第二章泻下剂凡以泻下药为主要成分, 具有通导大便 排除肠胃积滞 荡涤实热 攻逐水饮寒积等作用, 用于治疗里实证的一类方剂, 统称泻下剂, 或称攻里剂 里实证含义 : 一指寒 热 燥 湿诸邪入里, 内结肠道, 使宿食 糟粕等不得排泄, 形成便秘腹痛等腑实之证 ; 二指人体内部气血郁结, 或停痰水饮 虫积等 本章方剂主要用于胃肠积滞, 大便不通以及水饮内停之实证 ; 表邪未解, 里实已盛者一并列入于此 里实证有寒热之分, 病势有轻重缓急之别, 体质有强弱老幼不同 分类如下 一 寒下 : 适用于里热积滞实证 ( 或称热结证 ) 如大便秘结, 脘腹胀满, 疼痛拒按, 甚或潮热 谵语 苔黄 脉实等 常用寒下药如大黄 芒硝等为基础组合成方 代表方如大承气汤 凉膈散 黄龙汤等 二 温下 : 适用于脏腑间寒冷积滞之证 ( 或称寒结证 ) 如大便秘结, 心腹硬痛, 手足不温, 口不渴, 恶寒喜热, 小便清长, 苔白滑, 脉弦等 常用泻下药与温热药共同组合成方 代表方如大黄附子汤 温脾汤 三物备急丸等 三 润下 : 适用于津枯肠燥便秘证 ( 或称燥结证 ) 如邪热伤津, 素体火盛, 肠胃干燥, 或年老 体虚 病后 产后及习惯性便秘等, 宜用该法 常用滋润药如麻仁 杏仁 瓜蒌仁, 或当归 肉苁蓉之类组合成方 代表方如麻子仁丸 济川煎等 四 逐水 : 适用于水饮停聚于胸腹及水肿而属体质强壮者 常用峻下逐水药如芫花 甘逐 大戟 商陆 牵牛子等为主组合成方 代表方如十枣汤 已椒苈黄丸等 五 表里双解 : 适用于表邪未解, 里实已盛者, 由泻下药与解表药共同组合成方, 如大柴胡汤 厚朴七物汤 防风通圣散等 注意事项 : 1 表邪未解里实不甚者, 宜遵循先表后里原则, 俟表邪解里实成, 方可运用 若表邪未解, 里实已盛, 宜表里双解 2 服泻下剂后可引起呕吐或腹痛, 连续使用易损伤脾胃, 故应得效即止, 并忌油腻及不易消化食物 3 凡年老体虚, 妇人经期产后, 不宜单用攻下, 应虚实兼顾 孕妇忌服 第一节寒下 1 大承气汤 伤寒论 组成 大黄 12 克 ( 酒洗四两 ) 厚朴 15 克 ( 去皮炙半斤 ) 枳实 12 克 ( 炙五枚 ) 芒硝 9 克 ( 三合 ) 原法 : 上四味, 以水一斗, 先煮二物, 取五升 去渣, 内大黄, 再煮取二升, 去渣, 内芒硝, 更上微火一 二沸, 分温再服 得下余勿服 伤寒论 原文 :1212 条 : 伤寒, 若吐若下后, 不解, 不大便五六日, 上至十余日, 日晡所发潮热, 不恶寒, 独语如见鬼状 若剧者, 发则不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视, 脉弦者生, 濇者死 微者, 但发热谵语者, 大承气汤主之 若一服利, 则止后服 2215 条 : 阳明病, 谵语, 有潮热, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也 ; 若能食者, 但革更耳 宜大承气下之 3220 条 : 二阳并病, 太阳证罢, 但发潮热, 手足汗出, 大便难而谵语者, 下之则愈, 宜大承气汤 4238 条 : 阳明病, 下之, 心中懊忄农而烦, 胃中有燥屎者, 可攻 腹微满, 初头革更 后必溏, 不可攻之 若有燥屎者, 宜大承气汤 5240 条 : 病人烦热, 汗出则解, 又如疟状, 日晡所发热者, 属阳明也 脉实者, 宜下之 ; 87
脉浮虚者, 宜发汗 下之与大承气汤, 发汗宜桂枝汤 6242 条 : 病人小便不利, 大便乍难乍易, 时有微热, 喘冒不能卧者, 有燥屎也, 宜大承气汤 7252 条 : 伤寒六七日, 目中不了了, 晴不和, 无表里证, 大便难, 身微热者, 此为实也 急下之, 宜大承气汤 8253 条 : 阳明病, 发热汗多者, 急下之, 宜大承气汤 9256 条 : 阳明少阳合病, 必下利, 其脉不负者, 为顺也, 负者, 失也 互相剋贼, 名为负也 脉滑而数者, 有宿食也, 当下之, 宜大承气汤 金匮 原文 :1 腹满寒疝宿食病脉证治第十 2 条 : 病者腹满, 按之不痛为虚, 痛者为实, 可下之 舌黄未下者, 下之黄自去 2 痉湿暍病脉证治第二 13 条 : 痉为病 ( 一本痉字上有刚字 ), 胸满, 口噤, 卧不着席, 脚挛急, 必齿介齿, 可与大承气汤 3 呕吐哕下利病脉证治第十七 37 条 : 下利三部脉皆平, 按之心下坚者, 急下之, 宜大承气汤 4 同前,38 条 : 下利, 脉迟而滑者, 实也, 利未欲止, 急下之, 宜大承气汤 5 同前,39 条 : 下利, 脉反滑者, 当有所去, 下乃愈, 宜大承气汤 6 同前,40 条 : 下利已差, 至其年月日时复发者, 以病不尽故也, 当下之, 宜大承气汤 功用 泻热通便, 行气荡积 主治 1 伤寒 温病 瘟疫阳明腑实证 : 身热, 不恶寒反恶热, 手足汗出, 大便秘结, 矢气 频转, 胸脘痞满, 腹部胀痛拒按, 甚或潮热谵语, 舌苔焦黄而厚, 甚或起刺, 或焦黑燥裂, 脉象沉实或弦数, 甚或沉迟 2 热结旁流证 : 下利清水臭秽, 色纯青, 脐腹疼痛, 按之坚硬有块, 口舌干燥, 脉滑实 3 热厥 痉病, 神志昏愦而见阳明热实者, 或发狂之属于里热实证者 方解 本方为阳明腑实, 燥屎内结而设 外邪化热传入阳明与积滞壅结, 灼伤津液, 传导失常, 故大便秘结 ; 燥屎不行, 气机内阻, 故矢气频转, 胸腹痞满, 硬痛拒按 ; 阳明 经气旺于申 酉, 故日晡潮热, 或不恶寒反恶热 ; 苔黄燥裂或焦黑起刺, 脉沉实, 是热盛 津伤之象 若肠中热结较甚, 肠液下迫, 可见下利臭水纯青, 出现虽利而腹痛满不减之 热 结旁流 证 ; 腑实不通, 浊阴上扰神志, 可为神昏 谵语, 甚或发狂 ; 热盛伤津, 阳明宗 筋失养, 尤可呈现痉病之抽搐 ; 内热过亢, 热极似寒, 亦可见四肢厥冷之 热厥证 总之, 阳明腑实之 热结旁流 热厥 痉病, 或 狂乱谵语 等候, 其症状虽异, 病机则同 古人为便于本方临床使用, 将其适应范围归纳为 : 痞 满 燥 实 四字 痞, 是自 觉胸脘有痞塞压重感 ; 满, 是脘腹胀满, 按之有抵抗感 ; 燥, 是屎便干燥 坚硬之意 ; 实, 是便秘不通, 或下利而腹满不减 治宜荡涤肠胃实热积滞, 开热结而存阴津 ( 或称 釜底抽薪 法 ) 方中大黄苦寒, 清热泻火, 长于泻下攻积, 荡涤热结以除 实, 用为君药 ; 芒硝咸 寒泻热, 软坚散结以除 燥, 为臣 两药相须为用, 峻下热结之力增强 枳实苦辛破结, 善治胸胃气滞, 既协硝黄以荡积, 尤可下气消 痞, 为佐 ; 厚朴苦温下气, 善理脘腹之气, 开结除 满, 为使 二药共助大黄芒硝推荡积滞, 攻下热结 六腑以通为用, 胃气以降为 顺 本方峻下热结, 承顺胃气下行, 故名 大承气 硝黄着重通便, 以除有形之燥实 ; 枳 朴着重理气, 以治无形之痞满 理气有利于通便, 通便亦有利于理气, 相得益彰 使用本 方时, 应以痞 满 燥 实四症为依据, 四药的用量, 亦应以四症的轻重而有所侧重, 以 求切合病情 按 : 仲景三承气汤与大黄附子汤, 为后世运用攻下法树立了典范 如 伤寒六书 之黄龙汤, 系大承气加人参 甘草 当归 大枣 生姜等扶正之品而成, 攻补兼施, 使邪去而不伤正 清 吴鞠通创制的白虎承气汤 宣白承气汤 导赤承气汤 增液承气汤等, 均在仲景基础上有所发挥, 扩大了攻下法的应用范围 大承气汤之主药, 前人有从方名 承气 加以解释, 认为枳朴为君 ; 有人从气药大于攻下药角度, 认为气药为君 ; 也有从攻下作用角度, 认为君药当属大黄 仲景立方本义, 何以拘于 88
君臣之别? 应病变通是其精髓 良医为方, 总以疗效为主, 学者切不可僵化于君臣佐使之说 临床运用本方, 既有 下之重伤其阴 之戒, 又有 下之急救其阴 之活法 由此可知, 运用之妙, 存乎一心 至若小承气汤 调胃承气汤, 主证类似, 但病情轻重缓急有别 成无己认为, 大热结实者, 用大承气汤 ; 小热微结者, 用小承气汤 尤在泾则谓 : 以硝黄之润下, 而益之以枳朴之推逐, 则其力颇猛, 故曰大 ; 其无芒硝, 而但有枳朴者, 则下趋之势缓, 故曰小 ; 其去枳朴之苦辛, 而加甘草之甘缓, 则其力尤缓, 但取和调胃气, 使归于平而已, 故曰调胃 后世总结的 以证选方 法认为, 大承气汤主 痞 满 燥 实 坚, 小承气汤主 痞 实 满, 调胃承气汤主 燥 实 坚 一言以蔽之, 三承气均属釜底抽薪法, 适用于脏腑实热急证 然则大承气咸降泄热与行气导滞并举, 其力峻猛 ; 小承气侧重于行气导滞除痞满, 调胃承气侧重于咸降泄热去腹结, 均有大黄泻其脏腑蕴热 临床特点 1 本方证以阳明燥热与糟粕互结, 腑气不通之痞 满 燥 实为使用要点 张琪经验, 凡属实热内结, 不论何病均可用之 尝治一肺性脑病, 神志不清, 谵语, 四日未大便, 腹 硬满拒按, 予大承气汤二剂, 便通而神志转清, 终获痊愈 2 本方可治痢疾大热腹满, 痛如锥刺, 口干舌燥或破裂, 大便日数十百行, 或便脓血 者 ( 类聚方广义 ) 并治热厥, 初病身热然后发厥, 其人畏热, 扬手掷足, 烦躁饮水, 头汗, 大便秘, 小便赤, 怫郁昏愦者 ( 仁斋直指方 ) 使用注意 1 本方为泻下峻剂, 如体质虚弱, 或表证未解, 或肠胃无燥结者, 宜慎用 兼气虚者, 宜加人参以补气 ; 兼阴津不足者, 宜加玄参生地等以滋阴润燥 2 服用本方, 中病即止, 过用则损耗正气 注意 得下余勿服 孕妇忌用 方论选录 1 温病条辨 吴鞠通 : 此苦辛通降, 咸以入阴法 承气者, 承胃气也 盖胃之为腑, 体阳而用阴, 若在无病时, 本系自然下降, 今为邪气蟠踞于中, 阻其下降之气, 胃虽自欲下降而不能, 非药力助之不可, 故承气汤通胃结, 救胃阴, 仍系承胃腑本来下降之气, 故汤名承气 大黄荡涤热结, 芒硝入阴软坚, 枳实开幽门之不通, 厚朴泻中宫之实满 曰大承气者, 合四药而观之, 可谓无坚不破, 无微不入, 故曰大也 非真正实热蔽痼, 气血俱结者, 不可用也 2 成方便读 张秉成 : 夫六淫之入里也 无形之邪, 必依有形之物, 以为固结 胃者土也, 万 物所归, 是以邪热一入于胃, 无所复传, 即挟胃中之滓秽, 互相团结, 而成可下之证 以大黄之走 下焦血分, 荡涤邪热者为君, 又恐其直下之性, 除其下而遗其上, 故必以酒洗之 但大黄虽能攻积推陈, 不能软坚润燥, 所以胃中之燥矢, 仍不能除, 故必以芒硝咸寒润下之品, 软坚润燥, 乃克有成 枳实 厚朴苦降, 破上中二焦之气, 以承顺之, 为硝黄之先导, 而后痞满燥结全消耳 3 医方考 : 伤寒阳邪入里, 痞 满 燥 实 坚全俱者, 急以此方主之 调胃承气汤不用枳 朴者, 以其不作痞满, 用之恐伤上焦, 无氤氲之气也 ; 小承气汤不用芒硝者, 以其实而未坚, 用之恐伤下焦血分之真阴, 不伐其根也 ; 此则上中下三焦皆病, 痞 满 燥 实 坚皆全, 故主此方以治之 厚朴苦温以去痞, 枳实苦寒以泄满, 芒硝咸寒以润燥软坚, 大黄苦寒以泄实去热 4 温疫论 : 三承气汤功用仿佛, 热邪传里, 但上焦痞满者, 宜小承气汤 ; 中有坚结者, 加芒硝软坚而润燥, 热病久失下, 虽无结粪, 然多粘腻极臭恶物, 得芒硝则大黄有荡涤之能 ; 设无痞满, 惟存宿结而有瘀热者, 调胃承气汤宜之 三承气功效俱在大黄, 余皆治标之品也 不耐汤药也, 或呕或畏, 当为细末, 蜜丸汤下 5 伤寒溯源集 :1 热邪归胃, 邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫, 致胃中之津液枯竭, 故发潮热而 89
大便硬也, 若不以大承气汤下之, 必致热邪败胃, 谵语狂乱, 循衣摸床等变而至不救 故必咸寒苦泄之药, 逐使下出, 则热邪随宿垢而泄, 犹釜底抽薪, 薪去则火亦随薪而出矣 然非必宿垢满实而泄之也, 胃中之热邪盛者, 亦在所必用 古人所谓用之以逐热邪, 非下糟粕也 其制以苦寒下泄之大黄为君, 咸寒软坚下走之芒硝为臣, 又以辛温下气之厚朴为佐, 破气泄满之枳实为使, 而后可以攻坚泻热也 若脉弱气馁, 热邪不甚者, 未可轻用也 2 凡小便不利, 皆由三焦不运, 气化不行所致 唯此条 (242 条 ) 小便不利, 则又不然 因肠胃壅塞, 大气不行, 热邪内瘀, 津液枯燥, 故清道皆涸也 乍难, 大便燥结也 ; 乍易, 旁流时出也 时有微热, 潮热之余也 喘者, 中满而气急也 冒者, 热邪不得下泄, 气蒸而郁冒也 胃邪实满, 喘冒不宁, 故不得卧 经 所谓胃不和则卧不安也 若验其舌苔黄黑, 按之而痛, 而脉实者, 有燥屎在内故也, 宜大承气汤 6 本经疏证 : 柯韵伯云 : 厚朴倍大黄为大承气, 大黄倍厚朴为小承气, 是承气者在枳 朴, 应不在大黄矣 曰 : 此说亦颇有理 但调胃承气不用枳朴, 亦名承气, 则不可通耳! 三承气汤中有用枳朴者, 有不用枳朴者 ; 有用芒硝者, 有不用芒硝者 ; 有用甘草者, 有不用甘草者, 惟大黄则无不用, 是承气之名, 固当属之大黄 况厚朴三物汤, 药味与小承气汤同, 厚朴分数倍于大黄, 而命名反不加承气, 犹不可见承气不在枳朴乎?! 7 伤寒论方古今临床 : 大承气汤是峻泻热结的代表方剂 近代药理证明 : 大承气汤能改善胃肠血液循环, 降低毛细血管通透性, 可减少内毒素进入血循环, 加强胃肠道蠕动和扩大肠容积, 有利于把郁积在肠道内的有害物质排出体外, 促进胆囊收缩, 增加胆液分泌, 从而增加肝脏解毒能力 因此, 临床广泛应用于急性胰腺炎 急性阑尾炎 肠梗阻 胃痛 痢疾 狂病 呃逆等病证 只要抓住痞 满 燥 实这一特征性病机, 不拘何种急性热病, 如急性肠胃炎 肺炎 猩红热 疟疾 麻疹等, 均可选用本方治疗 附方 1 小承气汤 伤寒论 以大承气去芒硝, 减厚朴枳实而成 大黄 12 克 ( 酒洗四两 ) 厚朴 6 克 ( 去皮炙二两 ) 枳实 9 克 ( 炙三枚, 大者 ) 水煎服 原法 : 上三味, 以水四升, 煮取一升二合, 去渣, 分温二服... 初服汤当更衣, 不尔者尽饮之 ; 若更衣者, 勿服之 伤寒论 原文 :1213 条 : 阳明病, 其人多汗, 以津液外出, 胃中燥, 大便必革更, 革更则谵语, 小承气汤主之 若一服谵语止者, 更莫复服 2214 条 : 阳明病, 谵语发潮热, 脉滑而疾者, 小承气汤主之 因与承气汤一升, 腹中转气者, 更服一升 ; 若不转气者, 勿更与之 明日又不大便, 脉反微濇者, 里虚也, 为难治, 不可更与承气汤也 3250 条 : 太阳病, 若吐, 若下, 若发汗后, 微烦, 小便数, 大便因革更者, 与小承气汤, 和之愈 4251 条 : 得病二三日, 脉弱, 无太阳 柴胡证, 烦躁, 心下革更 至四五日, 虽能食, 以小承气汤少少与, 微和之, 令小安, 至六日, 与承气汤一升 若不大便六七日, 小便少者..., 虽不受食, 但初头革更, 后必溏, 未定成鞕, 攻之必溏 须小便利..., 屎定革更, 乃可攻之, 宜大承气汤 金匮 呕吐哕下利病脉证治第十七 41 条原文 : 下利谵语者, 有燥屎也, 小承气汤主之 功能 : 轻下热结 主治 : 阳明腑实证, 谵语便硬, 潮热, 胸腹痞满, 舌苔老黄, 脉滑 而疾者 ; 痢疾初期, 腹中 痛, 或胀闷, 或里急后重者, 亦可用之 按 : 小承气汤 厚朴三物汤 厚朴大黄汤三方均由大黄 厚朴 枳实组成, 功用有别 : 小承气汤以大黄为主, 主治阳明腑实, 热结旁流的燥屎不下, 下利 量少臭秽, 潮热谵语, 功在通腑攻下 厚朴三物汤以厚朴为主, 主治气滞为主的气滞热结, 腹胀腹痛腹满, 大便干结, 功在行气破滞, 通导肠腑 厚朴大黄汤以厚朴 大黄为主, 主治支饮结实之腹满拒按, 大便秘结, 心下时痛, 功在疏导肠胃, 荡热涤饮 学者当细辨之 1 伤寒来苏集 : 夫诸病皆因于气, 秽物不去, 由于气之不顺, 故攻积之剂必用行气之药以主之 亢则害, 承乃制, 此承气之所由 ; 又病去而元气不伤, 此承气之义也 夫方分大小, 有二义焉, 厚朴倍大黄, 是气药为君, 名大承气 ; 大黄倍厚朴, 是气药为臣, 名小承气 味多性猛, 制大其服, 欲令泄下也 因名曰大 ; 味少性缓, 制小其服, 以微和胃气也, 故名曰小 二方煎法不同, 更有妙义 大承气用水一斗, 先煮枳朴, 煮取五升, 内大黄, 煮取三升内硝者, 以药之为性, 生者气锐而先行, 熟者气钝而和缓, 仲景欲使芒硝先化燥屎, 大黄继通地道, 而后枳朴除其痞满 缓于制剂者, 正以急于攻下也 若小承气则三物同煎, 不分次第, 而服只四合 ( 当为六合 ), 此求地道之通, 故不用芒硝之峻, 且远于大黄 90
之锐矣, 故称为微和之剂 2 伤寒论与临证 : 小承气汤在 伤寒论 中应用共十八次, 主要用于阳明燥实引起的腹胀满 潮热 大便硬 汗多谵语 脉滑而疾等 后世医家应用该方, 多按仲景之原则, 但在应用范围上有所发展 : A. 保命集 云 : 三化汤, 即本方加羌活, 用于中风邪气实, 二便不通之证 B. 医学纲目 云 : 顺利散, 即本方, 治消谷善饥之中消证, 并明确指出此方治中热在胃而能食, 小便赤黄, 微利 至不欲食为效, 不可多利 C. 现代临床应用 : 内科疾病多用于胃肠实热性便秘 蛔虫性肠梗阻 急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症 传染性肝炎 细菌性痢疾等属阳明燥实内结, 腹满腹痛 便秘或里急后重 下利脓血 潮热不退 儿科疾病以小承气汤加味治疗小儿多种疾患, 对积滞 水肿 黄疸 咳喘 惊风 痫证 目疾 衄血等病, 有较好的疗效 3 医方集解 : 此少阳 阳明药也 邪在上焦则满, 在中焦则胀, 胃实则潮热, 犹潮水之潮, 其来有时, 阳明燥金旺于申酉, 故日晡潮热 伤寒潮热为胃实, 无虚证, 阳邪乘心则狂, 故谵语, 胃热于肺则喘 故以枳朴去上焦之痞满, 以大黄去胃中之实热, 此痞满燥实坚未全者, 故除芒硝, 欲其无伤下焦真阴也 4 历代名医良方注释 : 查此方主药大黄, 仍用四两, 而与前方有大小之分者 盖前方厚朴, 视大黄加倍 ; 本方厚朴, 视大黄减倍, 安得不小 故前大承气汤, 为适量之大下药 ; 而本方小承气为微量之缓下药 若本方朴枳气药加重, 金匮名厚朴三物汤 方知量数变, 则方之名称变, 方之主治亦变 厚朴三物汤之朴枳, 与大承气汤之朴枳, 量数正同 然则大承气, 朴枳亦系重用, 何以主攻下去实, 而不主化气行滞曰大承气? 盖硝黄同用, 朴枳因助硝黄之涤荡, 三物汤只用黄不用硝, 而气药又加重, 是下药为单味, 而气药为复味, 大黄反助朴 枳之消导矣 古人用药之精义, 于此不难窥见斑云 2 调胃承气汤 伤寒论 以大承气去厚朴枳实, 加大芒硝, 加炙甘草而成 大黄 12 克 ( 去皮清酒洗四两 ) 芒硝 12 克 ( 半升 ) 甘草 6 克 ( 炙二两 ) 水煎服 原法 : 上三味切, 以水三升, 煮二物至一升, 去渣内芒硝, 更上微火一二沸, 温顿服之或少少与服之, 以调胃气 伤寒论 原文 :1 123 条 : 太阳病, 过经十余日, 心下温温欲吐, 而胸中痛, 大便反溏, 腹微满, 郁郁微烦 先此时自极吐下者, 与调胃承气汤 若不尔者, 不可与 但欲呕, 胸中痛, 微溏者, 此非柴胡汤证, 以呕, 故知极吐下也 调胃承气汤 2 207 条 : 阳明病, 不吐不下, 心烦者, 可与调胃承气汤 3248 条 : 太阳病三日, 发汗不解, 蒸蒸发热者, 属胃也, 调胃承气汤主之 4249 条 : 伤寒吐后, 腹胀满者, 与调胃承气汤 功能 : 缓下热结 主治 : 阳明腑实证, 恶热口渴, 心烦, 便秘 腹满拒按..., 舌苔正黄, 脉滑数者 肠胃积热引起发斑 口齿咽喉肿痛及疮疡等症, 亦可运用 按 : 方中甘草, 是 调胃 二字的具体体现, 徐灵胎认为 其能调胃, 则全赖甘草, 王晋三认为 甘草缓大黄 芒硝而留中泄热, 均颇有见地 本方的服法有两种, 一是温顿服之, 可以迅速取效 ; 二是 少少与服之, 则能缓缓发挥作用 临床应根据不同病情选择服法 1 金镜内台方议 : 汗吐下后, 病不解, 心烦谵语, 及心烦不得寐者, 此非大实大满之症 乃虚结不散, 而凝于中, 故属此方也 以大黄为君, 而通中结, 以芒硝为臣, 而润其燥, 以甘草为佐为使, 缓调其中, 而辅二药 经曰 : 热淫于内, 治以咸寒, 佐以甘苦是也 2 伤寒来苏集 : 经曰 : 平人胃满则肠虚, 肠满则胃虚, 更虚更实, 故气得上下 今气之不承, 由胃家之热致实, 必用硝黄以濡胃家之糟粕, 而气得以下 ; 用甘草以生胃之津液, 而气得以上, 推陈之中, 便寓致新之义 一攻一补, 调胃之法备矣 胃调则诸气皆顺, 故亦得以承气名之 前辈见条中无燥屎字, 便云未坚硬者可用, 不知此方专为燥屎而设, 故芒硝分两多于大承气, 因病不在气分, 故不用气药耳 古人用药分两有轻重, 煎服有法度, 粗工不审其立意, 故有三一承气之说 岂知此方全在服法之妙, 少少服之, 是不取其势之锐, 而欲其味之留中, 以濡润胃腑而存津液也 3 伤寒论与临床 : 本方的古代应用如 外台秘要 云 : 本方加生地黄 大枣名 生地黄汤, 疗伤寒有热, 虚赢少气, 心下满 胃中有宿食 大便不利 和剂局方 云 : 本方加黄芩 栀子 连翘 薄荷为 凉膈散, 治上 中二焦热邪炽盛, 或胃热发狂及小儿急惊 痘疮黑陷等证 卫生宝鉴 云 : 本方加犀角 黄连治面部燎热证 医垒元戎 云 : 本方加牛蒡子 寒水石 治大头病 ; 又以本方加当 91
