2010/11 年度 杰出学人系列 讲座 医林改错医林改错 的学习与活血化瘀的运用 国医大师陕西中医学院张学文教授 清 王清任 医林改错 是临床实用的中医著作, 也是本次国家推出的中医各科必读的 20 本重要古籍之一 该书虽非宏篇巨论, 但因敢于问阙经典 阐发气血, 不仅为后世医家所叹仰, 更在民间广为流传, 至今可见到 70 多个版本 该书图文并茂, 立论新颖, 深入浅出, 通俗易懂, 既适合于初学中医者, 也是中医基础和临床研究者重要的参考书籍 2010 年 12 月 3 日 一 医林改错 与作者 成书于道光庚寅年 (1830) 是王清任生前仅有的著作 1830 年北京三槐堂书铺初刻 不包括流传于民间的手抄本, 现国内可以见到的版本不少于 70 种 有英 法 日等多国译本 英译本最早在英国的 博学会报 上刊载, 并称王清任为 近代解剖学家 医林改错 全书分为上 下两卷 载方 33 首, 用药 87 味 王清任 ( 公元 1768~1831), 字, 勋臣, 又名全任, 直隶 ( 今河北省 ) 玉田县鸦鸿桥河东村人 王氏 21 岁 (1789) 正式行医, 先后在村里 北京开设 正中堂 知一堂 行医 42 年间, 他严谨求实, 精研医道 每于诊病之瑕去刑场 义塚, 观察解剖尸体, 绘成亲见脏腑图形以更正古医书中脏腑之不尽翔实之处 将 42 年临证经验, 尤其是对瘀血 气虚诸病的证治经验总结编撰成书 病症范围涉及内 外 妇 儿 五官 骨伤 传染病等领域, 多为提纲挈领之言 所载 33 首方剂, 多有效验 二 主要学术特点及对临床的指导意义 1. 业医诊病, 当先明脏腑 业医诊病, 当先明脏腑 著书不明脏腑, 岂不是痴人说梦 ; 治病不明脏腑, 何异于盲子夜行! 在前人认识的基础上, 对脏腑解剖的一些问题进行了有益的纠正和补充 2. 阐发气血理论, 创立脑髓学说 治病之要诀, 在明白气血, 无论外感内伤 所伤者无非气血 气有虚实, 当与半身不遂门四十种气虚之症 小儿抽风门二十种气虚之症互相参考 血有亏瘀, 血亏, 必有亏血之因 惟血府之血, 瘀而不活, 最难分别 目视 耳听 头转 身摇 掌握 足步 等都是受 气 之所支配 亏损元气, 是其本源, 气通血活, 何患病之不除? 1
倡立的以 灵机记性不在心在脑 为核心的脑髓说 通过长期的观察, 总结出 : 耳之听 目之见 鼻之闻通归于脑的观点, 且从小儿生长发育的过程中认识到脑主意识的功能 看小儿初生时, 脑未全, 囟门软, 目不灵动, 耳不知听, 鼻不知闻, 舌不言 至周岁, 脑渐生 至三四岁, 脑髓渐满, 囟门长全, 耳能听, 目有灵动, 鼻知香臭, 言语成句 所以小儿无记性者, 脑髓未满 ; 高年无记性者, 脑髓渐空 根据中风患者肢体和头面不遂的交叉现象, 客观地指出 : 人左半身经络上头面, 从右行, 右半身经络上头面, 从左行 3. 