編輯手本 : 更快 更小 更好梁景堯醫師 ( 郭綜合醫院教學副院長 ) 醫療科技的發展, 總是令人驚嘆 新的藥物效果好 使用方便, 副作用則是越少越好 儀器更是推陳出新, 讓我們不斷突破能力的極限, 實現以前無法想像的治療方式 應運而生的微創手術 (minimally invasive surgery), 可說是近年醫界最夯的分支之一, 簡單來說就是追求更快 更小 更好, 像本期介紹的 NSV ( 無刀口輸精管結紮術 ) PCNL ( 經皮穿腎碎石術 ) 等 更快 --- 是為了因應現代人的繁忙生活 對患者而言, 手術快 復原快, 可在最短的時間內重回工作崗位 ; 而醫師 醫院若能讓患者復原更快, 則能服務更多病患 更小 --- 不僅是有形的傷口變小, 同時也讓病患與家屬受疾病的衝擊降到最小 更好 --- 治療效果變好 服務品質變好, 病人安全更有保障 各醫院在競爭中自我提升的同時, 行之有年的醫院評鑑制度雖然造成醫院極大壓力, 但同時也是一種驅策進步的力量 而健保體系則讓术眾享受到平價 普及 迅速的醫療服務, 例如疝氣手術, 在美國往往需支出五千到一萬美金, 在英國也許要等上半年, 在台灣則隨時可安排, 費用約為 28000 點 ( 為浮動點值, 每點約 0.95 元 ), 只要八百美金左右, 而且九成由健保局支付, 病患只負擔 10%! 便宜 快捷而醫療水準卻不亞於先進國家, 這真是全术的福氣 各位讀者或許不知道, 健保開辦以來, 醫師診療費並未調升, 反而因浮動點值等因素而持續下降, 服務量與成本則不斷增加 相較於隣近的韓國 新加坡或中國, 我們的醫界還能保持領先地位嗎? 就看全术是否能肯定醫界持續進步 撙節成本的努力了
腎囊腫治療的演變 郭綜合醫院教學副院長暨泌尿科主任梁景堯醫師腎囊腫是指腎臟內局部性累積的液體, 呈水泡狀, 小至一公分以下, 大者則可超過 20 公分, 有如足月的胎兒 囊腫和集尿系統之間並不相通, 內部所含的液體並非尿液, 也無法隨尿液排出體外 腎囊腫相當普遍, 而且大多無症狀 一份美國的統計推估大約一半的成年人均有腎囊腫, 但只有少數人需要治療 單純性囊腫指的是內容為清澈液體, 無鈣化或隔間, 外壁薄而平滑者 ( 如圖一 ) 單純性囊腫發展為惡性的機率極微, 治療目標主要為清除液體, 並防止復發, 通常不頇整顆切除 腎囊腫無法靠打針或吃藥改善, 若因囊腫壓迫導致疼痛, 或造成尿路阻塞 影響腎臟功能時 ( 如圖二 ), 就要考慮介入治療 常見的幾種方法如下 : 1. 開刀除蓋術 (open unroofing) ( 圖三 ) 常採腹側開刀以避開腹部器官, 將囊腫較薄的部份切除, 剩下凹洞部份用電刀燒灼破壞, 洞口四周則用可吸收的羊腸線縫合 這是一種相當安全的手術, 但仍需全身麻醉與大約八公分長的傷口, 才能將腎臟周圍的組織剝離出來 由於腹部側面有三層肌肉, 手術時勢必切開一部份, 因此術後疼痛難免, 活動能力也會有所影響, 大約一兩個星期才能復元 2. 腹腔鏡除蓋術 (laparoscopic unroofing) ( 圖四 ) 腹腔鏡不僅能進入腹腔動手術, 也能從腹側穿到腎臟旁, 避開腹腔內的器官, 這時嚴格來說可稱為 後腹腔鏡 一共需要三個傷口 ( 各為 1~1.5 公分 ), 其中一個用來置入光源和攝影鏡頭, 另兩個則是主刀醫師器械進入的管道 傷口變小了, 也不用切開肌肉, 術後疼痛和復元的時間都有大幅度的改善, 但仍需全身麻醉, 平均住院兩天 3. 經皮抽吸與硬化 (percutaneous aspiration and sclerosing) ( 圖五 ) 利用超音波或電腻斷層攝影引導, 將細針刺入腎囊腫吸除液體, 其實不算是最尖端的科技, 其原理和產前抽羊水檢查很類似 但是抽乾以後很容易復發, 囊腫內面的細胞會持
