泌尿系統腫瘤與達文西手術系統 成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代 隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一 微創手術有

泌尿系統腫瘤與達文西手術系統 成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代 隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一 微創手術有傳統手術的結果, 但增加一些傳統手術所沒有的優點 相較於傳統手術, 微創手術最大的優點是傷口小且美觀, 術中出血較少, 恢復較快, 降低術後住院天數及疼痛, 可以更早回到正常生活及工作 最重要的是可以達到如傳統腫瘤手術一樣的腫瘤治療與癒後的效果 儘管泌尿系統腹腔鏡手術的普及, 但腫瘤切除器官後的重建手術總是令大部分的泌尿科腹腔鏡手術醫師困擾停滯, 尤其像是腹腔鏡根除性攝護腺切除術, 要在狹窄深邃的骨盆腔底部以腹腔鏡體內縫合完成膀胱尿道吻合術並不容易 縱使全球各醫學先進地區陸續都有成功手術案例的發表與累積, 但此類困難的腹腔鏡手術技術, 仍需要手術醫師固定的學習經驗累積及克服可能發生的高併發症, 也因此造成在全球僅有部分少數病人能享有這醫療進步的成果 泌尿系統微創手術發展至今, 幾乎所有泌尿系統手術都可以以腹腔鏡手術方式成功完成, 如根除性切除腎臟 輸尿管 膀胱 攝護腺 膀胱重建手術或清除骨盆腔及後腹腔淋巴結手術 ; 甚至如腹腔鏡腎上腺切除術 腎臟輸尿管切除術已取代傳統開刀手術成為標準的手術方式 有鑑於腹腔鏡手術所帶來的成效優點及發展趨勢, 但卻又無任何腹腔鏡器械可以在手術中充分模擬或甚至取代外科醫師靈巧 活動自如的雙手, 國外開始將頂尖的精密遙控機器手臂技術運用於醫學手術輔助儀器中, 使用達文西機器手臂系統, 達文西機械手術系統採用主僕系統 (Master/Slave), 主人 / 僕人系統醫生 ( 主人 ) 給予指令機械手臂 ( 僕人 ) 執行, 雖然人們常稱達文西手術為 機械人, 但事實上手術完全由醫師操作進行, 而非系統自行運作 傳統微創手術的限制是器械靈活度低及 2D 平面影像空間有限, 達文西機械手術系統把微創手術變更好因為它有 : 真實的高解析度 3D 立體影像, 有手腕的器械, 手術醫師坐著開刀可減少疲憊, 在泌尿科手術部分, 該設備可配合施行攝護腺根除手術 部份及全腎摘除手術 膀胱癌根除手術及腎盂成型術等 文獻報告使用達文西機器手臂系統根除性切除攝護腺手術較傳統恥骨後根除性攝護

腺切除手術或腹腔鏡根除性攝護腺切除手術為佳, 平均住院天數也較短, 術後尿失禁及性功能等功能性評估也顯示達文西機器手臂系統手術組恢復較快, 現今全世界已超過 2300 部達文西機器人運用於醫學手術輔助, 其中美國就有 1400 部以上, 以台灣來說, 目前已經有 18 部, 目前正運作中, 台灣地區許多大型醫學中心也已成立微創手術中心, 極力推展微創手術在泌尿系統腫瘤之治療, 成大醫院正極力推展這方面的微創手術 預計 2014 年引進機器手臂手術系統, 以造福南部病患, 進而提升病患的生活品質, 除病患受惠外, 此系統人性化的設計使外科醫師免於內視鏡手術的職業傷害, 可以延長外科醫師的職業生命 手術控制台 (Surgeon Console) 手術台車 (Surgical Cart) 影像台車 (Vision Cart) 達文西手術系統採用高科技的自動控制技術, 使醫生在手術進行中透過控制台操作, 就能由手術台車的機械手臂精準的執行手術任務 照片來源 http://www.intuitivesurgical.com/

尿路結石的疼痛與治療 成大醫院泌尿部 黃鶴翔醫師 一般民眾並不會分辨 肚子疼痛 ( 即一般所謂的 腹痛 ): 不知道當有這樣的腹痛發生時, 是只要觀察即可? 還是要趕快找醫生治療? 這是因為腹痛是一種沒有特異性的疼痛, 常會伴隨其他的症狀出現 所以, 黃鶴翔醫師建議 : 精確的病史和醫師的理學檢查 臨床檢驗數據 影像學的配合, 才能為您的腹痛 腰痛找到正確的原因 並非所有結石患者, 都會有腹痛或是腰痛的現象出現! 在腎臟內的結石, 除非造成腎小盞出口的阻塞 ( 圖 1), 或是腎臟出口 ( 腎輸尿管交接處 ) 的阻塞, 或是合併有急性腎盂腎炎, 否則並不會有疼痛現象, 大多是腰部或是背部有酸痛感, 屬間接發作性質 當尿路結石由腎盂掉到輸尿管時, 就有可能會誘發出腹痛或是腰痛的症狀! 疼痛是結石所造成的諸多症狀中, 最常見的一項, 其他的症狀還有血尿 噁心 嘔吐 排尿困難 急尿症等 ; 但是結石所造成的疼痛程度卻變化很大 : 可以由 稍微有一點痛 到 煩躁不安的疼痛 而急需要針劑止痛藥的幫忙 所以由此可以看出 : 尿路結石所造成的疼痛是會因結石所處的位置不同 結石在輸尿管內有無移動 輸尿管本身有無發生痙攣現象等因素, 所引發的陣發性的疼痛 ; 陣發性的劇烈疼痛通常會維持 20-60 分鐘, 當然這並非是通論, 也有人的結石疼痛是屬於持續性的, 但是較少 ; 造成結石疼痛的原因, 黃鶴翔醫師歸納整理後, 可分為兩種 : 一種是絞痛型,

