降 低 加 護 中 心 病 人 血 液 透 析 治 療 異 常 事 件 發 生 率 台 中 榮 民 總 醫 院 林 嘉 慧 2013.11.26~27 台 中 榮 民 總 醫 院 1
單 位 簡 介 本 單 位 隸 屬 於 腎 臟 科 腎 臟 科 醫 師 16 位 和 36 位 護 理 工 作 人 員 等 每 月 平 均 服 務 量 達 3100 人 次 以 上 每 年 共 達 37200 人 次 以 上 2
單 位 簡 介 主 要 業 務 為 服 務 門 診 及 住 院 透 析 病 人 進 行 血 液 透 析 治 療 連 續 性 靜 脈 超 過 濾 術 血 漿 置 換 術 雙 重 血 漿 過 濾 術 等 服 務 項 目 負 責 相 關 血 液 透 析 教 學 3
通 報 事 件 類 別 藥 物 事 件 與 給 藥 過 程 相 關 之 異 常 事 件 跌 倒 事 件 因 意 外 跌 落 至 地 面 或 其 他 平 面 手 術 事 件 在 手 術 前 手 術 中 手 術 後 過 程 中 之 異 常 事 件 輸 血 事 件 自 醫 囑 開 立 備 血 及 輸 血 過 程 相 關 之 異 常 事 件 醫 療 照 護 事 件 醫 療 治 療 及 照 護 措 施 相 關 異 常 事 件 公 共 意 外 事 件 醫 院 建 築 物 通 道 其 他 工 作 物 天 災 有 害 物 質 外 洩 等 相 關 之 事 件 ( 受 影 響 對 象 往 往 很 廣 泛, 不 只 侷 限 一 人 ) 治 安 事 件 如 偷 竊 騷 擾 誘 拐 侵 犯 病 患 失 蹤 他 殺 事 件 傷 害 行 為 事 件 如 言 語 衝 突 身 體 攻 擊 自 殺 / 企 圖 自 殺 自 傷 等 事 件 管 路 事 件 管 路 事 件 如 管 路 滑 脫 自 拔 錯 接 阻 塞 未 開 啟 等 異 常 事 件 院 內 不 預 期 心 跳 停 止 事 件 發 生 在 醫 療 院 所 內 非 原 疾 病 病 程 可 預 期 之 心 跳 停 止 事 件 麻 醉 事 件 與 麻 醉 過 程 相 關 之 異 常 事 件 檢 查 / 檢 驗 / 病 理 切 片 事 件 與 檢 查 / 檢 驗 / 病 理 切 片 等 過 程 相 關 之 異 常 事 件 其 他 事 件 非 上 列 之 異 常 事 件 管 路 滑 脫 自 拔 錯 接 阻 塞 未 開 啟 等 異 常 事 件 4
主 題 選 定 主 題 評 價 項 目 重 要 性 迫 切 性 上 級 指 派 參 與 度 圈 能 力 時 效 性 總 分 順 位 選 定 提 案 人 電 腦 化 查 詢 線 上 洗 腎 病 人 名 單 及 排 班 表 29 55 51 49 29 51 264 4 降 低 加 護 中 心 病 人 血 液 透 析 治 療 異 常 事 件 發 生 率 65 63 65 59 53 53 358 1 菁 菁 煥 儀 改 善 病 人 Kt/v 大 於 1.2 適 量 使 用 濃 縮 透 析 避 免 不 必 要 的 使 用 63 55 55 35 63 49 320 2 37 39 37 35 57 63 268 3 鈺 嬿 美 玲 ( 評 價 計 分 方 式 : 優 :5 分 可 :3 分 差 :1 分, 圈 員 人 數 13 人 ) 5