归名 涤毒散, 治时气疙瘩 五发疮疡 喉闭雷头 试效方 云 : 本方治消中, 渴而饮食多 经验良方 云 : 治热留胃中, 发斑及服热药过多亦发斑, 此药主之 即本方 温病条辨 云 : 导赤承气汤, 即本方去甘草, 加生地 赤芍 黄连 黄柏, 治阳明温病, 小便赤痛 大便秘结 时时烦渴 4 成方便读 : 治阳明病不恶寒反恶热, 口渴便秘, 满腹拒按, 中下焦燥实之证 故但以大黄除热荡实, 芒硝润下软坚 加炙甘草者, 缓其急而和其中 不用枳朴者, 恐伤上焦气分 大黄用酒浸者, 欲减其苦寒速下之性而微下之, 令胃和则愈耳! 5 伤寒论讲义 : 阳明病未经吐下治疗而且心烦, 是肠腑燥热壅结而致, 阳明燥热循经上扰心神, 故见心烦 心烦因于阳明燥热内结, 故必与不大便 腹满胀痛 蒸蒸发热 汗出等并见, 属于 实烦 栀子豉汤证, 经汗吐下后有形之邪已去, 无形邪热留扰胸膈, 故心烦属于 虚烦 3 复方大承气汤 中西医结合治疗急腹症 厚朴炒莱菔子各 15~30 克枳壳大黄 ( 后下 ) 赤芍各 15 克芒硝 9~15 克 ( 冲服 ) 桃仁 9 克 水煎服 功能 : 通里攻下, 行气活血 主治 : 单纯性肠梗阻, 属阳明腑实而气胀明显者 用法 : 最好用胃管注入, 经 2~3 小时后, 再用本方灌肠, 以加强攻下之力, 有助于肠 梗阻的解除 4 增液承气汤 温病条辨 玄参 30 克 ( 一两 ) 麦冬 24 克 ( 连心八钱 ) 生地 24 克 ( 八钱 ) 大黄 9 克 ( 三钱 ) 芒硝 5 克 ( 一钱五分 ) 水煎服 功能 : 滋阴增液, 泄热通便 主治 : 阳明温病热结阴亏, 燥屎不行, 下之不通者 临床例证 1 阴虚顽痢 大承气汤 醉花窗医案 2 版 (1985,64 页 ): 张某某, 其夫人患痢疾屡治不效, 托其梁某转邀余视之 年五十余, 人甚枯瘦, 诊其脉浮数特甚 问发热否? 曰 : 热甚 问 : 渴否? 曰 : 渴甚 余曰 : 若然, 则腹必胀痛也 曰 : 然 乃告张曰 : 外似虚, 却是实证, 非下之不可 张不然其说, 曰 : 体素虚, 况痢则愈虚, 再下之恐不相宜, 万一病不可补, 微利之可乎? 余告以微利无益, 若再迟数日, 恐内蕴攻胃, 成噤口也 张不得已, 嘱余开方, 余以大承气汤进 归经数日, 又请往视 余曰, 此病当大效, 何迟迟至是 问来人, 则知恐前方过峻, 减去芒硝故也 乃告其来人曰 : 归语张某, 不服芒硝勿望余治也 来人归以实告, 张勉强加芒硝服之, 越半时腹中如坠, 暴下如血块数次, 病者气乏而卧, 痢亦止矣 越日遣人又问, 告曰 : 病已去, 不必再下, 但病实伤阴, 以芍药汤和之, 数剂则无误矣 遂服芍药汤, 半月而安 2 痉病 大承气汤 黎庇留医案 (22 页 ): 里海辛村潘塾师之女, 八 九岁, 发热面赤, 角弓反张, 谵语, 以为鬼物 符箓无灵, 乃延余诊 见以鱼网蒙面, 白刃拍桌, 而患童无惧容 予曰 : 此痉病也, 非魅! 切勿以此相恐, 否则重添惊疾矣 投以大承气汤, 一服, 即下两三次, 病遂霍然 3 术后胀气 大承气汤 新医药杂志 (1977,2:31): 临床报道 : 以大承气汤加味, 治疗腹部手术后胀气者 98 例, 其中重度 33 例, 中度 52 例 手术类型为阑尾炎切除, 胃穿孔修补, 小肠切除以及肠粘连 方用大黄 芒硝各 9~15 克, 厚朴 枳壳 桃仁 赤芍药各 9 克, 莱菔子 10~30 克 成人每天一剂 ; 儿童酌减, 一次给药 50~100ml, 口服或经胃减压管注入, 并随即停止减压 2~3 小时 结果 :94 例有效, 有效率为 95.2% 4 大叶性肺炎 大承气汤 中医杂志 (1980,10:772): 以本方为主之通腑泻热法, 治疗小儿大叶性肺炎 20 例, 全部治愈, 其中 10 例于 48 小时内退热,14 例肺部啰音及浊音 6 日内消失, 对腺病毒肺炎本方也有较好的疗效 5 阳明实热 大承气汤 经方实验录 : 江阴街吴姓妇人, 病起已 6~7 日, 壮热, 头汗出, 脉大, 便闭 7 日未行, 满头剧痛, 不言语, 眼胀, 瞳神不能瞬, 人过其前, 亦不能辨, 证颇危重 余曰 : 目中不了了, 睛不和, 燥热上冲, 此阳明三急下之第一证也, 不速治, 病不可为矣 于是遂书大承气汤方与之 : 大黄 12 克, 枳实 9 克, 川朴 3 克, 芒硝 9 克 并嘱其家人速煎服之, 竞 1 剂而愈 6 急性胰腺炎 大承气汤 辽宁中医杂志 (1985,2:24): 应用大承气汤加味 ( 大黄 厚朴 枳实 芒 硝 黄芩 黄柏 柴胡 ), 肠胃实热型热重加金银花 连翘 ; 湿热蕴结型有黄疸者加茵陈 栀子 ; 合并胆道 92
蛔虫者加苦楝皮 槟榔 细辛 1. 日. 2. 剂., 每. 6. 小时.. 1. 次., 每日 500ml 大便已通者去硝 黄, 改为每日 1 剂 治疗急性胰腺炎 48 例,48 例均有典型的上腹部及局部压痛和反跳痛 ;39 例伴有恶心 呕吐, 巩膜黄染 8 例, 发热 30 例 尿淀粉酶测定在 128U( 温氏涂片法 ) 以上, 白细胞总数超过 1 万以上 38 例 ; 发病到就诊时间最短 4 小时, 最长 34 小时 ; 其中有 6 例伴胆道蛔虫症,8 例伴胆囊炎 辨证分型为肝郁气滞型 ( 轻度水肿型 ) 胃肠实热型 ( 重症水肿型 ) 湿热蕴结型 ( 合并胆道蛔虫症 ) 结果 : 本组 48 例全部治愈, 其中大部分病例经治 1~2 天, 临床症状和体征迅速缓解, 尿淀粉酶恢复正常最快 1 天, 最迟 10 天 7 急性湿疹 大承气汤 山东中医杂志 (1995,5:251): 用本方加味 : 大承气汤原方加蝉蜕 赤芍 金银花 桃仁 麻黄为基本方, 瘙痒甚者加白藓皮 苦参 ; 便溏者去芒硝, 加山药 ; 丘疱破裂糜烂渗出较重, 有感染倾向者加蒲公英 苍术 ; 体温升高者加地龙 治疗急性湿疹 34 例, 结果 : 治愈 32 例, 好转 2 例, 总有效率为 100% 8 出血热急性肾衰 大承气汤 山东中医药大学学报 (1997,3:203): 用本方加味 : 大黄 20 克 ( 后 下 ), 芒硝 15 克 ( 冲 ), 厚朴 9 克, 枳实 9 克, 紫草 30 克, 药量随证加减 ; 治疗出血热急性肾衰 17 例 结果 : 显效 ( 服药 1 剂后 1 小时有便意, 当天大便 5 次左右, 尿量 800ml 左右, 临床症状好转 )11 例, 有效 5 例, 总有效率为 94.12% 9 结石肾绞痛 大承气汤 湖南中医杂志 (1997,1:25): 以本方加番泻叶, 治疗结石肾绞痛 63 例, 显效 48 例, 有效 11 例, 无效 4 例, 总有效率 93.65% 10 积滞下利 大承气汤 经方实验录 (1979,36 页 ): 陈姓年十六, 幼龄丧父, 惟母是依, 终岁勤劳, 尚难一饱 适值新年贩卖花爆, 冀博微利 饮食失时, 饥餐冷饭, 更受风寒, 遂病腹痛拒按, 时时下利, 色纯黑, 脉滑大而口渴 家清寒无力延医, 经十余日始来求诊 察其证状, 知为积滞下利, 遂疏大承气汤方, 怜其贫并去厚朴 计大黄四钱, 枳实四钱, 芒硝三钱 书竟谓其母曰 : 倘服后暴下更甚于前, 厥疾可瘳 其母异曰 : 不止其利, 反速其利, 何也? 余曰 : 服后自知 果一剂后, 大下三次, 均黑粪, 干湿相杂, 利止而愈 此 金匮 所谓宿食下利, 当有所去, 下之乃愈, 宜大承气汤之例也 11 季节性赤白痢 大承气汤 金匮要略浅述 谭日强 : 首饰店胡某, 其妻近三四年来, 每至霜降节, 必发痢疾, 至以为苦 腹痛里急, 赤白杂下, 日夜二十余行 舌色鲜红, 苔白而薄, 身微恶寒, 脉浮紧 自云先日食面受凉, 遂尔疾作, 已两日矣, 尚未服药 即与平胃散加羌活 防风 神曲 麦芽等味, 以剪除新邪 二剂, 外恙已, 继用大承气汤两剂, 服后腹痛甚, 下黑污臭粪极多, 症减七八 恐其久蓄之积, 根株未尽, 复进大柴胡两剂, 各恙皆平, 乃以柴芍六君调理而愈 次年霜降时, 疾不复作 仲景尝云 : 下利已瘥, 至其年月日时复发者, 以未尽故也, 不诚然哉 12 乙脑高热 小承气汤 蒲辅周医案 (1981,94 页 ): 梁某, 男,28 岁 因流行性乙脑住院 病已 6 日, 曾连服中药清热解毒养阴之剂, 病势有增无减 会诊时, 体温 40.3, 脉象沉数有力, 腹满微硬, 哕声连续, 目赤不闭, 无汗, 手足妄动, 烦躁不宁, 有欲狂之势, 神昏谵语, 四肢微厥 昨日下利纯青黑水, 此虽病邪羁踞阳明, 热结旁流之象, 但未至大实满, 且舌苔秽腻, 色不老黄, 未可与大承气汤, 乃用小承气汤法微和之 服药后哕止便通, 汗出厥回, 神清热退, 诸症豁然, 再以养阴和胃之剂调理而愈 按 : 此患者症见腹满微硬, 谵语欲狂, 热结旁流, 目赤肢厥, 身热无汗, 脉沉数有力, 乃里闭表郁之征, 虽屡用清热 解毒 养阴之剂, 而表不解, 必须下之 下之则里通而表自和 若当下不下, 里愈结而表愈闭, 热结精伤, 造成内闭外脱 说明脑炎治疗并非绝对禁用下法, 惟非下证而误下, 酿成内陷则属非是 13 伤寒阳明腑实证 小承气汤 本事 : 一人病伤寒, 大便不利, 日晡潮热, 手循衣缝, 两手撮空, 直视喘急 许曰 : 此诚恶候, 得之者十中九死, 仲景虽有证而无治法, 但云脉弦者生, 涩者死 此已经吐下, 难于用药, 漫且救之, 若大便得通而脉弦者, 庶可治也 与小承气汤 1 服, 而大便利, 诸疾渐退, 脉且微弦, 半月愈 14 伤寒协热利 小承气汤 医宗必读 : 王某, 伤寒至 5 日, 下利不止, 诸药不效, 有以山药 茯苓与之, 虑其泻脱 诊之, 六脉沉数, 按其脐则痛, 此协热自利, 中有结粪 与小承气倍大黄服之, 得结粪数枚, 诸症悉安 15 痢疾 小承气汤 诠释 : 李士材一医案 : 张炯庵秋间患痢, 凡香 连 枳 朴等剂, 用之 93
两月而病不衰 士材诊之, 脉滑而有力, 失下之故也 用香 连 归 芍 陈皮 枳壳, 加大黄三钱, 下秽物较多 诊其脉尚有力, 仍用前方, 出积滞如鱼物者约数碗, 调理十余日而痊 16 小儿急性胃肠炎 小承气汤 国医论坛 (1990,1:19): 应用小承气汤加味 ( 生大黄 10 克, 川朴 5 克, 枳实 10 克, 焦山楂 10 克, 焦曲 10 克 ), 若腹痛者, 加木香 ; 发热者, 加连翘 薄荷 ; 呕吐频繁者, 加砂仁 川连 半夏 诸药加水同煎 2 次, 煎成 200~300ml 药液, 每日 1 剂 治疗小儿急性胃肠炎 91 例 服药后 1 天以内临床症状消失, 粪检无异常者为痊愈 ;2 天以内临床症状消失, 粪检无异常者为显效 ;3 天以内临床症状消失, 粪检无异常者为有效 ;24 小时呕吐及腹泻次数不减少者为无效 结果 : 速效 16 例, 显效 42 例, 有效 26 例, 无效 7 例 ; 总有效率为 92.3% 17 胃脘痛 小承气汤 经方实验录 : 史某, 阙上痛, 胃中气机不顺, 前医投平胃散不应, 当必有停滞之宿食, 纳谷日减, 殆以此也 拟小承气汤以和之 : 生川军 9 克 ( 后下 ), 川朴 6 克, 枳实 12 克 服后应手而愈 18 呃逆 小承气汤 伤寒名案选新注 : 张意田治董友 7 旬之母, 病已 8 日, 脉亦软缓而迟滞, 发热日晡益甚, 舌苔黄厚, 大便不行, 畏寒呃逆 阅诸方咸以老年正气虚, 用丁香柿蒂散与补阴之剂, 此乃表邪未解, 而陷里之热急, 致气机逆塞而发呃, 法当下之, 毋以高年为虑也 与小承气汤 1 剂 服后大便转矢气, 兼有心烦不宁之象, 临晚下黑屎数枚, 二更战栗壮热, 四更大汗, 天明又便黑屎, 然后呃止神清而睡 19 小儿胆道蛔虫症 小承气汤 湖北中医杂志 (1981,6:45): 用小承气汤加味, 治疗小儿胆道蛔虫症 9 例, 一般服药 12 剂均获痊愈 例 : 方某某, 男,10 岁 右上腹阵发性绞痛拒按, 痛甚则唇紫肢冷, 呕吐黄苦水, 舌稍红, 苔花白而薄, 脉细沉迟 胆道造影示 : 胆总管内有一长条状阴影, 诊为胆道蛔虫病 处方 : 大黄 川朴 白芍各 12 克, 枳实 槟榔各 10 克 服 1 剂后大便 3 次, 呈褐黑色泡沫状, 排蛔虫数条, 腹痛止, 胆道造影阴性 20 改善术后肠功能 小承气汤 中国中西医结合杂志 (1995,7:435): 用小承气汤加减 : 党参 10 克, 白术 12 克, 茯苓 12 克, 厚朴 15 克, 枳壳 12 克, 木香 15 克, 大黄 9 克 ( 后下 ), 水煎, 每日 1 剂 观察恢复术后肠功能 104 例, 并设对照组 100 例不用药 结果 : 治疗组术后肛门排气时间明显早于对照组 两组比较差异非常显著 (P<0.01) 21 病毒性肝炎 小承气汤 云南医药 (1982,2:102): 应用小承气汤加甘草 : 炙大黄 10 克, 枳实 15 克, 厚朴 15 克, 甘草 3 克 小儿药量酌减 湿重者加苍术 15 克, 枳朴炒用 ; 厌食等消化不良严重时, 加焦山楂 15 克, 鸡内金 10 克 ; 黄疸指数较高, 症状严重者给 10% 葡萄糖液 500~1000ml 静滴, 一般 3~5 天 治疗病毒性肝炎 40 例, 其中急性黄疸型 20 例, 急性无黄疸型 18 例, 急性乙型肝炎 2 例 15 天为 1 疗程,1 疗程后进行 1 次全面复查, 总疗效以 2 疗程评定 对治疗病例进行随访,3 个月复查 1 次, 随访期 1 年 对 40 例随访中,1 年后 39 例痊愈患者无 1 例复发,1 例乙型肝炎患者 HBsAg 持续 (+), 谷丙转氨酶呈波动状态 22 懊忄农怫郁 调胃承气汤 普济本事方 (1959,127 页 ): 有人病伤寒八九日, 身热无汗, 时时谵语, 时因下利, 大便不通三日矣, 非烦非躁, 非寒非痛, 终夜不得卧, 但心中无晓会处, 或时发一声, 如叹息之状, 医者不晓是何症, 予诊之, 此懊忄农怫郁, 二证俱作也, 胃中有燥屎, 宜调胃承气汤 23 蛔虫性肠梗阻 调胃承气汤 上海中医药 (1966,2:62): 王某, 女,73 岁 先患泄泻 2 天, 日下数十次, 经治泻止, 继而腹胀, 二便不通, 腹痛, 痛极汗出, 烦躁不安, 呕吐黄色稀水, 先后吐出蛔虫 4 条, 诊为蛔虫性肠梗阻 其时口唇干燥, 腹胀如鼓, 脉象沉细, 舌苔黄厚, 证属蛔厥 因正气不足, 未宜猛下, 以调胃承气汤和之 : 生大黄 9 克, 玄明粉 9 克, 生甘草 3 克 药后当天大便 4 次, 粪色先黑后黄, 中夹蛔虫 7 条, 呕吐止, 腹胀消, 当晚进牛奶少许, 次日即进流质饮食 2 凉膈散 太平惠民和剂局方 组成 大黄朴硝炙甘草各 600 克 ( 各二十两 ) 山栀仁薄荷叶 ( 去梗 ) 黄芩各 300 克 ( 各十两 ) 连翘 1250 克 ( 二斤半 ) 若作汤剂, 用量按比例酌减 上为末, 每服 6~12 克 加竹叶 3 克, 蜜少许, 水煎服 94
原法 : 上为粗末, 每二钱, 水一盏, 入竹叶七片, 蜜少许, 煎至七分, 去滓, 食后温服 ; 小儿可服半钱, 更随岁数加减服之, 得利下, 住服 功用 泻火通便, 清上泄下 主治 上中二焦火郁证 : 烦躁口渴 面赤唇焦, 胸膈烦热, 口舌生疮, 或咽痛吐衄, 便秘溲赤 ; 胃热发狂 发斑 ; 及小儿急惊 痘疮黑陷, 舌边红, 舌苔或黄或白, 脉数 方解 本方为邪热化火于上 中二焦, 或由脏腑积热致胸膈火郁而设 火郁胸膈, 故见身热口渴, 胸膈烦热 火性炎上, 故见面赤唇焦, 口舌生疮, 咽痛吐衄等 ; 火燥中结, 则见便秘溲赤 上有无形之火非清不去, 中有有形之积非下不除, 故须清热泻火与通便泄 热并行为治 火热内盛则扰心, 故见烦躁甚或发狂 ; 邪热迫血则妄行, 可为吐衄或为斑疹 ; 若热极生风, 小儿可见抽搐痉挛, 神识昏迷 火势燔扬, 真阴枯涸, 痘疮者则变生黑陷之 危候 总之, 诸症种种, 成因则同, 不越上中二焦燥火二字 故治宜清热泻火, 除上焦无 形之邪热 ; 泻下通便, 逐中焦有形之积滞 上焦如羽, 用药宜轻灵, 故用连翘 薄荷 栀 仁 竹叶以清散 本草求真 云 : 连翘实为泻心要剂, 心为火主, 心清则诸脏之火皆清, 故以连翘独重为君 大黄 芒硝泻火通便, 釜底抽薪, 涤荡中焦燥结以为臣 ; 黄芩 栀仁 薄荷 竹叶, 共协连翘清泄胸膈郁火以为佐 其中黄芩清肺火, 栀子开泻三焦 ; 薄荷 竹 叶, 轻清宣散, 火郁发之 ; 栀子 竹叶, 导热从小便出 炙草白蜜调和诸药为使 本方以调胃承气汤加连翘 黄芩 栀子 薄荷 竹叶 白蜜而成, 变单纯通下之剂而 成清泄双解之用 经云 : 上病下取, 下病上取 盖因胃热津伤而腑实未全, 故不宜峻下, 但以调胃承气汤 ( 大黄 芒硝 甘草 ) 假阳明为出路, 以清利上中二焦之邪热郁火 甘草白蜜同 用, 既缓硝黄急下之性, 又藉甘润以通燥结 加黄芩 栀子者, 乃取大黄配黄芩 黄连之 金匮 泻心汤义, 治心胃火炽, 烦燥吐衄, 口舌生疮, 小便赤涩, 大便不通之症 栀子 代黄连, 取其轻扬开郁, 善清上焦 上 中之火, 法当以清为主, 故重用连翘清心火, 加 薄荷 竹叶之辛宣疏透, 使胸膈内郁之火, 从表散或从导水而出 诸药合用, 上下分消, 胸膈自清, 是以方名 凉膈 按 : 本方病机, 系由邪热传入或由脏腑积热化火聚于胸膈所致, 病变中心在 膈, 以口舌 二便呈现燥热症状为典型 由于方中有大黄 芒硝泻下, 故服用后多数患者会出现轻度腹泻, 或伴有轻微腹痛, 大便通利后即会消失 此后可减少大黄芒硝, 或撤去不用, 以免损伤脾胃正气 凡体虚患者 产妇孕妇, 须慎用或忌用 刘河间 伤寒六书 加减法可供参考 : 嗽而呕者, 加半夏半两 (15 克 ), 每服生姜 3 片同煎 ; 淋者, 加滑石四两 (120 克 ) 去皮茯苓一两 (30 克 ); 风眩, 加川芎半两 (15 克 ) 石膏三两 (90 克 ) 防风半两 (15 克 ) 桔梗半两 (15 克 ); 表里热, 加益元散 临床特点 1 本方证为上中二焦火热炽盛, 以胸膈烦闷, 面赤唇焦, 烦躁口渴, 舌红苔黄, 小便 赤为证治要点 虽有通腑之力 但其侧重在胸膈之热, 而不在大便之秘, 即便大便不秘而 胸膈灼热如焚者, 亦当使用 2 麻疹在出疹期而见疹色深红, 目赤鼻干, 喘渴欲饮, 脉洪数者, 可去硝 黄, 加石 膏 牛蒡子以清热透疹解毒 3 咽喉红肿疼痛, 壮热, 烦渴欲饮, 舌红苔黄, 可去硝 黄, 加桔梗 石膏以清热利 咽 ; 如咽喉腐烂, 再加锡类散吹喉 ; 若见便秘者, 可仍用硝 黄泻热通便 95