是由集尿系統和輸尿管因管腔內壓力增加, 管壁上的末梢神經遭到拉扯所引起 ; 另一種為非絞痛型的疼痛, 尿液因結石所造成的阻塞而引起腎臟披膜的擴張, 就有可能引發這種非絞痛型的疼痛 尿路結石所造成的疼痛, 也會因結石塞住的位置不同而有不同的疼痛部位! 黃鶴翔醫師的臨床經驗發現, 可由病人身體發生疼痛的位置, 推測結石的可能位置 腎盂出口處的結石或是輸尿管上段的結石, 會造成同側的腰部疼痛或是酸楚感 下段輸尿管結石所造成的疼痛, 可能會向下延伸, 在男性病患會將疼痛延伸到同側睪丸或是陰囊疼痛, 在女性病患則可能會造成外陰 大陰唇疼痛 所以由以上的敘述可以知道, 腎絞痛會以不同的形式表現出來 : 一種是直接在阻塞的部位產生疼痛, 例如在輸尿管中段 ; 另一種是轉移性疼痛, 例如輸尿管中 下段有結石阻塞, 反而會引起同側腰部疼痛, 這是因為結石阻塞所引起的尿液瀦留, 造成腎臟披膜擴張所引發的疼痛, 或是輸尿管結石同時合併有同側腎盂腎炎所引發的疼痛 ; 還有另一種轉移疼痛 : 這是因為兩種構造的神經支配來源相同, 所導致尿路結石阻塞時, 同時會有不相關的部位產生疼痛感, 例如輸尿管上段因結石阻塞而產生絞痛時, 同側的睪丸也會有疼痛感, 輸尿管下段的結石阻塞所引起的絞痛, 可能會誘發同側陰囊的疼痛等 第三種轉移痛是病人有尿路結石阻塞的問題, 但是表現出來的卻是腸胃方面的症狀, 例如 : 胃部痙攣 腸脹氣 甚至有類似腹部肌肉僵直或是腹

部反彈痛的現象產生, 這是因為許多腹部內 外的重要器官都與腎臟 輸尿管相接近, 泌尿系統和腸胃系統有共同的自主神經和感覺神經支配, 所以由腎臟 輸尿管來的刺激有可能同時造成胃 腸子痙攣 腹脹等不舒服 所以, 黃鶴翔醫師建議 : 當有腹部或是腰部疼痛時, 可以找泌尿科醫師會診或是診治, 因為在台灣, 尿路結石的盛行率將近 10%, 也就是說 : 每 10 個人之中就有一個人可能會有尿路結石的問題發生 黃鶴翔醫師建議 : 不要亂服中藥或是成藥, 尋找泌尿科專門醫治尿路結石的醫師做檢查, 才成減少您的憂慮和疼痛 為什麼每個患有尿路結石所引起的疼痛, 都不盡相同? 黃鶴翔醫師認為 : 這可能是因為每個人的結石大小 結石位置 造成阻塞的程度和嚴重度不同 以及每個人腎臟構造不盡相同所造成 但是結石的大小和其所造成的疼痛程度之間並無線性關係 : 小顆的結石在通過輸尿管時有時會伴隨劇烈的絞痛, 反而是大型的腎臟鹿角石通常並不會引起劇烈絞痛 結石疼痛的位置也不是固定不變 隨著結石位置的移動, 疼痛位置也會隨著改變 ; 但是醫師卻無法單憑藉病患臨床上表現出來的症狀 ( 即疼痛 ) 有無改變, 來預測 研判結石是卡得很緊, 沒有移動的跡象? 另外一個會對於疼痛造成誤判的原因 : 有些病人本來就有慢性背部疼痛的宿疾, 如果再合併有急性腎絞痛的現象, 這時對診斷上會有困難, 黃鶴翔醫師建議做影像學檢查以幫忙診斷 鑑別診斷 如前所述 : 因為許多腹部內 外的重要器官都與腎臟 輸尿管相接近, 泌尿 系統和腸胃系統有共同的自主神經和感覺神經支配, 所以和一些由後腹腔 腹部病灶所引起的疼痛類似, 需做鑑別診斷 例如 : 急性盲腸炎 子宮外孕或是病患並不知道自己已經懷孕所合併的不舒服 婦女卵巢方面的疾病 憩室疾病 腸子阻塞 膽道系統結石合併有阻塞 ( 或無 ) 消化性潰瘍疾病 急性腎動脈栓塞 或是腹部主動脈剝離等 這些病兆的疼痛方式和尿路結石的疼痛很相似, 黃鶴翔醫師建議需做以下的步驟, 以供鑑別診斷之用 單憑疼痛的位置 性質 嚴重程度是無法去做以上各種疾病的鑑別診斷! 還需要醫師 1). 詳細詢問病史 : 除了一般常規的病史詢問之外, 黃鶴翔醫師建議病史還需詢問以下諸點 : 包括危險因素的詢問 : 是否尿中曾被檢查出有結石的結晶? 社經史 ( 因為結石較易在工業化國家發生 ) 飲食習慣( 低油脂 低蛋白的飲食較不易罹患結石 ) 職業( 醫師和白領階級者較易結石 工作環境溫度高者亦較易罹患結石 ) 家族史 服用藥物史等

