教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 建構整合式照護模式並逐步朝促 進醫療體系整合計畫 復健科黃茂雄主任老年醫學科張永裕醫師
報告大綱 高醫整合門診簡介 高醫高齡整合門診介紹 緣起 門診看診流程 案例分享 高醫身心障礙整合門診 背景 執行架構 執行內容 初步成果 執行問題 未來展望 高醫整合門診特色
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫整合門診簡介
前言 本院自 98 年起推動整合式門診照護, 現已推展出 4 組代表性醫療群組, 期盼在醫療執行過程中, 能調整為最可行之醫療模式, 進而透過團隊專業合作, 以朝全人照護之理念邁步, 並鼓勵合作醫院互相標竿學習, 逐步達成朝醫療體系整合的目標
三個階段漸進達成目標 建構整合式照護模式並逐步朝促進醫療體系整合計畫
建構整合式照護模式並逐步朝處促進醫療體系整合計畫 計畫目的 提供多重慢性病人適切 效率 良好品質的醫療服務, 避免重複 不當治療用藥或處置, 影響病人安全 促成醫院各專科醫療之適當整合 推動策略 鼓勵醫院對於多重慢性病門診就醫病患提供整合式門診照護服務, 避免因重複及不當用藥 重複檢驗檢查 處置等, 並逐步達成一次掛號 一次部份負擔之有效率醫療服務
老 弱 富 孺 高齡醫學整合門診 ( 周全性老年評估門診 ) 多重身心障礙 聯合評估門診 三高整合性門診 兒童發展 聯合評估門診
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫高齡整合門診介紹
全球人口高齡化 選擇國家人口老化曲線圖 65 歲以上人口比率 40 35 30 25 20 15 10 % 實際數 20% 預測數 10% 15% 20% 義大利日本台灣 30% 中國大陸新加坡 義大利日本臺灣美國法國英國中國大陸新加坡 5 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 年別 資料來源 :1. UN Statistics Division, World Population Prospects:The 2002Revision, February 2003. 2. 行政院經濟建設委員會, 中華民國台灣民國 93 年至 140 年人口推計,95 年 6 月
臺灣人口高齡化
門診就診次數 National Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Summary United States
percent distribution 門診常見慢性疾病比率 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 HTN Arthritis Hyperlipidemia DM Depression Obesity Asthma Cancer COPD IHD Osteoporosis CRF CVD CHF 0 <45 45-64 65-74 >75 patient age National Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Summary United States
65 歲以上老人自述經醫師診斷罹患慢性病數百分比 百分比 (%) 100 88.71 80 71.67 60 40 51.25 20 0 一項以上 兩項以上 三項以上 百分比 (%) 國民健康局 2007 年 台灣中老年身心社會生活狀況長期追蹤 ( 第六次 ) 調查
65 歲以上人數及費用占率 行政院衛生署
65 歲以上老人常見慢性疾病 排名 男性 女性 合計 一 高血壓 高血壓 高血壓 二 白內障 白內障 白內障 三 心臟病 骨質疏鬆 心臟病 四 胃潰瘍或胃病 關節炎或風濕症 胃潰瘍或胃病 五 糖尿病 心臟病 關節炎或風濕症 國民健康局 2007 年 台灣中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查
Geriatric Syndromes Geriatric Syndromes 高齡病患的特性 多重慢性疾病 非典型之疾病表徵 溝通與表達障礙 認知功能退化 忽略心理及失能問題 缺乏長期照顧目標與服務 JAGS 55:780 791, 2007
