人体损伤致残程度分级 宣贯 盆部与会阴部损伤 国家级司法鉴定机构上海市法医学重点实验室 夏文涛 研究员 主任法医师
关于输尿管 膀胱损伤 标准条款 分级 条款内容 5.4.5.1 膀胱完全缺失或者切除术后, 行永久性输尿管腹壁造瘘或者肠代膀胱并永久性造口 5.5.5.1 永久性输尿管腹壁造口 5.5.5.2 尿瘘难以修复 5.7.5.1 永久性膀胱造口 5.7.5.2 膀胱部分切除术后合并轻度排尿障碍 5.7.5.3 原位肠代膀胱术后 5.8.5.1 输尿管损伤行代替术或者改道术后 5.8.5.2 膀胱大部分切除术后 5.9.5.1 膀胱部分切除术后 5.9.5.2 输尿管狭窄成形术后 5.9.5.3 输尿管狭窄行腔内扩张术或者腔内支架置入术后 5.10.5.1 肾 输尿管或者膀胱修补术后 道标五级五级七级八级九级九级十级十级 条款内容 双侧输尿管缺失或闭锁 膀胱切除 一侧输尿管缺失或闭锁, 另一侧输尿管严重狭窄 双侧输尿管严重狭窄 ; 或一侧输尿管缺失 ( 或闭锁 ), 另一侧输尿管狭窄 膀胱部分切除 一侧输尿管缺失或闭锁 一侧输尿管严重狭窄 膀胱破裂修补 2
关于输尿管 膀胱损伤 应用说明 输尿管损伤 输尿管损伤主要表现 : 尿瘘或尿外渗 无尿 感染 血尿 梗阻等 通过腹部 B 超 输尿管逆行插管造影 静脉肾盂造影等检查多可明确诊断 治疗方法主要有 : 输尿管置管 经皮肾穿刺造瘘 输尿管吻合术等 尿瘘分为急性尿瘘和慢性尿瘘, 慢性尿瘘常发生于尿路损伤后 2~3 周, 多由于输尿管 膀胱或尿道局部慢性缺血坏死, 继而破裂导致尿瘘形成, 最常见的是输尿管 - 阴道瘘 输尿管 - 皮肤瘘, 膀胱 - 阴道瘘 膀胱 - 直肠瘘, 尿道 - 阴道瘘 尿道 - 直肠瘘等 3
关于输尿管 膀胱损伤 应用说明 输尿管损伤的致残程度等级鉴定 1 尽可能保留输尿管功能是输尿管损伤后手术治疗的主要目的 对于有可能保留输尿管的外伤, 临床上在条件允许的情况下一般尽可能选择实施输尿管置管术或者输尿管 - 肾盂吻合术 输尿管 - 输尿管吻合术 输尿管 - 膀胱吻合术等方法 若输尿管损伤伤情较重, 无法保留完整的输尿管, 可能不得不行永久性输尿管腹壁造口 输尿管损伤致尿瘘形成 难以修复 系指经再次手术等积极治疗手段后仍难以恢复的情形 手术过程中若因输尿管缺损过多, 需在两输尿管断端间置入一段回肠, 行回肠代输尿管术, 可符合 输尿管损伤行代替术 4
关于输尿管 膀胱损伤 应用说明 输尿管损伤的致残程度等级鉴定 2 输尿管损伤后行输尿管 - 肾盂吻合术 输尿管 - 膀胱吻合术, 即本标准所称 输尿管损伤行改道术后 的情形 本标准对于输尿管损伤致输尿管狭窄行成形术后, 以及行腔内扩张术或者腔内支架置入术后, 均有不同条款规定, 在鉴定时应予以注意 经针对上述损伤及后遗症所实施的相应治疗, 无论是否已经取出留置导管, 均可符合相应条款规定的致残程度等级 应注意勿将临时性尿路腹壁造口 ( 造瘘 ) 作为永久的后遗情形, 故在遇有此类情形时有必要进行医疗评估, 避免高估致残程度等级 5
关于输尿管 膀胱损伤 应用说明 膀胱损伤 1 当膀胱充盈时, 较易发生膀胱破裂 ; 或当骨盆受到强大外力的作用而引发骨盆骨折时, 也可能并发膀胱破裂 膀胱损伤根据外伤史 体格检查及导尿 膀胱造影等检查较易明确诊断 膀胱破裂的治疗方法以手术为主, 术后常需留置导尿管, 必要时可留置耻骨上膀胱造瘘管, 有利于膀胱损伤的愈合 遇有膀胱外伤, 临床上在条件允许的情况下多尽可能选择实施保留膀胱全部或部分功能的手术, 如膀胱破裂修补术 膀胱部分切除术等 若膀胱损伤伤情较重, 无法保留膀胱, 需行永久性输尿管腹壁造口或者行肠代膀胱术, 并同时实施永久性腹壁造口, 符合 膀胱损伤致膀胱完全缺失或者切除术后, 行永久性输尿管腹壁造瘘或者肠代膀胱, 并永久性造口 6
