附件十 : 您拥有的重要权益 中国太平洋人寿保险股份有限公司驾培学员意外伤害保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于... 理解条款..., 对本合同内容的解释以条款为准 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3 您有退保的权利 5.1 您应当特别注意的事项 本合同有责任免除条款, 请注意 2.4 保险事故发生后, 请及时通知我们 3.2 退保会给您造成一定的损失, 请慎重决策 5.1 您有如实告知的义务 6.1 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请注意 7 保险条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请仔细阅读本保险条款 条款目录 1. 双方订立的合同 2. 我们提供的保障 3. 保险金的申请 4. 保险费的支付 5. 合同解除 6. 其他需要关注的事项 7. 释义
中国太平洋人寿保险股份有限公司驾培学员意外伤害保险条款 (2012 年 8 月呈报中国保险监督管理委员会备案 ) 驾培学员意外伤害保险 简称 驾培学员意外 在本保险条款中, 您 指投保人, 我们 指 中国太平洋人寿保险股份有限公司, 本合同 指您与我们之间订立的 驾培学员意外伤害保险合同 1. 双方订立的合同 1.1 合同构成 本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单及其他保险凭证 投保单及其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他您与我们共同认可的书面协议 1.2 合同成立与生效 您提出保险申请 我们同意承保, 本合同成立 合同生效日期在保险单上载明 1.3 投保范围 凡身体健康, 报名参加中华人民共和国机动车驾驶员资格考试的人员, 均可 作为本保险合同的被保险人 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 本合同的意外伤害保险金额 意外伤害医疗保险金额均由您与我们在投保时 约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间 本合同的保险期间自您支付保险费的次日零时起至被保险人道路驾驶考试合格止, 若被保险人满 1 年仍未通过驾驶考试, 您须在保险责任结束前书面通知我们并办理保险顺延 ( 无论一次或数次 ) 手续, 但累计延期时间最长不超过 1 年 未办理保险期间顺延手续的, 保险期间不顺延 2.3 保险责任 本合同的保险责任分为基本保障部分和可选保障部分, 只有您在投保时选择可选保障的, 我们方承担可选保障中约定的保险责任 您选择投保的保险责任在保险单上载明 在保险期间内, 被保险人在机动车辆驾驶培训学校学习 考试过程中或驾校车辆接 送被保险人途中遭受意外伤害, 我们按照下列约定承担保险责任 : 被保险人因遭受意外伤害导致身故 残疾或烧伤的, 我们按以下约定给付保险金 : (1) 被保险人自意外伤害事故发生之日起 180 日内以该次意外伤害为直接原因导致身故的, 或被保险人因意外伤害 自然灾害被人民法院宣告死亡的, 我们按保险单所载意外伤害保险金额给付意外身故保险金 (2) 被保险人自意外伤害事故发生之日起 180 日内以该次意外伤害为直接原因导致残疾的, 我们按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付意外残疾保险金 如自意外伤害发生之日起第 180 日时治疗仍未结束, 按第 180 日时的身体情况进行鉴定, 并据此给付意外残疾保险金 被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时, 我们给付对应各项残疾保险金之和 但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时, 我们仅给付其中一项意外残疾保险金 ; 如残疾项目所对应的给付比例不同时, 我们给付其
中比例较高一项的意外残疾保险金 (3) 被保险人因意外伤害事故致烧伤的, 我们按照保险单所载意外伤害保险金额及本合同所附的 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 中该项烧伤所对应的给付比例给付意外烧伤保险金 被保险人因同一意外伤害造成多项烧伤时, 我们给付对应各项意外烧伤保险金之和 (4) 本合同意外残疾保险金和意外烧伤保险金给付互不冲减 (5) 我们对被保险人所负的给付上述各项保险金的责任以意外伤害保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时, 我们对被保险人的上述各项保险责任终止 若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗, 我们对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用, 按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿 被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 我们继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束, 但最长不超过意外伤害发生之日起第 180 天 被保险人在保险期间内因意外伤害而进行门急诊治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 我们继续承担本条前述所列的保险责任, 但最长不超过意外伤害发生之日起第 30 天 在任何情况下, 无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗, 我们均按约定给付保险金, 但一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时, 我们对被保险人的本项保险责任终止 若被保险人遭受意外伤害, 经卫生行政部门认定的二级以上医院诊断必须接受住院治疗的, 我们按本合同约定的每日住院补贴金额乘以实际住院天数给付保险金 被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 我们继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束, 但最长不超过意外伤害发生之日起第 180 天 无论被保险人住院治疗是否延续至保险期间届满后, 因同一次意外伤害而住院的, 最高给付天数以 180 天为限 本合同中的医疗保险责任适用补偿原则, 若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得费用补偿或赔偿, 我们给付保险金以扣除上述所得费用补偿或赔偿后的剩余费用金额为限 2.4 责任免除 对下列费用或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害的, 我们不承担保险金给付责任 : 一 您对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 二 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三 被保险人自杀 ; 四 被保险人醉酒 主动吸食或注射毒品 服用 ( 或注射 ) 精神药品或麻醉药品后驾驶机动车辆 ; 五 被保险人因妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩( 含剖宫产 ) 导致的伤害 ;
六 被保险人因斗殴导致的意外 ; 七 被保险人因精神疾患导致的意外 ; 八 被保险人因医疗事故 药物过敏导致的伤害 ; 九 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药的除外 ; 十 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; 十一 核爆炸 核辐射或核污染 ; 十二 被保险人扒车 跳车, 但因意外事故被迫跳车的除外 ; 十三 由于人员超载引起的意外事故 ; 十四 被保险人驾驶未经年检的机动车辆 ; 十五 酒后驾驶 无教练随车指导驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间 ; 十六 用于矫形 整容 美容 心理咨询 器官移植, 或修复 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 配镜 假眼等 ) 的费用 ; 十七 被保险人体检 疗养 康复治疗 ; 十八 被保险人在非本合同约定等级的医院住院的治疗费用和专科门诊费用, 但急诊除外, 待病情稳定后需转至约定等级的医院 发生以上情形之一导致被保险人身故的, 我们对该被保险人的保险责任终止, 并向您退还保险单的现金价值 已发生过保险金给付的, 我们不退还保险单的现金价值 3. 保险金的申请 3.1 受益人 您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人 身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们 我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单 您在指定和变更身故保险金受益人时, 必须经过被保险人同意 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 受益人故意造成被保险人身故 伤残的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 除另有指定外, 意外身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您 被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们 如果您 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给
