行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 書 1. 申 請 者 請 完 整 填 寫 本 表 紅 線 框 內 各 欄 並 備 齊 各 項 文 件 2. 請 詳 閱 填 表 注 意 事 項 申 請 認 證 方 式 學 歷 經 歷 專 長 薦 舉 考 試 訓 練 ( 擇 一 勾 選 ) 姓 名 性 別 男 女 辦 理 環 境 教 育 工 作 之 事 項 行 政 教 學 ( 可 複 選 ) 生 日 民 國 年 月 日 聯 絡 電 話 ( 公 ) ( 私 ) 通 訊 地 址 身 分 證 統 一 編 號 請 黏 貼 近 6 個 月 1 吋 照 片 行 動 電 話 電 子 信 箱 最 高 學 歷 博 士 碩 士 學 士 專 科 高 中 ( 職 ) 國 中 國 小 畢 業 學 校 全 銜 畢 業 科 系 所 全 銜 現 職 單 位 全 銜 職 稱 專 業 領 域 學 校 及 社 會 環 境 教 育 氣 候 變 遷 災 害 防 救 自 然 保 育 公 害 防 治 環 境 及 資 源 管 理 文 化 保 存 社 區 參 與 應 檢 具 之 文 1. 以 學 歷 申 請 者 應 檢 具 學 位 證 書 影 本 及 學 分 證 明 4. 以 專 長 申 請 者 應 檢 具 環 境 相 關 領 域 並 有 助 環 境 文 件 科 目 對 照 表 ( 附 表 一 ) 教 育 推 廣 之 著 作 ( 附 表 五 ) 或 其 它 相 關 證 明 文 件 2. 以 經 歷 申 請 者 應 分 別 檢 具 相 關 教 學 工 作 年 資 5. 以 考 試 申 請 者 應 檢 具 考 試 及 格 證 明 文 件 志 工 服 務 證 明 文 件 或 其 它 相 關 證 明 文 件 ( 附 表 二 三 ) 6. 以 訓 練 申 請 者 應 檢 具 訓 練 合 格 證 明 文 件 件 3. 以 薦 舉 申 請 者 應 檢 具 推 薦 書 ( 附 表 四 ) 及 敘 明 受 薦 7. 回 郵 信 封 2 封 ( 詳 閱 填 表 注 意 事 項 ) 舉 者 之 重 大 貢 獻 具 體 說 明 文 件 8. 其 他 身 分 證 影 本 黏 貼 處 ( 正 面 ) 身 分 證 影 本 黏 貼 處 ( 反 面 ) 1. 本 申 請 書 填 報 資 料 及 附 件 如 有 不 實 記 載, 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 依 法 究 辦 2. 本 人 同 意 不 同 意 核 發 機 關 公 開 取 得 認 證 之 環 境 教 育 人 員 資 料 如 后 : 姓 名 專 業 領 域 電 子 信 箱 認 證 有 效 期 限 及 字 號 地 址 縣 市 別 申 請 者 簽 名 及 蓋 章 : 填 表 日 期 : 年 月 日 程 序 審 查 符 合 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 10 條 規 定, 通 知 繳 費 結 果 不 符 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 10 條 規 定 且 逾 期 未 補 正, 駁 回 申 請 承 辦 人 副 所 長 主 任 秘 書 組 長 副 署 長 核 稿 所 長 署 長
行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 書 填 表 注 意 事 項 一 環 境 教 育 人 員 認 證 依 環 境 教 育 法 第 10 條 環 境 教 育 人 員 得 依 其 學 歷 經 歷 專 長 薦 舉 考 試 或 所 受 訓 練 予 以 認 證, 並 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 4 條 至 第 9 條 所 列 六 種 認 證 方 式, 申 請 者 得 擇 一 管 道 向 核 發 機 關 提 出 申 請 二 申 請 書 請 寄 至 : 32024 桃 園 縣 中 壢 市 民 族 路 3 段 260 號 5 樓, 行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 保 護 人 員 訓 練 所 收 請 領 函 件 請 以 掛 號 投 遞, 如 郵 件 以 平 信 寄 遞 發 生 遺 失 遲 誤, 請 自 行 負 責 三 申 請 文 件 請 依 申 請 書 應 檢 具 之 文 件 欄 位 內 所 列 順 序 檢 附 文 件 編 排 頁 碼, 並 以 迴 紋 針 或 長 尾 夾 夾 於 左 上 角 平 放 信 封 內, 每 1 封 袋 以 裝 1 件 申 請 書 為 限 : ( 一 ) 本 申 請 書 應 使 用 本 所 制 式 格 式, 各 欄 均 須 詳 實 填 寫, 所 填 資 料 必 須 與 所 繳 證 件 上 各 項 資 料 相 符 ( 二 ) 申 請 書 及 附 件 以 再 生 紙 雙 面 印 製 為 原 則 ( 三 ) 各 項 證 明 文 件 ( 雙 面 者, 含 正 背 面 ) 影 本, 請 註 明 與 正 本 相 符 之 核 章 或 以 申 請 單 位 之 戳 章 或 印 信 等 代 替 ( 四 ) 若 學 歷 證 件 為 國 外 單 位 頒 授 者, 應 譯 妥 中 文, 並 經 法 院 公 證 或 我 國 駐 外 單 位 或 教 育 部 認 證 後, 始 予 採 認 ( 五 ) 回 郵 專 用 信 封 2 個 1. 