4 痈肿疮疖而见本方症者, 可以加减使用 使用注意 该方证当与水极似火者严加鉴别 方论选录 1 张氏医通 张潞 : 硝 黄得枳朴之重着, 则下热承之而顺下, 得芩 栀 翘 薄之轻扬, 则上热抑之而下清, 此承气 凉膈之所攸分也 用甘草者, 即调胃承气之义也 局方 专主温热时行, 故用竹叶 2 医方考 吴琨 : 火郁上焦, 大热面赤者, 此方主之 黄芩 栀子味苦而无气, 故泻火于中 ; 连翘 薄荷味薄而气薄, 故清热于上 ; 大黄 芒硝咸寒而味厚, 故诸实者皆泻 ; 用甘草者, 取其性缓而恋膈也 不作汤液而作散者, 取其泥膈而成功于上也 3 成方便读 张秉成 : 夫火邪至于上中二焦, 与胃中宿食渣滓之物结而不散, 则为以上种种诸证 若火之散漫者, 或在里, 或在表, 皆可清之散之而愈 如挟有形之物结而不散者, 非去其结, 则病终不痊, 故以大黄 芒硝之荡涤下行者, 去其结而逐其热 然恐结邪虽去, 尚有浮游之火散漫上中, 故以黄芩 薄荷 竹叶清彻上中之火, 连翘解散经络中之余火, 栀子自上而下引火邪屈曲下行, 如是则有形无形上下表里诸邪悉从解散 用甘草生蜜者, 病在膈, 甘以缓之也 临床例证 1 热厥 凉隔散 临证指南医案 : 某, 先发水痘, 已感冬温小愈, 不忌荤腥, 余邪复炽, 热不可遏, 入夜昏烦, 辄云头痛, 邪深走厥阴, 所以发厥 诊脉两手俱细, 是阳极似阴, 鼻煤舌干, 目眦黄, 多属邪闭坏败, 谅难挽回, 用凉膈散 2 疮疡 凉隔散 外科发挥 : 一妇人面患毒, 疼痛发热作渴, 脉数, 按之则实, 以凉膈散 2 剂少愈 3 牙痛 凉隔散 口齿类要 : 表兄颜佥宪牙痛, 右寸后半指脉洪而有力, 余曰 : 此大肠积热, 当用寒凉之剂 自泥年高, 服补阴之药, 呻吟彻夜, 余与同舟赴京, 煎凉膈散加荆 防 石膏, 与服即愈 4 大叶性肺炎 凉隔散 福建中医 (1985,2:43): 凉膈散加减治疗大叶性肺炎 13 例, 每日 1 剂, 重症每日 2 剂, 煎服 有恶寒或寒战者加鸡苏散 30 克 ; 壮热不恶寒, 邪热炽盛者加生石膏 60 克 治疗结果 : 临床症状消失, 血象恢复正常,X 线复查炎症病灶消失痊愈者 10 例 症状消失, 血象恢复正常, X 线复查炎症病灶大部吸收, 好转者 3 例 5 小儿急性扁桃体炎 凉隔散 浙江中医杂志 (1987,3:112): 凉膈散加减治疗小儿急性扁桃体炎 32 例 加减 : 壮热时惊者, 加紫雪散 0.5~1 克,1 日 1~2 次 ; 扁桃体化脓 口腔糜烂者, 加犀青散局部吹敷,1 日 4 次 ; 口臭便秘者, 加芒硝 3~5 克, 冲服 ; 鼻衄, 加白茅根 丹皮 生地 仙鹤草 ; 颌下淋巴结肿大压痛者, 加蒲公英 夏枯草 贝母 瓜蒌 ; 舌红苔剥者, 加麦冬 生地 ; 表证未罢者, 加薄荷 牛蒡子 ; 咳嗽者, 加杏仁 桔梗 浙贝 ; 呕吐者, 加姜竹茹 治疗结果 :32 例中除 2 例原有呕吐, 因服药困难而中断外, 其余均治愈 6 小儿病毒性脑炎 凉隔散 辽宁中医杂志 (1993,11:24): 凉膈散加减治疗小儿病毒性脑炎 32 例, 所有病例均有不同程度的发热 烦躁或嗜睡 其中头痛明显 21 例, 抽搐 7 例, 呕吐 13 例, 视觉障碍 1 例 全部病例均经脑脊液检查及脑电图确诊 随症加减 : 热重加生石膏 羚羊角 ; 抽搐加钩藤 菖蒲 ; 偏湿加藿香 佩兰 同时配合静滴能量合剂 结果 : 痊愈 29 例, 临床症状消失, 脑电图恢复正常 ; 好转 2 例, 症状基本消失, 脑电图好转或留有后遗症者 ; 无效 1 例, 症状无改善者 3 黄龙汤 伤寒六书 组成 大黄 9 克 ( 三钱 ) 芒硝 12 克 ( 四钱 ) 枳实 6 克 ( 二钱 ) 厚朴 3 克 ( 一钱 ) 甘草 3 克 ( 一钱 ) 当归 9 克 ( 三钱 ) 人参 6 克 ( 二钱 ) 水煎服 原法 : 以水二盅, 煎之后再入桔梗一撮, 热沸为度 老年气血虚者, 去芒硝 功用 攻下结热, 益气养血 主治 热结正虚证 : 用于大承气汤证而见著脉虚, 神倦少气, 或循衣撮空, 神昏肢 96
厥之正虚见证者 方解 本方系大承气汤加人参 甘草 当归 桔梗 姜 枣而成, 原为 热结旁流 而兼气血两虚者设, 后世用治温疫应下失下, 正虚邪实, 病势危殆者 伤寒之邪入里化热, 或温疫之邪传里, 与肠中糟粕互结, 应下失下, 或为缓药因循, 或因素体气血亏虚, 而见 热结正虚之阳明胃实证 : 如大便燥结, 心下硬满, 身热口渴, 或烦躁谵语, 或见下利纯青 臭水之 热结旁流 证 由于火邪壅闭, 耗气伤血, 邪火独存, 精气殆尽, 故见精神萎靡, 少气息微, 面色无华, 甚或循衣摸床, 筋惕肉目闰, 或目不了了, 睛不明 舌苔焦黄或焦黑, 此热实内结伤阴之象 治宜泻热通便以去实, 益气补血以扶虚 方中大黄 芒硝 枳实 厚朴为大承气汤破气通便, 泻热荡积, 为 急下存阴 之用 ; 人参 甘草扶正达邪, 当归 补血润燥 ; 姜 枣调和营卫, 助参 归以扶正 ; 桔梗者开提肺气, 使上窍通而下窍泄 诸 药合用, 具邪正兼顾, 虚实两治之功, 故对热结便秘或 热结旁留 而气血两虚者, 颇为 合适 素问 玉版论要 云 : 病温, 虚甚者死 盖因腑实而正虚, 非纯用攻下可愈, 故 加参草补脾益肺以扶正达邪 桔梗之升, 与大承气之降为伍, 一升一降, 寓升于降, 使正 气不随承气攻下而脱 ; 桔梗宣肺, 肺气输布, 肠胃得润, 便秘自通, 古称 提壶揭盖 法 当归大枣补血, 助参草以扶正, 且能润肠通便, 助承气以泻实 热结便秘, 多伴胃气 上逆而呕吐不食, 故取生姜配大枣以和营卫, 更借生姜和胃止呕, 健胃进食 按 : 黄龙汤中虽有大承气之药, 但非大承气之原量, 攻下之力略逊 且原方未注用量, 依据病情虚实之轻重, 药力攻补之缓急而酌定剂量, 勿犯虚虚实实之戒 尤在正虚邪虚, 几失生机之际, 必须慎之又慎 临床特点 本方证除见痞 满 燥 实主症外, 应以神疲短气, 面色无华, 脉虚等气血两虚之象 为使用要点 方论选录 1 退思集类方歌括 : 体质气血虚人, 而得阳明胃实之症, 或因病误治致虚, 而燥屎犹未去者, 不下则邪气壅实而死, 下之又恐正气益虚而即脱 此方攻补兼施, 庶几不犯虚虚之祸 曰黄龙者, 大黄得人参为佐, 则能神其功用, 如龙得云助, 升腾上下, 莫能测其变化也 2 伤寒辨证 : 虚人积结于内, 攻之不行, 乃肠胃枯燥之故, 故节庵加人参 当归于承气汤中, 助其气血, 以建背城之功 即如参苏饮中用人参佐表药之义 3 通俗伤寒论 : 此方为失下证, 循衣撮空, 神昏肢厥, 虚极热盛, 不下必死者立法 故用大承气汤急下以存阴, 又用参 归 草 枣, 气血双补以扶正, 此为气血两亏, 邪正合治之良方也 4 伤寒瘟疫条辨 : 虚人热结于里, 攻之不行, 乃肠胃燥涸之故, 故陶氏加参 归 草 枣于大承气汤中, 以助气血, 建背城之功, 与小柴胡汤 桂枝新加汤用人参佐表药辅正匡邪之义同 附方 1 新加黄龙汤 温病条辨 系本方去枳朴 桔梗 大枣, 加麦冬 玄参 生地 海参 而成, 主治热结便秘兼气血两虚尤以阴虚较重者 细生地 15 克 ( 五钱 ) 人参 5 克 ( 一钱五分另煎 ) 生甘草 6 克 ( 二钱 ) 生大黄 9 克 ( 三钱后 下 ) 芒硝 3 克 ( 一钱, 溶入药液 ) 玄参 15 克 ( 五钱 ) 麦冬 15 克 ( 五钱 ) 当归 5 克 ( 一钱五分 ) 97
海参 2 条 ( 二条洗 ) 姜汁 6 匙 原法 : 以水八杯, 煮取三杯 先用一杯, 冲参汁五分, 姜汁 2 匙, 顿服之 如腹中有响声, 或转矢气者, 为欲便也 候一二时不便, 再如前法服一杯 ; 候二十四刻不便, 再服第三杯 如服一杯, 即得便, 止后服, 酌服益胃汤 ( 沙参麦冬冰糖细生地玉竹 ) 一剂 余参或可加入 功能 : 泄热通便, 滋阴益气 主治 : 热结里实, 气阴不足证 大便秘结, 神倦少气, 口干咽燥, 唇裂舌焦, 苔焦黄或焦黑燥裂 1 温病条辨 : 此处方 ( 指新加黄龙汤 ) 以无可处之地, 勉尽人力, 不肯稍有遗憾之法也 旧方 ( 指 黄龙汤 ) 用大承气汤加参 草 当归, 须知正气久耗, 而大便不下者, 阴阳俱惫, 尤重阴液消亡, 不得再用枳朴伤气而耗液 故改用调胃承气, 取甘草之缓急, 合人参补正 ; 微点姜汁, 宣通胃气, 代枳朴之用, 合人参最宜胃气 ; 加麦 地 玄参保津液之难保, 而又去血结之积聚 姜汁为宣气分之用, 当归为宣血中气分之用 再加海参者, 海参咸能化坚, 甘能补正 按海参之液, 数倍于其身, 其能补液可知, 且蠕动之物, 能走络中血分, 病久者必入络, 故以之为使也 2 中国医药汇海 方剂部 : 大概肠胃火结之燥实症, 而又津液大伤, 不可不攻下, 而又不任攻下者, 此法宜之 本方所治, 为阳明燥实, 屡下不通之症, 方中生地 甘草 人参 麦冬大甘, 生津养液 ; 大黄苦寒泻火, 益以芒硝之软坚润燥 ; 玄参 海参之咸寒, 大生津液 ; 又有归之滑润, 姜之开结, 俾少火之实结之邪, 一鼓宣通滑泄而尽去之 譬水涸舟停, 既有人力之推挽, 复得潮汛之泛滥, 则朦艟巨舰中流而自行矣 不然, 虽有风帆篙手何益哉? 此又攻下法中之别有法门 2 增液承气汤 温病条辨 玄参 30 克 ( 一两 ) 麦冬 25 克 ( 八钱, 连心 ) 细生地 25 克 ( 八钱 ) 大黄 9 克 ( 三钱 ) 芒硝 4.5 克 ( 一钱五分 ) 水八杯, 煮取二杯, 先服一杯, 不知, 再服 功能 : 滋阴增液, 泄热通便 主治 : 热结阴亏证 燥屎不行, 下之不通, 脘腹胀满, 口干唇燥, 舌红苔黄, 脉细数 1 温病条辨 : 阳明温病, 无上焦证, 数日不大便, 当下之, 若其人阴素虚, 不可行承气者, 增液汤主之 服增液汤已, 周十二时观之, 若大便不下者, 合调胃承气汤微和之 2 方剂学 段富津 : 本证以津液枯竭为主, 故虽用攻下, 大便仍闭结不通, 反致邪热愈盛 此时必须重用滋阴增液之品为先, 泻热通便之品为辅佐, 即 增水行舟 之法 增液承气汤系由滋阴增液和通便泻热两组药组成, 其组方特点为寓泻于补, 重在滋阴, 即所谓 以补药之体, 作泻药之用, 水涨舟行, 扶正祛邪, 攻补兼施 本方为寒下之剂, 药力缓和, 但也不能孟浪使用 临床例证 1 粘连性肠梗阻 黄龙汤 江西中医药 (1985,1:13): 邱某某, 男,42 岁, 农民 1970 年曾行 胃全切除术, 因进食红薯叶后腹痛腹胀, 肛门停止排便排气 2 天, 于 1983 年 9 月 18 日入院 X 线腹透, 诊为粘连性肠梗阻, 大承气汤治疗后病情依然, 次日精神萎靡, 面色不华, 眼窝下陷, 卧床呻吟不已 ; 舌淡微胖, 苔黄白相兼而厚腻, 脉象细弦, 重按无力 改投黄龙汤 : 大黄 10 克 ( 后下 ), 芒硝 10 克 ( 另冲 ), 厚朴 15 克, 枳实 15 克, 党参 25 克, 当归 10 克, 桔梗 10 克, 甘草 5 克, 白芍 15 克, 头 2 煎混合取汁 500ml 服后诸症顿消, 守方稍加出入, 调治两天出院 2 妇产科腹部术后 黄龙汤 福建中医药 (1993,24(5):18~19): 以黄龙汤化裁, 用于妇产科腹部手术后,84 例服药组 48 小时内排气者 68 例 ( 占 80%), 而 84 例非服药组 48 小时内排气者仅 28 例 ( 占 33%), 表明黄龙汤可促进肠蠕动, 加速肛门排气 3 流行性出血热 增液承气汤 河北中医 (1987,2:10): 以增液承气汤加水牛角 赤芍 丹皮, 治疗流行性出血热少尿期危重型患者 75 例, 治愈 73 例, 死亡 2 例 不能口服者鼻饲或保留灌肠, 药后 3 小时不泻, 重复硝黄 1 剂 腹胀肠麻痹加枳朴, 渴甚加天花粉, 呕吐加竹茹, 呃逆加柿蒂, 逆传心包, 神昏谵语者加服安宫牛黄丸 4 肛裂 增液承气汤 安徽中医学院医学报 (1993,12(4):28): 以增液承气汤治疗肛裂 31 例, 98
结果, 治愈 29 例, 好转 2 例 4 桃仁承气汤 伤寒论 组成 桃仁 12 克 ( 五十个去皮尖 ) 桂枝 6 克 ( 二钱去皮 ) 甘草 6 克 ( 二两炙 ) 大黄 12 克 ( 四两 ) 芒硝 6 克 ( 二两 ) 水煎前四味, 冲芒硝服 原法 : 以水七升, 煮取二升半, 去渣内芒硝, 更上火微沸, 下火, 先食温服五合, 日三服, 当微利 伤寒论 106 条原文 : 太阳病不解, 热结膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈 其外不解者, 尚未可攻, 当先解其外 ; 外解已, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃核承气汤 功用 破血下瘀 主治 下焦蓄血证 : 症见少腹急结, 至夜发热, 甚则谵语烦渴, 其人如狂, 大便黑, 身目黄, 脉沉实或涩 并治血瘀经闭 痛经 急性盆腔炎 胎盘滞留 附件炎 肠梗阻等 属瘀热互结下焦者 方解 本方为太阳不解, 与血相搏, 热结下焦之蓄血证设 由调胃承气汤加桃仁 桂枝而成, 变攻下燥热之方为攻下瘀血之剂 所谓 热结膀胱, 盖从太阳膀胱经所属脏腑 言, 泛指下焦多脏器证候 邪热陷入下焦, 干于血分, 热 血瘀蓄, 遂成下焦蓄血证, 故 少腹急结 ; 上扰心神, 故其人如狂或谵语 ; 热在血分, 与气分无涉, 故至夜发热 ; 下焦蓄 血而非蓄水, 与膀胱气化无涉, 故少腹虽急结而小便大多自利, 亦有不利者 血瘀下焦, 故大便黑, 身目黄 病在下焦血分, 故脉沉实或涩 证属瘀热互结, 治宜逐瘀泄热 方中 大黄与桃仁并用, 荡涤热邪, 攻下瘀积, 共为君药 大黄破瘀泻热, 桃仁破血消瘀, 二药 合用, 直达病所, 瘀热并治 芒硝软坚散结, 泻热通便, 助大黄以泻热, 是以为臣 桂枝 辛温, 通行血脉, 助桃仁以行瘀, 入寒凉破泄方中, 以掣寒凉凝血之弊, 是以为佐 炙甘 草护胃安中, 缓诸药之峻烈, 使攻邪而不伤正, 是以为使 诸药合用, 共奏破血下瘀之功 后世对本方运用有所发展, 妇科病与肠梗阻几率尤频 火旺而瘀于上, 头痛头胀, 目赤面红, 吐衄者, 加生地 丹皮 栀子 牛膝以清热凉 血 用于血瘀而致月经不调及经闭属实证者, 加当归 红花以活血调经 兼有气滞者, 加 香附 乌药 青皮 木香以行气止痛 ; 痛甚者, 加元胡 灵脂 用于跌打损伤, 瘀血留滞, 疼痛不能转侧者, 加赤芍 归尾 红花 苏木以活血祛瘀止痛 医方考 载 : 痢疾初起, 邪热内蓄, 血不得行, 腹痛欲死者, 急以此方主之 按 : 对蓄血证的理解, 首先应区别 蓄血 与 蓄血证 之概念 蓄血, 是指因血液运行受阻, 淤积于脉管中或器官内的瘀血 蓄血证, 是指伤寒太阳腑证区别于蓄水证 ( 五苓散证 ) 的另一种证候 主要表现为身热, 神志如狂, 少腹胀满, 拘急不舒, 小便自利, 身目发黄, 色瘀暗, 脉沉 是由表热随经入里, 干于血分, 热 血瘀阻于少腹, 上扰心神所致 上二概念不可混淆 蓄血证 究竟血蓄下焦何处, 众说纷纭, 莫衷一是 近贤曹颖甫 经方实验录 云 : 与其谓病所属膀胱, 无宁谓属大肠与子宫 盖考诸实例, 女子之瘀血有从前阴下者, 有从大便下者, 男子则悉从大便下 桃仁承气汤煎法中, 有曰 : 当微利, 亦可佐证 本方的配伍特点是 : 1 泻热攻下与活血祛瘀同行, 清中寓化, 泻中寓破 2 寒热并用, 清 中寓 温, 相反相成 临床特点 本方治下焦蓄血证, 当以少腹急结, 小便自利, 脉沉实或涩为使用要点 使用注意 1 表未解者当先解表, 表解乃用 2 孕妇忌用 99
方论选录 1 金镜内台方议 : 太阳者, 膀胱也 本经邪热不解, 随经入腑, 结于膀胱, 热不得散, 故作蓄血之症, 其人如狂 经曰 : 血在上喜忘, 血在下如狂 是也 若其外症不解, 或脉带浮, 或恶寒, 或身痛等症, 尚未可攻, 且与葛根汤以解其外 外已解, 但小腹急结者, 乃可攻之 2 医方考 : 伤寒外证已解, 小腹急, 大便黑, 小便利, 其人如狂者, 有蓄血也, 此方主之 无头痛发热恶寒者, 为外证已解 ; 小腹急者, 邪在下焦也 ; 大便黑者, 瘀血渍之也 ; 小便利者, 血病而气不病也 上焦主阳, 下焦主阴, 阳邪居上焦者, 名曰重阳, 重阳则狂 今瘀热客于下焦, 下焦不行, 则干上部清阳之分, 而天君弗宁矣, 故其证如狂 桃仁, 润物也, 能泽肠而滑血 ; 大黄, 行药也, 能推陈而致新 ; 芒硝, 咸物也, 能软坚而润燥 ; 甘草, 平剂也, 能调胃而和中 ; 桂枝, 辛物也, 能利血而行滞 又曰 : 血寒则止, 血热则行 桂枝之辛热, 君以桃仁 硝 黄, 则入血而助下行之性矣 3 医门棒喝 伤寒论本旨 : 此即调胃承气汤加桂枝 桃仁, 引入血脉以破瘀结也 硝 黄 桃仁咸苦下降, 佐桂枝 甘草辛温甘缓载之, 使徐行入于血脉, 导滞血邪热由肠腑而去, 故桂枝非为解太阳之余邪也 大黄倍于桂枝, 则桂枝乃得从大黄下行, 而不能升散走表 ; 大黄得桂枝辛甘而不直下, 庶使随入血脉以攻邪也 盖胃为脏腑之海, 故各脏腑之邪皆能归胃, 则各脏腑之病皆可从胃主治, 但佐导引之药, 如此方之用桂枝者, 自可取效也 诸家多谓桂枝以解太阳余邪, 恐非其义 若使桂枝走表, 则调胃承气汤焉能入膀胱破瘀结, 而仲景亦不言外已解乃可攻之也 4 妇人良方大全 : 本方治瘀血, 少腹急痛, 大便不利或谵语, 口干水不咽, 遍身黄色, 小便自利, 或血结胸中, 手不敢近腹, 或寒热昏迷, 其人如狂 5 伤寒论诠解 : 本方临床运用并不局限于 热结膀胱 的蓄血证, 而有着较多的适应症, 特别是妇科疾病尤为常用 如瘀热闭经者, 证见少腹硬痛, 心情烦躁甚至如狂, 投之每验 此方也可用于产后恶露不下, 而见喘胀欲死或精神狂妄者 若以本方和桂枝茯苓丸交替服用, 则可以治疗子宫肌瘤病 凡是痛在两胁或胸腹两侧而属气血凝滞的实证, 无论其部位在上在下, 皆能获效, 甚至冠心病 阑尾炎等都可治疗 6 伤寒论与临证 : 现代临床应用于血瘀头痛 头晕 腹痛便秘 ; 热性病少尿证 ; 妇科疾患如痛经 闭经 产后恶露不尽 症瘕积聚 胎死腹中 ; 外科用于脑外伤后遗症 跌打损伤等 此外, 用于精神分裂症亦有很好疗效 7 桃核承气汤的临床应用 张志明周庚生 : 为荡热逐瘀之缓下剂, 由调胃承气汤加桃仁 桂枝而成 大黄 桃仁 芒硝为主, 宜重用 ; 桂枝, 甘草为佐, 宜轻用, 各药用量可均为大黄之半 历来注家多认为本方证属太阳腑证蓄血 笔者认为是太阳并于阳明蓄血 伤寒论 谓 : 外解已, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃核承气汤 既外证已解, 是病离太阳, 不得复称太阳病 据临床所见, 本方证多呈各种里热证候, 里热证乃阳明病 关于药后的归转问题, 伤寒论 原文中有 血自下, 下者愈 一句 临床上有本来在服药前下血, 服本方后血止病愈者 ; 有本不见下血, 服本方后下血而病愈者 许多注家根据抵当汤证条文 小便自利, 其人如狂者, 血证谛也, 认为小便自利与否为辨蓄血之关键 但验诸临床并不尽然 类聚方广义 指出 : 淋家少腹急结, 痛连腰腿, 茎中疼痛, 小便涓滴不通者, 利水剂不能治, 若用此方则二便通利, 苦痛立除 明吴又可 温疫论 说 : 小便不利, 亦有蓄血者, 非小便自利, 便为蓄血也 本方不但能驱除少腹的蓄血, 并能诱导消除上半身的充血和郁血 例如由于火旺而血郁于上的头痛 脑胀 目赤 齿痛 吐衄等 本方具体指证为身热傍晚较著, 少腹胀满且痛 烦躁, 甚或狂妄, 口臭, 或齿龈肿痛, 或呕吐黑血, 舌燥苔黄, 脉沉实而涩 此外, 全身可有瘀血体征, 但不必悉具 本方适用于邪热与瘀血互结各症 如内外伤之瘀血, 月经阻滞, 崩漏骤止, 产后恶露不下, 胎盘残留, 胎死腹中, 产后关节痛及神经衰弱 子宫脱垂 头痛失眠, 头部各器官郁血所致的红肿痛, 咳嗽咯血 衄血 倒经 尿血 谵妄如狂 痉厥 腹痛 血瘀所致的小便癃闭等症 附方 1 抵当汤水蛭 10 克 ( 熬 ) 虻虫 8 克 ( 去翅足, 熬, 各 30 个 ) 桃仁 12 克 (20 个去皮尖 ) 大 100
黄 9 克 ( 三两 ) 水煎温服 原法 : 上四味, 以水 5 升, 煮取 3 升, 去滓, 温服一升 不下更服 伤寒论 原文 :1237 条 : 阳明证, 其人喜忘者, 必有蓄血 所以然者, 本有久瘀血, 故令喜忘 屎虽革更, 大便反易, 其色必黑者, 宜抵当汤下之 2257 条 : 病人无表里证, 发热七八日, 虽脉浮数者, 可下之 假令已下, 脉数不解, 合热则消谷喜饥, 至六七日, 不大便者, 有瘀血, 宜抵当归 3124 条 : 太阳病六七日, 表证仍在, 脉微而沉, 反不结胸, 其人发狂者, 以热在下焦, 少腹当革更满, 小便自利者, 下血乃愈 所以然者, 以太阳随经, 瘀热在里故也 抵当汤主之 金匮 妇人杂病脉证并治第二十二 14 条原文 : 妇人经水不利下, 抵当汤主之 亦治男子膀胱满急有瘀血者 功能 : 攻逐蓄血 主治 : 伤寒瘀热在里, 血蓄下焦, 不结胸而少腹硬满, 小便自利, 大便硬而色黑易解, 身黄有微热, 脉沉结, 或狂躁, 或喜忘, 或经水不利者 按 : 太阳病, 是指其发病的来路 脉沉结主里 ; 结即缓中有止, 系气血凝滞不利而致 发黄, 一般多由湿热郁蒸而成, 蓄血亦可发黄, 然二者不同 湿热郁蒸发黄, 色黄而鲜明如橘子色, 伴小便不利, 可有心烦, 但无发狂 瘀血发黄, 为血瘀停滞, 荣气不能敷布所致, 其色黄晦暗无泽 ; 病在血分, 与气化无关, 故小便自利 ; 血热互结, 故见如狂或发狂 辨别要点在于小便自利与其人如狂 身发黄, 脉沉结, 少腹硬者, 更见小便自利, 其人如狂, 则蓄血证已确信无疑 1 血证论 : 治实证经闭, 小腹结痛, 大便黑色 亦治癥瘕 跌打折伤 2 伤寒来苏集 : 太阳病发黄与狂, 有气血之分 小便不利而发黄者, 病在气分, 麻黄连翘赤小豆汤证也 若小便自利而发狂者, 病在血分, 抵当汤证也 湿热留于皮肤而发黄, 卫气不行之故也 燥血结于膀胱而发黄, 营气不敷之故也 沉为在里, 凡下后热入之证, 如结胸 发黄 蓄血, 其脉必沉, 或紧 或微 或结, 在乎受病之轻重, 而不可以因证分也 水结 血结, 俱是膀胱病, 故皆少腹硬满, 小便不利是水结, 小便自利是血结 如 字, 助语辞, 若以 如 字实讲, 与蓄血发狂分轻重, 则谬矣 3 金镜内台方议 : 血在上则忘, 血在下则狂 故与水蛭为君, 能破结血 ; 虻虫为臣辅之, 此咸能胜血也 ; 以桃仁之甘辛, 破血散热为佐 ; 以大黄之苦为使, 而下结热也 且此四味之剂, 乃破血之烈者也 4 伤寒附翼 : 岐伯曰, 血清气涩, 疾泻之, 则气竭焉 ; 血浊气涩, 疾泻之, 则经可通也 非得至峻之剂, 不足以抵其巢穴, 而当此重任矣 水蛭, 虫之巧于饮血者也 ; 虻, 飞虫之猛于吮血者也 兹取水陆之善取血者攻之, 同气相求耳, 更佐桃仁之推陈致新, 大黄之苦寒以荡涤邪热 名之曰抵当者, 谓直抵其当攻之所也 庶 2 下瘀血汤大黄 6 克 ( 二两 ) 桃仁 10 克 ( 二十枚 ) 虫虫 12 克 ( 二十枚去足 ) 水煎温服 原法 : 上三味, 末之, 炼蜜和为四丸, 以酒一升, 煎一丸, 取八合顿服之, 新血下如豚肝 金匮 妇人产后病脉证治第二十一 6 条原文 : 师曰 : 产妇腹痛, 法当以枳实芍药散, 假令不愈者, 此为腹中有干血著脐下, 宜下瘀血汤主之 ; 亦主经水不利 1 金匮要略心典 : 腹痛服枳实芍药散而不愈者, 以有瘀血在脐下, 着而不去, 是非攻坚破积之剂不能除矣 大黄 桃仁 庶虫虫下血之力颇猛, 用蜜丸者, 缓其性不使骤发, 恐伤上中二焦也 酒煎顿服者, 补下治下制以急, 且去疾惟恐不尽也 2 二注 : 血之干燥凝著者, 非润燥荡涤不能去也, 由是芍药 枳实不得治, 故用大黄将军之剂荡而逐之 桃仁润燥, 缓中破结 ; 庶虫虫下血 ; 用蜜补不足, 止痛和药, 缓大黄之急速, 尤润燥也 此剂与抵当汤同类, 但少缓耳 临床例证 1 宫外孕 桃仁承气汤 江西中医药 (1984,3:9): 陈某, 女,40 岁 1976 年 10 月 5 日初诊 停经 50 余天, 阴道不规则流血 20 余天 左下腹阵发性胀痛拒按, 有欲便坠胀感, 行走弯腰不便, 阴道流血淋漓不尽, 时有小血块 面色萎黄, 形体消瘦, 精神倦怠, 痛苦呻吟不已, 伴有胸闷, 食纳欠佳, 不发热, 二便如常, 舌暗淡, 苔薄白, 脉弦细滑 妇检 : 子宫位置大小触及不满意, 后穹窿较饱满, 宫颈抬举明显疼痛, 阴道内有少量血性分泌物, 左下腹可摸到似鸡蛋大的包块, 穹窿穿刺可见不凝固的血 101