高齡醫學整合門診 建構整合式照護模式並逐步朝處促進醫療體系整合計畫目的 提供多重慢性病人適切 效率 良好品質的醫療服務, 避免重複 不當治療用藥或處置, 影響病人安全 促成醫院各專科醫療之適當整合
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 緣起
整合式醫療照護模式 http://blog.udn.com/ericwy1029/4443670 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_art_id=108788
http://www.flickr.com/photos/goldentime/page832/ http://a367.yahoofs.com/hkblog/3yimwfurgxseoawdpcahw0i-_1/blog/ap_20080603012430863.jpg.jpg?ib DGS6R6w62
http://mypaper.pchome.com.tw/ kkkdns/post/1285922069
急性醫療 亞急性醫療 慢性醫療 老年醫學科老年醫學科老年醫學科老年醫學科老年醫學科復健科復健科神經科精神科家庭醫學科復健科復健科藥劑部營養部社服室護理部護理部 黃明賢主任方姿蓉醫師謝正芳醫師李純瑩醫師張永裕醫師黃茂雄主任陳天文醫師施邦英醫師陳正生醫師黃洽鑽主任蔡宗育物理治療師梁文隆職能治療師許郁笙藥師吳玉茹營養師方芝雅社工師黃玉雰護理長林麗芬個管師
高齡醫學整合門診服務對象 65 歲以上合併 : 1. 身心功能不全於 近期 快速惡化者 2. 具有一種或多種 ( 例如 : 失智症 譫妄症 跌倒 營養不良 壓瘡 尿失禁 憂鬱或多重用藥等 ) 老年病症候群 (geriatric syndrome) 病患 3. 多重疾病且控制不良者 4. 多重用藥病人 5. 經常就診 反覆入院需頻繁使用醫療資源之老人 6. 因多重身體 功能或合併社會心理問題需要跨領域多專業團隊介入的病患
高齡醫學整合門診時間表
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫高齡整合門診 醫療團隊
整合門診醫療團隊 高齡醫學整合門診週一
整合門診醫療團隊 高齡醫學整合門診週三
整合門診醫療團隊 高齡醫學整合門診週五
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫高齡整合門診 病患看診流程
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掛號提示 6
高齡醫學整合門診病患看診流程 復健科門診及復建區 服務台 ( 志工 ) 中央走道 身心科門診 高齡醫學 整合門診 C 棟大樓一樓 營養師 社工 藥局 神經內科門診
高齡醫學整合門診
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫高齡整合門診 診間系統
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫高齡整合門診 案例分享
老 弱 富 孺 高齡醫學整合門診 ( 周全性老年評估門診 ) 多重身心障礙 聯合評估門診 三高整合性門診 兒童發展 聯合評估門診
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫身心障礙整合醫療服務中心簡介 高雄醫學大學附設中和紀念醫院報告人 : 復健科黃茂雄主任 100 年 03 月 31 日
簡介內容 背景 執行架構 執行內容 初步成果 執行問題 未來展望
背景分析 政府為維護身心障礙者之權益, 保障其平等參與社會 政治 經濟文化等之機會, 促進其自立及發展, 於民國 96 年 07 月 11 日公佈身心障礙者權益保障法 第 24 條依身心障礙者人口數及就醫需求指定醫院設立身心障礙者特別門診 配合衛生署全民健康保險局之聯合門診政策本院於民國 98 年於高雄市政府協助下嘗試以身心障礙者為對象進行以身心障礙病友為中心之身心障礙聯合門診