寫 明 申 請 者 姓 名 地 址, 及 貼 足 掛 號 郵 資 之 標 準 信 封 1 個 ( 通 知 程 序 審 查 結 果 或 繳 費 ) 2. 寫 明 申 請 者 姓 名 地 址, 及 貼 足 掛 號 郵 資 ( 以 原 件 重 量 加 15 公 克 ) 之 可 容 納 A4 大 小 之 信 封 1 個 ( 寄 送 通 過 認 證 之 證 明 文 件 ) 四 程 序 審 查 : ( 一 ) 申 請 者 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 10 條 檢 送 規 定 文 件, 符 合 規 定 者 依 據 前 述 辦 法 第 11 條 以 書 面 通 知 繳 交 審 查 費 與 審 查 所 需 文 件 數 量, 未 符 規 定 而 得 補 正 者, 應 通 知 限 期 補 正, 逾 期 未 補 正 者, 駁 回 其 申 請 ( 二 ) 請 於 接 獲 書 面 通 知 15 日 內 以 郵 政 劃 撥 方 式 繳 交 新 臺 幣 1,020 元 ( 含 審 查 費 1,000 元 及 劃 撥 手 續 費 20 元 ) 及 所 需 審 查 文 件 之 數 量 五 認 證 審 查 : 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 12 條 規 定, 環 境 教 育 人 員 認 證 之 申 請, 由 核 發 機 關 收 到 審 查 費 之 次 日 起 3 個 月 內 完 成 環 境 教 育 人 員 認 證, 經 審 查 認 有 應 補 正 情 形 者, 應 通 知 其 限 期 補 正, 逾 期 未 補 正 者, 駁 回 其 申 請 前 項 審 查 期 間, 必 要 時 得 延 長 之, 但 不 得 逾 3 個 月, 並 以 延 長 1 次 為 限 補 正 日 數 不 計 入 審 查 期 間 六 環 境 教 育 人 員 之 認 證 有 效 期 限 為 5 年, 期 限 屆 滿 前 3 至 6 個 月 內 得 申 請 展 延 七 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 17 條 規 定, 環 境 教 育 人 員 檢 送 之 文 件 有 虛 偽 不 實 者, 核 發 機 關 應 撤 銷 其 認 證 本 申 請 書 填 報 資 料 及 附 件 如 有 不 實 記 載, 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 依 法 究 辦 八 環 境 教 育 人 員 有 下 列 情 事 之 一 者, 核 發 機 關 應 廢 止 其 認 證 : ( 一 ) 認 證 有 效 期 間 內 違 反 環 境 保 護 法 律 而 被 處 以 刑 罰, 經 判 決 確 定 ( 二 ) 認 證 有 效 期 間 內 違 反 環 境 保 護 法 律 經 裁 處 罰 鍰 2 次, 其 處 分 經 確 定 ( 三 ) 轉 讓 出 借 或 出 租 環 境 教 育 人 員 認 證 予 他 人 使 用 ( 四 ) 其 他 重 大 違 反 法 令 公 共 秩 序 或 善 良 風 俗 之 情 節 重 大 九 依 據 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 19 條 規 定, 環 境 教 育 人 員 認 證 之 核 發 撤 銷 或 廢 止, 應 公 開 於 核 發 機 關 網 站 申 請 者 若 勾 選 不 同 意 公 開 資 料, 核 發 機 關 僅 公 開 姓 氏 專 業 領 域 認 證 有 效 期 限 及 字 號 十 申 請 環 境 教 育 人 員 認 證 之 疑 義, 請 電 洽 (03)4020789 轉 661~665