性液体, 确诊为宫外孕 辨证为气机阻滞, 血瘀少腹 法以疏肝行气, 通下祛瘀, 用桃仁承气汤加味 : 桃仁 6 克, 大黄 6 克 ( 后下 ), 芒硝 6 克 ( 冲 ), 甘草 5 克, 桂枝 5 克, 青皮 10 克, 枳实 10 克, 当归 12 克, 白芍 10 克, 苏木 10 克, 柴胡 5 克 3 剂大便转泄, 腹痛见减, 阴道流血增多, 伴黑色瘀块, 包块缩小 续进 3 剂腹痛流血均止, 包块明显缩小, 精神转佳, 纳谷有味 守上方去芒硝减大黄量, 继服 7 剂, 腹部柔软, 包块消失 以八珍汤加益母草调理而安 2 精神分裂症 桃仁承气汤 中医杂志 (1965,10:44): 治疗 10 例精神分裂症属下焦蓄血之患者, 其中有狂症表现者 8 例, 有癫症表现者 2 例, 均有不同程度的精神症状, 并见少腹拘急胀满, 大便色黑或不畅, 小便自利等, 均用本方加减治愈 3 紫癜性肾炎 桃仁承气汤 新医药学杂志 张琪 (1984,12:7): 桃核承气汤用以治疗急性肾炎, 紫癜性肾炎及泌尿系感染血尿顽固不除, 属于实热迫血外溢者, 原方去芒硝 桂枝, 加清热凉血之剂如茅根 大小蓟等, 凑效甚速 张谓治此类血尿甚多, 凡实热者皆效 81 年治一少女紫癜性肾炎, 愈年不愈, 以此法连服四十剂痊愈, 随访一年愈未复发 4 闭经 ( 干血痨 ) 抵当汤 曹颖甫 经方实验录 (1984,81 页 ): 周姓少女, 年约十八九, 经事三月未行 面色萎黄, 少腹微胀, 证似干血痨初起, 因嘱其吞服大黄庶虫虫丸, 每服三钱, 日三次, 尽月可愈 自是之后, 遂不复来, 意其瘥矣 后一中年妇人扶一女子来请医, 顾视其女, 面颊以下几瘦不成人, 背驼腹胀, 两手自按, 呻吟不绝, 余怪而问之, 病已至此, 何不早治? 妇泣而告曰 : 此吾女也, 三月以前, 曾就诊于先生, 先生令服丸药, 今腹胀加, 四肢日削, 背骨突出, 经仍不行, 故再求诊 余闻而骇然, 悔前药之误, 然病已奄奄, 尤不能不尽心力 第察其情状, 皮骨仅存, 少腹胀硬, 重按益甚, 此瘀血内结, 不攻其瘀, 病焉能除? 又虑其元气已伤, 恐不胜攻, 思先补之, 然补能恋邪, 尤为不可, 于是决以抵当汤 ( 虻虫一钱, 水蛭一钱, 大黄五钱, 桃仁五粒 ) 明日母女复偕来, 知女下黑瘀甚多, 胀减痛平, 惟脉虚甚, 不宜再下, 乃以生地 黄芪 当归 潞党参 川芎 陈皮 白芍 茺蔚子, 活血行气, 导其瘀积 一剂之后, 遂不复来 后六年值于途, 已生子, 年四五岁矣 5 蓄血发狂 抵当汤 续名医类案 : 张意田治角口焦姓人, 七日间患壮热舌赤, 少腹闷满, 小便自利, 目赤发狂, 已三十余日 初服解散, 继则攻下, 但得微汗, 而病终不解 诊之, 脉至沉微, 重按疾急 夫表证仍在, 脉反沉微者, 邪陷于阴也 ; 重按疾急者, 阴不胜真阳, 并乃狂矣 此随经瘀血, 结于少腹也, 宜服抵当汤 乃自制虻虫 水蛭, 加桃仁 大黄煎服 服后下血无算 随用熟地一味捣烂煎汁, 时时饮之, 以救阴液 候其畅通, 用人参 附子 炙草, 渐渐服之, 以固真元 共服熟地二斤, 人参半斤, 附子四两, 渐得平复 6 瘀血攻心发狂 抵当汤 上海中医药杂志 (1981,5:26): 程某某, 男,53 岁, 教师,1973 年 8 月 12 日诊治 患者有头痛眩晕病已十余年, 血压经常持续在 250~180/150~110mmHg 之间, 头痛恶热, 得凉稍减 久服清热祛风, 潜阳养阴之剂, 症情时轻时重 因炎夏感受暑热, 加之情志不舒而晕倒, 昏不知人 住院服中西药治疗无效, 邀吾诊治 症见形体肥胖, 面色晦暗, 昏不知人, 骂詈不休, 舌黄少津, 质有瘀斑, 少腹硬满, 疼痛拒按, 大便不通, 脉象沉弦 血压 220/120mmHg 此素有血行不畅, 又值暑热内侵, 加之情志不舒, 遂入血分, 热与血结, 瘀血攻心, 致使神识昏迷 治宜通瘀破结, 泻热通便 方用 : 酒大黄 ( 后入 )15 克, 水蛭 12 克, 桃仁 15 克, 虻虫 4.5 克, 白芍 15 克 上方服后, 泻下硬而黑晦如煤之便, 腹痛减轻, 神志清醒 续服 2 剂, 又泻 4 次, 血压降至 180/98mmHg, 诸症好转, 继以它药调治而愈 7 盆腔包块 下瘀血汤加味 江苏医药 中医分册 (1978,2:20): 高某某, 女 小产后得急性盆腔炎, 经住院治疗炎症解除, 但后遗小腹鸭蛋大包块, 腰骶酸胀, 小腹坠胀痛, 带多有臭气, 月经不调, 四 五十天一转, 量少色黑有紫块 ; 经前腰痠 小便坠胀更甚, 经后略缓解 便秘, 时有低热, 面色萎黄, 不耐烦劳 脉弦细, 按之有力 舌色暗, 边有瘀斑, 苔薄黄腻 瘀阻气滞, 疏泄失职, 病属癥积 治以祛瘀化癥, 疏泄厥阴, 方用下瘀血汤合桂枝茯苓丸加味 : 桃仁炙庶虫虫制大黄桂枝茯苓丹皮赤芍当归牛膝川楝子醋炒香附鲜藕 上方加减出入, 服药至第三月, 腹部包块仅白果大 原方加减四月后, 继用调补肝脾气血, 寓消于补, 得以恢复 102
5 大黄牡丹汤 金匮要略 组成 大黄 12 克 ( 四两 ) 牡丹皮 9 克 ( 一两 ) 桃仁 12 克 ( 五十个 ) 冬瓜子 30 克 ( 半升 ) 芒硝 9 克 ( 三合 ) 水煎前药, 冲芒硝服 原法 : 以水六升, 煮取一升, 去滓, 内芒硝, 再煎沸, 顿服之 金匮 疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八 4 条原文 : 肠痈者, 少腹肿痞, 按之即痛如淋, 小便自调, 时时发热, 自汗出, 复恶寒 其脉迟紧者, 脓未成, 可下之, 当有血 脉洪数者, 脓已成, 不可下也 大黄牡丹汤主之 功用 泻热破瘀, 散结消肿 主治 肠痈初起之右下腹疼痛拒按, 或右足屈而不伸, 伸则痛甚, 甚则局部肿痞, 或时时发热, 自汗恶寒, 舌苔薄腻而黄, 脉滑数 方解 肠痈初起, 多由湿热郁蒸, 气血凝聚, 结于肠中, 肠络不通所致 成方便读 云 : 病既在内, 与外痈之治, 又自不同 然肠中既结聚不散, 为肿为毒, 非用下法, 不能 解散 六腑以通为用, 故治当泻热破瘀, 散结消肿为则 方中大黄苦寒攻下, 泻肠中湿热 郁结 ; 桃仁苦平, 善破血行瘀, 与大黄配伍, 破瘀泻热, 共为君药 芒硝咸寒, 泻热导滞, 软坚散结, 助大黄荡涤肠中实热 ; 牡丹辛苦微寒, 凉血化瘀, 消肿疗痈疮, 协大黄桃仁以 活血行瘀, 是以共为臣药 方中瓜子 ( 一般用冬瓜子 ) 甘寒, 清肠利湿, 排脓散结, 是以为佐 使 诸药合用, 既可泻热破瘀, 又可散结消肿, 使肠中湿热血瘀之邪迅以驱除, 肠痈自愈 热毒较重者, 应加蒲公英 金银花 连翘 败酱草以加强清热解毒之力 ; 血瘀重者, 宜加红藤 赤芍 乳没等活血祛瘀 ; 右下腹出现肿块, 宜加紫花地丁 大便似痢不爽, 舌红脉数阴伤者, 宜减芒硝以缓泻下, 并加玄参 生地养阴清热 本方亦可用于妇科急性盆腔炎 输卵管结扎感染等属血分瘀热者 按 : 金匮 有 脉洪大者, 脓已成, 不可下 语, 但方后却云 有脓当下, 如无脓, 当下血, 说明有脓无脓均可用 当下血, 与原文 当有血 同, 说明脓未成也 此处 脉洪数, 示脓成阳气虚, 犹补中益气汤证, 宜去芒硝, 加大剂生芪托毒排脓, 可参合薏苡附子败酱散 后世实践证明, 肠痈不论有脓无脓, 脉迟 脉数, 凡属实热者, 皆宜用荡热行瘀法, 使瘀热脓血随大便而去, 肠痈可愈 临床特点 本方用于湿热血瘀而成的肠痈初起, 功效极佳 以少腹疼痛拒按, 右足 屈而不伸, 舌苔黄, 脉滑数为证治要点 使用注意 肠痈有湿热瘀滞与寒湿瘀滞之分, 本方宜于湿热痰滞型 寒湿瘀滞型宜 薏苡附子败酱散出入 老人 孕妇或体质过虚者, 宜慎用 方论选录 1 成方便读 张秉成 : 夫肠痈之病, 皆由湿热瘀聚郁结而成 病既在内, 与外痈之治又有不同 然肠中既结聚不散为肿为毒, 非用下法不能解散, 故以大黄之苦寒行血, 芒硝之咸寒软坚, 荡涤一切湿热瘀结之毒, 排之而下 桃仁入肝破血, 瓜子润肺行痰, 丹皮消散血分郁热, 以除不尽之余气耳 2 金匮要略直解 : 诸疮疡痛, 皆属心火, 大黄 芒硝用以下实热 ; 血败肉腐则为脓, 牡丹 桃仁用以下脓血 ; 瓜子当是甜瓜子, 味甘寒, 神农经 不载主治, 亦肠中血分药也, 别录 主溃脓血, 为脾胃肠中内痈要药, 想亦本诸此方 3 医方发挥 : 本方证病位在肠, 病因为湿热郁积, 血气凝聚肠内而成 六腑生理泻而不藏, 通则不痛, 根据 其下者, 引而竭之 ; 其实者, 散而泻之 之旨, 治宜泻热破瘀, 促其消散为当务之急, 故本方由苦寒泻下 利湿 活血化瘀三法组成以治肠痈初起 方用大黄泻肠间瘀热结聚, 牡丹皮清热凉血祛瘀, 两药合用, 苦辛通降下行, 共泻瘀热, 为主药 芒硝软坚散结, 助大黄荡涤实热而速下, 宣通 103
壅滞, 挫其热势 桃仁性善破血, 协主药破血散瘀, 并能通下 冬瓜仁清肠中湿热, 排脓散结消痈, 为治内痈要药 诸药合用, 热结通而痈自散, 血行畅则肿痛消, 诸症自愈 4 述义 丹波元坚 : 按痈肿之病, 不论内外诸证, 其初起也, 乘其未溃而夺之 ; 其既成也, 扶正气以外托 故葶苈大枣泻肺汤, 肺痈逐毒之治也 ; 桔梗汤, 肺痈排脓之治也 ; 大黄牡丹汤, 肠痈逐毒之治也 ; 薏苡附子败酱散, 肠痈排脓之治也 盖疡医之方, 皆莫不自此二端变化, 亦即仲景之法则也 5 金匮要略 十五国家规划教材 : 大黄牡丹汤是治疗急性阑尾炎的专方, 肠痈未成脓 轻度化脓及阑尾周围脓肿, 不论老幼 妊娠期, 均可应用 此外, 对多种妇科病 泌尿系统疾病 肝脓疡 肺脓疡等, 只要是瘀热毒盛 腑气不通为主要病机者, 均可以本方为主治之 本方具有抑菌 杀菌 消炎 镇痛 增强阑尾蠕动 改善阑尾血循环 排除肠道运动障碍等药理作用 6 孙传正 : 大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散均为治肠痈良方, 但历代认为前者适用于脓未成, 后者适用于脓已成 其实, 按其仲景原文, 脓成脓未成均可应用 脓已成宜去芒硝, 参其薏苡附子败酱散, 重加生芪托毒排脓, 不必虑其肠穿孔 腹膜炎云云 肠穿孔 腹膜炎非下不去, 但不可疏忽其体质阴阳尔 附方 薏苡附子败酱散 金匮要略 薏苡仁 30 克 ( 十分 ) 制附子 6 克 ( 二分 ) 败酱草 15 克 ( 五分 ) 共为末, 每取 5 克, 温开水送服, 或以上述剂量煎服 原法 : 上三味, 杵为末, 取方寸七, 以水二升, 煎减半, 顿服, 小便当下 金匮 疮痈肠痈浸淫病脉症并治第十八 3 条原文 : 肠痈之为病, 其身甲错, 腹皮急, 按之濡, 如肿状, 腹无积聚, 身无热, 脉数, 此为肠内有痈脓, 薏苡附子败酱散主之 功能 : 温阳排脓 主治 : 肠痈脓已成, 身无热, 肌肤甲错, 腹皮急, 按之濡如肿状, 腹无积聚者 1 孙传正 : 该方专主肠痈, 故一并列此 2 心典 尤怡 : 甲错, 肌皮干起, 如鳞甲之交错 由营滞于中, 故血燥于外也 腹皮急, 按之濡, 气虽外鼓, 而病不在皮间也 积聚为肿胀之根, 脉数为身热之候, 今腹如肿状而中无积聚, 身不发热而脉反见数, 非肠内有痈, 营郁成热而何 薏苡破毒肿, 利肠胃为君 ; 败酱一名苦菜, 治暴热火疮, 排脓破血为臣 ; 附子则假其辛热, 以行郁滞之气尔 3 金匮要略 十五国家规划教材 : 本方亦可辨证治疗慢性盆腔炎 卵巢囊肿等 另外, 用本方加减治疗克隆氏病 多发性胸腔脓疡 肝脓肿等, 亦效 临床例证 1 急性阑尾炎 大黄牡丹汤 仲景方药古今应用 吕志杰等 (2000,531): 张某, 男,25 岁 昨天始上腹部至脐周阵发性疼痛, 位置不固定, 恶心欲吐, 乏力 数小时后腹痛转移并固定在右下腹部, 且振寒, 发热 乡村医生按 急性阑尾炎 予以抗生素治疗 今日病情加重, 来门诊要求配合中药治疗 查其右下腹压痛 ; 腰大肌试验阳性 脉滑数, 舌红苔薄黄, 体温 39.2 大黄牡丹汤加减 : 大黄 牡丹皮 桃仁 赤芍各 12 克, 红藤 30 克, 芒硝 6 克 ( 后下煎数沸 ) 水煎分日 4 次温服 服药 1 剂, 腹泻 3 次, 腹痛等诸症减轻 原方去芒硝, 加甘草 6 克, 连服 4 剂, 症状消失 2 阑尾炎 大黄牡丹汤 广西中医药 (1986,3:10): 李某, 男,24 岁,1979 年 8 月 1 日入院, 入院号 :18923, 患者脐周隐痛 2 小时后转至右下腹持续性疼痛, 伴脘腹胀闷, 恶心, 大便干结 检查 : 体温 37.2, 脉搏 98 次 / 分 急性痛苦面容, 腹平软, 右下腹压痛, 以麦氏点明显, 无反跳痛 舌质淡红, 苔薄白, 脉弦紧 血象 : 白细胞 17000, 中性 80%, 淋巴 15%, 单核 5% 尿常规无异常 西医诊断 : 单纯性阑尾炎 中医辨证肠痈 ( 瘀滞型 ), 治宜通里攻下, 行气祛瘀, 辅以清热解毒 方用大黄牡丹汤加减 : 大黄 10 克 ( 后下 ), 薏苡仁 15 克, 牡丹皮 10 克, 桃仁 10 克, 芒硝 10 克 ( 冲服 ), 金银花 15 克, 蒲公英 15 克, 枳实 10 克, 日服 2 剂 药后排溏烂大便 2 次, 腹痛明显减轻 翌日上方去芒硝, 每天 1 剂, 连服 2 天, 腹痛消失, 仅右下腹轻微疼痛 原方加川楝子 10 克, 延胡索 10 克, 续服 1 剂, 右下腹无压痛 再服 2 剂, 复查血象正常, 共住院 6 天, 痊愈出院 3 血瘀经闭 大黄牡丹汤 金匮要略今释 引 方伎杂志 : 某妇, 经水不来 3~4 月, 一医以为妊娠, 至 5 个月, 产婆亦以为妊 其人曾产数胎, 以经验故, 亦信为妊 然至 11 月, 全无产意, 于 104
是乞诊于余 余细诊之, 腹状虽似妊, 实非妊也 因告以经闭 夫妇闻之大惊, 频乞药, 乃与大黄牡丹汤, 日用 4 服, 服至 4~5 日, 下紫血坏死甚多,20 日许而止, 腹状如常 翌月月信来, 自其月妊娠, 翌年夏, 举一子, 此瘀血取尽之故也 4 交肠 大黄牡丹汤 生生堂治验 : 一妇人, 年可三十, 后窍闭塞不通, 大便从前阴泄 容貌日羸, 神气甚乏 师诊之, 其脉数而无力, 按其脐下, 有粘屎即从前阴出, 再按有一块应手 师问曰 : 月事不行者几年? 曰 : 十余年矣 先与大黄牡丹汤缓缓下之, 再以龙门丸 ( 梅肉 山栀 巴豆 轻粉 滑石 ) 泻下, 月 1 次, 自是前后阴口得其所居 数旬, 自谓曰 : 亲有遁痔, 方临厕也, 疾痛不可忍 师视之, 肛旁有如指头者, 以药线截而治之, 仍服前方 1 周年许, 块亦自消 5 血栓性外痔 大黄牡丹汤 山东中医杂志 (1984,3:50): 用大黄牡丹汤治疗血栓性外痔 20 例 结果 : 痊愈 19 例, 无效 1 例 一般服药 1~3 剂疼痛锐减, 痔核明显内缩,3~6 剂痔核逐渐吸收 6 过敏性紫癜 大黄牡丹汤 河北中医 (2000,228:607): 范华云以大黄牡丹皮汤化裁治疗过敏性紫癜 36 例, 总有效率达 94.4% 处方 : 大黄 10 克, 牡丹皮 10 克, 桃仁 10 克, 冬瓜子 10 克, 生槐花 30 克, 茜草炭 30 克, 银花炭 20 克, 蝉蜕 6 克 伴腹痛者加白芍 延胡 木香 ; 皮肤瘙痒较剧者加地肤子 白鲜皮 ; 关节疼痛加秦艽 忍冬藤 海风藤 ; 尿血者加白茅根 小蓟 生蒲黄 ; 便血者加大蓟 生地榆 日 1 剂, 水煎早晚 2 次分服,15 日为 1 疗程 治愈 29 例, 显效 5 例, 无效 2 例 7 急性化脓性阑尾炎 薏苡附子败酱散 上海中医药杂志 (1982,5:5): 张某, 男,23 岁 腹痛一天, 发热呕吐, 继则腹痛转入右下腹, 西医诊断为急性化脓性阑尾炎 先后用抗生素等, 疼痛持续不解, 且发热呕吐, 患者不愿手术而求治于中医 症见畏寒发热, 面色青黄, 神色困惫, 右少腹持续疼痛, 阵发性加剧, 明显压痛 反跳痛及肌紧张, 包块如掌大, 剧痛时四肢冰冷, 苔黄有津, 脉滑数 体温 38.7, 白细胞 20000/mm 3 处方 : 薏米 90 克, 炮附子 30 克 ( 先煎 ), 败酱草 30 克 嘱其浓煎顿服 4 剂后疼痛大减, 呕吐止, 体温正常, 白细胞下降 继服上方 6 剂, 白细胞总数 10000/mm 3, 右下腹包块未消 再服上方 20 余剂, 包块消失而愈 8 慢性盆腔炎 薏苡附子败酱散 陕西中医 (1993,14 12 :533): 陈涛等认为盆腔炎与经期产后胞脉空虚或平素肾阳亏虚, 邪毒乘虚内侵, 湿热蓄积下焦, 气血瘀结有关 以薏苡附子败酱散加减治疗 56 例, 处方 : 薏苡仁 败酱草 益母草各 30 克, 制香附 白芍各 15 克, 熟附片 10 克, 当归 6 克, 琥珀 穿山甲粉各 1 克 ( 后 2 味药随汤吞服, 经期勿用 ) 寒凝重者加乌药肉桂小茴香, 湿热重者加蒲公英红藤连翘, 气虚者加黄芪党参白术, 输卵管积水加泽泻茯苓皮, 腹痛甚加延胡索川楝子 水煎 2 次, 取汁 400mL, 早晚 2 次服 连续 4 周为 1 个疗程, 可连服 1~3 疗程 结果痊愈 31 例, 显效 12 例, 有效 10 例, 无效 3 例, 总有效率为 94.6% 9 慢性胰腺炎 薏苡附子败酱散 江苏中医 (1993,144:16): 本方系治疗慢性胰腺炎常用方, 适用于素体阳虚或久病阳气不振, 复有湿热内蕴, 瘀阻成痈者 于文英治 1 慢性胰腺炎病人, 症见面色白光白, 神疲乏力, 纳呆便溏, 脘腹痞满胀 舌质淡, 苔薄黄微腻, 脉细弦稍数 以薏苡附子败酱散加金银草 15 克, 半夏 10 克, 陈皮 6 克, 鸡内金 制川军 延胡索 太子参各 10 克 水煎日 1 剂 连服 21 剂, 略有加减, 面转红润, 脘腹痞胀消失, 纳谷转佳, 大便正常 继予原方加减巩固, 至今未发 10 肝脓肿 薏苡附子败酱散 浙江中医杂志 (1989,246:242): 王成焕用薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤治疗 1 例阿米巴肝脓疡 症见 : 时畏寒发热, 右胁疼痛, 舌红苔腻, 脉弦滑 处方 : 生薏苡仁 30 克, 制附片 生大黄 牡丹皮 桃仁 赤芍 延胡索 川楝子 香附 郁金各 10 克, 败酱草 20 克, 红藤 15 克, 甘草 3 克 3 剂后胁痛缓解, 身热已退, 胃纳增加 原方再进 3 剂, 胁痛消失, 又服原方 10 剂善后, 家访至今正常 11 肝脓肿 薏苡附子败酱散 四川中医 (1989,71:26): 赵济民用薏苡附子败酱散加味治疗 1 例肝脓肿病人, 症见面色苍白, 精神萎靡, 步履艰难, 神志清楚, 微恶寒, 四肢微冷, 右六肋下有一掌大硬块, 痛而拒按, 伸腰则剧, 舌淡苔微黑而腻, 脉细数无力 治以薏苡附子败酱散 : 蒲公英 紫花地丁各 50 克, 冬瓜子 ( 炒黄 )30 克, 红藤 20 克, 银花 15 克, 桃仁 牡丹皮 柴胡各 10 克 昼夜各 1 剂, 3 天后病衰其半, 原方再进 6 剂 药尽肿块消失, 继服六君子汤加黄芪 当归数剂而愈 12 巨大淋巴结增生 薏苡附子败酱散 北京中医杂志 (1988,72:48): 郭文荣治 1 例下腹部巨大淋巴结增生验案 患者形削, 面色白光白, 肿物几乎占踞整个下腹部, 上至脐, 下及耻骨, 旁近左右髂 105
