-醫事法律 子宮外孕致死的風險管理子宮外孕致死的風險管理 - 醫師未檢查出是子宮外孕並非業務過失 醫事法律 高添富婦產科診所高添富 報載卅四歲鄭姓婦人懷胎七周, 因暈眩等症狀就醫, 蘇姓婦科醫生未檢查出是子宮外孕, 以為骨盆腔發炎而予口服抗生素 鄭婦返家服藥後嘔吐, 當晚家人陪他再到診所打止吐針, 隔天送醫, 術後十五天不治 法院函詢法務部法醫研究所及醫事審議委員會, 認定鄭婦死亡和醫師過失有因果關係 法官認為, 蘇從醫廿餘年, 理應知道子宮外孕危險性和症狀, 鄭婦病情加劇再度就醫時, 蘇未做任何問診或醫療檢查, 於施打止吐針後即讓病患返家, 錯失治療機會 法官以業務過失致死罪判處醫生兩年徒刑, 鄭女丈夫另提出千萬元附帶民事賠償 1 醫病法三方各說各話網路 FB 議論紛紛 ; 贊同病人方的認為女人嘔吐不驗孕? 女人腹痛不掃超音波? 婦科醫師看兩次, 看不出來是子宮外孕? 太神奇了 婦產科就算是診所也一定要有超音波, 只要確定婦人懷孕一定要用超音波掃描確定沒有子宮外孕 這是婦產科非常基本的基本流程 有的再回到原點 :O&G rule number 1: every woman is pregnant until proven otherwise. Rule number 2: every pregnant has an ectopic pregnancy until proven otherwise. 醫方派的認為暈眩 嘔吐 > 很難想到子宮外孕啊, 還以為是梅尼爾或偏頭痛呢? 如果假使病患自己都不清楚自己月經遲來, 那麼怪醫師誤診這樣都對? 有人認為一般人不曉得有不少女性會記錯經期, 而且子宮外孕很常出血會讓她們誤以為月經有來, 若跟醫師說月經剛走, 一般就不會驗孕, 此外, 子宮外孕初期若 無骨盆內出血, 醫師又被錯誤的假經期誤導, 有哪個婦產科醫師敢發誓照一輩子超音波絕不看漏一個? 或認為只要所有病人來不管經期一律驗孕, 而且健保肯出, 那國內大概就沒有子宮外孕會漏看了 更有持平者質疑這篇報導的病程缺東漏西, 完全無法讓外人看見問題點, 子宮外孕造成內出血是常見的急診婦科, 通常是很痛, 不知道其死因真相是什麼? 還是家屬等病人休克了才送醫? 記者沒頭沒尾沒交待, 不知事實真相, 光看報紙就評論專業的事情, 並不妥當 新聞提到的 " 術後 " 是指什麼啊? 子宮外孕最後一定會破裂 ( 通常在輸卵管 ) 並導致腹膜炎 --- 所謂術後應是指這個 --- 需開刀清除胚胎及出血, 或有質疑不知道術後十五天後不治的直接死因是什麼? 如果死於大量失血致彌散血管內凝血病變 (DIC) 造成的多重器官衰竭, 怪診所醫師還有話說, 若死於術後感染, 則只是不幸, 實非診所醫師之責 病人後來送到 新竹分院開刀, 確認是子宮外孕 有人對被告辯解不以為然 : 送抵醫院時, 值班醫生不在院內, 延誤開刀先機, 且手術不當, 只作子宮外孕手術, 卻未縫合卵巢破裂, 因為失血 1000cc 一般是不會引起失血性休克, 被害人事後有急救起來, 但因為卵巢破裂未處置, 才導致病人慢性出血, 在 15 天後 DIC 至腦出血 肺微血栓, 肺炎而引發多重器官衰竭死亡, 這才是死亡真正主因, 居然怪起後面搶救的醫師, 滿好玩的 另有人自刑法立場, 認為很少見法官以業務過失致死罪判處醫生兩年徒刑的, 覺得奇怪, 法官義憤填膺嗎? 法醫跟醫審會認為有 醫師未檢查出是子宮外孕並非業務過失2014 年第 58 卷第 11 期台北市醫師公會會刊 19
