国泰附加华逸人生重大疾病保险条款 本条款中, 您 指投保人, 我们 指国泰人寿保险有限责任公司 2011.3 条款是保险合同重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款中画底线或是黑 体的文字特别关系着您的重要权益, 请您阅读时尤其注意 为帮助您快速把握本条款的核心, 请您认真阅读下列 重要提示, 具体内容请以 条款内容 为准 您拥有的重要权益 重要提示 被保险人享有的保险保障 3 重大疾病保险金 宽限期 5.2 对于续期保险费, 如您因故未能按时交付的, 自保险费应交日的次日起六十日为宽限期, 在宽 限期内, 我们仍然承担保险责任 申请保险金的权利 6.1 被保险人发生本附加合同约定的保险事故, 受益人有权向我们申请保险金, 申请保险金时需提 供相应的证明资料, 我们会依照本附加合同的约定给付保险金 您应特别注意的事项 本附加合同与 国泰华逸人生两全保险 合同的关系本附加合同须与 国泰华逸人生两全保险 合同一并投保 撤销 退保 申请复效, 且本附加合同与 国泰华逸人生两全保险 合同中, 任一合同效力中止 \ 终止的, 则另一合同效力一并中止 \ 终止 释义 1.1 我们在每页底部对一些专业名词进行了释义, 并做了显著标识, 释义为条款的重要组成部分 等待期 3.1 本附加合同生效后九十日为等待期, 在等待期内发生重大疾病, 我们将不承担保险责任 1
重大疾病 3.2 我们对本附加合同约定的 32 种重大疾病提供保障, 请注意重大疾病的约定, 尤其是不保障部分 内容 责任免除 4.1 发生 4.1 项下的情形, 我们将不承担保险责任 公司网址 www.cathaylife.cn 客户服务热线 800-819-9899 400-886-9899 2
条款目录 1. 释义 1.1 释义 2. 您与我们订立的合同 2.1 合同的构成 2.2 投保范围 2.3 合同生效 2.4 保险期间与交费期 3. 我们提供的保障 3.1 重大疾病保险金 3.2 重大疾病 4. 责任免除 4.1 责任免除 5. 保险费 5.1 保险费的交付 5.2 宽限期 6. 保险金的申请 6.1 保险金的申请 6.2 诉讼时效 7. 受益人 7.1 受益人的指定 7.2 保险金转变为遗产的处理 3
条款内容 1. 释义 1.1 释义 我们在每页底部对一些专业名词做了释义, 这些释义为本条款的重要组成部分 同一专业名词 在条款中出现多次的, 我们只在该专业名词第一次出现的地方做了释义, 该释义适用于全文 国泰华逸人生两全保险 合同 ( 以下简称 主合同 ) 的释义也适用于本附加保险合同 ( 以下 简称 本附加合同 ), 但本附加合同与主合同有抵触时, 则以本附加合同为准 2. 您与我们订立的合同 2.1 合同的构成 本附加合同依您的申请, 经我们同意后订立 本附加合同须附加于主合同后始为有效 ; 主合同 终止 / 中止时, 本附加合同同时终止 / 中止 本附加合同由保险单及所附条款 声明 批注, 以及和本附加合同有关的投保书 变更申请书 等其他您与我们共同认可的书面或电子文件 语音记录共同构成 主合同的构成文件及其条款 也适用于本附加合同, 但本附加合同与主合同有抵触时, 则以本附加合同为准 前述构成本附加合同的文件正本须留我们存档, 我们出具给您的复印件或电子影像印刷件的效 力与正本相同 2.2 投保范围 ( 一 ) 投保人 : 即主合同的投保人 ; ( 二 ) 被保险人 : 即主合同的被保险人 2.3 合同生效本附加合同以主合同的生效日为生效日 您已交付首期保险费且经我们同意承保后至本附加合 同签发前所发生的保险事故, 我们仍承担保险责任 2.4 保险期间与交费期本附加合同的保险期间 交费期与主合同一致 3. 我们提供的保障 3.1 重大疾病保险金 在本附加合同有效期内, 被保险人于本附加合同生效日起持续有效九十日以后或自复效日起, 1 经医院专科医生明确诊断确定初次罹患 3.2 条约定的重大疾病时, 我们按本附加合同保险单载 1 专科医生 : 应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; 4
2 明的保险金额, 给付重大疾病保险金, 本附加合同效力终止 但被保险人因遭受意外伤害事故 导致瘫痪 重大器官移植术 严重 Ⅲ 度烧伤 严重脑损伤等情形之一的, 不受前述九十日期间 的限制 重大疾病保险金以领取一次为限 被保险人同时或先后罹患两种以上的重大疾病时, 我们仅给 付一种重大疾病保险金 3.2 重大疾病 ( 一 ) 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋 巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属 于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T 1 N 0 M 0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 ( 二 ) 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条 件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障 碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障 碍 : 3 (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 4 (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 2 意外伤害事故 : 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接的原因致使身体受到伤害 不包括无明确外来意外伤害导致的后果, 如过敏 原发性感染 猝死等 3 肢体机能完全丧失 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 4 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 : 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 5