骨, 边缘清楚, 坚硬压痛, 无活动感, 脐中溃破, 时时溢出少量淡黄色脓液, 食少, 便溏日四五次, 小便频数量少, 盗汗, 舌偏红, 苔薄白, 脉细无力 拟异功散合薏苡附子败酱散加味 : 黄芪 30 克, 党参 15 克, 白术 10 克, 茯苓 10 克, 炙甘草 6 克, 陈皮 6 克, 生薏苡仁 30 克, 附子 6 克, 败酱草 15 克 水煎服 服药 30 余剂, 食增便不溏, 精神转佳, 肿块变软, 略有缩小, 脐中脓液仍时有少量溢 50 余剂后, 肿块明显缩小, 质软, 脐中溢脓同前, 身体逐渐恢复 后以上方为主加皂刺 30 克, 渐减去异功散, 共进药百余剂, 除切口周围按之略硬外, 肿块全部消失, 脐中脓孔愈合 13 顽固性带下 薏苡附子败酱散 山东中医杂志 (1984,4:43): 李有忠用薏苡附子败酱散加鹿角霜 30 克, 海螵蛸 金樱子各 12 克治疗顽固性带下 54 例 症见 : 带下量多, 清稀如水, 时挟黄色, 日久不愈, 腰酸痛如折, 畏寒肢冷, 周身酸软无力, 舌淡苔白或白滑, 脉沉迟无力或沉弱无力 加味薏苡附子败酱散水煎服, 日 1 剂 腰痛甚者加杜仲 12 克, 川断 12 克 ; 小腹坠胀者加升麻 6 克 ; 阴部瘙痒者, 加蛇床子 6 克 结果 54 例病人均获痊愈 14 卵巢囊肿 薏苡附子败酱散 浙江中医杂志 (1987,22 12 :538): 李兰舫用薏苡附子败酱散治疗卵巢囊肿 11 例 全部病例经妇产科和 B 超检查, 确诊单侧良性囊肿 症见白带频多, 少腹疼痛, 腰痠, 内热, 溲黄, 食不甘味, 舌苔白腻或罩灰, 舌质紫黯或有瘀斑, 脉沉滑或滑数 复经 B 超检查确诊, 治疗后囊肿全部消失, 消失时间最长者 23 天, 最短者 5 天, 平均 14 天 加减法 : 热象显著, 口干便秘者, 附子量减半, 加红藤 30 克, 蒲公英 紫花地丁各 15 克, 制大黄 10 克 ( 后下 ); 发热者, 加柴胡 黄芩各 10 克 ; 口粘苔腻, 胸闷纳呆, 腹胀便溏, 湿邪偏盛者, 加土茯苓 30 克, 泽兰 泽泻 苍术各 10 克, 虎杖 20 克 ; 血瘀重者, 加制莪术 三棱 失笑散各 12 克 ; 挟痰者, 加制南星 10 克, 海藻 15 克, 生牡蛎 30 克 ; 包块坚硬者加炮山甲 王不留行各 10 克, 水蛭 5 克, 炙蜈蚣 2 条 中药内服同时, 药渣加青葱 食盐各 30 克, 加酒炒热 乘热布包, 外熨患处, 上加热水袋, 使药气透入腹内 每次熨 0.5~1 小时, 每日 2 次 6 大陷胸汤 伤寒论 组成 大黄 10 克 (6 两去皮 ) 芒硝 10 克 ( 一升 ) 甘遂 1.5 克 ( 一钱匕 ) 原法 : 上三味, 以水六升, 先煮大黄取二升, 去滓, 内芒消, 煮一两沸, 内甘遂末, 温服一升, 得快利, 止后服 伤寒论 辨太阳病脉症并治 原文 :1134 条 : 太阳病, 脉浮而动数, 浮则为风, 数则为热, 动则为痛, 数则为虚, 头痛发热, 微盗汗出, 而反恶寒者, 表未解也 医反下之, 动数变迟, 膈内拒痛..., 胃中空虚, 客气动膈, 短气烦躁, 心中懊忄农, 阳气内陷, 心下因鞕, 则为结胸, 大陷胸汤主之 ; 若不结胸, 但头汗出, 余处无汗, 剂颈而还, 小便不利, 身必发黄 2135 条 : 伤寒六七日, 结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石鞕者, 大陷胸汤主之 3136 条 : 伤寒十余日, 热结在里, 复往来寒热者, 与大柴胡汤 ; 但结胸, 无大热者, 此为水结在胸胁也, 但头微汗出者, 大陷胸汤主之 4137 条 : 太阳病, 重发汗而复下之, 不大便五六日, 舌上燥而渴, 日晡所小有潮热, 从心下至少腹鞕满而痛, 不可近者, 大陷胸汤主之 功用 泻热逐水 主治 大结胸证 : 从心下至少腹硬满而痛不可近, 大便秘结, 日晡潮热, 或短气躁 烦, 舌上燥而渴, 脉沉而有力 多用于肠梗阻 胆道感染 胆石病 急性胰脉炎等见有上 述证候者 方解 本方为水饮与邪热互结于胸腹间之 大结胸 而设, 方名 陷胸 者, 点明 所主证候之病机, 病邪从外入内, 陷入胸中, 治宜攻泻在上之水热 方中大黄 芒硝攻下清热, 甘遂逐水散结, 共达清热逐水散结之效 方后 得快利, 止后服 注语, 说明本方是通过通便达到治疗目的, 且药性峻烈, 应相机而止 大承气汤 亦用硝 黄, 两者区别于何? 伤寒寻源 之释义颇当 : 本方虽用硝 黄, 关键全在甘遂 一味, 使下陷之阳邪, 上格之水邪俱从膈间分解, 而硝 黄始得成其下夺之功 若不用甘 遂, 便属承气法, 不成陷胸汤矣 故甘遂为本方主药 106
按 : 仲景 伤寒论 134 条中的 膈内拒痛, 今人均将其解释为 胸膈内疼痛拒按, 此系以现代字义解释古汉语之谬误 韩非子 杨权 : 数披其木, 无使木枝外拒 注曰 : 拒, 谓枝之旁生者也 素问 六元正纪大论 云 : 厥阴所至, 为支痛 王冰注曰 : 支, 拄妨也 拄通柱, 拄妨, 支撑也 故 膈内拒痛 之 拒 字, 当训为支, 可延伸为撑 胀 拒痛, 是表述由内而外的撑痛或胀痛 临床特点 以心下至少腹硬满而感撑痛为主要临床特征, 宜诸症合参 使用注意 本方必须大黄先煎, 甘遂后下 大黄先煎则下利泄热作用减缓, 从而凸 现其甘遂泻水作用 该方峻烈, 临证时应小心从事, 斟酌而行 方论选录 1 伤寒明理论 成无己 : 结胸, 由邪结在胸中, 处身之高分 邪气与阳气互结, 不能分解, 气不通, 壅于心下, 为硬为痛, 是邪正因结于胸中, 非虚烦膈实之所同, 须攻下之物可理 低者举之, 高者陷之, 以平为正 结胸为高邪, 陷下以平之, 故治结胸, 曰陷胸汤 甘遂味苦寒, 苦性泄, 寒胜热, 陷胸破结, 是以甘遂为君 ; 芒硝味咸寒, 内经 曰 : 咸味下泄为阴 又曰 : 咸以软之 气坚者, 以咸软之 ; 热胜者, 以寒消之, 是以芒硝为臣 ; 大黄味苦寒, 将军也, 荡涤邪寇, 除去不平, 将军之功也, 陷胸涤热, 是以大黄为使 利药之中, 此为快剂 伤寒错恶, 结胸为甚, 非此汤则不能通利之 剂大而数少, 取其迅疾, 分解结邪, 此奇方之制也 2 医方考 : 三阳经表证未解, 而用承气汤以攻里者, 此下之早也 下之早则里虚, 里虚则表邪乘之而入, 三焦皆实, 故心下至少腹硬满而痛不可近也 此其为证危急, 寻常药饵不能平矣, 故用大黄以荡实, 硝石以软坚, 甘遂以直达 3 绛雪园古方选注 : 大陷胸汤, 陷胸膈间与肠胃有形之垢并解, 邪从心下至少腹硬满而痛不可近, 邪不在一经矣 胸膈为阳明之维, 太阳之门, 太阳寒水之气结于阳明, 当以猛烈之剂, 竟从阳明攻陷 大黄陷热结, 甘遂攻水结, 佐以芒硝之监制二者之苦, 不令直行而下, 使其引入硬满之处, 软坚破结, 导去热邪 4 伤寒贯珠集 : 大陷胸与大承气, 其用有心下与胃中之分 以愚观之, 仲景所云心下者, 正胃之谓 ; 所云胃中者, 正大小肠之谓也 胃为都会, 水谷并居, 清浊未分, 邪气入之, 夹痰杂食, 相结不解, 则成结胸 ; 大小肠者, 精华已去, 糟粕独居, 邪气入之, 但与秽物结成燥粪而已 大承气专主肠中燥粪, 大陷胸并主心下水食 燥粪在肠, 必藉推逐之力, 故须枳 朴 ; 水食在胃, 必兼破饮之长, 故用甘遂 且大承气先煮枳朴而后纳大黄 ; 大陷胸先煎大黄而后纳诸药 夫治上者制宜缓, 治下者制以急, 而大黄则行速, 熟则行迟, 盖即一物, 而其用又有不同如此 5 医学衷中参西录 : 结胸之证, 虽填塞于胸中异常满闷, 然纯为外感之风热内陷, 与胸中素蓄之水饮结成, 纵有客气上干于膈, 然仍阻于膈而未能上达, 是以若枳实, 厚朴一切开气之药皆无须用 惟重用大黄 芒硝以开痰而清热, 又虑大黄 芒硝之力虽猛, 或难奏效于顷刻, 故以少佐以甘遂, 其性以攻决为用, 异常迅速, 与大黄 芒硝化合为方, 立能清肃其空旷之府, 使毫无障碍 制此方者, 乃霹雳手段也 附方 1 大陷胸丸 伤寒论 大黄 10 克 ( 半斤 ) 葶苈子 10 克 ( 半升熬 ) 芒硝 10 克 ( 半升 ) 原法 : 上四味, 捣筛二味, 内杏仁 芒硝, 合研如脂, 和散, 取如弹丸一枚, 别捣甘遂末一钱匕, 白蜜二合, 水二升, 煮取一升, 温顿服之 一宿乃下, 如不下, 更服, 取下为效 禁如药法 伤寒论 131 条原文 : 结胸者, 项亦强, 如柔痓状, 下之则和, 宜大陷胸丸 功能 : 泻热逐水, 峻药缓攻 主治 : 大结胸病位偏上者 按 : 凡言结胸证, 必心下硬满疼痛 大陷胸丸与大陷胸汤皆治大结胸, 应注意掌握其不同辨证要点 二者虽皆有硬满疼痛, 按之石硬, 重者兼潮热 大便秘结等症, 病性皆属热证 实证 但病位则有上 中 下之不同 病位偏上者, 为邪结于高位, 见 结胸者, 项亦强, 是大陷胸丸证 病位居中者, 为邪结在中, 见 心下痛, 按之石硬, 是大陷胸汤证 病位涉下者, 见 从心 107
下至少腹硬满而痛, 不可近, 乃大陷胸汤之重证 本方由大陷胸汤加杏仁 葶苈子 白蜜而成 方中大黄 芒硝 甘遂合用, 既可泻热破结, 又能攻逐水饮, 为本方主药 因其病位偏上, 故用杏仁宣利肺气, 葶苈子泻肺利水, 务使肺气宣达而水之上源疏畅, 则凝结于高位之邪必将随之而下 本方作用峻猛, 但采用煮丸之法, 硝 黄 葶 杏四药合研, 仅取如弹丸一枚, 用量不大 且方中白蜜味甘性缓, 使泻下之力缓行, 不致于一掠而过, 而有遗邪于上之弊端 本方取峻药缓攻法, 故方后注云 : 一宿乃下, 如不下, 更服, 取下为效 1 医方集解 : 此足太阳 阳明药也 大黄之苦寒以泄热, 芒硝之咸寒以软坚, 杏仁之苦甘以降气, 葶苈 甘遂取其行水而直达, 白蜜取其润滑而甘缓 2 古今名医方论 柯韵伯 : 胸中者, 宗气之所出, 故名气海 气为阳, 故属太阳之部 气为水母, 气清则水精四布, 气热则水浊而壅结矣 水结于胸, 则津液不下 ; 无以润肠胃, 故大便必燥 ; 不下输膀胱, 其水道不通 大黄 芒硝, 善涤肠胃之热实 此病在胸中, 而亦用以为君者, 热浮于内, 当治以苦寒, 且以润阳明之燥, 是实则泻子之法 任甘遂之苦辛, 所以直攻其水结 ; 然水结因于气结, 必佐杏仁之苦温, 以开其水中之气, 气行而水自利矣 水结又因于气热, 必佐葶苈之大寒, 以清其气分之热, 源清而流自洁矣 若胸中水结而未及中焦者, 当小其制, 而复以白蜜之甘以缓之, 使留连于胸中, 过宿乃下 ; 但解胸中之结滞, 而保肠胃之无伤, 是又以攻剂而为和剂矣 是方为利水攻积之剂, 故治水肿 痢疾之初起者甚捷 然必视其人壮实, 可以一战成功 2 甘遂硝黄散由大陷胸汤改为散而成 甘遂面 0.9 克, 大黄面 0.6 克, 芒硝 0.3 克 为一次量, 加 20ml 沸水冲化口服, 或 从胃管注入 功能 : 与大陷胸汤同 主治 : 急腹症, 如急性胰腺炎, 急性腹膜炎, 急性肠梗阻, 胆道疾患, 结核性渗出性 胸膜炎等 水煎服 3 小陷胸汤 伤寒论 黄连 6 克 ( 一两 ) 半夏 12 克 ( 半升洗 ) 栝楼实 30 克 ( 大者一枚 ) 原法 : 上三味, 以水六升, 先煮栝楼..., 取三升, 去滓, 内诸药, 煮取二升, 去滓, 分温三服 伤寒论 138 条原文 : 小结胸病, 正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之 功能 : 清热, 化痰开结 主治 : 小结胸 按 : 小结胸证多为表邪入里, 或表证误下, 邪热内陷, 与心下之痰相结而成 痰热互结是导致小结胸主要病机 由于病位小而病势轻, 故称小结胸病 小结胸证与大结胸证皆为热实结胸, 但邪结有深浅, 证候有轻重, 病势有缓急, 病位有大小之不同 大结胸证是热与水结, 病位在心下至少腹, 证见硬满疼痛不可近, 脉沉紧, 证重势急, 所以治当泻热逐水, 用大陷胸汤 小结胸证是热与痰结, 正在心下, 按之则痛, 不按不痛, 脉浮滑, 证轻势缓, 所以治当清热化痰, 用小陷胸汤 1 孙传正 : 该方专主小结胸, 故一并列此 2 金镜内台方议 : 心下硬, 不按而痛, 手不可近者, 大结胸也 心下满, 按之则痛者, 邪热浅结, 为小结胸也, 此不可下, 只宜散也 故用栝楼为君, 其味苦性寒, 能破胸膈结气 ; 半夏为佐为使, 以辛能散结气也 ; 黄连为臣, 苦能泄之, 以辅君主之药, 而下心下之结也 3 伤寒溯源集 : 所谓小者, 名同而药实不同, 药虽不同而用意则同, 用意虽同而其功用又不同也 夫邪结虽下, 同是热结, 故以黄连之苦寒主之, 寒以解其热, 苦以开其结, 非比大黄之苦寒荡涤也 邪结胸中则胃气不行, 痰饮留聚, 故以半夏之辛温滑利, 化痰蠲饮而散其滞结也 栝楼实, 李时珍谓其甘寒不犯胃气, 能降上焦之火, 使痰气下降, 盖亦取其滑润也, 亦非芒硝 甘遂之咸寒逐水之峻也 4 伤寒论与临证 : 小陷胸汤以栝蒌为主药, 并取先煎, 后纳诸药, 可增强化痰开结下行之力, 108
故常见药后热除痰消, 大便排出黄色粘液, 病亦随之而愈 5 伤寒论诠解 : 栝蒌一药, 不仅能清热涤痰, 而且还有活血化瘀, 通痹止痛的作用 临床例证 1 结胸证 大陷胸汤 伤寒九十论 : 李某, 始病头痛, 发热恶风, 医者下之, 忽尔心下坚硬, 项强短气, 宛然结胸中证也 予曰 : 幸尔脉不浮, 心不烦躁, 非陷胸汤不可, 投之, 一宿乃下 2 大陷胸汤证 经方实验录 : 陈姓孩, 年 14 岁,1 日忽得病, 脉洪大, 大热, 口干, 自汗, 右足不得伸屈 病属阳明, 然口虽渴, 终日不欲饮水, 胸部如塞, 按之似痛, 不胀不硬, 又类悬饮内痛 大便 5 日未通, 上湿下燥, 于此可见 且太阳之湿内入胸膈, 与阳明内热同病 不攻其湿痰, 燥热焉除? 于是遂书大陷胸汤与之 : 制甘遂 3.5 克, 大黄 9 克, 芒硝 6 克 服后大便畅通, 燥屎与痰涎先后俱下, 其余诸恙, 均各霍然, 乃复书一清热之方以肃余邪 3 胆道疾患 大陷胸汤 哈尔滨中医 (1960,11:56): 用大陷胸汤治疗胆道疾患 44 例 ( 包括胆石症 胆囊炎 32 例, 胆道感染 2 例, 胆道蛔虫症 9 例 ), 配合输液及对症治疗, 治愈 39 例 4 急性胰腺炎 大陷胸汤 1 上海中医药杂志 (1997,3:20): 陈超用大陷胸汤合大柴胡加减治疗 93 例急性胰腺炎, 痊愈 91 例, 治疗 24 小时后死亡 1 例, 合并胰腺脓肿转外科手术 1 例 腹痛平均 3.5 天消失, 体温 血象分别经 3 天和 5 天复常, 血 / 尿淀粉本科酶平均 7 天降至正常 处方 : 柴胡 15 克, 黄芩 15 克, 黄连 10 克, 枳实 15 克, 半夏 10 克, 赤芍 15 克, 大黄 20~30 克, 芒硝 10 克, 天花粉 30 克, 延胡索 10 克 有蛔虫者加乌梅 15~30 克, 槟榔 10 克 ; 黄疸者加金钱草 30 克, 虎杖 15 克 根据合并感染疼痛程度酌情配合补液 抗炎 解痉 短期禁食, 不用胃肠减压和抑制胰腺分泌药物 2 中医方剂现代研究 (1997,156): 谢明用大陷胸大承气汤加减治疗急性胰腺炎 20 例, 治疗过程中不禁食, 不用抗生素和补液 药后腹痛缓解缓解时间为 2~48 小时, 平均 19.5 小时, 腹痛消失 24-96 小时, 平均为 68 小时 5 肠梗阻 大陷胸汤 中草药通讯 (1979,9:35): 用大陷胸汤治疗 30 例肠梗阻, 治愈 27 例,3 例 ( 均为肠扭转 ) 转手术治疗 6 上消化道穿孔 大陷胸汤 中草药通讯 (1979,9:35): 用大陷胸汤治疗 24 例上消化道穿孔, 23 例治愈,1 例因属胃癌穿孔无效 7 急性腹膜炎 甘遂硝黄散 北京中医 (1992,3:50): 张增仁等以甘遂硝黄散为主, 结合中西药治疗急性腹膜炎 106 例, 其中溃疡并急性穿孔者 51 例, 急性化脓性胆囊炎 30 例, 化脓性阑尾炎合并穿孔 10 例, 梗阻性化脓性胆管炎 6 例, 阑尾切除术后腹腔感染 5 例, 原发性腹膜炎 2 例, 结核性腹膜炎并肠梗阻 1 例 药用甘遂面 0.9 克, 大黄面 0.6 克, 芒硝 0.3 克为 1 次量, 加 20mL 沸水冲化口服, 或从胃管注入 2 小时追加 1 次, 以后 2~6 小时 1 次,1 日限 4 次 结果治愈 103 例, 中转手术 3 例, 死亡 ( 术后 )3 例 下腹局限性腹膜炎忌用 8 急性肠梗阻 甘遂硝黄散 北京中医 (1992,3:50): 张增仁以甘遂粉 0.9 克, 大黄粉 0.6 克, 芒硝 0.3 克为 1 次量, 加 20mL 沸水冲化口服, 或从胃管注入, 治疗肠梗阻 248 例 治愈 226 例, 中转手术 22 例, 手术治愈 14 例, 死亡 3 例, 无效 5 例 第一次服药后,2 小时追加 1 次, 以后 2~6 小时 1 次,1 日限 4 次 有效病例中, 用药 1 次梗阻缓解者 113 例,2 次 74 例,3 次 27 例,4 次 17 例 经 1~4 次用药可缓解 231 例,248 例 3 日内缓解率达 88% 肠梗阻有气虚者忌用 9 结核性胸膜炎 甘遂硝黄散 上海中医药杂志 (1983,1:45): 刘景琪用甘遂硝黄散治疗结核性渗出性胸膜炎 6 例 方用大黄 芒硝各 9 克, 甘遂 3 克, 水煎服 结果 4 例少量胸水者 1~3 剂后胸水消失, 另 2 例 6~9 剂胸水亦退, 其他症状均消失 药后除腹泻外, 无其他副作用 2 年内随访无复发 10 胆道疾患 甘遂硝黄散 中草药通讯 (1979,9): 北京海淀医院用甘遂硝黄散治疗胆道疾患 ( 包 括胆囊炎 胆道感染 胆道蛔虫症 )44 例, 疗效甚佳 生甘遂粉 0.9 克, 大黄粉 0.6 克, 芒硝 0.3 克 用 20mL 开水冲化口服, 或自胃管内注入 服后引起呕吐者, 可装入空心胶囊内口服, 或同时给予止吐药 除配合输液及其他对症治疗外, 其中 9 例前期使用抗生素 使用抗生素者, 一般均因患者全身中毒症状较重, 效果不佳, 而服用甘遂硝黄散后病情好转 11 伤寒发黄胸腹满 小陷胸汤 医学纲目 : 郑某, 因患伤寒, 胸腹满, 面黄如金色 遂下小陷胸汤, 其病遂良愈, 明日面色改白 109
12 咳喘 ( 肺心病 ) 小陷胸汤 伤寒论方医案选编 : 王某某, 男,59 岁 咳逆倚息不得卧, 心悸而气短, 每日靠地高辛维持, 面色黧黑, 大便数日未解, 舌苔白腻根黄, 脉数而时结 处方 : 瓜蒌 30 克 ( 先煎 ), 半夏 9 克, 黄连 6 克 服 2 剂, 大便畅通, 喘咳俱减, 已能平卧 13 渗出性胸膜炎 小陷胸汤 安徽中医学院学报 (1986,1:36): 用小陷胸汤加葶苈子治疗渗出性胸膜炎 21 例, 日 1 剂, 服药最少 9 剂, 最多 38 剂 结果 : 胸腔积液全部吸收痊愈 14 急性糜烂性胃炎 小陷胸汤 江西中医药 (1998,6:22): 小陷胸汤加减治疗急性糜烂性胃炎 65 例, 并设对照组 36 例 ( 按常规治疗 ) 结果 : 治疗组痊愈 48 例, 好转 11 例, 无效 6 例, 总有效率为 90.8%; 对照组痊愈 9 例, 好转 22 例, 无效 5 例, 总有效率为 86.1% 治疗组明显优于对照组 7 大黄甘遂汤 金匮要略 组成 大黄 12 克 ( 四两 ) 甘遂 6 克 ( 二两 ) 阿胶 6 克 ( 二两 ) 水煎服 原法 : 上三味, 以水三升, 煮取一升, 顿服之, 其血当下 金匮要略 妇人杂病并治第二十二 13 条原文 : 妇人少腹满如敦状, 小便微难而不渴, 生后者, 此为水与血俱结在血室也, 大黄甘遂汤主之 功用 养血攻瘀, 逐水消胀 主治 妇人产后, 水与血结于血室, 少腹满如敦状 ; 及男女腹胀 癃闭 淋毒, 小 腹满痛者 方解 本方为妇人水血胶结之病设, 主要症状是小腹胀大硬满, 有如 敦 状 敦 为何物, 唐容川指出 即今之碗相似 灵枢 水胀 云 : 石瘕生于胞中, 寒气客于子门, 子门闭塞, 气不得通, 恶血当泻不泻, 衃则留止, 日以益大, 状如怀子, 月事不以时下 皆生于女子, 可导而下 病因症状对比, 与本方所主类似 灵枢 脏腑病形 则有 : 肾 脉微大为石水, 起脐以下至小腹, 垂垂然 上至胃脘, 死不治 亦与其相类 至于病之所来, 原书谓得之于妇女产后, 即原方 生后者 此当活看, 原意并非指分 娩后之产褥期或哺乳期病证 原书有 妇人产后病脉证并治 一篇, 本方则收录于 妇人 杂病脉证并治, 故 生后者, 当指本病多发于经产妇女, 病状以属 石瘕 肠蕈 之 类妇科肿瘤 方中大黄 甘遂虽系峻猛之药, 但所主之证并非爆发性急症, 从方药煎煮法, 亦可看 出该方并不象陷胸汤 十枣汤那样凶猛 大黄不后下, 甘遂同煎, 猛力之性大失 故方后 无同类方剂常用的 得快利, 止后服, 得下为效, 得下者, 余勿服 之类注语 所注 其血当下, 指瘀血从经血而出, 水从大便而出 临床特点 小腹 敦状, 小便微难而不渴为其特点 使用注意 大黄 甘遂同煎, 煮取三分之一水量, 阿胶烊化 方论选录 1 金匮要略心典 : 少腹满如敦状者, 言少腹有形高起, 如敦之状, 与 内经 胁下大如覆杯之文略同 小便难, 病不独在血矣 ; 不渴, 知非上焦气热不化 ; 生后即产后, 产后得此, 乃是水血并结, 而病属下焦也 故以大黄下血, 甘遂逐水, 加阿胶者, 所以去瘀浊而兼安养也 2 金匮要略方论本义 魏念庭 : 妇人少腹满如敦状者, 腹皮加厚也 小便微难者, 有形之邪格阻于下也 惟水邪与瘀血俱结在血室, 同为有形之物, 斯可为实邪而驱逐攻下也 主以大黄甘遂汤, 110