-事法律 子宮外孕致死的風險管理明婦科醫師有提到子宮外孕事, 結果急診科醫醫醫師未檢查出是子宮外孕並非業務過因果關係, 勝敗重點在 ( 未檢查出是, 以為是 ) 這一千年老梗的句子當中 而法院發現電子病歷被修改六次, 故不採信被告所作之病歷, 也是當事人的敗筆之處 2 醫師未檢查出是子宮外孕並非業務過失本文認為, 本案重點是在於, 醫師未檢查出是否子宮外孕不是誤診, 而是子宮外孕導致腹內出血時, 醫師診斷不出來才是誤診 : 一 醫生未檢查出是否子宮外孕並不是誤診子宮外孕誤診是時點的問題, 因為子宮外孕必須要用排除法才能診斷, 故只要醫師有注意到子宮外孕的可能性, 且作了基礎懷孕試驗檢查, 正如網路上所說, 婦產科規則一 : 每一個女人都可能懷孕了, 直到證明並非如此 規則二 : 每個孕婦都可能是子宮外孕, 直至證明並非如此 同時醫師並要向病人提到 mention 或警告 warning 子宮外孕的可能性即已足 甚者並會囑咐病人有腹痛, 昏迷, 腰酸等症狀時必須迅速回診, 或就近急診處就醫, 並且不要忘記要病人提醒急診醫師, 某某婦科醫師有提到子宮外孕腹內出血的可能性, 請他就此重點先檢查, 以免浪費時間延誤診斷, 醫師能作到如此, 即已盡到診所醫師的義務, 不能說病人失之後病情的情事變更千變萬化, 都要概括承受後果 尤其有時是病人本身順從性的問題, 有沒有依醫囑回診也是關鍵, 有時醫囑要病人一週後回診抽血檢驗 β-hcg(human chorionic gonadotropin) 來排除子宮外孕的可能性, 或抽血後囑病人打電話問診或回診看報告, 病人也都漫不經心不回, 即使子宮外孕沒有診斷出來, 怎麼能說是醫師的業務過失? 2014 年第 58 卷第 11 期台北市醫師公會會刊 診斷不出子宮外孕就有如診斷不出婦女的卵巢癌一樣無奈, 因為卵巢癌發現時, 幾乎三分之二都已經是第三四期, 擴散到腹部或全身, 而命在旦夕, 可能不出兩三個月就會死亡了 如果用相同邏輯來嚴刑峻罰醫師, 近五年來個個經手過看診過這位卵巢癌的醫師群, 豈不通通都因誤診而犯了業務過失致死罪? 好在利用個人的醫療風險理論, 具不可避免性的壽終正寢及疾病歷程並不屬於醫療事故, 是醫療負面結果本身有避免可能性, 能避免而未避免才是醫療事故, 否則眾多癌症若醫師沒有早期發現時, 都要處以有期徒刑, 台灣還有多少醫師可以倖免? 二 子宮外孕腹內出血診斷不出來才是誤診但若病人已是腹內出血就診時, 醫師仍沒有診斷出來就不可原諒了 蓋古有明訓 : 若見年輕女子臉色蒼白, 抱著肚子進來, 十之八九都是子宮外孕輸卵管妊娠破裂所造成的腹內出血 從前沒有超音波, 醫師還要作 陰道後窟窿穿刺術檢查 才能確診, 現在只要陰道超音波一照就真相大白, 若醫師仍迷迷糊糊打個止痛針, 就叫病人回家等死, 那才真的是誤診, 這種醫師才真的是該當業務過失傷害或致人於死之構成要件, 罪有應得 個人曾碰過一位少女, 因妊娠出血但超音波又沒有看到胚胎, 在作完人工流產手術清除乾淨後, 個人囑病人一週後回診檢抽血驗 β- HCG 以排除子宮外孕的可能性 可嘆年輕病人不聽話不回診, 到第八天坐公車時突然昏迷, 司機送至急診室時, 病人無法言語, 也無法說 20
