2 補 助 時 程 出 生 六 天 內 出 生 二 個 二 四 個 四 十 個 十 個 一 半 一 半 二 二 三 三 未 滿 七 新 生 兒 第 一 次 第 二 次 第 三 次 第 四 次 第 五 次 第 六 次 第 七 次 建 議 年 齡 出 生 六 天 內 一 個 二 三 個 四 九 個 十 個 一 半 一 半 二 二 三 三 未 滿 七 行 政 院 衛 生 署 兒 童 預 防 保 服 務 補 助 時 程 及 服 務 項 目 服 務 項 目 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 頭 圍 營 養 狀 態 一 般 外 觀 頭 眼 睛 耳 鼻 口 腔 頸 部 心 臟 腹 部 外 生 殖 器 及 肛 門 四 肢 ( 含 髖 關 節 篩 檢 ) 皮 膚 及 神 經 學 檢 查 等 篩 檢 服 務 : 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 ( 出 生 滿 48 小 時 ) 新 生 兒 聽 力 篩 檢 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 頭 圍 營 養 狀 態 一 般 檢 查 瞳 孔 對 聲 音 之 反 應 唇 顎 裂 心 雜 音 疝 氣 隱 睪 外 生 殖 器 髖 關 節 篩 檢 問 診 項 目 : 餵 食 方 法 發 展 診 察 : 驚 嚇 反 應 注 視 物 體 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 頭 圍 營 養 狀 態 一 般 檢 查 瞳 孔 及 固 視 能 力 心 雜 音 肝 脾 腫 大 髖 關 節 篩 檢 問 診 項 目 : 餵 食 方 法 發 展 診 察 : 抬 頭 手 掌 張 開 對 人 微 笑 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 頭 圍 營 養 狀 態 一 般 檢 查 眼 位 瞳 孔 及 固 視 能 力 髖 關 節 篩 檢 疝 氣 隱 睪 外 生 殖 器 對 聲 音 之 反 應 心 雜 音 口 腔 檢 查 問 診 項 目 : 餵 食 方 法 副 食 品 添 加 發 展 診 察 : 翻 身 伸 手 拿 東 西 對 聲 音 敏 銳 用 手 拿 開 蓋 在 臉 上 的 手 帕 ( 四 八 個 ) 會 爬 扶 站 表 達 再 見 發 ㄅㄚㄇㄚ 音 ( 八 九 個 ) 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 頭 圍 營 養 狀 態 一 般 檢 查 眼 位 瞳 孔 疝 氣 隱 睪 外 生 殖 器 對 聲 音 反 應 心 雜 音 口 腔 檢 查 問 診 項 目 : 固 體 食 物 發 展 診 察 : 站 穩 扶 走 手 指 拿 物 聽 懂 簡 單 句 子 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 頭 圍 營 養 狀 態 一 般 檢 查 眼 位 須 做 斜 弱 視 檢 查 之 遮 蓋 測 試 角 膜 瞳 孔 對 聲 音 反 應 口 腔 檢 查 問 診 項 目 : 固 體 食 物 發 展 診 察 : 會 走 手 拿 杯 模 仿 動 作 說 單 字 瞭 解 口 語 指 示 肢 體 表 達 分 享 有 趣 東 西 物 