5 (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体 移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包 括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 ( 六 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性 透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以 上完全性断离 ( 八 ) 急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒 学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 ( 九 ) 良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫 及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正 电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 十 ) 慢性肝功能衰竭失代偿期 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; 5 六项基本日常生活活动 : 指下列日常生活活动 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 6
(3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 ( 十一 ) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上 ( 十二 ) 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格 拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼 吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 十三 ) 双耳失聪 6 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发 电位检测等证实 ( 十四 ) 双目失明 ( 十五 ) 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少 一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全 丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍 然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 十六 ) 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 ( 十七 ) 严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能 力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断 层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 ( 十八 ) 严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像 学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一 6 永久不可逆 : 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后仍无法通过现有医疗手段恢复 7
种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上 ( 十九 ) 严重帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列 全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以 上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 二十 ) 严重 Ⅲ 度烧伤 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面 积根据 中国新九分法 计算 ( 二十一 ) 严重原发性肺动脉高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永 久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 7, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg ( 二十二 ) 严重运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行 性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完 全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 ( 二十三 ) 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全 切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 ( 二十四 ) 重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须 满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : ( 二十五 ) 主动脉手术 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 7 美国纽约心脏学会心功能状态分级 Ⅳ 级 : 是指已进行治疗及饮食调节, 但仍不能从事任何体力活动, 休息时出现心悸 呼吸困难 心绞痛等心力衰竭体症及医院医院检查显示心功能异常的报告 8