文 獻 查 證 血 液 透 析 透 析 過 程 中 的 異 常 事 件, 依 狀 況 分 類 : (1) 機 械 方 面 : 監 測 系 統 失 靈 (2) 血 路 方 面 : 通 路 抽 吸 不 順 暢, 導 致 透 析 器 凝 固, 透 析 機 器 發 生 異 常 警 報 狀 況 等, 造 成 血 液 幫 浦 自 動 停 止 轉 動 ( 譚,2007)( 王 謝 蔣,2011) 包 括 : 血 液 流 失 空 氣 栓 塞 休 克 管 路 阻 塞 不 正 確 的 操 作 技 術 機 械 性 的 傷 害 等 (Carlo et al,2010) 作 業 指 引 : 規 定 血 液 透 析 護 理 人 員 及 所 有 相 關 醫 療 人 員, 透 析 過 程 中 需 定 時 監 測 病 人 血 壓 及 確 實 檢 查 管 路, 對 儀 器 的 警 示 聲 需 確 認 並 積 極 處 理, 當 主 護 護 士 離 開 時 應 交 班 給 其 他 護 理 人 員 持 續 照 顧 病 人 ( 台 灣 腎 臟 護 理 學,2008) 預 防 血 液 透 析 治 療 過 程 中 異 常 事 件, 才 能 確 保 病 人 安 全 ( 陳 業 謝 朱 馬,2012) 6
名 詞 定 義 異 常 事 件 因 人 為 錯 誤 或 是 設 備 失 靈 造 成 作 業 系 統 中 某 些 部 份 的 偶 然 性 失 誤, 而 不 論 此 失 誤 是 否 會 導 致 系 統 運 轉 中 斷 的 事 件 ( 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會,2005) 7
評 價 公 式 異 常 事 件 發 生 件 數 ( 件 ) 加 護 中 心 透 析 治 療 總 人 日 數 ( 千 人 ) 人 工 腎 臟 凝 固 件 數 ( 件 ) 加 護 中 心 透 析 治 療 總 人 日 數 ( 千 人 ) 8
選 題 理 由 對 病 人 而 言 而 言 減 少 人 為 疏 失 產 生 的 異 常 事 件 造 成 損 傷 對 同 仁 而 言 而 言 提 升 簡 易 處 理 異 常 事 件 的 能 力, 增 加 工 作 滿 意 度 及 品 質 對 院 方 而 言 而 言 提 昇 醫 療 品 質, 增 加 醫 療 滿 意 度, 節 省 醫 療 成 本, 避 免 醫 療 糾 紛 的 產 生 9
預 先 防 範 型 品 質 改 善 程 序 日 本 科 學 技 術 連 盟 於 已 發 行 50 年 之 品 管 圈 專 業 月 刊 QC サ 一 クル( 品 管 圈 ) 2008 年 6 月 份 雜 誌 上 所 登 載, 為 應 用 於 預 防 人 為 疏 失 造 成 之 問 題 及 事 件 所 提 出, 繼 問 題 解 決 型 品 質 改 善 程 序 與 課 題 達 成 型 品 質 改 善 程 序 之 另 一 種 改 善 步 驟 主 要 針 對 工 作 職 場 業 務 中 量 多 且 問 題 及 事 件 危 險 性 高 之 作 業, 運 用 風 險 評 估 與 防 誤 措 施 等 手 法 進 行 分 析 與 改 善, 以 預 先 防 止 人 為 疏 失 發 生, 達 到 零 問 題 及 零 事 故 為 目 的 10
年 99 100 活 動 計 畫 進 度 表 年 改 善 機 會 發 掘 對 策 應 用 及 水 平 展 開 初 次 運 用 預 防 型 工 具 製 作 失 誤 模 式 ㄧ 覽 表 防 誤 五 RPN SPN TWI 風 險 係 數 評 估 原 理 因 分 析 進 度 失 效 模 式 及 效 應 分 析 落 後 RPN(Risk Priority Number) 風 險 優 先 指 數 失 誤 防 止 發 想 檢 核 SPN(Strategy Priority Number) 對 策 方 案 優 先 指 數 對 策 方 案 (SPN) 評 價 TWI(Training Within the Industry) 督 導 人 員 訓 練 TWI 11
現 況 說 明 PICU NICU RCC ICU1 ICU2 CCU POR OR RICU SICU W102 W61 洗 腎 室 異 常 事 件 發 生 次 數 增 加 異 常 事 件 發 生 次 數 增 加 14 個 單 位 每 年 有 3 千 人 次 以 上 的 病 人 行 血 液 透 析 治 療 ER TNCU 第 一 醫 療 大 樓 12