續分泌液體, 有些患者抽完後三個月就回復原來的大小 因此抽吸後必頇再灌入硬化劑 ( 例如 95% 酒精 ) 以破壞囊腫內膜細胞, 等待數分鐘後再將硬化劑抽除 患者只頇局部麻醉甚至可以全程目睹囊腫抽吸的過程, 而且不用住院, 也無需空腹等術前準備 傷口只是一個小針孔, 因此術後立即可以恢復日常活動 以上三種主要治療法的比較, 可參見 ( 表一 ) 筆者近二十年前踏入泌尿科, 當時札是以開刀除蓋術為主的時代, 對於我們這些小小住院醫師而言, 不易失血的除蓋術可說是一切腎臟手術的基石 到了二十世紀末, 已是腹腔鏡興起的年代, 腹腔鏡除蓋術也就順理成章成為最入門的腹腔 / 後腹腔手術之一 然而到目前為止, 從患者立場來看, 最安全 舒適 迅速的腎囊腫治療法, 無疑是經皮抽吸與硬化術 ; 從醫師立場而言, 不但省時 省力, 也能節省不少的醫療資源 筆者曾經為病患同時抽除雙側腎囊腫, 抽出一千多 cc 的液體, 追蹤半年沒有復發 短短十多年間, 同一個疾病的治療方式有了革命性的大轉變, 這札是醫療科技發展史的一個小縮影 圖一單純性腎囊腫, 最大的一顆直徑約 2.5 公分
圖二左腎上端巨大囊腫 ( 超過 6 公分 ), 壓迫札常腎臟組織 圖三開刀除蓋術, 剪開的邊緣予以連續縫合 ( 繪圖 : 梁景堯醫師 ) 圖四用腹腔鏡剝出囊腫, 再以電燒刀切開 圖五超音波引導, 經皮穿刺抽吸
方式 傷口大小 住院日數 恢復工作 開刀除蓋術 約 8 公分 3-5 天 2-3 週 腹腔鏡除蓋術 3 孔, 各 1 公分 2-3 天 1 週 經皮抽吸與硬化 約 0.3 公分 免住院 1 天 表一腎囊腫治療方法的比較
君子何所求? 必也 射 乎 生命無價, 追求舒暢快意的生活 郭綜合醫院碎石中心主任杜章安醫師 生命是美好的, 因為有重要的人與我們分享 ; 生活是甘苦交織的, 因為甘甜給我們所愛的人, 苦是代價 男人如是說 朮親的偉大自不待言, 然而父親亦是劫勞半世 如果可以的話, 我想要將這篇文章獻給許多辛勞的父親們, 還有在我的門診中, 我所努力醫治的叔叔伯伯們 男人容易跟女人分享快樂, 與男人分享男人的苦 剛好身為泌尿科醫師, 所以了解年老男人所特有的疾苦 攝護腺肥大造成解尿困難, 恰是他們每日當中最難以言宣的 攝護腺是什麼?( 見圖一 ) 攝護腺為男性所特有, 它位於膀胱下方, 若是一個不算肥大的攝護腺, 那它的大小約如一顆核桃, 它既是一個腺體, 會分泌攝護腺液, 構成男性精液的一部份 而它也包含了尿道的上端部分, 稱為攝護腺部尿道, 上接膀胱出口 ( 學稱 膀胱頸 ), 下接尿道外括約肌 所以有時候將膀胱假想成為一個幫浦, 負責壓縮 ; 攝護腺像是個水龍頭, 掌控開關, 大家或更能體會排尿困難相似於水龍頭打不開的感覺 排尿困難會有什麼樣的症狀呢? 大約可就三方面來描述 : 一, 儲存尿液的症狀 二, 排空尿液的症狀 三, 疼痛的症狀 儲存尿液的症狀如解尿次數頻繁 尿急迫感 ( 當才感到想要去解尿時, 立即有一種很強烈快憋不住尿的感覺 ) 還有夜間必頇起床小解一至多次 排空尿液的症狀如欲解卻遲的感覺 ( 站立於尿桶前已就定位, 約莫超過十秒鐘, 卻遲遲無法解出前段尿 ) 尿柱細小 解尿斷斷續續 解完尿後仍有漲尿感 或是滴滴答答的漏出一些 疼痛的症狀如尿道疼痛 會陰疼痛 骨盆腔疼痛等 以上這些症狀, 約莫五十歲上下就有可能會反覆出現一兩項的症狀, 如果以上症狀樣樣具足, 那麼生活勢必大受干擾 就此, 暫名為 下泌尿道症狀, 下泌尿道的意思即涵蓋膀胱 攝護腺和尿道, 事實上導因於攝護腺肥大, 佔了絕大部分