品 取 代 玩 具 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 營 養 狀 態 一 般 檢 查 眼 睛 檢 查 心 雜 音 口 腔 檢 查 發 展 診 察 : 會 跑 脫 鞋 拿 筆 亂 畫 說 出 身 體 部 位 名 稱 身 體 檢 查 : 身 長 體 重 營 養 狀 態 一 般 檢 查 眼 睛 檢 查 得 做 亂 點 立 體 圖 心 雜 音 外 生 殖 器 口 腔 檢 查 發 展 診 察 : 會 跳 會 蹲 畫 圓 圈 翻 書 說 自 己 名 字 瞭 解 口 語 指 示 肢 體 表 達 說 話 清 楚 辨 認 形 狀 或 顏 色 預 防 接 種 是 否 完 整 日 常 活 動 是 否 需 要 限 制, 有 心 臟 病 氣 喘 病 患 者, 體 育 課 須 限 制 劇 烈 運 動, 此 可 供 入 學 後 之 參 考
寶寶出生狀況紀錄表 寶寶出生狀況紀錄表 上 寶寶出生時間 年 日 午 時 分 下 上 寶出生時間 年 日 午 時 分 下 懷孕週數 週 預產期 年 生產方式 自然生產 真空吸引 產鉗 剖腹產 日 孕週數 週 預產期 年 日 Apgar分數 1分鐘 5分鐘 體重 公克 身長 公分 產方式 自然生產 真空吸引 產鉗 剖腹產 頭圍 公分 胸圍 公分 特定疾病篩檢 gar分數 1分鐘 5分鐘 已作 新生兒先天性代謝異常疾病 參閱35頁 重 公克 身長 公分 已作 新生兒聽力篩檢 參閱41頁 已作 髖關節篩檢 參閱39頁 圍 公分 胸圍 公分 已確認 母親乙型鏈球菌篩檢 結果 參閱孕婦手冊28頁 其他 寶寶出生時照片 寶寶出生時照片 寶寶出生時腳印 寶寶出生時腳印 接生醫療院所 生醫療院所 本頁由接生院所填寫 本頁由接生院所填寫 國民局關心您 11
滿 一 個 家 長 錄 項 * 請 家 長 於 寶 寶 接 受 檢 查 前, 務 必 將 下 列 項 填 寫 完 整 以 下 是 錄 於 年 日 ( 年 齡 天 ) 1. 寶 寶 於 出 生 後 天 自 生 產 院 所 返 家 2. 是 否 已 接 受 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢? 是 否 3. 是 否 已 接 受 新 生 兒 聽 力 篩 檢? 是 否 4. 出 生 今 生 過 病 嗎? 住 過 院 嗎? 請 錄 在 下 面 : 5. 餵 食 狀 況 : 母 乳, 一 天 餵 食 約 次 嬰 兒 配 方 奶 粉, 約 小 時 餵 奶 一 次, 一 天 餵 食 次, 每 次 C.C., 奶 粉 匙, 廠 牌 有 任 何 餵 食 問 題 嗎? 6. 大 便 狀 況 :1 天 解 次 或 天 解 1 次 顏 色 正 常 不 正 常 ( 請 參 閱 第 4 頁 嬰 兒 大 便 卡 說 明 ) 形 狀 糊 狀 水 稀 狀 條 狀 其 他 7. 發 展 狀 況 : (1) 俯 臥 時, 是 否 能 將 頭 稍 微 抬 離 床 面? 是 否 (2) 出 現 巨 大 聲 音 時, 是 否 會 驚 嚇 得 手 腳 伸 開 或 哭 出 來? 否 是 (3) 用 手 電 筒 照 射 寶 寶 的 眼 睛, 他 是 否 會 眨 眼? 是 否 (4) 在 耳 邊 搖 動 鈴 鐺 或 其 他 會 發 出 聲 音 的 東 西, 是 否 會 有 反 應 ( 眨 眼 驚 嚇 突 然 安 靜 下 來 稍 微 轉 頭 等 )? 否 是 8. 請 您 將 其 他 育 兒 方 面 擔 心 的 或 想 請 教 醫 師 的 問 題, 錄 在 下 面 : 12 20 行 政 院 衛 生 署