現 況 把 握 加 護 中 心 血 液 透 析 作 業 流 程 待 改 善 事 項 加 護 中 心 備 妥 管 路 準 備 病 人 血 液 透 析 室 準 備 用 物 醫 師 醫 師 開 立 處 方 通 知 加 護 中 心 通 知 血 液 透 析 室 血 液 透 析 照 護 13
現 狀 把 握 異 常 事 件 發 生 次 數 的 數 據 收 集 1. 收 集 期 間 :99 年 3 月 12 日 至 4 月 13 日 2. 收 集 地 點 :14 個 加 護 中 心 3. 收 集 方 法 : 用 異 常 事 件 登 記 表, 登 記 處 理 事 件 的 項 目 和 次 數 4. 收 集 結 果 :(1) 異 常 事 件 發 生 率 :226.8 件 / 千 人 血 液 透 析 治 療 總 人 數 為 291 人 日 異 常 事 件 總 發 生 件 數 為 66 件 (2) 人 工 腎 臟 凝 固 率 : 12.3 件 / 千 人 97 年 4 月 至 99 年 3 月, 透 析 5372 人 次, 發 生 凝 固 件 數 有 66 件 14
目 標 設 定 單 位 :( 件 / 千 人 ) 250 200 150 226.8 50% 113.5 100 50 0 改 善 前 目 標 值 15
目 標 設 定 單 位 :( 件 / 千 人 ) 14 12 10 8 6 4 2 0 12.3 改 善 前 6.15 目 標 值 50% 16
改 善 機 會 發 掘 失 效 模 式 次 流 程 分 解 失 效 模 式 與 效 應 分 析 17
作 業 進 行 錯 誤 記 一 作 業 進 行 錯 誤 作 業 實 施 錯 誤 二 作 業 實 施 錯 誤 改 善 機 會 發 掘 ---- 失 效 模 式 憶 疏 失 (1) (2) (3) 次 順 遺 數 序 漏 錯 誤 頸 未 部 能 插 先 管 將 未 病 照 人 翻 CXR 身 擦 澡 後 再 行 血 液 透 析 (4) 實 施 時 間 (7) (8) 計 目 數 視 錯 誤 - (10) 決 定 錯 誤 (13) 登 錄 輸 入 (15) 保 持 不 確 實 - 類 別 失 誤 模 式 未 能 先 將 病 人 抽 痰 後 再 行 血 液 透 析 對 應 之 人 為 疏 失 之 具 體 內 容 種 量 類 誤 數 認 (5) (6) 不 選 必 擇 要 作 業 透 雙 析 腔 管 導 路 管 不 型 順 號 者 選 擇, 錯 仍 誤 在 血 液 透 析 中 翻 身 知 覺 判 斷 狀 錯 態 誤 誤 (9) 認 知 錯 誤 按 時 測 量 血 壓 認 未 醫 確 觀 師 認 察 評 無 到 估 血 病 脫 液 人 水 透 改 量 析 變 不 通 適 忙 路 加 護 病 房 護 理 人 員 對 宜 碌 血 未 液 及 透 時 析 發 機 現 的 血 異 液 常 透 狀 析 況 機 不 警 異 在 示 常 意 不 狀 了 況 解 動 關 作 誤 相 認 (11) 錯 (12) 誤 保 持 位 錯 置 誤 方 向 或 數 量 脫 管 水 路 係 位 數 置 設 保 定 持 錯 2 項 類 別 16 項 失 知 誤 誤 模 式 19 覺 判 斷 錯 動 誤 作 疏 (14) 動 作 不 正 確 血 液 透 析 機 發 出 警 報 時 未 按 壓 Reset 鍵 失 (16) 未 完 全 避 免 按 壓 人 煩 Reset 躁, 鍵 無 後 法 未 配 確 合 認 血 幫 液 浦 透 運 析 轉 護 病 理 室 人 電 員 源 勾 跳 到 電 電 導 線 致 導 血 致 液 血 透 液 析 透 機 析 電 治 機 源 療 器 中 電 斷 源 中 斷 類 別 失 誤 模 式 對 應 之 人 為 疏 失 之 具 體 內 容 19 項 具 體 人 為 疏 失 18
