長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 P5A007P 1PC Tractocile 7.5mg/Ml, 0.9ml/Vial FERRING GMBH 1, * P6A082E 1P

長 庚 醫 療 財 團 法 人 醫 療 收 費 標 準 總 說 明 : 一 本 收 費 標 準 為 本 院 自 費 醫 療 收 費 標 準, 置 於 收 費 櫃 檯 與 全 球 資 訊 網 頁 供 民 眾 查 閱, 並 定 期 更 新 資 料, 在 本 冊 更 新 之 前, 若 有 收 費 標 準 異 動 者, 以 實 際 計 價 當 時 之 價 格 為 準 二 各 項 手 術 所 需 之 手 術 一 般 材 料 費, 依 手 術 收 費 標 準 之 53% 計 算 之 三 以 健 保 身 分 就 診 者, 悉 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 規 定 辦 理 收 費, 其 有 不 符 健 保 適 應 症 項 目, 則 健 保 不 給 付, 悉 依 本 院 自 費 收 費 標 準 自 付 醫 療 費 用 四 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目, 其 費 用 由 民 眾 自 付, 但 依 法 令 由 政 府 負 擔 費 用 之 醫 療 服 務 項 目, 則 按 規 定 由 政 府 負 擔

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 P5A007P 1PC Tractocile 7.5mg/Ml, 0.9ml/Vial FERRING GMBH 1,110.00 * P6A082E 1PC MINOCYCLINE DENTAL OINT. 2%, 0.5GM/SET SHOWA 552.00 * P6A505P 1PC 專 案 Yttrium 90 Microspheres SIR-SPHERES(3Gbq) 420,000.00 * P6A507E 1PC Methyl Aminolevulinate Cream 160mg/G, 2g/Tube Galderma 18,810.00 * P6A508M 1PC Memantine(Ebixa) 10mg/Tab Lundbeck 30.00 * P6A509P 1PC 專 案 Temsirolimus(Ivf) 25mg/Ml, 1.2ml/Vial WYETH 49,500.00 * P6A513P 1PC 專 案 Epinephrine Auto-Injector 0.15mg/0.3ml/Pen MERIDIAN 3,000.00 * ACD-A (CITRIC ACID+SOD. CITRATE+DEXTROSE) 50ML IN 500ML 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 P6A514P 1PC BOT 298.00 * P6A530E 1PC Rivastigmine Transdermal Patch, 4.6mg/24hr( 專 案 ) Novartis 126.00 * P6A532M 1PC Lenalidomide 25mg/Cap( 專 案 ) Celgene 17,870.00 * P6A534M 1PC Lenalidomide 15mg/Cap( 專 案 ) Celgene 16,246.00 * P6A539M 1PC Miglustat 100mg/Cap( 專 案 ) ACTELION 4,518.00 * P6A540P 1PC Ixabepilone 15mg/Vial BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 18,900.00 * P6A545E 1PC Zanamivir 5mg (5 * 4 Rotadisks)/Bx GSK 1,368.00 * P6A554P 1PC Ibuprofen For Injection 10mg/2ml/Amp( 專 案 ) MERCKLE 7,500.00 * P6A560P 1PC 專 案 Epinephrine Auto-Injector 0.3mg/0.3ml/Pen MERCK 3,001.00 * P6A640P 1PC Fulvestrant 50mg/Ml,5ml/Syringe ASTRA ZENECA 19,200.00 * P6A656M 1PC EVEROLIMUS 5MG/TAB( 自 費 ) NOVARTIS FARMA S.P.A. TORRE ANNUNZIATE I 3,600.00 * PAA034P 1PC Calcium Edetate Of Sodium 0.5gm/10ml/Amp SERB 258.00 * PAA038M 1PC Spherical Absorptive Carbon 2gm/Pc Kureha 150.00 * RECKITT BENCKISER HEALTHCARE (UK) Suboxone 8mg/Sublingual Tab( 管 3)(Buprenorphine 8mg/Naloxone 2mg) PAA040M 1PC LIMITED 160.00 * RECKITT BENCKISER HEALTHCARE (UK) (Buprenorphine 2mg/Naloxone 0.5mg) / Sublingual Tab( 管 3) PAA042M 1PC LIMITED 45.00 * PCE006M 1PC Cycloserine 250mg/Cap MACLEODS 63.00 * PCF008M 1PC Dapsone 100mg/Tab WOLFS 18.00 * PCH016P 1PC Interferon Alfa-2b 3miu/0.5ml/Vial SCHERING-PLOUGH 848.00 * PCH020P 1PC Interferon Alfa-2b 5miu/0.5ml/Vial Inj. SCHERINGPLOUGH 愛 爾 蘭 1,367.00 * PCH056P 1PC Pentamidine(Inj.) Isethionate 300mg/Amp Hospira 4,320.00 * PDA046P 1PC Leuprolide 14mg/2.8ml/Vial Famar L'aigle 4,841.00 * PDA210P 1PC Basiliximab 20mg/Vial Novartis 60,000.00 * PDA214P 1DS Bevacizumab 100mg/4ml/Vial Roche 1,903.00 * PDA214P 1PC Bevacizumab 100mg/4ml/Vial Roche 19,113.00 * PDA215P 1PC Gemtuzumab Ozogamicin 5mg/Vial WYETH 84,420.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 2

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PDA219M 1PC Ts-1 20mg/Cap TAIHO 343.00 * PDA220M 1PC Ts-1 25mg/Cap TAIHO 413.00 * PDA223P 1PC Alemtuzumab 30mg/Ml/Vial ILEX 25,200.00 * PDA229P 1PC Cisplatin ( 專 案 ) 50mg/Vial BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 846.00 * PDA238P 1PC Decitibine 50mg/Vial( 專 案 ) PHARMACHEMIE 55,385.00 * PDA240M 1PC Lapatinib 250mg/Tab GSK 811.00 * PEC010P 1PC CARBACHOL 0.01%, 1.5ML/VIAL(PC) ALCON 314.00 * PFA019P 1PC Lidocaine Iv Drip (Ivf) 10%,10ml/Amp (1g/Pc) ASTRA ZENECA 172.00 * PFA046P 1ML Esmolol Hcl 100mg/10ml/Vial DU PONT 波 多 黎 各 37.70 * PFA046P 1PC Esmolol Hcl 100mg/10ml/Vial DU PONT 波 多 黎 各 377.00 * PFE050P 1PC Atosiban 7.5mg/Ml, 5ml/Vial Ferring 4,040.00 * PFG020P 1PC Alprostadil 20mcg/Vial Inj. PFIZER 444.00 * PGA020M 1PC Ethosuximide 250mg/Cap PFIZER 16.00 * PGA044M 1PC Primidone 250mg/Tab DAINIPPON 18.00 * PGC006M 1PC Acetylsalicylic Acid 500mg/Tab Bayer HealthCare AG 4.00 * PGC102P 1PC Parecoxib 40mg/Vial PFIZER 400.00 * PGD004E 1PC Butorphanol Tartrate Nasal Spray 10mg/Ml,2.5ml/Bot( 管 4) 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 2,200.00 * PGD018P 1PC ALFENTANYL 0.5MG/ML,2ML/AMP (S-II) 嬌 生 股 份 有 限 公 司 132.00 * PGE002P 1PC THIAMYLAL SODIUM 300MG/12ML/AMP 杏 林 新 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 96.00 * PGE006E 1PC ISOFLURANE,USP 100ML/BOT(PC) ABBOTT 1,176.00 * PGE010E 1ML ULTANE INH. ANES 250ML/BOT ABBOTT 26.00 * PGE014E 1ML DESFLURANE FOR INHALATION 240ML/BOT BAXTER AG 21.00 * PGE016P 1PC KETAMINE 50MG/ML,10ML/VIAL( 管 3) 輝 瑞 - 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 410.00 * PGE029P 1ML THIOPENTAL 2.5GM/100ML/BOT(PC) ABBOTT 美 製 4.00 * PGE029P 1PC THIOPENTAL 2.5GM/100ML/BOT(PC) ABBOTT 美 製 339.00 * PGG025E 1PC Diazepam 10mg/2.5ml/Bot Rectal Tube( 管 4) Inpac 133.00 * PHA008E 1PC METHYLENE BLUE 1%, 5ML/VIAL(PC) 26.00 * PHB002P 1PC Patent Blue V 50mg/2ml/Amp GUERBET 288.00 * PHB004P 1PC INDOCYANINE GREEN(ICG) 25MG/VIAL(PC) DAIICHISANKYO 1,140.00 * PHC008M 1PC DEXTROSE POWDER 75GM/PACK(PC) 舒 靈 化 學 工 業 23.00 * PHC012M 1PC DEXTROSE POWDER 100GM/PACK(PC) 舒 靈 化 學 工 業 30.00 * PHC014M 1PC DEXTROSE POWDER 50GM/PACK(PC) 舒 靈 化 學 工 業 15.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 3

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PHK004P 1PC IOTROLAN 300MG IODINE/ML,10ML/VIAL SCHERING AG 德 國 326.00 * PHK007P 1PC IOHEXOL 300MG I/ML INJ,10ML/PC GE Healthcare 403.00 * PHK008P 1PC ETHIODIZED OIL 38%, 10ML/AMP(PC) GUERBET 240.00 * PHK010P 1PC Ferucarbotran Inj 1.4ml/Syringe Bayer Schering Pharm 6,426.00 * PHK017P 1PC DIATRIZOATE SODIUM 76%,50ML/VIAL(PC) Berlimed SA 200.00 * PHK022P 1PC ANGIOGRAFIN 65%,30ML/AMP(PC) SHERING 德 製 258.00 * PHK023P 1PC DIATRIZOATE 65%,100ML/AMP BERLIMED S.A. 409.00 * PHK032P 1PC OMNISCAN 0.5MMOL/ML,20ML/BOT GE HEALTHCARE AS 1,015.00 * PHK034P 1PC MAGNEVIST 20ML/VIAL BAYER 693.00 * PHK038P 1PC IOTHALAMATE MEGLUMIN 60% 150ML/BOT(PC) TYCO 0953-11 534.00 * PHK040P 1PC OPTIRAY 320 68% 50ML/BOT MALINCKRODT 美 製 517.00 * PHK044P 1PC IOVERSOL 320 68% 100ML/BOT MALINCKRODT 美 製 996.00 * PHK050P 1DS Ioversol 350 74% 200ml/Bot Inj. MALLINCKRODT 美 製 508.00 * PHK050P 1PC Ioversol 350 74% 200ml/Bot Inj. MALLINCKRODT 美 製 1,877.00 * PHK051P 1PC IOHEXOL 350MG IODINE/ML,50ML/VIAL GE Healthcare 159.00 * PHK052P 1PC IOHEXOL 350MG IODINE/ML,100ML/VIAL GE Healthcare 315.00 * PHK053P 1PC OMNIPAQUE 350MG IODINE/ML, 200ML/VIAL GE Healthcare 624.00 * PHK055P 1PC Iodixanol 320mg Iodine/Ml,100ml/Vial GE Healthcare 1,768.00 * PHK061P 1PC ULTRAVIST 370 50ML/BOT SCHERING AG 265.00 * PHK062P 1PC IOPROMIDE 370 100ML/BOT SCHERING AG 530.00 * PHK063P 1PC ULTRAVIST 370 200ML/BOT SCHERING AG 1,059.00 * PHL004P 1DS PENICILLIN SKIN TEST 1000U/ML, 10ML/PC 10.00 * PHL004P 1PC PENICILLIN SKIN TEST 1000U/ML,10ML/PC 23.00 * PHL008P 1PC Ppd Tuberculin 0.1ml/Ds,1.5ml/Vial Statens 960.00 * PHM002P 1PC FLUORESCEIN SODIUM (IV) 10%, 5ML/VIAL NOVARTIS 600.00 * PID001P 1PC ACD SOLUTION 70ML IN 500ML BOT 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 43.00 * PID002P 1PC Glutamine Con.Soln For Ivf 0.2gm/Ml,100ml/Bot Fresenius Kabi 1,800.00 * PID048M 1PC Vivonex Plus 79.5gm/Sack Nestle 213.00 * PID080P 1PC Zinc Sulphate 5.94mg/Ml,5ml/Amp 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 60.00 * PID126M 1PC Isocal Powder 850gm/Pc Nestle 348.00 * PID131M 1PC Isocal Hn 8 O.Z/Bot Nestle 50.00 * PIG002M 1PC Calcium Carbonate 500mg/Tab 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.00 * PIG003M 1PC Calcium Carbonate ( 優 良 ) 500mg/Tab 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 4

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PIG010M 1PC Bio-Cal(Tricalcium Phos.802mg+Vit.D 3 1.56mcg)/Chewable Tab 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 3.85 * PIG020P 1PC NACL 0.9%(PLASTIC) 20ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 * PIG050P 1PC Sodium Phosphate(60mm0l P)20ml/Amp(Pc) 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 83.00 * PIG052P 1PC WATER FOR INJECTION 20ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 * PIG056P 1PC WATER FOR INJECTION 1000ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 39.00 * PIG066M 1PC Sevelamer 800mg/Tab Genzyme 47.00 * PIG068M 1PC Lanthanum Carbonate 750mg/Tab HAMOL LIMITED 150.00 * PII026E 1PC SOLUTION FOR MULTI-ORGAN PRESERVATION 1,000ML/BOT Dr.F.Kohler Chemie 3,841.00 * PKA002S 1PC Al Mg Gel 500ml/Bot 濟 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 77.00 * PKA003M 1PC Aluminum Hydroxide 324mg/Tab 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 0.20 * PKA004S 1PC An-Wenin Oral Suspension Chi Sheng 濟 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 18.00 * PKA010M 1PC A.M.D Tab---Al(Oh)3 Gel 334mg+Mgo 166mg+Dimethicone 36.7mg/Tab 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 2.00 * PKA014M 1PC Magaldrate 400mg/Tab 生 達 化 學 製 藥 3.69 * PKA038M 1PC Wesu Tab---Dicyclomine 5mg+Al(Oh)3 Gel 400mg+Mgo 200mg/Tab 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.00 * PKA061M 1PC Macgel Tab---Al(Oh)3+Mg(Oh)2+Simethicone25mg/Tab 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 0.65 * PKB002M 1PC Lactobacillus Casei 250mg/Cap 力 士 德 藥 廠 8.00 * Bio Three(Clostridium Butyricum 10mg+Streptococcus Faecalis 2mg+-- 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 PKB004M 1PC )/Tab 9.00 * PKB023M 1PC Tegaserod 6mg/Tab NOVARTIS 51.00 * PKC003S 1PC Dimethicone Susp.( 住 院 專 用 ) 20mg/Ml,30ml/Bot 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 64.00 * PKC005S 1ML Dimethicone Susp. 20mg/Ml 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 * PKD006S 1PC Sodium Phosphate Soln 45ml/Bot C.B.FLEET 155.00 * PKD025E 1PC 85% Glycerin 60ml/Pc 天 乾 製 藥 有 限 公 司 31.00 * PKD030M 1PC Peg 3350 59gm+Electrolytes Powder/Sacket Helsinn Birex 130.00 * PKI001M 1PC Orlistat 120mg/Cap Roche 36.00 * PKI002M 1PC Sibutramine 10mg/Cap ABBOTT LABORATORIES 100.00 * PLC003P 1PC HEPARIN 500U/ML,20ML/VIAL( 血 液 透 析 室 專 用 ) 中 國 化 學 製 藥 77.00 * PLD036E 1PC SURGICEL GAUZE 5X35CM/PC W1911 458.00 * PLD052E 1PC SPONGOSTAN 1MM MS0003 179.00 * PLD054E 1PC SPONGOSTAN 10MM MS0002 179.00 * PLD056E 1PC SPONGOSTAN STANDARD 200X70X0.5MM MS0001 179.00 * PLF008P 1ML Sod. Tetradecyl Sulphate 3%,1ml( 專 案 ) CP Pharmaceutical Ltd. 1,065.00 * PLF008P 1PC Sod. Tetradecyl Sulphate 3%,1ml( 專 案 ) CP Pharmaceutical Ltd. 5,324.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 5

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PMB002E 1PC Testosterone Gel 1%,5gm/Sachet 友 華 生 技 醫 葯 股 份 有 限 公 司 130.00 * PMB018P 1PC Testosterone Undecanoate 1000mg/4ml/Amp BAYER 9,500.00 * PMC003M 1PC Levonorgestrel 0.75mg/Tab G.R. 79.00 * PMC026M 1PC Tibolone 2.5mg/Tab,28s/Package Schering-Plough 870.00 * PMC032M 1PC Premelle 2.5(Premarin 0.625mg+Mpa 2.5mg) 28's/Package Wyeth 1,200.00 * PMC054M 1PC Gynera(Gestodene75mcg+Ethinyestradiol30mcg) 21's/Package Bayer Schering Pharm 83.00 * Evra(Norelgestromin 6mg+Ethinyl Estradiol 0.6mg)Transdermal LTS (Janssen) PMC056E 1PC Patch,3's/Pc 600.00 * PMC058M 1PC Premelle Lite (Conjugated Estrogens 0.3mg+Mpa 1.5mg) 28's/Package Wyeth 1,200.00 * PMC065M 1PC Estrogen Conjugated(Premarin) 0.625mg/Tab Wyeth 13.00 * PMD004P 1PC Choriogonadotropin Alfa (R-Hcg) 250mcg/Vial Sernon 750.00 * PMD006P 1PC Chorionic Gonadotropin(Hcg)(Im) 5000iu/Amp 荷 蘭 ORGANON 202.00 * PMD010P 1PC Menotropin (Im) Amp IBSA 479.00 * PMD014P 1PC Menopur Inj(Fsh 75 I.U+Lh 75 I.U) Ferring 756.00 * PMD031P 1PC Puregon(Rec.Fsh) 100iu/Vial ORGANON 1,230.00 * PMD034P 1PC Cetrorelix 0.25mg/Vial MerckSerono 1,500.00 * PMD036P 1PC Follitropin Alfa Recom. 1,200iu/2ml/Vial Serono 12,000.00 * PMD037P 1PC Follitropin Alfa Recom. 450iu/Pc MerckSerono 6,400.00 * PMD038P 1PC Rec. Fsh 300iu In Cartridge Organon 4,500.00 * PMD040P 1PC Follitropin Alfa Recom. 75iu/Vial MerckSerono 1,075.00 * PMF002P 1PC Tetracosactide(Acth) 0.25mg/Amp ORGANON 781.00 * PMG013S 1PC Strong Iodine Soln (Diluted 10x) 60ml/Pc 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 30.00 * PMG101M 1PC IODINE 131 50MCI/CAP(PC) GMS 台 製 50.00 * PMG103P 1PC Strontium(Sr-89)Chloride Inj, 4mci/4ml/Vial amersham H SMS2P 72,000.00 * PNA004P 1PC Antitetanic Gamma Globulin(Im) 250 U/Syringe( 血 液 製 劑 ) BAYER 1,620.00 * PNA007P 1PC Pneumococcal 7-Valent Conjugate Vaccine 0.5ml/Vial Wyeth 2,950.00 * PNA008P 1PC Pneumovax 23 Vaccine 25mcg/0.5ml/Vial MSD 900.00 * PNA010P 1PC Component Dpt Vaccine 1ml/Vial KAKETSUKEN 480.00 * PNA014P 1PC Diphtheria, Tetanus And Acellular Pertussis (Dtpa) Vaccine (Im) GSK 288.00 * PNA021M 1PC Oseltamivir 75mg/Cap Roche 110.00 * PNA022P 1PC Influenza Virus Vaccine(Vaxigrip) 0.5ml/Syring Sanofi-Aventis 300.00 * PNA023P 1PC Hepatitis B Vaccine(Recombinant)(Im) 20mcg/1ml/Vial GSK 210.00 * PNA038P 1PC Influenza Virus Vaccine( 嬰 幼 兒 自 費 )0.25ml/Syring AVENTIS PASTER LIMITED 230.00 * PNA041P 1PC TETANUS TOXOID(IM)(1DS=0.5ML) 1ML/VIAL 國 光 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 106.00 * PNA044P 1PC Dtpa-Ipv+Hib 0.5ml Solution SANOFI 1,096.00 * PNA045P 1PC (Dtpa-Ipv-Hbv/Hib)0.5ml/Syringe GSK 1,400.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 6

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PNA046P 1PC Haemophilus B Vaccine (Im) 0.5ml/Ds/Vial gsk 382.00 * PNA052P 1PC Hepatitis A Vaccine (Havrix) 1440 El.U/Ml/Vial GSK 1,329.00 * PNA058P 1PC Hepatitis A Vaccine (Havrix) 720 El.U/0.5ml/Vial GSK 522.00 * PNA060P 1PC Varicella Virus Vaccine(Sc) Ds/Vial(Inj) GSK 1,111.00 * PNA080P 1PC Imovax Polio(Ipv)Vaccine 0.5ml/Amp PASTEUR 514.00 * PNA102P 1PC Influenza Virus Vaccine( 自 費 )0.5ml/Syring Novartis 288.00 * PNA104P 1PC Hpv 6,11,16,18 Recombinant Vaccine 0.5ml/Syringe MSD 3,540.00 * PNA106S 1PC Rotateq(Rotavirus Vaccine,Live,Pentavalent) MSD 1,600.00 * Tdap(Tetanus, Diphtheria Toxoids And Pertussis 2.5mcg) Vaccine SanofiPasteur PNA108P 1PC 0.5ml/Vial 1,800.00 * PNA110P 1PC 自 費 Measles,Mumps And Rubella Vaccine MERCK 276.00 * PNA112S 1PC Rotarix(Rotavirus Live Attenuated Vaccine)1000000 Ccid50/Ml GSK 2,300.00 * PQA043S 1PC Potassium Iodide Soln 10%,120 Ml/Pc 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 60.00 * PQB014E 1PC Salbutamol(Micr.)Inh.Dev.0.1mg/Ds,400ds/ 3M PHARMACEUTICALS 549.00 * PRA001P 1PC Intrathecal Baclofen 50mcg/Ml/Amp CIBA 1,147.00 * PRA002P 1PC Intrathecal Baclofen 10mg/5ml/Amp CIBA 8,401.00 * PSA002M 1PC Hi-Beston 50mg/Tab(Beston 50mg+B2 5mg+B6 5mg+B12 5mcg) Tanabe 5.00 * PSA008M 1PC Ascorbic Acid 200mg/Tab 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.58 * PSA028M 1PC Multivitamines Tab 盈 盈 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 2.00 * PSA044M 1PC Prosultiamine 50mg+Vit B2 5mg/S.C Tab 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.55 * PSA052M 1PC Vitamin B6 50mg/Tab 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.00 * PSA060M 1PC Vitamin B Complex Tab 人 人 化 學 製 藥 ( 股 ) 公 司 0.12 * PSA072M 1PC Alpha-Tocopherol 50mg/Tab 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 * PSA090P 1PC CALCIJEX(INJ) 2MCG/ML/AMP ABBOTT 463.00 * PSA094P 1PC Paricalcitol 5mcg/Ml/Amp ABBOTT LABORATORIES 850.00 * PTA001S 1PC Infant's Multivitamin Drops 36ml/Bot 蜜 蜜 熊 164.00 * PTA096M 1PC Nudrink (Glucose Anhydrous+Electrolyte) 4's/Pc 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 120.00 * PUA017E 1PC Dental Floss Waxed 50yards/Pc 嬌 生 股 份 有 限 公 司 66.00 * PUA030M 1PC Sodium Fluoride 1mg(F)/Tab,100's/Bot Novartis 600.00 * PUA040M 1PC Sodium Fluoride 0.25mg(F)/Tab,100's/Bot Novartis 400.00 * PUA048E 1PC Benzydamine Hcl Spray 1.5mg/Ml 利 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 41.00 * PUA053P 1PC Phenol 5%,10ml/Vial(Pc) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 31.00 * PUA058P 1PC LIDOCAINE 2% E-80 1.8ML/CARTRIDGE NEW STETIC 14.00 * LIDOCAINE HCL 20MG+EPINEPHRINE HCL 0.015MG PER ML.INJ 3M-ESPE PUA060P 1PC 1.7ML/PC 19.00 * PUA062P 1PC MEPIVACAINE HCL. 3% 1.7ML/CARTRIDGE 3M PHARMACEUTICALS 19.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 7

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PUA070P 1PC LIDOCAINE 20MG/ML+EPINEPHRINE 0.025MG/ML SHOWA 13.00 * PVA094E 1PC Olopatadine 0.1% Oph. Soln, 5ml/Bot ALCON CUSI,S.A. 360.00 * PVA104E 1PC Moxifloxacin Oph. Solution 0.5%, 5ml/Bot ALCON CUSI,S.A. 850.00 * PVC002E 1PC PROPARACAINE HCL EYE DROPS 0.5%,15ML/BOT ALCON 101.00 * PVC008E 1PC Antipyrin Ear Drops 10ml/Bot 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 21.00 * PVC020E 1PC Lidocaine Jelly 30gm/Tube 人 人 化 學 製 藥 ( 股 ) 公 司 54.00 * PVF004S 1PC Saliva Substitute 180ml/Bot 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 154.00 * PVI003E 1PC Balanced Salt Solution 15ml/Bot ALCON CUSI,S.A. 181.00 * PVI004E 1PC BSS 250ML/BOT(PC) ALCON 536.00 * PVI005E 1PC BSS PLUS 500ML/BOT ALCON 940.00 * PVI014E 1PC Tears Naturale Free Eye Drops 0.8ml/Tube,32's/Pc ALCON CUSI,S.A. 261.00 * ALLERGAN PHARMACEUTICALS (IRELAND) Cyclosporine Oph. Emulsion 0.05%,0.4ml/Vial,32'/Pc PVI016E 1PC LTD. 2,400.00 * ALLERGAN PHARMACEUTICALS (IRELAND) Cyclosporine Oph. Emulsion 0.05%,0.4ml/Vial,30'/Pc PVI022E 1PC LTD. 2,400.00 * PWC009E 1PC Prednisolone( 外 用 ) Lotion 120ml/Pc 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 60.00 * Tri-Luma Cream(Flucinolone 0.01%+Hydroquinone 4%+Tretinoin 0.05%) Galderma PWC042E 1PC 15g/Tube 2,200.00 * PWE002E 1PC Aluminum Chloride 20% Spray 30ml/Bot Bracey's 540.00 * PWE008E 1PC Aluminum Acetate Soln 60ml/Bot 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 51.00 * PWG009E 1PC Lubricating Jelly Surgilube56.7gm 74.00 * PWG011E 1PC BENZIN 450ML/BOT(PC) 島 久 株 式 會 社 64.00 * PWH012E 1PC Amorolfine 5%,3ml/Bot Galderma 2,700.00 * PWI018E 1PC Progesterone Vag. Gel 8%,1.125g/Pc MerckSerono 280.00 * PWK024E 1PC Scalp Lotion 60ml/Bot 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 51.00 * PWK025E 1PC Minoxidil 5% Topical Soln 60ml/Bot PHARMACIA-UPJOHN 2,200.00 * PWK036E 1PC Minoxidil 5% Topical Soln 50ml/Bot 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 1,200.00 * PWL001E 1PC Alcohol 75%,150ml/Pc 臺 灣 派 頓 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 19.00 * PWL047E 1PC Povidone Iodine Aq Soln 10%,30ml/Pc 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 13.00 * PWL067E 1PC Fradiomycin Gauze 10cmx10cm/Pc 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 14.00 * PWM002E 1PC Hydroquinone Cream 4%,7gm/Tube 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 126.00 * PWN004E 1PC Benzyl Benzoate Lotion 25%,60ml/Bot 人 人 化 學 製 藥 ( 股 ) 公 司 81.00 * PWN007E 1PC Gamma-Beniene Hexach Loride 1%,10ml/Pack 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 30.00 * PWN009M 1PC Ivermectin 3mg/Tab MSD 188.00 * PWP002E 1PC Imiquimod Cream 5%,250mg/ 包 NOVA/3M 314.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 8

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PYA001P 1PC BUPIVACAINE HCL 0.5%,30ML/VIAL(PC) HOSPIRA 127.00 * PYA005E 1PC XYLOCAINE VISCOUS 2% 125 ML/BOT ASTRAZENECA 273.00 * PYA006E 1PC LIDOCAINE VISCOUS 2%,100ML/BOT ASTRAZENECA 252.00 * PYA009E 1ML LIDOCAINE HCL 2%, 20ML/VIAL(PC) UL 4.00 * PYA009E 1PC LIDOCAINE HCL 2%, 20ML/VIAL UL 55.00 * PYA010E 1ML LIDOCAINE HCL 1%, 5ML/AMP ASTRAZENECA 4.00 * PYA010E 1PC LIDOCAINE HCL 1%, 5ML/AMP ASTRAZENECA 19.00 * PYA014E 1ML LIDOCAINE 4%(FOR EXT. USE) 100ML/BOT ASTRAZENECA 9.00 * PYA014E 1PC XYLOCAINE 4%(FOR EXT. USE) 100ML/BOT ASTRAZENECA 480.00 * PYA015E 1ML XYLOCAINE 4%,30ML/BOT ASTRAZENECA 8.00 * PYA015E 1PC LIDOCAINE 4%,30ML/BOT ASTRAZENECA 152.00 * PYA016E 1PC Emla(Lidocaine 25mg+Prilocaine 25mg/Gm) Cream 5gm/Tube ASTRA ZENECA 194.00 * PYA018E 1PC Lidocaine 10% 50ml Pump Spray/Bot ASTRA ZENECA 612.00 * LIDOCAINE 1% + EPINEPHRINE(1:100,000) 20ML (LIDOCAINE: FUJISAWA 日 製 PYA022P 1PC 200MG/PC) 67.00 * PYA024P 1PC BUPIVACAINE 0.5% AND GLUCOSE 8%,4ML/PC ASTRAZENECA 125.00 * PYA025P 1PC MARCAINE SPINAL 0.5%,4ML/AMP(PC) ASTRAZENECA 119.00 * PYA027P 1PC CHIROCAINE 5MG/ML,10ML/VIAL ABBOTT 186.00 * PYA029E 1PC Lidopin(Lidocaine 25mg/Gm+Prilocaine 25mg/Gm) Cream 15gm/Tube 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 85.00 * LIDOCAINE 2% + ADRENALIN(1:50,000) 20ML (LIDOCAINE: 東 洲 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 PYA032P 1PC 400MG/PC) 60.00 * PZA011E 1PC Copper-375 Contraceptive MSD( 先 靈 葆 雅 ) 346.00 * PZA013E 1PC Levonorgestrel 20mcg/24hrs Iud Bayer Schering Pharm 7,500.00 * PZA019P 1PC Sodium Chloride 23.5% 200ml/Bot 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 240.00 * PZA027M 1PC Sildenafil Citrate 100mg/F.C Tab PFIZER 416.00 * PZA029M 1PC Tadalafil 20mg/Tab LILLY FRANCE S.A. 432.00 * PZA036M 1PC Sildenafil Citrate 50mg/F.C Tab PFIZER 349.00 * PZA038P 1PC Purified Bovine Collagen 35mg/1ml/Pc COLLAGEN 9,072.00 * PZA039E 1PC Zyderm I Collagen Implant 0.1ml/Pc MCGHAN MEDICAL CORPORATION 2,250.00 * PZA044M 1PC Finasteride 1mg/Tab MSD 66.00 * PZA046M 1PC Vardenafil 20mg/Tab Bayer 400.00 * PZA049E 1PC WATER FOR IRRIGATION 2000ML/SOFT BAG 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 61.00 * PZA050E 1PC PUVILIZER FOR SALCOAT DEVICE TEIJIN PHARMA LIMITE 55.00 * PZA061E 1PC Sterile Water(D.W) For Irrigation 1,000ml/Bot 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 32.00 * PZA062E 1PC Normal Saline(N.S) For Irrigation 1,000ml/Bot 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 32.00 * PZA100M 1PC Disulfiram 400mg/Effervescent Tab DUMEX 60.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 9