大黄下血, 甘遂逐水, 二邪同治矣 入阿胶者, 就阴分下水血二邪, 而不至于伤阴也 顿服之, 血当下, 血下而水自必随之下矣 此瘀血积于产后, 虽在血室, 有不同于抵当汤之下, 下之于大便 此即产后篇中所言热在里结在膀胱者也 彼单为血, 故用大承气汤 ; 此兼水邪, 故用大黄甘遂汤 临床例证 1 经闭腹膨隆 大黄甘遂汤 新中医 (1984,4:23): 钟某, 女,43 岁, 闭经 3 月余, 腹部膨隆, 状如十月怀胎, 经数月诊治时减时复 诊时患者形体尚结实, 惟面色蒌黄, 腹大如鼓, 呕吐频繁, 小便不利, 大便稍结, 腹部时隐痛, 不欲饮食, 睡眠不安, 舌偏红苔白, 脉沉缓 审前方皆桃仁 红花 三棱 莪术类, 且服半月余, 病情全无更动 中医辨证为水血并结于血室 金匮 大黄甘遂汤证, 施水血并攻之法 大黄 15 克, 阿胶 50 克 ( 烊化 ), 桃仁 10 克, 甘遂 10 克 1 剂晚间服, 至夜半腹中剧痛, 约半小时后, 前阴排出大量淡红色血水, 痛即缓解, 腹胀亦随消 原方减量复进 1 剂, 又排出血水若干, 腹胀基本消除 复诊 : 服药后月经即来潮, 经量较多且夹血块, 头晕乏力, 自汗畏寒, 苔薄质淡, 脉沉而细, 改拟健脾益气, 温中复阳之方调理之, 予归脾汤合四逆汤加减数剂而愈 2 难产后腹大如鼓 大黄甘遂汤 张仲景药法研究 (398 页 ): 癸未六月, 有店伴陈姓者, 其妻患难产, 二日始生, 血下甚少, 腹大如鼓, 小便甚难, 大渴 医以生化汤投之, 腹满甚且四肢头面肿, 延余诊视 不呕不利, 饮食如常, 舌红苔黄, 脉滑有力 断为水与血结在血室, 投以大黄甘遂汤, 先下黄水, 次下血块而愈 病家初疑此方过峻, 予曰 : 小便难, 知其停水 ; 生产血少, 知其蓄瘀 ; 不呕不利, 饮食如常, 脉滑有力, 知其正气未虚, 故可攻之 若泥胎前责实, 产后责虚之说, 迟延观望, 俟正气既伤, 虽欲攻之不能矣 3 产后尿潴留 大黄甘遂汤 河南中医 (1983,4:30): 李某, 女,26 岁,1970 年 11 月就诊, 系第 1 胎, 足月横位难产 产后 3 日, 腹胀日重, 疼痛加剧, 少腹与脐周隆起, 如孕 6~7 月状, 按之硬, 小便不利, 滴滴可下, 尚不甚急迫, 脉沉涩, 舌质红暗, 苔滑, 投 金匮 大黄甘遂汤而愈 4 淋证 大黄甘遂汤 金匮要略今释 引 古方便览 :1 僧年 28, 患淋沥数年, 时出脓血, 或如米泔水, 大便不利, 时又秘闭, 下利时淋漓稍安, 秘闭则甚 余诊之, 少腹满如敦状, 按之引茎中痛, 乃作此方饮之, 大下利, 病顿退, 数日而痊愈 第二节温下 1 大黄附子细辛汤 金匮要略 组成 大黄 10 克 ( 三两 ) 附子 15 克 ( 炮三枚 ) 细辛 6 克 ( 二两 ) 水煎服 原法 : 上三味, 以水五升煮取二升, 分温三服 若强人煮取二升半, 分温三服 服后如人行四 五里, 进一服 金匮 腹满寒疝宿食病脉证治第十 原文 :11 条 : 足夫阳脉微弦, 法当腹满, 不满者便必难, 两胁疼痛, 此虚寒从下上也, 以温药服之 220 条 : 其脉数而紧乃弦, 状如弓弦, 按之不移 脉数弦者, 当下其寒 ; 脉紧大而迟者, 必心下坚 ; 脉大而紧者, 阳中有阴, 可下之 315 条 : 胁下偏痛, 发热, 其脉紧弦, 此寒也, 以温药下之, 宜大黄附子汤 功用 破阴散寒, 通便止痛 主治 寒结腹痛证 : 腹剧痛, 胁下偏痛, 发热, 手足不温或厥逆, 或便秘, 或下利, 舌质黯, 苔白腻, 脉弦紧 方解 本方为寒实内结之证而设, 系温下代表方剂, 金匮要略 名为大黄附子汤... 寒邪直中阴经, 循经入腹而凝为寒结, 故见腹痛, 胁下偏痛而满 ( 素问 异法方宜论 谓 脏寒 生满病 ), 恶寒肢冷, 或便秘, 或下利 ; 阴盛于内, 与阳搏击, 故发热 ; 舌质黯, 苔白腻, 脉弦紧, 均系寒实之征 据 寒者热之, 结者散之, 留者攻之 原则, 治宜破阴散寒, 通便止痛 附子辛热, 破阴解凝, 温里散寒, 止腹胁疼痛为君 ; 大黄泻积通便, 涤荡里实 积滞为臣 ; 细辛辛温宣通, 搜逐寒邪, 助附子破阴散寒, 是以为佐 大黄性虽苦寒, 与大 量附 辛大热之品为伍, 则苦寒之性被掣而走泄之性存焉 三药合用, 共奏破阴散结, 温 111
下逐寒之功 本方乃温下法开山之祖, 主治寒疝便结有其独特疗效 附子与细辛配伍, 仲景都将其 用于寒邪伏于阴分, 如本方与麻黄附子细辛汤 麻黄附子细辛汤是附子 细辛与麻黄配伍, 属于温经散寒法, 能使寒邪由表而解 本方是附子 细辛与大黄配伍, 属破阴通便法, 能 使寒邪从大便而出 仅一味药出入, 作用部位与作用方向截然相反 至于附子的应用, 不 同治疗目的, 其用量各不相同, 如 古方八法举隅 所云 : 麻黄附子细辛汤中, 附子只用 一枚, 此方附子则用三枚 所以然者, 麻 附 细辛是三味温药, 只相助而不相制, 故附 子一枚已足 此方大黄苦寒, 且系三两, 若只用附子一枚, 岂不为大黄牵制, 阻碍其逐寒 兴阳之功? 可见配伍之理, 不可囿于药味, 用量必须考究 本方服后, 便秘者大便得通, 说明阳气恢复, 内寒邪气有路可出, 所以预后较好 ; 反 之, 如服后大便依旧不通, 而或出现呕吐 肢冷, 脉搏仍然沉伏不起, 则是阳气不复, 病 转危殆 按 : 本方主治之寒实内结腹痛, 即仲景所谓 寒疝 是也 仲景 金匮 回目第十, 有 腹满寒疝 而无 寒实腹痛, 寒疝即寒性腹痛也 寒言其因, 疝言其证 说文 : 疝, 腹痛也 诸病源候论 云 : 疝者痛也, 此由阴气积于内, 寒气搏击而不散, 脏腑虚弱, 风冷邪气相击, 则腹痛里急, 故云寒疝腹痛也 是以, 寒疝系寒邪凝滞所导致, 以急性腹痛为特征 病机在于阳气本虚, 无保护地践行冰寒之地或久浸寒水, 或久临风冷, 寒邪直中阴经上逆入腹, 正如仲景所谓 虚寒从下上也 寒疝者如未彻治, 每每遇寒则发 下焦寒气上逆, 可发生寒疝, 也可导致腹满, 前者以痛为主, 后者以满为主 辨证虚寒者当温补, 寒实者当温下 温下之方, 即该方也 临床特点 临床须以腹痛, 手足不温, 苔白腻, 脉弦紧为使用要点 使用注意 附子用量必须超过大黄 方论选录 1 论注 徐彬 : 此言弦紧 ( 孙注 : 指原文 20 条 ), 为寒疝主脉, 然有数而紧与大而紧, 俱是阳中有阴, 皆当下其寒, 故以此总结寒疝脉之变 紧本寒脉, 数而紧, 紧不离于弦, 但如弓弦按之不移, 因其紧而有绷急之状也 如弓弦, 按之不移 七字, 注释紧脉甚切, 故后即言数弦, 不复言紧, 弦即紧也 然虽数, 阴在阳中, 故曰当下其寒 若紧大而迟, 大为阳脉, 挟紧且迟, 则中寒为甚而痞结, 故曰必心下坚, 即所谓心下坚大如盘之类 若单大而紧, 此弦系阳包阴, 故曰阳中有阴 可下之, 即前大黄附子细辛汤是也 2 删补名医方论 张璐 : 大黄附子汤, 为寒热互用, 刚柔并济之和剂 近世但知寒下途, 绝不知有温下一法 盖暴感之热结可以寒下, 久积之寒结亦可寒下乎? 大黄附子汤用细辛佐附子, 以攻胁下寒结, 即兼大黄之寒以导之 寒热合用, 温攻兼施, 此圣法昭然, 不可思议者也 3 金匮要略心典 尤怡 : 胁下偏痛而脉紧弦, 阴寒成聚, 偏着一处, 虽有发热, 亦是阳气被郁所致, 是以非温不能已其寒, 非下不能去其结, 故曰宜以温药下之 程氏曰 : 大黄苦寒, 走而不守, 得附子 细辛之热, 则寒性散而走泄之性存 是也 4 金匮要略方义 : 本方所治胁下偏痛, 包括胁腹而言 胁腹疼痛, 其脉紧弦, 乃是寒凝之证 良由素质阳虚, 寒邪由经传里所致 素问 举痛论 曰 : 寒气入经而稽迟, 泣而不行, 故卒然而痛 寒邪内结, 阳虚失运, 则大便秘结不行 症有发热, 但脉不浮而紧弦, 则知在经之寒邪未已, 在里之寒实已成 然发热一症, 并非必见之症, 脉经 引此文即无发热二字 既成寒结, 治应温通并用, 正如尤氏所说 : 非温不能已其寒, 非下不能去其结 方中重用大热附子为君药, 取其温里助阳, 而祛寒邪 ; 112
臣以大黄泻下通便, 而开秘结 大黄虽系苦寒之品, 但与大量附子配伍, 则寒性散而走泄之性存, 二药合用, 组成温下之剂, 此乃仲景开温下法之先河 方中之细辛, 取其温经散寒 综合全方, 是以温里助阳为主, 同时使在里之寒积得下, 在经之寒邪得散 适用于素体阳虚, 外寒由经传里, 寒实内结之证 5 温病条辨 : 此邪居厥阴, 表里俱急, 故用温下法以两解之也 脉弦为肝郁 ; 紧, 里寒也 胁下偏痛, 肝胆经络为寒湿所搏, 郁于血分而为痛也 发热者, 胆因肝而郁也 故用附子温里通阳, 细辛暖水脏而散寒湿之邪 肝胆无出路, 故用大黄, 借胃腑以为出路也 大黄之苦, 合附子 细辛之辛, 苦与辛合, 能降能通, 通则不痛也 6 金匮要略 十五国家级规划教材 : 大黄附子汤常用于治疗各种腹痛证, 如肠梗阻 胆囊炎 胆石症 消化道溃疡 溃疡性结肠炎等, 症见脘腹及两胁疼痛拒按, 大便不通, 发热, 恶寒肢冷, 舌苔白腻, 脉紧弦等辨证为寒实内结之腹满痛者 还可用于病机属寒实内结之慢性肾衰 尿路结石 睾丸肿痛 梅尼埃综合征 坐骨神经痛等 研究发现, 大黄附子汤有诸多作用 :A 抗缺氧 : 大黄附子汤水醇法提取液对急性缺氧的各种动物模型有不同程度的拮抗作用 B 抗氮质血症作用 : 大黄的泻下作用, 可减轻内源性 ( 如感染 胃肠道出 血 ) 尿素负荷, 排泄肠道滞留的氮质代谢产物 C 显著推进肠运动 7 孙传正 : 该方温下, 不是以便秘为前提 寒实者多便秘, 但非必便秘也 仲景三条原文, 无一提及 便秘, 且临床不乏下利者 临床例证 1 痞硬腹痛 大黄附子细辛汤 古方便览 : 一男子, 年 50 余, 腹痛数年 余诊之, 心下痞硬, 腹中雷鸣, 乃作半夏泻心汤饮之, 未奏效 一日, 忽然恶寒战栗, 绞痛倍于常时, 于是更作大黄附子汤饮之, 痛顿止 续服数日, 病不再发 2 急性肠梗阻 大黄附子细辛汤 1 浙江中医杂志 (1983,4:171): 沈某, 男,58 岁 去年胃切除术后, 运化尚弱, 今午饭时饮食较多, 脘腹即觉不适, 逐渐发生痛胀, 傍晚出现呕吐, 大便三日未解 经检查诊断为急性肠梗阻 面色苍白, 手足厥冷, 舌淡胖, 苔腻, 脉沉紧弦 证属寒实内结, 腑实不通, 大黄附子汤加减以通下寒积 : 生大黄 12 克, 炮附子 干姜 姜半夏各 10 克, 服后大便得通, 痛呕遂止 本方在 金匮 中为三药同煎, 临床用于急腹症, 一般以大黄后下为佳 本例因饮冷所致, 且有呕吐, 故去细辛之温散, 加入干姜 半夏以温中降逆 2 河北中医药学报 (2001,163:28): 靳艳钗以大黄附子细辛汤加味治疗肠梗阻 21 例, 全部治愈 药用大黄 附子 细辛 莱菔子 大腹皮 若热盛者加败酱草 黄芩 栀子 ; 虫积者加槟榔 乌梅 蜀椒 川楝子 ; 血瘀明显者加丹参 延胡索 鸡血藤 ; 呕吐频繁者加代赭石 竹茹 必要时胃管灌入 ; 腹胀明显者可上药煎汤, 保留灌肠 ; 全部配合针刺双侧足三里, 强刺激, 每隔 10 分钟提插捻转 1 次, 留针 2 小时 经上述治疗无效者, 可转手术治疗 疗效观察 : 半年后复发 3 例, 再经复诊治疗, 随访 1 年以上未再复发, 无 1 例死亡 3 慢性结肠炎 大黄附子细辛汤 云南中医杂志 (1993,2:10): 尹德军应用大黄附子细辛汤加减治疗慢性结肠炎 27 例, 以腹痛 泄泻 便血等为主症, 常用量为大黄 9~25 克, 附片 25~50 克, 细辛 3~6 克, 总有效率为 92.5% 作者认为本病多由外邪积聚大肠, 腑气不通, 气血凝滞, 影响脾运而致 由久病过用寒凉之品伤及脾肾阳气 寒湿积聚或寒久化热, 湿热蕴结而成 寒湿加小茴 干姜 乌药 ; 脾肾阳虚加肉苁蓉 巴戟天 补骨脂 ; 肝旺脾虚加柴胡 香附 合欢皮 炒白术 ; 湿热加黄连 白头翁 16 例寒湿积聚型者, 治愈 11 例, 好转 4 例, 无效 2 例 ;4 例脾阳虚者, 治愈 2 例, 好转 2 例 ;5 例肝旺脾虚者, 治愈 3 例, 好转 1 例, 无效 1 例 ; 湿热蕴结者 2 例, 治愈 1 例, 好转 1 例 4 阿米巴肝脓肿 大黄附子细辛汤 陕西中医 (1993,3:121): 王某, 男,31 岁 早年患痢疾史, 半月来腹泻日 2~3 次, 伴发热 (T38~39 ), 肝区疼痛, 入院治疗 经血检 胸透 超声波检查, 诊断为 阿米巴肝脓肿 患者发热起伏, 日久不退, 右胁肋胀痛阵作, 肝区叩击痛明显, 转侧活动受限, 胸闷纳呆, 大便干结, 行而不畅, 舌淡红, 苔薄腻, 脉细弦数 证属寒凝血瘀, 气滞痰阻, 肝失疏泄, 脾失健运, 拟大黄附子细辛汤合控涎丹加味 : 熟大黄 附片各 9 克, 细辛 2.4 克, 川楝子 玄胡索 赤白芍 桃仁 莪术各 9 克, 橘叶皮各 4.5 克, 当归 10 克, 茯苓 12 克, 苡仁 败酱草各 15 克, 控涎丹 1.5 克 ( 药前 1 小时吞服 ),4 剂 药后大便日行 2~3 次, 先溏后稀, 小水增多, 身热渐清, 右胁肋胀痛大减, 113
肝区叩击痛不著, 纳谷渐增, 身体转侧活动较利 再拟前法出入 3 剂, 右胁肋胀痛消失, 肝区叩击痛已除, 夜寐转侧活动自如, 纳可便调, 继以疏肝泄热, 理气行滞, 健脾和中等法调治半月而愈 5 梅尼埃病 ( 美尼尔氏综合症 ) 大黄附子细辛汤 浙江中医杂志 (1985,8:35): 齐某, 女,40 岁 素患梅尼埃病, 时常发作 周前, 因感冒过劳, 眩晕又作, 视物旋转, 卧床不起, 头身动则加剧, 呕吐痰涎, 脐下 2 寸处胀痛, 泻下清稀, 纳呆, 口干而欲饮, 舌淡, 苔白厚粘腻, 脉滑缓 以痰饮作眩而论, 拟 金匮 泽泻汤合二陈汤加味, 治之未效 再诊舌象, 参以脐下痛证, 悟此为阳虚寒实, 积聚于里而胀痛, 三焦痞塞, 清阳不升, 浊阴不降而致眩晕 改投大黄附子细辛汤加味 : 附子 8 克, 大黄 10 克, 细辛 人参各 6 克,2 剂 药后轻泻 1 次, 眩晕和胀痛已减大半 ; 再 2 剂, 诸证悉除 6 慢性肾功能衰竭 大黄附子细辛汤 成都中医药大学学报 (1999,222:24): 徐俊业以大黄附子细辛汤治疗慢性肾功能不全 46 例, 取得较满意疗效 药物组成 : 生大黄 12 克, 制附子 10 克, 北细辛 3 克 加减法 : 寒重于热者, 重用附子 ; 热重于寒者, 重用大黄 ; 肺气不宣者, 加麻黄 苏叶以宣肺气 ; 气虚者加参 芪 术以益气 ; 肿甚者加车前子 防己 大腹皮以利水湿 ; 恶心呕吐者, 加竹茹 半夏 生姜以和胃降逆 ; 有瘀血者加丹参 红花 泽兰以活血祛瘀 煎服法 : 先煎附子 30 分钟, 再与诸药同煎 30 分钟, 倒出药液, 分温 3 服, 每日 1 剂 若有呕吐者, 则少量频服 结果显效 16 例, 有效 22 例, 无效 8 例, 总有效率为 82.6% 2 温脾汤 备急千金要方 组成 附子 12 克 ( 大者一枚 ) 人参 6 克炙甘草 6 克干姜 6 克 ( 各二两 ) 大黄 12 克 ( 四两 ) 水煎服 原法 : 上五味, 口父咀, 以水八升, 煮取二升半, 分温三服, 临熟下大黄 功用 温补脾阳, 泻下冷积 主治 脾虚寒结证 : 大便秘结, 脐腹冷痛, 喜得温按 ; 或久利不止, 腹痛按之满, 心下痞, 手足不温, 苔白, 脉沉弦 方解 本方为脾阳不足, 寒积中阻致便秘或久利者设 脾阳不足, 寒由内生, 加之 过食生冷, 或因病久服寒药, 致寒积阻于肠间, 遂成便秘不通, 脐腹冷痛或满痛 ; 因虚致 寒, 故喜得温按 ; 寒积久留, 脾气日虚, 又可为久利赤白之候 脾阳不足, 不能布达四肢, 则手足欠温 脉沉弦, 主里有寒积冷痛 方中附子大辛大热, 走而不守, 温壮脾阳以散寒 凝 ; 大黄荡涤泻下, 推陈致新, 逐肠胃已成之实滞, 共为君药 干姜辛热, 助附子温中散 寒, 恢复脾运, 是以为臣 人参甘草补中益气, 加强姜附温阳之用, 是以为佐 甘草并可 调和药性, 为使 诸药合用, 温补脾阳以治本, 泻积通便以治标 脾阳复则运化有权, 泻 药亦易生效, 此乃以补促泻, 寓泻于补之剂 若腹中胀痛, 宜加厚朴木香以行气止痛 ; 脐 腹冷痛甚者, 酌加肉桂 吴萸 ; 兼见呕吐, 可加半夏砂仁以温胃止呕 本方由大黄附子细辛汤衍化而来, 二方均可用于寒积便秘, 其重要区别在于 : 大黄附 子细辛汤之病机, 由寒邪直中阴经, 循经入腹所致, 表现为 寒疝 急性症状, 腹痛剧烈, 上攻胁肋 立法重在破阴逐寒, 附子用量宜大, 并需细辛以搜逐寒邪 本方证之病机在于 脾阳不足寒由内生, 因虚致实, 故其立法重在温脾而逐积, 加干姜温中参草益气, 相须为 用以升运脾阳 因其非外寒有侵, 故去细辛 ; 症状较缓, 附子酌减 人参甘草甘以缓泻, 故加重大黄 但大黄当加不加, 需灵活斟酌 内因外因, 互为影响, 故二方亦宜变通应用 按 : 温脾汤功能温补脾阳, 为治疗虚寒便秘或虚利之效方 盖脾阳不足, 寒自内生, 法当补脾促运, 人参干姜在所必用, 理中汤法也 本方证因虚致实, 来之至暂, 除脾阳不足外, 更有积久痼寒, 114
此乃与理中汤之重要区别, 故以附子为君 附子既温脾阳, 又散寒积, 诚如叶天士所言 : 脾为柔脏, 惟刚药可以宣扬驱浊, 非人参干姜所能企及也 千金要方 中, 同名温脾汤有三首, 药味主治稍有出入 其中一方多桂心, 少甘草, 盖肉桂能温下焦而镇逆, 当以兼见冲逆者较宜 ; 另一方多当归 芒硝, 适于冷积较剧之腹中绞痛 绕脐疼痛 此外, 普济本事方 亦有温脾汤方, 药用厚朴 甘草 干姜 桂心 附子各 60 克, 大黄 12 克, 治疗 痼冷在肠胃间, 连年腹痛泄泻, 休作无时 较之本方, 大黄用量甚少, 重在温脾, 轻于泻积, 用于脾胃虚寒而积滞不甚者较宜 临床特点 本方证为脾阳不足, 阴寒内盛于肠胃所致, 除见便秘或泻利主症外, 应以脐腹冷痛, 手足不温, 口不渴为使用要点 方论选录 1 千金方衍义 张路玉 : 温脾汤为冷痢门中首方, 热痢例中用以小变而治久痢连年不止 非人参 甘草不能任大黄荡涤之威, 非干姜 附子不能资人参雄健之力, 乃长沙公附子泻心汤 大黄附子汤之变法, 咸取附子开结破滞, 以助大黄推陈致新之功 2 古今名方发微 : 本方宗 金匮要略 大黄附子汤立方意旨而制订, 论其组成, 即是四逆加人参汤再加大黄, 实属扶正与祛邪兼顾之方 但在临床应用时, 当以腹痛拒按, 心下痞硬, 手足不温, 苔白, 脉沉弦为辨证依据 否则, 虽有参 草之补正, 大黄亦不宜轻投 3 古今名医方论 : 许叔微制此方 ( 孙注 : 指 本事方 ), 深合仲景以温药下之之法 其大黄止用四钱, 更为有见 夫痼冷在肠胃而泄泻矣, 即温药中, 宁敢用大黄之猛重困之乎? 减而五分之一乃知叔微之得于仲景深也 仲景云 : 病人旧微溏者, 栀子汤不可与服 又云 : 太阴病脉弱便利, 设当行大黄 芍药者, 宜减之, 以其人胃气弱, 易动故也 即是观之, 肠胃痼冷之泄泻, 而可恣用大黄耶 ; 不用则温药必不能下, 而久留之邪非攻不去, 多用则温药恐不能制, 而洞下之热或至转增, 裁酌用之, 真足法矣 能解此, 便知方中用大黄之妙 3 三物备急丸 金匮要略 组成 大黄 30 克 ( 一两 ) 干姜 30 克 ( 一两 ) 巴豆 30 克 ( 去皮, 熬, 外研如脂一两 ) 上药共为散, 每服 0.3~1.5 克, 米汤或温开水送下, 若口噤不开者, 可用鼻饲法给药 金匮 杂疗方第二十三 3 条原法 : 药各须精新, 先捣大黄 干姜为未, 研巴豆内中, 合治一千杵, 用为散, 蜜和丸亦佳, 密器中贮之, 勿令泄 主心腹诸卒暴百病 若中恶客忤, 心腹胀满, 卒痛如锥刺, 气急口噤, 停尸卒死者, 以暖水苦酒, 服大豆许三 四丸, 或不下, 捧头起灌令中咽, 须臾当差 ; 如未差, 更与三丸, 当腹中鸣, 即吐下便差 若口噤, 亦须折齿灌之 功用 攻逐寒积 主治 寒凝积滞 : 卒然心腹胀痛, 脘腹胀满高起, 二便不通, 痛如锥刺, 面青气急 或口噤暴厥, 苔白, 脉沉而紧 现多用于急性肠梗阻, 急性胰腺炎, 食物中毒属于寒积 冷结而体质壮实者 方解 本方为寒实内结, 邪实正实之急症者设 由于恣食寒凉腻滞之品, 致寒积阻 滞肠胃, 气机痞塞, 二便不通, 故卒然脘腹胀满而痛, 甚或如锥刺, 面色青或呈青紫 寒 积内盛, 阴阳不相顺接, 故口噤不开, 或昏仆不省人事 苔白 脉沉紧为寒实之征 治宜 攻逐寒实 方中巴豆辛热有大毒, 入胃则呕, 入肠则泻, 峻下通便以开闭塞, 为君 ; 干姜 温中, 助巴豆攻逐肠胃冷积, 祛里寒而顾脾阳, 为臣 ; 大黄荡涤肠胃, 推陈致新, 并能制 巴豆辛热之毒以防过伤胃液, 为佐使 三药合用, 力猛效捷, 正如 古方八法举隅 所说 : 本方取干姜以益其温, 大黄以益其泻 巴豆既已暴悍, 干姜 大黄愈助长其势焰, 便可 115