关于输尿管 膀胱损伤 应用说明 膀胱损伤 2 膀胱损伤后行手术治疗, 并留置膀胱造瘘管无法去除的, 符合 膀胱损伤致永久性膀胱造口 膀胱大部分切除术后 是指膀胱损伤致切除膀胱 1/2 以上 同时, 实践中应注意, 应结合损伤后病历资料及各种辅助检查结果, 关注手术记录, 综合判定具体手术方式, 据此作出致残程度等级的鉴定 若病历资料记录不清晰或者存有疑义的, 可通过超声 放射医学影像检查测定尿容量等方法, 加以核查 应注意勿将临时性膀胱腹壁造口 ( 造瘘 ) 作为永久的后遗情形 7
关于尿道损伤 标准条款 分级 条款序号 条款内容 道标分级 五级 尿道闭锁 条款内容 5.6.5.2 膀胱部分切除术后合并轻度排尿障碍 5.7.5.8 尿道狭窄 ( 重度 ) 或者成形术后 5.9.5.9 尿道狭窄 ( 轻度 ) 5.10.5.6 尿道修补术后 八级九级十级工标分级五级六级八级 尿道严重狭窄 尿道狭窄 尿道轻度狭窄 条款内容 尿道瘘不能修复 尿道狭窄经系统治疗 1 年后仍需定期行扩张术 尿道修补术 8
关于尿道损伤 标准条款 按程度, 尿道损伤可大致分为 : 挫伤 破裂 断裂 按部位, 尿道损伤可分为 : 后尿道损伤, 包括尿生殖膈以上的前列腺部和膜部尿道损伤 ; 前尿道损伤, 包括球部和阴茎部尿道损伤 根据外伤史 导尿及尿道造影结果可以明确诊断 治疗 : 男性后尿道损伤的治疗可分为急诊尿道修补 端端吻合术, 一期尿道会师牵引术, 膀胱造瘘二期尿道修复术, 内镜下尿道内会师术等 男性球部尿道损伤有条件的应急诊修补吻合, 也可行耻骨上膀胱造瘘待二期再行手术修补 男性阴茎部尿道损伤应急诊手术修复 女性尿道损伤则应尽可能早期行一期修补吻合术 9
关于尿道损伤 标准条款 尿道损伤后可引起尿道狭窄, 其程度分为 : (1) 尿道重度狭窄 临床表现为尿不成线 滴沥, 伴有尿急 尿不尽或者遗尿等症状 ; 尿道造影检查显示尿道明显狭窄, 狭窄部位尿道内径小于正常管径的 1/3; 超声检查示膀胱残余尿阳性 ; 尿流动力学检查示严重排尿功能障碍 ; 经常行尿道扩张效果不佳, 有实施尿道成形术适应证 (2) 尿道轻度狭窄 临床表现为尿流变细 尿不尽等 ; 尿道造影检查示尿道狭窄, 狭窄部位尿道内径小于正常管径的 2/3; 超声检查示膀胱残余尿阳性 ; 尿流动力学检查示排尿功能障碍 ; 有行尿道扩张治疗的适应证 尿道狭窄应以尿道造影等客观检查为主, 结合临床表现综合评判 10
关于尿道损伤 标准条款 尿道损伤后遗留尿道狭窄, 并符合前述尿道重度狭窄标准, 或行尿道成形术后, 符合本标准所称 尿道狭窄 ( 重度 ) 或者成形术后 就是针对此种情况 鉴定实践中应注意, 需结合损伤后病历资料及各种辅助检查结果, 关注手术记录, 综合判定具体手术方式, 据此作出致残程度等级的鉴定, 对于尿道狭窄程度的认定尤其要综合判断 临床上确有少数被鉴定人因尿道狭窄需定期反复行尿道扩张治疗, 可根据尿道扩张术前狭窄较著时的造影检查结果作为主要的定残依据 对尿道损伤后遗功能障碍进行致残程度等级的鉴定, 需待医疗终结后方可进行, 一般应待损伤后 6~8 个月, 病情 ( 如尿道狭窄 排尿功能障碍 ) 稳定至少 3~6 个月 注意避免将急性尿道功能损害误作为定残依据 11