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PZA110M 1PC Mifepristone 200mg/Tab ( 管 4) 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 900.00 * PZA125P 1PC ACETAZOLAMIDE INJ. 500MG/VIAL LEDERLE 600.00 * PZA182P 1PC Alcohol Inj 99.5%, 5ml/Vial 臺 灣 派 頓 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 114.00 * PZA185E 1PC Gliadel Wafer(Polifeprosan 20 With Carmustine Implant) pharmacenicals 58,438.00 * PZA203P 1PC Ranibizumab 10mg/Ml, 0.3ml/Vial Novartis 59,294.00 * PZA206P 1PC Floseal Hemostatic Matrix 5cc 注 射 針 筒 裝 BAXTER AG 21,600.00 * PZA207E 1PC Floseal Applicator( 專 用 10cm- 彎 曲 塗 敷 器 ) BAXTER AG 900.00 * PZA224M 1PC Strontium Ranelate 2gm/Sachet Servier 84.00 * PZA228P 1PC PALIVIZUMAB 50MG/VIAL ABBOTT 24,200.00 * 7B-C005 1GM 芒 硝 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-E600 1GM 冬 虫 夏 草 ( 粉 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 350.00 * 7B-E601 1GM 西 洋 參 粉 末 光 盛 貿 易 有 限 公 司 7.00 * 7B-E602 1GM 鹿 茸 ( 粉 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 10.00 * 7B-E603 1GM 紫 河 車 ( 粉 ) 欣 隆 藥 行 6.00 * 7B-F028 1GM 馬 齒 莧 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-F045 1GM 白 花 草 ( 虎 咬 廣 ) 精 粉 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-F047 1GM 鴨 舌 廣 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.04 * 7B-F050 1GM 珠 仔 草 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.04 * 7B-F052 1GM 凌 霄 花 ( 精 粉 ) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-F053 1GM 觀 音 串 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.20 * 7B-F056 1GM 煮 飯 花 頭 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.60 * 7B-F058 1GM 筆 仔 草 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-F059 1GM 青 葙 子 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-G013 1GM 草 豆 蔻 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-H030 1GM 地 鱉 虫 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7B-H036 1GM 無 名 異 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.04 * 7B-H037 1GM 萬 年 松 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.20 * 7B-H038 1GM 七 里 香 ( 精 粉 ) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-H040 1GM 劉 寄 奴 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-K028 1GM 栝 蔞 皮 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.50 * 7B-K600 1GM 川 貝 粉 末 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7B-L007 1GM 稻 芽 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-M016 1GM 海 金 沙 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.50 * 7B-M021 1GM 萹 蓄 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-N012 1GM 伸 筋 草 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N014 1GM 贊 地 風 ( 地 風 皮 ) 精 粉 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 10

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-N015 1GM 透 骨 草 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N016 1GM 鼠 尾 黃 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N017 1GM 鹿 銜 草 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.96 * 7B-N018 1GM 茶 匙 廣 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N020 1GM 穿 山 龍 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N021 1GM 炮 仔 草 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N023 1GM 冇 骨 消 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N025 1GM 金 不 換 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.82 * 7B-N026 1GM 一 枝 香 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N027 1GM 走 馬 胎 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-N028 1GM 油 松 節 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.04 * 7B-N030 1GM 白 龍 船 花 頭 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.04 * 7B-N031 1GM 馬 鞍 藤 ( 精 粉 ) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.04 * 7B-N032 1GM 千 年 健 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-N033 1GM 馬 蹄 金 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-N034 1GM 九 層 塔 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-N035 1GM 大 丁 廣 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-N150 1GM 蜈 蚣 ( 精 粉 ) 莊 松 榮 製 藥 廠 12.50 * 7B-P600 1GM 肉 桂 ( 粉 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 5.00 * 7B-R016 1GM 金 櫻 根 ( 精 粉 ) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-R018 1GM 兒 茶 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7B-R019 1GM 蓮 子 心 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7B-R020 1GM 千 里 光 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-S005 1GM 全 蝎 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 13.00 * 7B-T006 1GM 龍 骨 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-Y005 1GM 雞 冠 花 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7B-Y025 1GM 海 蛤 粉 ( 精 粉 ) 港 香 蘭 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7B-Y033 1GM 馬 鞭 草 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7B-Y300 1GM 蛤 蚧 ( 粉 ) 重 慶 堂 國 藥 號 75.00 * 7B-Y600 1GM 磁 石 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7B-Y601 1GM 蚤 體 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.70 * 7B-Y603 1GM 血 竭 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.80 * 7C-H133 1GM 大 黃 蟅 蟲 丸 ( 精 粉 ) 利 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 * 7C-S010 1GM 十 味 敗 毒 散 ( 精 粉 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.50 * 7C-U008 1GM 樂 適 舒 (WTTC) 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.70 * 7D-E300 1PC 六 味 地 黃 丸 ( 丸 劑 ) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.20 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 11

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7D-E400 1PC 養 血 狀 筋 健 步 丸 ( 丸 劑 ) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 2.20 * 7D-L001 1PC 面 攣 方 ( 丸 劑 ) 1.00 * 7G-E016 1CN 何 首 烏 ( 飲 片 打 碎 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.50 * 7G-F030 1CN 決 明 子 ( 飲 片 打 碎 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7G-H041 1CN 銀 杏 葉 ( 飲 片 打 碎 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7G-L006 1CN 山 楂 ( 飲 片 打 碎 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7G-M002 1CN 澤 瀉 ( 飲 片 打 碎 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7G-Y031 1CN 甜 菊 葉 ( 飲 片 打 碎 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.50 * 7H-A001 1CN 白 芷 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-A002 1CN 柴 胡 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 4.00 * 7H-A003 1CN 防 風 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 4.50 * 7H-A004 1CN 葛 根 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-A005 1CN 蒿 本 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-A006 1CN 羌 活 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.50 * 7H-A007 1CN 升 麻 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-A008 1CN 木 賊 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-A009 1CN 荊 芥 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-A010 1CN 麻 黃 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.50 * 7H-A011 1CN 細 辛 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 4.00 * 7H-A012 1CN 薄 荷 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-A013 1CN 牛 蒡 子 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-A014 1CN 蒼 耳 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-A015 1CN 蔓 荊 子 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7H-A016 1CN 桑 葉 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-A017 1CN 紫 蘇 葉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-A018 1CN 紫 蘇 梗 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-A019 1CN 菊 花 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-A020 1CN 辛 夷 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-A021 1CN 桂 枝 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-A022 1CN 蟬 蛻 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 * 7H-A023 1CN 麻 黃 ( 炙 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-A024 1CN 荊 芥 炭 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-A025 1CN 浮 萍 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-A026 1CN 淡 豆 豉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-C001 1CN 生 大 黃 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-C002 1CN 甘 遂 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 12

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-C004 1CN 芒 硝 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-C005 1CN 大 黃 ( 酒 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-C007 1CN 火 麻 仁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-E001 1CN 人 蔘 ( 高 麗 ) 重 慶 堂 國 藥 號 150.00 * 7H-E002 1CN 西 洋 蔘 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 13.00 * 7H-E003 1CN 太 子 蔘 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E004 1CN 黨 蔘 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.50 * 7H-E005 1CN 沙 蔘 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E006 1CN 黃 耆 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-E007 1CN 山 藥 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.50 * 7H-E008 1CN 當 歸 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-E009 1CN 白 朮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E010 1CN 熟 地 黃 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-E011 1CN 懷 牛 膝 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-E012 1CN 巴 戟 天 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E013 1CN 白 芍 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-E014 1CN 甘 草 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-E015 1CN 天 門 冬 重 慶 堂 國 藥 號 4.50 * 7H-E016 1CN 何 首 烏 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-E017 1CN 骨 碎 補 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 4.00 * 7H-E018 1CN 黃 精 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E019 1CN 麥 門 冬 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E020 1CN 肉 蓯 蓉 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 8.00 * 7H-E021 1CN 狗 脊 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E022 1CN 玉 竹 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-E023 1CN 續 斷 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-E025 1CN 淫 羊 藿 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-E026 1CN 紅 棗 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.00 * 7H-E027 1CN 枸 杞 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-E028 1CN 益 智 仁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-E029 1CN 菟 絲 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-E030 1CN 女 貞 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-E031 1CN 補 骨 脂 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7H-E032 1CN 桑 椹 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E033 1CN 扁 豆 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-E034 1CN 蛇 床 子 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.50 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 13

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-E035 1CN 鹿 茸 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 35.00 * 7H-E037 1CN 海 馬 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 40.00 * 7H-E038 1CN 阿 膠 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 8.50 * 7H-E039 1CN 龜 板 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-E040 1CN 鱉 甲 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-E041 1CN 冬 蟲 夏 草 ( 飲 片 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 1,300.00 * 7H-E042 1CN 石 斛 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 11.00 * 7H-E043 1CN 杜 仲 ( 生 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E044 1CN 水 蛭 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 7.00 * 7H-E045 1CN 參 ( 吉 林 參 ) 重 慶 堂 國 藥 號 10.00 * 7H-E046 1CN 吉 林 參 鬚 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 4.00 * 7H-E047 1CN 鹿 角 膠 ( 飲 片 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 39.00 * 7H-E048 1CN 棗 ( 黑 棗 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-E049 1CN 紫 河 車 欣 隆 藥 行 25.00 * 7H-E050 1CN 黃 耆 ( 炙 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E051 1CN 甘 草 ( 炙 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-E052 1CN 百 合 ( 蘇 )( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-E053 1CN 白 朮 ( 炒 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E054 1CN 炒 杜 仲 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.50 * 7H-E055 1CN 白 芍 ( 炒 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.50 * 7H-E056 1CN 甘 草 梢 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E059 1CN 桂 圓 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.50 * 7H-E061 1CN 靈 芝 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-E063 1CN 石 柱 參 ( 飲 片 ) 欣 隆 藥 行 12.50 * 7H-E100 1CN 龜 鹿 二 仙 膠 ( 上 品 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 45.00 * 7H-E601 1GM 西 洋 參 ( 粉 末 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 7.00 * 7H-F001 1CN 黃 連 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 7.00 * 7H-F002 1CN 黃 芩 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-F003 1CN 土 茯 苓 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-F004 1CN 生 地 黃 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-F005 1CN 山 豆 根 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F006 1CN 板 藍 根 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-F007 1CN 知 母 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F008 1CN 玄 參 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-F009 1CN 山 慈 菇 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-F010 1CN 銀 柴 胡 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 6.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 14

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-F011 1CN 苦 參 根 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-F012 1CN 蘆 根 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-F013 1CN 漏 蘆 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-F014 1CN 白 頭 翁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F015 1CN 天 花 粉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F016 1CN 赤 芍 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F017 1CN 紫 草 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-F018 1CN 白 薇 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F019 1CN 白 蘞 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-F020 1CN 射 干 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-F021 1CN 荷 葉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-F022 1CN 大 青 葉 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-F023 1CN 淡 竹 葉 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-F024 1CN 金 銀 花 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 12.00 * 7H-F025 1CN 密 蒙 花 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F026 1CN 蓮 翹 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-F027 1CN 梔 子 ( 焦 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F029 1CN 青 葙 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F030 1CN 決 明 子 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.00 * 7H-F031 1CN 白 花 草 ( 虎 咬 廣 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-F032 1CN 釘 地 蜈 蚣 (LN= 兩 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.50 * 7H-F033 1CN 青 黛 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 7.50 * 7H-F034 1CN 青 蒿 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-F035 1CN 地 丁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F036 1CN 蒲 公 英 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F037 1CN 魚 腥 草 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-F038 1CN 半 枝 蓮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-F039 1CN 白 花 蛇 舌 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-F040 1CN 夏 枯 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F042 1CN 忍 冬 藤 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-F043 1CN 黃 柏 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-F044 1CN 牡 丹 皮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F045 1CN 地 骨 皮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-F046 1CN 白 鮮 皮 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 4.00 * 7H-F048 1DG 牛 黃 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 134.00 * 7H-F049 1CN 石 膏 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 15

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-F050 1CN 梔 子 ( 山 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-F051 1CN 定 經 草 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-F052 1CN 龍 葵 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-F056 1CN 炒 決 明 子 ( 飲 片 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 34.00 * 7H-F062 1CN 馬 齒 莧 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-F063 1CN 凌 霄 花 重 慶 堂 國 藥 號 6.50 * 7H-G001 1CN 木 香 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-G002 1CN 香 附 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-G004 1CN 佛 手 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-G006 1CN 枳 殼 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-G007 1CN 枳 實 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-G008 1CN 陳 皮 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-G009 1CN 川 楝 子 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7H-G010 1CN 青 皮 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-G011 1CN 大 腹 皮 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7H-G012 1CN 厚 朴 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-G016 1CN 草 豆 蔻 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-H001 1CN 川 芎 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-H002 1CN 川 牛 藤 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-H003 1CN 三 七 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 35.00 * 7H-H004 1CN 延 胡 索 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H005 1CN 三 棱 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H006 1CN 莪 朮 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-H007 1CN 薑 黃 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H008 1CN 白 芨 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 8.00 * 7H-H009 1CN 虎 杖 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H010 1CN 茜 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 4.00 * 7H-H011 1CN 地 榆 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.00 * 7H-H012 1CN 白 茅 根 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-H013 1CN 藕 莖 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-H014 1CN 艾 葉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H015 1CN 側 柏 葉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H016 1CN 紅 花 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-H017 1CN 槐 花 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H018 1CN 蒲 黃 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-H019 1CN 桃 仁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 16

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-H020 1CN 王 不 留 行 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-H021 1CN 益 母 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-H022 1CN 澤 蘭 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H023 1CN 大 薊 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-H024 1CN 仙 鶴 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H027 1CN 雞 血 藤 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-H029 1CN 土 鱉 虫 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H030 1CN 五 靈 脂 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-H032 1CN 乳 香 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H033 1CN 沒 藥 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H034 1CN 丹 參 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-H036 1CN 蒲 黃 炭 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H037 1CN 地 榆 炭 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-H038 1CN 藏 紅 花 益 新 貿 易 有 限 公 司 140.00 * 7H-H039 1CN 茺 蔚 子 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-H040 1CN 卷 柏 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-H041 1CN 銀 杏 葉 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7H-K001 1CN 桔 梗 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-K002 1CN 川 貝 母 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 7.00 * 7H-K003 1CN 浙 貝 母 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K004 1CN 半 夏 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.50 * 7H-K005 1CN 天 南 星 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K007 1CN 百 部 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-K008 1CN 前 胡 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-K010 1CN 白 前 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-K011 1CN 枇 杷 葉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K012 1CN 旋 覆 花 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-K013 1CN 橘 紅 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-K014 1CN 栝 蔞 仁 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-K015 1CN 栝 蔞 皮 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-K016 1CN 栝 蔞 實 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-K017 1CN 苦 杏 仁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K018 1CN 紫 蘇 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K019 1CN 白 果 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-K020 1CN 白 芥 子 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-K021 1CN 胖 大 海 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 6.50 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 17

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-K022 1CN 紫 菀 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K023 1CN 竹 茹 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-K024 1CN 桑 白 皮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-K026 1CN 天 竺 黃 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K027 1CN 昆 布 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-K028 1CN 海 藻 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-K029 1CN 款 冬 花 益 新 貿 易 有 限 公 司 6.00 * 7H-K030 1CN 鵝 不 食 草 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-K031 1CN 半 夏 ( 法 ) 重 慶 堂 國 藥 號 8.50 * 7H-K033 1CN 白 附 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-L001 1CN 萊 菔 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-L002 1CN 谷 芽 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-L003 1CN 麥 芽 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-L004 1CN 雞 內 金 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-L005 1CN 神 曲 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-L006 1CN 山 楂 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-L053 1CN 炒 麥 芽 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-L061 1PC 仙 楂 粒 小 包 裝 益 新 貿 易 有 限 公 司 2.50 * 7H-M001 1CN 防 己 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-M002 1CN 澤 瀉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-M003 1CN 萆 解 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-M004 1CN 金 錢 草 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-M005 1CN 瞿 麥 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-M006 1CN 萹 蓄 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-M007 1CN 綿 茵 陳 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-M008 1CN 車 前 子 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.00 * 7H-M009 1CN 地 膚 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-M010 1CN 通 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 4.00 * 7H-M011 1CN 燈 心 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 4.00 * 7H-M012 1CN 木 通 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-M013 1CN 茯 苓 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-M014 1CN 豬 苓 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 11.00 * 7H-M015 1CN 海 金 沙 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-M016 1CN 薏 苡 仁 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-M017 1CN 滑 石 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-M019 1CN 石 韋 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 18

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-M024 1CN 明 礬 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.00 * 7H-M025 1CN 爐 甘 石 ( ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 4.00 * 7H-N001 1CN 川 烏 ( 飲 片 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 2.50 * 7H-N002 1CN 草 烏 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-N003 1CN 獨 活 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-N004 1CN 秦 艽 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-N005 1CN 威 靈 仙 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-N006 1CN 木 瓜 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-N007 1CN 寄 生 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-N008 1CN 桑 枝 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-N009 1CN 絡 石 藤 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-N010 1CN 青 風 藤 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-N011 1CN 五 加 皮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-N012 1CN 鐵 線 透 骨 草 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-N013 1CN 烏 梢 蛇 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-N015 1PC 蜈 蚣 光 盛 貿 易 有 限 公 司 30.00 * 7H-N016 1CN 海 桐 皮 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-N017 1CN 雷 公 藤 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-N018 1CN 菝 契 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-N020 1CN 伸 筋 草 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7H-N022 1CN 菝 契 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-N023 1CN 蛇 蛻 重 慶 堂 國 藥 號 15.00 * 7H-N024 1CN 海 風 藤 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-N025 1CN 紫 荊 皮 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-N026 1CN 鹿 銜 草 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-N027 1CN 豨 簽 草 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-N028 1CN 貓 爪 草 重 慶 堂 國 藥 號 6.50 * 7H-N029 1CN 徐 長 卿 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-N030 1CN 蒼 耳 草 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-N031 1CN 土 槿 皮 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-N032 1CN 石 榴 皮 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-N100 1CN 生 川 烏 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-N200 1CN 生 草 烏 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-P001 1CN 附 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-P002 1CN 乾 薑 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-P003 1CN 丁 香 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 19

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-P004 1CN 小 茴 香 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-P005 1CN 吳 茱 萸 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-P007 1CN 肉 桂 ( 飲 片 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 20.00 * 7H-P008 1CN 大 茴 香 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-P009 1CN 炮 薑 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.50 * 7H-P010 1CN 花 椒 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-R001 1CN 五 味 子 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.50 * 7H-R002 1CN 肉 豆 蔻 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-R003 1CN 山 茱 萸 ( 飲 片 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-R004 1CN 浮 小 麥 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-R005 1CN 訶 子 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-R006 1CN 覆 盆 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-R007 1CN 芡 實 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-R008 1CN 烏 梅 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-R009 1CN 蓮 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.50 * 7H-R010 1CN 蓮 子 心 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-R012 1CN 瓦 楞 子 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-R013 1CN 海 螵 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-R014 1CN 桑 螵 蛸 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 25.00 * 7H-R015 1CN 兒 茶 光 盛 貿 易 有 限 公 司 5.00 * 7H-R016 1CN 牡 蠣 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-R017 1CN 五 倍 子 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-S001 1CN 天 麻 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 10.00 * 7H-S002 1CN 蒺 藜 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-S003 1CN 鉤 藤 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-S005 1CN 全 蝎 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 25.00 * 7H-S006 1CN 石 決 明 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-S007 1CN 地 龍 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-S008 1CN 珍 珠 母 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-S600 1GM 珍 珠 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 60.00 * 7H-T001 1CN 炒 酸 棗 仁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-T002 1CN 遠 志 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 6.00 * 7H-T003 1CN 合 歡 皮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-T004 1CN 龍 骨 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-T005 1CN 琥 珀 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 12.00 * 7H-T006 1CN 柏 子 仁 重 慶 堂 國 藥 號 3.50 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 20

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-U001 1CN 蒼 朮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-U002 1CN 石 菖 蒲 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-U003 1CN 砂 仁 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-U004 1CN 草 果 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-U005 1CN 藿 香 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-U006 1CN 佩 蘭 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-U007 1CN 白 豆 蔻 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-V002 1CN 冰 片 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 6.00 * 7H-W001 1CN 貫 眾 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-W002 1CN 檳 榔 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-X001 1CN 皂 角 刺 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-X004 1CN 樟 腦 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-Y002 1CN 鬱 金 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y003 1CN 墨 旱 蓮 ( 飲 片 ) 益 新 貿 易 有 限 公 司 1.50 * 7H-Y004 1CN 海 蛤 粉 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-Y005 1CN 夜 交 藤 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y006 1CN 藜 蘆 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.50 * 7H-Y007 1CN 綠 豆 殼 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-Y008 1CN 茯 神 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-Y009 1CN 殭 蠶 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 4.00 * 7H-Y010 1CN 烏 藥 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y011 1CN 重 樓 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 10.00 * 7H-Y012 1CN 葶 藶 子 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 1.50 * 7H-Y013 1CN 韭 白 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-Y014 1CN 硼 砂 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-Y015 1CN 茯 苓 皮 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y016 1CN 黑 大 豆 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7H-Y018 1CN 玉 米 鬚 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y020 1CN 代 赭 石 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-Y021 1CN 玄 明 粉 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y023 1CN 黃 臘 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 5.00 * 7H-Y025 1CN 敗 醬 草 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-Y026 1CN 磁 石 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y027 1CN 馬 鞭 草 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 7H-Y028 1CN 苦 參 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y030 1CN 冬 瓜 子 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 2.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 21

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7H-Y031 1CN 甜 菊 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-Y032 1CN 龍 膽 草 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y033 1CN 路 路 通 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 * 7H-Y035 1CN 仙 茅 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-Y038 1CN 沙 苑 蒺 藜 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y040 1CN 膽 南 星 ( 飲 片 ) 互 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 10.00 * 7H-Y042 1CN 椿 根 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y043 1CN 冬 葵 子 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y044 1CN 故 紙 花 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 3.00 * 7H-Y045 1CN 黃 水 茄 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-Y046 1CN 老 梅 片 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 25.00 * 7H-Y047 1CN 血 竭 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 12.00 * 7H-Y052 1CN 拳 參 ( 草 河 車 )( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y054 1CN 當 歸 尾 ( 飲 片 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 2.00 * 7H-Y055 1CN 北 茵 陳 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Y056 1CN 薄 荷 腦 重 慶 堂 國 藥 號 9.00 * 7H-Y058 1CN 葉 下 珠 重 慶 堂 國 藥 號 3.00 * 7H-Z100 1CN 玫 瑰 花 ( 紅 色 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7H-Z101 1CN 茉 莉 花 ( 飲 片 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.00 * 7K-P002 1PC 白 芷 蘆 薈 凝 膠 FORTE 400.00 * 7K-P004 1PC 皮 炎 三 號 FORTE 340.00 * 7K-P800 1PC 草 本 淨 白 面 膜 長 庚 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 50.00 * 7P-A001 1GM 白 芷 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.40 * 7P-A010 1GM 麻 黃 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 0.60 * 7P-A011 1GM 細 辛 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.40 * 7P-A021 1GM 桂 枝 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 0.50 * 7P-C001 1GM 大 黃 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.40 * 7P-C002 1GM 甘 遂 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.30 * 7P-E006 1GM 黃 耆 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 0.80 * 7P-E014 1GM 甘 草 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.60 * 7P-F002 1GM 黃 芩 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.60 * 7P-F011 1GM 苦 參 根 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.60 * 7P-F043 1GM 黃 柏 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.60 * 7P-H004 1GM 延 胡 索 ( 粉 末 ) 光 盛 貿 易 有 限 公 司 0.90 * 7P-H032 1GM 乳 香 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.80 * 7P-H033 1GM 沒 藥 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.80 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 22

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7P-H034 1GM 川 七 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 7.00 * 7P-K020 1GM 白 芥 子 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 0.50 * 7P-M013 1GM 茯 苓 ( 粉 末 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.40 * 7P-P003 1GM 丁 香 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.00 * 7P-R015 1GM 兒 茶 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 1.20 * 7P-Y007 1GM 綠 豆 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 0.20 * 7P-Y047 1GM 血 竭 ( 粉 末 ) 重 慶 堂 國 藥 號 2.60 * 7R-B001 1PC 威 靈 浴 64.00 * 7R-B002 1PC 白 礬 浴 25.00 * 7R-B003 1PC 鬆 腰 浴 25.00 * 7R-B004 1PC 苦 參 浴 83.00 * 7R-B005 1PC 安 眠 浴 25.00 * 7R-B006 1PC 鬱 平 浴 56.00 * 7R-B007 1PC 解 壓 浴 82.00 * 7R-B008 1PC 香 附 浴 56.00 * 7R-B009 1PC 止 癢 浴 25.00 * 7R-B010 1PC 舒 肩 浴 43.00 * 7R-B011 1PC 安 膚 藥 浴 方 45.00 * 7R-B012 1PC 紫 薰 膏 55.00 * 7R-B013 1PC 雙 靈 膏 43.00 * 7R-B014 1PC 藥 浴 A 43.00 * 7R-B015 1PC 藥 浴 B 28.00 * 7R-B016 1PC 青 黛 油 滴 劑 5ml 59.00 * 7R-B017 1PC 新 型 青 黛 油 膏 20ml 108.00 * 7R-B018 1PC 新 型 青 黛 油 膏 40ml 196.00 * 7R-B201 1PC 薰 洗 方 2.00 * 7R-B202 1PC 薰 鼻 方 2.00 * 7R-B203 1PC 暖 浴 洗 方 6.00 * 7R-B204 1PC 跌 打 一 方 2.00 * 7R-B205 1PC 穴 敷 一 方 10.00 * 7R-B206 1PC 苦 參 膏 50.00 * 7R-B207 1PC 潤 膚 膏 45.00 * 7R-B208 1PC 黃 芩 膏 50.00 * 7R-B209 1PC 薰 鼻 息 肉 薰 方 23.00 * 7R-B210 1PC 青 黃 石 軟 膏 128.00 * 7R-B211 1PC 鼻 甲 留 瘀 薰 方 32.50 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 23

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7R-B601 1PC 外 用 中 藥 薰 蒸 25.00 * 7R-B801 1PC 金 黃 膏 105.00 * 7R-B802 1PC 新 紫 雲 膏 62.00 * 7R-B803 1PC 黃 連 膏 74.00 * 7R-B804 1PC 冰 硼 散 58.00 * 7R-F004 1PC 小 兒 定 喘 敷 貼 15.00 * 7R-G101 1PC 過 敏 養 生 膏 205.00 * 7R-H115 1PC 疏 經 活 絡 貼 30.00 * 7R-M006 1PC 生 津 潤 喉 茶 5.00 * 7R-M007 1PC 佳 納 飲 15.00 * 7R-M008 1PC 二 玫 飲 12.00 * 7R-M009 1PC 三 玫 飲 12.00 * 7R-M010 1PC 七 玫 飲 15.00 * 7R-M011 1PC 參 杞 茶 35.00 * 7R-M012 1PC 中 醫 養 生 茶 40.00 * 7R-M013 1PC 四 君 子 ( 口 服 藥 ) 30.00 * 7R-M014 1PC 六 味 ( 口 服 藥 ) 30.00 * 7R-M015 1PC 玉 屏 風 ( 口 服 藥 ) 30.00 * 7R-M201 1PC 骨 科 一 號 3.00 * 7R-M202 1PC 骨 科 二 號 ( 甲 ) 3.00 * 7R-M203 1PC 骨 科 二 號 ( 乙 ) 3.00 * 7R-M204 1PC 吉 祥 如 意 方 ( 甲 ) 2.00 * 7R-M205 1PC 吉 祥 如 意 方 ( 乙 ) 2.00 * 7R-M206 1PC 春 暖 花 開 茶 2.00 * 7R-M207 1PC 產 後 一 方 ( 甲 ) 2.00 * 7R-M208 1PC 產 後 一 方 ( 乙 ) 2.00 * 7R-M209 1PC 產 後 二 方 2.00 * 7R-M210 1PC 產 後 三 方 2.00 * 7R-M211 1PC 產 後 四 方 2.00 * 7R-M212 1PC 健 脾 益 氣 湯 15.00 * 7R-M213 1PC 健 脾 消 化 湯 15.00 * 7R-M214 1PC 養 陰 減 敏 湯 15.00 * 7R-M801 1PC 夏 季 清 涼 飲 28.00 * 7R-M802 1PC 清 補 涼 飲 29.00 * 7R-M803 1PC 益 氣 養 陰 湯 29.00 * 7R-M804 1PC 降 脂 茶 7.50 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 24

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7R-M805 1PC 養 榮 大 補 湯 22.00 * 7S-F060 1GM 水 牛 角 ( 粗 粉 ) 欣 隆 藥 行 10.00 * 7S-Y020 1GM 代 赭 石 ( 水 飛 ) 重 慶 堂 國 藥 號 0.60 * 7W-E201 1PC 四 物 精 15.00 * 7W-F000 1PC AS 藥 浴 30.00 * 7W-F001 1PC AS2 內 服 藥 15.00 * 7W-H107 1PC 生 化 精 15.00 * 7W-L001 1PC 回 乳 飲 15.00 * 7W-X010 1PC 婦 科 一 號 方 25.00 * 7W-Y001 1PC 皮 炎 洗 方 ( 外 用 水 劑 ) 12.00 * 7W-Y002 1PC 濕 疹 洗 方 ( 外 用 水 劑 ) 12.00 * 7X-F004 1PC 小 兒 定 喘 敷 貼 ( 優 ) 15.00 * 7X-G202 1PC 氣 喘 方 ( 膠 囊 ) 1.50 * 7X-K101 1PC 袪 痰 湯 A 55.00 * 7X-K102 1PC 袪 痰 湯 B 50.00 * 7X-W002 1PC 小 兒 定 喘 氣 霧 方 ( 優 ) 15.00 * 7Y-F001 1PC 三 伏 貼 10.00 * 7Y-F002 1PC 小 兒 穴 敷 一 方 10.00 * 7Y-F003 1PC 穴 敷 15.00 * 7Y-M001 1PC 吹 喉 散 30.00 * 7Y-P001 1PC 金 創 膏 (40GM/PC) 360.00 * 7Y-P002 1PC 虎 咬 廣 藥 水 200.00 * 7Y-P003 1PC 紫 雲 膏 ( 紫 博 士 膏 ) 15GM/PC 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 70.00 * 7Y-P004 1PC 玉 露 膏 100.00 * 7Y-P005 1PC 紫 雲 膏 ( 紫 博 士 膏 ) 450GM/PC 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 830.00 * 7Y-P006 1PC 盧 會 35GM/PC 60.00 * 7Y-P007 1PC 青 黛 膏 85.00 * 7Y-P010 1PC 生 肌 玉 紅 膏 60.00 * 7Y-P011 1PC 中 藥 膏 布 B(15X12) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 10.00 * 7Y-P012 1PC 中 藥 膏 布 G(15X12) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 10.00 * 7Y-P013 1PC 得 生 滅 痛 膏 (9CMX13CM) 得 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 20.00 * 7Y-P014 1PC 溫 貼 喜 布 得 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 30.00 * 7Y-P015 1PC 金 絲 萬 應 膏 35GM 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 200.00 * 7Y-P016 1PC 加 味 太 乙 膏 2 斤 /CA 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 400.00 * 7Y-P017 1PC 清 銀 膏 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 90.00 * 7Y-P018 1PC 止 痛 散 加 減 味 ( 外 用 液 ) 生 春 堂 製 藥 股 份 有 限 公 司 200.00 * 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 25

