华夏人寿 [2010] 疾病保险 020 号 康定重大疾病保险条款 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于您理解条款, 对本合同内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本合同提供的保障 2.1 您有解除合同的权利 6.1 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 2.2;3.2;7.2;9.15 保险事故发生后请您及时通知我们 3.2 您应当按时交纳保险费 4.1 解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 6.1 您有如实告知的义务 7.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 9 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们订立的合同 4.1 保险费的交纳 1.1 合同构成 5. 职业 工种或环境变更 1.2 合同成立与生效 5.1 职业 工种或环境变更 1.3 投保范围 6. 合同解除和变更 2. 我们提供的保障 6.1 解除合同的手续及风险 2.1 保险责任 6.2 合同变更 2.2 责任免除 6.3 联系方式变更 2.3 保险金额 7. 如实告知 2.4 保险期间 7.1 明确说明 3. 保险金的申请 7.2 如实告知 3.1 受益人 7.3 本公司合同解除权的限制 3.2 保险事故通知 8. 其他需要关注的事项 3.3 保险金申请 8.1 年龄错误 3.4 保险金的给付 8.2 争议处理 3.5 诉讼时效 8.3 被保险人资料 4. 保险费的交纳 9. 释义
康定重大疾病保险条款 ( 华夏保发 [2010]390 号文,2010 年 9 月呈报中国保险监督管理委员会备案 ) 在本条款中, 您 指投保人, 我们 和 本公司 指华夏人寿保险股份有限公司, 本合同 指您与我们之间订立的 康定重大疾病保险合同 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 健康告知书 变更申请书 批注 批单及其他您与我们共同认可的书面协议 1.2 合同成立与生效 一 您提出保险申请 我们同意承保, 本合同成立 二 本合同生效日在保险单上载明 1.3 投保年龄 指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁计算, 本合同接受的投保年龄为 0 周岁 ( 出生且出院满 28 天 ) 至 60 周岁, 可续保至 65 周岁 我们提供的保障 2.1 保险责任在本合同有效期间内, 我们按照以下约定承担保险责任 : 重大疾病保险金 一 若被保险人于本合同生效之日起 30 日内 ( 含第 30 日 )( 续保不受 30 日规定的限制 ), 因意外伤害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病, 我们向您无息返还已交保险费, 同时本合同终止 二 若被保险人因意外伤害, 或于本合同生效之日起 30 日后 ( 续保自续保之日起 ) 因意外伤害以外的原因, 被确诊初次患本合同所列 A 组重大疾病的一种或多种, 我们将按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本合同终止 三 若被保险人因意外伤害, 或于本合同生效之日起 30 日后 ( 续保自续保之日起 ) 因意外伤害以外的原因, 被确诊初次患本合同所列 B 组重大疾病的一种或多种, 且被保险人自确诊之日起生存满 28 日的, 我们将按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本合同终止 2.2 责任免除 一 因下列情形之一导致被保险人患重大疾病的, 我们不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人殴斗 故意自伤 ; ( 四 ) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; 第 2 页共 12 页
( 五 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; ( 六 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; ( 七 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 八 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ; ( 九 ) 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 二 发生上述第 ( 一 ) 种情形导致被保险人患重大疾病的, 本合同终止, 我们向保险金受益人退还未满期净保费 三 发生上述其他情形导致被保险人患重大疾病的, 本合同终止, 我们向您退还未满期净保费 2.3 保险金额 本合同的保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单中载明, 投保时的保险金额须符合我们当时的投保规则 若该金额发生变更, 则以变更后的金额为保险金额 2.4 保险期间 一 本合同的保险期间为 1 年, 自本合同生效日零时起算 二 本合同保险期间届满后, 若您提出续保申请, 我们有权对您提出的续保申请重新审核, 对是否同意续保 适用何种费率以及续保期限, 我们可以依照续保时的国家法律 法规 规章和我们的管理制度决定 保险金的申请 3.1 受益人除另有约定外, 重大疾病保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您 被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们 若故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 一 在本合同有效期间内, 若发生符合本合同约定的保险金给付情形, 受益人或被保险人的继承人可向我们申请给付保险金, 但应当按照下列约定的程序和条件进行 : 重大疾病保险金申请 申请重大疾病保险金的, 申请人须填写保险金给付申请书, 并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 申请人的有效身份证件 ; ( 三 ) 由国家卫生行政部门认定的医疗机构出具的可证明被保险人患重大疾病的诊断证明和诊断所患重大疾病必需的检查报告 ; ( 四 ) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他资料 二 保险金作为被保险人遗产时, 申请人还须提供可证明合法继承权的相关权利文件 三 上述申请资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料 第 3 页共 12 页
3.4 保险金的给付 一 我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 二 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 三 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 四 我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 再给付相应的差额 3.5 诉讼时效 申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本合同的交费方式为您在投保时一次交清 职业 工种或环境变更 5.1 职业 工种或环境变更 一 若被保险人的职业 工种或环境发生变更, 您或被保险人应自变更之日起 10 日内 ( 含第 10 日 ) 以书面形式通知我们 二 我们将根据变更后的职业 工种或环境的危险程度确定被保险人的危险程度是否属于我们的可保范围 若属于我们的可保范围, 我们将重新核定被保险人自其职业 工种或环境变更之日起的保险费交费标准 ; 若不属于我们的可保范围, 被保险人的参保资格自其职业 工种或环境变更之日起解除, 我们向您退还本合同的未满期保险费 三 若经我们重新核定该被保险人的保险费交费标准发生变更, 您应自被保险人职业 工种或环境变更之日起按照新的交费标准交纳保险费, 我们承担的保险责任维持不变 合同解除和变更 6.1 解除合同的手续及风险 一 若您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 您的有效证明文件 二 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内退还本合同的未满期净保费 三 您解除合同, 会遭受一定损失 6.2 合同变更 本合同生效后, 如您需变更本合同的内容, 应当向我们提出变更合同的申请, 在您与我们达成一致后, 可以对合同约定事项进行变更, 变更可以用在保险合同上批注 附贴批单的方式进行 6.3 联系方式变更 为了保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及 时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 若您未以书面形式或双方认可 第 4 页共 12 页