改 善 機 會 發 掘 ---- 次 流 程 分 解 步 驟 一 備 妥 管 路 步 驟 二 準 備 病 人 步 驟 四 血 液 透 析 照 護 19
改 善 機 會 發 掘 ---- 失 效 模 式 與 效 應 分 析 備 妥 管 路 發 生 度 風 險 評 估 嚴 重 度 檢 出 度 RPN 遺 漏 確 認 頸 胸 部 插 管 要 照 CXR 未 即 時 確 認 頸 胸 部 插 管 要 照 CXR 準 備 病 人 透 析 照 護 嚴 重 度 大 於 4 分 RPN 值 大 於 36 分 待 改 善 原 因 共 七 項 未 按 時 量 血 壓 病 人 改 變 姿 勢 後 未 再 檢 查 管 路 未 有 在 血 液 透 析 過 程 中 檢 查 管 路 的 習 慣 未 即 時 發 現 血 液 透 析 機 的 警 訊 警 報 20 對 血 液 透 析 機 器 的 警 訊 警 報 不 會 處 理
原 理 作 業 或 危 險 性 排 除 人 工 作 業 置 換 異 常 檢 出 質 問 作 業 能 否 剔 除? 能 否 改 為 自 動 化? 待 改 善 原 因 共 七 項 能 否 以 指 示 基 準 或 導 引 等 協 助 來 替 代? 能 否 查 檢 出 異 常 的 動 作? 對 策 應 用 及 水 平 展 開 待 改 善 原 因 : 遺 漏 確 認 頸 胸 部 插 管 要 照 CXR 作 業 或 危 險 性 排 除 對 策 方 案 探 討 方 向 頸 胸 部 插 管 有 一 定 的 危 險 性, 例 如 : 氣 胸 導 管 過 深 或 過 淺, 導 致 血 液 透 析 過 程 中 血 流 不 順, 所 以 未 照 X-ray, 就 無 法 確 認 導 管 位 置 及 有 無 合 併 症 問 題? 此 作 業 是 不 可 剔 除 目 前 無 自 動 化 可 提 示 照 CXR 的 功 能 失 誤 防 止 五 原 理 依 現 行 標 準 作 業 指 引 頸 胸 部 插 管 須 照 CXR, 不 可 以 被 遺 漏 人 工 作 業 置 換 人 工 作 業 容 易 化 異 常 檢 出 頸 胸 部 插 管 保 留 導 管 屬 於 首 次 使 用 時, 透 析 前 透 析 室 護 理 人 員 一 定 會 詢 問 是 否 照 過 CXR, 醫 師 是 否 已 確 認 位 置 此 作 業 是 可 以 被 檢 出 質 問 方 式 影 響 緩 和 對 策 方 案 血 液 透 析 室 護 理 人 員 口 頭 確 認 照 CXR 開 立 置 入 頸 胸 部 雙 腔 導 管 醫 囑 時, 電 腦 會 自 動 顯 21 示 提 醒 是 否 照 CXR 字 句 21 項 對 策 方 案 仍 依 標 準 作 業 執 行, 確 認 位 置 及 確 認 有 無 血 胸 或 氣 胸 於 現 有 的 暫 時 性 雙 腔 導 管 評 估 記 錄 表 中, 加 入 照 X-ray, 來 加 強 同 仁 的 確 認 及 檢 出 21
1. 2. 對 策 方 案 評 價 3. 暫 時 性 雙 腔 導 管 評 估 記 錄 表, 新 增 表 格 4. 做 設 稽 計 壓 核 緊 監 表 急 測 抽 警 器 查 訊, 設 查 是 定 詢 否 自 手 有 動 冊, 設 測 方 定 量 定 血 時 壓, 量 可 血 避 壓 免 沒 及 時 現 病 人 血 壓 改 變 的 失 誤 對 便 快 速 策 翻 閱 查 方 詢, 做 案 簡 易 的 即 時 處 理 有 效 性 有 效 成 性 本 成 本 容 易 容 實 易 施 實 施 SPN 5. 6. 將 開 血 立 液 置 透 入 析 頸 面 胸 版 部 英 雙 文 腔 文 導 字 管 說 醫 明 囑 改 時 為, 電 中 腦 英 會 文 自 對 動 照 顯 圖 示 片 提, 醒 容 是 易 否 了 照 解 CXR 面 版 訊 字 息 句 3 2 27 7. 