附 表 一 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 學 歷 ) 科 目 對 照 表 依 環 境 教 育 人 員 認 證 及 管 理 辦 法 第 4 條 規 定, 符 合 下 列 情 形 之 一, 得 以 學 歷 申 請 環 境 教 育 人 員 認 證 : 一 公 立 或 立 案 之 私 立 大 學 獨 立 學 院, 或 經 教 育 部 承 認 之 國 外 大 學 獨 立 學 院 之 環 境 教 育 研 究 所 畢 業 ( 適 用 本 條 款 者 免 填 此 表 ) 二 公 立 或 立 案 之 私 立 大 學 獨 立 學 院 或 專 科, 或 經 教 育 部 承 認 之 國 外 大 學 獨 立 學 院 或 專 科 畢 業, 並 修 畢 環 境 相 關 領 域 課 程 24 個 學 分 以 上, 其 中 應 包 含 3 個 核 心 科 目 6 個 學 分 以 上 前 項 核 心 科 目 內 涵, 包 含 環 境 教 育 環 境 倫 理 環 境 教 育 教 材 教 法 前 述 核 心 科 目 6 個 學 分, 得 以 參 加 核 發 機 關 或 環 境 教 育 機 構 所 舉 辦 3 個 核 心 科 目 合 計 30 個 小 時 以 上 研 習 時 數 代 替 環 境 相 關 領 域 課 程 壹 核 心 科 目 1. 環 境 教 育 2. 環 境 倫 理 3. 環 境 教 育 教 材 教 法 科 目 名 稱 學 分 數 研 習 時 數 ( 擇 一 勾 選 ) 貳 環 境 相 關 科 目 核 心 科 目 學 分 數 / 研 習 時 數 小 計 : 環 境 相 關 科 目 名 稱 學 分 數 環 境 相 關 科 目 名 稱 學 分 數 1 8. 2. 9. 3. 10. 4. 11. 5. 12. 6. 13. 7. 14. 環 境 相 關 科 目 學 分 數 小 計 : 申 請 者 簽 名 及 蓋 章 : 填 表 日 期 : 年 月 日 請 依 欄 位 內 所 列 順 序 檢 附 文 件, 並 以 迴 紋 針 或 長 尾 夾 夾 於 左 上 角 此 表 若 欄 目 空 格 不 足, 請 自 行 加 印 填 寫
附 表 二 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 經 歷 ) 總 表 姓 名 現 職 服 務 單 位 性 別 男 女 身 分 證 統 一 編 號 適 用 項 目 ( 擇 一 勾 選 ) 各 級 學 校 之 教 師 職 員 或 從 事 環 境 教 育 推 動 工 作 連 續 3 年 以 上 或 累 計 5 年 以 上, 期 間 並 參 與 環 境 相 關 議 題 研 習, 其 研 習 時 數 經 教 育 部 認 定 達 24 小 時 以 上 於 各 級 政 府 機 關 ( 構 ) 事 業 或 團 體 從 事 環 境 教 育 推 廣 實 務 工 作, 連 續 3 年 或 累 計 5 年 以 上 從 事 環 境 教 育 推 廣 實 務 工 作, 3 年 內 累 計 達 300 小 時 或 5 年 內 累 計 達 400 小 時 以 上 項 目 編 號 服 務 單 位 全 銜 服 務 / 工 作 內 容 起 迄 年 月 日 服 務 時 數 年 資 / 時 數 累 計 1. 各 級 學 校 之 教 師 職 員 或 從 事 環 境 教 育 推 動 工 作 連 續 年 以 上 或 累 計 年 以 上, 期 間 並 參 與 環 境 相 關 議 題 研 習, 其 研 習 時 數 經 教 育 部 認 定 達 小 時 以 上 2. 於 各 級 政 府 機 關 ( 構 ) 事 業 或 團 體 從 事 環 境 教 育 推 廣 實 務 工 作, 連 續 年 以 上 或 累 計 年 以 上 3. 從 事 環 境 教 育 推 廣 實 務 工 作, 年 內 累 計 達 小 時 以 上 填 報 資 料 及 附 件 如 有 不 實 記 載, 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 依 法 究 辦 申 請 者 簽 名 及 蓋 章 : 填 表 日 期 : 年 月 日 請 依 項 目 編 號 依 序 檢 附 證 明 文 件, 此 表 若 欄 目 空 格 不 足, 請 自 行 加 印 填 寫
附 表 三 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 經 歷 ) 證 明 文 件 姓 名 職 稱 服 務 單 位 全 銜 身 分 證 統 一 編 號 服 務 年 資 服 務 起 迄 期 間 環 境 教 育 服 務 / 工 作 內 容 服 務 時 數 民 國 年 月 日 ~ 年 月 日 服 務 單 位 核 章 1. 此 表 列 載 符 環 境 教 育 法 第 3 條 環 境 教 育 定 義 之 服 務, 如 有 不 實 記 載, 應 負 一 切 法 律 責 任 2. 審 查 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 如 有 不 實 記 載, 依 法 究 辦 服 務 單 位 蓋 章 : 單 位 印 信 關 防 或 登 記 章 負 責 人 姓 名 及 蓋 章 : 服 務 單 位 地 址 及 電 話 : 電 話 : 地 址 : 服 務 證 明 開 具 日 期 : 年 月 日 不 同 服 務 機 構, 應 分 別 開 具 證 明 並 含 此 表 各 項 目 內 容, 服 務 證 明 及 在 職 證 明 亦 可, 本 表 限 以 A4 下 載, 放 大 或 縮 小 無 效