理论联系实践, 创立多首名方 通窍活血汤, 补阳还五汤以及血府 膈下 少腹 身痛逐瘀汤等名方的创立, 是王清任长期理论研究和临床不断总结的精华之所在 通窍活血汤现今已广泛用于中医脑病领域, 且疗效卓著 ; 血府逐瘀汤在治疗心血管疾病以及神经系统疾病中的疗效确切可靠 补阳还五汤开创了 益气活血 治疗中风的先河 三 如何学习应用 医林改错 读 医林改错 首先应学习王清任师古不泥, 学有创新, 从实践中寻求真知的精神 要学习王清任善于在临证观察中发现问题和解决问题的方法 认真领悟王清任最为擅长的活血化 ( 逐 ) 瘀的立法和组方思路 学习王清任实事求是的医德医风 活血化瘀方法的运用 活血化瘀法是针对瘀血内停, 脉络瘀阻, 血行失常而采用的以改善血液循环, 化除体内瘀滞为基点的一种治法 是古代八法中 消法 的一种 活血化瘀法广泛运用于内 外 妇 儿 皮肤 五官 肿瘤等科的多种病证 在防治诸多老年病 疑难杂证和许多危重急证等, 采用该法或兼夹使用活血化瘀法, 常可收到满意或预想不到的效果 方从法立, 法随证出, 辨证明证立法, 以法统方 通窍活血法 : 通窍活血汤 理气活血法 : 血府逐瘀汤 益气活血法 : 补阳逐五汤 活血止痛法 : 隔下逐瘀汤 温经化瘀法 : 少腹逐瘀汤 通痺化瘀法 : 身痛逐瘀汤 温阳化瘀法 : 急救回阳汤 其他 : 黄芪甘草汤 木耳散 清肝活血法 : 清脑通络汤及脑清通方 据 通窍活血汤 之义改制的 脑窍通 根据 补阳还五汤 之义改制的 通脉舒络汤 及 通脉舒络液 1. 脑窍通方 ( 自拟方 ) 组成 麝香 0.1g( 冲 ), 丹参 15g, 桃仁 10g, 川芎 12g, 白茅根 30g, 赤芍 10g, 菖蒲 10g, 三七 3g, 川牛膝 30g 等十余味. 用法 上方经制剂, 做成口服液. 也可将丹参 桃仁 川芎 白茅根 赤芍 菖蒲 川牛膝等煎汤, 三七 麝香冲服 功能 活血开窍, 利水醒脑 2
主治 : 脑出血或其它外伤 热病所致之颅脑水肿, 颅内压升高, 神志昏迷, 人事不省或小儿脑积水者, 以及脑肿瘤等属于颅脑水瘀证者 脉见弦硬或滑, 舌紫黯或有瘀点 瘀丝, 苔白 方义 : 方中取王清任通窍活血汤意 丹参 桃仁 川芎 赤芍活血化瘀, 消散瘀血 ; 三七化瘀又可止血, 防止出血 ; 麝香 菖蒲芳香开窍醒神 ; 白茅根清热止血利水护肾 ; 川牛膝滋益肝肾 引血 引水 引热下行 全方合用, 具有化瘀止血, 开通脑窍, 苏醒神志, 利水降低颅压等作用 2. 清脑通络汤 ( 自拟方 ) 组成 草决明 30g, 川芎 12g, 赤芍 10g, 山楂 15g, 丹参 15g, 磁石 30g( 先煎 ), 菊花 12g, 葛根 15g, 地龙 10g, 豨莶草 15g, 川牛膝 15g, 水蛭 6g 用法 水煎服, 每日 1 剂, 分 2 次服 功能 清脑降压, 活血通络 主治 中风先兆症( 小中风 ), 症见头痛, 头昏, 眩晕, 耳鸣, 肢体麻木, 手足逐渐不利, 疲乏无力, 舌质紫黯苔薄白, 舌下脉络瘀阻, 或有瘀丝 瘀点, 脉弦细等 加减 肝肾不足者加山萸肉 杜仲 桑寄生 ; 语言迟钝者加胆南星 菖蒲 郁金 天竺黄 ; 胸闷胸痛者加瓜蒌 薤白 三七 ; 肢体不利并疼痛者加鸡血藤 威灵仙 姜黄 方义 草决明 菊花清肝脑之热 ; 水蛭 赤芍 川芎 丹参化心脑之瘀 ; 磁石平肝阳之亢 ; 川牛膝补肝肾之虚 ; 地龙 豨莶草通络降压 ; 且草决明和山楂可以降低血脂, 软化血管, 山楂, 即助活血化瘀, 又防阻胃之弊 3. 