依 標 準 作 業 執 行 頸 胸 部 插 需 照 CXR 8. 施 教 者 於 病 人 單 位 親 自 示 範 管 路 的 擺 放 已 取 得 同 仁 一 致 觀 念 技 術 3 9. 提 供 管 路 正 確 擺 放 的 提 醒 小 卡 18 10. 在 職 同 仁, 重 症 加 護 的 病 人 於 透 析 中 密 切 監 測 血 壓 的 原 因 及 其 必 要 性 11. 設 稽 核 表 抽 查 血 壓 監 測 器 是 否 有 設 定 血 壓 上 下 限 12. 教 育 加 護 中 心 護 理 人 於 病 人 改 變 姿 勢 後, 需 查 檢 路 管 置 放 合 宜 的 習 慣 2 3 2 13. 口 頭 教 育 訓 練 及 教 育 宣 導, 及 同 仁 間 互 相 提 醒 12 14. 宣 導 同 仁 間 相 互 提 醒 19. 由 透 析 室 護 理 人 員 口 頭 確 認 照 CXR 了 嗎 1 3 1 3 SPN>12 分 為 優 先 ( 有 效 ) 對 策? 是 否 有 設 定 定 時 量 新 血 增 壓 照 表 格 3 3 3 27 27 X-ray CXR 2 3 3 18 提 設 供 稽 管 核 路 表 正 抽 確 查 擺 血 放 壓 的 監 提 測 醒 器 小 是 卡 否 有 設 定 血 壓 上 下 限 3 18 及 同 仁 間 互 相 提 醒 2 12 15. 宣 導 同 仁 間 相 互 提 醒 12 16. 血 液 透 析 室 護 理 人 員 進 行 透 析 前 詢 問 是 否 已 照 CXR 3 9 17. 養 成 隨 時 查 看 血 液 透 析 機 有 無 燈 閃 爍 3 18. 放 建 大 議 血 加 液 護 透 中 析 心 機 護 的 理 警 人 訊 員 音 與 量 血 液 透 析 室 進 行 交 叉 訓 練 2 2 2 68 20. 設 有 計 時 器 提 醒 測 量 血 壓 4 21. 血 液 透 析 室 人 員 探 視 時 協 助 查 檢 管 路 是 否 置 放 安 全 1 3 1 3 共 計 13 項 SPN 22
對 策 具 體 化 圈 員 討 論, 部 份 對 策 方 案 性 質 雷 同 可 合 併 實 施, 對 策 具 體 化 分 析 為 三 大 群 組 避 免 遺 漏 照 X 光 能 按 時 監 測 血 壓 避 免 異 常 事 件 發 生 23
三 大 對 策 群 組 避 免 遺 漏 照 X 光 ( 置 放 頸 胸 部 雙 腔 導 管 的 病 人 皆 能 在 置 放 後 照 CXR) 能 按 時 密 切 監 測 血 壓 ( 加 護 中 心 護 理 人 員 對 於 血 液 透 析 中 病 人 血 壓 的 監 測 ) 避 免 異 常 事 件 發 生 ( 加 護 中 心 護 理 人 員 對 血 液 透 析 機 的 異 常 警 訊 在 職 教 育 ) 24
對 策 群 組 一 避 免 遺 漏 照 X 光 開 立 醫 囑 電 腦 自 動 顯 示 提 示 視 窗 確 認 照 X 光 25
對 策 群 組 一 避 免 遺 漏 照 X 光 新 增 X 光 欄 位 評 估 頸 胸 部 的 插 管 是 否 照 X-ray 26
對 策 群 組 一 避 免 遺 漏 照 X 光 問 卷 調 查 表 醫 師 滿 意 度 100% 27
對 策 群 組 一 避 免 遺 漏 照 X 光 未 照 X-ray 缺 失 率 25 20 15 21 16.7 未 照 X-ray 缺 失 率 改 善 21 前 改 善 100.01) 中 16.7 (99.08- 改 善 100.03) 後 (100.02-0 效 (100.04-100.05) 果 7.7 維 持 效 (100.06-100.07) 果 0 維 持 效 (100.08-100.10) 果 0 維 持 10 5 0 0 7.7 0 0 28