关于直肠与肛管损伤 标准条款 分级 条款序号 条款内容 5.7.5.9 肛管或者直肠损伤, 排便功能重度障碍或者肛门失禁 ( 重度 ) 5.7.5.10 会阴部瘢痕挛缩致肛门闭锁, 结肠造口术后 道标分级 三级 五级 九级 条款内容 大便和小便失禁, 难以恢复 大便或小便失禁, 难以恢复 直肠 肛门损伤, 遗留永久性乙状结肠造口 十级直肠 肛门损伤, 瘢痕形成, 排便功能障碍 5.9.5.10 肛管或者直肠损伤, 排便功能轻度障碍或者肛门失禁 ( 轻度 ) 5.10.5.7 会阴部瘢痕挛缩, 肛管狭窄 工标分级 四级 条款内容 外伤后肛门排便重度障碍或失禁 五级肛门 直肠 结肠部分切除, 结肠造瘘 12
关于直肠与肛管损伤 应用说明 排便和自制是肛管 直肠两个十分复杂 互相对立 又互相关联的生理过程 它不仅依赖有关组织 器官解剖结构的完整性, 还需要在生理功能完整的情况下才能实现 直肠和肛管在解剖位置上互相连接又互相重叠, 在生理功能上相互协调, 对于排便和自制过程都起着重要的作用 正常的排便过程取决于大便的性状 结肠与直肠的容量 平滑肌收缩功能的状况 直肠感觉阈值的高低 直肠 - 肛管角度的大小以及肛门内 外括约肌的解剖和功能, 还有赖于直肠 - 肛门的正常生理反射等 排便功能障碍按照发生机理可以分为出口梗阻性 慢传输性以及混合型排便障碍, 按照部位又可以分为结肠性 直肠肛管性 盆底性等类型 肛管或直肠损伤后, 直肠内脱垂 直肠前突 盆底疝 肛管狭窄等, 均可以导致排便功能障碍, 这是本节关注的重点 13
关于直肠与肛管损伤 应用说明 排便功能障碍主要表现为便秘和排便困难 应注意与功能性者鉴别 便秘主要是指排便间隔时间延长 排便次数减少 粪便量减少 排便费力等, 以粪便干燥 粗硬为主要表现, 多不能保证每天排便 须结合粪便的性状 本人平时排便习惯综合判断 通过药物治疗和调整生活饮食习惯, 多能取得一定的治疗效果 排便困难通常便质并不干燥, 其排便困难多属于功能性障碍, 且便次不一定减少, 排便间隔时间也不一定延长, 但常伴有腹胀 下腹或肛门坠胀 恶心 厌食 睡眠不佳 注意力难以集中乃至强迫症 抑郁症等精神症状 治疗效果常不佳 因此在实际鉴定中有必要注意便秘与排便困难的鉴别, 外伤后因各种原因导致的便秘且经治疗难以有效改善的情形更符合本标准所称的排便功能障碍 14
关于直肠与肛管损伤 应用说明 1 重度排便困难 : 不能自主排便, 长期依赖开塞露肛纳甚至间或需灌肠等导泻治疗方能缓解大便潴留, 可伴有低位结肠梗阻的表现, 若肛管狭窄者行直肠指检时难以通过检查者一手小指, 若能够实施该检查者常可触及硬结之粪块 2 轻度排便困难 : 自主排便有一定困难, 表现为排便费力 大便明显变细, 间或需要使用开塞露肛纳导泻, 直肠指检多可见肛管狭窄 不能通过检查者一手示指, 若能够实施该检查者多可触及成形干燥之大便 15
关于直肠与肛管损伤 应用说明 体格检查针对疑有因肛管 直肠外伤引起排便困难, 应关注体格检查, 重点观察受检者做排便动作时有无肛门或会阴膨出, 检查肛门反射有无减弱 消失, 肛门 直肠指检可检查肛门括约肌有无松弛 痉挛 指检时, 当检查者的示指试图通过肛门探入时, 可以感觉到肛门括约肌的反射性收缩, 进而可以体会直肠括约肌的松紧度与收缩力 正常时, 检查者的示指可以顺利伸入被检查者的肛门内 ; 若示指通过困难或难以通过, 则说明肛管很可能存在一定程度的狭窄 辅助检查近年来临床研究表明, 结肠内镜检查 直肠肛门内压测定 肌电图 B 超 排便造影技术均可用于排便功能障碍的检查, 其中排便造影有助于明确排便困难的直肠肛管和盆底疾病的病因诊断 电生理检查对排便困难的鉴别诊断也有一定的帮助 16