的其他形式通知我们, 我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 明确说明与如实告知 7.1 明确说明 一 订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 二 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该条款不产生效力 7.2 如实告知 一 我们就您和被保险人的有关情况提出询问的, 您应当如实告知 二 若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的, 我们有权解除本合同 三 若您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 四 若您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 五 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 7.3 本公司合同解除权的限制 前款约定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 其他需要关注的事项 8.1 年龄错误 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 若发生错误按照下列方式办理 : ( 一 ) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还本合同的未满期净保费 我们行使合同解除权适用 本公司合同解除权的限制 的约定 ( 二 ) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交保险费少于应交保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 我们在给付保险金时按实交保险费与应交保险费的比例给付 ( 三 ) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交保险费多于应交保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 8.2 争议处理 在本合同履行过程中发生任何争议, 当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决 : ( 一 ) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交双方共同选定的仲裁委员会, 按其当时有效的仲裁规则仲裁解决 ( 二 ) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向本合 同签发地有管辖权的人民法院起诉 第 5 页共 12 页
8.3 被保险人资料 您在投保时应提供每一被保险人的个人资料 被保险人同意投保本保险的相关书面证明文件以及其他与本合同有关的一切资料 被保险人的个人资料应详尽记录每一被保险人的姓名 性别 年龄 出生日期 职业 交费金额 保险金额等事项 释义 9.1 周岁 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 9.2 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 9.3 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 9.4 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 9.5 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 9.6 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 9.7 机动车 指以动力装置驱动或牵引, 上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 9.8 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 若同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 9.9 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾 病, 通常具有亲代传至后代的垂直传递的特征 9.10 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形或染色体异常按照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 第 6 页共 12 页
9.11 未满期净保费 等于已交保险费 (1-25%) (1- 经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不足一天的按一天计算 9.12 未满期保险费 等于已交保险费 (1- 经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不足一天的按一天计算 9.13 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 9.14 医疗机构 指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院, 但不包括上述医院的分院 联合病房或联合病床, 精神病院, 专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构 9.15 初次患本合同所列的重大疾病 指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病 : (1) 被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征 ; (2) 被保险人在本合同有效期间内首次出现该重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病 ; (3) 该重大疾病之症状体征符合本合同的定义 ; (4) 该重大疾病已在本合同中列明 对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的重大疾病之症状体征或者所患的重大疾病, 我们不承担给付保险金责任 9.16 重大疾病 指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 ( 共 32 种 ), 应当由专科医生明确诊断 第 1 至第 25 项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义, 第 26 至第 32 项为我们增加的疾病种类并自行制定的疾病定义 1 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 2 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低的, 如左心室射血分数低于 50% 3 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 第 7 页共 12 页
(1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 4 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 5 冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入手术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 6 终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 8 急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 9 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 10 慢性肝功能衰竭失代偿期 11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭, 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍残留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 第 8 页共 12 页