身障者所佔之人數比例 全國身障者所佔之人數與比例 大高雄市身障者所佔之人數與比例 人數 ( 人 ) 人數百分比 人數 ( 人 ) 人數百分比 視覺障礙 55,603 5.2% 視覺障礙 6,679 5.3% 聽覺障礙 117,103 10.8% 聽覺障礙 11,234 8.9% 平衡障礙 3,518 0.3% 平衡障礙 443 0.3% 聲語障礙 13329 1.2% 聲語障礙 1,889 1.5% 肢體障礙 387,369 36.5% 肢體障礙 46,427 36.6% 智能障礙 96565 9.0% 智能障礙 10,893 8.6% 器官失去功能 120,776 11.1% 器官失去功能 15,695 12.4% 顏面損傷 4,458 0.4% 顏面損傷 514 0.4% 植物人 4,749 0.4% 植物人 633 0.5% 失智症 32580 2.9% 失智症 3,867 3.1% 自閉症 10160 0.9% 自閉症 1,222 1.0% 慢性精神病 110809 10.2% 慢性精神病 14,834 11.7% 多重障礙者 109402 10.1% 多重障礙者 11,015 8.7% 頑性癲癇 4479 0.4% 頑性癲癇 610 0.5% 罕見疾病 1542 0.1% 罕見疾病 168 0.1% 其他 3851 0.4% 其他 580 0.5% 總計 1,076,293 100% 總計 126,703 100%
高醫身心障礙整合醫療中心啟用記者會 98.8.12
本院推廣經驗 各種類別障礙者基本上均有各專科分別照顧, 但引發之多重問題常在各專科間遊走, 不易獲得周全性照顧, 因此 98 99 年計劃中我們以聯合門診與諮詢服務方式提供以身心障礙者為中心之服務模式劃, 成果豐碩亦獲得病友之熱烈反應
身障整合醫療中心運作 分成身心障礙整合醫療門診與身心障礙諮詢中心兩部 分運作 身心障礙諮詢中心 身心障礙聯合門診
院內身障聯合門診臨床路徑 推廣策略 會診醫師協調 病友轉診聯合會診複診安排 (1) 中心文宣 ( 中心海報張貼 ) (DM 手冊 服務台與各科診間 ) (2) 醫院網站之身障中心介紹 定期由副院長召開臨床相關科醫師協調會, 確認支援醫師名冊 由諮詢中心或各臨床科轉介病友, 由個管師依各病友需求, 安排看診時段, 並預約相關科醫師 由各科醫師同時會診後, 共同討論 藥物處方內容 各問題處置流程 輔具評估 預約下次複診 院外轉診 相關身障服務提供
院內各科醫師 ON CALL 名單 ( 共 19 科 ; 56 位專科醫師 ) 科別 次專科 門診時間 醫師姓名 胃腸內科 W2 上午 王聖雯 W3 下午 余方榮 W4 下午 吳政毅 胸腔內科 W2 上午 連啟惇 W3 下午 王東衡 W4 下午 蔡英明 腦神經外科 W2 上午 蔡泰欣 W3 下午 羅永欽 W4 下午 龔瑞琛 整形外科 W2 上午 張高評 W3 下午 張智豪 W4 下午 賴慶鴻 小兒科 小兒神經 W2 上午 林龍昌 W3 下午 柯芳蓉 W4 下午 林龍昌 小兒科 遺傳內分泌科 W2 上午 趙美琴 W3 下午 施相宏 W4 下午 趙美琴
身心障礙者之治療與復健 (1) 若病情有需進一步治療者將安排複診治療, 或轉介至方便就醫之院所提供後續治療 (2) 有肢體動作功能 語言吞嚥及心理認知功能方面之障礙者可由復健團隊提供物理 職能 語言 心理之聯合評估以提供後續治療參考 (3) 有輔具需求或居家環境改造者將配合高雄市醫療輔具中心之作業適時支援居家環境改造需求評估
身障中心每月召開月會 參與人員 : 包括各身障團體代表, 衛政社政長官與院內各相關科室 99.11.25( 四 ) 中心月會 12:30-13:30
常見一般或醫療手語研習會 09/11( 六 )
腦中風病人照顧技能研習會 07/24( 六 )
脊髓損傷病友聯誼會之舉辦 為使本市身心障礙者與家屬對身心障礙者權益保障法之權益內容與身障整合醫療服務整合服務中心執行內容之認識與衛教, 於年度中對常見身障疾病類別舉辦病友聯誼會, 提昇對身心障礙者權益保障內容之認識
99 年身障中心執行成果 服務病人數量 : 99 年度身心障礙整合醫療中心服務病人總計為 938 人 (1.56%), 初診看診人數佔 21.1%, 複診人數者為 18.2%, 諮詢人數最多佔 60.7% 33% 6% 98 年度 7 月 -12 月整合醫療中心服務人數比例 61% 諮詢人次 139 初診人次 75 複診人次 14 21.1% 18.2% 99 年 1 月 ~11 月整合醫療中心服務人數比例圖 60.7% 諮詢人次 569 初診人次 198 複診人次 171