2). 身體的理學檢查 : 除了急性腎絞痛之外, 病患往往會合併有心跳快 流汗 噁心等症狀, 扣敲疼痛側的肋骨脊椎交角 (costovertebral angle) 會有疼痛 ; 如果有長時間輸尿管阻塞的病患且合併有嚴重的腎水腫者, 則在腹部觸診時會摸到有腹部腫塊 ( 即腫大的腎臟 ); 如果病人合併有敗血症的話, 將會發現有低血壓 發燒 表皮血管擴張等現象 ; 檢查是否有腹部肌肉僵直 反彈腹痛等腹膜炎存在的症狀 ; 觸診膀胱, 以檢查是否有尿液瀦留現象 ; 箝頓性鼠蹊部疝氣 副睪丸炎 睪丸炎 婦女骨盆腔的病變是否存在, 需要作理學檢查 ; 最後黃鶴翔醫師也建議, 肛門指診也需要作檢查, 以幫助排除其他病灶存在的可能 由以上所述可以知道 : 有許多疾病的表現方式和尿路結石很相像, 所以一般民眾, 甚或是家庭醫學科的醫師, 對於有腹痛 腰痛的現象時, 不要忽略尿路結石存在的可能, 而拖延治療的時機 3). 影像醫學診斷 : 在國外, 無顯影劑的電腦斷層檢查是病患有急性腎絞痛時的影像檢查首選 ; 但是在台灣, 因為健保會放大刪減醫療費用的關係, 所以國內醫師會用 IVP 作為初步篩檢的工具 疼痛的治療只是治療疼痛, 聽起來好像是治標不治本的方法, 但是大部分的尿路結石是在第一次疼痛發生後 6 週內會排出 據統計, 在被診斷時為輸尿管上段的結石者, 約有 10% 的機會自己尿出來 ; 被診斷出來時為輸尿管中段結石者, 約有 25% 的機會自己尿出 ; 輸尿管下段結石者約有 50% 的機會自己尿出 但是, 這也和結石的大小有關 : 結石大小為 0.4-0.5 公分者, 40-50% 會自己尿出來 ; 大於 0.6 公分的結石只有小於 5% 的機會會自己尿出 ; 但是現在除了傳統的止痛藥和補充水份 ( 打點滴 ) 的治療方法之外, 再加上甲型阻斷劑的治療, 使得輸尿管下段結石自己解出的比率更高 所以, 患有尿路結石者, 或是第一次遇到腹痛 ( 腰痛 ) 的民眾, 有尿路結石家族史者, 或是疼痛位置在變, 或是合併有血尿, 尿中有血塊者, 或是合併排尿會痛, 排尿困難者, 記得除了自己多喝水之外, 黃鶴翔醫師建議要去找有尿路結石專長的泌尿科醫師診斷和治療, 這樣才不會延誤您的治療, 才能保護好您的健康! 結石的治療黃鶴翔醫師發現 : 國外文獻曾發表有關腎臟下端結石的各種不同的治療 ( 觀察 等待 ; 體外震波碎石手術 ; 經皮穿腎取石手術 ) 所產生腎臟傷害的結果研究, 結果發現 : 觀察組的病患中, 只有 3.1% 的病患會將結石自己尿出來,18.7% 的病人在等了 1 年後仍然需要手術治療 ; 用腎臟同位素檢查結石治療對腎臟造成的傷害發現 : 接受體外震波碎石手術的病患

有 16.1% 有腎臟因為傷害而有結疤的現象 ; 接受經皮穿腎取石手術的病患只有 3.2% 有此現象 雖然體外震波碎石手術是一項非侵襲性的治療方式, 但是不當或是過度的使用, 反而會造成腎臟額外的傷害 ; 所以黃鶴翔醫師建議有腎結石的病患, 需要找尿路結石專科醫師為您評估和設計結石的治療方式 除非尿路結石大於 2.5 公分, 一般的尿路結石皆可用輸尿管鏡手術或是體外震波手術來做治療 ; 但是, 尿路結石的產生通常會合併有泌尿系統解剖上的異常 或是合併有其他的疾病 ( 例如 : 泌尿系統感染 敗血症 沒尿 凝血功能異常 心血管疾病 糖尿病 肝硬化等 ), 這使得醫師在評估結石的治療時機和手術的風險時, 需要將病患的所有狀況一併加入考慮 而且, 尿路結石有很高的復發率 :5 年之內有 50% 的復發機會, 所以, 黃醫師建議 : 找尿路結石專科醫師為您評估和設計結石的治療方式, 並為您預防尿路結石復發把關