對 策 群 組 二 能 按 時 監 測 血 壓 主 題 : 重 症 病 患 血 液 透 析 實 際 臨 床 教 學 更 有 效 29
對 策 群 組 二 能 按 時 監 測 血 壓 監 測 血 壓 設 定 上 下 限 值 設 計 查 檢 表 30
對 策 群 組 二 能 按 時 監 測 血 壓 參 與 在 職 教 育 達 37 人 臨 床 教 育 教 學 達 78 人 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.3 1.4 未 設 時 間 缺 失 率 (%) 改 善 前 100.01) (99.08- 改 善 中 100.03) (100.02 改 善 - 後 (100.04 效 果 持 - 維 效 果 維 100.05) 100.07) (100.06 持 - (100.08 效 果 持 - 維 未 設 時 間 缺 失 率 (%) 1.3 0.89 0.57 0.94 0.68 100.10) 0.11 0.89 0.57 0.94 0.68 0.11 31
步 驟 要 步 驟 A. 先 查 看 管 路 是 否 扭 曲 壓 迫 漏 針 血 腫 雙 腔 導 管 與 血 液 迴 路 管 銜 接 鬆 脫 對 策 群 組 三 點 注 意 事 項 理 ( ) 避 免 異 常 事 件 發 生 要 點 ( 注 意 事 項 ) 1. 確 實 查 看 導 管 與 迴 路 管 的 銜 接 處 2. 管 路 是 否 順 暢 由 1. 管 路 扭 曲 壓 迫 易 造 成 血 液 流 理 由 1. 管 路 扭 曲 壓 迫 易 造 成 血 液 流 失 或 無 法 順 利 抽 吸 2. 透 析 器 易 凝 固, 透 析 雙 腔 導 管 易 阻 塞 B. 測 量 血 壓 1. 判 別 是 否 因 低 血 壓 值 造 成 血 流 不 順 C. 打 開 T-line 沖 生 理 食 鹽 水 50 西 西 1.IV-SET 開 關 及 T-line 要 一 起 打 開 2. 注 意 觀 察 不 可 有 空 氣 流 入 運 用 T.W.I 的 訓 練 模 式 D. 關 PUMP 1. 按 PUMP 開 關 2. 時 間 勿 超 過 3 分 鐘 1. 排 除 因 低 血 壓 造 成 血 流 不 足 1. 讓 生 理 食 鹽 水 進 入, 使 導 管 出 口 處 不 吸 到 管 壁 2. 空 氣 流 入 體 內 易 造 成 空 氣 栓 塞 1. 讓 血 液 停 止 運 轉, 透 析 暫 停, 檢 查 管 路 2. 時 間 過 久 易 造 成 血 液 回 路 管 中 的 血 液 凝 固 E. 將 導 管 四 個 白 色 夾 子 夾 住, 用 10cc 1. 確 實 夾 住 四 個 夾 子 空 針 接 雙 腔 導 管 反 抽 紅 藍 端 是 否 順 暢, 2. 以 無 菌 技 術 分 離 導 管 與 迴 路 管 並 再 將 血 液 迴 路 管 紅 端 銜 接 導 管 順 暢 端, 接 上 空 針, 打 開 夾 子 反 抽 血 液 順 暢 藍 端 銜 接 導 管 另 一 端, 打 開 四 個 夾 子, 度, 並 固 定 導 管 位 置 1. 避 免 分 離 管 路 時, 血 液 流 失 2. 測 試 導 管 反 抽 血 流 是 否 順 暢 3. 讓 導 管 位 置 固 定 於 血 液 可 以 順 利 抽 吸 處 開 PUMP, 將 BLOOD PUMP 調 為 3. 將 迴 路 管 紅 端 接 上 順 暢 的 導 管 端 4. 讓 血 液 透 析 繼 續 進 行, 調 整 150ml/min 4. 調 整 血 流 速 為 150ml/min 後, 將 PUMP 開 關 打 開 血 流 速 為 150ml/min 為 主, 因 為 過 慢 的 血 流 速 血 液 易 凝 固 32