( 二十六 ) 慢性呼吸功能衰竭 指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭, 须满足下列全部条件 : (1) 肺功能测试其 FEV1 持续低于 1 升 ; (2) 病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压低于或等于 55mmHg; (4) 动脉血气分析结果符合重度慢性呼吸衰竭诊断标准, 静止时也感到呼吸困难 ( 二十七 ) 肌营养不良症 须满足下列全部条件 : (1) 临床表现包括 : 无感觉神经紊乱, 正常脑脊液及腱反射的轻微减退 ; (2) 典型的肌电图 ; (3) 临床的异常表现已被肌活检确诊 ( 二十八 ) 多发性硬化症 是指中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 须满足下列全部条 件 : ( 二十九 ) 脊髓灰质炎 ( 三十 ) 严重心肌病 (1) CT 或 MRI 证实存在中枢神经系统多发脱髓鞘病灶 ; (2) 永久不可逆性的视神经 脑干和脊髓损害的症状和体征持续 180 天以上 ; (3) 有上述症状体征及神经损伤反复恶化 减轻的病史记录 指因脊髓灰质炎病毒的感染所造成的麻痹性疾病, 合并有运动功能障碍或呼吸肌肉 无力的表征 经确诊及持续治疗三个月后仍残留运动功能障碍或呼吸肌肉无力的表征 但未造成麻痹的案例及其他原因所造成的麻痹不包括在内 前述所称 运动功能障碍, 指经确诊被保险人无法独立完成六项基本日常生活活动 中的三项或三项以上 指经医院心脏专科医师确诊被保险人因原发性心肌病而出现的心室功能障碍而使其出 现明显的心功能衰竭, 心功能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 本保障范围内的心肌病包括扩张型心肌病 肥厚型心肌病及限制型心肌病 继发于酒精滥用性的心肌病不在此保障范围之内 ( 三十一 ) 重度胰岛素依赖型糖尿病 (I 型糖尿病 ) 指胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高, 并持续性依赖外源性胰岛素维持 180 天以上 须经血胰岛素测定 血 C 肽测定或尿 C 肽测定, 结果异常, 同时须满足下 列条件之一 : (1) 出现视网膜增殖性病变 ; (2) 因坏疽需切除一只或以上脚趾 ; (3) 肾透析 ( 三十二 ) 严重类风湿性关节炎 指广泛的关节损坏, 须满足下列条件 : (1) 手 腕 肘 颈椎 膝 踝 或足部跖趾关节中存在三个或三个以上关节的畸 形 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项 以上 ; (3) 上述畸形及功能异常须持续至少达 180 天 注 : 第 ( 一 )-( 二十五 ) 项为 重大疾病保险的疾病定义使用规范 ( 中国保险行业协会与中 9
国医师协会共同制定 ) 规定的重大疾病种类 ; 第 ( 二十六 )-( 三十二 ) 项为 重大疾病保险的 疾病定义使用规范 之外我们另增加的重大疾病种类 4. 责任免除 4.1 责任免除因下列情形之一, 导致被保险人罹患重大疾病的, 我们不承担给付保险金的责任, 但被保险人初次罹患 肌营养不良症 的, 不受本条第 ( 八 ) 项的责任免除限制 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施 自伤身体 ; ( 三 ) 被保险人服用 吸食或注射毒品, 但被保险人被强迫 欺骗情形下服用 吸食或注射毒品的除外 ; ( 四 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶执照驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; ( 五 ) 被保险人感染艾滋病病毒 (HIV HIV) 或患艾滋病 (AIDS AIDS) 8 ; ( 六 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 七 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ; 9 10 ( 八 ) 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 发生上述第 ( 一 ) 种情形, 导致被保险人罹患重大疾病的, 本附加合同效力终止, 我们将向被保险人退还本附加合同及主合同的现金价值 发生上述其他情形, 导致被保险人罹患重大疾病的, 本附加合同效力终止, 我们将向您退还本附加合同及主合同的现金价值 5. 保险费 5.1 保险费的交付 本附加合同的保险费应与主合同保险费同时交付 我们将签发发票作为交费凭证 5.2 宽限期您支付首期保险费后, 除本附加合同另有约定外, 如果您到期未交付保险费, 自保险费应交日的次日起六十日为宽限期 宽限期内本附加合同仍然有效 被保险人在宽限期内发生的保险事故, 我们仍承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您的欠交保险费 8 感染艾滋病病毒 (HIV HIV) 或患艾滋病 (AIDS AIDS): 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 9 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 10 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 10
6. 保险金的申请 6.1 保险金的申请 申请人申请重大疾病保险金时, 应提供下列证明文件资料 : ( 一 ) 保险金给付申请书 ; ( 二 ) 保险合同 ; ( 三 ) 申请人的户籍证明及身份证明 ; ( 四 ) 医院专科医生出具的重大疾病诊断证明书及相关检验或病理切片报告 但被保险人本人 为医师的, 其所开具的不可以作为诊断证明 ; ( 五 ) 申请人委托他人代为办理的, 则应提供授权委托书 身份证明等相关证明文件 ; ( 六 ) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; ( 七 ) 保险金如转变为被保险人遗产时, 申请人必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 如申请人提供的证明文件资料不齐全的, 我们将一次性通知补齐 6.2 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之 日起计算 7. 受益人 7.1 受益人的指定 本附加合同重大疾病保险金的受益人为被保险人本人 7.2 保险金转变为遗产的处理 若被保险人本人在领取保险金之前身故的, 则保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照 中华 人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 11