台灣尿路結石在流行病學和診斷治療上的改變 成大醫院泌尿部黃鶴翔醫師前言尿路結石是個古老的疾病 ; 但是, 它的致病原因, 到現在仍然沒被完全瞭解 由文獻上觀察也發現 : 尿路結石不只有很高的再發率, 尿路結石的發生率, 在全世界也有逐漸提高的現象 (Curhan GC, 2007) 尿路結石的盛行率在美國, 日本 (Yoshida et al., 1990) 和德國 (Hesse et al., 2003) 也都有升高的現象, 然而, 台灣尿路結石的流行病學上的變化情形如何? 這正是本篇文章撰寫的目的 凡走過必留下痕跡, 所以理應可由醫學文獻, 尋找到所需的資料 ; 但是由單一作者來記錄台灣自光復以來, 尿路結石在治療上和流行病學上的演進史, 難免陷入偏頗和主觀意見的描述 所以, 本文的撰寫, 主要是由 medline 上查詢和 台灣 尿路結石 有關的文章, 並參考台灣泌尿科醫學會雜誌上發表過有關 尿路結石 的文章以實證醫學的精神而寫成 流行病學要比較台灣近 50 年來, 尿路結石在流行病學上的演變, 需有前後的文獻可供比較 遺憾的是, 有關台灣尿路結石在流行病學上的演變, 僅有少數幾篇文獻可供參考 即便如此, 仍可由前輩的研究心血中, 觀察到一些演變的趨勢 最早的一篇有尿路結石的流行病學報告, 要屬李瀛輝教授和張心湜教授的報告 ( 李瀛輝等人,1991) 它們隨機選擇了台北市信義區的三張里中的 2733 人做樣本來做統計 在發出的 2733 份問卷中, 回收 343 份, 回收率為 12.55% 由這 343 份問卷做統計發現 : 結石盛行率為 9.3%, 男女比率為 3:2, 男性結石的年齡分佈在 18 至 80 歲都有 ( 平均 51 歲 ), 女性為 20 至 99 歲 ( 平均 46 歲 ) 它們同時發現: 結石患者有抽煙 喝酒的比例顯然增加 李瀛輝教授之後在 2002 年也發表了一篇有關流行病學研究的文章 (Lee et al, 2002)( 圖一 ) 它們對全台灣發出 27758 份問卷, 回收 4588 份, 回收率為 16.53% 由這 4588 份問卷做統計發現 : 結石盛行率為 9.6%, 男女比率約為 4:1 這份研究也發現: 飲用酒精性飲料和有結石家族史的病患較容易有結石復發的現象 中台灣的民眾比台灣其他地區的居民有較高的尿路結石發生率 比較這兩篇報告發現 : 研究的時間相差 10 年 ; 這十年間, 結石的盛行率有稍微增加趨勢

( 圖一 台 灣地區尿路結石 盛行率 摘錄自 5~6% 6~8% 8~10% 10~12% 12~14% Lee YU, Huang WC, Tsai JY et al.: Epidemiology studies on the prevalence of upper urinary calculi in Taiwan. Urol Int 68(3): 172-177, 2002.) 如果以尿路結石分析的標本資料作為 database, 則台大醫院許德金教授和陳淳教授的研究算是 database 最大的報告 在 1956 年至 1999 年之間, 共收錄了 9715 位尿路結石病患的資料來做統計分析 結果發現男女比例為 3.2:1, 平均年齡為 48.7 歲 ; 而且, 台大醫院處理的結石病患數目, 有逐年增加的趨勢 在這資料庫中, 腎結石佔 44.1%, 輸尿管結石佔 35.4%, 膀胱結石佔 17.9%, 尿道結石佔 2.6% 有趣的是 : 比較最初五年 (1956-1990) 和最近五年 (1996-1999) 的差異 : 男性患有結石的數目, 增加得比女性患有結石的數目來得多 ( 圖二 ) Annual case number of urinary calculi at NTUH 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Male/year Female/year 1956-1960 1961-1965 1966-1970 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-1999 ( 圖二 台大醫院自 1956 年至 1999 年之間, 每 5 年統計的平均結石病患數目 白色 : 表示男性病患 ; 黑色 : 表示女性病患 摘錄自 :Hsu TC, Chen J, Huang HS et al: Association of changes in the pattern of urinary calculi in Taiwanese with diet habit change between 1956 and 1999. J Formos Med Assoc 101:5-10, 2002) 如果結石的種類以 Jensen 分類法 ( 表一 ) 來做統計 : 我們發現 :Jensen 第一型結石 ( 含草酸

鈣 磷酸鈣 ) 的個案數目也有逐年增加的現象, 而因代謝障礙所產生的結石 ( 例如尿酸結石 ) 則有逐年遞減的趨勢 ( 表一 ) Jensen 尿路結石分類法 第一大類 尿路結石是存在於無菌的 酸性的尿液中 例如 : 草酸鈣 (CaOx), 草酸鈣合併磷酸鹽結石 (CaOx +AP) 尿路結石是存在於有細菌感染的 鹼性尿液中 例 第二大類 如 : 磷酸鹽結石 (AP), 磷酸胺鎂結石 (Struvite), 磷 酸胺鎂結石合併磷酸鹽結石 (struvite+ap) 第三大類 尿路結石是因新陳代謝異常所誘發產生, 例如 : 尿 酸結石 (Uric acid) 胱胺酸結石 (Cystine) 性別亦會影響結石的種類 : 在男性結石病患中,89.9% 為 Jensen 第一型結石 ( 含草酸鈣 磷 酸鈣 ), 8.9% 為 Jensen 第二型結石 ( 感染性結石 ),10.2% 為 Jensen 第三型結石 ; 在女性結石病患中, 雖然第一型結石仍佔大多數 (71.7%), 但是第二型結石則顯著增加 (21.8%)( 圖三 ) ( 圖三 台大醫院自 1956 年至 1999 年之間, 每 5 年統計的平均結石病患數目 Type 1M: 表示男性病患患有第一大類 Jensen 結石 ;Type 1F: 表示女性病患患有第一大類 Jensen 結石 ; Type 2M: 表示男性病患患有第二大類 Jensen 結石 ;Type 2F: 表示女性病患患有第二大類 Jensen 結石 ; Type 3M: 表示男性病患患有第三大類 Jensen 結石 ;Type 3F: 表示女性病患患有第三大類 Jensen 結石 ; 摘錄自:Hsu TC, Chen J, Huang HS et al: Association of changes in the pattern of urinary calculi in Taiwanese with diet habit change between 1956 and 1999. J Formos Med Assoc 101:5-10, 2002)