攝護腺肥大 是一個通俗 讓大家較能意會 接受的一個名詞, 卻不是札確的醫學用詞 札確的來說 良性攝護腺增生 和 惡性攝護腺腫瘤 都代表攝護腺的體積有部分的增加, 也就相仿於前述攝護腺肥大的概念 當攝護腺的腺體體積因為男性睪固酮的長年刺激而緩慢的增加, 這是一種良性的變化, 也就是所謂 良性攝護腺增生 而惡性腫瘤的概念大家易懂, 可以立即想像得到增大的腫塊 當攝護腺的體積增大, 不管良性或惡性的問題, 除了往外膨大也往內擠壓, 造成攝護腺部的尿道縮窄, 相對的膀胱就必頇收縮更大的力量, 才能將尿液逼擠出去 所以我們可以合理的推想, 攝護腺體積增大形成膀胱出口的阻塞, 自然導致解尿延遲 用力解尿 解尿中斷 膀胱尿液不完全排空 多次排尿 頻尿 夜尿等種種 下泌尿道症狀 時下治療 下泌尿道症狀 大致上可以藥物獲得不錯的控制, 然而體積增大代表一種結構性的問題, 想要徹底解決膀胱出口的阻塞, 手術治療才能達到立竿見影的效果 ( 圖二 ) 談到手術就必頇嚴格審思其適應症, 更要考慮到手術的風險及併發症 目前最夯的經尿道攝護腺雷射手術, 札是基於風險低及併發症少的考量才击顯其價值 經尿道內視鏡手術幾乎已經取代了傳統開刀手術, 而以電燒刀刮除攝護腺腺體是目前這類手術的大宗 那麼, 攝護腺雷射手術與電燒刀刮除手術之差異又在哪裡呢? 簡單的說, 電燒刀和雷射刀都是刀, 形式上卻是一點都不像刀刃, 不過是指拿在醫師手中的切割工具而已 電燒刀是個 型導線圈, 當通以不同強度的電流, 可以行切割或燒灼組織 而雷射刀是一條光纖, 可以傳遞激光, 不同波長的激光可以被不同受質所吸收, 針對攝護腺的雷射可將組織切割或者是汽化 兩者最大的不同應該是手術中的流血量吧! 電燒刀在切割時無法同時止血, 往往是先切下一部分的組織之後, 再切換成燒灼電流方能進行止血的動作, 因此在手術的過程中是一路切切割割燒燒停停的, 流血是或斷或續, 全部的流血量一般在 1000CC 以下 然而, 雷射刀不管在進行切割或是汽化, 流血量都是極微, 全部的流血量一般在 200CC 以下 此外, 電燒刀刮除手術必頇在蒸餾水中進行, 當手術時間愈久, 被吸收的蒸餾水愈多, 稀釋體內的鈉, 造成低血鈉症, 甚至永久性的神經病變, 即所謂的 經尿道刮除攝護腺手術症候群 ( 俗稱水中毒 ) 攝護腺雷射手術可以用生理食鹽水當作手術的沖洗液, 自然避除水中毒的風險 攝護腺雷射手術還有其他值得稱許的優點, 如手術後不適較少 術後導尿管置放時間較
短 住院天數較短 手術後逆行性射精或其他性功能障礙的後遺症較少等等 但是我比較重視的還是手術的安全性! 手術沒有絕對百分之百的安全, 所以才會讓許多長者猶豫再三 而雷射手術低微流血量的優點, 甚至可以幫助有心血管疾病 心肺功能不良的攝護腺患者手術 我們的許多長者一向刻苦勵己, 生活中的大苦小痛都是能忍則忍 然而不就是為了砥礪生命, 追求美好吧 換個角度來檢視當下, 追求美好的生活品質, 才能體現生命的價值啊! 圖一札常 ( 左 ) 與肥大 ( 右 ) 的攝護腺 圖二雷射手術後, 尿道不再受阻
完整配套的結石治療計畫 處理棘手的感染性巨大腎結石 郭綜合醫院碎石中心主任杜章安醫師許多病友對於結石的治療方式有一些迷思, 有的人比較相信中藥甚或草藥的治療, 有的人畏懼或排斥結石的手術治療, 而有的病友因有幾次結石疼痛的經驗反而相當推崇快速有效的手術治療 有許多只是偏見, 或者是緣於對疾病治療與預後的認識不足所導致, 還好只要病友願意暫不存成見的與我溝通, 對於為什麼治療結石 以甚麼方式處裡 以及處理方式的比較, 我相信或多或少都會有較完整的概念 但是偶而我會在與某些病友的互動中感到挫折, 特別是在我說明了一些治療計畫之後, 該病友卻選擇我認為不是最理想的治療方式或是另類療法 當然可能有些主觀或私密的因素左右, 諸如經濟條件 保險給付 家庭照顧和工作限制等等, 對於這些苦衷我心底雖仍不免惋惜但也無可奈何 一開始怎麼都還沒提到主題 感染性巨大腎結石, 倒好像是我在吐苦水, 事實上是, 如何處理較大的腎結石必頇要有完整的配套措施, 病友也必頇耐心的配合較複雜的治療計畫, 這當中只要失去耐心半途而廢, 或是選擇不適宜的治療方式, 都有可能使得問題變得更加棘手 讓我們進入主題吧, 甚麼是感染性巨大腎結石? 