香港大学深圳医院简化部分一病历 书写制度及指引 文件编码 HKUSZH-QMA-004-20151026 撰写人 贾梅霞 审查人 李咏梅 制订部门 / 科室 质量管理及认证办公室 签发人 邓惠琼 发布范围 医生 护士 病档室 医疗事务部 IT 质量管理及认证办公室 备注 : 1 文件编码规则为 HKUSZH- 部门 / 科室英文简写 - 顺序号 (001-999)-, 例如 HKUSZH-HAD-001-20150730 2 文件最少 2 年检视一次 检视期满前 2 个月, 文件制订部门 / 科室须进行适用性检讨, 需要修订的应修订后重新发布, 不需修订的应重新确定
修订概要 序号修订处修订内容 1 2 文件 ( 第 1 版 ) 第 1 条 : 简化手术书写 适用范围 : 以我院 允许简化病历书写的部分手术目录 为基础 ( 见附件一 ), 并符合以下两个条件 : 文件 ( 第 1 版 ) 第 2 条 : 简化手术书写 书写内容 时限要求 新修改为 : 2 部分一病历可简化书写 的前提条件 : 深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范 ( 试行 ) 中各专科手术列表中的一, 并满足以下两点 : 文字描述变为表格形式 3 / 新增第 3 条 : 申请流程 : 4 / 新增附件 1: 简化部分一二级手 术病历书写申请表
页码 1 / 8 港深医发 2015 63 号 香港大学深圳医院关于印发 简化部分一二 级手术病历书写制度及指引 的通知 各临床科室 : 香港大学深圳医院 现予印发, 请遵照执行 特此通知 香港大学深圳医院 香港大学深圳医院院务部 2015 年 11 月 6 日印发
页码 2 / 8 香港大学深圳医院简化部分一病历 书写制度及指引 为了减轻医务人员病历书写负担, 增加医务人员医治 服务患者的时间, 根据 深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范 ( 试行 ) 卫生部病历书写基本规范(2010 年版 ) 等制度, 并结合我院的实际, 特制定此制度, 请临床医护人员参照执行 1 简化部分一病历可简化书写 的目的 : 简化部分手术的书写内容, 由手术书写内容简化为有创诊疗操作的病历书写内容 手术与有创诊疗操作的病历书写要求如下 : 区别 共有 手术 术前小结 ( 急诊手术或紧急抢救除外 ); 术前一日病程记录 ; 手术风险评估 ; 术前讨论记录 ( 四级手术 ); 麻醉术前 / 术后访视记录 ; 麻醉记录 ; 手术记录 ; 手术清点记录 ; 术后首次病程记录 ; 术后三天连续病程记录 知情同意书 安全核查记录 有创诊疗操作有创诊疗操作名称 操作时间 步骤 结果及患者一般情况, 记录过程是否顺利 有无不良反应, 术后应注意事项及是否向患者说明, 操作医师签名
页码 3 / 8 2 部分一病历可简化书写 的前提条件 : 深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范 ( 试行 ) 中各专科手术列表中的一, 并满足以下两点 : 2.1 日间手术 门诊手术 床边有创诊疗操作 ; 2.2 浅表且局麻或无需麻醉的手术 3 申请表格:( 见附件 1) 4 申请流程: 科室提出申请 (COS 签字 ) 质量管理及认证办公室 业务副院长审批 质量管理及认证办公室通知 : 科室医疗事务部 ( 备案 ) 病挡室 ( 病历审核 ) 5 本通知从发文之日起开始执行 附件 :1. 简化部分一病历书写申请表 2. 香港大学深圳医院简化病历书写手术目录 (2015.04.08 版 ) 参考文献 : 1. 深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范 ( 试行 ) 2. 卫生部 病历书写基本规范 (2010 年版 )