尿路中, 不同部位亦會有結石成分不同的現象 : 在輸尿管 85.4% 都是含鈣的結石 ( 第一型結石 ), 在腎臟第一型結石 ( 含鈣結石 ) 只佔 73.1%, 第二型結石佔 16.8%, 第三型結石佔 10.1%; 在膀胱, 第一 二 三型結石分別佔 58.3%, 20.7%, 21.0% 由此可見, 不同部位的結石產生原因不盡相同 ; 所以, 黃鶴翔醫師建議 : 唯有徹底了解尿路結石形成的原因, 才能降低尿路結石的盛行率, 以及復發率 台灣的尿路結石分析尿路結石的成份分析方法有很多種 : 偏光顯微鏡辨認礦物或化學物質成分, 紅外線質譜檢查法, 掃瞄電子顯微鏡尿路結石分析法,X 光繞射分析等方法 ( 李瀛輝等人,1991) 但是比較各種方法, 就分析結石成份和形成的過程而言, 許德金教授於 1962 年所研發出來的尿路結石標本, 使用偏光顯微鏡來分析其成份是最好的一種方法 ( 圖四 ) ( 圖四 偏光顯微鏡檢查的尿石標本製作法 摘錄自 : 王中敬醫師所著細說尿路結石 ) 另外有一種也是頗普遍的分析方法 : 半定量化學分析法 其特色是測量結石內所含成份的 大約百分比, 所以臨床醫師只能獲知結石成份為含鈣的, 或是含磷酸鹽的 ; 並不能確知其結石

種類, 這是這種檢查方式的缺點 ( 陳宏一,1996) 尿路結石的藥物治療法在這方面的治療, 進展不多 其中一項受矚目的藥品即是 :potassium citrate 李瀛輝教授曾發表論文指出,potassium citrate 的術後服用, 可以減少結石的復發, 尤其是對於有反覆結石復發的病人 或是有高尿鈣症 高尿酸症 或是患有雙水草酸鈣結石的病人, 規則服用 potassium citrate 可以有效降低尿路結石的復發 (Lee et al., 1999) 另一項近年來重大的藥物治療進展 : 甲型腎上腺阻斷劑 (Sterrett and Nakada, 2008) 在甲型阻斷器的 subtype 中, 1a 主要存在於 proximal urethra, 前列腺, 膀胱內闊約肌 ; 1b 存在於血管平滑肌 ; 1d 存在於膀胱平滑肌和輸尿管下段 所以, 甲型阻斷記 ( 尤其是選擇性甲型阻斷記 ) 不只是可以用來治療良性前列腺肥大症和前列腺炎, 更可用來促進尿路結石排出和控制尿路結石引起的絞痛 (Porpiglia et al., 2006) 這些作者發現: 如果沒有合併使用甲型阻斷記, 單存使用類固醇治療是無法有效促進尿路結石排出 甲型阻斷劑的使用, 不但可以減少止痛劑的使用, 促進結石提早排出, 即使大於 5mm 的結石也有機會自己排出 尿路結石外科治療法的進展在尿路結石的治療方面, 當屬外科療法進步得最快 傳統的開刀手術, 不僅讓病患的住院天數增加, 更有傷口疤痕長, 術後有發炎和失血過多的問題 在體外震波碎石機出現和微創手術發展出來之後, 大大減少了病患的痛苦, 也更有效率地移除病患泌尿系統內的結石 1968 年, 台大謝有福教授領導發展腎切半術, 得以手術摘除腎鹿角狀結石, 免於切除腎臟, 造福病患 經皮膚腎臟取石術 (PCNL) 在世界上, 是在 1976 年首先由瑞典醫師 Fernstrom 和 Johannson 對於腎結石採用的一種微創手術 (Ferstrom and Johannson, 1976; 殷約翰,1991) 這種手術方式日後受到全世界泌尿科醫師的肯定, 紛紛採用這種手術方式來治療腎結石和輸尿管結石 ( 殷約翰, 1991) 1984 年起, 台灣各醫院逐步開始應用此一手術方法來治療腎結石和輸尿管結石 這種手術方式是藉由放射線影像的導引, 由體表到腎臟的集尿系統作一造瘻管, 然後再將此瘻管擴大到足夠讓內視鏡進入腎盂內, 再利用擊碎結石裝置, 將結石擊成較小塊狀後取出 PCNL 比非萎縮性腎臟半切開取石手術 (anatrophic nephrolithotomy) 對病患的侵襲性更小, 病患痛苦也減少很多, 變成治療尿路結石一種很重要的手術方式 但是自從體外震波碎石機引進台灣之後,PCNL 就變得不是那麼重要了 目前 PCNL 的適應症包括 : 超過 2.5 公分的腎結石 ( 尤其是腎結石 ), 阻塞性腎結石, 結石組成不適合 ESWL 者 ( 如胱銨酸結石 ), 和結石位置不佳而不