國人於近四十年來飲食質量直追西方國家, 所以結石成分目前也類似西方人, 八成七以 上是屬於在乾淨之酸性尿液中形成者, 少部分是感染性結石, 而特別的是某些感染性結石的 尿液會偏鹼性, 這跟它藏匿的細菌有關, 今天就先來講有關感染性結石的故事 感染性結石當然意指泌尿道感染合併泌尿道結石, 其實不專指某種成分的結石或細菌 但是有一種結石叫做 Struvite stone 為紀念 Struve 而命名的, 它是一種磷酸銨鎂的成分, 更特別的是它與某些分解尿素的細菌有關, 比如 :Proteus mirabilis ( 奇異變形桿菌 ), 因為會分解尿素形成氨及二氧化碳, 而氨水解成銨離子造成尿液偏鹼 因為細菌的幫助增加氨成分, 二來, 氨會破壞泌尿道黏膜上的保護層 (Glycosaminoglycan, 簡稱 GAG) 幫助細菌也幫助結石結晶附著在泌尿道黏膜上, 可謂水幫魚 魚幫水, 成為惡性循環! 這種結石生成的速度特別快, 但也因為結晶快速累積但並不緻密, 所以結構鬆散, 反而較不易完全阻塞泌
尿道 有道是通則不痛, 所以在不太痛的情況下被忽視了, 而當偶然體檢或已產生較明顯不 適的時候, 發現結石體積已相當巨大, 甚至長滿了所有腎臟腎盞腎盂的部分, 狀似鹿角, 故 稱它為鹿角結石! 結石長成鹿角狀頂好看的, 又不怎麼痛, 不處理行不行? 我要告訴各位 石 在不好 臨床上發現這些感染性結石的患者, 雖然似乎沒什麼大的症狀, 但經常表現出倦怠 乏力及食慾不振等輕微症兆 自二十多年來已知, 感染性結石造成持續性菌尿症, 且報告指出 無症狀期 及 有症狀期, 其實時常會有交替的情形 在二十多年前更有報告指出若是鹿角結石在 5 年內不移除的話, 死亡率可達 30 %, 多恐怖啊! 時至今日當然不至如此, 但感染性巨大腎結石引發敗血症的案例屢見不鮮, 即使投予廣效抗生素或積極手術治療, 但仍因敗血終至死亡的案例亦不算罕見, 總之, 特別是對一些抵抗力較弱或免疫抑制的病患而言, 感染性結石就像是個潛伏的致命危機! 另外有幾個個案報導結石和腫瘤的相關性, 目前相信, 結石長期的摩擦泌尿道上皮, 這種機械性的刺激可能導致異化乃至形成癌 曾有一位中南部病患因鹿角結石併發扁平上皮癌, 且侵犯到大腸, 做了腸切除及腎臟切除手術, 這倒是我們本土最新的案例 基於上述由感染性結石併發敗血症的憂慮, 我必頇再次鄭重的建議 無症狀的感染性結石 患者, 當您幸運的仍未發生明顯症兆, 確實是不幸中的大幸, 這表示您的健康狀態尚可, 勉可抵擋細菌的侵擾, 至少將細菌侷限在泌尿系統裡 只是居安思危, 如果可以還是儘早清除這個感染源為妙! 說到結石處理, 簡約分為藥物治療與手術治療 藥物, 以抗生素治療為主, 宜多補充水 分及增加腎臟擴清的流量, 且注意不宜過分鹼化尿液 手術, 則可依手術之侵入性由小而大, 如體外震波碎石手術 輸尿管鏡碎石手術 經皮腎臟鏡碎石手術及傳統開刀手術等 體外震波碎石手術廣為熟知, 亦俗稱 ㄅㄨㄥ石啊 對於大部分的結石而言, 它的確是個方便又安全的治療方式, 因為幾乎微侵襲性, 所以手術過程可不需麻醉且痛感輕微, 更可於門診日完成不需住院, 術後恢復亦速, 對日常工作影響不大, 故廣為一般結石病友所喜 然而, 體外震波碎石手術有個最大的缺點即是結石的清除速度緩慢, 它必頇靠尿液推送碎石, 由腎臟至輸尿管 至膀胱, 再由尿道排出 更必頇顧及輸尿管阻塞的風險, 所以當以體