人數 身障中心病友服務人數成長趨勢 身心障礙整合醫療中心服務人數統計表 120 100 80 60 40 20 0 諮詢人次看診人次複診人次總計 ( 人 ) 98 年七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 99 年一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 月份 折線圖顯示,99 年二月到三月有明顯增加, 到十一月也維持服務人數 8 0-100 人左右, 複診比例也從去年 6% 增加至 18.2%
門診個案社區分佈況概況 99 年度身心障礙整合醫療門診個案分佈以三民區居多,51 位, 其次是高雄縣 35 位 99 年度 1 月 -11 月門診初診個案分布區域圓餅圖 2% 2% 1% 2% 1% 2% 3% 2% 27% 7% 8% 8% 18% 8% 9% 三民區 51 高雄縣 35 左營區 17 鼓山區 15 苓雅區 15 前鎮區 15 新興區 12 前金區 6 鹽埕區 3 楠梓區 3 小港區 3 台南縣 3 屏東縣 3 澎湖縣 2 台中縣 1
諮詢病友社區分佈況概況 99 年度身心障礙中心諮詢病友分佈以三民區居多,202 位, 其次是高雄縣 83 位 99 年度 1 月 -11 月諮詢病友社區分布區域圓餅圖 5% 11% 3% 1% 9% 4% 1% 1% 0% 1% 1% 14% 0% 14% 35% 三民區 202 高雄縣 83 左營區 77 鼓山區 25 苓雅區 62 前鎮區 28 新興區 51 前金區 6 鹽埕區 17 楠梓區 6 小港區 3 台南縣 3 屏東縣 3 澎湖縣 2 台中縣 1
人數 看診病人障礙別統計 98 年.99 年看診病人障礙類別直條圖 200 174 150 100 50 0 1 4 1 10 1 5 28 26 0 1 7 0 1 1 8 84 19 32 1 0 2 0 1 98 年 99 年 視覺障礙 聽覺障礙聲音或語言障礙 肢體障礙 智能障礙重要器官失去功能 植物人 失智症 多重障礙慢性精神疾病 罕見疾病其他先天缺陷 障別 門診服務病人以肢體障礙為最多, 多重身心障礙次多
次數 諮詢目的 諮詢內容分析 民眾至諮詢中心諮詢內容以預約門診為最多占 24% 14% 2% 13% 2% 21% 98 年度 7-12 月諮詢內容統計圖 4% 14% 30% 12% 門診運作內容 -18 1% 預約門診 -38 手冊鑑定問題 27 外勞申請 -3 輔具問題 16 復康巴士 -2 研習會 -18 17% 其他 -5 5% 98 年.99 年諮詢內容直條圖 3% 16% 1.7% 99 年度 1 月 -11 月諮詢內容統計圖 20% 門診運作內容 -112 預約門診 -142 手冊鑑定問題 -91 外勞申請 -29 輔具問題 -100 復康巴士 -4 研習會 -68 24% 社福諮詢 -18 其他 -10 160 140 142 120 100 80 60 40 18 20 0 門診運作內容 112 38 預約門診 27 手冊鑑定問題 91 3 外勞申請 29 16 輔具問題 100 2 復康巴士 4 18 研習會 68 5 其他 10 98 年 99 年 項目
就醫目的 病人就醫目的分析 病友就醫目的中以疾病聯合評估處置為最多占 63%, 身心障礙手冊鑑定次多占 21% 4% 5% 10% 98 年度 7-12 月門診病人就醫目的 21% 5% 99 年度 1-11 月門診病人就醫目的 10% 外勞申請 -23 21% 外勞申請 -7 身心障礙手冊鑑定 -15 疾病聯合評估處置 -44 居家照護 -3 1% 身心障礙手冊鑑定 -47 疾病聯合評估處置 - 294 居家照護 -4 60% 輔具評估 -4 輔具評估 -98 63%
身障中心網站服務 身障礙整合醫療中心
諮詢服務 社會褔利資源之轉介 居家弱勢族群身心障礙病友之服務 養護與安置
身障聯合門診之推廣 目前成果 : 大同醫院於 99 年三, 四月前來本中心觀摩後指派相關人員前來培訓並已於六月份成立身障聯合門診
病人滿意度 診間人員的服務態度 診間硬體設備與空間設 轉介服務 就醫便利性 計 一月 97.5 91.3 96.3 91.3 二月 94 85 85 90 三月 96.7 89.2 92.5 95 四月 92.2 86.2 90.5 90.5 五月 90.3 86.1 88.9 86.1 六月 89.8 87.5 88.6 90 七月 95.5 88.6 88.6 88.6 八月 95.8 91.7 93.8 93.8 九月 97.2 88.9 97.2 97.2 十月 94.4 91.7 91.7 91.7 十一月 91.7 81.2 80 83.3 平均 94.1 97.9 90.3 90.7 (93.3)
