衛生局 ( 所 ) 研判確立 5. 因冷運 冷藏異常 ( 如冷凍監視片破裂 溫度監視片指數超出規範 高低溫度計顯示低溫曾達 0 以下等情況者 ) 或其他事故造成疫苗毀損, 但合約院所自行發現即主動通報, 並檢具報告, 經衛生局 ( 所 ) 審核通過者 1. 合約院所於 6 個月內, 發生無需賠償等級事項第 3 4 款合計三次 ( 含 ) 以上者 2. 因冷運 冷藏異常 ( 如冷凍監視片破裂 溫度監視片指數超出規範 高低溫度計顯示低溫曾達 0 以下等情況 ) 或其他事故造成疫苗毀損, 經衛生單位查核發現, 配合有效改善者 3. 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事, 經衛生局 ( 所 ) 研判確立屬個案可歸責於院所之事實者 4. 經查核疫苗發生遺失或短缺情事, 經衛生局 ( 所 ) 研判確立不可歸責於院所之事實者 下列事項按疫苗原價賠償外, 加計疫苗原價 2 倍違約金, 並得終止合約 : 1. 曾因冷運 冷藏異常或其他事故致疫苗毀損, 經衛生單位查核發現, 通知改善而未改善者 2. 經查核疫苗發生遺失或短缺情事, 經衛生局 ( 所 ) 查核發現並有明確證據可歸責於院所之事實者 按原價 5 倍賠償 按原價 1 0 倍賠償 將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象 ( 單一事件 ), 經衛生局 ( 所 ) 研判確立者, 按疫苗原價賠償外, 加計疫苗原價 4 倍違約金, 並得終止合約 下列事項按疫苗原價賠償外, 加計疫苗原價 9 倍違約金, 並得終止合約 : 1. 蓄意違反善良管理人之保管義務, 經查核疫苗發生遺失或短缺等情事 2. 蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象 ( 非單一事件 ) 之情事或挪做自費疫苗使用, 並有明確證據者 備註 :1. 本表所稱疫苗含 B 型肝炎免疫球蛋白 2. 本表未列載事項, 由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判, 據以核定賠償等級 3. 無需賠償等級 : 疫苗因災害或其他因素等所致損毀, 經各衛生局依本 公費疫苗毀損賠償等級 審核判定無管理 人為疏失, 列為無需賠償者, 依 審計法 第 58 條, 須由地方衛生局逐案檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核, 經該部同意後始能無需賠償 ; 至疫苗報廢則依 各機關財務報廢分級核定金額表 規定辦理 4. 按原價賠償等級第 1 條所列, 無需賠償等級事項第 3 4 款件數核計方式 :(1) 預防接種及冷儲單位 ( 預注門診 藥局等 ) 以各單位之毀損件數分別合計 (2) 學幼童集中接種作業之毀損件數依不同地點 原因分別合計 11
A AE 樣本 附件 4 合約書 縣 E ( 政府 ) 衛生局 ( 以下簡稱甲方 ) 依據衛生福利部疾病管制署 ( 以下簡稱疾管署 ) 公佈之 105 市 年度流感疫苗接種計畫 及 105 年度肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種計畫, 特委託 醫院診所 ( 以下簡稱乙方 )( 醫療機構代碼 : ) 協助辦理 3 歲以下幼兒流感疫苗 幼兒及成 人流感疫苗 3 歲以上幼童及成人流感 肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種工作, 訂定條款如下 : 一 乙方應向甲方提報相關資料, 