-, 後一個階段是因為被害人卵務過失後已有急救起來 醫師不明究理, 只好從自腸阻塞, 盲腸炎一步一步, 抽血照 X 光搞了老半天, 至病人幾近奄奄巢破裂未處置, 才導致病人慢性出血, 故後一一息, 最後才查出是腹內出血, 好在雖延誤多個階段的直接死因, 與前一個階段的腹內出血時, 出血一千西西左右, 一診斷出來, 手術治已有急救起來之間, 是否有因果關係中斷的問療問題就輕而易舉解決了 題, 值得一探 就有如車禍撞傷路人害他皮肉受傷, 送醫院治療時, 竟因醫院火災燒死, 此三 腹內出血診斷不出來的後果時不但不能責怪車主撞車過失致人於死, 更不問題是腹內出血可是痛到近乎昏厥, 尤能牽拖說, 若駕駛人不要撞到路人, 路人就不其還會有便意感 ( 腹內血塊壓迫直腸 ), 腰酸, 會送醫院, 也就不會被燒死, 就要由駕駛人負一側肩膀酸痛 ( 血塊壓迫刺激到橫隔膜 ), 且一全責一樣 定會痛不欲生, 但尚不致失血過多而致死 尤何況若是後送醫院的系統性錯誤問題, 其是當腹內骨盆腔充滿血塊時, 對出血點也會更不能由病人尚未有腹內出血時看診的醫師全有壓迫止血功效, 還不至於有失血休克致死的權承擔 什麼是系統性錯誤的問題呢? 即醫療案例, 但若延誤太久, 一再繼續流血導致至病糾紛時, 因行為者違反注意義務, 應注意, 能人用盡血液中的凝血原, 醫院又無法提供新鮮注意, 而未注意而有疏失責任, 固由行為者負血液輸血時, 才有可能會變成 DIC, 而進一步擔刑民及行政責任, 但有時醫療糾紛並非醫療導致多重器官衰竭, 臨床上有如本案致死的悲團隊中之一人所為, 或只是因為醫師管理, 醫劇, 但實屬罕見 一般而言, 子宮外孕腹內出療政策或醫療資源問題, 如人力或病床不足, 血, 只要開腹後, 醫師用鑷子一夾住輸卵管的照顧不週所造成的醫療糾紛, 統稱為系統性錯出血點, 血壓馬上回升, 即可功成圓滿大功告誤 在醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案成 第三條 本法用詞, 定義如下 : 四 系統性錯四 病人術後十五天後不治是否有因果關係中誤 : 指因醫療機構之組織 制度 決策或設備斷的問題? 設施等機構性問題, 致醫療行為發生之不良結所以說本案在術後十五天後不治的直接果 故本案就事論事, 應僅就當事人醫師死因是什麼? 是否正如當事人所辯解的 送抵有否子宮外孕腹內出血, 仍診斷不出來的過失醫院時, 值班醫生不在院內, 延誤開刀先機, 追究責任, 但不能無限延伸追究開始有否子外且手術不當, 只作子宮外孕手術, 卻未縫合卵孕狀況不明之時, 更不能無限擴大至其他後送巢破裂, 被害人事後有急救起來 但因為卵巢醫院的系統性制度問題, 都要完全由當事人醫破裂未處置, 才導致病人慢性出血, 在 15 天後師負無限責任, 就未免有羅織犯罪之虞了 瀰漫性血管內凝血至腦出血 肺微血栓, 肺炎子宮外孕致死的風險管理而引發多重器官衰竭死亡, 這才是死亡真正主故若子宮外孕沒有檢查診斷出來, 未有腹因, 不無可能 蓋因為前一個階段被害人事 事法律 子宮外孕致死的風險管理醫師未檢查出是子宮外孕並非業2014 年第 58 卷第 11 期台北市醫師公會會刊 21
-事法律 子宮外孕致死的風險管理人腹內出血因誤診而致死的醫師, 就必須對診醫醫師未檢查出是子宮外孕並非業務過內出血前時, 醫師應仍情有可原, 但醫師必須要證明他已經注意到子宮外孕的可能性, 並向病人傳達了警訊 所以子宮外孕的 SOP(standard operating procedure) 是 : 對每個出血病人尤其在生殖年齡婦女, 常規的尿液妊試驗是不可或缺的, 若加上腹痛時, 更要懷疑子宮外孕的可能性, 即使是昭然若揭的經痛, 也要至少為病人驗尿一次 驗孕結果即使是陰性反應, 可能是醫學局限才驗不出來, 但醫師至少可因此而拿到免死牌了, 代表醫師已經對子宮外孕的可能性已有警覺, 不能再說醫師沒有注意, 輕忽或誤診了, 否則空口無憑, 加上當事人被法院發現電子病歷被修改六次, 故全盤盡輸, 因而完全不採信被告所作之病歷, 一旦病家昧著良心絕對死不認帳的, 醫師難怪就真的百口莫辯 