关于直肠与肛管损伤 应用说明 鉴定要点 需通过查阅损伤后案情 病历材料, 确证被鉴定人存在肛管或直肠的外伤史 建议外伤后出现排便功能障碍症状至少达 6 个月以上时方可进行致残程度等级的鉴定 被鉴定人以直肠或者肛管损伤致排便功能障碍作为主诉的, 鉴定前一般均应经过必要的药物或手术治疗, 确证治疗效果基本稳定 实际鉴定时, 可根据伤情特点, 有选择地实施各项检查 鉴定时须注意与心因性排便功能障碍 ( 主要是便秘 ) 单纯性便秘等鉴别 心因性者自觉症状远较实际病情重, 治疗效果差, 缺乏器质性病理 ( 损伤 ) 基础 17
关于直肠与肛管损伤 应用说明 肛门失禁 也称大便失禁, 是排便功能紊乱的另一重要表现形式, 指粪便和气体不能控制, 不自主地流出肛门外, 病程达 1 个月以上 按照肛门失禁的原因, 可分为功能性和器质性两种 器质性大便失禁, 是指外伤 手术或某些疾病造成结肠与直肠 肛管以及脊椎 盆底神经损伤或者发生病理改变, 导致节制功能异常 功能性大便失禁往往是失禁与便秘交替存在, 而器质性大便失禁没有这种现象 按照肛门失禁的性质, 可以分为两类 :1 感觉性失禁 肛管括约肌形态未见异常, 主要由于肛管直肠感觉缺失引起的肛门失禁, 如脊髓或大脑中枢神经功能障碍或者支配肛管直肠的周围神经损伤 ;2 运动性失禁 主要是由于损伤了肛管括约肌, 破坏了肛管直肠环, 导致不能随意控制大便引起的肛门失禁 本节所指的主要是运动性失禁 外伤导致大便失禁主要见于三种情况 :1 会阴部创伤造成功能括约肌的严重挫伤 撕裂, 使其丧失正常的括约肌功能 ;2 骨盆或腰骶部创伤, 造成支配肛门括约肌的神经损伤, 失去正常的神经反射, 导致大便失禁 ;3 脊髓 脊神经损伤, 造成支配肛门括约肌神经元或者神经根损伤 18
关于直肠与肛管损伤 应用说明 常见与创伤有关的肛门失禁 肛门括约肌损伤 : 肛管不能保持有效的压力阻止粪便的排出 肛门内括约肌损伤主要表现为肛管静息压和收缩压的明显下降 ; 经努力收缩肛门仍不能增加肛管压时, 应考虑可能有外括约肌的损伤 神经原性大便失禁 : 支配肛门括约肌的神经发生了病变 脊髓损伤引起的大便失禁表现为肛管静息压和收缩压均明显下降, 直肠肛门抑制反射减弱, 直肠感觉阈值 直肠最大耐受量及直肠顺应性也相应降低
关于直肠与肛管损伤 应用说明 肛门失禁 附录 B.10: 1 重度肛门失禁, 也称为完全性肛门失禁, 表现为稀大便 气体及干大便均不能控制 肛门括约肌收缩力很弱或者丧失, 肛门括约肌收缩反射很弱或者消失, 肛门注水法测定直肠内压多 20cmH 2 0 2 轻度肛门失禁, 也称为不完全性肛门失禁, 表现为稀大便及气体不能控制 肛门括约肌收缩力及肛门括约肌收缩反射均较弱, 肛门注水法测定直肠内压多在 20~30cmH 2 0 20
关于直肠与肛管损伤 应用说明 肛门失禁的体格检查重点关注肛门反射有无减弱 消失, 直肠指检可检查肛门括约肌有无张力下降 收缩力减弱 直肠指检时, 当检查者示指试图伸入肛门时, 可以体会到肛门括约肌的反射性收缩, 进而可以体会括约肌松紧度 正常时, 示指可以顺利伸入被检查者的肛门内 ; 若肛门括约肌过于松弛且反射性收缩很弱甚至完全消失, 则往往提示其可能存在肛门失禁 21