易排出者 ( 目前亦可使用軟式輸尿管鏡治療 ) 雖然如此,PCNL 手術方法仍不斷地改進, 例如 : 術後沒放置腎造瘻管的 Tubeless PCNL( 嚴孟意,2002), 以及 mini Perc 等, 更能減少病患的術後疼痛和手術傷害 1980 年體外震波碎石機的發明和成功的治療首例腎結石後, 使得尿路結石的治療變得更方便 更安全, 也逐漸改變以往尿路結石以手術開刀為主的治療方式 (Schmiedt and Chaussy, 1984) 台灣尿路結石應用體外震波碎石機來治療 (ESWL), 開始於 1985 年的台北榮民總醫院 (Donier HM-3) 早期使用 ESWL 僅選擇較小的腎結石, 後來經驗多了, 像是較大的腎結石 甚至鹿角結石也在用 ESWL 治療 ( 徐慧興, 1991) 目前的標準是: 除了腎結石最大直徑大於 2.5 公分, 輸尿管結石寬度大於 1 公分被認定不適合 ESWL 治療, 其他的腎結石和輸尿管結石都可以使用 ESWL 來做治療 如果是感染性結石所造成的鹿角結石需要用 ESWL 治療, 必須先向健保局申請, 通過後才得實施 隨著時代的進步, 體外震波碎石機器也隨之更先進, 以前 Donier HM-3( 第一代 ) 需要泡在水中, 且需住院 半身麻醉才能作 ESWL, 現在各種新穎的 ESWL 機種 ( 第二 三代 ) 因為電容量降低和增大反射槽, 使得病患不需住院 只需少許麻醉藥劑或是鎮定劑即可輕鬆接受 ESWL 的治療 雖然第二 三代的體外震波碎石機, 其震碎結石的效果並不比第一代的 Donier HM-3 好, 但是治療腎結石仍有 81% 的成功率 (Tan et al., 2002), 輸尿管結石也有 85%-98% 的成功率 (Murota-Kawano et al., 2008) 輸尿管結石在 ESWL 和 PCNL 出現之前, 只能用輸尿管切開取石術 (ureterolithotomy) 來做治療 也就在台灣開始採用 PCNL 的時候, 約在 1983 年左右, 台大醫院泌尿科首先採用 Olympus 公司的硬式輸尿管鏡來治療輸尿管結石 ; 但是, 因為當時的輸尿管鏡是硬式的, 又是 12.5Fr, 擊碎結石的工具只有 EHL, 所以初期的治療成績不是很理想, 而且偶有輸尿管受傷需要 Open 開刀修補的案例產生 後來, 出現口徑較小的 semirigid mini-ureteroscopy 合併使用 EHL, 使得輸尿管結石治療的成功率可達 98%; 而且, 輸尿管和膀胱交接處不需擴張, 平均手術時間僅 26.4 分鐘, 術後住院時間為 2.53 天 (Yang and Hong,1996) 台灣地區近幾年更發展出: 使用軟式輸尿管鏡合併雷射來處理 ESWL 失敗的腎結石 ( 陳永泰等人,2003) 和下腎盞結石 ( 陳永泰等人, 2003) 雖然軟式輸尿管鏡能很成功地將大部分的結石以 Holmium:YAG laser 擊碎後取出, 但是軟式輸尿管鏡的耗損率太高, 手術的時間相較於半硬式輸尿管鏡的治療時間長許多 ; 筆者相信, 如果能克服耗損率太高的問題, 軟式輸尿管鏡截石術將是一種很好的手術方式來治療 ESWL 失敗的腎結石, 甚至是腎盂內的泌尿上皮腫瘤, 因為使用軟式膀胱鏡和輸尿管鏡, 在國外 ( 尤其是歐美地區 ) 已是 routine 的手術方式, 所以使用軟式輸尿管鏡來處理尿路結石, 在台灣只是早晚的問題 擊碎結石的裝置在近十年間也有很大的進步 : 早期僅有水電波碎石器 (electrohydraulic

lithotripsy, EHL), 後來逐漸有超音波碎石器 (ultrasonic lithotripsy), 染料雷射碎石器 (Dye laser), 氣錘碎石器 (Pneumatic lithotripsy) 和鈥雷射碎石器等, 使得在使用輸尿管鏡碎石時, 能不傷害到輸尿管, 而且因為能將結石碎成較細的碎塊, 所以不需要使用 basket 將之取出, 只要放置雙 J 導管即可, 大大的降低病患的不適和手術的併發症 結語尿路結石因為體外震波碎石機的問世, 經皮腎臟取石術和輸尿管鏡碎石術的應用, 使得尿路結石的治療變得更安全有效, 已漸漸改變傳統以手術治療為主的現象, 也因此減輕了病患的苦痛 但是, 據統計尿路結石在一年內有 30% 會再發, 五年內有 50% 會再發 ( 董宇平, 1996), 所以, 我們不能忽視對於尿路結石病因的探討, 這也正是筆者這 10 年來努力不懈地從事研究工作的原因 關於上泌尿系統結石, 除了感染性結石和代謝性結石之外, 發生的原因到目前為止尚未明瞭, 大家僅以一句 結石形成的原因是多步驟的, 是複雜的 輕鬆帶過 ; 但是筆者相信, 尿路結石的成因, 基本上仍在於腎上皮細胞在接觸到毒性物質時, 其細胞修補和細胞死亡之間出現不平衡所致, 可能尚有幾個關鍵因素尚未被發現, 相信不久的將來, 能提出對預防尿路結石有效的學理證明出來