滿一個檢查紀錄 早產兒請用矯正年齡 身體檢查 無特殊發現 需注意或異常項目 如有不明傷痕 或疑似家庭暴力兒虐等情 請依規定通報 參閱 第51頁 衛教及其他指導項 新生兒先天性代謝異常篩檢 (參閱35頁) 髖關節篩檢 (參閱39頁) 聽力篩檢 (參閱41頁) 睡姿及睡眠環境建議 (參閱47頁) 避免二手菸 (參閱8頁) 觀察大便顏色 (參閱4頁) 體溫測量 (參閱31頁) 故傷害預防 (參閱48頁) -汽車安全座椅 (嬰兒用臥床) -勿搖晃嬰兒 醫師簽名 家長簽名 建議下次檢查時間 約 個大時 國民局關心您 13
二三個 家長錄項 請家長於寶寶接受檢查前 務必將下列項填寫完整 以下是錄於 年 日 年齡 天 1.上次檢查今 生過什麼病嗎 住過院嗎 請錄在下面 2.飲食狀況 母乳 一天餵食約 次 嬰兒配方奶粉 約 小時餵奶一次 一天餵食 每次 C.C. 奶粉 匙 廠牌 次 有任何餵食問題嗎 3.大便狀況 天解1次或1天解 次大便 顏色 正常 不正常(請參閱第4頁嬰兒大便卡說明) 形狀 糊狀 水稀狀 條狀 其他 4.有任何睡眠問題嗎 5.發展狀況 (1)俯臥時 是否能抬頭45度 是 否 (2)跟寶寶說話或逗他時 他是否會微笑 否 是 (3)是否會注視移動的物品 是 否 (4)跟寶寶說話或逗他時 他是否會發出像 ㄚ ㄍㄨ 之類的聲音回 應 否 是 6.請您將其他育兒方面擔心的或想請教醫師的問題 錄在下面 行政院衛生署 14 22
二三個檢查紀錄 二三個檢查紀錄 早產兒請用矯正年齡 早產兒請用矯正年齡 檢查日期 年 日 年齡 身長 公分 第 百分位 體重 頭圍 公分 第 百分位 生長評估 正常 需追蹤 公斤 第 天 百分位 需轉介 身體檢查 無特殊發現 身體檢查 無特殊發現 需注意或異常項目 需注意或異常項目 1. 需追蹤 需轉介 2. 需追蹤 需轉介 3. 需追蹤 需轉介 4. 需追蹤 需轉介 如有不明傷痕 或疑似家庭暴力兒虐等情 請依規定通報 參閱 如有不明傷痕 或疑似家庭暴力兒虐等情 請依規定通報 參閱 第44頁 第51頁 發展評估 通過(含上次未通過的項目) 需追蹤 發展評估 通過 需追蹤 需轉介 需轉介(請填寫 兒童發展評估轉介單 參閱第61頁) 注意項目 動作 語言 認知 社會情緒 注意項目 動作 其他 語言 認知 社會情緒 其他 衛教及其他指導項 衛教及其他指導項 聽力篩檢(參閱34頁) 髖關節篩檢 (參閱39頁) 睡姿及睡眠環境建議(參閱40頁) 聽力篩檢 (參閱41頁) 睡姿及睡眠環境建議 (參閱47頁) 避免二手菸(參閱8頁) 我家沒有菸 (參閱8頁) 體溫測量 體溫測量 (參閱31頁) 觀察大便顏色(參閱4頁) 觀察大便顏色 (參閱4頁) 故傷害預防(參閱41頁) 故傷害預防 (參閱48頁) -汽車安全座椅 (嬰兒用臥床) 汽車安全座椅(嬰兒用臥床) -勿搖晃嬰兒 勿搖晃嬰兒 醫師簽名 醫師簽名 家長簽名 家長簽名 建議下次檢查時間 約 建議下次檢查時間 約 個大時 個大時 國民局關心您 15