對 策 群 組 三 避 免 異 常 事 件 發 生 檢 查 管 路 管 路 的 擺 放 確 認 順 暢 度 33
對策群組三 避免異常事件發生 螢幕中文訊息提示卡及簡易操作手冊 手冊內容 34
對 策 群 組 三 避 免 異 常 事 件 發 生 完 成 14 個 加 護 中 心 25 台 血 液 透 析 機 每 壹 台 透 析 機 都 掛 上 簡 易 操 作 手 冊 及 中 文 訊 息 提 示 卡 操 作 手 冊 螢 幕 中 文 訊 息 提 示 卡 35
對 策 群 組 三 避 免 異 常 事 件 發 生 36
效 果 確 認 改 善 前 與 改 善 後 的 風 險 係 數 比 較 RPN 的 區 間 改 善 前 ( 項 ) 改 善 後 ( 項 ) 48~64 分 3 0 36~47 分 3 0 )48-64 27~35 分 1 分, 3 27-35 1 分, 26 分 10 16 36-47 改 善 前 ( 項 改 善 後 ( 項 ) 27-35 27-35 分, 1 26 16分, 26 分 26 分, 10 36-47 分, 3 1 48-64 分 37
件 效 果 確 認 250 異 常 事 件 發 生 率 ( 件 / 千 人 ) 200 150 目 標 值 114 38 異 常 事 件 發 生 率 率 ( 100 改 善 前 改 善 中 改 善 後 效 果 季 第 維 二 持 效 果 季 第 維 三 持 102% 效 果 季 第 維 四 持 效 果 季 第 維 一 持 效 果 季 第 維 二 持 效 果 季 第 維 三 持 效 果 季 第 維 四 持 50.66% 改 改 效 第 第 第 第 第 第 第 50 千 人 進 步 率 50.66% 0 (99.03.12 (99.08- (100.02-100 100 100 101 101 101 101-100.01) 100.03) 99.04.13) / ) 227 153 112 65 77.7 102.7 82.6 78.1 80 77.9 前 測 目 標 達 成 率 102% 對 策 實 施 效 果 維 持 38
效 果 確 認 14 12 12.3 人 工 腎 臟 凝 固 件 數 發 生 率 ( 件 / 千 人 ) 凝 固 件 數 發 生 率 10 8 6 4 凝 固 件 數 發 生 率 ( 件 / 千 人 ) 12.3 2 0 6.7 6 (97.04-99.03) 改 善 前 (99.08- 改 善 目 100.01) 中 標 (100.02-100.03) 改 善 後 達 效 100 成 果 季 第 維 二 持 率 效 100 果 季 第 維 141.4% 4.4 三 持 效 100 果 5.3 季 第 維 四 持 效 101 果 季 第 維 一 持 效 101 果 季 第 維 二 持 效 101 果 6.1 季 第 維 三 持 效 101 果 季 第 維 四 持 進 步 率 70.7% 2.8 4.4 12.3 6.7 2.8 6 4.4 5.3 5.4 2.7 5.3 5.4 2.7 6.1 目 標 值 6.15 6.1 5.8 39 前 測 對 策 實 施 效 果 維 持 6.1 5.8 39
無 形 成 果 40
附 加 效 益 -1 透 析 耗 材 感 染 性 廢 棄 物 處 理 排 碳 量 改 善 前 67.98kg 改 善 後 24.72kg 一 年 共 減 碳 43.26kg 41
200000 150000 100000 50000 附 加 效 益 -2 透 析 耗 材 經 費 總 額 外 耗 材 經 費 ( 年 ) 161376 48544 $112,832 0 改 善 前 改 善 後 42