並經甲方審核通過, 始辦理接種業務 二 乙方應依照疾管署訂定之 流感疫苗接種計畫 及 肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種計畫 作業流程 規定之接種對象 工作項目 時程等辦理本項接種工作, 並依規定進行相關 事項之公告 提報各項資料, 並配合疾管署或甲方後續發佈之相關行政措施 三 乙方於辦理本項接種業務時, 應就下列項目張貼公告於明顯處, 使民眾瞭解本項接種服務之相關規定 ( 一 ) 接種流程 : 小型診所如其接種流程與平常看診無異, 可免公告 ( 二 ) 每日最高可接種人數 : 無限診者可免公告 ( 三 ) 掛號方式 : 如現場掛號及預約辦法 ( 四 ) 張貼衛生單位印製之單張 海報及相關注意事項 四 乙方於辦理本項接種業務時, 應特別注意, 不得違反下列事項 : ( 一 ) 自費疫苗與本計畫提供之公費疫苗應分開存放, 且不可將公費疫苗施打於非本計畫實施對象 ( 二 ) 確保服務品質 : 提供民眾疫苗正確知識, 配合計畫採取相關行政措施, 提供方便 快速及親切之接種服務 ( 三 ) 接種個案資料應確實, 不得虛報或浮報診察費 ( 四 ) 接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估 ( 五 ) 對於個案接種後所產生之反應 ( 如紅腫 發燒 虛弱等反應 ), 應予妥適之處置及治療 12 五 乙方辦理流感疫苗接種計畫實施對象之接種工作或針對 75 歲以上長者同時接種肺炎鏈球菌多醣體疫苗, 依規定向中央健康保險署申報接種處置費 100 點, 不得再向實施對象額外收取接種診察費 ; 掛號費之收取得由甲方訂定之, 惟以新台幣 0-150 元範圍收取, 如由乙方至安養機構 養護機構 長期照護機構 護理之家 榮民之家 身心障礙福利服務機構 ( 不含福利服務中心 ) 呼吸治療中心 精神復健機構之康復之家等機構之受照顧者 榮民醫院公務預算床榮患 居家護理個案接種疫苗及至社區接種站或到宅接種者或另有協商者免除掛號費 門診單純注射流感疫苗者得免部分負擔, 門診看病或住院期間順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔
六 甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備 前述應提報資料 應公告事項 應注意事項 建議採行之配套措施及其他相關資料與事項, 乙方不得拒絕 七 罰則 ( 一 ) 乙方辦理本項接種工作之疫苗, 由甲方免費供應, 並由雙方協定領送方式 乙方應依規定之冷藏溫度等儲存及運送疫苗, 並向甲方報銷 如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時, 應依 公費疫苗毀損賠償等級表 ( 如計畫書附件 3) 負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲罰性違約金, 情節重大者連帶終止合約 ( 二 ) 乙方未依契約規定履約者, 甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行, 至情況改正後, 方准恢復履約 ( 三 ) 未依規定進行相關事項之公告 未能配合本項接種工作於 流感疫苗管理系統 中提報各項報表及採取行政配套措施, 列為明年不再續約之觀察名單 ( 四 ) 公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用, 超額收取將取消合約資格 ( 五 ) 乙方未依契約規定履約者, 