通脉舒络汤 ( 自拟方 ) 组成 炙黄芪 30g, 当归 10g, 赤芍 10g, 桃仁 10g, 红花 6g, 地龙 10g, 丹参 15g, 川芎 10g, 鸡血藤 30g, 桑寄生 15g, 川牛膝 15g, 路路通 20g, 生山楂 15g 用法 水煎服, 每日 1 剂, 分 2 次服 功能 补气活血, 益肾通络 主治 症见肢体麻木, 半身偏瘫, 患肢无力, 或口角流涎, 腰膝酸软, 耳鸣, 舌质淡紫苔薄白, 舌下脉络曲张, 脉沉细 肢体麻木者加豨莶草 手足发凉者加桂枝 抽动者加全蝎 蜈蚣 语言不利者加天竺黄 菖蒲 郁金 肝肾阴虚明显者加山萸肉 生熟地 头颈麻木或疼痛者加天麻 葛根 大便干燥者加肉苁蓉 火麻仁 以王清任补阳还五汤加减而成 王清任发前人所未发, 倡气虚血瘀理论, 创制补阳还五汤, 为后世治疗气虚血瘀之证如中风偏瘫 痿证等奠定了基础, 拟定了大法 临床上应用宜宗其法而变通其方, 方中黄芪初用 30g, 久用力不足者可逐渐加重至 60~90g 120g, 使气旺以促血行 ; 鸡血藤 当归补血, 与黄芪相配, 其有祛瘀不伤血之功 ; 桃 红 芎 芍 丹参活血祛瘀 ; 地龙 路路通通络剔邪 ; 桑寄生 川牛膝补益肝肾 ; 生山楂消食散瘀降脂 全方配合可补气 活血 通络 益肾, 对中风中经络者用之疗效较好 中风恢复 后遗症期用之亦佳 其他有气虚血瘀病机的病证用此方皆有效 3
4 血府逐瘀汤 组成 当归 10 克, 生地 10 克, 桃仁 12 克, 红花 10 克, 枳壳 6 克, 赤芍 6 克, 柴胡 3 克, 甘草 6 克, 桔梗 5 克, 川芎 5 克, 牛膝 10 克 用法 水煎服, 每日一剂, 分二次服 功能 活血祛瘀, 行气止痛 主治 头痛 胸痛 汗出 胸不任物 灯笼病 ( 心里热 ) 烦闷急躁 呃逆 呛水 不眠 夜不安 睡则梦多 肝气病 ( 无故爱生气 ) 干呕等, 均因于有瘀者 头痛明显者可加白芷 10 克 胸痛明显者可加三七 3 克 ( 冲 ), 全瓜蒌 12 克 失眠可加丹参 15-30 克 心里热, 急躁可加山栀 10 克 归 芍 芎 桃 红活血化化瘀 ; 牛膝益肝肾, 通血脉 引血 引热下行 ; 柴胡 桔梗疏肝郁开肺气, 枳壳开胸理气, 使气行则血行 ; 生地凉血清热, 合当归养阴润燥, 防辛燥理气耗津, 以祛瘀血而不伤新血 ; 甘草调和诸药 全方既解气分郁结, 又行血分瘀滞, 气行血行, 祛瘀生新, 故可治疗气瘀阻滞, 久而生热所致的以上诸症 5 膈下逐瘀汤 组成 五灵脂 6 克 ( 炒 ), 当归 10 克, 川芎 10 克, 桃仁 10 克研泥, 丹皮 6 克, 赤芍 6 克, 乌药 6 克, 元胡 3 克, 甘草 10 克, 香附 5 克, 红花 10 克, 枳壳 5 克 用法 水煎服, 每日一剂 功用 活血化瘀, 理气止痛 主治 积聚 小儿痉块 肝积, 肋腹疼痛不移, 卧则腹坠, 肾泄 ( 五更泄 ) 久泄 如积聚明显有块, 多加三棱 10 克, 制鳖甲 12 克 食欲不佳者加山楂 15 克 如属小儿疳积者, 不在 通窍活血汤 内加减, 而在本方内加减治疗 归 芎 桃 红 芍活血化瘀 ; 五灵脂 元胡 香附理气活血止疼 ; 枳壳开胸理气 丹皮清血分中瘀热 乌药行气止痛, 温肾散寒 甘草调和诸药 全方共奏活血化瘀, 理气止痛之功 6 少腹逐瘀汤 组成 小茴香七粒 (1.5 克 ) 炒, 干姜 3 