关于直肠与肛管损伤 应用说明 肛门失禁的辅助检查 1 结肠镜检查, 重点观察有无结肠 直肠以及肛管的病变 2 排粪造影检查 3 直肠感觉阈值测定 将 6cm 4cm 带导管的球囊置入直肠, 然后向球囊内注入水或空气, 正常直肠感觉阈值为 45mL±5mL, 如为神经性肛门失禁, 直肠感觉阈值消失 4 球囊逼出试验 如直肠感觉迟钝, 正常容量不能引起排便反射, 不能将球囊排出 此检查不但可判断直肠的感觉是否正常, 还可判断肛管括约肌的功能 如肛管括约肌受损 无功能, 则球囊可自行排出肛门, 或者轻微增加腹压即可使球囊排出 5 盆底肌电图检查, 可以了解括约肌缺损部位及范围 6 肛管超声检查, 通过肛管超声 (AUS) 检查可以清楚显示内括约肌是否完整, 外括约肌是否有缺损, 以及缺损的部位及范围 7 MRI 检查, 有助于显示括约肌缺损的部位及范围 22
关于直肠与肛管损伤 应用说明 在采用一般辅助检查方法仍难以做出评估意见时, 可采用肛门直肠内压测定 ( 肛肠动力学检查 ) 主要关注以下指标 1 直肠阈值容量 : 向直肠内气囊注入空气至刚刚产生下腹部胀感时的累计注气总量 2 直肠最大耐受容量, 指连续注气至受检者不能耐受时的注气总量 3 肛管静息压, 是指在休息 ( 全身放松 ) 时测得的肛管压力 肛管静息压约 80% 由肛门内括约肌的收缩张力形成, 外括约肌收缩张力在肛管静息压的构成中仅约占 20% 它所构成的静息压梯度是维持安静情况下肛门自制的主要因素之一, 尤其是对气体 液体的自制 4 肛管收缩压, 是尽力收缩肛门时测得的压力 由盆底肌 外括约肌的位相性收缩产生, 是维持肛门自制功能, 尤其是应激状态下肛门自制的主要因素 5 直肠 - 肛门抑制反射, 是指向直肠内气囊注入气体达到一定量时引起肛门内括约肌反射性的松弛, 此反射不受大脑皮层控制 该反射是内括约肌的主要功能指标 6 直肠 - 肛管收缩反射, 是指向直肠内气囊注入气体达到一定量时引起肛门外括约肌反射性的收缩, 该反射受大脑皮层控制 该反射在一定程度上反映了肛门外括约肌的自制功能, 盆底肌支配神经损伤者该反射减弱或者消失 23
关于直肠与肛管损伤 应用说明 直肠肛门测压 检测直肠肛门功能的重要方法 测定不同状态下肛门内外括约肌的功能 直肠的感觉和顺应性情况 主要指标 : 直肠肛门抑制反射 肛管静息压 肛管最大收缩压 直肠感知阈值, 直肠最大容量阈值
关于直肠与肛管损伤 应用说明 直肠肛门抑制反射 (RAIR) 正常生理情况下, 直肠扩张由大脑皮层控制, 在粪便通过直肠引起直肠扩张后引起肛门内括约肌反射性舒张 RAIR 一般都能引出 ; 气囊 50mL 仍不能引出, 认为 RAIR 消失 ; 气囊 30~50mL 引出, 认为 RAIR 减弱 RAIR 减弱或消失的情况 : 先天性巨结肠, 糖尿病, 直肠脱出, 神经源性肠道发育不良
关于直肠与肛管损伤 应用说明 肛管静息压 (IASP) 肛管内 外括约肌的压力总和, 一般内括约肌压力占 80%, 外括约肌占 20% 正常值 :15~ 98.3mmHg IASP 增高 : 直肠周围炎症刺激, 盆底失迟缓综合征, 肛裂, 克罗恩病 IASP 降低 : 各种原因 ( 包括手术 药物 外伤 ) 所致的大便失禁, 是大便失禁发病的病理学机制
关于直肠与肛管损伤 应用说明 肛管最大收缩压 受检者做最大强度的收缩肛门动作 ( 提肛运动 ) 时肛管的压力, 一般是肛管静息压的 2~3 倍, 用于判断外括约肌的功能 肛门外括约肌以及支配该肌的神经发生病变时, 肛管收缩明显降低