經甲方書面通知改善後, 仍不改善者, 甲方得隨時予以終止合約, 乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方 繳還時疫苗如有短少且蓄意違反善良管理人之保管義務, 按原價 10 倍賠償 ( 六 ) 乙方如涉有違反醫療相關法令規定者, 由相關單位依相關法令處理 八 乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時, 甲方將依行政程序法第 148 條移送強制執行 九 本合約有效期間自民國年月日起至民國年月日止 期滿經雙方同意, 得續訂新約 十 本合約書 1 式 2 份, 自雙方簽名蓋章後生效 由雙方各執 1 份為憑 甲方 : 代表人 : 乙方 : 醫院 ( 加蓋關防 ) 診所 院 ( 所 ) 長簽章 院址 : 中華民國年月日 13
附件 5 申報及核付作業 一 請醫療院所每月併健保醫療費用向衛生福利部中央健康保險署各區業務組申請, 採代收代付之原則辦理, 並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法核付費用 二 門診申報表格填寫規定門診醫療服務點數申報總表 : 該類案件請併入 預防保健 件數及申請金額申報 ( 一 ) 門診醫療服務點數清單 : 1 案件分類:D2( 代辦老人流感疫苗接種 ) 2 健保卡就醫序號: 請填 IC01 3 部分負擔代號: 請填 009, 部分負擔金額請填 0 4 診察項目代碼: 請填 A2001C 診察費請填 100 點 5 代辦費用金額:100 點 6 合計金額:100 點 ( 二 ) 門診醫療服務醫令清單 : 注射疫苗代碼之醫令類別請填 4: 不計價, 疫苗代碼依疾病管制署公告之代碼申報, 金額請填 0 三 保險對象因病就診, 經醫師評估可順便接種老人肺炎鏈球菌疫苗者, 不另支付老人肺炎鏈球菌疫苗注射診察費, 惟老人肺炎鏈球菌疫苗部分需依實際狀況填上藥品代碼 (K000492206), 醫令類別以 4 不另計價填報, 上開案件分類仍依就診疾病所屬案件分類申報, 並依門住診相關規定自付部分負擔 四 醫療院所應於健保 IC 卡寫入就醫類別為 AC( 預防保健 ), 保健服務項目註記 04( 比照老人流行性感冒疫苗 ) 後上傳 另有關社區接種等健保 IC 卡讀卡機設備及連線使用上有困難者, 請列為異常狀況處理, 於費用申報時填寫就醫序號異常代碼 F000 五 保險對象老人流感疫苗併老人肺炎鏈球菌疫苗接種兩項疫苗同時接種, 診察費維持 100 點, 若因其他各項預防保健項目就診, 併行老人肺炎鏈球菌疫苗接種時, 因提供老人肺炎鏈球菌疫苗注射前之身體評估, 與其他各項預防保健項目內容重疊, 不另支付老人肺炎鏈球菌疫苗注射診察費 六 其他欄位按現行申報作業規定辦理 14
附件 6 肺炎鏈球菌多醣體疫苗 (PPV) 疾病介紹肺炎鏈球菌為感染人類重要且常見的細菌, 可引起厲害的中耳炎 肺炎 菌血症 腦膜炎, 嚴重者會導致死亡 任何人都可能感染肺炎鏈球菌, 而下列則是高危險群, 包括 65 歲以上的老人 有特殊健康問題的人, 如酗酒 慢性心臟或肺部疾病 腎功能衰竭 糖尿病 癌症 沒有脾臟的人 長期服用類固醇或是接受化學治療 放射線治療的人 疫苗接種時間肺炎鏈球菌多醣體疫苗可以和其他疫苗同時接種於不同部位或間隔任何時間接種, 一般專家建議在流感流行季節時, 與流感疫苗於同一時間不同部位接種, 更能有效預防流感併發症的發生 公費疫苗接種對象全國 75 歲以上長者 * 本計畫使用疫苗係由台塑企業王永慶 王永在創辦人所成立之 財團法人王詹樣社會福利慈善基金會 等捐贈 