附 加 效 益 -3 共 培 訓 出 27 位 臨 床 種 子 教 師 教 學 滿 意 度 92.2% 加 護 中 心 的 種 子 教 官 進 行 教 學 後 滿 意 度 問 卷 調 查 滿 意 度 達 92.2% 43
標 準 化 血 液 透 析 治 療 中 之 異 常 事 件 處 理 作 業 常 規 編 號 3001 號 護 理 部 -HD- 專 科 常 規 44
檢 討 與 改 進 項 目 活 動 步 驟 優 點 缺 點 或 今 後 努 力 方 向 P 主 題 選 定 降 低 加 護 中 心 血 液 透 析 中 異 常 事 件 發 生 率 預 型 的 品 管 手 法 真 正 好 持 續 監 測 加 護 中 心 血 液 透 析 中 異 常 事 件 發 生 率 計 劃 擬 定 分 工 合 作, 發 揮 QCC 精 神 進 度 有 些 落 後 經 指 導 後 已 可 趕 上 進 度 現 況 把 握 配 合 各 加 護 中 心 血 液 透 析 個 案 治 療 時 段 收 集 數 據 加 護 單 位 及 人 員 太 多 較 難 收 集 數 據 失 誤 模 式 對 應 人 為 疏 失 搭 配 巧 目 標 設 定 由 圈 員 能 力 及 期 望 設 定 目 標 值 儘 可 能 收 集 標 竿 醫 院 資 料 改 善 機 會 發 掘 對 策 應 用 與 展 開 透 過 文 獻 資 料 蒐 集 和 全 員 腦 力 激 盪, 找 出 問 題 真 正 要 因 風 險 評 估 分 析 效 應 易 明 瞭 由 圈 員 集 思 廣 義, 切 合 臨 床 的 需 要 及 狀 況 擬 定 對 策 D 對 策 實 施 與 檢 討 圈 員 們 分 工 進 行, 針 對 需 改 善 之 對 策 配 合 執 行, 以 T.W.I 方 式 運 用 至 各 加 護 中 心 臨 床 教 學, 製 作 提 示 小 卡, 提 供 簡 易 操 作 手 冊, 達 到 目 標 C 效 果 確 認 收 集 數 據 並 繪 製 統 計 圖 表, 改 善 成 效 良 好 A 標 準 化 加 護 中 心 病 設 定 血 壓 監 測 之 標 準 化 還 有 T.W.I, 加 護 中 心 護 理 人 員 對 血 液 透 析 照 護 在 職 教 育 標 準 化 持 續 學 習, 以 期 靈 活 運 用 品 管 手 法 解 析 若 有 具 體 實 務 於 教 學 時 配 合 對 照, 會 加 速 種 子 印 象 防 誤 措 施 擬 定 改 善 對 策 不 苦 惱 實 施 期 間, 加 護 中 心 新 進 護 理 人 員 增 多, 臨 床 經 驗 不 足, 故 教 學 仍 遇 阻 礙, 日 後 應 再 加 強, 達 到 照 護 的 一 致 性 優 先 指 數 表 評 價 對 策 效 果 好 異 常 事 件 進 步 率 為 50.66%, 剛 好 達 到 本 圈 的 期 望 值, 希 望 再 有 進 步 的 空 間, 持 續 效 果 確 認 配 合 實 際 操 作 流 程 做 修 正 T.W.I 的 教 學 模 式 不 可 少 檢 討 與 改 進 1. 病 人 病 情 嚴 重 度 高 生 理 因 素 複 雜 管 路 置 放 順 暢 度 生 命 徵 象 的 穩 定 度 皆 會 影 響 血 液 透 析 治 療 2.100 年 1-2 月 開 始 各 加 護 中 心 增 加 許 多 新 進 護 理 人 員, 臨 床 經 驗 不 足, 對 血 液 透 析 的 護 理 更 不 熟 悉, 故 對 血 液 透 析 中 的 異 常 事 件 處 理 較 弱, 所 以 除 了 透 過 各 單 位 種 子 教 官 協 助, 仍 需 持 續 加 強 教 育 訓 練 45
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