关于直肠与肛管损伤 应用说明 直肠感觉和最大容量阈值 直肠感觉阈值 : 将气囊置入受检者直肠后, 患者有感觉的最小气囊容积 一般 5~10mL 即有感觉 直肠最大容量阈值 : 气囊在受检者直肠中继续扩张至患者出现最大便意或有胀痛感时的气囊容积 男性 140~320mL, 女性 170~440mL
关于直肠与肛管损伤 应用说明 本标准 5.10.5.7 会阴部瘢痕挛缩, 肛管狭窄 是指会阴部严重损伤致使瘢痕形成并挛缩, 致使肛管狭窄, 但尚未出现明显排便困难的症状 此条款规定与 5.9.5.10 的主要区别在于虽出现肛管形态学变化, 但尚未出现功能明显异常的情形 适用本条款鉴定须注意同时满足以下要件 : 1 确证存在会阴部外伤累及肛管 肛门 ; 2 明确损伤后遗瘢痕形成并发生瘢痕挛缩 ; 3 直肠指检证实检查者示指通过困难或难以通过, 提示肛管存在一定程度的狭窄 29
关于直肠与肛管损伤 应用说明 本标准 5.7.5.10 所称的 会阴部瘢痕挛缩致肛门闭锁, 结肠造口术后 是指会阴部严重损伤致使瘢痕形成并挛缩, 致使肛管 肛门失去正常形态与功能, 难以实现排便, 发生难以治疗的排便功能障碍, 而不得不在腹壁上另做人为开口, 并将一段结肠肠管拉出开口外, 翻转缝于腹壁, 从而形成了结肠造口, 永久代替原来会阴部肛门行使排便的功能 相对于重度排便功能障碍而言, 结肠造口对整体的消化功能影响要小得多, 但除了给患者带来生活不便之外, 也有相当多的患者可能发生不同的并发症 据国外文献报道, 并发症发生率高达 21%~71%, 而国内文献报道为 16.3%~53.8% 主要并发症包括造口缺血性坏死 造口回缩 造口处穿孔 造口脱垂等结肠造口本身的并发症, 出血 分离 瘘 狭窄等造口皮肤黏膜连接处的并发症, 接触性皮炎 损伤性皮炎等造口周围的皮肤病等 并发症的发生与手术情形 患者年龄及体形均有相当密切的关系 30
关于男性性器官缺失 标准条款 分级 条款序号 条款内容 5.3.5.3 阴茎接近完全缺失 ( 残留长度 1.0cm) 5.5.5.5 双侧睾丸缺失或者完全萎缩, 丧失生育功能 5.5.5.6 阴茎大部分缺失 ( 残留长度 3.0cm) 5.7.5.6 未成年人一侧睾丸缺失或者严重萎缩 5.8.5.5 一侧睾丸缺失 5.8.5.7 阴茎冠状沟以上缺失 5.9.5.7 一侧附睾缺失 5.10.5.8 阴茎头部分缺失 道标分级 三级 四级 五级 条款内容 会阴部损伤致双侧睾丸缺失或完全萎缩 会阴部损伤致阴茎体完全缺失或严重畸形 会阴部损伤致阴茎体大部分缺失 ( 或畸形 ) 七级阴茎体部分缺失 ( 或畸形 ) 八级阴茎龟头缺失 ( 或畸形 ) 九级 十级 十级 阴茎龟头缺失 ( 或畸形 )50% 以上 阴茎龟头缺失 ( 或畸形 )25% 以上 一侧睾丸缺失或完全萎缩 31
关于男性性器官缺失 应用说明 阴茎长度测量 疲软状态下阴茎平均长度为 7~8cm 目前阴茎测量常规采用 Feldman 介绍的方法, 具体是将阴茎提起与身体呈 90 并置于伸展状态, 沿阴茎背面测量从耻骨联合到阴茎头尖端所得的长度 ( 不包括包皮长度 ), 也称为阴茎伸展长度 32