身障聯合門診執行上之問題 無法網路或臨櫃掛號 會診醫師與各專業人員之配合 各種障別之需求各異 空間與人力成本
高醫身心障礙整合醫療服務中心 100 年度展望
100 年度展望 短期目標 (98~99 年度 ) 中期目標 (100~101 年度 ) 長期目標 (102~103 年度 ) 目標 內化以病人為中心之身心障礙整合醫療服務模式並推廣至高雄市主要區域級醫院 推廣身心障礙整合醫療模式至大高雄都之主要院所 將短中期成果與經驗整合推出適應不同情境之身心障礙整合醫療服務模式
短期目標 中期目標 長期目標 (98~99 年度 ) (100~101 年度 ) (102~103 年度 ) 主要執行內容 1. 提供以身心障礙者為中心之醫療服務 2. 提供身心障礙者多元性之照護 3. 提供身心障礙者持續性之醫療服務 4. 提昇身心障礙者與醫療人員個人技巧 5. 建構院內身心障礙者服務模式之臨床路徑 6. 推廣身心障礙整合醫療服務模式高雄市主要區域級醫院 1. 推廣身心障礙整合醫療服務執行方式 2. 建構中小型院所之執行方案, 並透過合作方式協助執行 3. 以病友聯誼會為橋樑, 主動發現身障病友之需求與互動, 強化社區身心障礙服務之功能 4. 將成果發表於國內外期刊 1. 舉辦相關研習會, 推動更人性化障礙者整合醫療服務模式 2. 由網站功能進一步步為營提升身心障礙整合醫療服務模式執行上之效率 3. 將成果發表於國際期刊, 彰顯台灣在身心障礙整合醫療之成果
ICIDH ICF (2001) Health Condition (disorder/disease) 健康狀況 ( 疾病 / 疾病 ) Body function & structure (Impairment) 身體功能 & 結構 ( 損傷 ) Activities 活動 (Disabilities) 活動 ( 有限 ) Participation 參與 (Handicaps) 參與 ( 限制 ) Environmental Factors 環境因素 Personal Factors 個人因素
手語視訊之服務
遠距身障聯合門診模式的建立 1. 身障服務系統之 e 化 2. 解決偏遠地區身障聯合會診之困難性 3. 適時提供偏遠地區身障服務之最新資訊 4. 提昇我國電子醫療服務層次與國際醫療地位
教學研究服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高醫整合門診特色與成效 報告人 : 老年醫學科張永裕醫師
流程圖 ( 模式一 ) 多重身心障礙聯合評估門診 病友諮詢醫師轉介 服務中心預約掛號 看診醫師 病友就診 診療完成 會診科別 3 需固定檢查設備 會診科別 1 會診科別 2 繳費 領藥 檢驗 只需繳一次掛號費及部份負擔
流程圖 ( 模式二 ) 整合門診病友 醫師判斷是否提出他科醫師會診 否 診療完成 是 會診科別 1 會診科別 2 繳費 領藥 檢驗 只需繳一次掛號費及部份負擔
高齡醫學整合門診 一次掛號 多科共同照護 減輕奔波 減少用藥 檢查 提升品質及安全 一次部分負擔
高醫整合門診特色 開設多重身心障礙聯合評估門診 高齡醫學整合門診 兒童發展聯合評估門診 三高整合門診 限定門診病患人數 改善門診空間規劃並鼓勵病患及家屬提問, 使醫師有足夠時間評估病患以促進醫病溝通及建立良好醫病關係 特色 由專業醫師協調護理師 藥師 復健師 營養師 心理師 個管師 心理師及社工師等人員於同一時段服務 減少多科看診 享有掛號費及健保部分負擔優惠 降低重覆檢驗檢查及多重用藥之副作用
整合門診的困境 醫病關係建立困難 部份病友與原診療團隊關係密切不易被轉介至整合門診 限定服務人數 為確保服務品質必須限定特定服務對象及掛號人數 就診時間較長 為能完整評估各方面問題及配合多科看診, 部份高齡病患不耐等候 難以兼顧各項品質指標 門診整合後單張處方簽費用增加 增加醫療成本 維持專業團隊人力成本難以估算
高醫整合門診成效評量指標 99 年平均每人每月醫療費用 ( 千 ) 12 8 4 3.412 99 年平均每十人每年急診就診次數 3.57 3.28 0 1.503 2.85 3.96 99 年每診次平均藥品項數 3.77 10.56 99 年平均每人每年就診次數 忠誠病患 (n=10820) 整合門診 (n=2141)
以上簡報完畢 謝謝各位長官聆聽 敬請指教