良性前列腺增生 - 治療的里程碑 成大醫院泌尿部蔡育賢醫師現在臨床醫師只要是處理年紀稍大男性病人的疾病, 常常會遇到所謂 前列腺肥大 的問題 事實上, 不是每個有 下泌尿道症狀 的男性病人, 均有前列腺肥大或是病理上的前列腺增生或膀胱出口阻塞, 大部分的人可能只有其中的一項 二項問題 如圖一, 病況不同組成的病人在治療上可能會有不同程度的改善 因此, 在現代的醫學上, 針對每一病人的病情做出適當 精確的個人診斷, 有助於讓病人達到最好的醫療 圖一 在病人提出受下泌尿道症狀困擾後, 醫師通常需要瞭解症狀的類型及嚴重程度 病人的困擾的症狀將是治療的目標, 如何改善困擾的症狀會變成醫師及病人努力的方向, 目前下泌尿道症狀可分為儲存不良型 (storage), 又稱刺激方面的 (irritative), 排空不良型 (voiding), 又稱阻塞方面的 (obstructive), 及排尿後症狀 (post- micturition), 圖二指出各種類型包含的症狀, 如同上述病況組成, 有的以儲存不良為主, 有的以排空不良型為主, 也有的只有排尿後的症狀, 或各種組合, 在治療上將是根據上述症狀及病況了解後開始治療, 根據病況改善做出適當的藥物或治療調整

圖二 儲存型症狀排空型症狀排尿後症狀 1. 白天頻尿 2. 夜尿 3. 急尿 4. 尿失禁 1. 尿遲延 2. 尿中斷 3. 尿細緩 4. 腹部用力 5. 尿滴滴答答 1. 未排空感 2. 排尿後滴滴答答 在過去的 100 多年拜醫學的進步, 前列腺性增生治療進展里程碑如下 : 1926 年, 首度使用內視鏡切除前列腺 1940 年, 發現男性賀爾蒙與前列腺有關 1950 年, 內視鏡鏡片進步, 經尿道前列腺切除手術更加普及 1960 年, 發現睪固酮與前列腺良性增生的關聯 1970 年, 尿路動力學的開始使用 1978 年, 甲型組斷劑的藥物治療 (α-blocker) 1990 年, 慢性發炎成為良性前列腺肥大的病因之一 1992 年, 首次雷射燒灼前列腺手術 美國泌尿科醫學會開始前列腺症狀指數的使用, 首次臨床試驗 5α- 還原酶阻斷劑 ( 5α-reductase inhibitor), 可使前列腺縮小 1998 年, 鈥雷射前列腺切除手術 2003 年," 下泌尿道症狀 LUTS" 一詞取代 " 前列腺症 prostatism" 2010 年, 前列腺尿道撐開術 2013 年, 機械手臂, 水燒灼前列腺上述的進展讓前列腺良性增生的了解與治療邁向新的里程碑, 病人將依照每一個人的症狀嚴重度決定治療與否, 再根據不同病況組合給予不同的單一藥物, 或不同作用的藥物組合, 包括可增加小便速度, 減緩阻塞的甲型組斷劑 (α-blocker) 可讓前列腺縮小及預防前列腺肥大病

情加重的 5α- 還原酶阻斷劑 增加膀胱穩定, 降低刺激症狀的 M 接受器阻斷劑 及減少夜間尿液分泌的藥物等 另外, 老藥新用像威爾鋼之類的 (PDE5 inhibitor) 也被證實除了可改善勃起功能外, 也可改善下泌尿道症狀 除了藥物外也可選擇手術 手術方面, 傳統單極內視鏡前列腺除手術, 有出血較多及水中毒的風險, 但是在熟練型醫師的技術下仍然可安全無慮, 健保也給付, 改良型雙極內視鏡前列腺除手術因為使用生理食鹽水, 可讓有效手術時間延長, 而不易水中毒的風險, 病人自行負擔費用不高, 經濟實惠 ; 各式鐳射手術在現今大部分醫院皆有使用, 雖然比較安全 快速, 但是需自行負擔不低的費用 因此, 拜過去 100 多年來對前列腺肥大或良性增生病因的了解及治療手術的進步, 個人化醫療前列腺良性增生將是主流, 而不再是用單一手術方式 單一藥物就治療所有的困擾病人 醫師的建議及病人自己的治療選擇是需要更多的磨和, 才會讓雙方均滿意的