或若病人一再繼續出血, 無法用常規藥物止血, 必要時就要抽血來檢驗 β-hcg 來排除子宮外孕的可能性 未確診前期間, 仍必須再三警告病人有子宮外孕的可能性, 並說明告知腹內出血的可能症狀, 如腰酸, 一側肩痛, 嚴陣以待才能萬無一失了 至若病人主訴腹痛時, 更一定要作陰道超音波來排除是否有腹內滲血的現象, 同時也在表明醫師已注意到是否有腹內出血的可能性, 因事關人命絕對不可掉失以輕心, 否則腹內出血仍誤診, 就絕對有業務過失的責任問題 即使只是個子宮外孕, 臨床上還有許多可能會被誤導的時候, 如 1. 病人主訴月經正常來潮, 並沒有過期 2. 病人否認有可能懷孕 3. 病人拒絕驗孕 但醫師也一定要在病歷上註明 : 病人否認有孕 patient denied pregnancy 2014 年第 58 卷第 11 期台北市醫師公會會刊 云云, 至少可以保護醫師, 證明醫師已盡到應注意, 能注意而已注意的注意義務了 另外的小插曲是要病人驗孕時臉就常會很臭, 不斷抗議 : 有沒有懷孕我不知道?, 要是勉為其難驗了孕, 結果是陰性反應時, 病人臉更臭, 有的還會生氣的振振有詞嗆聲 : 明明我就知道沒有懷孕!, 或說 明明就是月經, 醫師還要懷疑? 我自已的月經我不知道?, 甚至連檢驗費都不想付, 為了一個妊娠反應就要和病人盧上半天, 為了病人安全, 醫師也只好摸著鼻子忍氣吞聲, 不在話下 結語 : 子宮外孕誤診並非業務過失致死結論是醫師未檢查出是子宮外孕, 若後來因腹內出血致死, 並非誤診子宮外孕致死, 而是誤診腹內出血方才構成業務過失致死 正如開肺癌的刀, 開錯無病灶的好肺側, 導致肺癌病患致死的原因仍是肺癌本身, 並非開錯刀才致死者 3 同樣卵巢癌未診斷出來, 屍體解剖病理檢查時才發現是卵巢癌第四期, 這時也不能告誤診的醫師業務過失致死, 因為致死的原因是卵巢癌轉移到整個腹腔, 而不是誤診不出卵巢癌才致死者 所以有沒有子宮外孕, 只要醫師事先有警告過病人要注意, 並作過基本尿液妊娠檢查為陰性反應, 因為當時都未發現任何蛛絲馬跡可以確診, 即使事後發現是子宮外孕破裂造成腹內出血, 只要及時處置, 也不會傷及病人分毫 ; 但若看診時病人已經發生腹內出血了, 醫師檢查時仍因疏忽而未查覺, 甚至眼睜睜讓病人回家, 沒進一步手術處置或轉診開刀, 對病 22
-事法律 子宮外孕致死的風險管理斷錯誤負責, 且該當業務過失致死構成要件 問題是, 有時病人腹內出血時, 根本未能遵循回診之醫囑, 連回診讓醫師證實確診的機會都沒有, 否則醫師心中已有懷疑腹內出血的腹案, 只要作一個陰道超音波證實, 就可馬上確診, 馬上就可安排病人開刀, 或先行補充代血漿, 萬無一失 往往病人自作聰明, 寧願直接到大醫院, 讓急診科醫師一路盲目摸索, 從頭檢查起, 病人因估計錯誤自行耽誤開刀止血的黃金時間, 又要把延誤診斷, 失血過多的責任完全丟給第一位醫師承擔, 如此的因果關係, 也未免牽扯太遠了吧! 參考文獻 1. 子宮外孕奪婦命醫判刑二年喊冤, 聯合報 記者王慧瑛 / 新竹市報導,2014/08/15, http://udn.com/ 2. 施肇榮臉書, 這篇新聞怪怪的,8 月 15 日,Taipei,https://www.facebook.com/ groups/1452549211678710/ 3. 淺談德國的醫療過失, jiuanyih-wu.tripod. com/behandlungsfehler.htm, 最後瀏覽日 2014/7/19 醫醫師未檢查出是子宮外孕並非業務過失2014 年第 58 卷第 11 期台北市醫師公會會刊 23