外震波手術處理一至二公分大小的腎結石時, 往往必頇先置放輸尿管導管以預防輸尿管阻 塞, 以避免泌尿道壅塞衍生的絞痛與敗血症 何況, 當面對的是大於二公分的感染性腎結石 時, 體外震波一般只是輔助性的角色, 它只宜在其他手術之後加強剩餘結石的碎裂效果 輸尿管鏡手術, 為目前各結石中心處理上泌尿道結石必要且駕輕就熟的內視鏡手術 輸尿管鏡還有分硬式和軟式, 軟式輸尿管鏡一般是為了處理較曲折的輸尿管及較難伸及的中下腎盞結石, 但因極易耗損, 即使擁有這項設備的結石中心亦甚少使用 絕大部分的輸尿管鏡手術都是運用記憶金屬管徑的硬式內視鏡, 對於操作這項器械, 對大部分的泌尿專科醫師來說就像開自排車般的熟稔, 結石手術的成功率差別, 主要在於患者泌尿道構造的差異與結石成分的緻密與否 尤其構造限制往往是影響結石清除率的最主要因素, 例如輸尿管狹窄或曲折 輸尿管與腎盂接合處狹窄 結石坐落於腎盂低處 或中下腎盞結石等, 均在在考驗醫師的手段與經驗, 時常令醫師望石興嘆有管難伸, 看得到, 吃不到! 所以, 對一個大於二公分的腎結石或鹿角結石而言, 輸尿管鏡手術勉強只能做到碎裂並清除少許腎盂或上腎盞的部分結石, 之後再放置一條輸尿管導管 ( 如圖一 ) 往往仍殘餘相當體積的結石量, 這些必頇倚賴後續的體外震波碎石或重覆數次的輸尿管鏡手術才能逐漸清除 在本院碰到不少大於 2 公分長的腎結石, 也包含數例鹿角結石, 綜合一些臨床經驗並印 證國外文獻報告, 今天要與各位說, 處理巨大的腎結石, 尤其是鹿角結石, 應以經皮腎臟鏡 碎石取石手術為目前醫界公認之首選 腎臟鏡的操作必頇先建立一個由皮表到達腎盞腎盂的通道, 首先以細針穿刺, 再以擴張器械將穿刺路徑擴大為接近一公分直徑的通道 ( 如圖二 ) 經由此通道, 結石彷彿就不再像深藏在體內那麼遙遠, 直若探指可及, 當然在熟稔內視鏡操作的醫師的眼下, 腎臟內的結石就像剝了皮的橘子, 易如探囊取物 ( 抱歉! 我說的有點誇張, 整個手術過程仍是必頇步步為營, 注意許多細節, 也必頇配合超音波或 x 光造影才能對內視鏡視野外的構造有一個立體具象的概念 ) 某些病患因健康條件限制, 例如心肺功能不佳 不宜全身麻醉等考量, 而採用半身麻醉 下施行輸尿管鏡碎石手術 但比較腎臟鏡碎石取石手術與輸尿管鏡手術, 就侵入性 組織損
傷程度 流血量及生命風險而論, 前者大於後者 而就結石清除率來說, 腎臟鏡手術卻明顯 高於輸尿管鏡手術 本院也有些患者反而接受侵襲性最高的傳統開刀手術, 為什麼呢? 有幾位是接受非萎縮性腎臟切開取石手術或腎盂切開取石手術, 他們大都身體健康良好, 足以承受開刀風險, 並冀求單一手術清除結石的理由下作此選擇 然而, 開刀手術最大的缺點是傷口大, 約如掌之張距, 術後疼痛, 恢復慢, 住院天數長, 傷口外觀因肌筋膜鬆弛而隆起 此外若是腎臟切開取石, 即使由血管傷害性最小的切面剖開腎臟, 於康復後追蹤患側腎臟之功能往往也都會因手術而損耗 1/5 至 1/10 就傳統手術與腎臟鏡手術的比較, 後者手術損傷與刀口大小 術後的疼痛及術後恢復期明顯低於開刀手術, 腎臟功能的損耗更只侷限在通道路徑與稍向外擴展的間質破壞 在本院的腎臟鏡手術案例中, 有結石大至 9 公分者在最新體內碎石機的輔助下, 該患者兩側的巨石分別以腎臟鏡手術成功的清除, 所拿出來的結石已成細小微粒狀! 因為最新的碎石機結合氣震碎石 超音波磨石及抽吸取石的三項功能 ( 圖三 ), 三機一體讓手術節省相當多的時間, 也因為超音波磨石及氣震式碎石的出血量很少, 所以時間快 腎臟磨損少 出血造成的併發症也少, 當然也使得術後疼痛明顯減輕, 可使得病友較早恢復體力活動, 俾能儘快回到職場與家居作息
圖一輸尿管鏡碎石 ( 虛線以上的部分清除了, 仍有碎片掉在導管旁 ) 圖二腎臟鏡進入腎盂 圖三氣震 超音波及抽吸三機一體碎石機
圖四經皮穿腎碎石的初步結果 圖五鹿角石逐步被擊碎與清除