疫苗接種原則 從未接種肺炎鏈球菌疫苗之 75 歲以上長者, 公費提供 1 劑 PPV 曾經接種肺炎鏈球菌疫苗之 75 歲以上長者, 依下列原則接種 : 65 歲以後曾接種 PPV 者, 無需再接種 PPV 65 歲以前曾接種 PPV 者, 可經醫師評估再接種 1 劑 PPV 曾接種 13 價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (PCV13) 且 65 歲以後從未接種 PPV 者, 間隔 1 年以上, 可經醫師評估再接種 1 劑 PPV * 有關 65 歲以上長者肺炎鏈球菌疫苗接種建議及各劑次間之接種間隔, 詳見 105 年度肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種計畫之附件 1 保護效果 肺炎鏈球菌多醣體疫苗的保護效力與個人的免疫功能有關, 在免疫功能正常的一般成人與兩歲以上兒童, 對於侵襲性肺炎鏈球菌感染症之保護效力約為 50-80% 免疫功能異常病人與老年人, 其效果稍差, 但還是值得接種 15
肺炎鏈球菌多醣體疫苗 (PPV) 安全性及副作用 肺炎鏈球菌多醣體疫苗是一種相當安全的不活化疫苗, 接種後少數的人可能發生注射部位疼痛 紅腫的反應, 一般於接種 2 天內恢復 發燒 倦怠等嚴重副作用則極少發生, 接種後如有持續發燒 嚴重過敏反應, 如呼吸困難 氣喘 眩昏 心跳加速等不適症狀, 應儘速就醫, 請醫師做進一步的判斷與處理 接種禁忌已知對疫苗任何其他成分過敏或過去注射同種疫苗後曾發生嚴重不良反應者 其他經醫師評估不適合接種者 注意事項若有發燒或急性疾病, 宜延後接種 本疫苗對 2 歲以下之嬰幼兒無效, 故不宜接種 為預防並即時處理接種後發生率極低的立即型嚴重過敏反應, 注射後應於疫苗注射單位觀察至少 30 分鐘, 無任何不適症狀後才離開 接種後如有持續發燒 嚴重過敏反應如呼吸困難 氣喘 眩昏 心跳加速等不適症狀, 應儘速就醫, 並以電話通報當地衛生局或疾病管制署 完成疫苗接種後, 雖可降低肺炎鏈球菌感染的機率, 但仍有可能罹患肺炎鏈球菌感染症, 民眾還是要注意保健與各種防疫措施, 以維護身體健康 接種肺炎鏈球菌多醣體疫苗後 48 小時內約有小於 1% 的機率可能有發燒反應, 應告知醫師曾接種此項疫苗, 以為診斷之參考 接種 48 小時後仍然持續發燒時, 一般醫師會考慮可能另有感染或其他發燒原因 16
附件 7-1 流感疫苗接種須知 保護效果 : 疫苗的保護效果需視當年使用的疫苗株與實際流行的病毒株型別是否相符, 一般疫苗的保護力會隨病毒型別的差異加大而降低 根據國外文獻, 流感疫苗的保護力因不同年齡或身體狀況而異, 平均約可達 30~80%, 對於健康的成年人, 約有 70~90% 的保護力, 對老年人, 可減少 50~60% 的人因流感併發症等的住院, 並可減少 80% 的死亡率 由於每年流行的流感病毒不一定相同且保護效果約可持續一年, 因此, 每年均需接種一次 完成疫苗接種後, 雖可有效降低感染流感病毒的機率, 但仍可能罹患其他病毒所引起的感冒, 請注意個人衛生保健及各種預防措施, 維護身體健康 副作用 : 注射部位疼痛 紅腫, 發燒 倦怠 如出現前述情形者, 宜請醫師評估 禁忌及注意事項 : 1. 已知對 蛋 之蛋白質或疫苗其他成分過敏者, 不予接種 2. 過去注射曾經發生不良反應者, 不予接種 3. 發燒或急性疾病患者, 宜予延後接種 4. 年齡 6 個月以下者, 因無使用效益及安全性等臨床資料, 故不予接種 5. 先前接種本疫苗六週內曾發生 Guillain-Barré 症候群者, 宜請醫師評估 6. 