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7Y-P028 1PC 外 敷 一 號 (60GM/ 瓶 ) 180.00 * 7Y-P030 1PC 止 痛 青 草 膏 布 ( 乙 ) 30.00 * 7Y-P050 1PC 止 痛 青 草 膏 布 ( 甲 ) 50.00 * 7Y-P400 1PC 玉 容 敷 料 40.00 * 7Y-P401 1PC 保 濕 美 白 霜 35.00 * 7Y-P402 1PC 經 痛 膏 30.00 * 7Y-P403 1PC 玉 容 麗 膚 膏 35.00 * 7Y-P404 1PC 青 黃 膏 30.00 * 7Y-P405 1PC 新 如 意 膏 -1 30.00 * 7Y-P406 1PC 新 如 意 膏 -2 30.00 * 7Y-P407 1PC 新 青 珠 膏 25.00 * 7Y-P408 1PC 美 膚 青 春 痘 水 25.00 * 7Y-P409 1PC 1 號 薰 洗 30.00 * 7Y-P410 1PC 2 號 薰 洗 30.00 * 7Y-P411 1PC 複 方 苦 參 霜 35.00 * 7Y-P412 1PC 複 方 天 麻 膏 30.00 * 7Y-P413 1PC 複 方 紫 雲 膏 30.00 * 7Y-P414 1PC 減 肥 膏 30.00 * 7Y-P415 1PC 面 癱 膏 30.00 * 7Y-P416 1PC 經 痛 貼 布 30.00 * 7Y-S001 1GM 如 意 金 黃 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.50 * 7Y-S050 1PC 如 意 金 黃 膏 布 20CM*15CM 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 50.00 * 7Y-S080 1PC 如 意 金 黃 膏 布 80.00 * 7Y-T001 1PC 三 黃 洗 劑 65.00 * 7Y-W001 1PC 紅 靈 藥 洗 120.00 * 7Z-E041 1PC 冬 蟲 夏 草 菌 絲 體 ( 膠 囊 )500MG/PC 長 庚 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 15.00 * 7Z-F001 1PC 黃 連 ( 膠 囊 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.50 * P5A001P 1PC CEFOXITIN 1GM/VIAL 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 291.00 P5A005P 1PC 臨 時 採 購 ANTIHEMOPHILIC FACTOR 8 250IU/VIAL( 血 液 製 劑 ) CSL BEHRING GMBH 5,730.00 P5A006M 1PC 臨 時 採 購 VORICONAZOLE 200MG/TAB PFIZER MANUFACTURING DEUTSCHLAND GMBH 1,465.00 P6A008P 1PC 臨 時 採 購 MIDAZOLAM 5MG/1ML/AMP ( 管 4)( 健 亞 ) 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 29.00 P6A009P 1PC 臨 時 採 購 MIDAZOLAM 15MG/3ML/AMP ( 管 4)( 健 亞 ) 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 44.00 P6A015P 1PC 臨 時 採 購 OMEPRAZOLE (FOR IVF) 40MG/VIAL( 生 達 ) 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 202.00 P6A019P 1PC 臨 時 採 購 DAPTOMYCIN 500MG/VIAL HOSPIRA INC. 4,908.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 26

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 P6A022E 1PC 臨 時 採 購 SALINSE(SA 30MG+FM 0.2MG/GM) OINT 15GM/TUBE( 健 康 ) 健 康 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 83.00 P6A024M 1PC 臨 時 採 購 WARFARIN 5MG/TAB(LENNON) LENNON LIMITED 7.00 P6A025M 1PC 臨 時 採 購 NICORANDIL (SILVINOL)5MG/TAB NISSIN PHARM. CO., LTD. 9.00 P6A027M 1PC 臨 時 採 購 PANTOPRAZOLE ( 十 全 POZOLA)40MG/TAB 十 全 實 業 股 份 有 限 公 司 40.00 P6A028M 1PC 臨 時 採 購 FINSKA-LP(LORATADINE 5MG+PSEUOEPHEDRINE120MG) S.R.F.C TAB( 中 化 ) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 6.00 P6A031M 1PC 臨 時 採 購 GLICLAZIDE MR ( 信 東 DIAMIN MR)30MG/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 P6A032M 1PC 臨 時 採 購 GLICLAZIDE MR ( 聯 亞 KLUDONE MR)30MG/TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 6.00 P6A033P 1PC 臨 時 採 購 HYOSCIN BUTYLBROMIDE( 生 達 BUTYSCOL)20MG/AMP 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 6.00 P6A034M 1PC 臨 時 採 購 PROPRANOLOL( 優 良 CARDIOLOL) 10MG/TAB 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 P6A035M 1PC 臨 時 採 購 MONTELUKAST SOD.( 聯 亞 ANXOKAST)5MG/CHEWABLE TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 24.00 P6A036M 1PC 臨 時 採 購 MONTELUKAST SOD.( 聯 亞 ANXOKAST)4MG/CHEWABLE TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 21.00 P6A037M 1PC 臨 時 採 購 REPAGLINIDE 1MG/TAB 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 6.00 P6A038P 1PC 臨 時 採 購 CEFTRIAXONE 500MG/VIAL(INJ.) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 201.00 P6A039M 1PC 臨 時 採 購 TERAZOSIN HCL ( 永 信 TELOWIN)2MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 7.00 P6A040M 1PC CLONAZEPAM 0.5MG/TAB( 管 4), 景 德 藥 廠 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 3.00 P6A041E 1PC 臨 時 採 購 NITROFURAZONE OINT( 杏 輝 ) 450GM/BOX 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 447.00 P6A045M 1PC 臨 時 採 購 BISOPROLOL HEMIFUMARATE ( 信 東 BISOL)5MG/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 8.00 P6A046M 1PC 臨 時 採 購 SODIUM VALPROATE(S.R) 500MG/FC TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 14.90 P6A048M 1PC 臨 時 採 購 RISPERIDONE 1MG/TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 23.00 P6A049M 1PC 臨 時 採 購 TAMSULOSIN ( 五 洲 TAMSO SR)0.2MG/TAB 五 洲 製 藥 股 份 有 限 公 司 19.00 P6A051M 1PC 臨 時 採 購 PIOGLITAZONE ( 羅 得 ANXOTOS)30MG/TAB 羅 得 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 44.00 P6A052P 1PC 臨 時 採 購 CEFEPIME 500MG/VIAL INJ. 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 393.00 P6A053M 1PC 臨 時 採 購 CILOSTAZOL 50MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 12.00 P6A054M 1PC 臨 時 採 購 ITRACONAZOLE 100MG/CAP 永 勝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 37.00 P6A056P 1PC 臨 時 採 購 MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG/VIAL(INJ.) 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 420.00 P6A057M 1PC 臨 時 採 購 FLUCONAZOLE 50MG/CAP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 69.00 P6A058M 1PC 臨 時 採 購 DOXAZOSIN XL 4MG/TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 14.00 P6A059M 1PC AMISULPRIDE( 瑞 士,RIBELITE)200MG/TAB 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 36.00 P6A060M 1PC ESCITALOPRAM 10MG/F.C TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 19.00 P6A061M 1PC 臨 時 採 購 QUETIAPINE 200MG/TAB( 聯 邦 ) 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 52.00 P6A063M 1PC LEVODOPA 250MG+CARBIDOPA 25MG/TAB, "S.T." 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 12.90 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 27

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 P6A064M 1PC 臨 時 採 購 BENDOPAR 250(LEVODOPA 200MG+BENSERAZIDE 50MG)/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 11.00 P6A068M 1PC "LEVODOPA 100MG+BENSERAZIDE 25MG"( 信 東,BENDOPAR 125)/CAP 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 P6A069E 1PC TAZAROTENE CREAM( 聯 亞 生 技,KOSIAN) 0.1%,30GM/TUBE 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 554.00 P6A070E 1PC SULCONAZOLE NITRATE SOLN( 新 喜 國 際,ZYNOC)1%,10ML/BOT 新 喜 國 際 企 業 股 份 有 限 公 司 84.00 P6A071M 1PC BUPROPION(FUNNIX SR) 150MG/TAB 衛 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 23.00 P6A072M 1PC LEVOFLOXACIN ( 聯 亞,VOROTAL)500MG/TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 116.00 P6A075M 1PC ENTACAPONE(ANXOPONE) 200MG/TAB 羅 得 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 23.00 P6A077P 1PC L-CARNITINE 1GM INJ. SIGMA-TAU INDUSTRIE FARMACEUTICHE RIUNIT 543.00 P6A079E 1PC BUDESONIDE NAS.AQUA 64MCG/DS,120DS(BESONIN, 健 喬 信 元 ) 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 234.00 P6A080M 1PC ATORVASTATIN(ANXOLIPO, 聯 亞 ) 10MG/TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 21.00 P6A081E 1PC CARBOMER OPH GEL 0.2%,10GM/TUBE(GINPOL, 溫 士 頓 ) 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 126.00 P6A516M 1PC FLUCYTOSINE 500MG/TAB( 臨 時 採 購 ) 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 102.00 P6A520P 1PC MINOCYCLINE 100MG/VIAL 臺 灣 汎 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 78.00 P6A522M 1PC TETRABENAZINE 25MG/TAB( 限 已 申 請 專 案 進 口 病 患 使 用 ) CAMBRIDGE LABORATORIES (IRELAND )LTD. 124.00 P6A538P 1PC EPOPROSTENOL SODIUM 500MCG/VIAL GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 780.00 P6A547E 1PC SILVER SULFADIAZINE(FLAMAZINE, S&N) CREAM 500GM/TUBE SOLVAY PHARMA S.A. 971.00 P6A556M 1PC AMBRISENTAN 5MG/TAB( 專 案 ) PATHEON YM INC. 4,541.00 P6A558M 1PC KETOSTERIL TAB(FRESENIUS KABI) FRESENIUS ST.WENDEL GMBH 31.00 P6A642P 1IU ANTIHEMOPHILIC FACTOR VIII 500IU/VIAL( 血 液 製 劑 ) BAXTER AG 36.00 P6A650P 1PC AGALSIDASE ALFA 3.5MG/AMP( 罕 見 用 藥 ) CHESAPEAKE BIOLOGICAL LABORATORIES, INC. 112,243.00 PAA001M 1PC CHARCOAL ACTIVATED GRANULE 61.5GM/BOT NORIT NEDERLAND B.V 547.00 PAA005M 1PC CALCIUM FOLINATE 15MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 25.00 PAA006P 1PC CALCIUM FOLINATE 50MG/VIAL TEVA PHARMA B.V 148.00 PAA011P 1PC DESFERRIOXAMINE MESYLATE 500MG/VIAL(PC) NOVARTIS PHARMA STEIN AG 356.00 PAA012M 1PC DEFERIPRONE 500MG/CAP CIPLA LTD. INDIA 95.00 PAA013P 1PC NALOXONE HCL (IV) 0.4MG/1ML/AMP 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 346.00 PAA014M 1PC PENICILLAMINE 300MG/F.CTAB HEYL CHEMISCH-PHARMAZEUTISCHE FABRIK GMB 21.00 PAA016P 1PC PRALIDOXIME 500MG/20ML/AMP(PC) 壽 元 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 140.00 PAA020P 1PC N-ACETYLCYSTEIN 20% 5GM/25ML/BOT(IVF) ZAMBON S.P.A. 535.00 PAA030P 1PC FLUMAZENIL 0.5MG/5ML/AMP(PC) CENEXI SAS 1,130.00 PAA032M 1PC DEFERASIROX 125MG/TAB NOVARTIS PHARMA STEIN AG 240.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 28

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PAA036P 1PC CALCIUM FOLINATE 500MG/50ML/VIAL ABIC LTD., PHARMACEUTICAL & CHEMICAL IND 1,106.00 PBA002M 1PC FEXOFENADINE 180MG/TAB AVENTIS PHARMACEUTICAL INC. USA 12.00 PBA003M 1PC LEVOCETIRIZINE 5MG/TAB UCB FARCHIM S.A. 12.00 PBA004M 1PC CETIRIZINE HCL 10MG/TAB UCB FARCHIM S.A. 13.00 PBA009M 1PC DEXCHLORPHENIRAMIN MALEATE 2MG/TAB(PC) 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PBA010M 1PC CINNARIZINE 25MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 3.00 PBA011M 1PC RANITIDINE 150MG/TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 12.00 PBA013M 1PC CIMETIDINE 200MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PBA014P 1PC CIMETIDINE 200MG/2ML/AMP 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 11.00 PBA016M 1PC CYPROHEPTADINE HCL 4MG/TAB(PC) * 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 3.00 PBA020M 1PC DIPHENHYDRAMINE HCL 50MG/CAP(PC) * 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PBA024P 1PC DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML/AMP(PC) 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PBA030M 1PC DIPHENIDOL 25MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 3.00 PBA036M 1PC HYDROXYZINE HCL 25MG/TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 4.00 PBA044M 1PC KETOTIFEN 1MG/CAP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 3.00 PBA046M 1PC OXATOMIDE 30MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 7.00 PBA052M 1PC (LORATADINE 5MG+PSEUOEPHEDRINE120MG)REPETABS TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 5.00 PBA057P 1PC FAMOTIDINE 20MG/VIAL 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 82.00 PBA059M 1PC FAMOTIDINE 20MG/TAB ASTELLAS TOKAI CO., LTD. NISHINE PLANT. 10.00 PBA061M 1PC DESLORATADINE 5MG/TAB 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 南 投 廠 13.00 PBA063M 1PC EBASTINE 10MG/TAB 五 洲 製 藥 股 份 有 限 公 司 9.00 PCA002M 1PC LEVAMISOLE HCL 50MG/TAB(PC) JANSSEN-CILAG S.A.DE C.V. 15.00 PCA006M 1PC PRAZIQUANTEL 600 MG/TAB(PC) 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 150.00 PCB013M 1PC HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE 200MG/TAB SANOFI SYNTHELABO LIMITED 9.00 PCB018M 1PC MEBENDAZOLE 100MG/TAB(PC) 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4.00 PCB021P 1PC METRONIDAZOLE (IVF) 500MG/100ML/BOT 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 44.00 PCB024M 1PC TINIDAZOLE 500MG/TAB(PC) 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 6.00 PCB026M 1PC METRONIDAZOLE 250MG/TAB 臺 灣 鹽 野 義 製 藥 股 份 有 限 公 司 六 堵 工 廠 7.00 PCC001P 1PC SULBACTAM 500MG/VIAL 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 187.00 PCC002P 1PC AMPICILLIN 1GM+SULBACTAM 500MG/VIAL HAUPT PHARMA LATINA S.R.L. 229.00 PCC004M 1PC AMOXYCILLIN 250MG/CAP 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PCC006P 1PC LINEZOLID INJ,600MG/300ML/BOT MANUFACTURED BY FRESENIUS KABI NORGE AS 1,725.00 PCC008M 1PC LINEZOLID 600MG/TAB PFIZER PHARMACEUTICALS LLC (CAGUAS PLANT) 1,483.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 29

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PCC010M 1PC TETRACYCLINE HCL 250MG/CAP 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PCC012M 1PC AMPICILLIN 250MG/CAP 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 4.00 PCC016M 1PC AMPICILLIN 500MG/CAP 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 台 中 工 廠 4.00 PCC024P 1PC AMPICILLIN SODIUM 500MG/VIAL (PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 14.00 PCC028P 1PC AUGMENTIN INJ(AMOXICILLIN 500MG+CLAVULANIC ACID 100MG)/VIAL SMITHKLINE BEECHAM LIMITED 194.00 PCC030P 1PC BENZATHINE PCN G(IM)2,400,000IU/VIAL(PC) SANDOZ GMBH 97.00 PCC040M 1PC DICLOXACILLIN SODIUM 250MG/CAP 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 4.00 PCC044P 1PC OXACILLIN SODIUM 250MG/VIAL BRISTOL-MYERS SQUIBB S.R.L. ITALY 26.00 PCC050P 1PC OXACILLIN 500MG/VIAL(INJ.) 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 32.00 PCC056P 1PC PENICILLIN G SODIUM 3,000,000U/VIAL(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 26.00 PCC060P 1PC PENICILLIN G SODIUM 10,000,000U/VIAL(PC 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 67.00 PCC070M 1PC PENICILLIN-V 400,000U(250MG)/TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 台 中 工 廠 5.00 PCC072P 1PC TAZOCIN(PIPERACILLIN 2GM+TAZOBACTAM 0.25GM)/VIAL 輝 瑞 生 技 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 529.00 PCC074P 1PC PIPERACILLIN SODIUM 2GM/VIAL 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 台 中 工 廠 54.00 PCC076M 1PC CEFADROXIL MONOHYDRATE 500MG/CAP 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PCC078P 1PC CEFAZOLIN SODIUM 500MG/VIAL 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 11.00 PCC086P 1PC CEPHRADINE ARGININE 1GM/VIAL(INJ.) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 55.00 PCC090P 1PC CEFOTAXIME 250MG/VIAL(PC) PATHEON UK LIMITED 176.00 PCC093P 1PC CEFTRIAXONE 250MG/VIAL INJ F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 300.00 PCC095P 1PC CEFTRIAXONE 500MG/VIAL(INJ.) F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 235.00 PCC097P 1PC CEFUROXIME (SODIUM) 750MG/VIAL 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 56.00 PCC100P 1PC CEFTAZIDIME 500MG/VIAL GLAXO SMITHKLINE, S.P.A. 120.00 PCC101P 1PC IMIPENEM-CILASTATIN 250MG/VIAL(PC) MERCK & CO., INC. 516.00 PCC102P 1PC CEFEPIME 500MG/VIAL BRISTOL-MYERS SQUIBB S.P.A. 545.00 PCC104M 1PC DOXYCYCLINE 100MG/CAP. 培 力 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 4.00 PCC108P 1PC MEROPENEM TRIHYDEATE 250MG/VIAL DAINIPPON SUMITOMO PHARMA CO., LTD. 612.00 PCC128M 1PC CHLORAMPHENICOL 250MG/CAP(PC) * 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 4.00 PCC132P 1PC CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE 1GM/PC 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 19.00 PCC136M 1PC CLINDAMYCIN HCL 150MG/CAP 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 7.00 PCC140P 1PC CLINDAMYCIN PHOSPHATE 300MG/2ML/PC 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 20.00 PCC144P 1PC ERYTHROMYCIN(FOR IVF) 500MG/VIAL FAMAR L'AIGLE 213.00 PCC148M 1PC ERYTHROMYCIN 250MG/CAP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 4.00 PCC150M 1PC CEFIXIME 100MG/CAP(PC) 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 18.00 PCC160P 1PC AMIKACIN 500MG/VIAL 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 68.00 PCC162M 1PC CEFUROXIME 250MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 13.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 30

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PCC166M 1PC AUGMENTIN 375MG/F.C TAB(CLAVULANIC ACID- AMOXYCILLIN) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 台 中 工 廠 13.00 PCC172P 1PC GENTAMICIN SULFATE 80MG/2ML/VIAL 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 11.00 PCC173M 1PC AZITHROMYCIN 250MG/CAP PFIZER AUSTRALIA PTY LIMITED 67.00 PCC176P 1PC KANAMYCIN SULFATE 1GM/VIAL(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 22.00 PCC180M 1PC CLARITHROMYCIN 500MG/FC TAB(PTP) ABBOTT LABORATORIES LTD. 35.00 PCC184M 1PC NEOMYCIN SULFATE 250MG/CAP 西 德 有 機 化 學 藥 品 股 份 有 限 公 司 5.00 PCC186P 1PC NETILMICIN 150MG/1.5ML/VIAL SCHERING-PLOUGH LABO N.V. 218.00 PCC188P 1PC AZTREONAM 500MG/VIAL BRISTOL-MYERS SQUIBB S.P.L. 344.00 PCC190P 1PC AZTREONAM 1GM/VIAL(PC) BRISTOL-MYERS SQUIBB S.P.L. 598.00 PCC192P 1PC STREPTOMYCIN SULFATE (IM) 1GM/VIAL(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 70.00 PCC195P 1PC VANCOMYCIN HCL (IVF) 500MG/VIAL 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 140.00 PCC198P 1PC TEICOPLANIN (INJ) 200MG/VIAL GRUPPO LEPETIT S.P.A. 1,425.00 PCC200P 1PC ERTAPENEM 1GM/VIAL LABORATOIRES MERCK SHARP & DOHME- CHIBRET 1,811.00 PCC202M 1PC CEFTIBUTEN 100MG/CAP SHIONOGI & CO. LTD., KANEGASAKI PLANT 29.00 PCC204P 1PC COLISTIN METHANESULFONATE 2 百 萬 單 位 /VIAL 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 144.00 PCC206P 1PC CEFPIROME SULPHATE 1GM/VIAL PATHEON UK LIMITED 522.00 PCC208P 1PC TIGECYCLINE 50MG/VIAL PATHEON ITALIA S.P.A. 1,905.00 PCC210M 1PC AUGMENTIN 1GM/F.C TAB(CLAVULANIC ACID 125MG+AMOXYCILLIN 875MG) SANDOZ GMBH 19.00 PCC305P 1PC FLOMOXEF 1G/VIAL INJ. SHIONOGI & CO., LTD. SETTSU PLANT 525.00 PCC309M 1PC SOD.FUSIDATE 250MG/TAB LEO PHARMACEUTICAL PRODUCTS 71.00 PCC311P 1PC TIENAM(IMIPENEM 500MG+CILASTATIN 500MG)/VIAL( 原 廠 ) MERCK & CO., INC. 742.00 PCC314P 1PC TILAM (IMIPENEM 500MG+CILASTATIN 500MG)/VIAL ( 政 德 ) 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 602.00 PCC316P 1PC DAPTOMYCIN 350MG/VIAL OSO BIOPHARMACEUTICALS MANUFACTURING, LLC 2,932.00 PCC318P 1PC CEFTRIAXONE(SANDOZ) POWDER FOR IV 500MG/VIAL SANDOZ GMBH 188.00 PCC320P 1PC CURAM INJ(AMOXICILLIN 500MG+CLAVULANIC ACID 100MG)/VIAL SANDOZ GMBH 90.00 PCC322P 1PC CEFTAZIDIME(TATUMCEF)500MG/VIAL 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 105.00 PCC324M 1PC CURAM 625MG/F.C.TAB (CLAVULANIC ACID 125MG + AMOXYCILLIN 500MG) BIOCHEMIE GESELLSCHAFT M.B.H. 9.00 PCD004P 1PC AMPHOTERICIN B (IVF) 50MG/VIAL(PC) FAMAR L' AIGLE S.A. 742.00 PCD006P 1PC CASPOFUNGIN 50MG/VIAL OSO BIOPHARMACEUTICALS MANUFACTURING, LLC 9,462.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 31

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PCD008M 1PC GRISEOFULVIN 125MG/CAP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4.00 PCD010M 1PC GRISEOFULVIN 500MG/TAB 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 6.00 PCD011M 1PC KETOCONAZOLE 200MG/TAB 華 興 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 11.00 PCD012M 1PC NYSTATIN 500,000U/CAP 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 5.00 PCD020M 1PC ITRACONAZOLE 100MG/CAP(PC) JANSSEN KOREA LTD. 47.00 PCD024M 1PC FLUCONAZOLE 50MG/CAP PFIZER CORPORATION 93.00 PCD025P 1PC FLUCONAZOLE (IVF) 100MG/50ML/VIAL PFIZER 624.00 PCD026M 1PC VORICONAZOLE 50MG/TAB PFIZER MANUFACTURING DEUTSCHLAND GMBH 426.00 PCD027P 1PC VORICONAZOLE 200MG/VIAL PFIZER IRELAND PHARMACEUTICALS LIMITED 5,339.00 PCD028M 1PC TERBINAFINE HCL 250MG/TAB NOVARTIS PHARMACEUTICALS UK LIMITED 58.00 PCD030P 1PC MICAFUNGIN 50MG/VIAL ASTELLAS TOYAMA CO., LTD. TAKAOKA PLANT 1,962.00 PCD036P 1PC ANIDULAFUNGIN 100MG/VIAL PHARMACIA & UPJOHN COMPANY 3,924.00 PCE002M 1PC RIFATER(RIF 120MG+INAH80MG+PZA250MG) TAB GRUPPO LEPETIT S.P.A. 14.00 PCE004M 1PC ETHAMBUTOL 400MG/TAB 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 5.00 PCE005M 1PC PARAAMINOSALICYLIC ACID 500MG/TAB 培 力 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 9.00 PCE008M 1PC RIFINAH 150(RIF 150MG+INAH 100MG) TAB GRUPPO LEPETIT S.P.A. 11.00 PCE010M 1PC RIFINAH 300(RIF 300MG+INAH 150MG)/TAB 培 力 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 13.00 PCE012M 1PC ISONIAZID 100MG/TAB 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PCE014M 1PC PYRAZINAMIDE 500MG/TAB 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PCE018M 1PC RIFABUTIN 150MG/CAP PFIZER ITALIA S.R.L. 118.00 PCE020M 1PC RIFAMPICIN 150MG/CAP(PC) * 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 6.00 PCE024M 1PC RIFAMPICIN 300MG/CAP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 9.00 PCE032P 1PC RIFAMPICIN 500MG/AMP(PC) GRUPPO LEPETIT S.P.A. 196.00 PCF004M 1PC COTRIMOXAZOLE TAB 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 4.00 PCF005P 1PC COTRIMOXAZOLE (IVF) 5ML/AMP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 23.00 PCF016M 1PC SULFASALAZINE 500MG/TAB(PC) * KEMWELL AB 8.00 PCF018M 1PC MESALAZINE 500MG/TAB FERRING INTERNATIONAL CENTER S.A. 19.00 PCF020M 1PC MESALAZINE 400MG/TAB(PC) 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 14.00 PCF026E 1PC MESALAZINE SUPPOSITORY 1GM/SUPP PHARBIL PHARMA GMBH 71.00 PCF030E 1PC MESALAZINE ENEMA 2GM/100ML/BOT 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 222.00 PCF032M 1PC SULFASALAZINE (SALAZINE) 500MG/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PCG004M 1PC NALIDIXIC ACID 500MG/TAB 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PCG016M 1PC NITROFURANTOIN 100MG/E.C TAB 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PCG020M 1PC PHENAZOPYRIDINE HCL 100MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 3.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 32

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PCG036P 1PC LEVOFLOXACIN 500MG/100ML/BOT SANOFI-AVENTIS DEUTSCHLAND GMBH 1,552.00 PCG038M 1PC LEVOFLOXACIN 500MG/TAB 臺 灣 第 一 三 共 股 份 有 限 公 司 中 壢 工 廠 145.00 PCG040M 1PC CIPROFLOXACIN HCL 250MG/FC TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 16.00 PCG042M 1PC MOXIFLOXACIN 400MG/FC TAB BAYER SCHERING PHARMA AG. 149.00 PCG044P 1PC MOXIFLOXACIN 400MG/250ML/BOT BAYER SCHERING PHARMA AG. 1,111.00 PCG050P 1PC CIPROFIOXACIN(IVF) 2MG/ML,50ML/BOT BAYER SCHERING PHARMA AG. 616.00 PCG060M 1PC CIPROFLOXACIN HCL(CIPROXIN) 250MG/FC TAB BAYER SCHERING PHARMA AG. 35.00 PCG066P 1PC CIPROFLOXACIN CLARIS 2MG/ML,100ML/BOT CLARIS LIFESCIENCES LIMITED 316.00 PCG068M 1PC GEMIFLOXACIN 320MG/F.C. TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 135.00 PCH002P 1PC ACYCLOVIR SOD. (IVF) 250MG/VIAL GLAXO WELLCOME PHARMACEUTICALS U.K. 880.00 PCH003M 1PC FAMCICLOVIR 250MG/TAB NOVARTIS FARMACEUTICA S.A. 178.00 PCH004M 1PC VALACICLOVIR 500MG/TAB GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 111.00 PCH005M 1PC AMANTADINE 100MG/TAB URSAPHARM ARZNEIMITTEL GMBH 22.00 PCH006M 1PC VALGANCICLOVIR 450MG/F.C TAB PATHEON, INC. 999.00 PCH010P 1PC GANCICLOVIR(IVF) SODIUM 500MG/VIAL F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 1,644.00 PCH011P 1PC INTERFERON ALPHA-2A,3MIU/VIAL F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 540.00 PCH012P 1PC ROFERON-A(INTERFERON ALFA-2A)6MIU/VIAL F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 1,080.00 PCH014P 1PC AMANTADINE SULFATE(IVF)200MG/500ML/BOT B.BRAUN MELSUNGEN AG 1,379.00 PCH015P 1PC INTERFERON ALFA-2B 18MIU/1.2ML/PEN(PC) SCHERING-PLOUGH (BRINNY) COMPANY 2,511.00 PCH017P 1PC PEGINTERFERON ALFA-2B 80MCG/VIAL SCHERING-PLOUGH (BRINNY) COMPANY 3,840.00 PCH018M 1PC RIBAVIRIN 200MG/CAP SCHERING-PLOUGH LABO N.V. 50.00 PCH019P 1PC PEGINTERFERON ALFA-2B 100MCG/VIAL SCHERING-PLOUGH (BRINNY) COMPANY 4,582.00 PCH021P 1PC PEGINTERFERON ALFA-2B 120MCG/VIAL SCHERING-PLOUGH (BRINNY) COMPANY 4,949.00 PCH022E 1PC RIBAVIRIN FOR AEROSOL 6GM/BOT BEN VENUE LAB. INC. 12,000.00 PCH026P 1PC CYTOTECT 50U/ML,10ML/AMP(PC) BIOTEST PHARM GMBH 8,103.00 PCH030P 1PC CYTOMEGALOVIRUS ANTIBODY 50U/ML,50ML/BOT BIOTEST PHARM GMBH 37,664.00 PCH034P 1PC PEGYLATED INTERFERON ALFA-2A INJ,180MCG/PFS F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 4,623.00 PCH035P 1PC PEGYLATED INTERFERON ALFA-2A INJ,135MCG/VIAL F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 3,856.00 PCH036M 1PC DIDANOSINE 250MG/CAP(EC DELAYED-RELEASE) BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 109.00 PCH037M 1PC DIDANOSINE 400MG/CAP(EC DELAYED-RELEASE) BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 164.00 PCH040M 1PC ZIDOVUDINE 100MG/CAP GSK 46.00 PCH044M 1PC LAMIVUDINE 150MG/FCTAB GSK 124.00 PCH045M 1PC ADEFOVIR DIPIVOXIL 10MG/TAB PATHEON, INC. 204.00 PCH048M 1PC RITONAVIR 100MG/CAP ABBOTT 43.00 PCH050M 1PC INDINAVIR 400MG/CAP MSD 71.00 PCH052M 1PC D4T(ZERIT) 40MG/TAB BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 126.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 33