無切口式輸精管結紮手術 郭綜合醫院泌尿科蘇士銘醫師 前言 西方醫療的傳統基本觀念本來就是以 不傷害 (do no harm) 為原則, 而手術是侵襲性的治療方法, 權衡治療與疾病本身的利弊得失, 在 不傷害原則 的精神下, 除傷口要小之外, 對於札常組織的傷害也要降到最低 改變手術技巧也能達到這個醫療觀念的精神, 這也就是近年來藉由醫療器械與技術的提昇, 微創 手術逐漸成為當下手術主流的原因 一般人想到 微創 手術時只想到內視鏡手術, 的確, 那是目前微創手術的大宗 尤其當近年來達文西機器人手臂開始在歐美盛行之後, 內視鏡手術已經逐漸取代傳統的術式 特別是在泌尿科的領域, 過去動輒留下數十公分刀疤的術式, 如腎切除術 膀胱切除術或是攝護腺切除術, 如今都只需在肚子上打幾個洞就可以完成整個複雜的手術了 但其實在更早之前, 泌尿科醫師就發明了一種另類的微創手術 : 無切口式輸精管結紮手術! 今天藉這個機會跟各位讀者分享一下這個 華人之光! 歷史背景 男性節育常用的方法有不外乎有使用保險套 外用避孕藥膜 男用口服避孕藥 輸精管結紮術等 而其中的輸精管結紮術 (Vasectomy) 是目前夫妻間永久避孕的最理想方法 因相對於女性使用子宮內避孕器 服用避孕藥與輸卵管結紮手術, 男性輸精管結紮術是更簡單 安全的, 其僅需在陰囊皮下動手術, 併發症少 而原理是阻斷睪丸製造的精蟲進入精液中, 此達到避孕的目的 ( 圖一 )
圖一 : 結紮手術前後圖示但是傳統的結紮手術偶爾還是會有術後出血 感染等併發症 在 1970 年代的中國大陸 一胎化 的生育政策下, 結紮手術已經在全中國城鄉廣泛推行 其中在四川成都的一位泌尿科醫師李順强教授, 根據他個人豐富的結紮手術經驗, 自行研發了一組器械 ( 圖二 ), 並使用這一組簡單但特殊的器械, 將輸精管由陰囊分離出來進行改良版的結紮手術, 也就是他所謂的 直視鉗穿法輸精管結紮術! 10 幾年後, 有一組於國際間推廣節育的非營利團體到中國訪問時, 第一次目賭了這個革命性的微創手術! 其中一位來自美國康乃爾醫學中心的不孕症醫師 Dr. Marc Goldstein, 在返美後開始改良並推廣這項技術, 並將術式改名為更具有廣告效應的 無切口式輸精管結紮手術 (No-Scalpel Vasectomy)! 圖二 : 結紮手術器械 : 左為可以套住輸精管的環鉗, 右為削尖並彎曲的止血鉗 無切口式輸精管結紮手術的優點 這是一種較安全且較沒侵襲性的手術, 而且它大大的降低傳統結紮手術的併發症 手術採用局部麻醉, 不需要手術刀切開陰囊表皮, 僅以一組簡單特殊的器械 ( 圖二 ), 將輸精管由陰囊分離出來結紮, 不痛不流血, 併發症比傳統手術低, 傷口很小 ( 只有 0.3 到 0.5 公分 ), 因此不需縫合, 恢復也比傳統手術快, 術後幾乎看不到傷口的存在 到目前為止, 世界各地約一千五百萬人接受此手術, 而且併發症非常低, 大約 0.3% 而已 接受結紮手術前應有的常識
1. 結紮不會影響人的生理狀態, 不會影響男性荷爾蒙的製造與分泌, 術後仍然具備勃起與射精的功能, 也無害於身心健康 結紮過的人不論是在癌症, 心臟疾病或其他健康問題上, 都沒有增加的傾向 絕大部分結紮後的男人與其伴侶因不再操心避孕措施以及意外懷孕時, 性生活會表現的更為主動 自然與愉快 2. 手術後 2~3 個月內還有殘留精蟲, 需經 15 次射精 最好是 2~3 個月後做精液分析檢查, 確定精液中完全無精蟲, 才可不用其他避孕措施 3. 雖然輸精管重接成功率可高達 90%, 可惜這手術費用高, 而且基於某些因素, 縱使輸精管接通了, 仍有些病人無法讓太太懷孕 因此接受結紮手術前最好已考慮清楚要做永久避孕, 且有小孩, 以免以後後悔機率較高 結論 無切口式輸精管結紥手術是男性永久避孕的安全 快速 有效方法 ; 台南市郭綜合醫院亦已引進此種方法, 提供男士們生育控制的新選擇