(3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 12 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 由于酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 13 双耳失聪 三岁始理赔 14 双目失明 三岁始理赔 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 15 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 16 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 17 严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 18 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19 严重帕金森病指一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; 第 9 页共 12 页
(2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 20 严重 III 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 21 严重原发性肺动脉高压 22 严重运动神经元病 23 语言能力丧失 - 三岁始理赔 24 重型再生障碍性贫血 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少, 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象必须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 109/L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 109/L 25 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 26 慢性呼吸功能衰竭 27 严重多发性硬化 慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭 慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件 : (1) 休息时出现呼吸困难 ; (2) 动脉血氧分压 (PaO2)<50mmHg; (3) 动脉血氧饱和度 (SaO2)<80%; (4) 因缺氧必须接受持续的输氧治疗 多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 多发性硬化必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动 : (1) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 或者 (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 28 全身性重症肌重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病, 表现为局部或全身骨骼 第 10 页共 12 页
无力 肌 ( 特别是眼外肌 ) 极易疲劳 疾病可以累及呼吸肌 上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉, 必须满足下列全部条件 : (1) 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 29 严重心肌病指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 30 严重类风湿性关节炎 31 系统性红斑狼疮 -III 型或以上狼疮性肾炎 类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节或关节组 ( 如 : 双手 ( 多手指 ) 关节 双足 ( 多足趾 ) 关节 双腕关节 双膝关节和双髋关节 ) 类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级 III 级以上的功能障碍 ( 关节活动严重限制, 不能完成大部分的日常工作和活动 ) 并且满足下列全部条件 : (1) 晨僵 ; (2) 对称性关节炎 ; (3) 类风湿性皮下结节 ; (4) 类风湿因子滴度升高 ; (5)X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形 系统性红斑狼疮是由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病 其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原 多见于育龄妇女 本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 ( 经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 III 型至 V 型狼疮性肾炎 ) 的系统性红斑狼疮 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在本保单保障范围內 世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : I 型 ( 微小病变型 ) 镜下阴性, 尿液正常 II 型 ( 系膜病变型 ) 中度蛋白尿, 偶有尿沉渣改变 III 型 ( 局灶及节段增生型 ) 蛋白尿, 尿沉渣改变 IV 型 ( 弥漫增生型 ) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及 / 或肾病综合征 V 型 ( 膜型 ) 肾病综合征或重度蛋白尿 32 严重克隆病 克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化 诊断 必须由病理检查结果证实 被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 9.17 专科医生 专科医生应当满足以下四项资格条件 : (1) 中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 9.18 肢体机能完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关 第 11 页共 12 页
节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢 9.19 六项基本日常生活活动 9.20 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 语言能力完全丧失, 指无法发出四种声音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三音 或声带全部切除 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 9.21 永久不可逆 指因疾病确诊或意外发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 9.22 酗酒 是指酒精摄入过量 长期过量饮酒导致身体脏器严重损害, 或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害 斗殴肇事或交通肇事 酒精过量由医疗机构或公安部门判定 9.23 重大疾病分组 本合同所列的 32 种重大疾病分为以下 2 组 : A 组 B 组 3. 脑中风后遗症 19. 严重帕金森病 1. 恶性肿瘤 4. 重大器官移植术或造血干细胞 21. 严重原发性肺动脉高压 2. 急性心肌梗塞 移植术 5. 冠状动脉搭桥术 22. 严重运动神经元病 8. 急性或亚急性重症肝炎 6. 终末期肾病 23. 语言能力丧失 - 三岁始理赔 12. 深度昏迷 7. 多个肢体缺失 25. 主动脉手术 18. 严重脑损伤 9. 良性脑肿瘤 26. 慢性呼吸功能衰竭 20. 严重 III 度烧伤 10. 慢性肝功能衰竭失代偿期 27. 严重多发性硬化 24. 重型再生障碍性贫血 11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 28. 全身性重症肌无力 13. 双耳失聪 三岁始理赔 29. 严重心肌病 14. 双目失明 三岁始理赔 30. 严重类风湿性关节炎 15. 瘫痪 31. 系统性红斑狼疮 -III 型或以 上狼疮性肾炎 16. 心脏瓣膜手术 32. 严重克隆病 17. 严重阿尔茨海默病 第 12 页共 12 页