請家長於寶寶接受檢查前 務必將下列項填寫完整 以下是錄於 年 日 年齡 天 1.上次檢查今 生過什麼病嗎 住過院嗎 請錄在下面 2.飲食狀況 飲食狀況 母乳 一天餵食約 次 嬰兒配方奶粉 一天餵食 奶粉 匙 廠牌 次 每次 C.C. 6-10 個夜間仍餵奶嗎 6 個開始添加副食品 一天餵食 次 次 食物種類 食物種類 有任何飲食問題嗎 3.大便狀況 大便狀況 天解 1 次或 1 天解 次大便 形狀是呈 水稀狀 糊狀 糊狀 條狀 顆粒狀 其他 其他 4.6-10 個有任何睡眠問題嗎 5.發展狀況 (本次檢查年齡涵蓋較廣 有些題目可能寶寶還做不到 請照實作 發展狀況 答即可 醫師會再加以評估 ) 答即可 醫師會再加以評估 4-5 個 (1)直著抱時 頸部已經挺直 且頭可左右自由轉動嗎 頸部已經挺直 且頭可左右自由轉動嗎 (2)俯臥時 會用兩隻前臂支撐將 臥時 會用兩隻前臂支撐將 頭抬高 90 度嗎 頭抬高 (3)會伸出手抓取身邊的玩具嗎 手會自動張開嗎 16 行政院衛生署
續上頁 (4)會 咯咯 笑出聲嗎 續上頁 (5)激動或生氣的時候會叫得很大聲嗎 (4)會 咯咯 笑出聲嗎 續上頁 (6)眼睛會追著移動的東西或人看嗎 (5)激動或生氣的時候會叫得很大聲嗎 (4)會 咯咯 笑出聲嗎 (6)眼睛會追著移動的東西或人看嗎 (5)激動或生氣的時候會叫得很大聲嗎 6 (6)眼睛會追著移動的東西或人看嗎 (1)將您的雙手放在寶寶腋下 6-8 個 6 稍加支撐他就能站得很挺嗎 (1)將您的雙手放在寶寶腋下 6 稍加支撐他就能站得很挺嗎 稍加支撐他就能站得很挺嗎 (1)將您的雙手放在寶寶腋下 (2)會翻身了嗎 稍加支撐他就能站得很挺嗎 (2)會翻身了嗎 (2)會翻身了嗎 (2)會翻身了嗎 (3)將手帕蓋在寶寶臉上 他會將手帕拿開嗎 (3)會伸出手抓取身邊的玩具嗎 (3)將手帕蓋在寶寶臉上 他會將手帕拿開嗎 (4)將手帕蓋在寶寶臉上 (3)將手帕蓋在寶寶臉上 (4)會將玩具由一手換另一手嗎 他會將手帕拿開嗎 他會將手帕拿開嗎 (4)會將玩具由一手換另一手嗎 (4)會將玩具由一手換另一手嗎 (5)呼喚寶寶的名字(或小名)時 (5)呼喚寶寶的名字(或小名)時 他會朝著聲音的方向轉頭嗎 他會朝著聲音的方向轉頭嗎 (5)呼喚寶寶的名字(或小名)時 他會朝著聲音的方向轉頭嗎 (5)呼喚寶寶的名字(或小名)時 他會朝著聲音的方向轉頭嗎 (6)會發出像 ㄇㄚ ㄅㄚ ㄉㄚ 等不具意義的聲音嗎 (6)會發出像 ㄇㄚ ㄅㄚ ㄉㄚ 等不具意義的聲音嗎 (6)會發出像 ㄇㄚ ㄅㄚ ㄉㄚ 等不具意義的聲音嗎 國民局關心您 (6)會發出像 ㄇㄚ ㄅㄚ ㄉㄚ 等不具意義的聲音嗎 17
6 (1)將您的雙手放在寶寶腋下 稍加支撐他就能站得很挺嗎 續上頁 1 個 個 9-10 (2)會翻身了嗎 (1)會用雙手和雙膝著地向前爬行嗎 (1)會用雙手和雙膝著地向前爬行嗎 續上頁 1 個 (2)會扶著東西站立嗎 (2)會扶著東西站立嗎 (3)將手帕蓋在寶寶臉上 (1)會用雙手和雙膝著地向前爬行嗎 他會將手帕拿開嗎 (2)會扶著東西站立嗎 (3)會一手各拿著一個玩具相互敲打嗎 (4)會將玩具由一手換另一手嗎 (3)會將玩具由一手換另一手嗎 (4)會故意把玩具丟到地上讓您去撿嗎 (5)叫寶寶 拍拍手 或 拜拜 (再見)時 (3)會一手各拿著一個玩具相互敲打嗎 他會做出動作嗎 (4)會故意把玩具丟到地上讓您去撿嗎 (5)呼喚寶寶的名字(或小名)時 (4)會一手各拿一個玩具相互敲打嗎 (5)叫寶寶 拍拍手 拜拜 (再見)時 他會朝著聲音的方向轉頭嗎 (5)叫寶寶 拍拍手 或或 拜拜 (再見)時 他會做出動作嗎 他會做出動作嗎 (6)會發出連續的 ㄇㄚㄇㄚㄇㄚ 或 ㄉㄚㄉㄚㄉㄚ 之類無意義的聲音嗎 6.請您將其他育兒方面擔心的或想請教醫師的問題 錄在下面 (6)會發出像 ㄇㄚ ㄅㄚ ㄉㄚ 等不具意義的聲音嗎 (6)會發出連續的 ㄇㄚㄇㄚㄇㄚ 或 ㄉㄚㄉㄚㄉㄚ 之類無意義的聲音嗎 (6)會發出連續的 ㄇㄚㄇㄚㄇㄚ 或 ㄉㄚㄉㄚㄉㄚ 之類無意義的聲音嗎 6.請您將其他育兒方面擔心的或想請教醫師的問題 錄在下面 6.請您將其他育兒方面擔心的或想請教醫師的問題 錄在下面 18 行政院衛生署