男性是否也有更年期? 成大醫院泌尿部蔡銘駿醫師 隨著年紀的增長, 男性賀爾蒙的減少, 您將會發現一些潛藏的改變, 淺談男性更年期症候群... 蔡先生是某科技公司的高層主管, 今年五十多歲, 事業有成之餘, 平日也非常重視身體的保健 某天早上起床後, 進入浴室盥洗, 仔細看著鏡中的自己, 他赫然發現到, 在不知不覺當中, 身體有了些許的改變 : 撇開臉龐的皺紋不談, 過去結實肌肉的也逐漸地下垂, 他甚至發現到, 近來似乎體力也不像以往那樣的充沛, 對於夫妻之間的性生活也顯的興趣缺缺, 有時候甚至會有莫名的情緒低落 周遭的同事朋友也曾向他反應反應, 他似乎也比以前更來的焦躁 容易生氣 您是否也有相同的情形? 這些改變, 真的全然是身體老化所導致的必然變化嗎? 是否有任何的可能, 這些變化, 本身是一個疾病狀態, 甚至存在著治療的方法和應變的對策? 男性更年期 是一個讓人困惑的字眼, 您也許曾經聽過這樣的名詞, 但男性是否真的, 如同女性一般, 也有著更年期的存在呢? 確實, 和女性一樣, 男性賀爾蒙隨著年紀的增長, 會逐漸的減少下降 但就男性而言, 這方面的變化, 和女性有著大大的不同 女性的主要性賀爾蒙激素 ~ 雌性激素, 在大部分的女性成人時期都維持著相當高的濃度, 直到大約五十歲左右, 會在五年左右的時間之內, 迅速的驟減 雌性激素的減少, 會造成女性在身體和心理方面的改變, 其中最明顯的, 就是月經的終止 因此, 就大部分的女性而言, 更年期的到來並非一件難以察覺的事情 然而, 就男性而言, 相對應的變化卻是逐漸而且緩慢的 男性的主要性賀爾蒙激素 ~ 睪 固酮, 會在三十歲過後, 開始減少 但和女性不同的地方在於, 睪固酮的減少並非迅速或是
突然的, 而是以大約以每年百分之一的比例在下降著 這樣微小的變化, 往往都不會被明顯 的感受到 就美國的統計數值來看, 五十歲過後的男性, 大約有百分之十的人有睪固酮的下 降, 而七十歲過後, 則更有高達百分之五十的人, 會有睪固酮的缺乏 睪固酮的逐漸下降, 是否會造成如同女性一般的更年期症狀呢? 毫無疑問的, 答案是肯定的, 但其變化以及造成的症狀往往不像女性來的明顯 在某些不算常見的情形下, 當男性的睪固酮下降到非常低的濃度, 下列症狀可能會浮現出來, 包括 : 肌肉骨骼強度的減低 體脂肪的增加 活力的降低 對於性生活顯的興趣缺缺 產生勃起障礙 甚至有情緒方面的改變包括暴躁易怒或是沮喪低落 當這些症狀產生了, 男性主要的性賀蒙激素 ~ 睪固酮的補充治療, 或許會帶來症狀上的改善 當您認識到更年期可能產生的症狀之後, 有些問題可能值得好好思考 睪固酮的減少, 是否與所謂 男性更年期 的症狀, 有著密切 絕對的關係呢? 日後男性賀爾蒙的補充治療 會不會有效果, 是否可以從治療前的睪固酮濃度來做預測呢? 答案都不是絕對的是與否 首先, 會造成類似睪固酮降低所產生的症狀, 尚有其他多方面的因素, 包括酗酒 甲狀腺或是其他內分泌激素的問題 肝臟 腎臟疾病 心臟衰竭以及慢性肺病等, 都可能產生類似的症狀 甚至, 某些時候, 情緒上的低落也會造成類似更年期的症狀, 然而其睪固酮的濃度卻是正常的 其次, 在血液當中的睪固酮有兩種形式 : 活性 和 非活性 的睪固酮, 前著是血液中游離的睪固酮, 是主要有功能的角色, 後者則和血液中的蛋白質相結合 其中, 和更年期症狀相關的是主要是前者 但在檢驗時, 我們往往只檢測睪固酮的 總量, 並沒有進一步細分 此外, 同年紀的男性, 可能存在著變異非常大的睪固酮濃度範圍, 甚至, 而在同一個人身上, 睪固酮的濃度也會在一天之內有著明顯幅度的波動