其他經醫師評估不適合接種者, 不予接種 肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種須知 保護效果 : 肺炎鏈球菌多醣體疫苗的保護效力與個人的免疫功能有關, 在免疫功能正常的一般成人與兩歲以上兒童, 其保護效力約為 50-80% 免疫功能異常病人與老年人, 其效果稍差, 但還是值得接種 肺炎鏈球菌多醣體疫苗可以和其他疫苗同時接種於不同部位或間隔任何時間接種, 專家建議可同時與流感疫苗分開不同部位接種, 能有效預防肺炎等嚴重併發症的發生 副作用 : 可能發生注射部位疼痛 紅腫的反應, 一般於接種 2 天內恢復 發燒 倦怠等嚴重副作用則極少發生, 接種後如有持續發燒 嚴重過敏反應, 如呼吸困難 氣喘 眩昏 心跳加速等不適症狀, 應儘速就醫, 請醫師做進一步的判斷與處理 禁忌 : 1. 已知對疫苗任何成分過敏或過去注射同種疫苗後曾發生嚴重不良反應者 2. 其他經醫師評估不適合接種者 注意事項 : 1. 若有發燒或急性疾病, 宜延後接種 2. 本疫苗對 2 歲以下嬰幼兒無效, 故不宜接種 3. 注射後應於疫苗注射單位觀察三十分鐘, 無任何不適症狀後才離開 請經醫師評估後接種 衛生福利部疾病管制署 關心您的健康 17
附件 7-2 流感及肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種同意書 請詳閱 流感疫苗接種須知 及 肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種須知 並填妥同意書, 經醫師診療後接種 接種者姓名 本人 ( 家屬或機構負責人 ) 已暸解此兩項疫苗之保護效果 副作用及禁忌, 並決定 : 同意同時接種流感疫苗與肺炎鏈球菌多醣體疫苗 僅同意接種流感疫苗 僅同意接種肺炎鏈球菌多醣體疫苗 ( 需自付診察費等費用 ) 其他 : 公費肺炎鏈球菌多醣體疫苗提供全國年滿 75 歲 ( 含 ) 以上, 且於 65 歲後不曾接種此疫苗之長者 ; 如不確定 65 歲以後是否曾經接種, 得考量接種 1 劑 立同意書人 : 簽名 : 與接種者之關係 : 本人 家屬 關係人簽署日期 : 年月日 醫療院所十碼代碼 醫師簽章 18
縣 ( 市 ) 衛生局 105 年度流感疫苗接種計畫 及 105 年度肺炎鏈球菌疫苗接種計畫 接種名冊 接種對象 : 非機構計畫對象 接種地點 : 合約醫療院所 ( 含衛生所 室 ) 社區接種站 企業 / 機關 / 工商團體 到宅接種 合約醫療院所名稱 : 十碼代碼章 : 電話 :( ) 附件 8 地址 : 縣 ( 市 ) ( 鄉鎮市區 ) 路 ( 街 ) 段巷弄號 編號 出生年月日 身分證統一編號 姓名性別接種日期地址 ( 詳至村里 ) 電話 接種對象類別代碼 ( 詳備註 2) 疫苗廠牌及批號 同意接種者簽名肺炎鏈球菌疫苗流感疫苗 (75 歲以上老人 ) 備註 :1. 接種地點, 請合約院所依實際執行接種之地點勾選 2. 接種對象類別代碼 :(1)65 歲以上長者 (2)50-64 歲成人 (3) 罕見疾病患者 (4) 重大傷病者 (5)19-49 歲高風險慢性病患 ( 含 BMI 30)(6) 孕婦 (7) 產後 6 個月內婦女 (8) 其他 3. 務必請接種對象於接種前詳讀接種注意事項, 並於簽名欄簽名 4. 各欄位資料請填寫完整, 俾利後續追蹤 統計分析 醫師簽章 : 接種人數小計 醫療院所核章 : 19