关于男性性器官缺失 应用说明 国外报道健康的欧洲男子其睾丸平均体积为 18mL, 正常范围为 12~ 30mL 国内学者对曾生育的男性 542 例检查睾丸容积范围为 12~ 27mL, 平均为 19.8mL 目前常采用国际通用的睾丸体积测量器测量睾丸体积, 临床上常以小于 12 号者诊断为 睾丸萎缩 此外, 对于睾丸萎缩的病例, 应进行彩超检测, 进一步观察血流情况 睾丸完全萎缩, 指睾丸基本难以通过触诊触及,B 超仅可显示残留轮廓, 但 CDFI 不能显示明显血流信号 睾丸萎缩, 指睾丸容积缩小 ( 小于 12mL), 睾丸质地变软,B 超显示 CDFI 血流信号减少 未成年人睾丸萎缩, 不仅影响生殖能力, 而且影响男性激素分泌及第二性征发育, 因此较成年人更为严重 未成年人睾丸萎缩, 应与同年龄段正常发育男孩进行比较, 并结合超声检测综合判断 睾丸损伤后, 睾酮 ( 雄激素 ) 分泌不足, 会影响男性性功能 目前血液中睾酮的正常参考值各个实验室均不同, 凡低于正常下限, 考虑血睾酮降低, 需补充雄激素 ( 药物替代治疗 ) 33
关于男性性器官缺失 应用说明 附睾损伤及其功能损害附睾是男性生殖道的一部分, 与精子成熟具有十分密切的关系 附睾炎及附睾先天发育异常均可导致不育 附睾损伤同样可以影响精子的成熟与存贮, 从而导致生殖功能损害 附睾损伤通过 B 超检查一般可以明确 输精管损伤及其功能损害输精管是运输精子的天然通道, 输精管损伤可以导致梗阻性无精 输精管损伤后一般可以通过显微外科技术进行吻合修复, 从而实现再通 但对于输精管损伤范围较大, 或损伤部位特殊, 难以手术修复, 或者虽经手术, 但仍无法实现再通的, 且不具备再次手术条件的, 均视为损伤难以修复 若双侧输精管破裂均行修复术后, 两侧应分别评定 单纯输精管损伤一般不涉及睾丸生殖功能问题 34
关于男性生殖功能损害 标准条款 分级 条款内容 5.5.5.5 双侧睾丸缺失或者完全萎缩, 丧失生殖功能 5.6.5.3 未成年人双侧睾丸萎缩, 部分丧失功能 5.6.5.5 睾丸或者附睾损伤, 生殖功能重度损害 5.6.5.6 双侧输精管损伤难以修复 5.7.5.5 睾丸损伤, 血睾酮降低, 需药物替代治疗 5.7.5.6 未成年人一侧睾丸缺失或者严重萎缩 5.8.5.6 睾丸或者附睾损伤, 生殖功能轻度损害 5.9.5.8 一侧输精管损伤难以修复 5.10.5.4 睾丸破裂修补术后 道标分级 三级 六级 条款内容 会阴部损伤致双侧睾丸缺失或完全萎缩 会阴部损伤致双侧输精管缺失或闭锁 十级一侧输精管缺失 ( 或闭锁 ) 十级 一侧睾丸缺失或完全萎缩 5.10.5.5 一侧输精管破裂修复术后 35
关于男性生殖功能损害 应用说明 WHO 关于男性不育症的第 5 版文件规定, 夫妻未采取任何避孕措施同居生活 1 年以上, 由于男方因素造成女方不孕者, 称为男性不育症, 也即本标准所称的生育功能丧失以及损害等情形 根据影响生殖环节的不同, 将男性生育功能障碍又可分为睾丸前 睾丸性 睾丸后及特发性四大类 睾丸前主要是指丘脑 垂体疾病导致不育, 如促性腺激素缺乏, 高泌素血症等 睾丸性主要是指睾丸异常导致不育, 如先天性睾丸发育异常 ( 克氏综合征 Y 染色体微缺失 ), 睾丸外伤, 睾丸炎症, 精索静脉曲张等 睾丸后主要是指输精管梗阻 精子运动障碍等导致的不育, 如梗阻性无精子症, 纤毛不动综合征等 特发性不育是指找不到明确病因的不育 外伤导致的不育通常见于睾丸 附睾 输精管损伤 36