靡阴不消, 靡坚不破 因此, 对于卒起暴急寒实之病, 非速下峻泻, 无以救危亡于倾刻间, 服用本方可获殊功, 故方名 备急 本方服后亦可能引起呕吐, 但或吐或泻, 总以邪去正安为目的, 故原方方后云 : 当腹 中鸣, 即吐下便差 临床特点 1 本方证为阴寒内盛, 饮食不调, 冷积停滞肠胃所致 ; 除见便秘主症外, 应以卒然胸 腹胀满, 痛如锥刺, 暴厥, 无热象为使用要点 2 本方治寒实冷积卒起心腹胀痛之急症, 病情不急, 一般不用 3 本方去大黄, 二味炒炭为末, 米饮为丸, 如梧桐子大, 每次二至三丸, 开水送服 治疗食猪肉及油腻则腹泻, 服它药无效者 使用注意 1 巴豆毒性剧烈, 对胃肠有强烈刺激性, 非体质壮实者, 不可轻投 凡孕妇 年老体 虚, 以及温暑热邪所致暴急腹痛症, 禁用 2 如服后泻下不止, 吃冷粥以止之 方论选录 1 医方考 吴琨 : 饮食自倍, 冷热不调, 腹中急痛欲死者, 急以此方主之 脾胃以饮食而自养, 亦以饮食而伤, 故饮食自倍, 填塞至阴, 上焦不行, 下脘不通, 则令人腹痛欲死 经曰 升降息则气立孤危 是也, 以平药与之, 性缓无益于治 故用大黄 巴豆夺门之将以主之, 佐以辛利之干姜, 则其性益速而效益捷矣 2 删补名医方论 柯琴 : 大便不通, 当分阳结阴结 阳结有承气 更衣之剂, 阴结又制备急 白散之方 金匮 用此治中恶, 当知寒邪卒中者宜之, 若用于温暑热邪, 速其死矣 是方允为阴结者立, 干姜去中焦寒邪, 巴豆逐肠胃冷积, 大黄通地道, 又能解巴豆毒, 是有制之师也 然白散治寒结在胸, 故用桔梗佐巴豆, 用吐下两解法 此则治寒结肠胃, 故用大黄佐姜 巴, 以直攻其寒 世徒知有温补之法, 而不知有温下之法, 所以但讲寒虚, 不议及寒实也 附方 三物白散 ( 桔梗白散 ) 桔梗 3 份巴豆 ( 去皮, 心熬黑, 研如脂 )1 份贝母 3 份 净药研成细末, 和匀, 强人每服 1.5 克, 羸者减之 伤寒论 原法 : 上三味为散, 内巴豆, 更于臼中杵之, 以白饮和服, 强人半钱匕, 羸者减之 病在膈上必吐, 在膈下必利, 不利进热粥一杯, 利过不止, 进冷粥一杯 伤寒论 141 条原文 : 寒实结胸, 无热证者, 与三物白散 金匮 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 原文 : 外台 桔梗白散 : 治咳而胸满, 振寒脉数, 咽干不渴, 时出浊唾腥臭, 久久吐脓如米粥者, 为肺痈 功能 : 涌吐实痰, 泻下寒积 主治 :1 寒实结胸, 痰诞壅盛, 呼吸困难, 痰声如曳 锯, 脉沉紧 2 肺痈 喉痹 缠喉风 白喉, 咽喉肿胀, 脉实有力 按 : 桔梗能开提肺气, 神农本草经 谓其主胸痛 ; 贝母能消郁结之痰 此二药善治胸膈以上 咽喉口面等处痰结之患 巴豆一味, 大辛大热, 性雄毒热, 有破坚积, 开胸痹之效, 下能泻, 上能吐, 堪称 斩关夺门 之将, 是寒实结胸之主药 本方证由胸中寒水结实所致, 非热药不足以开寒水, 非峻药不足以破结实 邪在上者, 可从吐而解 ; 邪在下者, 可从泻而出 但本方药性极其猛烈, 身体羸弱, 药证不合者, 切勿轻试 例证中用吸烟法治变异性心绞痛可参 1 医方考 : 此证或由表解里热之时, 过食冷物, 故令寒实结胸, 然必无热证者为是 桔梗 贝母主上, 巴豆主下 服后不行者, 益以温汤 ; 行之过多者, 止以凉粥 116
2 伤寒来苏集 : 三物白散, 贝母主疗心胸郁结, 桔梗能开提血气, 利膈宽胸, 然非巴豆之辛热斩关而入, 何以别硝 黄之苦寒, 使阴气流行而成阳也? 白饮和服者, 甘以缓之, 取其留恋于胸, 不使速下耳 散者, 散其结塞, 比汤以荡之更精 3 医宗金鉴 : 是方也, 治寒实结胸证, 极峻之药也 君以巴豆, 极辛热烈, 攻寒逐水, 斩关夺门, 所到之处, 无不破也 ; 佐以贝母, 开胸之结 ; 使以桔梗, 为之舟楫, 载巴豆搜逐胸邪, 悉尽无余 然唯知任毒以攻邪, 不量强羸, 鲜能善其后也, 故羸者减之 4 绛雪园古方选注 : 巴豆散水寒, 开胸结, 法用熬黑者, 熟则性缓, 欲其入胃, 缓缓劫寒破结 临床例证 1 水肿二便不通 三物备急丸 金匮今释 引 建殊录 : 某禅者病肿胀, 二便不通, 仅存呼吸, 即出备急丸服之, 下利数十行, 肿消减, 未及 10 日, 痊愈 2 卒中 三物备急丸 金匮今释 引 建殊录 : 病人 1 日卒倒, 呼吸促迫, 角弓反张, 不能自转侧, 急与备急丸饮之, 下利如倾, 即复故 3 急性肠梗阻 三物备急丸 云南中医杂志 (1982,2:27): 用三物备急丸治疗 39 例机械性肠梗阻, 其中单纯性 29 例, 蛔虫性 7 例, 粘连性 3 例 痊愈 35 例, 有效 3 例, 无效 1 例, 总有效率为 97.4%, 治愈率为 89.7% 4 食滞 三物备急丸 上海中医药杂志 (1964,5:28): 古人治食滞, 肉伤用山楂, 面伤用莱菔, 一物有一药所制, 决非任何食滞, 均可用一般消导之剂可医 报道 2 例病案, 都已用过保和丸 枳实导滞丸 承气汤以及润肠 灌肠等法, 皆未能取效, 改用三物备急丸后积滞即得下逐, 症状亦缓解 5 咽痛欲绝 三物白散 伤寒论今释 引 成绩录 : 巽屋之家人卒然咽痛, 自申及酉四肢厥冷, 口不能言, 如存如亡 ( 按 : 气息仅属耳 ), 众医以为必死, 举家颇骚扰 及戍时, 迎先生请治, 脉微欲绝, 一身尽冷, 呼吸不绝如缕, 急取桔梗白散 6 克, 调白汤灌之, 下利五六行, 咽痛始减, 厥复气爽 乃与五物桂枝桔梗加大黄汤 ( 桂枝 地黄 黄芩 桔梗 石膏 大黄 ), 须臾大下黑血, 咽痛尽除, 数日而平复 6 寒实结胸 三物白散 江苏中医 (1961,8:40): 郑某素嗜酒, 有慢性气管炎, 咳嗽痰多, 痰湿恒盛 初春某日, 大吃酒肉饭后入床眠睡, 翌日不起, 至晚出现迷糊, 询之瞠目不知答 因不发热 不气急, 第 3 天始邀余诊 两手脉滑大有力, 满口痰涎粘连, 舌苔厚腻垢浊, 呼之不应, 问之不答, 两目呆瞪直视, 瞳孔反应正常, 按压其胸腹部则皱眉, 大便不行, 小便自遗 因作寒实结胸论治, 用桔梗白散 1.5 克, 嘱服 3 回, 以温开水调和, 缓缓灌服 2 次灌药后, 呕吐粘腻胶痰样物甚多, 旋即发生叹息呻吟声 3 次灌药后, 腹中鸣响, 泻下 2 次, 患者始觉胸痛 发热 口渴欲饮 继以小陷胸汤 2 剂而愈 7 肺脓肿 三物白散 新中医 (1981,4:45): 刘某, 男,18 岁, 学生 1975 年 10 月 30 日来诊 : 20 天前发冷发热,3 天后右胸痛, 咳嗽, 咯黄色脓痰, 无血丝 右肺中下野叩之音浊, 听诊可闻密集水泡音 ; 胸透 : 肺右下角有大片状阴影, 其中有一圆形影, 内有液平面 上午 9 时半, 服三物白散 1 剂, 10 分钟后, 患者自觉从喉至胸骨后 胃部有麻辣灼热感 ;2 小时后, 首次排出黄色稀便, 以后每 10 分钟 1 次, 共 5 次, 量多有泡沫, 至 15 时半, 共排 10 余次 翌晨起, 咯黄色脓痰, 痰中带血, 患者精神转佳, 听诊右胸水泡音明显减少, 胸透右下呈点片状影, 未见空洞 第 3 天痰中带血较多, 水泡音几乎听不到 后拟服中药桔梗 冬瓜仁 银花 蒲公英 败酱草 鱼腥草, 经 1 月治疗痊愈 8 流行性出血热 三物白散 中医杂志 (1982,12:13): 应用本方 : 桔梗 川贝 巴豆 ( 去皮去油 ) 各 3 克, 共为粗粉, 分为 9 包备用, 每日 1 次, 每次 0.5~1 克, 以热米汤调成糊状内服或鼻饲, 治疗重型流行性出血热 219 例, 治愈 199 例 (90.9%), 死亡 20 例 (9.1%) 9 变异性心绞痛 三物白散 中医药研究 (1987,2:36): 应用方 : 桔梗 0.3 克, 贝母 0.3 克, 巴豆 0.3 克, 研为碎末, 用时取药装水旱烟锅内, 点火吸烟, 每次 1~3 锅 治疗变异性心绞痛 12 例, 均取得较好疗效 10 结核性胸腔积液 三物白散 上海中医药杂志 (1997,10:47): 刘维强等用三物白散治疗结核性胸膜炎胸腔积液 10 例, 效果良好 治疗期间均未采取抽液措施 用三物白散泻水以治标, 配合抗结核西药以治本 三物白散 : 巴豆霜 川贝母末 桔梗末各等量装入胶囊, 每粒 0.3 克 首次量 0.6 克, 日服 2 次, 早晚温开水送服 若泻下不多, 可饮热开水以助药力 ; 若无泻下, 可视病情加大药量, 最大用量为 1.2 克 或用葶苈子 50 克 大枣 10 枚煎汤 150mL, 送服三物白散 若泻下不止, 服冷米汤 1 杯 117
可减缓泻下之势 服药期间密切观察药后反应, 详细记录大 小便排出量, 定时 X 线胸透或摄胸片, 观察积液的消失情况 积液一旦消失, 即刻停服中药 在服用中药同时, 口服抗结核西药和静脉滴注异烟肼 地塞米松, 肌注链霉毒, 防止积液复发和胸膜粘连 积液消失时间最短 24 小时, 最长 8 天, 平均 5.5 天 10 例中显效 7 例, 良效 3 例 ; 除 1 例积液消失后因未及时用抗结核药复发外, 其余全部治愈, 半年后随访均无复发 孙评 : 葶苈子 50 克, 量过大, 不可取 又名 脾约麻仁丸 第三节润下 1 麻子仁丸 伤寒论 组成 麻子仁 500 克 ( 二升 ) 芍药 250 克 ( 半斤 ) 枳实 250 克 ( 炙半斤 ) 大黄 500 克 ( 去皮一斤 ) 厚朴 250 克 ( 炙 去皮一尺 ) 杏仁 250 克 ( 去皮尖 熬, 别作脂一升 ) 上为末, 炼蜜为丸, 每次 9 克, 日 1~2 次, 温开水送服 亦可作汤剂, 水煎服, 用量 按原方比例酌减 原法 : 上六味, 蜜和丸如梧桐子大, 饮服十丸, 日三服 渐加, 以知为度 伤寒论 247 条原文 : 趺阳脉浮而氵啬, 浮则胃气强, 氵啬则小便数, 浮氵啬相搏, 大便则革更, 其脾为约, 麻子仁丸主之 功用 润肠通便 主治 热病后脾约便秘证, 小便数, 大便难 方解 本方为热病后脾约便秘而设 素问 经脉别论 云 : 饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五行并行 由此可见, 脾主为胃行其津液 脾为至阴, 喜润恶燥, 今因热病而胃燥有余, 劫夺脾津, 是以致脾弱 胃强 脾弱则 散精 职用有失, 故其津液但输膀胱而小便数 ; 水精失布则肠失濡润, 是 以大便干燥难解, 故曰 脾约 治宜泻热导滞, 润肠通便 方中麻仁质润多脂, 润肠通便 以为主药, 故以名方 杏仁 白蜜功同麻仁而润燥, 其中杏仁善降肺气 肺与大肠相表里, 肺气降则肠气通, 故为麻仁通便之助 芍药敛脾肺之阴, 复脾土散精之能而润肠燥 大黄 枳实 厚朴为小承气汤, 泻病后余热 诸药合以为丸, 使药力在肠中稍作逗留, 热去津回, 则大便可渐行通畅 按 : 伤寒论之脾约, 乃热病后期之 胃强脾弱 现象, 本方使用应以曾有热病为其前提 近代医家, 多将该方用于习惯性便秘, 然则习惯性便秘非脾约也, 是以往往不足见效 临床特点 1 本方需以曾有热病, 大便难, 小便反多为使用要点 2 痔疮便秘见便血者, 可酌加槐花 地榆以凉血止血 使用注意 1 本方虽属润下剂, 但体虚 年老或津枯血燥, 内无邪热者应予慎用 2 孕妇慎用 方论选录 1 医方考 吴琨 : 伤寒差后, 胃强脾弱, 约束津液不得四布, 但输膀胱, 故致小便数而大便难者, 主此方以通肠润燥 枳实 大黄 厚朴承气物也 ; 麻仁 杏仁润肠物也 ; 芍药之酸敛津液也 然必胃强者能用之, 若非胃强则承气之物在所禁矣 2 绛雪园古方选注 王子接 : 下法不曰承气, 而曰麻仁者, 明指脾约为脾土过燥 胃液日亡, 故 118
以麻 杏润脾燥, 白芍安脾阴, 而后以枳 朴 大黄承气法胜之, 则下不亡阴 法中用丸渐加者, 脾燥宜用缓法, 以遂脾欲, 非此胃实当急下也 3 金匮要略论注 : 趺阳, 脾胃脉也 脾中素有燥热, 外邪入之益甚, 甚则增气, 故脉浮 ; 浮者阳气强也, 涩则阴气无余, 故小便数 大便坚 而以麻仁润之, 芍药养阴, 大黄下热, 枳实逐有形, 厚朴散结气, 杏仁利大肠, 加之以蜜, 则气凉血亦凉, 而燥热如失矣 然用丸不作汤, 取缓以开结, 不欲骤伤其元气也 要知人至脾约, 皆因元气不充所致耳 但不用参 芪, 恐气得补而增热也 4 医门棒喝 : 腑之传化, 实由脏气鼓运, 是故饥则气馁伤胃, 饱则气滞伤脾, 胃受邪气, 脾反受其约制, 不得为胃行其津液而致燥, 燥则浊结不行, 无力输化 既非大实满痛, 故以缓甘化阴润燥为主, 佐以破结导滞, 而用缓法治之, 但取中焦得以输化, 不取下焦阴气上承, 故又名脾约丸 2 济川煎 景岳全书 组成 当归 9~15 克 ( 三 五钱 ) 怀牛膝 6 克 ( 二钱 ) 肉苁蓉 6~9 克 ( 酒洗去咸二 三钱 ) 泽泻 4 克 ( 一钱半 ) 升麻 1.5~3 克 ( 五 七分或一钱 ) 枳壳 3 克 ( 一钱, 虚甚者不用 ) 原法 : 水一盅, 煎七八分食前服 气虚者, 但加人参无碍 ; 有火加黄芩 ; 若肾虚加熟地 功用 温肾助阳, 润肠通便 水煎服 主治 阳虚燥结证 : 大便不通, 小便清长, 腰酸背冷, 或四肢不温, 形寒怯冷 方解 本方为治疗老人及肾阳虚致肠道津液不足之便秘证设 肾阳不足故小便清长, 或夜多小便 ; 津液偏渗膀胱, 不能泽及肠道而肠失濡润, 故大便燥结不通 腰为肾府, 肾 阳不足, 故多腰酸背冷 四肢不温或形寒怯冷, 皆为阳衰之象 治宜温润之品补肾阳而润 肠燥, 以期标本同治 方中肉苁蓉咸温, 体润而降, 补肾阳而润肠通便 ; 当归辛甘温润, 养血润肠, 故二味共为主药 ; 泽泻入肾泄浊, 引苁蓉以入肾 牛夕强腰膝, 引诸药入下焦 以推陈致新 ; 升麻 枳壳升清降浊, 其中升麻升脾胃内陷之阳, 枳壳宽肠利气以通滞 诸 药合用, 既可温阳以治本, 又能通便以治标 临床特点 1 本方证为肾阳虚衰, 津枯肠燥所致 ; 除见便秘之主症外, 应以腰背酸痛, 小便清长 四肢欠温, 形寒怯冷等为使用要点 2 肠燥便秘日久, 一般可去泽泻之渗利, 加锁阳 火麻仁以润肠通便 方论选录 1 景岳全书 : 便秘有不得不通者, 凡伤寒杂证等但属阳明实热可攻之类, 皆宜以热结治法通而去之 ; 若察其元气已虚, 既不可泻而下焦胀闭, 又通不宜缓者, 但用济川煎主之则无有不达 凡病涉虚损而大便秘结不通, 则硝黄攻击等剂必不可用 ; 若势有不得不通者宜此主之, 此用通于补之剂也, 最妙! 2 王旭高医书六种 : 济川煎 玉女煎二方, 一寓通于补, 一寓补于清, 皆景岳超出之方也 灵通活变, 足可为法 3 古今名方发微 : 大便闭者, 有各种治法, 除三承气汤 麻仁丸外, 又有大热之备急丸 大寒之更衣丸等 然便秘亦有寒热虚实之分 若肾气虚弱, 小便清长, 大便秘结者, 上方皆不适用, 惟宜温肾培本 润肠通便, 景岳济川煎为其代表方 方中肉苁蓉温补肾阳 润肠通便 ; 当归辛甘而润, 养血润肠 ; 牛膝壮腰强肾, 性善下行 ; 泽泻性降而泄浊, 与牛膝共成宣通下泄, 引药下行之力 ; 枳壳宽肠下气, 少佐升麻轻宣升阳, 二药一升一降 六药合用, 是为寓通于补之剂 4 孙传正 : 该方思路清晰, 然用药局限于滋润是其不足, 故临床疗效并不显著 阳虚便秘, 必当辛药, 辛则润是也 譬若沟渠结冰, 非艳阳高照, 则其冰不融, 其水不流也 119
第四节逐水 1 十枣汤 伤寒论 组成 芫花 ( 熬 ) 甘遂大戟三味等分为末, 或以胶囊贮之 以大枣 10 枚煎汤, 调服药末 1.5~3 克, 每日一次, 清晨空腹服 原法 : 上三味等分, 各别捣为散, 以水一升半, 先煮大枣肥者十枚, 取八合去渣, 内药末 强人服一钱匕, 赢人服半钱, 温服之, 平旦服 若下后病不除者, 明日更服, 加半钱, 得快下利后, 糜粥自养 伤寒论 152 条原文 : 太阳中风, 下利呕逆, 表解者, 乃可攻之 其人引胁下痛, 干呕短气, 汗出不恶寒者, 此表解里未和也, 十枣汤主之 金匮 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 原文 :121 条 : 脉沉而弦者, 悬饮内痛 222 条 : 病悬饮者, 十枣汤主之 功用 峻逐水饮 主治 水饮内停之胸腹积水, 一身悉肿 方解 本方为水饮内停或饮泛肌肤之胸腹积水, 一身悉肿, 属邪实正实者设 水饮 壅盛于里, 停于胸胁, 则咳唾胸胁引痛, 甚或胸背掣痛不得息 ; 水饮停于心下, 则心下痞 硬, 干呕短气 ; 上扰清阳, 则头痛目眩 ; 水停于腹, 则为大腹臌胀, 小便不利 ; 水饮泛溢 肢体, 则发水肿 此时水气壅实, 非一般化饮渗利之品所能胜任, 当投峻剂攻逐 方中甘 遂苦寒有毒, 善行经隧络脉之水湿, 本经 谓其主 腹满, 面目浮肿, 留饮宿食, 破癥坚 积聚, 利水谷道 大戟苦寒有毒, 善泻脏腑之水邪, 本经 谓之主 蛊毒, 十二水, 腹 满急痛, 积聚 芫花辛温有毒, 善消胸胁伏饮痰癖, 别录 言其 消胸中痰水, 喜唾, 水肿 三药峻烈, 各有专功, 合而用之, 攻逐水饮之功甚著 用大枣 10 枚煎汤送服, 取 其益脾缓中, 防止逐水伤及脾胃, 并缓和诸药毒性, 使邪去而正不伤 医方考 云 : 仲 景以十枣命名, 全赖大枣之甘缓, 以救脾胃, 方成节制之师也 用本方治疗胸水 腹水, 只能排除积液, 是一种对症方法, 临床还需根据病因及基本 病变进行辩证施治 按 : 金匮要略 有痰饮 悬饮 溢饮 支饮四种饮症, 统属痰饮范围 痰与饮系不同病理产物, 稠者为痰稀者为饮 有说饮为痰之暂, 此说有误, 治饮难, 治痰易 饮者, 指脏腑病理变化过程中的渗出液 稀而清者为水, 稀而粘者为饮, 名实异同, 故常水饮并称 痰饮系根据病因和症状命名, 有广义狭义两种 :1 广义的痰饮是多种水饮病的总称, 泛指体内水液传输不利, 停积于体腔四肢等处的一类疾病 病因多与脾 肺 肾三脏功能失调相关 2 狭义痰饮, 是水饮病的一种, 分虚证与实证 虚证主要表现为胸胁支满, 脘部有振水音, 呕吐清涎, 头晕, 心悸, 气短, 形体消瘦, 由脾肾阳虚不能运化水谷, 水饮散在胃肠所致, 类似幽门梗阻所致的胃潴留 实证表现为胃脘部坚满腹泻, 泻后稍觉舒服, 随又坚满, 水液流动于肠间, 有沥沥声响, 此乃水饮留伏于胃肠所致, 类似于肝腹水 悬饮指水饮留于胁肋部者 因其上不在胸下不及腹故名 主要表现为胁下胀满不适, 或见微肿, 咳嗽或唾涎时两胁引痛, 脉沉而弦, 严重时咳嗽加剧, 胸胁痞满而痛, 牵引至锁骨上窝, 伴有干呕短气 头痛等症, 类于渗出性胸膜炎等疾患 支饮是指痰饮 水气停留于胸膈胃脘部之病症 由于上迫肺气, 肺失肃降, 气机升降受阻, 故胸膈不利 主要症状为喘咳上逆, 胸满短气, 倚息不能平卧, 甚则浮肿, 类于慢性肺气肿及其所引起之肺心病等 溢饮指水液滞留于体表及皮下组织, 与一般水气病相同 主要表现为身体疼痛, 四肢浮肿沉重, 或见喘咳等症, 类于心脏病水肿 肾炎水肿等 此外, 中医学上尚有留饮 伏饮之名 留饮指长期留而不行的水饮, 皆因中焦脾胃阳虚失于运化, 津液凝滞所致 主要临床表现为口渴, 四肢关节酸痛, 背部觉冷, 气短, 脉沉等 如 120