附件 9 105 年度公費 23 價肺炎鏈球菌多醣體疫苗接種數統計週報 縣 / 市別 : 週別 # : 疫苗使用情形 數量 上週結存量 本週接種量 本週下貨量 本週撥入量 本週撥出量 本週毀損量 本週結存量 # : 週別定義 週別 起迄起迄起迄月日月日週別月日月日週別月日月日 1 10 1 10 6 6 11 4 11 10 11 12 9 12 15 2 10 7 10 13 7 11 11 11 17 12 12 16 12 22 3 10 14 10 20 8 11 18 11 24 13 12 23 12 29 4 10 23 10 27 9 11 25 12 1 5 10 28 11 3 10 12 2 12 8 : 係指由疾管署分配下貨之疫苗數量 : 係指縣市間之疫苗撥出 撥入量 : 係包含衛生局 衛生所及合約院所之結存總數 20
外籍個案輸入 統一證號 男性 M 女性 F 範例 : 民國 34 年 5 月 5 日輸入 340505 民前 3 年 8 月 8 日輸入 -030808 合約醫療院所 PPV 匯入 NIIS 檔案格式 免填可不輸入可不輸入免填 院所十碼 範例 : 民國 99 年 1 月 20 日輸入 990120 身分證號姓名性別生日同胎次序通訊地址電話父 母 ID 十碼接種日 註 : 標註 欄位為必填欄位 請輸入 X 疫苗 Ex: PPV 疫苗種類 輸入 1 或 2 照實際批號輸入 ( 注意英文大小寫 ) 大寫則輸入大寫小寫則輸入小寫 免填 疫苗劑別疫苗批號疫苗廠商 附件 10 匯入資料屬公費批號, 請輸入 1; 自費批號, 請 0 自費 /1 中央 21
附件 11 疫苗接種嚴重不良反應通報單 個案編號 : 1. 發生日期.. 年 月 日 時 2. 通報者獲知日期.. 年 月 3. 通報中心接獲通報日期 : 年 月 日 ( 由通報中心填寫 ) 4. 填表者 姓名.. 服務機構.. 電話 : 電子郵件信箱 : 地址 : 原始通報者屬性 : 醫療人員 ( 職稱.. 醫師 藥師 護理人員 其他 : ) 廠商 民眾 5. 接種單位名稱 ( 或院所十碼代碼 )..地址 : 縣市鄉鎮市區接種人員姓名 : 連絡電話 : 6. 就診醫院名稱 ( 或院所十碼代碼 )..地址 : 縣市鄉鎮市區主治醫師姓名 : 連絡電話 : I. 接種個案基本資料 7. 姓名 : 8. 性別.. 男 女 9. 出生日期..年月日或年齡 : 歲 10. 身分證字號或識別代號 : 11. 聯絡電話 : 12. 居住地 : 縣市鄉鎮市區 II. 不良事件有關資料 13. 不良事件結果 ( 單選, 以最嚴重結果勾選 ) 15. 相關檢查及檢驗數據 ( 將結果與數據依日期填寫 ) A. 死亡, 日期.. 年 月 日, 死亡原因.. B. 危及生命 C. 造成永久性殘疾 D. 胎兒先天性畸形 E. 導致病人住院或延長病人住院時間 F. 其他嚴重不良反應 ( 具重要臨床意義之事件 ) G. 非嚴重不良事件 ( 非上述選項者 ) 14. 通報不良事件描述 ( 應包括不良事件發生之日期 部位 症狀 16. 其他有關資料 ( 包含過去疾病史 過敏病史 類似之不良事件及嚴重程度及處置 ): 其他相關資訊 ): 不良事件症狀 : 相關診斷結果 : 17. 後續處理情形 : 目前是否已康復.. 是 否 18. 可疑疫苗 Ⅲ. 接種疫苗資料 疫苗名稱劑次接種途徑接種日期 / 時間接種部位劑量廠牌批號效期 年月日時 年月日時 年月日時 19. 併用疫苗 ( 通報接種前 1 個月接種之疫苗 ) 及藥品 : 疫苗名稱 ( 含劑次 ) / 藥品名稱接種途徑 / 接種 / 給藥日期接種部位劑量頻率廠牌批號效期 22
附件 12 縣 ( 市 ) 嚴重局部不良反應通報個案照片圖檔 個案姓名 接種部位 拍攝日期 照片來源 腫脹範圍 cm 備 註 ( 相片圖檔請勿超出此範圍 ) 23