关于男性生殖功能损害 应用说明 生育功能障碍常与精子的数量及活力密切相关, 主要包括无精子症 少精子症 弱精子症与畸形精子症 无精子症是指连续 3 次以上精液检查, 均有精浆但未检见精子 按照病因不同, 本病又可以分为梗阻性和非梗阻性两大类 少精子症是指精子密度 <15 10 6 /ml 弱精子症是指精子密度 15 10 6 /ml, 而前向运动精子占精子总数的比例 <32% 畸形精子症是指精子密度 15 10 6 /ml, 前向运动精子占精子总数的比例 32%, 而精子形态正常率 <4% 睾丸损伤可以引起生精功能障碍, 附睾损伤可以引起精子成熟障碍, 从而导致少精子症 弱精子症 畸形精子症, 甚至无精子症 当然, 鉴定时也需要注意排除自身疾病因素, 如染色体核型异常, 附睾炎, 精索静脉曲张等 无精子症即生殖功能重度损害, 相当于本标准所称的生育功能完全丧失 少精子症或弱精子症或畸形精子症相当于本标准所称的生育功能轻度损害, 相当于部分丧失生育能力 37
关于阴茎畸形及其影响性交 标准条款 分级 条款序号 条款内容 道标分级 条款内容 5.6.5.7 阴茎严重畸形, 不能实施性交行为 七级 阴茎包皮损伤, 瘢痕形成, 功能障碍 5.7.5.7 阴茎畸形, 难以实施性交行为 八级 阴茎包皮损伤, 瘢痕形成, 严重影响功能 5.8.5.8 阴茎皮肤瘢痕形成, 严重影响性交行为 十级 阴茎包皮损伤, 瘢痕形成, 影响功能 38
关于阴茎畸形及其影响性交 标准条款 阴茎皮肤撕脱伤, 阴茎折断, 阴茎脱位以及阴茎切割伤 剪创等均可以导致阴茎弯曲 扭曲 异位等畸形 阴茎横断后再植, 阴茎折断后行非手术治疗发生阴茎变形, 阴茎挫伤后形成海绵体硬结, 阴茎皮肤撕脱后瘢痕挛缩均可导致阴茎勃起功能障碍或者严重影响阴茎性交活动 创伤性阴茎畸形需与先天性阴茎畸形鉴别, 后者多见于尿道下裂 临床上根据阴茎头与阴茎体纵轴所成角度, 夹角小于 15 度为轻度弯曲, 大于 35 度为重度弯曲, 介于两者之间为中度弯曲 中 重度阴茎弯曲患儿在成年后有性交困难, 临床建议及早手术治疗 需要指出的是, 上述临床分度方法与本标准并不相同, 应注意避免误用 39
关于阴茎畸形及其影响性交 标准条款 创伤性阴茎弯曲畸形, 多见于阴茎海绵体硬结症 阴茎海绵体硬结症是一种以阴茎白膜纤维性斑块形成为特征的男科疾病, 早期三联症是阴茎结节 痛性阴茎勃起和勃起时阴茎畸形 如果阴茎弯曲发生于阴茎腹侧或侧方, 由于与正常进入阴道的角度偏差过大, 可能难以进行性交 目前多数学者认为阴茎硬结症的始发因素是创伤, 是由于勃起的阴茎受到使之发生弯曲的力量导致损伤的结果 这种 Buckling 机制可以是性活动相关的创伤, 也可以是交通事故导致阴茎白膜的直接损伤 临床上将阴茎弯曲超过 30 度作为影响性交的手术指征 本标准将阴茎畸形分为两级, 分级标准为 :1 阴茎严重畸形, 指阴茎严重弯曲, 勃起时阴茎头与阴茎体纵轴所成角度大于 60 度 ;2 阴茎畸形, 指阴茎弯曲, 勃起时阴茎头与阴茎体纵轴所成角度大于 30 度 40
关于阴茎畸形及其影响性交 标准条款 鉴定要点 (1) 病史调查 确证是否存在阴茎外伤史, 了解阴茎海绵体硬结出现的时间 进展及转归 (2) 体格检查及实验室检查 重点检查阴茎硬结分布情况, 并测量阴茎弯曲的角度 通过超声检查可以明确阴茎硬结的数目 位置以及与周围组织的关系 对于阴茎弯曲角度小于 30 度的病例, 应按照勃起功能障碍检测的方法进行全面检测, 按照对勃起功能的影响评定伤残等级 (3) 注意事项 由于阴茎硬结症是进展性疾病, 部分患者可以自愈或缓解, 因此阴茎硬结症病例鉴定时距外伤应至少满 1 年 41
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