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PCH058M 1PC NEVIRAPINE 200MG/TAB(PTP) BOEHRINGER INGELHEIM LIMITED. 136.00 PCH060M 1PC ATAZANAVIR SULFATE 200MG/CAP BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 239.00 PCH061M 1PC ATAZANAVIR SULFATE 150MG/CAP BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 239.00 PCH062M 1PC EFAVIRINZ 600MG/TAB MSD 336.00 PCH064M 1PC EFAVIRENZ 200MG/TAB MSD 126.00 PCH066M 1PC COMBIVIR(LAMIVUDINE150+ZIDOVUDINE300)TAB GSK 210.00 PCH074M 1PC ABACAVIR SULPHATE 300MG/TAB GSK 158.00 PCH076M 1PC ENTECAVIR 0.5MG/TAB BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 184.00 PCH078M 1PC ENTECAVIR 1MG/TAB BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 208.00 PCH080M 1PC LAMIVUDINE 100MG/FC TAB(FOR HEPATITIS B) 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 95.00 PCH090S 1PC LAMIVUDINE ORAL SOLN 10MG/ML,240ML/BOT GSK 1,668.00 PCH092S 1PC ZIDOVUDINE ORAL SOLUTION 10MG/ML, 240ML/BOT GSK 1,020.00 PCH094S 1PC NEVIRAPINE ORAL SUSPENSION 50MG/5ML,240ML/BOT BOEHRINGER INGELHEIM LIMITED. 2,517.00 PCH096M 1PC LOPINAVIR 200MG+RITONAVIR 50MG ABBOTT 113.00 PCH098M 1PC TELBIVUDINE 600MG/F.C. TAB NOVARTIS PHARMA STEIN AG 120.00 PCH100M 1PC KIVEXA(ABACAVIR 600MG+LAMIVUDINE 300MG)/F.C TAB GSK 479.00 PCH105M 1PC ACYCLOVIR 200MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 20.00 PDA001P 1PC CYCLOSPORIN 50MG/1ML/AMP(PC) NOVARTIS PHARMA STEIN AG 129.00 PDA003S 1PC CYCLOSPORIN SOLN NEORAL 100MG/ML,50ML/BO NOVARTIS PHARMA SAS 9,624.00 PDA004P 1PC ACTINOMYCIN D 0.5MG/VIAL(PC) MERCK & CO., INC. 265.00 PDA005P 1PC DAUNOMYCIN 20MG/VIAL(PC) ACTAVIS ITALY S.P.A 609.00 PDA006P 1PC DOXORUBICIN 10 MG/VIAL ACTAVIS ITALY S.P.A 784.00 PDA007P 1PC ASPARAGINASE 5000U/VIAL(PC) KYOWA HAKKO KOGYO CO. LTD. 648.00 PDA008M 1PC AZATHIOPRINE 50MG/TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 26.00 PDA010P 1PC BLEOMYCIN 15MG/AMP(PC) NIPPON KAYAKU CO.,LTD. 1,600.00 PDA011P 1PC DOXORUBICIN LIPOSOME 20MG/VIAL 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 12,684.00 PDA012P 1PC BLEOMYCIN 5MG/AMP(PC) NIPPON KAYAKU CO.,LTD. 637.00 PDA014P 1PC EPIRUBICIN 10MG/VIAL (PC) ACTAVIS ITALY S.P.A 1,073.00 PDA015P 1PC EPIRUBICIN 50MG/VIAL (PC) ACTAVIS ITALY S.P.A 5,145.00 PDA016M 1PC BUSULFAN 2MG/TAB(PC) GLAXO WELLCOME PHARMACEUTICALS U.K. 14.00 PDA017P 1PC BUSULFAN 60MG/10ML/AMP BEN VENUE LABORATORIES INC. 8,400.00 PDA018P 1PC CARMUSTINE 100MG/VIAL(PC) BRISTOL LAB. (DIV. OF BRISTOL-MYERS CO.) 1,945.00 PDA020M 1PC CHLORAMBUCIL 2MG/TAB(PC) GLAXO WELLCOME PHARMACEUTICALS U.K. 23.00 PDA022P 1PC CISPLATIN (IVF) 10MG/VIAL FRESENIUS KABI ONCOLOGY LIMITED 88.00 PDA023P 1PC CISPLATIN (IVF) 50MG/VIAL FRESENIUS KABI ONCOLOGY LIMITED 360.00 PDA024M 1PC CYCLOPHOSPHAMIDE 50MG/TAB PRASFARMA ONCOLOGICOS SL 9.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 34

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PDA025P 1PC CARBOPLATIN 150MG/VIAL TEVA PHARMA B.V 1,485.00 PDA026P 1PC CARBOPLATIN 450MG/VIAL TEVA PHARMA B.V 3,473.00 PDA027P 1PC CYCLOPHOSPHAMIDE 500MG/VIAL BAXTER ONCOLOGY GMBH 163.00 PDA029P 1PC CYCLOPHOSPHAMIDE 200MG/VIAL BAXTER ONCOLOGY GMBH 103.00 PDA030P 1PC CYTARABINE 20MG/AMP(PC) NIPPON SHINYAKU CO. LTD. 103.00 PDA032P 1PC CYTARABINE 100MG/VIAL ACTAVIS ITALY S.P.A 155.00 PDA033P 1PC CYTARABINE 500MG/VIAL(PC) ACTAVIS ITALY S.P.A 540.00 PDA034P 1PC DACARBAZINE 200MG/VIAL MAYNE PHARMA LIMITED 990.00 PDA037P 1PC FLUORO URACIL(5-FU) 500MG/10ML/VIAL(PC) TEVA PHARMA B.V 60.00 PDA038M 1PC FT 207 200MG/CAP(PTP) TAIHO PHARMACEUTICAL CO. LTD. 27.00 PDA039M 1PC HYDROXYUREA 500MG/CAP(PC) BRISTOL-MYERS SQUIBB S.P.A. 21.00 PDA040M 1PC MELPHALAN 2MG/TAB(PC) GLAXO WELLCOME PHARMACEUTICALS U.K. 31.00 PDA042M 1PC IMATINIB 100MG/TAB NOVARTIS PHARMA STEIN AG 752.00 PDA043P 1PC Arsenic Trioxide 1mg/ml,10ml/vial( 罕 見 用 藥 ) 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1,454.00 PDA044M 1PC MERCAPTOPURINE (6-MP) 50MG/TAB ORION CORPORATION TURKU PLANT 23.00 PDA045M 1PC MEGESTROL ACETATE 40MG/TAB(PC) 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 23.00 PDA047S 1PC MEGESTROL ORAL SUSP.40MG/ML,120ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 1,843.00 PDA048M 1PC METHOTREXATE 2.5MG/TAB(PC) ORION CORPORATION TURKU PLANT 8.00 PDA050M 1PC UFUR(TEGAFUR100MG+URACIL224MG)/CAP TAIHO PHARMACEUTICAL CO. LTD. 88.00 PDA051P 1PC METHOTREXATE 1GM/10ML/VIAL(PC) MAYNE PHARMA LIMITED 1,136.00 PDA052P 1PC METHOTREXATE 50MG/VIAL(PRESEVATIVE FREE) TEVA PHARMA B.V 108.00 PDA053P 1PC METHOTREXATE 1GM/40ML/VIAL PHARMACHEMIE B.V. 1,029.00 PDA056P 1PC MITOMYCIN C (IVF) 2MG/VIAL(PC) KYOWA HAKKO KOGYO CO. LTD. 156.00 PDA058P 1PC OXALIPLATIN 50MG/VIAL(IVF)INJ. 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 5,266.00 PDA063M 1PC EXEMESTANE 25MG/TAB PFIZER ITALIA S.R.L. 156.00 PDA064M 1PC ANASTROZOL 1MG/TAB ASTRAZENECA UK LIMITED 170.00 PDA065M 1PC LETROZOLE 2.5MG/F.C TAB(ORAL) NOVARTIS PHARMA STEIN AG 126.00 PDA066P 1PC VINBLASTIN SULFATE 10MG/VIAL MAYNE PHARMA LIMITED 685.00 PDA068P 1PC VINCRISTIN SULFATE 1MG/VIAL (PC) PHARMACHEMIE B.V 168.00 PDA069M 1PC TAMOXIFEN(TADEX) 10MG/TAB ORION CORPORATION TURKU PLANT 6.00 PDA070M 1PC TAMOXIFEN 10MG/TAB(PC) ASTRAZENECA UK LIMITED 6.00 PDA071M 1PC TOREMIFENE CITRATE 60.00 MG/TAB ORION CORPORATION TURKU PLANT 35.00 PDA072P 1PC ETOPOSIDE (IVF) 100MG/5ML/VIAL PHARMACHEMIE B.V. 292.00 PDA073M 1PC ETOPOSIDE 50MG/CAP(PC) BRISTOL-MYERS SQUIBB GMBH 503.00 PDA076P 1PC MITOXANTRONE 20MG,10ML/VIAL 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 2,835.00 PDA080P 1PC OCTREOTIDE 100MCG/ML/AMP(PC) NOVARTIS PHARMA STEIN AG 495.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 35

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PDA085E 1PC BUSERELIN NASAL SOLUTION 0.1MG/DS,100DS/BOT SANOFI-AVENTIS DEUTSCHLAND GMBH 2,400.00 PDA086M 1PC BICALUTAMIDE 50MG/F.C.TAB ASTRAZENECA GMBH 164.00 PDA088M 1PC CYPROTERONE ACETATE 50MG/TAB(PC) DELPHARM LILLE SAS, FRANCE 62.00 PDA090M 1PC FLUTAMIDE 250MG/TAB(PC) 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 平 鎮 廠 44.00 PDA091M 1PC ESTRAMUSTINE 140MG/CAP PFIZER ITALIA S.R.L. 42.00 PDA092M 1PC IDARUBICIN 5MG/CAP(ORAL) NERVIANO MEDICAL SCIENCE S.R.L. 1,722.00 PDA096P 1PC IDARUBICIN 5MG/VIAL ACTAVIS ITALY S.P.A 4,383.00 PDA098M 1PC ALL-TRANS RETINOIC ACID 10MG/CAP F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD.BY R.P. 141.00 PDA100M 1PC KRESTIN 1GM/PACK KUREHA CORPORATION 225.00 PDA101M 1PC CYCLOSPORIN NEORAL 25MG/CAP(PC) R.P. SCHERER GMBH 67.00 PDA102M 1PC CYCLOSPORIN NEORAL 100MG/CAP(PC) R.P. SCHERER GMBH 206.00 PDA110P 1PC BACILLUS CAL-GU BCG 81MG/3ML/VIAL AVENTIS PASTER LIMITED 4,833.00 PDA114P 1PC ALDESLEUKIN (IL-2 RECOM.) 18MIU/VIAL MANUFACTURED BY BAYER HEALTH CARE PHARMAC 13,911.00 PDA130P 1PC PACLITAXEL(PACLITAXEL-TEVA,TEVA)30MG/5ML/VIAL PHARMACHEMIE B.V 2,233.00 PDA132P 1PC PACLITAXEL( 杏 輝 PHYXOL)30MG/5ML/VIAL 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 1,904.00 PDA140P 1PC GEMCITABINE (IVF) 200MG/VIAL INJ. 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1,297.00 PDA146M 1PC CAPECITABINE 500MG/TAB(FOR ORAL) MADE FOR F. HOFFMANN LA ROCHE LTD. BY F. 164.00 PDA150P 1PC FLUDARABINE PHOSPHATE 50MG/VIAL INTENDIS MANUFACTURING S.P.A. ITALY 7,440.00 PDA153P 1PC MESNA (IV) 400MG/AMP(PC) BAXTER ONCOLOGY GMBH 210.00 PDA154P 1PC GOSERELIN ACETATE 3.6MG/VIAL(SC) ASTRAZENECA UK LIMITED 8,380.00 PDA155P 1PC MELPHALAN(FOR INJECTION) HCL 50MG/VIAL GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 1,795.00 PDA157P 1PC IFOSFAMIDE 2GM/VIAL(PC) BAXTER ONCOLOGY GMBH 3,240.00 PDA160P 1PC DEPOT LEUPRORELIN(SC) ACETATE 3.75MG/VIAL TAKEDA PHARMACEUTICAL COMPANY, LTD. (OSAK 4,708.00 PDA164M 1PC TEMOZOLOMIDE 100MG/CAP(ORAL) SCHERING-PLOUGH LABO N.V. 4,701.00 PDA166M 1PC TEMOZOLOMIDE 20MG/CAP(ORAL) SCHERING-PLOUGH LABO N.V. 1,066.00 PDA170P 1PC PICIBANIL(OK-432) 5KE/VIAL(PC) UKIMA PLANT OF CHUGAI PHARMA MANUFACTURIN 3,278.00 PDA172P 1PC DOCE TAXEL(IVF)20MG/0.5ML/VIAL MAY & BAKER CO,. LTD. 5,720.00 PDA174P 1PC DOCE TAXEL(IVF)80MG/2ML/VIAL MAY & BAKER CO,. LTD. 22,006.00 PDA176M 1PC VINORELBINE 20MG/CAP R.P. SCHERER GMBH 3,017.00 PDA178M 1PC VINORELBINE 30MG/CAP R.P. SCHERER GMBH 4,073.00 PDA180P 1PC VINORELBINE(IVF) 10MG/ML/VIAL PIERRE FABRE MEDICAMENT PRODUCTION 1,555.00 PDA182P 1PC VINORELBINE(IVF) 50MG/5ML/VIAL PIERRE FABRE MEDICAMENT PRODUCTION 7,607.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 36

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PDA184M 1PC GEFITINIB 250MG/TAB ASTRAZENECA UK LIMITED 1,554.00 PDA186P 1PC CLADRIBINE 10MG/10ML/VIAL CENTOCOR ORTHO BIOTECH PRODUCTS L.P. 18,576.00 PDA194P 1PC TOPOTECAN HCL 4MG/VIAL(INJ) SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS 15,250.00 PDA200M 1PC MITOTANE 500MG/TAB BMS 51.00 PDA201P 1PC CETUXIMAB 100MG/20ML/VIAL BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. K 9,167.00 PDA202P 1PC IRINOTECAN HCL 100MG/5ML/VIAL(CAMPTO,PFIZER) PFIZER (PERTH) PTY LIMITED 8,270.00 PDA204P 1PC TRASTUZUMAB 440MG/VIAL(FOR IVF) MADE BY GENENTECH INC. MADE FOR F.HOFFMA 61,192.00 PDA206P 1PC RITUXIMAB(IVF) 500MG/50ML/VIAL F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 43,722.00 PDA208P 1PC RITUXIMAB(IVF) 100MG/10ML/VIAL F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 9,715.00 PDA217P 1PC CETUXIMAB 100MG/50ML/VIAL BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. K 9,300.00 PDA218P 1PC PEMETREXED DISODIUM 500MG/VIAL LILLY FRANCE S.A. 42,251.00 PDA221M 1PC ERLOTINIB 150MG/TAB MADE FOR F. HOFFMANN-LA ROCHE LTD, BASEL 2,082.00 PDA222M 1PC SORAFENIB 200MG/TAB BAYER SCHERING PHARMA AG. 1,231.00 PDA224P 1PC BORTEZOMIB 3.5MG/VIAL BEN VENUE LAB. INC. 46,284.00 PDA225M 1PC ERLOTINIB 100MG/TAB MADE FOR F. HOFFMANN-LA ROCHE LTD, BASEL 1,541.00 PDA226P 1PC IRINOTECAN HCL(IRINO) 100MG/5ML/VIAL 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 7,443.00 PDA228M 1PC ANASTROZOL 1MG/TAB 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 112.00 PDA232M 1PC SUNITINIB 12.5MG/CAP PFIZER ITALIA S.R.L. 1,660.00 PDA235M 1PC DASATINIB 50MG/TAB BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 1,840.00 PDA236M 1PC DASATINIB 20MG/TAB BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 736.00 PDA242M 1PC EVEROLIMUS 0.25MG/TAB NOVARTIS PHARMA STEIN AG 112.00 PDA245M 1PC EVEROLIMUS 0.5MG/TAB NOVARTIS PHARMA STEIN AG 210.00 PDA247P 1PC EPIRUBICIN(EPICIN)10MG/VIAL 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 697.00 PDA248P 1PC EPIRUBICIN 50MG/25ML/VIAL(EPICIN, 東 洋 ) 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3,562.00 PDA249M 1PC NILOTINIB 200MG/CAP NOVARTIS PHARMA STEIN AG 1,428.00 PDA250P 1PC IRINOTECAN HCL 100MG/5ML/VIAL(IRINOTEL, F.K.) FRESENIUS KABI ONCOLOGY LIMITED 6,752.00 PDA252P 1PC OXALIPLATIN INJ. 50MG/VIAL(OXITAN, F.K.) DABUR PHARMA LIMITED 5,187.00 PEA002M 1PC MIDODRINE 2.5MG/TAB 培 力 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 6.00 PEA004P 1PC ADRENALINE 1MG/ML/AMP(PC) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 7.00 PEA005P 1PC DOBUTAMINE HCL(IVF) 250MG/20ML/VIAL 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 80.00 PEA008P 1PC DOPAMINE (IVF) 40MG/ML,5ML/AMP (200MG/PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 46.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 37

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PEA012P 1PC EPHEDRINE 40MG/ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PEA016M 1PC ETILEFRINE 5MG/TAB(PC) BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 6.00 PEA024P 1PC ISOPROTERENOL 0.2MG/ML/AMP KOWA COMPANY LTD. 126.00 PEA032P 1PC NOREPINEPHRINE (IVF) 4MG/AMP HOSPIRA INC. 152.00 PEA037P 1PC PHENYLEPHRINE HCL 1MG/ML/AMP(FOR INJ) KOWA CO. LTD. 54.00 PEB003M 1PC FLUNARIZINE 5MG/CAP(FOR ORAL) 合 誠 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PEB006M 1PC ERGOTAMINE 1MG+CAFFEINE 100MG 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4.00 PEB010M 1PC PHENOXYBENZAMINE HCL 10MG/CAP 十 全 實 業 股 份 有 限 公 司 5.00 PEC002M 1PC DONEPEZIL HCL 5MG/F.C TAB(FOR ORAL) 衛 采 製 藥 股 份 有 限 公 司 114.00 PEC004M 1PC RIVASTIGMINE (HYDROGEN TARTATE)1.5MG/CAP NOVARTIS FARMACEUTICA S.A. 61.00 PEC005M 1PC RIVASTIGMINE (HYDROGEN TARTRATE) 3MG/CAP NOVARTIS FARMACEUTICA S.A. 61.00 PEC006M 1PC RIVASTIGMINE (HYDROGEN TARTATE)4.5MG/CAP NOVARTIS FARMACEUTICA S.A. 61.00 PEC008M 1PC BETHANECHOL HCL 25MG/TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PEC012M 1PC PYRIDOSTIGMINE BROMIDE 60MG/TAB(PC) * 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 10.00 PEC014M 1PC PILOCARPINE HC1 5MG/TAB 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 27.00 PEC016P 1PC NEOSTIGMINE 0.5MG/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PEC023M 1PC GALANTAMINE 4MG/TAB JANSSEN-CILAG S.P.A 50.00 PEC024M 1PC GALANTAMINE 8MG/TAB JANSSEN-CILAG S.P.A 59.00 PEC026M 1PC MEMANTINE 10MG/TAB 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 24.00 PEC028M 1PC GALANTAMINE 8MG/CAP JANSSEN-CILAG S.P.A 95.00 PEC030M 1PC GALANTAMINE 16MG/CAP JANSSEN-CILAG S.P.A 112.00 PEC032M 1PC DONEPEZIL HCL 10MG/TAB 衛 采 製 藥 股 份 有 限 公 司 117.00 PEC034M 1PC CEVIMELINE 30MG/CAP ASTELLAS PHARMA TECHNOLOGIES, INC. 31.00 PED008P 1PC ATROPINE SULFATE 1MG/ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 8.00 PED010M 1PC FLAVOXATE HCL 200MG/S.C TAB 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 6.00 PED020M 1PC ALVERINE CITRATE 60MG/CAP 皇 佳 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 7.00 PED028M 1PC HYOSCINE BUTYLBROMIDE 10MG/TAB(PC) * 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 3.00 PED032P 1PC HYOSCIN BUTYLBROMIDE 20MG/AMP(PC) 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 6.00 PED036M 1PC MEPENZOLATE BROMIDE 7.5MG/TAB 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 3.00 PED040M 1PC OXYBUTYNIN 2.5MG/TAB 順 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PED048M 1PC FLOPROPIONE 40MG/TAB(PC) 衛 采 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PED050M 1PC PROPIVERINE 15MG/F.C TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 11.00 PED052M 1PC TOLTERODINE L-TART 4MG/CAP CARDINAL HEALTH 42.00 PED056M 1PC SOLIFENACIN SUCCINATE 5MG/F.C TAB ASTELLAS PHARMA EUROPE B.V. 41.00 PED066M 1PC OTILONIUM BROMIDE 40MG/TAB 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 5.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 38

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PFA001M 1PC CANDESARTAN 8MG/TAB TAKEDA PHARMACEUTICAL COMPANY, LTD. (OSAK 23.00 PFA002M 1PC ATENOLOL( 原 廠 TENORMIN)100MG/TAB ASTRAZENECA UK LIMITED 7.00 PFA003M 1PC TELMISARTAN 40MG/TAB BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 26.00 PFA004M 1PC BISOPROLOL FUMARATE 5MG/TAB(PC) MERCK KGaA 10.00 PFA005M 1PC CAPTOPRIL 25MG/TAB SIGMA PHARMACEUTICALS AUSTRALIA PTY LTD 7.00 PFA006M 1PC ENALAPRIL 5MG/TAB MERCK SHARP & DOHME LTD. 9.00 PFA007M 1PC ENALAPRIL( 原 廠 RENITEC) 20MG/TAB MERCK SHARP & DOHME LTD. 8.00 PFA008M 1PC AMLODIPINE 5MG/TAB PFIZER AUSTRALIA PTY LIMITED 23.00 PFA009M 1PC ENALAPRIL( 健 喬 SYNBOT) 20MG/TAB 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PFA010M 1PC CARVEDILOL 25MG/TAB ROCHE SPA 22.00 PFA011M 1PC IRBESARTAN 150MG/TAB SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 22.00 PFA012M 1PC DIGOXIN 0.25MG/TAB(PC) * GLAXO WELLCOME AUSTRALIA LTD. 5.00 PFA014M 1PC LOSARTAN POTASSIUM 50MG/TAB(PTP) MERCK SHARP & DOHME LTD. 24.00 PFA015M 1PC CARVEDILOL 6.25MG/TAB ROCHE SPA 16.00 PFA017P 1PC DIGOXIN 0.25MG/ML,2ML/AMP GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING S.P.A. 50.00 PFA018P 1PC LIDOCAINE HCL (IV) 2%, 5ML/AMP (100MG/PC) 利 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 50.00 PFA020M 1PC DILTIAZEM HCL 30MG/TAB 臺 灣 田 邊 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 5.00 PFA021M 1PC DILTIAZEM LONG ACTING 90MG/TAB QPHARMA 11.00 PFA022M 1PC DISOPYRAMIDE 100MG 永 新 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 7.00 PFA024M 1PC AMIODARONE HCL 200MG/TAB GLAXO WELLCOME PRODUCTION 14.00 PFA025P 1PC AMIODARONE HCL 150MG/3ML/AMP(PC) GLAXO WELLCOME PRODUCTION 117.00 PFA026M 1PC MEXILETINE HCL 100MG/CAP 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 健 喬 廠 7.00 PFA027M 1PC NIFEDIPINE 10MG/CAP HEXAL AG 7.00 PFA028M 1PC PROCAINAMIDE HCL 250MG/CAP(PC) 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 9.00 PFA029M 1PC FELODIPINE 5MG/TAB ASTRAZENECA AB 14.00 PFA031M 1PC LERCANIDIPINE 10MG/TAB RECORDATI INDUSTRIA CHIMICA & FARMACEUTI 14.00 PFA033P 1PC NIMODIPINE(IVF)SOLN 0.02% 10MG/50ML/PC BAYER SCHERING PHARMA AG. 940.00 PFA034M 1PC NIFEDIPINE EX. RELEASE 30MG/TAB(PTP) BAYER SCHERING PHARMA AG. 17.00 PFA036M 1PC QUINIDINE SULFATE 200MG/CAP(PC) 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 8.00 PFA037P 1PC NICARDIPINE HCL 10MG/10ML/AMP 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 236.00 PFA038M 1PC PROPRANOLOL 10MG/TAB(PC) * ASTRAZENECA UK LIMITED 4.00 PFA039M 1PC NIMODIPINE 30MG/FC TAB(PC) BAYER SCHERING PHARMA AG. 32.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 39

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PFA040M 1PC PROPRANOLOL 40MG/TAB 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PFA043M 1PC NADOLOL 80MG/TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 16.00 PFA044P 1PC PROPRANOLOL 2MG/2ML/AMP 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 45.00 PFA047M 1PC SOTALOL HCL 160MG/TAB ALPHAPHARM PTY LTD. 16.00 PFA048M 1PC VERAPAMIL HCL 40MG/TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 4.00 PFA050M 1PC VERAPAMIL SR 120MG/CAP 友 華 生 技 醫 藥 股 份 有 限 公 司 桃 園 製 藥 廠 9.00 PFA052P 1PC VERAPAMIL HCL 5MG/2ML/AMP ORION CORPORATION ORION PHARMACEUTICA. 65.00 PFA054M 1PC VERAPAMIL S.R 240MG/F.C TAB ORAL ABBOTT GMBH & CO. KG 17.00 PFA056M 1PC LABETALOL 200MG/TAB(PC) GLAXO WELLCOME GMBH & CO 7.00 PFA057P 1PC LABETALOL HCL 25MG/5ML/AMP 台 裕 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 75.00 PFA060M 1PC FOSINOPRIL SODIUM 10MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 8.00 PFA070P 1PC ADENOSINE(IV)6MG/2ML/VIAL(PC) 瑞 安 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 觀 音 廠 194.00 PFA080P 1PC MIRINONE LACTATE 1MG/ML,10ML/VIAL INJ GLAXO WELLCOME PRODUCTION 539.00 PFA082M 1PC FLECAINIDE ACETATE 100MG/TAB "3M"HEALTH CARE LIMITED 21.00 PFA084M 1PC PROPAFENONE HCL 150MG/F.C. TAB ABBOTT GMBH & CO. KG 16.00 PFA086M 1PC ATENOLOL (ATEOL) 100MG/TAB(PC) 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 6.00 PFA088M 1PC VALSARTAN 160MG/F.C TAB NOVARTIS FARMACEUTICA S.A. 34.00 PFA090M 1PC CADUET (AMLODIPINE 5MG+ATORVASTATIN 10MG)/TAB GODECKE GMBH 39.00 PFA091M 1PC HYZAAR (LOSARTAN 50MG+HCTZ 12.5MG) TAB MERCK SHARP & DOHME LTD. 27.00 PFA093M 1PC EXFORGE (AMLODIPINE 5MG+VALSARTAN 80MG)/TAB NOVARTIS PHARMA STEIN AG 29.00 PFA095M 1PC HYZAAR(LOSARTAN 100MG+HCTZ 12.5 MG) TAB MOVA PHARMACEUTICAL CO. 22.00 PFA096M 1PC CO-DIOVAN (VALSARTAN 160MG+HCTZ 12.5MG) TAB NOVARTIS FARMA S.P.A. TORRE ANNUNZIATE I 34.00 PFA098M 1PC COAPROVEL(IRBESARTAN 150MG+HCTZ 12.5 MG) F.C. TAB SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 25.00 PFA100M 1PC CARVEDILOL(CARVEDILOL HEXAL) 25MG/TAB SALUTAS PHARMA GMBH 13.00 PFA101M 1PC IRBESARTAN 300MG/TAB SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 29.00 PFA102M 1PC METOPROLOL 25MG/TAB ASTRAZENECA AB 8.00 PFA106M 1PC ALISKIREN 150MG/F.C. TAB NOVARTIS FARMA S.P.A. TORRE ANNUNZIATE I 36.00 PFA108M 1PC MICARDIS PLUS 40/12.5MG(TELMISARTAN 40+HCTZ 12.5) TAB BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 34.00 PFA110M 1PC AMLODIPINE 5MG/TAB (AMILO, 南 光 ) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 6.00 PFB015M 1PC DIHYDROERGOTOXIN MESYLATE 1.5MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 4.00 PFB017M 1PC DIHYDROERGOTOXIN MESYLATE 2MG/TAB TOWA PHARMACEUTICAL CO., LTD. 17.00 PFC001M 1PC ATORVASTATIN 40MG/TAB PFIZER IRELAND PHARMACEUTICALS 61.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 40

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PFC002M 1PC ATORVASTATIN 10MG/TAB(ORAL) PFIZER IRELAND PHARMACEUTICALS 41.00 PFC003M 1PC SIMVASTATIN 40MG/TAB MERCK SHARP & DOHME LTD. 47.00 PFC005M 1PC ROSUVASTATIN 10MG/TAB ASTRA ZENECA UK LIMITED 35.00 PFC007M 1PC GEMFIBROZIL 300MG/PC 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PFC010M 1PC FLUVASTATIN XL 80MG/TAB NOVARTIS FARMACEUTICA S.A. 44.00 PFC018M 1PC EZETIMIBE 10MG/TAB SCHERING-PLOUGH PRODUCTS LLC 49.00 PFC022M 1PC SIMVASTATIN (SIMVAHEXAL)40MG/TAB SALUTAS PHARMA GMBH 46.00 PFC042M 1PC FENOFIBRATE 160MG/TAB 正 和 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 營 廠 15.00 PFC050M 1PC VYTORIN (SIMVASTATIN 10MG+EZETIMIB 10MG)TAB MSD TECHNOLOGY SINGAPORE PTE. LTD. 49.00 PFC066M 1PC VYTORIN (SIMVASTATIN 20MG+EZETIMIB 10MG)TAB MSD TECHNOLOGY SINGAPORE PTE. LTD. 57.00 PFD005M 1PC CLONIDINE 75MCG/TAB(PC) 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 健 喬 廠 7.00 PFD020M 1PC HYDRALAZINE HCL 10MG/TAB(PC) * 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 4.00 PFD024M 1PC HYDRALAZINE HCL 50.00 MG 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 6.00 PFD026P 1PC HYDRALAZINE HCL 20MG/AMP(PC) 東 洲 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 37.00 PFD028M 1PC METHYLDOPA 250MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 6.00 PFD029M 1PC MINOXIDIL 10MG/TAB(PC) PATHEON YM INC. 19.00 PFD030M 1PC PRAZOSIN HCL 1MG/TAB PFIZER AUSTRALIA PTY LIMITED 5.00 PFD044P 1PC SOD. NITROPRUSSIDE (IVF) 50MG/AMP(PC) MAYNE PHARMA LIMITED 280.00 PFD060M 1PC TERAZOSIN HCL 2MG/TAB ABBOTT PHARMACEUTICALS PR LTD. 9.00 PFD064M 1PC DOXAZOSIN 4MG/TAB PFIZER PHARMACEUTICALS LLC 24.00 PFD070S 1PC DIAZOXIDE SUSP. 50MG/ML,30ML/BOT( 罕 見 用 藥 ) IVAX 1,150.00 PFE001M 1PC BETAHISTINE HCL 16MG/TAB 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PFE007M 1PC DIPYRIDAMOLE 75MG/TAB 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 健 喬 廠 4.00 PFE008M 1PC DIPYRIDAMOLE 25MG/TAB(PC) * 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 3.00 PFE009P 1PC DIPYRIDAMOLE 10MG/2ML/AMP 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 11.00 PFE010M 1PC AGGRENOX CAP(DIPYRIDAMOL 200MG+ACETYLSALICYLIC ACID 25MG) BOEHRINGER INGELHEIM INTERNATIONAL GMBH 16.00 PFE014M 1PC NICORANDIL 5MG/TAB TOHOKU NIPRO PHARMACEUTICAL CORPORATION 11.00 PFE019M 1PC ISOSORBIDE DINITRATE 10MG/TAB 衛 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PFE020E 1PC NITROGLYCERIN FOR SPRAY 0.4MG/DS,200DS/BOT G. POHL-BOSKAMP GMBH & CO.KG 387.00 PFE030M 1PC ISOSORBIDE-5-MONONITRATE CR 60MG/TAB ASTRAZENECA AB 11.00 PFE034M 1PC NITROGLYCERIN 0.6MG/TAB,25'S/PACKAGE PFIZER PHARMACEUTICALS LLC 77.00 PFE036P 1PC NITROGLYCERIN(IVF)50MG/100ML/BOT NIPPON KAYAKU CO.,LTD. 290.00 PFE037E 1PC NTG TTS 25MG/PATCH NOVARTIS PHARMA STEIN AG 46.00 PFE040P 1PC NITROGLYCERIN 5MG/10ML/AMP(PC) NIPPON KAYAKU CO.,LTD. 62.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 41