膀胱也可以美容嗎? 肉毒桿菌素於膀胱的運用 成大醫院泌尿部林佩瑜醫師醫學美容日趨發達, 讓大家對於 肉毒桿菌素 耳熟能詳 大眾的既定印象中, 肉毒桿菌素在臉部的注射用來減少肌肉的收縮, 進而減少因肌肉收縮造成的臉部紋路, 讓臉皮看起來光滑回春 但肉毒桿菌素的功用僅止於面子保養嗎? 其實肉毒桿菌素能使肌肉放鬆的特性, 在 20 年前就開始使用於斜頸症的患者, 效果良好 而對於神經疾患引起的肌肉攣縮, 吞嚥困難, 偏頭痛等疾病的治療也都有顯著的療效 肉毒桿菌素的功用不只用來照顧面子, 裡子也可以照顧到 在知道肉毒桿菌素在排尿功能障礙患者身上的運用, 我們必須先了解膀胱解尿機制 膀胱是一個像是氣球有彈性可以縮放的器官, 透過逼尿肌的放鬆, 膀胱可以儲存尿液 ( 如同水庫蓄水 ); 而尿道也有一個外括約肌 ( 如同水門閘道 ), 平常的時後收縮阻止尿液的滲漏 ( 閘道關緊蓄水 ) 膀胱儲滿尿液的時候( 水庫滿水位 ), 腦神經整合下達指令, 經由脊椎神經傳達至膀胱時, 膀胱的逼尿肌收縮, 同時合併尿道外括約肌的放鬆 ( 水門閘道打開 ), 才能正常的解尿 ( 尿液洩洪 ) 只要神經傳導路徑上任何一個地方受損, 都有可能引起不同程度的排尿功能障礙, 這一類的患者我們通稱為 神經性因排尿功能障礙 一個神經性因排尿功能障礙的患者, 可能因為膀胱的逼尿肌無法放鬆, 導致尿液無法儲積 ( 水庫無法蓄水 ), 而有頻尿, 甚至因膀胱內壓力過高而有尿液回流至腎臟, 或者向外滲漏造成急尿型尿失禁的困擾 而有些病人可能因為解尿時, 外括約肌無法同時放鬆, 就像是水閘門打不開, 而無法解尿, 這個病症我們稱之為 逼尿肌 - 外括約肌共濟失調 這些排尿問題, 都跟患者神經損傷的部位有關係, 也有可能合併發生 傳統的口服抗乙醯膽鹼藥物, 可以協助部分患者達到逼尿肌放鬆, 減少頻尿與急尿型尿失禁的症狀 ; 對於逼尿肌 - 外括約肌共濟失調的患者, 經驗上會使用橫紋肌肌肉鬆弛劑來放鬆尿道外括約肌, 但療效有限, 而間歇性導尿則為此類患者較有效減少餘尿與尿滯留的治療方式 對於某些行動不便的患者, 間歇性導尿對於患者本人與照護者都有相當大的壓力 近兩三年來, 肉毒桿菌素注射提供了飽受神經性因排尿功能障礙困擾的患者另一項治療的選擇 如果是逼尿肌無法放鬆造成的膀胱張力過強, 肉毒桿菌素可以注射在膀胱內讓逼尿肌放

鬆, 使膀胱恢復儲尿的功能 ; 如果是尿道外括肌排尿時無法放鬆, 肉毒桿菌素可以注射在尿道括約肌處, 讓尿液排出更為順暢 以一個 45 歲因為車禍造成脊髓損傷的病人為例, 因為神經受損的關係, 膀胱的肌肉無法放鬆, 導致無法儲存尿液, 加上尿道括約肌在擠尿時無法放鬆, 所以長期膀胱高壓解尿的情況下, 逼尿肌過度增生肥大且有許多膀胱憩室 圖一 : 膀胱攣縮容積變小, 且有膀胱憩室 ( 白箭頭處 ), 膀胱壁因此而凹凸不平如同皺紋般 同時在排尿時, 尿道括約肌無法放鬆 ( 黑箭頭處 ), 致使患者排尿困難 經過錄影尿路動態檢查後, 患者接受膀胱內視鏡手術, 於膀胱黏膜下與尿道括約肌分次注射肉毒桿菌素 肉毒桿菌素的膀胱逼尿肌或括約肌注射, 必須透過麻醉手術, 使用膀胱尿道內視鏡操作, 利用長針分區注入 A 型肉毒桿菌素 100 單位, 而手術後隔日即可拔除尿管出院 臨床上發生併發症的患者為少數, 但尚需注意尿路感染 血尿 急性尿滯留等狀況 像此患者就必須連續兩次不同部位注射, 術後短暫有血尿及排空不全的狀況

圖二 : 膀胱內視鏡 ( 箭頭處 ), 膀胱黏 膜下以專用針頭平均注射肉毒桿 菌 注射後三個月, 患者再次接受尿路動態檢查, 顯示患者的膀胱除尿容積增加, 且解尿時尿道括 約肌處可放鬆讓尿液通過 圖三 : 膀胱容積增加, 膀胱壁不規則度減緩顯得較平整 排尿時, 尿道括約肌緊縮 ( 黑箭頭處 ), 可順利解尿 用肉毒桿菌素注射來治療脊髓損傷患者的並不是適合所有的病人 在決定治療前通常建議錄影尿力動力學檢查來確定膀胱功能, 以及解尿時的膀胱與括約肌功能狀態, 來決定患者是否可以接受這樣的治療方式 肉毒桿菌素膀胱注射也不是對每一個病人都有相當一致的效果 有些病人由於尿道外括約肌的活性相當高, 可能在注射一次之後無法達到治療效果, 必須在兩週內重覆注射以達到確實的效果 但能夠治療有效的病人可能在三至六個月之內達到非常理想

美中不足的是, 肉毒桿菌素相當昂貴, 一罐一百單位約一萬元左右, 病患依病況不同, 一次得施打一至二罐不等, 再加上可能需重覆注射, 整個療程下來, 所費不貲 目前肉毒桿菌素用在神經性因排尿功能障礙的注射, 健保局已在審核是否給付的階段, 希望未來有更多類似的患者不會因為治療費用的限制而失去治療的契機 也希望未來透過新藥物使用和新技術的開發, 可以讓神經損傷造成的排尿功能障礙患者有一日可以排尿不求人不費力, 提高生活品質, 減少如反覆泌尿道感染與慢性腎衰竭等併發症的發生