页码 4 / 8 附件 1: 简化部分一病历书写申请表格 科室 : 手术名称级别 科室 COS 审核 : 签字 : 日期 : 质量管理及认证办公室审核签字 : 日期 : 业务副院长审核签字 : 日期 : 质量管理及认证办公室通知科室 医疗事务部 病档室 执行者 : 执行日期 : QMA-F-004 v1 (2010.10.14) 备注 : 1. 简化部分一病历可简化书写 的目的 : 简化部分手术的书写内容, 由手术书写内容简化为有创诊疗操作的病历书写内容 2. 部分一病历可简化书写 的前提条件 : 深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范 ( 试行 ) 中各专科手术列表中的一, 并满足以下两点 : 2.1 日间手术 门诊手术 床边有创诊疗操作 ; 2.2 浅表且局麻或无需麻醉的手术
页码 5 / 8 附件 2: 香港大学深圳医院允许简化病历书写的部分手术目录 (2015.04.08) 科室手术目录手术说明原级别 常用各操科作室 胃肠外科 妇科 一般清创术腰椎穿刺术腹腔穿刺术胸腔闭式引流术胃镜 结肠镜下活检术简单胃肠内镜治疗手术胃肠道息肉切除术简单消化道异物取出术经内镜下激光或微波治疗输卵管通液术宫内节育器 (IUD) 放置术及取出术羊水穿刺术腹腔穿刺术 ( 经后穹隆或经腹壁 ) 外阴活体组织采取术宫颈活检及颈管搔刮术宫颈息肉摘除术宫颈电灼术 冷冻术及激光治疗术子宫输卵管碘油造影术宫颈电圈切除术 (LEEP) 诊断性腹腔镜检术人工授精脊髓腔化疗药物注射穿刺术绒毛采取术
页码 6 / 8 眼科 耳鼻咽喉科 角膜浅层异物剔除术 泪道探通术 氩激光周边虹膜成形术 眼内激光光凝术 鼻内窥镜术后清理术 外耳道 鼻腔 口咽异物取出术 鼻腔 鼻后孔填塞术 间接喉镜下咽异物取出术 神经外科腰大池置管引流术 泌尿外科尿道扩张术 胸外科 整形烧伤科 介入手术 小儿外科 甲状腺外科 骨关节外科 胸腔闭式引流术 包扎术 颞部填充术 皮肤磨削术 ( 面积不超过面部 1/4) 玻尿酸注射充填 腋臭手术腋臭注射治疗 A 型肉毒毒素美容注射 颞部除皱术 额部除皱术 子宫输卵管造影术 输卵管介入再通术 经皮血管瘤腔内药物灌注术 胸腔闭式引流术 肠套叠整复术 ( 空气灌肠 ) 颈部浅表肿物活检术 颈部浅表淋巴结活检术颈部浅表肿物切除术 颈部浅表淋巴结切除术一般清创术一般四肢骨折手法复位 石膏外固定术骨牵引术肩 肘关节手法复位术马蹄内翻足矫正石膏外固定术 颞部除皱术注射治疗额部除皱术注射治疗 甲状腺细针穿刺活检淋巴结细针穿刺活检
页码 7 / 8 脊柱外科 显微外科 口腔科 清创等简单操作 腰椎穿刺术 肌腱 神经 血管一般清创术 ( 不含吻合 ) 牙拔除术 牙再植术 龈瓣切除术 导萌术 中 小型软组织外伤清创缝合术 舌系带延长术 唇系带修整术 眶下间隙脓肿切开引流术 嚼肌间隙脓肿切开引流术 舌下间隙脓肿切开引流术 颌下间隙脓肿切开引流术 牙槽骨修整术 颌骨死骨摘除术 急性化脓性颌骨骨髓炎切开引流术 牙龈瘤切除术 腭部良性肿瘤切除术 舌体良性肿瘤切除术 颌下腺导管结石摘除术 颌骨小型囊肿摘除术 牙外伤结扎固定术 牙槽骨骨折固定术 骨隆凸修整术 口腔病变活检术 前庭沟加深术 牙槽嵴增高术 埋伏牙拔除术 低位阻生牙拔除术
页码 8 / 8 种植体植入术涎腺导管改道术上颌窦瘘修补术上颌窦底提升术牙槽突缺损植骨术 备注 : 以上手术目录必须满足以下两个条件才可以简化手术书写 : 1.1 日间手术 门诊手术 床边有创诊疗操作 ; 1.2 浅表且局麻或无需麻醉的手术 背景介绍 : 参考 深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范 ( 试行 ) 中的 一级及目录, 我院各科临床医生筛选后, 得出以上目录, 并已经院领 导同意