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PFE046M 1PC RITODRINE HCL 10MG/TAB(PTP) (FOIL PACKAGE) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PFE047P 1PC RITODRINE HCL 10MG/ML, 5ML/AMP INJ. 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 44.00 PFG001P 1PC ALPROSTADIL(PROMOSTAN)20MCG/AMP( INJ.) ONO PHARMACEUTICAL CO. LTD. 698.00 PFG036P 1PC ALPROSTADIL 500MCG/1ML/AMP PHARMACIA & UPJOHN COMPANY 2,182.00 PGA001M 1PC OXCARBAZEPINE 300MG/F.C TAB NOVARTIS FARMA S.P.A. TORRE ANNUNZIATE I 17.00 PGA002M 1PC TIAGABINE HCL 10MG/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 36.00 PGA003M 1PC LEVETIRACETAM 500MG/F.C TAB UCB PHARMA SA 44.00 PGA004M 1PC CARBAMAZEPINE 200MG/TAB(PC) 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 7.00 PGA006M 1PC CARBAMAZEPINE CR 200MG/TAB NOVARTIS FARMA S.P.A. TORRE ANNUNZIATE I 6.00 PGA008M 1PC CLONAZEPAM 0.5MG/TAB( 管 4) 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 6.00 PGA010M 1PC CLONAZEPAM 2MG/TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 7.00 PGA011P 1PC PHENYTOIN SODIUM 50MG/ML,5ML/AMP 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 89.00 PGA012M 1PC PHENYTOIN SODIUM 100MG/CAP(PC) * 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 5.00 PGA015P 1PC VALPROATE SODIUM INJ,400MG/VIAL GLAXO WELLCOME PRODUCTION 372.00 PGA016P 1PC PHENYTOIN SODIUM 100MG/2ML/AMP(PC) 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 60.00 PGA024M 1PC LA TAB 1 TAB/PC 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4.00 PGA028P 1PC MAGNESIUM SULFATE 10%, 20ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 29.00 PGA030M 1PC VIGABATRIN 500MG/TAB(FOIL PACKAGE) MARION MERRELL DOW S.A. 37.00 PGA032M 1PC TOPIRAMATE 25MG/TAB(TOPAMAX,CILAG) CILAG AG. 16.00 PGA034M 1PC TOPIRAMATE 100MG/TAB(TOPAMAX,CILAG) CILAG AG. 49.00 PGA036M 1PC PHENOBARBITAL 30MG/TAB( 管 4) 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PGA040P 1PC PHENOBARBITAL 100MG/ML/AMP( 管 4)INJ. 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 17.00 PGA048M 1PC VALPROATE SODIUM 200MG/TAB GLAXO WELLCOME PRODUCTION 6.00 PGA050M 1PC LAMOTRIGINE 50MG/TAB GLAXOSMITHKLINE PHARMACEUTICALS S.A. 27.00 PGA054M 1PC LAMOTRIGINE 100MG/TAB(PC) GLAXOSMITHKLINE PHARMACEUTICALS S.A. 59.00 PGA056M 1PC LAMOTRIGINE 5MG/CHEWABLE TAB GLAXOSMITHKLINE PHARMACEUTICALS S.A. 17.00 PGA060M 1PC SODIUM VALPROATE(S.R) 500MG/FC TAB SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 18.00 PGA062M 1PC GABAPENTIN 100MG/CAP PFIZER PHARMACEUTICALS LLC 7.00 PGA064M 1PC GABAPENTIN 300MG/CAP PFIZER PHARMACEUTICALS LLC 16.00 PGA066M 1PC GABAPENTIN 400MG/CAP PFIZER PHARMACEUTICALS LLC 23.00 PGA068M 1PC LAMOTRIGINE( 五 洲 LAMOGIN) 100MG/TAB 五 洲 製 藥 股 份 有 限 公 司 48.00 PGA070M 1PC OXCARBAZEPINE(NEURTROL) 300MG/F.C TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 13.00 PGA072M 1PC TOPIRAMATE(TOPINMATE) 25MG/TAB 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 南 投 廠 12.00 PGA074M 1PC TOPIRAMATE(TOPINMATE) 100MG/TAB 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 40.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 42

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PGA076S 1PC LEVETIRACETAM ORAL SOL'N 100MG/ML, 300ML/BOT NEXTPHARMA SAS 2,181.00 PGB004M 1PC BIPERIDEN 2MG/TAB 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PGB006P 1PC BIPERIDEN LACTATE 5MG/ML(PC) 壽 元 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 47.00 PGB008M 1PC SINEMET CR (LEVODOPA 200MG+CARBIDOPA 50MG)/TAB MERCK & CO., INC. 21.00 PGB011M 1PC SINEMET 25-250 TAB MERCK SHARP & DOHME (AUSTRALIA) PTY LTD. 26.00 PGB012M 1PC TRIHEXYPHENIDYL HCL 2MG/TAB 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PGB014M 1PC SINEMET 25-100(LEVODOPA 100MG+CARBIDOPA 25MG)/TAB MERCK SHARP & DOHME (AUSTRALIA) PTY LTD. 9.00 PGB016S 1PC TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE)0.4MG/ML 健 康 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 225.00 PGB018M 1PC PERGOLIDE 0.25MG/TAB(PC) AEGIS LTD. 32.00 PGB020M 1PC SELEGILINE HCL 5MG/TAB 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 南 投 廠 10.00 PGB021M 1PC SELEGILINE 10MG/TAB ORION CORPORATION TURKU PLANT 17.00 PGB022M 1PC ENTACAPONE 200MG/F.C TAB ORION CORPORATION FOR NOVARTIS PHARMA.AG 35.00 PGB024M 1PC PERGOLIDE 0.05MG/TAB AEGIS LTD. 18.00 PGB027M 1PC ROPINIROLE 1MG/TAB SMITHKLINE BEECHAM LIMITED 26.00 PGB028M 1PC ROPINIROLE 2MG/TAB SMITHKLINE BEECHAM LIMITED 37.00 PGB030M 1PC MADOPA 250(50-200) TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 16.00 PGB040M 1PC MADOPAR 125(25-100) CAP 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 9.00 PGB050M 1PC MADOPAR HBS(100+25) 125MG/CAP F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 9.00 PGB052M 1PC PRAMIPEXOLE 0.25MG/TAB BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 18.00 PGB054M 1PC PRAMIPEXOLE 1MG/TAB BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 59.00 STALEVO (LEVODOPA 100MG+CARBIDOPA 25MG+ ENTACAPONE ORION CORPORATION ORION PGB056M 1PC 200MG)/F.C TAB PHARMACEUTICA. 34.00 PGB058M 1PC ROPINIROLE 0.25MG/TAB SMITHKLINE BEECHAM LIMITED 10.00 PGC002M 1PC ACEMETACIN 90MG/CAP 五 洲 製 藥 股 份 有 限 公 司 7.00 PGC004M 1PC ACETAMINOPHEN 500MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 3.00 PGC010M 1PC CELECOXIB 200MG/CAP (PTP) PFIZER PHARMACEUTICALS LLC (CAGUAS PLANT) 29.00 PGC018M 1PC SULINDAC 200MG/TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 5.00 PGC020M 1PC COLCHICINE 0.5MG/TAB(PTP) 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 3.00 PGC028M 1PC INDOMETHACIN 25MG/CAP 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 43

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PGC032E 1PC INDOMETHACIN 50MG/SUPP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 7.00 PGC037M 1PC IBUPROFEN 400MG/TAB 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 PGC040M 1PC MEFENAMIC ACID 250MG/CAP 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 3.00 PGC048M 1PC NAPROXEN 250MG/TAB 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PGC051M 1PC DICLOFENAC POTASSIUM 25MG/TAB NOVARTIS SAGLIK GIDA VE TARIM URUNLERI SA 4.00 PGC053M 1PC DICLOFENAC POT.( 生 達 VOLNA-K) 25MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 3.00 PGC056M 1PC FONING CAP(COLD CAP) 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 5.00 PGC060M 1PC ETODOLAC 400MG/TAB 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 17.00 PGC064E 1PC DICLOFENAC SODIUM 12.5MG/SUPP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 4.00 PGC070E 1PC ETOFENAMATE 5% GEL 40GM/TUBE 五 洲 製 藥 股 份 有 限 公 司 105.00 PGC071E 1PC ETOFENAMATE GEL 100MG/GM,40GM/TUBE 世 紀 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 109.00 PGC072M 1PC ACECLOFENAC 100MG/TAB 五 洲 製 藥 股 份 有 限 公 司 10.00 PGC078M 1PC MELOXICAM 15MG/TAB 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 25.00 PGC092P 1PC KETOROLAC TROMETHAMINE (IV OR IM) 30MG/ML/AMP 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 64.00 PGC100M 1PC FONING CAP(ACETAMINOPHEN 150MG+DL-METHYLEPHEDRINE 5MG+ETC.) 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PGC105M 1PC ETORICOXIB 60MG/F.C. TAB MERCK & CO., INC. 23.00 PGD002M 1PC BUPRENORPHINE 0.2MG/SUBLINGUAL TAB(S-III) RECKITT BENCKISER HEALTHCARE (UK) LIMITE 35.00 PGD006P 1PC NALBUPHINE 10MG/ML/AMP( 管 3) 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 70.00 PGD008M 1PC CODEINE PHOSPHATE 30MG/TAB(PC) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 7.00 PGD014P 1PC CODEINE PHOSPHATE 15MG/ML/AMP ( 管 3) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 22.00 PGD016P 1ML FENTANYL-FRESENIUS (FENTANYL)0.05MG/ML( 管 2) BODENE (PTY) LIMITED TRADING AS INTRAMED 16.00 PGD016P 1PC FENTANYL CITRATE 0.05MG/ML,10ML/AMP (0.5MG/PC)( 管 2) BODENE (PTY) LIMITED TRADING AS INTRAMED 124.00 PGD020M 1PC MEPERIDINE HCL 50MG/TAB (S-II) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 10.00 PGD024P 1PC MEPERIDINE HCL 50MG/1ML/AMP ( 管 2) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 31.00 PGD027M 1PC MORPHINE HCL 10MG/TAB (S-I) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 7.00 PGD028P 1PC MORPHINE HCL 10MG/ML/AMP(PC) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 39.00 PGD046M 1PC MORPHINE SULFATE CONTINUS 30MG/TAB(PTP)( S-I) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 19.00 PGD054M 1PC TRAMADOL HCL 50MG/CAP( 管 4) 臺 灣 派 頓 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 11.00 PGD056P 1PC TRAMADOL HCL(INJ) 100MG/2ML/AMP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 65.00 PGD060E 1PC FENTANYL TTS 25MCG/HR/PATCH( 管 2)(EXT.) 德 山 製 藥 股 份 有 限 公 司 324.00 PGD062E 1PC FENTANYL TTS 50MCG/HR/PATCH( 管 2)(EXT.) 德 山 製 藥 股 份 有 限 公 司 536.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 44

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PGD064M 1PC DEPAIN X(PROPOXYPHENE 65MG+ACETAMINOPHEN 650MG)/TAB( 管 4) 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 平 鎮 廠 10.00 PGD066M 1PC ULTRACET TAB(TRAMADOL 37.5MG+ ACETAMINOPHEN 325MG) JANSSEN KOREA LTD. 13.00 PGD068P 1PC FENTANYL CITRATE 0.05MG/ML,2ML/AMP (0.1MG/PC)( 管 2) 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 管 制 藥 品 製 藥 工? 29.00 PGD070E 1PC FENTANYL TTS 12MCG/HR/PATCH( 管 2) JANSSEN PHARMACEUTICA N.V. 226.00 PGE025P 1PC PROPOFOL 10MG/ML,20ML/AMP B.BRAUN MELSUNGEN AG 74.00 PGE027P 1PC PROPOFOL 10MG/ML, 50ML/VIAL B.BRAUN MELSUNGEN AG 152.00 PGF001M 1PC AMITRIPTYLINE HCL 25MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PGF003M 1PC FLUOXETINE HCL 20MG/CAP 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 5.00 PGF004M 1PC IMIPRAMINE 25MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PGF006M 1PC MIRTAZAPINE 30MG/TAB N.V. ORGANON 50.00 PGF010M 1PC TRAZODONE 50MG/TAB 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 南 投 廠 5.00 PGF012M 1PC 小 兒 科 專 用 PROZAC (FLUOXETINE HCL) 20MG/TAB(PTP) LILLY S.A 22.00 PGF016M 1PC BUPROPION 150MG/TAB GLAXO WELLCOME AUSTRALIA LTD. 39.00 PGF018M 1PC ZYBAN(BUPROPION) 150MG/TAB GSK 38.00 PGF020M 1PC MAPROTILINE HCL 25MG/TAB NOVARTIS SAGLIK GIDA VE TARIM URUNLERI SA 9.00 PGF030M 1PC MOCLOBEMIDE 150MG/FC TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 11.00 PGF040M 1PC VENLAFAXINE 37.5MG/TAB WYETH-AYERST CANADA INC. 27.00 PGF042M 1PC VENLAFAXINE EXT. RELEASE 75MG/CAP 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 37.00 PGF050M 1PC PAROXETINE 20MG/FC TAB APOTEX INC. 31.00 PGF052M 1PC ESCITALOPRAM 10MG/F.C TAB H. LUNDBECK A/S 37.00 PGF054M 1PC MIRTAZAPINE 30MG/TAB(PHARMASCIENCE) PHARMASCIENCE INC. 34.00 PGF056M 1PC VENLAFAXINE EXT. RELEASE (VENFORSPINE) 75MG/CAP 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 38.00 PGF058S 1PC SERTRALINE HCL 20MG/ML,60ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 690.00 PGF066M 1PC PAROXETINE CR 12.5MG/TAB SB PHARMCO PUERTO RICO INC. 23.00 PGG001M 1PC RISPERIDONE 1MG/TAB JANSSEN KOREA LTD. 31.00 PGG002M 1PC ALPRAZOLAM 0.5MG/TAB ( 管 4) 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 3.00 PGG005M 1PC ALPRAZOLAM XR 0.5MG/TAB SANICO N.V. 6.00 PGG006M 1PC CHLORDIAZEPOXIDE 5MG/TAB(S-IV) 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PGG007M 1PC RISPERIDONE 3MG/TAB JANSSEN KOREA LTD. 80.00 PGG008M 1PC CLOZAPINE 100MG/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 26.00 PGG009S 1PC RISPERIDONE SOLN 1MG/ML,30ML/BOT JANSSEN PHARMACEUTICA N.V. 1,087.00 PGG010M 1PC CHLORPROMAZINE 50MG/TAB(PC) 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PGG012M 1PC ZOTEPINE 50MG/TAB 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 16.00 PGG013M 1PC OLANZAPINE 5MG/F.C TAB ELI LILLY & CO. LTD. 96.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 45

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PGG014M 1PC CLOZAPINE 25MG/TAB 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 8.00 PGG016P 1PC OLANZAPINE 10MG/VIAL PATHEON ITALIA S.P.A. 360.00 PGG017M 1PC OLANZAPINE 10MG/F.C TAB LILLY DEL CARIBE INC. 178.00 PGG018M 1PC FLUDIAZEPAM 0.25MG/TAB(S-IV) 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 7.00 PGG019M 1PC QUETIAPINE 25MG/TAB ASTRAZENECA UK LIMITED 26.00 PGG021M 1PC BUSPIRONE 5MG/TAB 華 興 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 8.00 PGG022M 1PC DIAZEPAM 2MG/TAB ( 管 4) 盈 盈 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 三 峽 廠 3.00 PGG023M 1PC QUETIAPINE 200MG/TAB ASTRAZENECA UK LIMITED 73.00 PGG024M 1PC DIAZEPAM 5MG/TAB ( 管 4) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 3.00 PGG026M 1PC BUSPIRONE HCL 10MG/TAB 華 興 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 17.00 PGG028P 1PC DIAZEPAM 10MG/2ML/AMP ( 管 4) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 10.00 PGG030M 1PC HALOPERIDOL 5MG/TAB 國 嘉 製 藥 工 業 股 份 有 限 公 司 4.00 PGG033M 1PC HALOPERIDOL 1MG/TAB(PC) 臺 灣 鹽 野 義 製 藥 股 份 有 限 公 司 六 堵 工 廠 4.00 PGG035P 1PC FLUPHENAZINE (IM) 25MG/ML/AMP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 120.00 PGG036P 1PC HALOPERIDOL 5MG/ML/AMP INJ. 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 33.00 PGG037P 1PC FLUPENTHIXOL DECANOATE(IM) 20MG/AMP(PC) H. LUNDBECK A/S 352.00 PGG038M 1PC LITHIUM CARBONATE 300MG/CAP 安 主 藥 化 工 業 股 份 有 限 公 司 3.00 PGG039M 1PC LORAZEPAM 1MG/TAB ( 管 4) 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PGG040M 1PC HALOPERIDOL 0.5MG/TAB MERISANT MANUFACTURING AUSTRALIA PTY LTD. 5.00 PGG041M 1PC LOXAPINE 25MG/CAP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 6.00 PGG044M 1PC PROCHLORPERAZINE 5MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PGG045P 1PC LORAZEPAM 2MG/ML/VIAL (PC)(S-IV) INJ 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 18.00 PGG048P 1PC PROCHLORPERAZINE 5MG/ML/AMP(PC) 臺 灣 鹽 野 義 製 藥 股 份 有 限 公 司 六 堵 工 廠 23.00 PGG051M 1PC TRIFLUOPERAZINE 5MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4.00 PGG053M 1PC SULPIRIDE( 順 生 SUNPYLON) 50MG/TAB 順 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 6.00 PGG054M 1PC SULPIRIDE( 原 廠 DOGMATYL) 50MG/TAB 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 6.00 PGG055M 1PC SULPIRIDE 200MG/TAB(PTP) (FOILORPPT PACKAGE) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 10.00 PGG058M 1PC AMISULPRIDE 200MG/TAB SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 56.00 PGG061P 1PC RISPERIDONE SUSP. 25MG/VIAL ALKERMES CONTROLLED THERAPEUTICS II (MIC 3,795.00 PGG062P 1PC RISPERIDONE SUSP. 37.5MG/VIAL ALKERMES CONTROLLED THERAPEUTICS II (MIC 5,123.00 PGG063P 1PC RISPERIDONE SUSP. 50MG/VIAL ALKERMES CONTROLLED THERAPEUTICS II (MIC 6,831.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 46

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PGG065M 1PC ARIPIPRAZOLE 10MG/TAB OTSUKA PHARMACEUTICAL CO., LTD. TOKUSHIM 121.00 PGG066M 1PC ZIPRASIDONE 40MG/CAP PFIZER AUSTRALIA PTY LIMITED 55.00 PGG067M 1PC ARIPIPRAZOLE 5MG/TAB 臺 灣 大 塚 製 藥 股 份 有 限 公 司 中 壢 工 廠 56.00 PGG070M 1PC DULOXETINE 30MG/CAP ELI. LILLY & CO. 36.00 PGG071M 1PC PALIPERIDONE 3MG/EXT.RELEASE TAB ALZA CORPORATION 91.00 PGG072M 1PC DULOXETINE 60MG/CAP ELI. LILLY & CO. 59.00 PGG073M 1PC ARIPIPRAZOLE 15MG/TAB OTSUKA PHARMACEUTICAL CO., LTD. TOKUSHIM 112.00 PGG075M 1PC PALIPERIDONE 6MG/EXT.RELEASE TAB ALZA CORPORATION 162.00 PGH018M 1PC METHYLPHENIDATE 36MG/EXT.RELEASE TAB(S-III) ALZA CORPORATION 78.00 PGH020M 1PC METHYLPHENIDATE 18MG/EXT.RELEASE TAB(S-III) ALZA CORPORATION 76.00 PGH024M 1PC METHYLPHENIDATE 10MG/TAB(PC) 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 6.00 PGH025M 1PC ATOMOXETINE 25MG/CAP ELI LILLY & CO. LTD. 100.00 PGH028M 1PC ATOMOXETINE 18MG/CAP ELI LILLY & CO. LTD. 100.00 PGH040M 1PC ATOMOXETINE 40MG/CAP ELI LILLY & CO. LTD. 100.00 PGI006M 1PC ESTAZOLAM 2MG/TAB ( 管 4) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 PGI010M 1PC FLURAZEPAM HCL 30MG/CAP ( 管 4) 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 5.00 PGI014M 1PC ZOLPIDEM 10MG/F.C TAB ( 管 4) SALUTAS PHARMA GMBH 7.00 PGI020M 1PC TRIAZOLAM 0.25MG/TAB ( 管 3) SANICO N.V. 5.00 PGI030P 1PC MIDAZOLAM 5MG/1ML/AMP ( 管 4) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 14.00 PGI031P 1PC MIDAZOLAM 15MG/3ML/AMP ( 管 4) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 30.00 PGI033M 1PC ZALEPLON 10MG/CAP ( 管 4) 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 8.00 PHA012P 1PC PAPAVERINE 30MG/1ML/AMP 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 77.00 PHP008P 1PC GONADORELIN 0.1MG/1ML/AMP(PC) TANABE SEIYAKU CO. LTD. 1,454.00 PHQ004P 1PC TRH 0.5MG/ML/AMP(PC) TANABE SEIYAKU CO. LTD. 1,440.00 PHQ008P 1PC THYROTROPIN ALFA 1.1MG/VIAL(IM FOR INJ.) Genzyme 21,789.00 PIB002M 1PC SODIUM BICARBONATE 300MG/TAB 福 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 5.00 PIB008P 1PC SODIUM BICARBONATE 7%, 20ML/AMP 濟 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 7.00 PIB010M 1PC POT.CITRATE 540MG(5MEQ)/SLOW RELEASE TAB 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 9.00 PIC001M 1PC INDAPAMIDE S.R 1.5MG/TAB LES LABORATOIRES SERVIER INDUSTRIE 9.00 PIC004M 1PC ACETAZOLAMIDE 250MG/TAB 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PIC006M 1PC BUMETANIDE 1MG/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 3.00 PIC008M 1PC BENZYL HYDROCHLOROTHIAZIDE 4MG/TAB 杏 林 新 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PIC010M 1PC INDAPAMIDE 1.25MG/TAB 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 南 投 廠 7.00 PIC012P 1PC BUMETANIDE 0.5MG/ML,4ML/AMP(FOR INJ.) LEO PHARMACEUTICAL PRODUCTS 61.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 47

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PIC016M 1PC FUROSEMIDE 40MG/TAB 杏 林 新 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PIC020P 1PC FUROSEMIDE 20MG/2ML/AMP 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 7.00 PIC023P 1PC GLYCEROL IN FRUCTOSE (IVF) 500ML/BOT 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 103.00 PIC028P 1PC D-MANNITOL (IVF) 20%,300ML/BOT 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 60.00 PIC032M 1PC SPIRONOLACTONE 25MG/TAB 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PIC038M 1PC MODURETIC(AMILORIDE 5MG+HYDROCHLOROTHIAZIDE 50MG)/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 3.00 PID006P 1PC AMINO ACID 8% 500ML/BOT 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 390.00 PID008P 1PC AMINO ACID (IVF) 5%,500ML/BOT B. BRAUN MELSUNGEN AG. 167.00 PID010P 1PC KABIVEN PI EMULSION(DEXTROSE+A.A+FAT EMULSION)FOR INJ. 1440ML/BAG FRESENIUS KABI AB 1,176.00 PID012M 1PC KETOSTERIL FC TAB FRESENIUS ST.WENDEL GMBH 31.00 PID013M 1PC ISOMIN FC TAB 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 22.00 PID014P 1PC DEXTROSE 50.00MG/ML 250ML 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 25.00 PID015P 1PC GLUCOSE (IVF) 5%,500ML/BOT( 玻 璃 瓶 ) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 21.00 PID016P 1PC GLUCOSE 5%,500ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 27.00 PID017P 1PC GLUCOSE (IVF) 5%,1000ML/BOT 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 48.00 PID020P 1PC GLUCOSE 10%,500ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 29.00 PID021P 1PC GLUCOSE 10%,1000ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 57.00 PID028P 1PC GLUCOSE 50%, 20ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 7.00 PID038P 1PC ESSENTIAL AMINO ACID 7.4% 200ML/BOT 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 202.00 PID044P 1PC FAT EMULSION(IVF) 10% 500ML/BOT B. BRAUN MELSUNGEN AG. 283.00 PID052P 1PC FAT EMULSION (IVF) 20% MCT/LCT 100ML/BOT B.BRAUN MED. PHARM. WERKE MELSUNGEN AG 294.00 PID055P 1PC TPN RENAL 1000ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 840.00 PID056P 1PC TPN STANDARD 1000ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 850.00 PID057P 1PC TPN STANDARD 500ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 680.00 PID058P 1PC TPN HN 1000ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 1,000.00 PID060P 1PC TPN PERIPHERAL 1000ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 610.00 PID061P 1PC TPN PERIPHERAL 500ML/BOT 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 530.00 PID062P 1PC TPN HEPATIC 1000ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 2,300.00 PID063P 1PC TPN STANDARD 100ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 140.00 PID064P 1PC TPN PERIPHERAL 100ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 110.00 PID066P 1PC TPN PERIPHERAL 200ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 220.00 PID068P 1PC TPN PERIPHERAL 300ML/BOT(PC) 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 330.00 PID070P 1PC MIXTURE OF TRACE ELEMENTS(M.T.E) 10ML/PC 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 126.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 48

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PID078P 1PC MAGNESIUM SULFATE 10%,200ML/BOT 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 189.00 PID101P 1PC NAKO NO.1 500ML/BOT(HARD PLASTIC) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 42.00 PID102P 1PC TAITA NO.2 500ML/BOT(HARD PLASTIC) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 47.00 PID103P 1PC TAITA NO.3 500ML/BOT(HARD PLASTIC) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 45.00 PID104P 1PC NAKO NO.4 500ML/BOT(HARD PLASTIC) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 47.00 PID105P 1PC NAKO NO.5 500ML/BOT(HARD PLASTIC) 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 55.00 PID133P 1PC LIPOVENOES MCT 20% EMULSION(IVF) 100ML/BOT(FRESENIUS) FRESENIUS KABI AUSTRIA GMBH. 294.00 PID135P 1PC LIPOVENOES MCT 20% EMULSION(IVF) 250ML/BOT(FRESENIUS) FRESENIUS KABI AUSTRIA GMBH. 250.00 PID136P 1PC PEDIATRIC STANDARD TPN 500ML/BOT 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 680.00 PID138P 1PC PEDIATRIC STANDARD TPN 1000ML/BOT 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 910.00 PID140P 1PC SMOFLIPID 20% EMULSION FOR INFUSION 250ML/BOT FRESENIUS KABI AB 320.00 PID142P 1PC ESSENTIAL AMINO ACID 7% 250ML/BOT FRESENIUS KABI AUSTRIA GMBH. 248.00 PIE008M 1PC CAL POLYSTYRENE POWDER 5GM/PC KOWA COMPANY LTD. 18.00 PIG004P 1PC CALCIUM CHLORIDE 5 %, 20ML/AMP(PC) 濟 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 7.00 PIG005P 1PC CALCIUM GLUCONATE 10%,10ML/AMP(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 8.00 PIG006M 1PC CALCIUM ACETATE 667MG/TAB 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PIG012P 1PC NACL 0.225% WITH GLUCOSE 5% (IVF) 1000ML/BOT 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 53.00 PIG013P 1PC NACL 0.225% WITH GLUCOSE 5% (IVF) 500ML/BOT 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 29.00 PIG014P 1PC NACL 0.45% WITH GLUCOSE 2.5% (IVF) 500ML 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 27.00 PIG015P 1PC HALF-SALINE 0.45%,500ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 27.00 PIG016P 1PC NACL 0.9%, 500ML/BOT (IVF) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 26.00 PIG017P 1PC SOD. CHLORIDE 0.9%, 500ML IN PLASTIC BOT (IVF) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 21.00 PIG018P 1PC NACL 0.9%,1000ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 43.00 PIG019P 1PC SODIUM CHLORIDE 0.9% 100ML/BAG(IVF) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 21.00 PIG021P 1PC NACL 0.45%,20ML IN PLASTIC BOT/PC 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 7.00 PIG022P 1PC NACL 0.9%,250ML/SOFT BAG 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 23.00 PIG024P 1PC NACL 3%,500ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 31.00 PIG028P 1PC D5S 500ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 27.00 PIG029P 1PC D5S 1000ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 53.00 PIG040P 1PC POTASSIUM CHLORIDE (IVF) 15%,20MEQ/10ML 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 8.00 PIG042M 1PC POTASSIUM CHLORIDE 600MG/TAB NOVARTIS PHARMACEUTICALS UK LIMITED 5.00 PIG047P 1PC L-R (IVF) 1000ML/BOT 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 51.00 PIG048P 1PC L-R 500ML/BOT(PC) 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 33.00 PIG049S 1PC NEUTRAL PHOSPHATE SOLN 29MG/ML,200ML/PC 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 60.00 POTASSIUM PHOSPHATE 20ML/AMP( 每 ML 含 P 3MMOL 及 K PIG054P 1PC 4.4MEQ) 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 67.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 49

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PIG058M 1PC K-PHOS NO2 BEACH PHARMACEUTICALS 11.00 PIG061P 1PC NACL 0.225% WITH GLUCOSE 5% (IVF) 500ML/BOT( 玻 璃 瓶 ) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 22.00 PIG062P 1PC NACL 0.45% WITH GLUCOSE 2.5% (IVF) 500ML( 玻 璃 瓶 ) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 19.00 PIG063P 1PC NACL 0.9% (IVF),500ML/BOT( 玻 璃 瓶 ) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 19.00 PIG064P 1PC NACL 0.9% WITH GLUCOSE 5% (IVF) 500ML/ BOT( 玻 璃 瓶 ) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 21.00 PIH002M 1PC SULFINPYRAZONE 100MG/TAB 十 全 實 業 股 份 有 限 公 司 6.00 PIH005M 1PC ALLOPURINOL 100MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 3.00 PIH006M 1PC BENZBROMARONE 50MG/TAB 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 4.00 PIH008M 1PC PROBENECID 500MG/FC TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 6.00 PIH010P 1PC RASBURICASE 1.5MG/VIAL GLAXO WELLCOME PRODUCTION 3,220.00 PII001P 1PC CVVH-A SOLN(S.T) 3000ML/SOFT.BAG 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 195.00 PII030P 1PC CVVH-B SOD. CHLORIDE 0.45% 2760ML/BAG 安 星 製 藥 股 份 有 限 公 司 117.00 PII031P 1PC CVVH-B SOD. BICARBONATE 7% 250ML/BOT 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 52.00 PJA010E 1PC HEPARINOID CREAM 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 75.00 PJA015P 1PC STREPTOKINASE 250,000IU/VIAL CSL BEHRING GMBH 2,115.00 PJA018P 1PC UROKINASE 60000IU/VIAL 杏 林 新 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 1,420.00 PJA022P 1PC TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR 50MG/VIAL BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 24,915.00 PJA024P 1PC UROKINASE 250,000IU/VIAL GREEN CROSS CORPORATION 3,590.00 PKA020M 1PC MAGNESIUM OXIDE 250MG/TAB 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PKA029M 1PC SUCRALFATE 500MG/TAB 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PKA034M 1PC SUCRALFATE GEL SUSP. 5ML/SACHET(1GM) LAB. ITALIANO BIOCHIMICO FARMACEUTICO LI 21.00 PKA036M 1PC ALU.HYDROXIDE 230MG+HOMATROPINE 1MG 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PKA040M 1PC PANTOPRAZOLE 40MG/TAB NYCOMED GMBH,Production site Oranienburg 32.00 PKA041P 1PC PANTOPRAZOLE 40MG/VIAL NYCOMED GMBH,Production site Oranienburg 330.00 PKA044M 1PC ESOMEPRAZOLE MUPS 40MG/TAB ASTRAZENECA AB 37.00 PKA046P 1PC OMEPRAZOLE (FOR IVF) 40MG/VIAL ASTRAZENECA AB 303.00 PKA048M 1PC LANSOPRAZOLE 30MG/TAB(TAKEPRON OD,TAKEDA) TAKEDA PHARMACEUTICAL COMPANY, LTD. (OSAK 30.00 PKA050M 1PC MISOPOSTOL 200MCG/TAB(PTP) PIRAMAL HEALTHCARE UK LIMITED 15.00 PKA068M 1PC LANSOPRAZOLE (TAQUIDINE) 30MG/CAP 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 28.00 PKB008S 1PC KAOLIN-PECTIN SUSP. 120ML/BOT 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 26.00 PKB014M 1PC DIOCTAHEDRAL SMECTITE POWDER 3GM/SACHET BEAUFOUR IPSEN INDUSTRIE 9.00 PKB018M 1PC LOPERAMIDE 2MG/CAP * 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PKB020M 1PC MEBEVERINE HCL 135MG/TAB 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 4.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 50