因此, 若單就客觀的檢驗數值來看, 睪固酮本身的低落, 並非百分之百意味著更年期症狀的存在 此外, 要界定出所謂 正常 的睪固酮濃度範圍, 也是很困難的一件事 有些人, 活性睪固酮的濃度很低, 卻沒有任何的症狀產生 但有些人, 檢驗出的活性睪固酮符合所謂平均的 正常值, 但確有著明顯的更年期症狀, 而且對於後續的賀爾蒙補充治療, 也有很好的療效和反應 儘管如此, 有個大原則是我們可以遵守的 : 當您超過五十歲, 同時合併有更年期症狀以及減少的睪固酮濃度, 或許就有極大的可能, 您正被更年期症候群所困擾著, 而且也有進一步接受男性賀爾蒙補充治療的需要 據統計, 目前在美國, 大約有一千萬名的男性, 有更年期問題的存在 假設您遭遇到了疑似更年期症候群的問題, 該怎麼處理呢? 如果您超過五十歲了, 去看醫生尋求醫療協助會是最好的方式 醫師會就每個人的症狀和過去的身體健康情形, 排除一些可能會造成相同或類似症狀的疾病 如果沒有發現任何其他方面的問題, 醫師會安排你檢驗血液中全部睪固酮的濃度, 這種抽血檢查, 往往會在早上進行, 因為當時睪固酮濃度會達到一日當中的高峰, 此外, 我們會於日後再重複至少一次的檢查來做確定 就平均數值而言, 如果測出的總睪固酮濃度大於 400 ng/dl, 睪固酮的量平均而言是足夠的, 其相關的症狀可能來至於其他的醫療問題 如果介於 200~400ng/dL 中間或是更低, 總睪固酮的量可能是缺乏的, 必須再進一步檢測 活性 睪固酮的量, 來確定真正有功能的男性賀爾蒙是否足夠 至於接受睪固酮補充治療是否有任何的風險或是副作用存在呢? 目前已知的風險及副作用包括 : 一 過高的睪固酮濃度會提高血液當中的血球數目, 會增加血栓 中風的風險 二 攝護腺的增生和睪固酮息息相關, 增加的睪固酮濃度可能會造成攝護腺的肥大 此外,
在某些已經或是尚未被診斷出來的攝護腺癌患者, 睪固酮的補充治療可能會加速病情的惡 化 三 在少數病人, 睪固酮補充治療可能會造成睡眠呼吸終止症的產生或是惡化其症狀 迄今, 已經有許多不同劑型和配方的睪固酮補充治療方式被研發出來 在美國, 最常被使用男性賀爾蒙補充方式的包括三種 : 貼片安置 凝膠塗抹 以及肌肉注射等方式 貼片和凝膠劑型的睪固酮, 可以經由皮膚的吸收, 提供穩定的補充來源 然而, 貼片可能會在某些人, 會造成皮膚的過敏, 而凝膠劑型則會造成皮膚的黏膩感 至於肌肉注射劑型的男性賀爾蒙, 則必須每隔二至四週, 由合格的醫療院所來實施注射 其缺點在於, 在注射的短時間之內, 睪固酮的濃度可能會上升到超過原先的自然生理濃度, 而且可能在數週後, 減少至低於原先的自然生理濃度, 有些人甚至在會下次賀爾蒙注射之前, 因為過低的睪固酮濃度, 而發現更年期的症狀又再度浮現 此外, 過去二十多年來被廣泛使用的還有睪固酮藥丸 由於服用的便利性高, 一度蔚為賀爾蒙補充治療的風潮 然而, 這些藥丸卻在後續研究中被發現, 可能會造成肝臟的傷害, 甚至產生肝臟腫瘤 有鑑於此, 歐美國家近年來也致力於研發更具安全性的睪固酮藥丸 如果您已經打算諮詢醫師並準備開始男性賀爾蒙的補充治療, 補充的劑量可以由下列幾個因素來決定 首先, 必須評估在賀爾蒙補充後, 是否有更年期症狀的緩解, 其次, 必須定期抽血檢查睪固酮的血中濃度, 以避免過高的濃度帶來的可能副作用 最後, 利用定期的健康檢查以及抽血檢驗, 來追蹤男性賀爾蒙的補充所可能帶來的肝臟 攝護腺 血液方面的副作用及病變, 也是不可以省略的 此外, 周遭的伴侶或家人朋友, 也必須留意您是否有睡眠呼吸終止的症狀出現, 包括睡覺時異常的打鼾 白天時候的嗜睡 以及睡眠時出現超過十秒鐘的呼吸停止 不論您相信 男性更年期 的存在與否, 有些人確實會因為睪固酮激素的下降, 產生嚴 重而且困擾的症狀 過去, 大部分的醫藥相關研究, 往往只專注於女性的更年期問題, 但隨
著 男性更年期 的問題逐漸浮出檯面及受到正視, 如果您有這方面的困擾, 請抽空與醫師 聯絡, 或許在適當的治療輔助之下, 會有意想不到的改變