付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 公安等有权部门出具的意外事故证明 ; (4) 如被保险人因意外伤害身故, 须提供卫生行政部门认定的医疗机构 公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明 ; (5) 如被保险人因意外伤害残疾, 须提供卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构 ( 或鉴定机构 ) 出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书 ; (6) 如被保险人因遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗, 须提供由该医院出具的附有必要病理检查 化验检查 血液检验及其他诊断报告的诊断证明书 病历 住院证明 出院小结 医疗费用原始发票 ; (7) 如被保险人因意外伤害导致烧伤的, 须提供双方认可的残疾鉴定机构出具的烧伤程度及烧伤面积鉴定书 ; (8) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害或损失程度等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道 保险事故发生之日起计算 3.6 医疗费用收据 保险金申请人提出索赔申请后, 应向我们提交相关病历记录及医疗费用收据 原件 当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时, 申请人可以书面形式向 我们申请发还收据原件 我们在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付您应于投保时一次性支付全部保险费
5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 如您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的现金价值 已发生过保险金给付的, 我们不退还保险单的现金价值 您解除合同会遭受一定损失 6. 其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 我们合同解除权的限制 6.3 急危重病及转院 订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 本保险条款 6.1 明确说明与如实告知 规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 被保险人须在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗, 急 危 重病人不受此限, 但经急救病情稳定之后, 必须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗, 否则, 我们对被保险人于急救情况稳定后在非本合同约定级别医院的治疗将不承担保险责任 6.4 合同内容变更 在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单 6.5 联系方式变更 为了保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们, 我们按本合同载明的最后住所 通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.6 争议处理 本合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 提交本合同约定的仲裁委员会仲裁 ;
(2) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 7. 释义 7.1 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 7.2 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 本合同所述的因意外伤害导致的身故, 不包括猝死 猝死是指貌似健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定, 如有司法机关的法律文件 医疗机构的诊断书等, 则以上述法律文件 诊断书等为准 7.3 烧伤 被保险人因意外伤害导致的机体软组织的烧伤, 烧伤程度达到 Ⅲ 度,Ⅲ 度烧伤的标准为皮肤 ( 表皮 皮下组织 ) 全层的损伤, 累及肌肉 骨骼 软组织坏死 结痂 最后脱离 烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准 新九分法 的评定为准 7.4 给付比例 指中国保险监督管理委员会 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 中规定的保险金给付比例 7.5 合理且必要的医疗费用 指治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的 城镇职工基本医疗保险药品目录 城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录 城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 及相关规定的医疗费用, 不含以下费用 : (1) 按规定使用某些药品 进行特殊检查和特殊治疗时, 需个人先行自付一定比例的医疗费用 ; (2) 按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用 ; (3) 基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用 ; (4) 与保险事故无关的医疗费用 7.6 住院 指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院 手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院及其他不合理的住院 7.7 实际住院天数 指被保险人住院医疗的 24 小时住院的累计天数, 但不包括被保险人在住院治 疗期间擅自离院的天数 7.8 醉酒 指因饮酒而表现出动作不协调 意识紊乱 舌重口吃或其他不能清醒地控制 自己行为的状态 醉酒的认定, 如有司法机关 公安部门的有关法律文件 医院的诊断书等, 则以上述法律文件 诊断书等为准 7.9 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.10 斗殴 指双方或多方通过拳脚 器械等武力以求制胜的行为 斗殴的认定, 如有司 法机关 公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准
7.11 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 7.12 非处方药 指由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 7.13 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.14 现金价值 指本合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值 = 本合同的保险费 65% (1- n/m), 其中 n 为本合同已生效天数,m 为本合同保险期间的天数 合同已生效的天数不足一天的不计 7.15 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 7.16 情形复杂 指保险事故的性质 原因 伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实
附件 : 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 烧伤部位 占体表皮肤面积 给付比例 足 2% 但少于 5% 50% 头部 足 5% 但少于 8% 75% 不少于 8% 100% 足 10% 但少于 15% 50% 躯干及四肢 足 15% 但少于 20% 75% 不少于 20% 100%