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PKB021M 1PC PINAVERIUM BROMIDE 50MG/TAB(PTP) 衛 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 13.00 PKB026M 1PC ISPAPHULA HUSK 4.4GM/SACHET RECKITT BENCKISER HEALTHCARE (UK) LIMITE 9.00 PKB028S 1ML PAREGORIC TR 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 3.00 PKD004M 1PC BISACODYL 5MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PKD008E 1PC BISACODYL SUPP. 10MG/SUPP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 5.00 PKD012M 1PC NORMACOL PLUS 7GM/SACKET(PC) NORGINE PHARMA 16.00 PKD020S 1PC LACTULOSE LIQUID 500ML/BOT 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 443.00 PKD021E 1PC FLEET ENEMA 118ML/BOT 瑞 安 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 觀 音 廠 52.00 PKD027S 1PC LACTULOSE LIQUID ( 住 院 專 用 ) 120ML/BOT SOLVAY BIOLOGICALS B.V. 135.00 PKD028S 1PC MAGNESIUM CITRATE SOLN 250ML/BOT 瑞 安 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 觀 音 廠 48.00 PKD044M 1PC SENNOSIDE B 7.5MG/TAB RECKITT BENCKISER HEALTHCARE (UK) LIMITE 3.00 PKD046M 1PC LACTITOL MONOHYDRATE 10GM/PC 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 12.00 PKD050M 1PC SENNOSIDE A+B CALCIUM 12MG/TAB 中 美 兄 弟 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PKD052S 1PC LACTULOSE LIQUID 60ML/BOT 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 29.00 PKD054S 1PC LACTULOSE SYRUP 300ML/BOT 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 252.00 PKE012M 1PC URSODEOXYCHOLIC ACID 100MG/TAB 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 5.00 PKE014M 1PC BIOGEN TAB 皇 佳 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 6.00 PKF002M 1PC APREPITANT 80MG/CAP MERCK & CO., INC. 715.00 PKF004M 1PC APREPITANT 125MG/CAP MERCK & CO., INC. 715.00 PKF012M 1PC MECLIZINE 25MG/TAB(PC) 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PKF014M 1PC DOMPERIDONE 10MG/TAB(FOR ORAL) 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 3.00 PKF016M 1PC METOCLOPRAMIDE 5MG(3.84MG BASE)/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 3.00 PKF020P 1PC METOCLOPRAMIDE 10MG/2ML/AMP(PC) 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 7.00 PKF024M 1PC ONDANSETRON 8MG/F.C TAB CADILA HEALTHCARE LIMITED 286.00 PKF026P 1PC ONDANSETRON 8MG/4ML/AMP 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 340.00 PKF030P 1PC TROPISETRON 5MG/5ML/AMP INJ. NOVARTIS PHARMA STEIN AG 868.00 PKF034M 1PC TROPISETRON 5MG/CAP NOVARTIS FARMACEUTICA S.A. 725.00 PKF036P 1PC GRANISETRON 3MG/3ML/VIAL 臺 灣 派 頓 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 856.00 PKF038M 1PC GRANISETRON 1MG/TAB F.HOFFMANN-LA ROCHE LTD. 310.00 PKF040M 1PC METOCLOPRAMIDE HCL SR 30MG/CAP(PC) TEMMLER PHARMA GMBH 11.00 PKF042M 1PC MOSAPRIDE CITRATE 5MG/TAB 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 6.00 PKG012M 1PC SILYMARIN 150MG/CAP 黃 氏 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PLA002P 1PC ALBUMIN 20%,100ML/VIAL(IVF) SCOTTISH NATIONAL BLOOD TRANSFUSION SERV 2,117.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 51

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PLA004P 1PC ALBUMIN 20%,100ML/VIAL(IVF)( 血 液 製 劑 ) CSL LIMITED 2,474.00 PLA006P 1PC ALBUMIN 20%,50ML/VIAL(IVF)( 血 液 製 劑 ) CSL BEHRING GMBH 1,386.00 PLA007P 1PC ALBUMIN 20%,50ML/VIAL(IVF)( 血 液 製 劑 ) CSL LIMITED 1,455.00 PLA008P 1PC ALBUMIN(IVF) 25%,50ML/VIAL(PC)( 血 液 製 劑 ) BAXTER HEALTHCARE CORP. HYLAND DIVISION 1,519.00 PLA009P 1PC ALBUMIN(IVF) 25%,50ML/VIAL( 血 液 製 劑 ) TALECRIS BIOTHERAPEUTICS, INC 1,519.00 PLA010P 1PC PENTASTARCH (IVF) 6% 500ML/BOT FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMB 367.00 PLA012P 1PC DEXTRAN LOW MOLECULE 40 500ML/BOT(IVF) 臺 灣 大 塚 製 藥 股 份 有 限 公 司 中 壢 工 廠 288.00 PLA014P 1PC PENTASTARCH (IVF) 10% 500ML/BOT FRESENIUS ST.WENDEL GMBH 775.00 PLA016P 1PC IMMUNE GLOBULIN IV (HM)5%,50ML/VIAL(IVF)( 血 液 製 劑 ) TALECRIS BIOTHERAPEUTICS, INC 5,400.00 PLA017P 1PC IMMUNE GLOBULIN IV(HM)(IVIG)3GM/VIAL(IVF)( 血 液 製 劑 ) CSL LIMITED 6,480.00 PLA018P 1PC HEPATECT(IV) 50IU/ML,10ML/AMP BIOTEST PHARMA GMBH 20,491.00 PLA019P 1PC IMMUNE GLOBULIN IV (HM)10%,50ML/VIAL(IVF)( 血 液 製 劑 ) TALECRIS BIOTHERAPEUTICS, INC 10,260.00 PLA020P 1PC GAMMA-GLOBULIN(ISG)(IM) 16.0%,2ML/AMP( 血 液 製 劑 ) CSL BEHRING GMBH 576.00 PLA022P 1PC HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN(IM) 5ML/PC ( 屬 健 保 給 付, 員 工 針 扎, 肝 臟 移 植 ) TALECRIS BIOTHERAPEUTICS, INC 27,469.00 PLA027P 1PC ANTI-LYMPHOVYTE GLOBULIN 100MG/VIAL GENZYME POLYCLONALS S.A.S 6,042.00 PLA030P 1PC MUROMONAB CD3 5MG/5ML/AMP ORTHO BIOTEH PRODUCTS, L.P. 15,120.00 PLA032P 1PC ANTI-HM THYMOGLOBULIN(RABBIT)25MG/VIAL GENZYME POLYCLONALS S.A.S 8,919.00 PLA034P 1PC HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN (IM) 0.5ML/VIAL TALECRIS BIOTHERAPEUTICS, INC 3,066.00 PLA036P 1PC HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN(IM) 1ML/VIAL( 屬 健 保 給 付, 員 工 針 扎, 肝 臟 移 植 ) TALECRIS BIOTHERAPEUTICS, INC 5,646.00 PLA038P 1PC TETRASTARCH 6% 500ML/BOT FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMB 380.00 PLB001M 1PC FERROUS GLUCONATE B 300MG+VIT B1 10MG+VIT C 30MG 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4.00 PLB002M 1PC COBAMAMIDE 0.25MG/TAB(PC) 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 4.00 PLB006M 1PC FERRIC-POLYMALTOSE 357MG(FE 100MG)/TAB 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 10.00 PLB008M 1PC FERROUS SULFATE 324MG/TAB 華 盛 頓 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 仁 武 廠 4.00 PLB012M 1PC FERALL SOFT CAP (FERROUS FUMARATE+ VITAMINS) FE- 151MG/CAP 漁 人 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PLB020M 1PC FOLIC ACID 5MG/TAB (30 粒 / 瓶 ) 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PLB024P 1PC EPOETIN BETA 5000IU/0.3ML(PRE-FILLED SYRINGE) ROCHE DIAGNOSTICS GMBH 1,300.00 PLB026P 1PC EPOETIN BETA 1000IU/0.3ML(PRE-FILLED SYRINGE) ROCHE DIAGNOSTICS GMBH 285.00 PLB028P 1PC EPOETIN BETA (RECORMON) 10,000IU/SYRINGE ROCHE DIAGNOSTICS GMBH 2,292.00 PLB029P 1PC EPOETIN BETA 2000IU/0.3ML(PRE-FILLED SYRINGE) ROCHE DIAGNOSTICS GMBH 650.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 52

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PLB032P 1PC RHG-CSF 75MCG/0.3ML/AMP KIRIN PHARMA COMPANY, LIMITED, TAKASAKI P 908.00 PLB034P 1PC RHG-CSF 300MCG/0.7ML/AMP KIRIN PHARMA COMPANY, LIMITED, TAKASAKI P 2,662.00 PLB036P 1PC ERYTHROPOIETIN 2000IU/0.5ML(PRE-FILLED SYRINGE) CILAG AG. 567.00 PLB038P 1PC ERYTHROPOIETIN 4000IU/0.4ML(PRE-FILLED SYRINGE) CILAG AG. 1,084.00 PLB040P 1PC DARBEPOETIN ALFA 25MCG/VIAL AMGEN MANUFACTURING, LIMITED 1,417.00 PLB042P 1PC LENOGRASTIM 100MCG/VIAL UTSUNOMIYA PLANT OF CHUGAI PHARMA MANUFAC 1,414.00 PLB044P 1PC LENOGRASTIM 250MCG/VIAL UTSUNOMIYA PLANT OF CHUGAI PHARMA MANUFAC 3,489.00 PLB046P 1PC IRON SUCROSE COMPLEX 2%,(20MG FE/ML), 5ML/VIAL 先 進 國 際 醫 藥 奈 米 技 術 股 份 有 限 公 司 97.00 PLB048P 1PC MPEG-EPOETIN BETA 100MCG/0.3ML(PRE-FILLED SYRINGE) ROCHE DIAGNOSTICS GMBH 5,241.00 PLB050P 1PC MPEG-EPOETIN BETA 50MCG/0.3ML(PRE-FILLED SYRINGE) ROCHE DIAGNOSTICS GMBH 2,912.00 PLC004P 1ML HEPARIN SODIUM (HEPAC) 5,000 IU/ML 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 27.00 PLC004P 1PC HEPARIN SODIUM 25,000 U/5ML/VIAL 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 120.00 PLC012M 1PC WARFARIN 5MG/TAB BRISTOL-MYERS SQUIBB COMPANY 8.00 PLC014M 1PC WARFARINE 1MG/TAB 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PLC018P 1PC ENOXAPARIN 60MG/0.6ML(PREFILLED SYRINGE) AVENTIS PHARMA SPECIALITES 248.00 PLC020P 1PC FRAXIPARINE(SC)3800IU/0.4ML/SYRING GLAXO WELLCOME PRODUCTION 119.00 PLC024P 1PC FRAXIPARINE(SC)5700IU/0.6ML/SYRING INJ. GLAXO WELLCOME PRODUCTION 197.00 PLC031M 1PC CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE)75MG/TAB SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 67.00 PLD002P 1PC RECOM. COAGULATION FACTOR VIIA 60KIU/VIA NOVO NORDISK 32,786.00 PLD006P 1PC APROTININ 500,000KIU/50ML/BOT BAYER SCHERING PHARMA AG. 1,166.00 PLD009P 1PC ANTIHEMOPHILIC FACTOR 8 250IU/VIAL( 血 液 製 劑 ) CSL LIMITED 5,370.00 PLD011P 1PC HM ANTIHEMOPHILIC FACTOR 9 600IU/VIAL BAXTER AG. 9,360.00 PLD012P 1PC HM ANTIHEMOPHILIC FACTOR 9 500IU/VIAL( 血 液 製 劑 ) CSL BEHRING GMBH 6,200.00 PLD014P 1PC ANTIHEMOPHILIC FACTOR IX 500IU/VIAL( 血 液 製 劑 ) CSL LIMITED 9,060.00 PLD028P 1PC VITAMIN K1 10MG/ML/AMP 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 10.00 PLD042M 1PC TRANEXAMIC ACID 250MG/CAP 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 4.00 PLD048P 1PC TRANEXAMIC ACID 5%, 5ML/AMP 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 19.00 PLE004P 1PC PROTAMINE SULFATE 50MG/5ML/AMP(PC) LEO PHARMACEUTICAL PRODUCTS 134.00 PMA001E 1PC FLUTICASONE EVOHALER 50MCG/DS,120DS/BOT GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 325.00 PMA004P 1PC BETHAMETHASONE SUSP.(IM) 5MG/ML/AMP INJ. 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 39.00 PMA005E 1PC SYMBICORT TURBUHALER 120 DS/BOT ASTRAZENECA PHARMACEUTICALS' INTERNATION 1,501.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 53

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PMA006E 1PC BUDESONIDE NEB.SUP.INHAL. 1MG/2ML/UD ASTRAZENECA PTY LTD 99.00 PMA007E 1PC BUDESONIDE MDI 200MCG/DS,200DS/BOT 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 健 喬 廠 394.00 PMA008E 1PC FLUTICASONE ACCUHALER 250MCG/DS,60DS/BOT GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 746.00 PMA009E 1PC SERETIDE 100 ACCUHALER(SALMETEROL 50MCG+FLUTICASONE 100MCG),60DS/BOT GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 864.00 PMA011E 1PC SERETIDE 250 ACCUHALER(SALMETEROL 50MCG+FLUTICASONE 250MCG),60DS/BOT GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 1,126.00 PMA012M 1PC CORTISONE ACETATE 25MG/TAB 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PMA013E 1PC SALMETEROL 25MCG+FLUTICASONE 50MCG EVOHALER,120DS/BOT GLAXO WELLCOME OPERATION 1,105.00 PMA015E 1PC SERETIDE 250 EVOHALER(SALMETEROL 25MCG+FLUTICASONE 250MCG)120DS/BOT GLAXO WELLCOME AUSTRALIA LTD. 1,983.00 PMA016M 1PC DEXAMETHASONE 0.5MG/TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 3.00 PMA018P 1PC METHYLPREDNISOLONE 40MG/VIAL 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 58.00 PMA020P 1PC DEXAMETHASONE PHOSPHATE 5MG/ML/AMP 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 10.00 PMA021M 1PC FLUDROCORTISONE ACETATE 0.1MG/TAB(PC) SIGMA PHARMACEUTICALS AUSTRALIA PTY LTD 9.00 PMA024P 1PC HYDROCORTISONE SOD SUCCINATE 100MG/VIAL 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 49.00 PMA026M 1PC DEXAMETHASONE 4MG/TAB(FOR ORAL) 皇 佳 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 5.00 PMA027P 1PC METHYLPREDNISOLONE 500MG/VIAL 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 496.00 PMA032M 1PC PREDNISOLONE 5MG/TAB 盈 盈 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 三 峽 廠 3.00 PMA040P 1PC TRIAMCINOLONE ACETONIDE (IM) 40MG/ML 臺 裕 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 22.00 PMA046E 1PC BECLOMETHASONE 50MCG/CAP FOR SPRAY TEIJIN CO., LTD. 16.00 PMA050M 1PC METHYLPREDNISOLONE 4MG/TAB 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PMA052E 1PC BUDESONIDE SWINGHALER 200MCG/DOSE, 200DS/BOT 臺 灣 大 塚 製 藥 股 份 有 限 公 司 中 壢 工 廠 676.00 PMB006P 1PC TESTOSTERONE CYPIONATE 200MG/1ML/AMP 臺 裕 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 29.00 PMB008M 1PC METHYLTESTOSTERONE 10MG/TAB(PC) 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4.00 PMC005M 1PC ESTROGENS CONJUGATED 0.625MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 4.00 PMC006P 1PC ESTRADIOL VALERATE 10MG/ML/AMP(PC) 東 洲 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 59.00 PMC010M 1PC ESTRADIOL VALERATE 2MG/TAB 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 5.00 PMC012P 1PC ESTANDRON (IM) 1ML/AMP(PC) N.V. ORGANON 167.00 PMC016P 1PC CUMORIT FORTE (IM) 1ML/AMP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 13.00 PMC020M 1PC DYDROGESTERONE 10MG/TAB SOLVAY BIOLOGICALS B.V. 23.00 PMC028M 1PC CLIMEN TAB 21'S/PACKAGE DELPHARM LILLE SAS, FRANCE 152.00 PMC030M 1PC DIVINA TAB 21'S/PACKAGE ORION CORPORATION ORION PHARMACEUTICA. 110.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 54

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PMC036P 1PC PROGESTERONE (IM) 50MG/ML/AMP 臺 裕 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 9.00 PMC037M 1PC MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10MG/TAB PFIZER PHARMACEUTICALS LLC (CAGUAS PLANT) 6.00 PMC038M 1PC RALOXIFENE 60MG/TAB(PTP) LILLY S.A 50.00 PMC039M 1PC PROGESTERONE(MICRONIZED) 100MG/CAP(PC) BESINS MANUFACTURING BELGIUM 16.00 PMC041M 1PC MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 500MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 49.00 PMC042M 1PC MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 5MG/TAB 衛 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PMC043M 1PC NORETHINDRONE ACETATE 5MG(PC) MANUFACTURED BY:SCHERING GMBH UND CO. PR 6.00 PMC044M 1PC DIETHYLSTILBESTROL 1MG/TAB 尼 斯 可 股 份 有 限 公 司 新 莊 廠 7.00 PMC046M 1PC (ESTRADIOL 1MG + NORETHISTERONE 0.5MG) 28'S/PC 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 132.00 PMC048P 1PC COHORMON (IM) 1ML/AMP(PC) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 64.00 PMC060P 1PC TESTODIOL (TESTOSTERONE 90.3MG+ESTRADIOL 4MG) 1ML/AMP 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 36.00 PMC062P 1PC DEPOT TESTODIOL INJ.(TESTOSTERONE 50MG+ESTRADIOL 2MG) 2ML/AMP 利 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 32.00 PMD001P 1PC SOMATROPIN INJ 5MG/VIAL ELI. LILLY & CO. 6,492.00 PMD002P 1PC HCG 2000IU(CHORIONIC GONADOTROPHIN)/AMP MERCK SERONO S.A. AUBONNE BRANCH 126.00 PMD015P 1PC HUMAN GROWTH HORMONE 24IU(8MG)/5ML/VIAL MERCK SERONO SPA 4,060.00 PMD017P 1PC SOMATROPIN 5MG/1.5ML/CARTRIGE NOVO NORDISK A/S 4,200.00 PMD026P 1PC SOMATROPIN 16IU(5.3MG)/CARTRIDGE VETTER PHARMA-FERTIGUNG GMBH & CO. KG 3,820.00 PME002M 1PC ACARBOSE 50MG/TAB BAYER SCHERING PHARMA AG. 8.00 PME004M 1PC CHLORPROPAMIDE 250MG/TAB (PC) 明 大 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PME006M 1PC GLIPIZIDE 5MG/TAB (PC) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 4.00 PME009P 1PC GLUCAGEN(BIOSYNTHETIC) 1MG(1IU)/KIT NOVO NORDISK A/S 971.00 PME012M 1PC GUAR GUM GRANULES 5GM/SACHET 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 10.00 PME016M 1PC GLICLAZIDE MR 30MG/TAB LES LABORATOIRES SERVIER INDUSTRIE 6.00 PME018M 1PC METFORMIN 500MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 3.00 PME020M 1PC REPAGLINIDE 1MG/TAB(PC) NOVO NORDISK A/S 9.00 PME023M 1PC NATEGLINIDE 120MG/F.C TAB NOVARTIS FARMA S.P.A. TORRE ANNUNZIATE I 7.00 PME024M 1PC GLIMEPIRIDE 2MG/TAB SANOFI-AVENTIS S.P.A. 11.00 PME026M 1PC PIOGLITAZONE 30MG/TAB DAITO Pharmaceutical Co.,Ltd 61.00 PME032P 1PC REGULAR HM INSULIN 100IU/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 300.00 PME032P 1UN REGULAR HM INSULIN 100IU/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 3.00 PME034P 1PC NPH HUMAN INSULIN 100IU/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 271.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 55

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PME034P 1UN INSULATARD HM(HUMAN MONOCOMPONENT ISOPHANE INSULIN)100IU/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 3.00 PME036P 1PC HM N(HM MONOTARD) 100U/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 375.00 PME036P 1UN HM N(HM MONOTARD) 100U/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 0.38 PME040P 1PC HM ULTRATARD INSULIN 100U/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 390.00 PME040P 1UN HM ULTRATARD INSULIN 100U/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 0.39 PME042P 1PC INSULIN GLARGINE 100IU/ML,10ML/VIAL SANOFI-AVENTIS DEUTSCHLAND GMBH 1,342.00 PME044P 1PC INSULIN GLARGINE 100IU/ML,3ML/OPTISET SANOFI-AVENTIS DEUTSCHLAND GMBH 492.00 PME052P 1PC INSULATARD HM PENFILL 300IU/3ML/PC NOVO NORDISK A/S 144.00 PME056P 1PC NOVOMIX 30 100U/ML,3ML/PENFILL NOVO NORDISK A/S 264.00 PME058P 1PC INSULIN ASPART 100U/ML,3ML/PENFILL NOVO NORDISK A/S 254.00 PME060P 1PC MIXTARD 30,HM 100IU/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 300.00 PME060P 1UN HM MIXTARD 30,100UI/ML,10ML/VIAL NOVO NORDISK A/S 0.35 PME062P 1PC INSULIN DETEMIR 300U/3ML NOVO NORDISK A/S 491.00 PME064M 1PC AVANDAMET TAB (ROSIGLITAZONE 2MG+ METFORMIN 500MG) GLAXO WELLCOME, S.A. 18.00 PME068M 1PC GLIPIZIDE 10MG/TAB 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 7.00 PME070M 1PC GLUCOMET (GLYBURIDE 5MG+METFORMIN 500MG)/TAB 友 華 生 技 醫 藥 股 份 有 限 公 司 桃 園 製 藥 廠 6.00 PME072M 1PC SITAGLIPTIN 100MG/TAB MERCK SHARP & DOHME (ITALIA) S.P.A. 37.00 PME074M 1PC GLIMEPIRIDE(GRUMED) 2MG/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 9.00 PME076P 1PC HUMALOG MIX50, 100IU/ML, 3ML/PENFILL LILLY FRANCE S.A. 261.00 PME088P 1PC HUMALOG MIX25, 100IU/ML, 3ML/CARTRIDGE LILLY FRANCE S.A. 261.00 PME090M 1PC AMARYL M(GLIMPERIDE 2MG+METFORMIN 500MG) HANDOK PHARMACEUTICALS CO.,LTD. 8.00 PMF006P 1PC SOMATOSTATIN ACETATE (IVF) 3MG/AMP INJ. FERRING GMBH 4,985.00 PMF008E 1PC DESMOPRESSIN ACETATE (TRIHYDRATE)0.1MG/ML/2.5ML(25DS) FERRING GMBH 2,361.00 PMF010P 1PC DESMOPRESSIN 4MCG/AMP(PC) RECHON LIFE SCIENCE AB 412.00 PMF012M 1PC DESMOPRESSIN 0.1MG/TAB(FOR ORAL) FERRING INTERNATIONAL CENTER S.A. 59.00 PMF015P 1PC TERLIPRESSIN 1MG/VIAL FERRING GMBH 1,808.00 PMF020E 1PC CALCININ (CALCITONIN SALMON) N.S 200IU/DS,14DS/BOT 瑞 安 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 觀 音 廠 1,860.00 PMF022E 1PC CALCITONIN SALMON N.S 200IU/DS,14DS/BOT NOVARTIS PHARMA SAS 1,976.00 PMF028P 1PC CALCITONIN 100IU/AMP(SC OR IM) NOVARTIS PHARMA STEIN AG 340.00 PMF034M 1PC CLODRONATE 400MG/CAP 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 71.00 PMF036P 1PC PAMIDRONATE DISOD(IVF) 3MG/ML,10ML/VIAL MAYNE PHARMA LIMITED 2,770.00 PMF038P 1PC PAMIDRONATE DISOD(IVF) 9MG/ML,10ML/VIAL MAYNE PHARMA LIMITED 7,479.00 PMF040P 1PC PAMIDRONATE DISODIUM 3MG/ML,5ML/AMP NOVARTIS PHARMA STEIN AG 2,075.00 PMF042P 1PC TERIPARATIDE 750MCG/3ML/PENFILL LILLY FRANCE S.A. 18,920.00 PMF044P 1PC ZOLEDRONIC ACID 4MG/VIAL ZOMETA VIAL NOVARTIS PHARMA STEIN AG 14,118.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 56

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PMF054M 1PC FOSAMAX PLUS(ALENDRONIC ACID 70MG+COLECALCIFEROL 70MCG) FROSST IBERICA S.A. 262.00 PMF056P 1PC IBANDRONIC ACID 3MG/3ML FOR INJECTION VETTER PHARMA-FERTIGUNG GMBH & CO. KG 3,731.00 PMF058P 1PC IBANDONIC ACID 6MG/6ML CONCENTRATE FOR INFUSION ROCHE DIAGNOSTICS GMBH 10,935.00 PMF060P 1PC TERLIPRESSIN(HAEMOPRESSIN) 1MG/VIAL MANUFACTURED BY WULFING PHARMA GMBH FOR C 1,340.00 PMF062P 1PC ZOLEDRONIC ACID 5MG/100ML/BOT NOVARTIS PHARMA STEIN AG 13,262.00 PMG004M 1PC CARBIMAZOLE 10MG/TAB(PC) 安 星 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PMG008M 1PC METHIMAZOLE 5MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PMG018M 1PC THYROXINE SODIUM 0.1MG/TAB GLAXO WELLCOME GMBH & CO 5.00 PMG024M 1PC PROPYLTHIOURACIL 50MG/TAB(PC) * 尼 斯 可 股 份 有 限 公 司 新 莊 廠 4.00 PNA002P 1PC ANTI-RH IMMUNE GLOBULIN(IM) 300MCG/2ML TALECRIS BIOTHERAPEUTICS, INC 3,468.00 PNA005P 1PC ANTIVENIN OF TR.MUCROSQUAMATUS AND TR. GRAMINEUS (LYOPHILIZED) 20ML/PC 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 9,480.00 PNA006P 1PC ANTIVENIN POLYVALENT NEUROTROPIC 20ML/PC 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 7,900.00 PNA025M 1PC OSELTAMIVIR 75MG/CAP( 符 合 類 流 感 定 義 ) F. HOFFMANN-LA, ROCHE LTD. 100.00 PNA034P 1PC TETANUS ANTITOXIN 1500U/8ML/VIAL(PC) 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 912.00 PNA040P 1DS TETANUS TOXOID(IM)(1DS=0.5ML) 20ML/VIAL 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 17.00 PNA041P 1DS TETANUS TOXOID(IM)(1DS=0.5ML) 1ML/VIAL 國 光 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 36.00 PPA004M 1PC ERGONOVINE MALEATE 0.2MG/TAB 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PPA008P 1PC METHYLERGONOVINE 200MCG/ML/AMP(PC) NOVARTIS PHARMA STEIN AG 30.00 PPA012P 1PC OXYTOCIN 10IU/ML/AMP 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 11.00 PPA018M 1PC DINOPROSTONE 0.5MG/TAB(PC) 仁 興 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 67.00 PQA002E 1PC ACETYLCYSTEIN 10%, 3ML/AMP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 8.00 PQA004S 1PC BROWN MIXTURE LIQUID 200ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 39.00 PQA016M 1PC CARBETAPENTANE CITRATE 25MG/TAB(PC) 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 PQA018M 1PC AMBROXOL HCL 30MG/TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 3.00 PQA022S 1PC COUGH MIXTURE(CMA) SOLN 120ML/BOT 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 27.00 PQA023S 1PC COUGH MIXTURE 60ML/BOT(PC) 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 18.00 PQA024S 1PC COUGH MIXTURE B SOLN 135ML/BOT 濟 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 40.00 PQA028M 1PC DEXTROMETHORPHAN 20MG+OTHERS/CAP 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 3.00 PQA034M 1PC BENZONATATE 100MG/SOFT.CAP 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 6.00 PQA038M 1PC EPRAZINONE DICHLORIDE 20MG/TAB 十 全 實 業 股 份 有 限 公 司 3.00 PQA041S 1PC GUAIFENESIN SYRUP 20MG/ML,120ML/BOT(PC) 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 26.00 PQA049S 1PC SECORINE SYRUP 120ML/BOT(PC) 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 41.00 PQA050S 1PC ANTICA SYRUP 120ML/BOT 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 43.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 57