中阳不复, 旧饮虽得排泄, 新饮又可再聚积, 故迁延难愈 伏饮指痰饮潜伏于体内, 经常发作, 其症状是腰背酸痛, 恶寒发热, 胸胁胀满, 咳嗽呕吐, 甚则眼泪自出, 浑身颤动 临床特点 1 本方为攻逐水饮之峻剂, 临床以咳唾胸胁牵引作痛, 头晕目眩, 或水肿腹胀, 二 便不利, 脉沉弦为证治要点 2 渗出性胸膜炎 肝硬化腹水 肾炎水肿, 以及晚期血吸虫病所致的腹水等属形气 俱实者, 均可应用 使用注意 1 服时宜空腹, 从小量开始 ( 每次量 1.5 克 ), 逐渐加重 ; 泻后如积水未尽, 精神尚可者, 明日可再服 ; 如泻后精神疲倦, 食欲减退, 宜停服 2 本方为峻剂, 服后 1~3 小时将引起腹泻腹痛, 可有恶心 呕吐 头晕 无力 食欲 不振等不良反应, 加大枣至 15 枚, 早晨空腹先饮枣汤一半, 五分钟后再用余下枣汤送服药 末, 可防治呕吐 头晕等 服后如泻下不止, 可服冷稀粥或冷开水以止之 3 如患者邪实体虚, 又非攻不可者, 宜先攻后补, 或先补后攻, 或攻补兼施 病情好 转, 即当温补真元, 调养脾胃 4 甘遂 大戟 芫花均有毒, 宜醋制为散, 一般不宜煎剂 体虚无实及孕妇禁用 方论选录 1 删补名医方论 柯韵伯 : 仲景治水之方, 种种不同, 此其最峻者也 凡水气为患, 或喘或咳, 或悸或噎, 或吐或利, 病在一处而止 此则水邪留结于中, 心腹胁下痞满硬痛, 三焦升降之气膈难通 此时表邪已罢, 非汗散之法所宜, 里饮实盛, 又非淡渗之品所胜, 非选逐水至峻之品以折之, 则中气不 支, 束手待毙矣 甘遂 芫花 大戟三味皆辛苦气寒而秉性最毒, 并举而用之, 气味相济相须, 故可夹 攻水邪之窠穴, 决其渎而大下之, 一举而患可平也 然邪之所凑, 其气必虚 ; 以毒药攻毒, 必伤及脾胃, 使无冲和甘缓之品为主宰, 则邪气尽而大命亦随之矣 然此药最毒, 参术所不君, 甘草又与之相反, 故 选十枣之大而肥者以君之, 一则顾其脾胃, 一以缓其峻毒 得快利后, 糜粥自养, 一以使谷气内充, 一以使邪不复作 此仲景用毒攻病之法, 尽美又尽善也 2 金匮要略论注 徐彬 : 十枣汤者, 甘遂性苦寒, 能泻经隧水湿, 而性更迅速直达 ; 大戟性苦辛 寒能泻脏腑之水湿, 而为控涎之主 ; 芫花性苦温, 能破水饮窠囊, 故曰破癖须用芫花, 合大枣用者, 大 戟得枣, 即不损脾也 盖悬饮原为骤得之证, 故攻之不嫌峻而骤, 若稍缓而为水气喘急浮肿 三因方 以十枣汤为末, 枣肉和丸以治之, 可谓善於变通者矣 3 成方切用 : 十枣汤小青龙汤主水气干呕, 桂枝汤主太阳汗出干呕, 姜附汤主少阴下利干呕, 吴 茱萸汤主厥阴吐涎沫干呕 海藏曰 : 表有水用小青龙, 里有水用十枣 时珍曰 : 仲景治伤寒太阴证, 表 未解心下有水气而咳, 干呕, 痛引两胁, 或喘或咳, 十枣汤主之 盖青龙散表邪, 使水从汗出, 内经所谓开鬼门也 十枣主里邪, 使水从二便出, 所谓洁净腑, 去宛陈艹坐也 或问十枣汤, 桂枝去桂加茯苓白 术汤皆属饮家, 俱有头痛项强之证, 何也? 张兼善曰 : 太阳经多血少气, 病人表热微渴, 恣饮水浆, 为 水多气弱, 不能施化 本经血气因凝滞, 致有头痛项强之患, 不需攻表, 但宜逐饮, 饮尽则自安 4 伤寒论今释 : 芫花大戟, 亦全身逐水药, 峻烈亚于甘遂, 芫花兼主喘咳咽肿 大枣之用, 旧注皆为培土健脾, 惟吉益氏云主治挛急, 旁治咳嗽 今验十枣汤证, 其腹必挛, 则吉益之说是也 5 中医方剂通论 : 本方是峻下逐水代表方剂, 主要攻逐体内潴留异常水液, 以治悬饮 水肿腹胀等水饮内停之证 咳唾时胸胁疼痛, 心下痞硬, 是本方主证 两胁为阴阳升降之道路, 水停胸胁, 气机受阻, 故咳唾牵引胸胁作痛 ; 水停心下, 则心下痞硬 ; 饮邪犯胃, 胃气上逆则干呕 ; 饮邪上泛, 则头痛目眩 ; 饮邪迫肺则短气, 甚则胸背掣痛, 倚息不得卧 内有水饮则苔滑, 脉沉主里, 弦主饮主痛, 水饮结实, 胸胁疼痛, 故脉沉弦 方中芜花善理上部胸胁之水, 甘遂善行经隧脉络之水, 大戟善泻脏腑肠胃 121
中医学自学丛书 孙氏方剂学 之水 三药药性峻烈 其逐水饮 除积聚 消肿满功效虽同 但作用部位各别 三药合用 则经隧 脏 腑 胸胁积水皆能攻逐 尤对胸腹积水 疗效最速 然而三药均有毒 凡大毒治病 每伤元气 故用大 枣十枚煎服 一则制其毒 缓其峻烈之势 二则益气护胃 使下不伤正 诸药相配 寓有深意 临床例证 1 胸腔积液 十枣汤 ① 中医药学报 1984,1:53 王恕用十枣汤治疗结核性胸膜炎 28 例 其 中胸水在 2~3 前肋以下 18 例 3~4 前肋以下 6 例 4~5 前肋以下 4 例 除西药抗结核治疗外 一律采用 十枣汤治疗 均不行胸腔穿刺抽液疗法 处方 芫花 甘遂 大戟 均制 各等分研细末备用 另用肥 大枣 15 枚破后煎汁 300ml 备用 服法 早晨空腹先服枣汤 150ml 5 分钟后将药末 4 克用剩余枣汤送服 注意事项 服药期间忌服甘草类制剂 孕妇 心功不全者忌服 体质极度虚弱者慎用 中病即止 下利 后糜粥自养 疗效 24 小时内吸收者 13 例 48 小时内吸收者 9 例 72 小时以上吸收者 6 例 ② 浙江中医 陈友亮 1983,12:532 王君 女 24 岁 未婚 1976 年 1 月 3 日初诊 患 右侧 渗出性胸膜炎 超声波示右第 7 肋间可探及 2.5 厘米液平段 体温 39.4 舌偏红 苔白腻 脉滑数 治宜攻逐水饮 予十枣汤 隔日一次 3 次后身热退 咳嗽气急缓解 胸痛亦减 纳食增加 舌淡红 苔白腻 脉弦滑 胸透右肋间积液极少 改用三子养亲汤加味 炙苏子 葶苈子 白芥子 杏仁 陈皮 各 10 克 桑白皮 12 克 桔梗 法半夏各 6 克 茯苓 瓜子 车前子 包 各 15 克 3 剂后再服十枣汤 一次 以攻余邪 后经胸透已无胸水 诸症悉退 ③孙传正治友人岳父 1994 年冬 友人岳父 70 余 渗出性胸膜炎致胸腔积液 住院半月 隔日抽 液 抽后二日即复原 无奈出院 友人邀余治疗 处方 党参 生芪 丹参 荷叶 藿香 砂仁 大枣 生姜 煎汤送服芫花 甘遂 大戟粉共 3 克 服讫一时许 胸甚难耐 随之口流粘涎约半痰盂 稠而清 彻 遂安 以补中益气汤加味调养一周 原有胃病亦愈 再活八年 2 肝硬化腹水 十枣汤 实用中医内科杂志 2003,17④:9 李兴锋用八珍汤与十枣汤治疗肝硬 化腹水 105 例 中医治疗组 75 例 西医对照组 30 例 中医组显效 48 例 有效 22 例 无效 5 例 总有 效率为 93.3% 对照组显效 5 例 有效 16 例 无效 9 例 总有效率 70.0% 远期疗效比较 中医组跟踪 47 例 2 年内复发 5 例 经复治好转 20 例 3~5 年无复发 已能参加工作或劳动 对照组跟踪 15 例 2 年内复发 11 例 其中 7 例经中医治疗获效 2 例合并消化道出血死亡 3 血吸虫病腹水 十枣汤 中医方剂现代研究 1997,172 有人以十枣汤合瞿麦合剂 治疗 7 例 晚期血吸虫病患者 肝脾肿大均显著缩小 其中 5 例腹水消失 2 例仅存轻度可疑腹水 追踪观察 1 年 均保持出院时体征 患者的劳动力在短期内也有不同程度的恢复 4 胃酸过多症 十枣汤 中医方剂现代研究 1997,172 林氏用本方治疗 14 例胃酸过多症 无 1 例复发 服法是将大戟 芫花 甘遂各 1.5 克研细末 大枣 10 个 先将大枣煎汤 2 碗 早晨空腹服 1 碗 1 小时后将药末投入另 1 碗中服下 服后可有胸中呕恶 腹内嘈杂感 2 小时后开始泻下 2~3 次 泻后自觉疲倦 可用大枣煮粥食之 再用党参 茯苓 橘红 半夏 大枣煎服以善后 2 己椒苈黄丸 金匮要略 组成 防己 椒目 葶苈子 炒 大黄各 30 克 各一两 上为末 蜜丸如梧桐子大 每服 3 6 克 每日二 三次 空腹温开水送服 原法 上四味 末之 蜜丸如梧子大 先食饮服一丸 日三服 稍增 口中有津液 渴者加芒硝半两 金匮 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 29 条原文 腹满 口舌干燥 此肠间有水气 己椒苈黄丸主之 功用 清利二便逐水 主治 大腹水热互结证 大腹或水肿 肠间漉漉有声 腹满便秘 小便不利 口干 舌燥 脉弦数或沉弦有力 苔黄腻 可用于肝硬化腹水 肾炎水肿 胸腔积液 心包积液 肺心病心衰 不全性幽门梗阻 肠功能紊乱等具上述证状者 方解 本方为大腹水热互结实证而设 水饮结聚于腹 阻隔气机 故腹满 饮走肠 间 故漉漉有声 湿浊郁而化热 故便秘 水走肠间 不化津以上承口舌 故口舌干燥 122
不能下输膀胱, 故小便不利, 治宜清利二便, 分消其水 方中防己 椒目 葶苈子均能攻 逐水饮, 其中椒目尤善消腹中之水, 葶苈子降泄肺气以通调水道, 使从小便而出 ; 大黄泻 热通便, 从大便而出 如此前后分消, 浊邪得以排除, 则腹满肠鸣自已 ; 郁热得以清泄, 津液四布无阻, 润上泽下, 则便秘口干自除 临床特点 1 本方证为水湿内停化热, 结聚于腹所致, 除见大腹水肿之主症... 外, 应以便秘 肠间漉漉有声为使用要点 2 治腹水可加泽兰 大腹皮 生芪 苍术 ; 用于水肿, 可加黄芪 桂枝 白术 茯苓 泽泻 ; 兼见喘咳, 可加麻黄 杏仁以开泄肺气 ; 痰涎壅盛, 可加瓜萎 苏子 莱菔以化痰 下气 ; 脘腹胀满较重, 可加厚朴槟榔以行气宽中 ; 久病体虚, 中气不足者, 可加人参 白 术以健脾益气 使用注意 脾虚停饮者忌用 方论选录 1 直解 程林 : 痰饮留于中, 则腹满 ; 水谷入于胃, 但为痰饮而不为津液, 故口舌干燥也 上证曰 : 水走肠间, 沥沥有声, 故谓之痰饮 此肠间有水气, 亦与痰饮不殊, 故用此汤以分消水饮 此水气在小肠也 防己 椒目导饮于前, 清者得从小便而出 ; 大黄 葶苈推饮于后, 浊者得从大便而下也 此前后分消, 则腹满减而水饮行, 脾气转而津液生矣 若渴, 则甚于口舌干燥, 加芒硝佐诸药, 以下腹满而救脾土 2 退思集类方歌注 : 肺与大肠为表里, 肠间水气不行于下, 以致肺气膹郁于上而燥热之甚 用防己疗水气, 椒目治腹满, 葶苈泻气闭, 大黄泻血闭, 急决大肠之水以救肺金之膹郁, 不治上而治下, 故用丸剂也 临床例证 1 胸腔积液 己椒苈黄丸 江西中医药 (1996,2:26): 将本方改为汤剂, 据证加减, 治疗胸腔积液 15 例 结果 : 用药 7~10 剂, 全部痊愈, 无复发 2 不全性幽门梗阻 己椒苈黄丸 江苏中医 (1991,5:14): 将本方煎成 150ml, 分次口服或胃管内注入, 每日 1 剂,1 周为 1 疗程 辅以禁食或少量流质饮食, 必要时补液, 维持水电平衡, 梗阻严重者予胃肠减压 ; 治疗不全性幽门梗阻 22 例 结果 : 全部病倒均获治愈 梗阻解除平均 3.6 天, 腹痛呕吐消失, 能进半流饮食, 通下大便平均 1.8 天 3 肠功能紊乱之腹大腹胀 己椒苈黄丸 辽宁中医杂志 (1987,2:34): 薛某, 女,41 岁 1978 年 6 月初诊 患者于 1968 年盛夏劳动后, 一次吃数支冰棍, 随后出现胃脘疼痛 继而腹部胀大, 身体消瘦, 不能坚持正常工作 先后两次以肠功能紊乱住院治疗, 服疏肝健脾方药数百剂效不显 延余诊治, 症见 : 腹大如臌, 腹胀, 口渴而不欲饮, 每日进食 200 克左右, 食后肠鸣, 沥沥有声 大便每日 2~3 次, 呈细条状, 难以解出 半年经行一次, 量少色淡 舌质淡, 苔白滑, 两脉弦缓 此乃饮邪内结肠间, 中阳被遏, 拟己椒苈黄汤苦辛宣降, 前后分消 处方 : 防己 椒目各 10 克, 葶苈子 9 克, 大黄 6 克 服 3 剂后, 矢气频频, 大便通畅而量多, 腹胀稍减 守原方再进 3 剂, 腹胀大减, 未闻腹鸣, 饮食渐增, 口渴欲饮, 病有向愈之势 停药注意饮食, 调理月余, 病渐愈 大一枚 ) 3 甘遂半夏汤 金匮要略 组成 甘遂 6 克 ( 大者三枚 ) 半夏 9 克 ( 十二枚 ) 白芍 9 克 ( 五枚 ) 炙甘草 3 克 ( 如指 原法 : 上四味, 以水二升, 煮取半升, 去滓, 以蜜半升, 和药汁煎取八合, 顿服之 金匮 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 18 条原文 : 病者脉伏, 其人欲自利, 利反快, 虽利, 心下续坚满, 此留饮欲去故也 甘遂半夏汤主之 123
功用 化痰遂饮 主治 痰饮内停, 心下痞满, 呕吐, 欲自利, 利后反快, 脉伏或沉 方解 仲景本方专为病痰饮者设 痰饮内结日久, 则正气被遏, 故病者脉伏 ; 留饮 内盛, 下迫肠道, 故其人欲自利 利则饮去邪除, 故感 反快, 是以痰饮证治当以逐饮利 邪为先 仲景方意因势利导, 逐下痰饮, 故以甘遂为君, 使水饮从二便下 ; 半夏为臣, 取 其辛燥之性, 化痰散结, 降浊下行, 使痰饮同治 ; 甘草甘遂同用, 一则解甘遂之毒, 防其 逐水伤阴, 二则固护正气, 助祛邪之力 ; 芍药 白蜜既能缓甘遂烈性, 又可协甘草固护正 气 诸药相伍, 缓急兼施, 攻补并用, 既攻逐痰饮, 又不伤人正气, 乃仲景之奥旨所在 按 : 己椒苈黄丸与甘遂半夏汤皆为攻下之剂, 所疗都属实证, 但有区别 甘遂半夏汤证是饮留胃肠, 兼及膈间, 饮邪有下行欲去之势, 以脉伏, 欲自利, 心下续满为主症, 其病情较深痼, 故因势利导, 攻下逐饮 己椒苈黄丸证为饮热互结于肠, 气机壅滞, 以腹满, 口舌干燥为主, 多见大便秘结, 或大便不畅, 故涤饮泻热, 前后分消 临床特点 临床当以心下痞满欲自利, 利后反快续坚满, 脉沉伏为使用要点 使用注意 据 千金 痰饮门 记载, 本方煎法, 应是甘遂与半夏同煎 ; 芍药与甘 草同煎, 最后将二汁加蜜合煮顿服 方论选录 1 金匮要略方论本义 : 病者脉伏, 为水邪压涿, 气血不通, 故脉反伏而不见也 其人欲自利, 利反快, 水流湿而就下也, 下则暂泄其势, 故暂安也 然旋利而心下续坚满, 此水邪有根蒡以维系之, 不可以顺其下利之势而为消减也, 故曰此为留饮欲去故也 盖阴之气立其基, 水饮之邪成其穴, 非开破导利不可也 主之以甘遂半夏汤 甘遂以驱邪为义, 半夏以开破为功, 而俱燥土益阳之治 ; 佐以芍药收阴, 甘草益胃, 更用蜜半升和药汁引入阴分 八合顿服之, 求其一泄无余也 2 金匮要略心典 : 脉伏者, 有留饮也 其人欲自利, 利反快者, 所留之饮从利而减也 虽利, 心下坚满者, 未尽之饮, 复注心下也 然虽未尽而有欲去之热, 故以甘遂 半夏因其势而导之 甘草与甘遂相反, 而同用之者, 盖欲其一战而留饮尽去, 因相激而相成也 芍药 白蜜, 不特安中, 抑缓药毒耳 3 金匮要略直解 : 留者行之, 用甘送以决水饮 ; 结者散之, 用半夏以散痰饮 甘遂之性直达, 恐其过于行水, 缓以甘草 白蜜之甘, 收以芍药之酸, 虽甘草 甘遂相反, 而实有以相使, 此酸收甘遂, 约之之法也 灵枢经 曰 : 约方犹约囊, 其斯之谓欤! 4 孙传正 : 十八反, 未必有科学依据, 此乃后人之误 如甘遂反甘草, 半蒌反乌头, 仲景思藐书中每多用之, 此方即是其例 余用之每多奇效 如今药房, 十八反均不得配制, 病可愈乎? 5 金匮要略论注 : 仲景谓脉得诸沉, 当责有水 又曰脉沉者为留饮, 又曰脉沉弦者为悬饮 伏者沉之意 欲自利者, 不由外感内伤, 亦非药误也 利反快, 饮减人爽也 然病根未拔, 外饮加之仍复坚满, 故曰续坚满 虽坚满, 而去者自去, 续者自续, 其势已动, 故曰欲去 甘遂能达水所而去水, 故以为君 ; 半夏燥水兼下逆气, 乘其欲去而攻之也, 故为臣 甘草反甘遂而加之, 取其战克之力也 蜜能通三焦调脾胃, 又制其不和之毒, 故加之 利则伤脾, 故以芍药协甘草以补脾阴, 固其本气也 附方 疏凿饮子 济生方 泽泻商陆赤小豆 ( 炒 ) 羌活 ( 去节 ) 大腹皮椒目木通秦 艽 ( 去芦 ) 茯苓皮槟榔各等分, 剂量酌情加减 加生姜 5 片, 水煎温服, 不拘时候 功能 : 泻下逐水, 疏风发表 主治 : 水气, 通身洪肿, 喘呼气急, 烦躁多渴, 大小便不利, 服热药不得者 按 : 医方论 提出, 方中商陆服后会导致剧烈腹泻, 而剧泻是治水病之大忌, 尤是肝硬化等病后期严重腹水, 泄水过速会引起全身代谢紊乱而导致死亡, 临床必须引以为戒 商陆有毒, 是本方引起腹 124
泻的主要药物, 运用时要注意药量, 酌情加减以避免副作用 1 医宗金览 : 以商陆为君, 专行诸水 佐羌活 秦艽 腹皮 苓皮 姜皮行在表之水, 从皮肤而散, 佐槟榔 赤豆 椒目 泽泻 木通, 行在里之水, 从二便而出 上 下 内 外, 分消其势, 亦犹神禹疏凿江河之意也 2 医方论 : 疏凿饮, 名色甚佳, 用药亦较舟车丸已轻一筹, 然吾见服商陆者, 必然大泻, 胸腹骤宽, 不逾时而复胀, 万无生理 盖逐水自前阴而出者得生, 自后阴而出者必死, 学者慎之哉! 临床例证 1 留饮 甘遂半夏汤 续名医类案 : 吴孚先治西商王某, 气体甚厚, 病留饮, 得利反快, 心下续坚满, 鼻色鲜明, 脉沉 此留饮欲去而不能尽去也, 用甘遂 半夏 白芍, 加白蜜 5 匙顿服, 前症悉痊 或问 : 甘遂与甘草其性相反, 用之无害而反奏效, 何也? 曰 : 正取其性之相反, 使自相攻击, 以成疏瀹决排之功 2 肺心病腹水 甘遂半夏汤 四川中医 (1984,1:25): 徐某, 女,46 岁 患肺源性心脏病伴腹水年余, 用强心利尿剂后病反加剧 症见胸满腹胀, 四肢水肿, 喉间痰鸣, 心悸而烦不得卧, 气短欲绝, 面色晦暗, 唇周发绀, 二便不通, 不食不饥, 口不渴, 舌胖淡苔润, 脉弦而结代 证属脾肾两虚, 痰饮内阻, 元气欲脱 甘遂半夏汤化裁 : 人参 15 克, 甘草 3 克煎汤, 送服甘遂蜜丸 ( 即本方 )3 克 服后 4 小时下大便 3 次, 先下黑粒状, 继下浆糊样便, 小便亦通, 胸满肢肿, 痰鸣等症均见轻, 呼吸好转, 颜面转微白, 唇周淡红, 胃纳好转 翌日投木香 12 克, 人参 15 克, 甘草 3 克煎汤吞服甘遂蜜丸 3 克, 二便畅通, 继以八味丸固本 经治月余, 诸症消失, 至今 6 年未复发 孙评 : 读者当细玩此方 3 肝硬化腹水 甘遂半夏汤 成都中医学院学报 马建之 (1982,37:47): 周姓男,57 岁 素有肝炎 肺脓肿等病, 半年前精神刺激出现胸腹胀痛, 后渐加重 现下肢浮肿, 咳吐稠痰, 渴饮汗多, 不欲饮食, 食则腹胀加重 视物模糊, 大便秘结, 小便频热黄少, 每日寅卯二时潮热, 心烦欲死 舌红苔黄腻, 脉濡细, 超声报告肝脾肿大, 腹部有 1~3 厘米液平面, 谷丙转氨酶 185u, 凡登白间接试验弱阳性, 尿胆元阳性 诊为肝硬化腹水, 处以甘遂半夏汤加味 : 甘遂 6 克, 半夏 15 克, 白芍 20 克, 甘草 6 克, 蜂蜜 30 克, 泽泻 茯苓 槟榔各 15 克, 煎服后一小时出现瞑眩, 二小时后连续下稀便, 便后腹满随之大减, 四肢感轻快, 但增腰痛腿麻倦怠 加党参 30 克, 生地 10 克, 茯苓 12 克, 再进 4 剂, 下稀水甚多, 小便亦增, 腹胀明显减轻, 但觉四肢乏力, 脉沉有力 虑甘遂药猛, 攻伐大过, 用牵牛子 20 克代甘遂, 续服 2 剂, 腹胀大减, 再进 2 剂, 诸证悉平 继以猪苓汤原方加红参, 黄芪等调治而安 4 肾积水 甘遂半夏汤 黑龙江中医药 (1995,5:36): 以本方加减 : 甘遂 1.4 克, 半夏 白芍药 炙甘草 桂枝各 10 克, 茯苓 白术 白蜜各 15 克为基本方 ; 小便不利加桔梗 ; 大便不通加大黄 ; 腰膝酸软加黄芪 牛膝 ; 治疗肾积水 19 例 结果 : 痊愈 12 例, 好转 5 例, 无效 2 例, 总有效率为 89.47% 5 腹壁脂肪增多症 甘遂半夏汤 江西中医药 (1982,3:45): 蒋某某, 女,32 岁 患者腹部逐渐增大已四月, 经中西药治疗无效而转外地某医院 诊见腹部膨降, 大如妊娠八个月, 按之松软如棉絮, 自觉胀闷不舒, 沉重乏力, 神疲嗜睡, 纳减便溏, 经闭 3 月 白带量多, 质清稀有腥味, 小便清长, 舌淡苔白腻, 脉沉滑 证属脾虚失运, 痰湿内停 治以健脾涤痰, 方用甘遂半夏汤加减 : 甘遂 9 克, 半夏 9 克, 白芍 9 克, 炙甘草 9 克, 白术 12 克, 茯苓 18 克 3 剂后腹胀大为减轻, 精神转佳, 食纳增加, 白带减少, 惟大便溏泻反剧, 泻下之物粘腻如鱼冻, 余无不适 原方继进 3 剂, 腹胀大已减三分之二, 余症俱觉好转, 大便仍间有粘腻物, 再进 3 剂 两年后患者分娩遇见, 谓药后健如常人, 腹大全消, 带止经行, 尔后怀孕 6 肝硬化腹水 疏凿饮子 山东中医杂志 (1997,10:447): 以疏凿饮子为基础,30 天为 1 疗程, 治疗肝硬化腹水 100 例, 腹水消失者 77 例, 明显减少者 15 例 气臌型加香附 莱菔子 槟榔, 血臌型加益母草 郁金 赤芍 三七粉, 水臌型加猪苓 葶苈子 黄芪 125