克, 元胡 3 克, 没药 6 克研, 当归 10 克, 川芎 6 克, 官桂 3 克, 赤芍 6 克, 生蒲黄 10 克, 五灵脂 6 克炒 用法 水煎服, 每日一剂 功用 活血祛瘀, 温经止痛 主治 少瘀血块疼痛或不痛, 或无块而疼痛, 胀满 ; 月经不调, 其色紫暗有血块, 或兼少腹疼痛, 久不受孕 ; 因瘀流产等等 如小腹发凉而胀者可加台乌药 6-10 克 如少腹胀痛不适, 可加橘核 10 克, 荔枝核 10 克 归 芎 赤芍活血化瘀 生蒲黄 五灵脂 ( 即失笑散 ) 化瘀止痛 茴香 官桂 干姜温暖下元 元胡 没药理气活血 止痛 全方可理气活血, 温经止痛, 祛瘀生新, 以达调和气血, 种子安胎的奇效 4
7 身痛逐瘀汤 组成 秦艽 3 克, 川芎 6 克, 桃仁 10 克, 红花 10 克, 甘草 6 克, 羌活 3 克, 没药 6 克, 当归 10 克, 灵脂 6 克 ( 炒 ), 香附 3 克, 牛膝 10 克, 地龙 6 克 用法 水煎服, 每日一剂 功用 化瘀活络, 通痺止痛 主治 痺证诸痛 微热关节肿者, 加苍术, 黄柏 ; 若虚弱, 加黄芪一 二两 我在临床一般加独活 10 克 ; 偏寒者加桂枝 6 克 ; 偏肾虚加寄生 15 克, 炒杜仲 10 克, 用淮牛膝 ; 如属行痺加威灵仙 10 克 ; 如疼在关节部位疼痛加松节 12 克 并往往用药渣再加花椒 10 克, 陈艾叶 20 克, 桂枝 20 克, 再加水煎后待温泡洗局部 归 芎 桃 红活血化瘀 没药, 五灵脂化瘀止痛 秦艽, 羌活 地龙除风胜湿通络 牛膝益肝肾, 引血下行 香附疏肝理气, 调经止痛 甘草调和诸药 全方可达行气活血, 祛瘀通络, 益肾除风, 通痺止痛之功 8 解毒活血汤与急救回阳汤 组成 解毒活血汤 : 连翘 6 克, 葛根 6 克, 柴胡 10 克, 当归 6 克, 生地 15 克, 桃仁 24 克, 红花 15 克, 枳壳 3 克, 甘草 6 克 急救回阳汤 : 党参 24 克, 附子 24 克大片, 干姜 12 克, 白术 12 克, 甘草 10 克, 桃仁 6 克研, 红花 6 克 用法 水煎服, 急则日夜 3 4 付 功用 除瘟败毒, 回阳救逆, 活血化瘀 按其实际情况宜加败毒除邪, 益气养阴, 护胃益肾之品 亦可加参附 生脉 枳实 丹参注射液等 霍乱初起, 必先用针刺放血泄其瘟毒 注意点 按原文记载, 解毒活血汤是初得 瘟毒吐泻转筋 初得吐泻而言, 若见汗多肢冷, 眼塌不可用 吐泻一见转筋身凉, 汗多, 非此方 ( 急救回阳汤 ) 不可 莫畏病人大渴饮冷不敢用 两方界限分清, 未有不应手而愈者 慎之慎之 在临床上, 对于辨证确系有瘀血存在或兼有瘀血的内 儿 妇 外 五官 肿瘤等科的多种病证, 试用活血化瘀法, 或兼用活血化瘀法给予治疗, 皆不同程度收到了较为满意的疗效 活血化瘀法虽然有 疏其气血, 令其条达, 改善血液循环, 调整脏腑功能的作用, 但有些辨证立法虽正确, 而因患者体质特异, 或病情复杂, 或目前尚无根治办法, 而出现了不少暂时无法治愈的病证 无原则的多用 过用活血化瘀法必有伤气 耗血 损阴之弊 5
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