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PQA052S 1PC KOSONIN SYRUP(CODEINE PHOSPHATE 1MG+NH4CL 20MG/ML)120ML/BOT( 管 4) 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 42.00 PQB001M 1PC AMINOPHYLLINE 100MG/TAB 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PQB003M 1PC FENOTEROL 2.5MG/TAB 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PQB004P 1PC AMINOPHYLLIN 250MG/10ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 7.00 PQB005E 1PC FENOTEROL METERED AEROSOL 15ML/BOT 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 健 喬 廠 197.00 PQB010E 1PC SALBUTAMOL INH.POWDER 200MCG/DS,200DS/PC ORION CORPORATION ORION PHARMACEUTICA. 550.00 PQB012E 1PC IPRATROPIUM BROMIDE 20MCG+SALBUTAMOL SULFATE 120MCG 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 健 喬 廠 315.00 PQB015E 1PC FENOTEROL METERED AEROSOL(100MCG/PUFF) 15ML/BOT BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 149.00 PQB020M 1PC PROCATEROL HCL 25MCG/TAB(PTP) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PQB021E 1PC FORMOTEROL TURBUHALER 9MCG/DS,60 DS/BOT ASTRAZENECA AB 1,053.00 PQB024M 1PC OXTRIPHYLLINE 100MG/TAB(PC) * 佑 寧 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 4.00 PQB028M 1PC SALBUTAMOL 2MG/TAB 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 3.00 PQB030M 1PC THEOPHYLLIN 24HR LONG ACTION 200MG/CAP 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 5.00 PQB034M 1PC THEOPHYLLINE S.R 250MG/TAB 培 力 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 5.00 PQB035M 1PC THEOPHYLLINE S.R 125MG/CAP * 永 勝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 6.00 PQB037E 1PC TIOTROPIUM 18MCG/CAP(INHALATION), 30CAPS/PC BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO KG 1,640.00 PQB039E 1PC IPRATROPIUM BR UD NEB.SOLN 0.5MG/2ML/VIAL BOEHRINGER INGELHEIM LIMITED. 18.00 PQB042E 1PC IPRATROPIUM BROMIDE METERED DOSE INHALER 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 健 喬 廠 195.00 PQB044E 1PC TERBUTALIN NEBULIZING SOLN 5MG/2ML/VIAL 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 17.00 PQB046E 1PC SALMETEROL EVOHALER 25MCG/DS,120DS/BOT GLAXO WELLCOME PRODUCTION 868.00 PQB048E 1PC COMBIVENT (IPRATROPIUM 0.2MG+SALBUTAMOL 1MG)/ML, 2.5ML/UDV BOEHRINGER INGELHEIM LIMITED. 28.00 PQB050P 1PC OMALIZUMAB 150MG/VIAL NOVARTIS PHARMA STEIN AG 17,796.00 PRA003M 1PC BACLOFEN 10MG/TAB 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 PRA007P 1PC DANTROLENE SOD. 20MG/VIAL PROCTER & GAMBLE PHARMACEUTICALS INC. 6,000.00 PRA008M 1PC METHOCARBAMOL 500MG/TAB 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PRA010M 1PC TIZANIDINE 2MG/TAB 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 5.00 PRA012P 1PC PANCURONIUM BROMIDE 4MG/2ML/AMP (PC) MAYNE PHARMA LIMITED 67.00 PRA018P 1PC CISATRACURIUM 2MG/ML, 5ML/AMP GLAXO WELLCOME PHARMACEUTICALS U.K. 157.00 PRA040M 1PC MEPHENOXALONE 200MG/TAB 五 洲 製 藥 股 份 有 限 公 司 3.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 58

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PRA051P 1IU BOTULINUM TOXIN TYPE A 100U/VIAL,5U/DS,1U ALLERGAN PHARMACEUTICALS (IRELAND) LTD. 96.00 PSA012P 1PC ASCORBATE SODIUM 100MG,2ML/AMP(PC) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PSA032P 1PC MULTI-VITAMIN INFUSION SOLN 5ML/PC 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 69.00 PSA045M 1PC ACITRETIN 25MG/CAP PATHEON, INC. 95.00 PSA048M 1PC ACITRETIN 10MG/CAP PATHEON, INC. 51.00 PSA051M 1PC ISOTRETINOIN 10MG/CAP(PC) R.P. SCHERER GMBH 60.00 PSA058P 1PC PYRIDOXAL PHOSPHATE 20MG/2ML/AMP 杏 林 新 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 16.00 PSA064P 1PC VITAMIN B COMPLEX 10ML/VIAL 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 18.00 PSA076P 1PC HYDROXOCOBALAMIN 1000MCG,1ML/AMP 臺 裕 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 7.00 PSA092M 1PC CALCITRIOL 0.25MCG/CAP 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 8.00 PTA004S 1PC FENOTEROL LIQUID 2.5MG/5ML,60ML/PC 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 39.00 PTA008S 1PC CETIRIZINE ORAL SOLN 1MG/ML,60ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 38.00 PTA009S 1PC AMOXICILLIN SUSP. 25MG/ML,60ML/BOT 聯 邦 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 40.00 PTA010S 1PC PROCATEROL HCL LIQUID 5MCG/ML,60ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 52.00 PTA012M 1PC INFANT ACETAMINOPHEN 80MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 3.00 PTA014S 1PC ACETAMINOPHEN SYRUP 24MG/ML,60ML/PC 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 25.00 PTA016S 1PC IBUPROFEN SOLUTION 20MG/ML,60ML/BOT 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 55.00 PTA018S 1PC COTRIMOXAZOLE SUSP. 60ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 37.00 PTA024S 1PC LORATADINE SYRUP 1MG/ML,60ML/BOT 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 45.00 PTA027S 1PC ACYCLOVIR SUSP.40MG/ML,125ML/BOT GLAXO WELLCOME PHARMACEUTICALS U.K. 1,306.00 PTA032S 1PC DIGOXIN ELIXIR 0.05MG/ML,60ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 66.00 PTA038S 1PC PEACE SYRUP(TRIPROLIDINE 0.25MG+PSEUDOEPHEDRINE 6MG/ML)60ML/BOT 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 17.00 PTA040S 1PC ORAL ELECTROLYTE MAINTANCE SOLN 500ML/BOT 濟 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 67.00 PTA050S 1PC FERRIC HYDROXIDE DROPS 50MG FE/ML,30ML/BOT 先 進 國 際 醫 藥 奈 米 技 術 股 份 有 限 公 司 185.00 PTA051S 1PC ERYTHROMYCIN FOR ORAL SUSP. 40MG/ML,60ML/BOT 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 46.00 PTA052S 1PC AZITHROMYCIN ORAL SUSP. 200MG/5ML,15ML/B HAUPT PHARMA LATINA S.R.L. 447.00 PTA056M 1PC ASPIRIN 100MG/CAP 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 3.00 PTA060S 1PC AMBROXOL LIQUID 3MG/ML,100ML/BOT 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 74.00 PTA064S 1PC METOCLOPRAMIDE SYRUP 1MG/ML,60ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 39.00 PTA066S 1PC CEPHALEXIN SUSP. 25MG/ML,60ML/BOT 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 62.00 PTA070S 1PC FUROSEMIDE ORAL SOLN 10MG/ML,120ML/BOT 瑞 安 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 觀 音 廠 161.00 PTA071S 1PC MYCOSTATIN SUSP 100000U/ML,24ML/PC 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 136.00 PTA072S 1PC CYPROHEPTADINE SYRUP 2MG/5ML,120ML/BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 23.00 PTA076S 1PC DEXTROMETHOPHAN SOLN 2.5MG/ML,60ML/BOT 臺 灣 鹽 野 義 製 藥 股 份 有 限 公 司 六 堵 工 廠 63.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 59

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PTA082S 1PC THEOPHYLLINE LIQUID 5.34MG/ML,60ML/BOT 瑞 安 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 觀 音 廠 20.00 PTA086S 1PC VALPROATE SOD. SOLN 200MG/ML,40ML/PC SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 484.00 PTA092S 1PC CARBAMAZEPINE MIXTURE 20MG/ML,100ML/BOT 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 278.00 PTA094S 1PC PREDNISOLONE ORAL SOLUTION 1MG/ML,60ML/ BOT 晟 德 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 73.00 AUGMENTIN SYRUP(AMOXYCILLIN 80MG+ CLAVULANATE PTA098S 1PC 11.4MG/ML) 35ML/BOT SMITHKLINE BEECHAM LIMITED 181.00 PTA100S 1PC OXCARBAZEPINE ORAL SUSPENSION 60MG/ML, 6GM/100ML/BOT NOVARTIS PHARMA SAS 568.00 PUA027E 1PC FLUOCARIL DENTAL GEL 300GM/TUBE(PC) SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 391.00 PUA044E 1PC TRIAMCINOLONE IN ORABASE( 口 腔 用 ) 5GM/PC 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 38.00 PUA046E 1PC DEXAMETHASONE ORAL PASTE 0.1%,5GM/TUBE 明 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 44.00 PUA077E 1PC SCODYL DENTAL GEL 300GM/BOT 華 興 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 二 廠 402.00 PVA001E 1PC TRIAMCINOLONE ACETONIDE NASAL SPRAY 55MCG/DS,120DS/BOT AVENTIS PHARAMA, HOLMES CHAPEL 356.00 PVA002E 1PC ACYCLOVIR OPH OINT 3%, 4.5GM/TUBE 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 463.00 PVA003E 1PC BUDESONIDE NAS.AQUA 64MCG/DS,120DS/BOT ASTRAZENECA AB 356.00 PVA006E 1PC SULFACETAMIDE SODIUM 5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 104.00 PVA007E 1PC FLUTICASONE PROPIONATE 50MG/GM GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 356.00 PVA014E 1PC CHLORAMPHENICOL 0.25% OPH SOLN 5ML/BOT 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 17.00 PVA016E 1PC EYE RINDERON-A OINT 3GM/TUBE 臺 灣 鹽 野 義 製 藥 股 份 有 限 公 司 六 堵 工 廠 56.00 PVA026E 1PC FLUOROMETHOLONE OPH SOLN 0.02%, 5ML/PC 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 31.00 PVA027E 1PC FLUOROMETHOLONE OPH SUSP. 0.1%,5ML/BOT 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 16.00 PVA028E 1PC GENTAMICIN OPH OINT 0.3%,5GM/TUBE 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 50.00 PVA029E 1PC TOBRAMYCIN OPH OINT 3.5GM/TUBE S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 150.00 PVA031E 1PC GENTAMYCIN OPH SOLN 0.3%, 5ML/BOT(PC) 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 20.00 PVA032E 1PC TOBRADEX(TOBRAMYCIN 0.3%+DEXAMETHASONE 0.1%)OPH.SUSP.5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 129.00 PVA033E 1PC TOBRAMYCIN OPH SOLN 0.3%,5ML/BOT 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 93.00 PVA034E 1PC CIPROFLOXACIN HCL OPH SOLN 0.3% 5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 150.00 PVA038E 1PC PREDNISOLONE ACETATE OPH SUSP 1% 5ML/BOT ALCON LABORATORIES, INC. 140.00 PVA042E 1PC TOBRADEX OPH OINT(TOBRAMYCIN 0.3%+DEXAMETHASONE 0.1%) 3.5GM/TUBE S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 170.00 PVA046E 1PC MAXITROL OPH SUSP. 5ML/BOT(PC) S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 175.00 PVA047E 1PC MAXITROL OPH OINT 3.5GM/TUBE(PC) S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 216.00 PVA050E 1PC NATAMYCIN OPH SUSP. 5%,15ML/BOT(PC) ALCON LABORATORIES, INC. 2,434.00 PVA056E 1PC OSMD OPH SOLN 4%,15ML/BOT(PC) 臺 灣 鹽 野 義 製 藥 股 份 有 限 公 司 六 堵 工 廠 25.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 60

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PVA063E 1PC STATROL SOLN(NEOMYCIN+POLYMYXIN B) OPH SOLN 5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 140.00 PVA065E 1PC SOFRADEX EAR DROPS 8ML/BOT PATHEON UK LIMITED 72.00 PVA068E 1PC OFLOXACIN EAR DROPS 3MG/ML,5ML/BOT SANTEN PHARMACEUTICAL CO. LTD. 111.00 PVA070E 1PC DORZOLAMIDE OPH SOLN 2% 5ML/BOT LABORATORIES MERCK SHARP & DOHME- CHIBRET 453.00 PVA072E 1PC COSOPT OPH. SLON 5ML/BOT LABORATORIES MERCK SHARP & DOHME- CHIBRET 531.00 PVA074E 1PC BRINZOLAMIDE 1% OPH SOLN 5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 476.00 PVA076E 1PC TETRACYCLINE HCL 1% EYE OINT 5GM/TUBE 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 25.00 PVA080E 1PC CROMOLYN EYE DROPS 2%,10ML/BOT ALCON CUSI,S.A. 73.00 PVA081E 1PC EMEDASTINE OPH.SOLUTION 0.05%, 5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 101.00 PVA090E 1PC DICLOFENAC SODIUM 0.1% EYE DROPS 5ML/BOT EXCELVISION AG 126.00 PVA092E 1PC MYCOMB OTIC DROPS,5ML/BOT 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 66.00 PVA096E 1PC LEVOFLOXACIN OPH. SOLN, 0.5%, 25MG/5ML/ BOT SANTEN PHARMACEUTICAL CO. LTD. 148.00 PVA100E 1PC MOMETASONE FUROATE NAS. SPR. 50MCG/DS,140DS/BOT SCHERING-PLOUGH LABO N.V. 334.00 PVA102E 1PC KETOROLAC OPH. SOLUTION 0.5%, 5ML/BOT ALLERGAN PHARMACEUTICALS (IRELAND) LTD. 191.00 PVA106E 1PC AZELASTINE NASAL SPRAY 0.1%, 100DS/BOT 壽 元 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 184.00 PVA108E 1PC BETAMETHASONE EYE DROPS 0.1%, 0.5ML/PC(1ML) 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 6.00 PVD004E 1PC BRIMONIDINE OPH.SOLN 0.15% 5ML/BOT ALLERGAN PHARMACEUTICALS (IRELAND) LTD. 336.00 PVD011E 1PC PILOCARPINE OPH SOLN 1%,10ML/BOT(PC) 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 31.00 PVD012E 1PC PILOCARPINE OPH SOLN 2%,10ML/BOT(15ML) S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 100.00 PVD013E 1PC PILOCARPINE OPH SOLN 4%,10ML/BOT(PC) S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 146.00 PVD020E 1PC XALACOM(LATANOPROST 0.005%+TIMOLOL 0.5%)OPH SOLN 2.5ML/BOT PFIZER MANUFACTURING BELGIUM NV 793.00 PVD022E 1PC TRAVOPROST OPH.SOLN 0.004% 2.5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 631.00 PVD024E 1PC LATANOPROST OPH.SOLN 0.005% 2.5ML/BOT PFIZER MANUFACTURING BELGIUM NV 668.00 PVD030E 1PC CARTEOLOL HCL EYE DROPS 2% 5ML/BOT 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 76.00 PVD038E 1PC TIMOLOL MALEATE 0.5% OPH SOLN ALCON LABORATORIES, INC. 191.00 PVD040E 1PC BETAXOLOL HCL OPH SUSP 0.25%,5ML/PC ALCON LABORATORIES, INC. 264.00 PVD042E 1PC COMBIGAN (BRIMONIDINE 0.2% +TIMOLOL 0.5%) OPH SOLN 5ML/BOT ALLERGAN PHARMACEUTICALS (IRELAND) LTD. 521.00 PVD045E 1PC DUOTRAV (TRAVOPROST 0.004%+TIMOLOL 0.5%) OPH SOLN 2.5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 896.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 61

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PVE003E 1PC ATROPINE OPH SOLN 1%,10ML/BOT(PC) 五 福 化 學 製 藥 廠 有 限 公 司 44.00 PVE006E 1PC CYCLOPENTOLATE 2% OPH SOLN 5ML/PC ALCON LABORATORIES, INC. 173.00 PVE007E 1PC CYCLOPENTOLATE OPH SOLN 1%,5ML/BOT ALCON LABORATORIES, INC. 115.00 PVE009E 1PC PHENYLEPHRINE 10% OPH SOLN 5ML/BOT(PC) 五 福 化 學 製 藥 廠 有 限 公 司 96.00 PVE010E 1PC TROPICAMIDE OPH SOLN 0.5%, 5ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 64.00 PVE012E 1PC TROPICAMIDE 1% OPH SOLN 5ML/BOT(PC) S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 92.00 PVE014E 1PC ATROPINE 0.5% EYE DROPS 10ML/BOT 五 福 化 學 製 藥 廠 有 限 公 司 39.00 PVE016E 1PC ATROPINE 0.25% EYE DROPS 10ML/BOT 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 21.00 PVE018E 1PC ATROPINE 0.125% EYE DROPS 5ML/BOT 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 10.00 PVF014E 1PC CHLORHEXIDINE GARGLE SOLUTION 0.2%, 200ML/BOT 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 平 鎮 廠 110.00 PVG006E 1ML ADRENALINE 0.1% SOLN 500ML/BOT 黃 氏 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.90 PVG006E 1PC ADRENALINE 0.1% SOLN 500ML/BOT 黃 氏 製 藥 股 份 有 限 公 司 950.00 PVG010E 1PC OXYMETAZOLINE 0.05% NASAL SPRAY 15ML/BOT 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 71.00 PVH001E 1PC AZAPENTACENE OPH SOL'N 0.015% 15ML/BOT ALCON LABORATORIOS,S.A. DE C.V. 180.00 PVI001E 1PC CARBOMER OPH GEL 0.2%,10GM/TUBE DR. GERHARD MANN CHEM-PHARM FABRIK GMBH 188.00 PVI007E 1PC HYDROXYPROPYL CELLULOSE 5MG/PC MERCK & CO., INC. 39.00 PVI008E 1PC TEARS(ARTIFICIAL) 15ML/BOT S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 90.00 PVI011E 1PC SUSTAIN-TEARS OPH OINT 3.5GM/TUBE S.A. ALCON-COUVREUR N.V. 107.00 PWA005E 1PC CLINDAMYCIN PHOS.GEL 1%,15GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 46.00 PWA008E 1PC GENTAMICIN 0.1% CREAM 15GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 55.00 PWA010E 1PC N.P.B OINT 10GM/TUBE 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 96.00 PWA014E 1PC BACITRACIN+NEOMYCIN OINT 30GM/TUBE 西 德 有 機 化 學 藥 品 股 份 有 限 公 司 61.00 PWA015E 1PC ANTISCAR(ACEXAMIC ACID 5%+NEOMYCIN 0.4%) OINT 10GM/TUBE 壽 元 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 37.00 PWB002E 1PC XYLMOL SUPPOSITORY(LIDOCAINE 60MG+HYDROCORTISONE 5MG) 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 6.00 PWB012E 1PC HYDROCORTISONE ENEMA 1.667MG/ML,60ML/BOT 瑞 安 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 觀 音 廠 82.00 PWB024E 1PC PROCTOSEDYL OINT 15GM/TUBE PATHEON UK LIMITED 100.00 PWB028E 1PC PROCTOSEDYL SUPP(CINCHOCAINE 5MG+HYDROCORTISONE 5MG) PATHEON UK LTD. 10.00 PWC003E 1PC FLUOCINONIDE LOTION 0.05% 10GM/BOT 臺 灣 田 邊 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 109.00 PWC004E 1PC BETNOVATE-N OINT(BETAMETHASONE+NEOMYCIN)5GM/TUBE GLAXO OPERATIONS UK 37.00 PWC006E 1PC FLUOCINOLONE ACETATE OINT 3.5GM/PC 葡 萄 王 生 技 股 份 有 限 公 司 49.00 PWC014E 1PC DIFLUCORTOLONE OINTMENT 0.1% 10GM/TUBE(PC) INTENDIS MANUFACTURING S.P.A. ITALY 64.00 PWC015E 1PC HYDROCORTISONE OINT 1% 50GM/BOT 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 南 投 廠 67.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 62

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PWC016E 1PC NEO-CORTISONE CREAM 15 GM/TUBE(PC) 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 78.00 PWC018E 1PC CLOBETASOL PROPIONATE OINT 0.05%,5GM/PC GLAXO OPERATIONS UK 51.00 PWC024E 1PC FLUOCINONIDE CREAM 0.05%,5GM/TUBE 臺 灣 田 邊 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 70.00 PWC025E 1PC FLUOCINONIDE CREAM 0.05%,10GM/TUBE 臺 灣 田 邊 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 112.00 PWC026E 1PC GENDERON(BETAMETHASONE+GENTAMICIN) CREAM 5GM/TUBE 壽 元 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 23.00 PWC034E 1PC MOMETASONE FUROATE CREAM 0.1% 5GM/TUBE SCHERING-PLOUGH CORPORATION 70.00 PWC036E 1PC MOMETASONE FUROATE OINT 0.1% 5GM/TUBE P.T. SCHERING PLOUGH INDONESIA TBK 68.00 PWC040E 1PC FLUTICASONE CREAM 0.05% 5GM/TUBE 十 全 實 業 股 份 有 限 公 司 48.00 PWC045E 1PC FLUOCINOLONE 0.025% + FRADIOMYCIN0.35%,5GM/TUBE 臺 灣 田 邊 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 57.00 PWD002E 1PC DOXEPIN 5% CREAM 15GM/TUBE 十 全 實 業 股 份 有 限 公 司 60.00 PWF006E 1PC ACNE LOTION 30ML/BOT(PC) 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 25.00 PWF026E 1PC HYDROCORTISONE+UREA CREAM 10GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 40.00 PWG014E 1PC CALAMINE LOTION 100ML/BOT 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 23.00 PWH002E 1PC NAFTIFINE CREAM 1%,20GM/TUBE 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 176.00 PWH004E 1PC NAFTIFINE CREAM 1%,15GM/TUBE 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 137.00 PWH006E 1PC CICLOPIROXOLAMINE CREAM 10GM/PC BRUSCHETTINI S.R.L. 121.00 PWH008E 1PC CLOTRIMAZOLE CREAM 5GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 14.00 PWH010E 1PC SULCONAZOLE NITRATE SOLN 1%,10ML/BOT 臺 灣 田 邊 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 97.00 PWH016E 1PC BUTENAFINE( 杏 輝 MENTAX) CREAM 1%,15GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 129.00 PWH018E 1PC BUTENAFINE( 景 德 BUTEFINE) CREAM 1%,15GM/TUBE 景 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 土 城 工 廠 137.00 PWH024E 1PC KETOCONAZOLE CREAM 2%,10GM/PC 寶 齡 富 錦 生 技 股 份 有 限 公 司 平 鎮 廠 26.00 PWH029E 1PC SULCONAZOLE NITRATE CREAM 1% 10 GM/TUBE 臺 灣 田 邊 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 102.00 PWH031E 1PC PASCA GEL 10GM/TUBE(PC) 臺 灣 鹽 野 義 製 藥 股 份 有 限 公 司 六 堵 工 廠 56.00 PWI002E 1PC CONJUGATED ESTROGEN VAGINAL CREAM 0.625MG/GM,42.5MG/TUBE WYETH PHARMACEUTICALS INC 475.00 PWI006E 1PC CLOTRIMAZOLE 100MG/VAG TAB 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 13.00 PWI009E 1PC DINOPROSTONE VAG TAB 3MG/PC PFIZER MANUFACTURING BELGIUM NV 450.00 PWI020E 1PC NYSTATIN VAG TAB 100000U/TAB 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 5.00 PWI022E 1PC ESTRADIOL TRANSDERMAL PATCH 3M PHARMACEUTICALS 77.00 PWI023E 1PC LADIOL 杏 輝 (ESTRADIOL)TRANSDERMAL GEL 30GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 124.00 PWI024E 1PC TALSUTIN VAG TAB(TETRACYCLINE 100MG+AMPHOTERICIN B 50MG/TAB) 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 9.00 PWI026E 1PC OESTROGEL(ESTRADIOL TRANSDERMAL GEL) 30GM/TUBE BESINS MANUFACTURING BELGIUM 201.00 PWI030E 1PC ESTRIOL 0.5MG/VAGINAL SUPP DR. KADE PHARMAZEUTISCHE FABRIK GMBH 27.00 PWI040E 1PC SERTACONAZOLE NITRATE 500MG/VAGINAL SUPP 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 132.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 63

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PWI042E 1PC METRONIDAZOLE VAG SUPP 250MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 6.00 PWK001E 1PC BENZOYL PEROXIDE GEL 5% 10GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 44.00 PWK006E 1PC POLYTAR LIQUID 150ML/BOT STIEFEL LABORATORIES (IRELAND) LTD. 219.00 PWK012E 1PC POLYTAR EMOLLIENT 350ML/BOT(PC) STIEFEL LABORATORIES (IRELAND) LTD. 642.00 PWK016E 1PC SALICYLIC ACID 30MG+FM 0.2MG/GM, OINT 15GM/TUBE 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 70.00 PWK018E 1PC SALICYLIC ACID IN COLLODION 15ML/BOT STIEFEL LABORATORIES (IRELAND) LTD. 190.00 PWK030E 1PC TRETINOIN CREAM 0.05%,20GM/TUBE PIERRE FABRE MEDICAMENT PRODUCTION 203.00 PWK032E 1PC AZELAIC ACID CREAM 20% 30GM/TUBE 順 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 239.00 PWK034E 1PC ADAPALENE GEL 0.1%,15GM/TUBE 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 97.00 PWK038E 1PC ADAPALENE CREAM 0.1%,15GM/TUBE LABORATOIRES GALDERMA 139.00 PWK040E 1PC AZELAIC ACID CREAM 20% 10GM/TUBE 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 67.00 PWL022E 1PC NITROFURAZONE OINT 454GM/BOX 政 德 製 藥 股 份 有 限 公 司 152.00 PWL044E 1PC CADEXOMER IODINE 3GM/PACK(PC) PERSTORP PHARMA. PERSTORP AB. 82.00 PWL050E 1PC POVIDONE IODINE OINT 10%,10GM/TUBE 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 27.00 PWL064E 1PC SILVER SULFADIAZINE CREAM 20GM/TUBE 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 47.00 PWL065E 1PC SILVER SULFADIAZINE(SULFASIL) CREAM 50GM/TUBE 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 50.00 PWL066E 1PC SILVER SULFADIAZINE CREAM 250GM/BOT ( 杏 輝 ) 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 225.00 PWL069E 1PC SULFADIAZINE SILVER 10MG/GM+ CHLORHEXIDINE 2MG/GM CREAM 500GM/BOT SIGMA PHARMACEUTICALS PTY LTD. 1,940.00 PWL070E 1PC ZINIC OXIDE OINT 20% 28.4GM/TUBE(EXT.USE 華 盛 頓 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 仁 武 廠 50.00 PWL078E 1PC METRONIDAZOLE 0.75% EXT. GEL 15GM/TUBE 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 112.00 PWL080E 1PC SOD.FUSIDATE CREAM 2%,5GM/TUBE 溫 士 頓 醫 藥 股 份 有 限 公 司 56.00 PWL084E 1PC MUPIROCIN ACID OINT 2% 15GM/TUBE SMITHKLINE BEECHAM LIMITED 190.00 PWL092E 1PC SILVER SULFADIAZINE ( 榮 民 ) CREAM 250GM/BOT 榮 民 製 藥 股 份 有 限 公 司 225.00 PWL095E 1PC SILVER SULFADIAZINE (UBURN) CREAM 50GM/ TUBE 優 良 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 47.00 PWM008M 1PC METHOXSALEN 10MG/CAP 瑞 士 藥 廠 股 份 有 限 公 司 25.00 PWM012M 1PC TRIOXSALEN 5MG/TAB(PC) MEDOCHEMIE LTD. 44.00 PWM020E 1PC CALCIPOTRIOL OINT 30GM/TUBE(PC) LEO PHARMACEUTICAL PRODUCTS 758.00 PWM024E 1PC TAZAROTENE CREAM 0.1%,30GM/TUBE ALLERGAN PHARMACEUTICALS (IRELAND) LTD. 832.00 PWM030E 1PC CALCIPOTRIOL SCALP SOLN 50MCG/ML,30ML/BOT LEO PHARMACEUTICAL PRODUCTS 647.00 PWM032E 1PC DAIVOBET OINT(CALCIPOTRIOL 50MCG+BETAMETHASONE 0.5MG/GM)30GM/TUBE LEO PHARMACEUTICAL PRODUCTS 846.00 PWM034E 1PC CALCITRIOL OINT 3MCG/GM,30GM/TUBE LAB. GALDERMA 580.00 PWN005E 1PC CROTAMITION H CREAM 10GM/TUBE(PC) 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 20.00 PWP001E 1PC ACYCLOVIR CREAM 5%,5GM/TUBE(2GM) THE WELLCOME FOUNDATION LTD. 225.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 64

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PWP004E 1PC FLUORO URACIL (5-FU) OINT 5% 20GM/BOX VALEANT PHARMACEUTICALS SWITZERLAND GMBH 228.00 PWP005E 1PC TROMANTADINE JELY 10MG/GM,5GM/TUBE MERZ PHARMA GMBH & CO. KGAA 450.00 PWP010E 1PC PIMECROLIMUS CREAM 1%,15GM/TUBE NOVARTIS PHARMA PRODUKTIONS GMBH 740.00 PWP012E 1PC TACROLIMUS OINT 0.1%,10GM/TUBE ASTELLAS PHARMA MANUFACTURING, INC. 621.00 PWP014E 1PC TACROLIMUS 0.03%, 10GM/TUBE ASTELLAS PHARMA MANUFACTURING, INC. 568.00 PWP016E 1PC TACROLIMUS OINT 0.03%,30GM/TUBE ASTELLAS PHARMA MANUFACTURING, INC. 1,537.00 PWP020M 1PC ZINC GLUCONATE 78MG(ZINC 10MG)/TAB 皇 佳 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 4.00 PWP022E 1PC TACROLIMUS OINT 0.1%,5GM/TUBE ASTELLAS PHARMA MANUFACTURING, INC. 284.00 PWP026E 1PC TACROLIMUS OINT 0.03%,5GM/TUBE ASTELLAS PHARMA MANUFACTURING, INC. 260.00 PYA036E 1PC LIDOCAINE 700MG/PATCH,3'S/PC 德 山 製 藥 股 份 有 限 公 司 174.00 PZA001M 1PC LEFLUNOMIDE 10MG/TAB Sanofi Winthrop Industrie 88.00 PZA002M 1PC BROMOCRIPTINE 2.5MG/CAP 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 7.00 PZA003M 1PC PENTOXIFYLLINE S.R 400MG/S.C TAB 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 廠 6.00 PZA004M 1PC CLOMIPHENE CITRATE 50MG/TAB 永 信 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 中 幼 獅 廠 7.00 PZA006P 1PC GABEXATE MESILATE(INF)100MG/VIAL ONO PHARMACEUTICAL CO. LTD. 324.00 PZA007M 1PC SUMATRIPTAN 50MG/F.C TAB GLAXO OPERATIONS U.K. LIMITED 218.00 PZA008M 1PC CHOLESTYRAMINE 4GM/PC 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 22.00 PZA009M 1PC CABERGOLINE 0.5MG/TAB PFIZER ITALIA S.R.L. 160.00 PZA010M 1PC DANAZOL 200MG/CAP(PTP) * SANOFI WINTHROP LIMITED. 28.00 PZA014E 1PC CROMOLYN NASAL SOLN 2%,15ML/BOT 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 廠 69.00 PZA016M 1PC MYCOPHENOLATE 250MG/CAP ROCHE SPA 67.00 PZA017M 1PC MYCOPHENOLATE SODIUM 180MG/TAB NOVARTIS PHARMA STEIN AG 63.00 PZA018M 1PC CILOSTAZOL 50MG/TAB(PTP) 臺 灣 大 塚 製 藥 股 份 有 限 公 司 中 壢 工 廠 16.00 PZA020M 1PC PIRACETAM 400MG/CAP 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 6.00 PZA021M 1PC PIRACETAM 1200MG/F.C TAB 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 5.00 PZA022M 1PC CHENODEOXYCHOLIC ACID 250MG/CAP 國 嘉 製 藥 工 業 股 份 有 限 公 司 17.00 PZA023M 1PC MODAFINIL 200MG/TAB(S-IV) DSM PHARMACEUTICALS, INC. 192.00 PZA024M 1PC GLUCOSAMINE SULFATE 250MG/CAP ROTTAPHARM S.P.A. 9.00 PZA025M 1PC PENTOSAN POLYSULFATE SODIUM 100MG/CAP IVAX PHARMACEUTICALS INC. 59.00 PZA026M 1PC FINASTERIDE 5MG/TAB MERCK SHARP & DOHME, QUIMICA DE PUERTO RI 51.00 PZA028M 1PC RILUZOLE 50MG/TAB(PTP) AVENTIS PHARMA S.A. 274.00 PZA030M 1PC UBIDECARENONE 10MG/F.C TAB 衛 采 製 藥 股 份 有 限 公 司 8.00 PZA031P 1PC PIRACETAM 200MG/ML,60ML/VIAL UCB PHARMA S.P.A. 353.00 PZA033P 1PC HYALURONATE SODIUM HYA 1,154.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 65