受 薦 舉 者 姓 名 附 表 四 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 薦 舉 ) 推 薦 書 生 日 民 國 年 月 日 推 薦 機 關 聯 絡 人 姓 名 聯 絡 人 電 子 信 箱 受 薦 舉 者 服 務 單 位 全 銜 身 分 證 統 一 編 號 推 薦 機 關 全 銜 推 薦 機 關 聯 絡 電 話 薦 舉 條 款 推 行 或 從 事 環 境 教 育 工 作 20 年 以 上, 具 有 重 大 貢 獻 ( 請 勾 選 ) 原 住 民 族 或 其 他 少 數 民 族 對 傳 統 環 境 教 育 之 技 能 智 慧 文 化 價 值 維 護 與 傳 承, 著 有 績 效 者 ( 受 薦 舉 者 民 族 別 ) 推 行 或 從 事 受 薦 舉 者 推 行 或 從 事 環 境 教 育 工 作 年 資 : 共 年 月 環 境 教 育 工 作 年 資 ( 推 薦 機 關 請 檢 具 受 薦 舉 者 之 環 境 教 育 經 歷 明 細, 並 註 明 服 務 內 容 及 起 訖 年 月 ) 受 薦 舉 者 之 由 推 薦 機 關 ( 構 ) 學 校 事 業 或 團 體 填 寫 : 重 大 貢 獻 具 體 說 明 推 薦 機 關 ( 構 ) 學 校 事 業 或 團 體 核 章 推 薦 機 關 ( 構 ) 學 校 事 業 或 團 體 之 全 銜 及 印 信 關 防 或 登 記 章 : 填 表 日 期 : 年 月 日
姓 名 附 表 五 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 專 長 ) 著 作 總 表 服 務 單 位 全 銜 性 別 男 女 身 分 證 統 一 編 號 項 目 編 號 著 作 名 稱 著 作 人 公 開 發 表 時 間 ISBN/GPN/CIP 以 上 填 報 資 料 及 附 件 如 有 不 實 記 載, 願 負 一 切 法 律 責 任 ; 核 發 機 關 必 要 時 可 送 請 有 關 機 關 查 證, 依 法 究 辦 申 請 者 簽 名 及 蓋 章 : 填 表 日 期 : 年 月 日 請 依 項 目 編 號 依 序 檢 附 證 明 文 件, 此 表 若 欄 目 空 格 不 足, 請 自 行 加 印 填 寫
3 2 0 2 4 桃 園 縣 中 壢 市 民 族 路 三 段 260 號 5 樓 行 政 院 環 境 保 護 署 環 境 保 護 人 員 訓 練 所 ( 環 境 教 育 人 員 認 證 ) 收 寄 件 人 : 地 址 : 聯 絡 電 話 : 檢 核 清 單 請 勾 選 ( 申 請 文 件 請 依 下 列 順 序 排 列 ), 本 頁 請 黏 貼 於 信 封 封 面 申 請 認 證 1 環 境 教 育 人 員 認 證 申 請 書 2 回 郵 信 件 2 個 ( 標 準 信 封 及 可 容 納 A4 大 小 之 信 封 各 1 個 ) 3 以 學 歷 申 請 者 請 應 檢 具 學 位 證 書 影 本 及 學 分 證 明 文 件 科 目 對 照 表 ( 大 學 或 獨 立 學 院 環 境 教 育 研 究 所 畢 業 者 免 附 ) 4 以 經 歷 申 請 者 應 分 別 檢 具 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 經 歷 ) 總 表 相 關 教 學 工 作 年 資 或 志 工 服 務 證 明 文 件 等 5 以 專 長 申 請 者 應 檢 具 環 境 教 育 人 員 認 證 ( 專 長 ) 著 作 總 表 環 境 相 關 領 域 並 有 助 於 環 境 教 育 推 廣 之 著 作 或 其 它 相 關 證 明 文 件 6 以 薦 舉 申 請 者 應 檢 具 推 薦 書 敘 明 受 薦 舉 者 之 重 大 貢 獻 具 體 說 明 文 件 7 以 考 試 申 請 者 應 檢 具 考 試 及 格 證 明 文 件 8 以 訓 練 申 請 者 應 檢 具 訓 練 合 格 證 明 文 件 補 正 文 件 1 通 知 補 正 公 文 發 文 日 期 : 年 月 日 發 文 文 號 : 環 訓 字 第 號 2 補 件 資 料 ( 請 自 行 填 列 ): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10