四十個檢查紀錄 日 年 身體檢查 無特殊發現 需注 如有不明傷痕 或疑似家庭暴力兒虐等情 請依規定通報 參閱 第51頁 發展評估 通過(含上次未通過的項目) 需追蹤 需轉介(請填寫 兒童發展評估轉介單 參閱第61頁) 注意項目 動作 語言 認知 社會情緒 其他 衛教及其他指導項 髖關節篩檢 (參閱39頁) 培養良好的睡眠習慣 (參閱55頁) 避免二手菸 (參閱8頁) 口腔保 (參閱43頁) 乳牙長出 替寶寶潔牙 故傷害預防 (參閱48頁) -汽車安全座椅 (嬰兒用臥床) -小心跌落 -學步車 -安全的居家環境 建議下次檢查時間 ~ 個 補助身體檢查及衛教指導之費用乙次 國民局關心您 19
20 行 政 院 衛 生 署
十個一半檢查紀錄 早產兒請用矯正年齡 身體檢查 無特殊發現 需注意或異常項目 如有不明傷痕 或疑似家庭暴力兒虐等情 請依規定通報 參閱 第51頁 發展評估 通過(含上次未通過的項目) 需追蹤 需轉介(請填寫 兒童發展評估轉介單 參閱第61頁) 注意項目 動作 語言 認知 社會情緒 其他 衛教及其他指導項 培養良好的飲食習慣 (參閱54頁) 培養良好的睡眠習慣 (參閱55頁) 口腔保 (參閱43頁) -為寶寶潔牙 應請牙科醫療院所檢查牙齒 並接受免費牙齒塗氟服務 故傷害預防 (參閱48頁) -安全的居家環境 -小心嗆到或噎到 -小心跌落 醫師簽名 家長簽名 建議下次檢查時間 國民局關心您 21
22 行 政 院 衛 生 署
一半兩檢查紀錄 身體檢查 無特殊發現 需注意或異常項目 如有不明傷痕 或疑似家庭暴力兒虐等情 請依規定通報 參閱 第51頁 發展評估 通過(含上次未通過的項目) 需追蹤 需轉介(請填寫 兒童發展評估轉介單 參閱第61頁) 注意項目 動作 語言 認知 社會情緒 其他 衛教及其他指導項 培養良好的飲食習慣 (參閱54頁) 培養良好的睡眠習慣 (參閱55頁) 口腔保 (參閱43頁) -每半年牙科醫療院所檢查牙齒 及免費牙齒塗氟服務 如廁訓練 (參閱56頁) 故傷害預防 (參閱48頁) 醫師簽名 家長簽名 建議下次檢查時間 國民局關心您 23
24 行 政 院 衛 生 署
兩三檢查紀錄 BM I 體重(公斤)/身高2(公尺2) 身體檢查 無特殊發現 需注意或異常項目 如有不明傷痕 或疑似家庭暴力兒虐等情 請依規定通報 參閱 第51頁 發展評估 通過(含上次未通過的項目) 需追蹤 需轉介(請填寫 兒童發展評估轉介單 參閱第61頁) 注意項目 動作 語言 認知 社會情緒 其他 衛教及其他指導項 培養良好的飲食習慣 (參閱54頁) 培養良好的睡眠習慣 (參閱55頁) 口腔保 (參閱43頁) -每半年牙科醫療院所檢查牙齒 及免費牙齒塗氟服務 視力保 (參閱45頁) 如廁訓練 (參閱56頁) 故傷害預防 (參閱48頁) 醫師簽名 家長簽名 建議下次檢查時間 國民局關心您 25
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