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PZA034P 1PC APOMORPHINE HCL(SC)10MG/ML 3ML/PEN INJ LABORATOIRE AGUETTANT 1,344.00 PZA037M 1PC NICOTINE 2MG/CHEWING GUME MCNEIL AB 11.00 PZA040P 1PC PHOSPHOLIPIDS SUSP. 25MG/ML,8ML/VIAL ABBOTT LABORATORIES 21,135.00 PZA042E 1PC NICOTINE TRANSDERMAL PATCH 31.2MG/PC 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 56.00 PZA043M 1PC ALFUZOSIN XL 10MG/TAB SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 16.00 PZA045P 1PC TIROFIBAN CON.FOR IVF 12.5MG/50ML/VIAL DSM PHARMACEUTICALS, INC. 8,346.00 PZA047E 1PC IRRIGATION 0.9% N.S. 3000ML/SOFT BAG 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 86.00 PZA048E 1PC IRRIGATION 0.9% NACL SOFT BAG 2000ML/PC 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 新 莊 工 廠 80.00 PZA059E 1PC FLURBIPROFEN 40MG(14CMX10CM/PATCH),4'S/PC 得 生 製 藥 股 份 有 限 公 司 二 廠 50.00 PZA066P 1PC IMIGLUCERASE(IVF) 200 UNITS/VIAL ( 事 前 審 查 罕 藥 ) GENZYME CORPORATION, (ALLSTON LANDING GAC 48,474.00 PZA068M 1PC ANAGRELIDE 0.5MG/CAP(FOR ORAL) MALLINCKRODT INC. FOR SHIRE PHARMACEUTICA 228.00 PZA070P 1PC INTERFERON BETA-1B(SC)0.3MG(9.6MIU)/VIAL MANUFACTURED BY BAYER HEALTH CARE PHARMAC 2,520.00 PZA071M 1PC DUTASTERIDE 0.5MG/SOFT CAP CARDINAL HEALTH 52.00 PZA072M 1PC ZAFIRLUKAST 20MG/TAB ASTRAZENECA UK LIMITED 24.00 PZA073M 1PC MONTELUKAST SOD.10MG/TAB MERCK SHARP & DOHME LTD. 48.00 PZA074M 1PC MONTELUKAST (SODIUM)5MG MERCK SHARP & DOHME LTD. 40.00 PZA076M 1PC MONTELUKAST SOD.4MG/CHEWABLE TAB MERCK SHARP & DOHME LTD. 34.00 PZA078P 1PC OCTREOTIDE LONGACTING(IM) 20MG/VIAL SANDOZ GMBH, SCHAFTENAU PLANT 39,603.00 PZA079M 1PC TACROLIMS (FK506) 0.5MG/CAP ASTELLAS IRELAND CO., LTD. 79.00 PZA080M 1PC TACROLIMUS 1MG/CAP FUJISAWA PHARMACEUTICAL CO., LTD. 131.00 PZA086M 1PC SIROLIMUS 1MG/TAB WYETH PHARMACEUTICALS COMPANY 169.00 PZA088P 1PC REBIF(SC)6MIU/VIAL INJ VETTER PHARMA-FERTIGUNG GMBHCO KG FOR I 3,232.00 PZA089P 1PC INTERFERON BETA-1A INJ,44MCG(12MIU)/0.5ML/SYRINGE MERCK SERONO SPA 3,263.00 PZA090P 1PC INTERFERON GAMMA-1B 0.1MG(3MU)/0.5ML/VIAL BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA Gmb H&Co KG 5,513.00 PZA098P 1PC LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 50MG/VIAL GILEAD SCIENCES INC. 7,173.00 PZA120M 1PC L-CARNITINE 1GM/CHEWABLE TAB( 罕 見 用 藥 ) SIGMA-TAU INDUSTRIE FARMACEUTICHE RIUNIT 132.00 PZA121M 1PC THALIDOMIDE 50MG/CAP 臺 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 271.00 PZA122P 1PC AGALSIDASE BETA(ALPHA-GALACTOSIDASE)INJ,35MG/VIAL( 罕 見 用 藥 ) GENZYME CORPORATION, (FRAMINGHAM FACILITY 201,303.00 PZA123M 1PC TRIENTINE 250MG/CAP MERCK & CO., INC. 51.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 66

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 PZA124M 1PC SOD. BENZOATE 250MG/CAP 聯 亞 生 技 開 發 股 份 有 限 公 司 新 竹 二 廠 42.00 PZA126P 1PC VERTEPORFIN 15MG/VIAL MANUFACTURED BY PARKEDALE PHARMACEUTICAL 49,240.00 PZA127M 1PC ZINC ACETATE 50MG/CAP 健 亞 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 54.00 PZA128P 1PC DROTRECOGIN ALFA 5MG/VIAL DSM PHARMACEUTICALS, INC. 12,221.00 PZA129P 1PC DROTRECOGIN ALFA 20MG/VIAL DSM PHARMACEUTICALS, INC. 48,123.00 PZA130M 1PC SODIUM PHENYLBUTYRATE 500MG/TAB UCYCLYD USA 241.00 PZA132P 1PC LARONIDASE 100UNITS/ML,5ML/VIAL GENZYME CORPORATION, (ALLSTON LANDING GAC 45,480.00 PZA133E 1PC ILOPROST 10MCG/1ML,2ML/AMP BERLIMED S.A. 1,260.00 PZA134P 1PC ETANERCEPT 25MG/1ML/VIAL BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GMBH & CO. KG 5,004.00 PZA135P 1PC HUMAN HEMIN 250MG/10ML/AMP JENAHEXAL PHARMA GMBH 42,742.00 PZA136M 1PC BOSENTAN 62.5MG/TAB PATHEON INC. 2,226.00 PZA137M 1PC BOSENTAN 125MG/TAB PATHEON INC. 2,226.00 PZA138M 1PC BETAINE ANHYDROUS 180GM/BOT ORPHAN MEDICAL 38,400.00 PZA192M 1PC LEFLUNOMIDE 20MG/TAB 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 南 投 廠 126.00 PZA193P 1PC GLATIRAMER ACETATE 20MG/SYRINGE TEVA PHARMACEUTICAL INDUSTRIES 1,110.00 PZA195P 1PC ALGLUCOSIDASE ALFA 50MG/VIAL GENZYME CORPORATION 40,312.00 PZA201M 1PC CYCLOSPORIN 25MG/SOFT CAP (GENERIC DRUG) TEVA CZECH INDUSTRIES S.R.O. 45.00 PZA202M 1PC CYCLOSPORIN(GENERIC DRUG)100MG/SOFT CAP TEVA CZECH INDUSTRIES S.R.O. 146.00 PZA204M 1PC TAMSULOSIN D( 原 廠 HARNALIDGE)0.2MG/TAB ASTELLAS TOKAI CO, LTD (YAIZU PLANT) 23.00 PZA205S 1PC CYCLOSPORIN(ABBOTT-GENGRAF) 100MG/ML,50ML/BOT ABBOTT LABORATORIES 6,644.00 PZA210M 1PC TRIENTINE 300MG/CAP( 罕 見 用 藥 ) PENN PHARMACEUTICALS LTD. 169.00 PZA214P 1PC ADALIMUMAB 40MG/PRE-FILLED SPRINGE VETTER PHARMA-FERTIGUNG GMBH & CO. KG FO 17,784.00 PZA216M 1PC SILDENAFIL CITRATE 20MG/F.C TAB PFIZER PGM. 295.00 PZA220M 1PC VARENICLINE 0.5MG/FC TAB Pfizer 76.00 PZA222M 1PC VARENICLINE 1.0MG/FC TAB Pfizer 76.00 PZA226M 1PC PIRACETAM GRANULES FOR ORAL SOLUTION 2400MG 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 17.00 7B-A001 1GM 白 芷 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.90 7B-A002 1GM 柴 胡 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.40 7B-A003 1GM 防 風 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.20 7B-A004 1GM 葛 根 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-A005 1GM 蒿 本 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.70 7B-A006 1GM 羌 活 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 67

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-A007 1GM 升 麻 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-A008 1GM 木 賊 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.90 7B-A009 1GM 荊 芥 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-A010 1GM 麻 黃 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-A011 1GM 細 辛 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.60 7B-A013 1GM 薄 荷 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-A014 1GM 牛 蒡 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-A015 1GM 蒼 耳 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-A016 1GM 蔓 荊 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.90 7B-A017 1GM 桑 葉 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-A018 1GM 紫 蘇 葉 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-A020 1GM 菊 花 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.30 7B-A021 1GM 辛 夷 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.20 7B-A022 1GM 桂 枝 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-A023 1GM 蟬 蛻 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7B-A024 1GM 生 薑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.10 7B-C001 1GM 大 黃 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-C004 1GM 火 麻 仁 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-E001 1GM 黨 蔘 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.80 7B-E002 1GM 沙 蔘 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7B-E003 1GM 黃 耆 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-E004 1GM 山 藥 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-E005 1GM 當 歸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7B-E006 1GM 白 朮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-E007 1GM 熟 地 黃 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E008 1GM 牛 膝 ( 懷 ) 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-E009 1GM 巴 戟 天 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.20 7B-E010 1GM 白 芍 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E011 1GM 甘 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E012 1GM 天 冬 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E013 1GM 何 首 烏 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7B-E014 1GM 骨 碎 補 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-E015 1GM 黃 精 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-E016 1GM 麥 冬 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.10 7B-E017 1GM 肉 蓯 蓉 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7B-E018 1GM 狗 脊 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 68

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-E019 1GM 玉 竹 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E020 1GM 百 合 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E021 1GM 續 斷 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-E022 1GM 鎖 陽 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-E023 1GM 淫 羊 藿 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E025 1GM 枸 杞 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.20 7B-E026 1GM 益 智 仁 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-E027 1GM 菟 絲 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-E028 1GM 女 貞 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-E029 1GM 補 骨 脂 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-E031 1GM 扁 豆 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-E032 1GM 石 斛 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-E033 1GM 旱 蓮 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-E034 1GM 杜 仲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7B-E036 1GM 阿 膠 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 3.50 7B-E037 1GM 龜 甲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7B-E038 1GM 鱉 甲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7B-E039 1GM 炙 甘 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.60 7B-F001 1GM 黃 連 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7B-F002 1GM 黃 芩 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F004 1GM 土 茯 苓 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F005 1GM 生 地 黃 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F006 1GM 山 豆 根 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-F007 1GM 板 藍 根 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F008 1GM 知 母 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7B-F009 1GM 玄 參 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-F010 1GM 苦 參 根 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-F011 1GM 蘆 根 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F012 1GM 龍 膽 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7B-F013 1GM 白 頭 翁 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-F014 1GM 天 花 粉 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-F015 1GM 赤 芍 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-F016 1GM 紫 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-F019 1GM 射 干 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-F020 1GM 荷 葉 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.90 7B-F021 1GM 大 青 葉 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 69

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-F023 1GM 金 銀 花 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7B-F024 1GM 密 蒙 花 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-F025 1GM 連 翹 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F026 1GM 山 梔 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-F027 1GM 決 明 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-F029 1GM 青 蒿 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-F030 1GM 地 丁 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.90 7B-F031 1GM 蒲 公 英 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-F032 1GM 魚 腥 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F033 1GM 半 枝 蓮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-F034 1GM 白 花 蛇 舌 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-F035 1GM 夏 枯 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F036 1GM 忍 冬 藤 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F037 1GM 黃 柏 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-F038 1GM 牡 丹 皮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-F040 1GM 地 骨 皮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-F041 1GM 白 鮮 皮 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-F042 1GM 石 膏 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-F043 1GM 馬 勃 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 7.00 7B-F044 1GM 漏 蘆 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.70 7B-F046 1GM 倒 地 蜈 蚣 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.40 7B-F048 1GM 萬 點 金 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-F049 1GM 筆 仔 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.10 7B-F054 1GM 水 丁 香 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-F057 1GM 青 葙 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-G001 1GM 木 香 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.30 7B-G002 1GM 薤 白 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-G003 1GM 香 附 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-G005 1GM 佛 手 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-G006 1GM 絲 瓜 絡 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7B-G007 1GM 枳 殼 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-G008 1GM 枳 實 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-G009 1GM 陳 皮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-G010 1GM 川 楝 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-G011 1GM 青 皮 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-G012 1GM 大 腹 皮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 70

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-G014 1GM 厚 朴 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.70 7B-H001 1GM 川 芎 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-H003 1GM 延 胡 索 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-H004 1GM 三 棱 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-H005 1GM 丹 參 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7B-H006 1GM 莪 朮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-H007 1GM 薑 黃 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-H008 1GM 白 芨 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-H009 1GM 虎 杖 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7B-H010 1GM 茜 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.90 7B-H011 1GM 地 榆 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-H012 1GM 白 茅 根 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-H013 1GM 藕 莖 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-H014 1GM 艾 葉 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-H015 1GM 側 柏 葉 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.40 7B-H017 1GM 紅 花 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-H018 1GM 槐 花 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-H019 1GM 蒲 黃 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-H020 1GM 桃 仁 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-H021 1GM 王 不 留 行 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-H022 1GM 益 母 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-H023 1GM 澤 蘭 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-H026 1GM 劉 寄 奴 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.10 7B-H027 1GM 蘇 木 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-H028 1GM 雞 血 藤 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-H031 1GM 五 靈 脂 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-H032 1GM 乳 香 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-H033 1GM 沒 藥 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-H034 1GM 川 七 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.50 7B-H035 1GM 牛 膝 ( 川 ) 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-K001 1GM 桔 梗 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-K003 1GM 浙 貝 母 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7B-K004 1GM 半 夏 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.40 7B-K005 1GM 天 南 星 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.20 7B-K007 1GM 百 部 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-K008 1GM 前 胡 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 71

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-K009 1GM 白 前 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-K010 1GM 枇 杷 葉 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-K011 1GM 旋 覆 花 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.90 7B-K012 1GM 款 冬 花 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-K013 1GM 橘 紅 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.90 7B-K014 1GM 栝 蔞 仁 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-K015 1GM 栝 蔞 皮 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.60 7B-K016 1GM 栝 蔞 實 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-K017 1GM 苦 杏 仁 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-K018 1GM 紫 蘇 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-K019 1GM 白 果 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.60 7B-K020 1GM 白 芥 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-K022 1GM 紫 菀 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-K023 1GM 竹 茹 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-K024 1GM 桑 白 皮 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-K026 1GM 昆 布 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-K027 1GM 海 藻 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-L001 1GM 山 楂 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-L002 1GM 稻 芽 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-L003 1GM 麥 芽 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-L004 1GM 雞 內 金 明 通 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 第 二 1.90 7B-L005 1GM 神 曲 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-L006 1GM 萊 菔 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-M001 1GM 防 己 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-M002 1GM 澤 瀉 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-M003 1GM 萆 解 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-M004 1GM 金 錢 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-M006 1GM 萹 蓄 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-M007 1GM 茵 陳 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-M008 1GM 車 前 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-M009 1GM 地 膚 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-M012 1GM 木 通 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-M013 1GM 滑 石 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-M014 1GM 茯 苓 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-M015 1GM 豬 苓 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.70 7B-M017 1GM 薏 苡 仁 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.80 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 72

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-M019 1GM 穀 精 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 4.00 7B-M020 1GM 化 石 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7B-N001 1GM 川 烏 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7B-N003 1GM 千 年 健 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.08 7B-N004 1GM 獨 活 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-N005 1GM 秦 艽 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.20 7B-N006 1GM 威 靈 仙 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-N007 1GM 木 瓜 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-N008 1GM 桑 寄 生 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-N009 1GM 桑 枝 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-N010 1GM 五 加 皮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-N013 1GM 一 條 根 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.08 7B-N019 1GM 紅 骨 蛇 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.04 7B-N022 1GM 大 丁 癀 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.08 7B-N024 1GM 馬 蹄 金 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.08 7B-N029 1GM 九 層 塔 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.10 7B-P001 1GM 炮 附 子 明 通 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 第 二 2.00 7B-P002 1GM 乾 薑 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-P003 1GM 高 良 薑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-P005 1GM 小 茴 香 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-P006 1GM 吳 茱 萸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.80 7B-R001 1GM 五 味 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-R002 1GM 金 櫻 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-R003 1GM 肉 豆 蔻 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.70 7B-R004 1GM 山 茱 萸 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 3.80 7B-R005 1GM 浮 小 麥 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-R006 1GM 訶 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.90 7B-R007 1GM 覆 盆 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-R008 1GM 芡 實 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-R009 1GM 烏 梅 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7B-R010 1GM 蓮 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-R012 1GM 海 螵 蛸 港 香 蘭 藥 廠 股 份 有 限 公 司 0.70 7B-R013 1GM 桑 螵 蛸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-R014 1GM 五 倍 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-R015 1GM 千 里 光 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-R017 1GM 蓮 子 心 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 73

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-S001 1GM 蒺 藜 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-S002 1GM 鉤 藤 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-S004 1GM 殭 蠶 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.60 7B-S006 1GM 地 龍 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7B-S007 1GM 天 麻 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.40 7B-T001 1GM 酸 棗 仁 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7B-T002 1GM 柏 子 仁 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-T003 1GM 遠 志 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.20 7B-T004 1GM 合 歡 皮 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-T005 1GM 牡 蠣 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-T008 1GM 夜 交 藤 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-U001 1GM 蒼 朮 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-U002 1GM 石 菖 蒲 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-U003 1GM 砂 仁 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-U004 1GM 藿 香 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-U007 1GM 白 豆 蔻 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.10 7B-W002 1GM 檳 榔 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-X001 1GM 皂 角 刺 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.20 7B-Y001 1GM 鬱 金 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.10 7B-Y002 1GM 烏 藥 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 7B-Y003 1GM 葶 藶 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-Y004 1GM 敗 醬 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-Y006 1GM 路 路 通 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-Y007 1GM 鵝 不 食 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.70 7B-Y008 1GM 仙 鶴 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.80 7B-Y011 1GM 茯 神 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7B-Y016 1GM 雞 冠 花 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7B-Y017 1GM 冬 瓜 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7B-Y019 1GM 玉 米 蕊 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7B-Y021 1GM 蛇 床 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.90 7B-Y024 1GM 仙 茅 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.70 7B-Y027 1GM 黑 蒲 黃 明 通 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 第 二 2.00 7B-Y031 1GM 故 紙 花 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.70 7B-Y037 1GM 馬 鞭 草 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7B-Y040 1GM 豨 薟 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-Y043 1GM 冬 葵 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.80 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 74

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7B-Y054 1GM 茺 蔚 子 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.90 7B-Y056 1GM 咸 豐 草 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7B-Y058 1GM 黃 水 茄 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 0.90 7C-A101 1GM 麻 黃 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7C-A102 1GM 桂 枝 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.15 7C-A103 1GM 大 青 龍 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7C-A105 1GM 麻 杏 薏 甘 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7C-A106 1GM 葛 根 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7C-A107 1GM 華 蓋 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.50 7C-A108 1GM 九 味 羌 活 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.55 7C-A110 1GM 香 蘇 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.05 7C-A111 1GM 小 青 龍 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.70 7C-A112 1GM 川 芎 茶 調 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.45 7C-A113 1GM 辛 夷 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.00 7C-A201 1GM 麻 杏 甘 石 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.00 7C-A202 1GM 柴 葛 解 肌 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7C-A203 1GM 桑 菊 飲 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.10 7C-A204 1GM 銀 翹 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7C-A302 1GM 參 蘇 飲 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.45 7C-A303 1GM 人 參 敗 毒 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.75 7C-A304 1GM 荊 防 敗 毒 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.70 7C-B101 1GM 大 柴 胡 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.00 7C-B104 1GM 防 風 通 聖 散 ( 甲 ) 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7C-B106 1GM 麻 黃 附 子 細 辛 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 3.50 7C-B107 1GM 沙 參 麥 冬 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7C-B201 1GM 葛 根 黃 連 黃 芩 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.75 7C-B202 1GM 黃 芩 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7C-B204 1GM 清 上 防 風 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.65 7C-B302 1GM 柴 胡 桂 枝 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.80 7C-C101 1GM 大 承 氣 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7C-C102 1GM 小 承 氣 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7C-C103 1GM 調 胃 承 氣 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7C-C105 1GM 木 香 檳 榔 丸 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7C-C301 1GM 麻 子 仁 丸 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.05 7C-D101 1GM 小 柴 胡 湯 ( 甲 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.05 7C-D102 1GM 小 柴 胡 湯 ( 乙 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.05 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 75

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7C-D201 1GM 四 逆 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.65 7C-D202 1GM 逍 遙 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.75 7C-D203 1GM 加 味 逍 遙 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.85 7C-D204 1GM 芍 藥 甘 草 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7C-D206 1GM 柴 胡 疏 肝 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7C-D301 1GM 半 夏 瀉 心 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.15 7C-D304 1GM 黃 連 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7C-E101 1GM 四 君 子 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.90 7C-E102 1GM 香 砂 六 君 子 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.80 7C-E103 1GM 參 苓 白 朮 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.60 7C-E104 1GM 補 中 益 氣 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.55 7C-E106 1GM 生 脈 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.05 7C-E107 1GM 益 氣 聰 明 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.05 7C-E108 1GM 六 君 子 湯 ( 甲 ) 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.75 7C-E201 1GM 四 物 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.55 7C-E202 1GM 歸 脾 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.25 7C-E203 1GM 十 全 大 補 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.40 7C-E204 1GM 人 參 養 榮 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.05 7C-E205 1GM 人 參 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.80 7C-E206 1GM 聖 愈 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.40 7C-E207 1GM 炙 甘 草 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.40 7C-E209 1GM 黃 耆 五 物 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.20 7C-E301 1GM 六 味 地 黃 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.80 7C-E302 1GM 知 柏 地 黃 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.80 7C-E303 1GM 杞 菊 地 黃 丸 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.00 7C-E304 1GM 大 補 陰 丸 港 香 蘭 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3.00 7C-E305 1GM 秦 艽 鱉 甲 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.60 7C-E306 1GM 八 味 地 黃 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.80 7C-E308 1GM 一 貫 煎 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7C-E309 1GM 還 少 丹 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 3.00 7C-E311 1GM 七 寶 美 髯 丹 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7C-E312 1GM 左 歸 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.50 7C-E401 1GM 濟 生 腎 氣 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.80 7C-E402 1GM 右 歸 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.90 7C-E502 1GM 養 心 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.25 7C-F014 1GM 白 虎 加 人 參 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.85 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 76

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7C-F101 1GM 白 虎 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.25 7C-F102 1GM 竹 葉 石 膏 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.20 7C-F103 1GM 滋 陰 降 火 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.60 7C-F202 1GM 黃 連 解 毒 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.25 7C-F203 1GM 荊 介 連 翹 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7C-F204 1GM 三 黃 瀉 心 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.90 7C-F205 1GM 柴 胡 清 肝 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-F206 1GM 蒼 耳 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.60 7C-F207 1GM 涼 膈 散 ( 甲 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7C-F208 1GM 涼 膈 散 ( 乙 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 7C-F210 1GM 溫 清 飲 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.30 7C-F211 1GM 普 濟 消 毒 飲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.75 7C-F212 1GM 清 咽 利 膈 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1.60 7C-F215 1GM 黃 連 上 清 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-F301 1GM 玉 女 煎 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.40 7C-F302 1GM 清 心 蓮 子 飲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.90 7C-F303 1GM 龍 膽 瀉 肝 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7C-F304 1GM 瀉 白 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.90 7C-F305 1GM 白 頭 翁 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.10 7C-F310 1GM 清 胃 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.70 7C-F311 1GM 導 赤 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.25 7C-F312 1GM 瀉 黃 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7C-G101 1GM 半 夏 厚 朴 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.90 7C-G104 1GM 神 秘 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-G105 1GM 烏 藥 順 氣 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.05 7C-G106 1GM 越 鞠 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7C-G107 1GM 厚 朴 溫 中 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7C-G201 1GM 旋 覆 花 代 赭 石 湯 天 明 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.45 7C-G202 1GM 定 喘 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.25 7C-G204 1GM 蘇 子 降 氣 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-G205 1GM 橘 皮 竹 茹 湯 港 香 蘭 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.20 7C-G206 1GM 補 陽 還 五 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.90 7C-G207 1GM 橘 核 丸 港 香 蘭 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2.00 7C-G209 1GM 膈 下 逐 瘀 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.60 7C-H101 1GM 桃 核 承 氣 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7C-H103 1GM 桂 枝 茯 苓 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.35 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 77

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7C-H104 1GM 溫 經 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.10 7C-H105 1GM 當 歸 芍 藥 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.65 7C-H107 1GM 生 化 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.90 7C-H110 1GM 小 薊 飲 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7C-H115 1GM 疏 經 活 血 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.85 7C-H118 1GM 血 府 逐 瘀 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7C-H119 1GM 少 腹 逐 瘀 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.15 7C-H120 1GM 復 元 活 血 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.20 7C-H121 1GM 八 味 帶 下 方 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-H122 1GM 身 痛 逐 瘀 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-H123 1GM 保 產 無 憂 方 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.90 7C-H125 1GM 調 經 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7C-H126 1GM 芎 歸 膠 艾 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.15 7C-H127 1GM 愈 帶 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.50 7C-H128 1GM 當 歸 飲 子 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.90 7C-H129 1GM 正 骨 紫 金 丹 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.90 7C-H130 1GM 魁 花 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.70 7C-H131 1GM 通 竅 活 血 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 4.00 7C-H132 1GM 女 科 柏 子 仁 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.00 7C-J101 1GM 清 燥 救 肺 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.10 7C-J103 1GM 杏 蘇 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.25 7C-J104 1GM 杏 蘇 散 ( 小 兒 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.25 7C-J105 1GM 響 聲 破 笛 丸 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.15 7C-J201 1GM 麥 門 冬 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.45 7C-J207 1GM 百 合 固 金 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.85 7C-K101 1GM 二 陳 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.65 7C-K104 1GM 溫 膽 湯 ( 乙 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.65 7C-K201 1GM 金 沸 草 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.60 7C-K203 1GM 清 肺 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.55 7C-K204 1GM 桔 梗 湯 天 明 製 藥 股 份 有 限 公 司 1.00 7C-K205 1GM 養 陰 清 肺 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.40 7C-K206 1GM 柴 陷 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.25 7C-K207 1GM 辛 夷 清 肺 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.60 7C-K402 1GM 苓 桂 朮 甘 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.60 7C-K501 1GM 半 夏 白 朮 天 麻 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.25 7C-K502 1GM 止 嗽 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 78

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7C-K503 1GM 射 干 麻 黃 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-K505 1GM 寧 嗽 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-L104 1GM 平 胃 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.00 7C-L106 1GM 分 消 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-L107 1GM 保 和 丸 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.60 7C-L108 1GM 安 中 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7C-L109 1GM 七 味 白 朮 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.70 7C-L202 1GM 葛 花 解 醒 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.90 7C-L203 1GM 藿 香 正 氣 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.35 7C-M101 1GM 薏 苡 仁 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7C-M103 1GM 六 和 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-M201 1GM 五 淋 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7C-M202 1GM 茵 陳 蒿 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.10 7C-M203 1GM 八 正 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.95 7C-M204 1GM 當 歸 拈 痛 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.80 7C-M207 1GM 甘 露 飲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.10 7C-M208 1GM 甘 露 消 毒 丹 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.40 7C-M209 1GM 二 朮 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-M301 1GM 五 苓 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.70 7C-M303 1GM 茵 陳 五 苓 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.55 7C-M304 1GM 豬 苓 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.85 7C-M305 1GM 五 皮 飲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 0.75 7C-M306 1GM 防 己 黃 耆 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.90 7C-M307 1GM 木 防 己 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.20 7C-M407 1GM 萆 薢 分 清 飲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.45 7C-M408 1GM 導 水 茯 苓 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7C-M501 1GM 蠲 痺 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 3.15 7C-M502 1GM 羌 活 勝 濕 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.55 7C-M504 1GM 越 婢 加 朮 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7C-N001 1GM 小 續 命 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.55 7C-N003 1GM 獨 活 寄 生 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.25 7C-N004 1GM 消 風 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.60 7C-N005 1GM 三 痺 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7C-N007 1GM 桂 枝 芍 藥 知 母 湯 ( 桂 芍 知 母 湯 ) 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.75 7C-N008 1GM 鉤 藤 散 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7C-N009 1GM 通 用 痛 風 丸 ( 上 中 下 通 用 痛 風 丸 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.55 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 79

長 庚 醫 療 財 團 法 人 收 費 標 準 ( 藥 品 ) 編 號 品 項 名 稱 / 規 格 / 數 量 廠 牌 收 費 標 準 註 記 7C-N010 1GM 天 麻 鉤 藤 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.40 7C-N011 1GM 清 空 膏 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.60 7C-N012 1GM 清 上 蠲 痛 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7C-P003 1GM 大 建 中 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-P004 1GM 小 建 中 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.25 7C-P005 1GM 黃 耆 建 中 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.40 7C-P007 1GM 吳 茱 萸 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-P008 1GM 四 逆 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.90 7C-P012 1GM 真 武 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.50 7C-P014 1GM 當 歸 四 逆 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 2.00 7C-P016 1GM 小 活 絡 丹 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 3.00 7C-Q005 1GM 胃 苓 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.65 7C-Q006 1GM 清 暑 益 氣 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.50 7C-R005 1GM 金 鎖 固 精 丸 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.40 7C-R006 1GM 桑 螵 蛸 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.40 7C-R007 1GM 玉 屏 風 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.60 7C-R009 1GM 完 帶 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.80 7C-R010 1GM 桂 枝 龍 骨 牡 蠣 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.20 7C-R011 1GM 茯 菟 丹 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.50 7C-S001 1GM 真 人 活 命 飲 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.00 7C-S002 1GM 托 裏 消 毒 飲 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.45 7C-S003 1GM 散 腫 潰 堅 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.85 7C-S006 1GM 大 黃 牡 丹 皮 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.70 7C-S009 1GM 乙 字 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.90 7C-S011 1GM 十 六 味 流 氣 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 2.60 7C-T001 1GM 柴 胡 加 龍 骨 牡 蠣 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 1.80 7C-T005 1GM 抑 肝 散 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.80 7C-T006 1GM 酸 棗 仁 湯 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 1.75 7C-T007 1GM 甘 麥 大 棗 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 1.20 7C-T008 1GM 天 王 補 心 丹 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.20 7C-U001 1GM 洗 肝 明 目 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.15 7C-U007 1GM 滋 腎 明 目 湯 勝 昌 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 壢 廠 2.60 7E-E100 1PC 龜 鹿 二 仙 膠 ( 丸 劑 ) 莊 松 榮 製 藥 廠 有 限 公 司 3.50 7E-F100 1PC 虎 潛 丸 去 虎 骨 ( 丸 劑 ) 莊 松 榮 製 藥 廠 有 限 公 司 3.00 7Z-L001 1PC 紅 麴 ( 膠 囊 每 顆 600MG) 莊 松 榮 製 藥 廠 有 限 公 司 里 港 分 廠 15.00 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 80

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 81

備 註 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 分 裝 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 分 裝 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 分 裝 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 82

備 註 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 調 製 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 83

備 註 長 庚 醫 療 財 團 法 人 委 託 製 造 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 分 裝 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 分 裝 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 84

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 85

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 86

備 註 長 庚 醫 療 財 團 法 人 藥 劑 部 分 裝 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 87

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 88

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 89

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 90

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 91

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 92

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 93

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 94

備 註 註 記 欄 有 * 註 記 者, 為 健 保 不 給 付 項 目 95

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