编 号 11.3.1.1 手 术 名 称 宫 内 节 育 器 放 置 术 英 文 名 称 insertion of IUD 别 名 宫 内 避 孕 器 放 置 术 ; 宫 内 避 孕 装 置 插 入 ;insertion of intrauterine contraceptive device;iud 放 置 术 ICD 编 码 69.7 01 相 关 解 剖 宫 内 节 育 器 计 划 生 育 手 术 包 括 节 育 绝 育 及 复 孕 手 术 节 育 手 术 常 用 的 有 宫 内 节 育 器 放 置 术 及 取 出 术 早 孕 期 人 工 流 产 术 及 中 期 妊 娠 终 止 术 绝 育 术 是 采 用 手 术 方 法 阻 断 生 育 能 力 达 到 永 久 性 避 孕 的 目 的, 女 性 常 用 的 有 输 卵 管 结 扎 术 复 孕 术 是 对 妇 女 因 输 卵 管 阻 塞 引 起 的 不 孕 或 因 输 卵 管 结 扎 术 后 由 于 某 种 原 因 要 求 再 生 育 而 行 的 精 细 的 整 形 术, 是 属 于 计 划 生 育 范 畴 的 一 种 手 术 手 术 要 求 痛 苦 小 安 全 可 靠 副 作 用 小 容 易 被 接 受, 因 而 要 严 格 掌 握 适 应 证 操 作 要 求 遵 循 准 轻 细 的 原 则, 尽 量 减 少 组 织 损 伤, 减 少 并 发 症 宫 内 节 育 器 是 放 置 在 子 宫 腔 内 的 避 孕 装 置, 它 是 一 种 只 作 用 于 局 部 对 全 身 功 能 无 影 响 的 有 效 的 避 孕 方 法, 放 置 一 次 可 使 用 多 年, 具 有 安 全 有 效 经 济 简 便 取 出 后 不 影 响 生 育 等 优 点, 颇 受 育 龄 妇 女 的 欢 迎 使 用 宫 内 节 育 器 已 有 数 十 年 的 历 史,1909 年 里 克 特 (Richter R) 医 生 以 肠 线 圈 放 入 宫 腔 内 作 为 避 孕 工 具, 20 年 后 格 拉 芬 伯 哥 (Grafenberg E) 医 生 用 银 丝 缠 绕 于 蚕 肠 线 外 面 成 环 形 称 为 Crafenberg 环,1934 年 日 本 太 氏 金 属 环 问 世, 以 后 由 于 种 种 原 因, 宫 内 节 育 器 的 发 展 受 到 一 定 的 限 制, 直 到 20 世 纪 50 年 代 末 期 又 用 聚 氯 乙 烯 材 料 制 成 各 种 不 同 类 型 的 宫 内 节 育 器, 在 临 床 上 广 泛 应 用 目 前 全 约 有 6000 多 万 妇 女 使 用 这 种 避 孕 方 法, 由 于 不 断 研 究 改 进, 宫 内 节 育 器 有 了 很 大 发 展, 在 计 划 生 育 中 占 有 重 要 的 地 位 宫 内 节 育 器 通 常 以 不 锈 钢 塑 料 硅 橡 胶 等 材 料 制 成, 有 的 还 带 铜 锌 或 孕 激 素 等 活 性 物 质, 可 归 纳 为 两 大 类 : 即 隋 性 宫 内 节 育 器 和 活 性 宫 内 节 育 器 1. 惰 性 宫 内 节 育 器 以 不 锈 钢 丝 聚 乙 烯 塑 料 和 硅 橡 胶 制 成, 有 金 属 单 环 不 锈 钢 麻 花 环 及 宫 型 环 等 不 锈 钢 节 育 环 : 亦 称 金 属 单 环 ( 图 11.3.1.1-0-1), 环 的 外 径 分 19 20 21
22 23 24mm 等 型 号, 此 环 经 临 床 应 用 观 察 无 腐 蚀 变 质, 可 放 置 20 年 以 上 不 锈 钢 麻 花 环 ( 图 11.3.1.1-0-2): 环 的 外 径 18~25mm 等 8 种 规 格, 放 取 时 需 稍 扩 张 宫 颈
不 锈 钢 宫 型 环 ( 图 11.3.1.1-0-3): 形 如 宫 腔, 适 应 子 宫 的 动 态 变 化 钢 塑 混 合 环 ( 图 11.3.1.1-0-4): 内 为 尼 龙 环, 外 绕 不 锈 钢 丝, 尼 龙 环 呈 车 轮 状, 中 间 有 支 架 分 20 21 22 23mm 四 种 型 号, 放 取 时 亦 需 扩 张 宫 颈
节 育 花 : 塑 料 含 33% 硫 酸 钡, 呈 3 个 花 瓣 状, 内 圈, 边 缘 有 小 刺 ( 图 11.3.1.1-0-5) 其 他 : 高 支 撑 力 不 锈 钢 圆 环 ( 图 11.3.1.1-0-6)
2. 活 性 宫 内 节 育 器 由 于 惰 性 IUD 的 失 败 率 较 高, 副 反 应 较 大, 如 出 血 疼 痛 等 20 世 纪 70 年 代 以 来 Lipper 等 通 过 动 物 实 验 研 制 出 含 铜 IUD, 这 使 IUD 的 可 靠 性 明 显 升 高 活 性 IUD 除 具 惰 性 IUD 的 特 点 外 还 有 化 学 的 避 孕 作 用 带 有 铜 锌 孕 激 素 止 血 药 物 及 磁 性 材 料 等 活 性 物 质, 通 过 在 体 内 释 放 这 些 活 性 物 质, 增 加 避 孕 效 果 如 含 铜 IUD 的 Cu 改 变 了 子 宫 内 膜 的 碱 性 磷 酸 酶 的 活 性, 此 酶 与 子 宫 的 营 养 有 关, 从 而 影 响 了 子 宫 内 膜 与 孕 卵 的 同 步 发 育,Cu 具 有 杀 精 子 和 细 胞 毒 性 作 用, 还 有 破 坏 在 输 卵 管 内 受 精 前 的 精 子, 使 精 子 首 尾 分 离 而 起 到 干 扰 受 精 的 作 用 : 含 孕 激 素 的 IUD, 将 甾 体 激 素 用 于 IUD, 不 但 可 以 减 少 由 全 身 用 药 所 引 起 的 副 反 应, 还 可 减 轻 药 物 由 肝 脏 分 解 而 增 加 肝 脏 的 负 担, 这 种 IUD 长 期 小 剂 量 释 放 孕 酮, 直 接 作 用 于 局 部, 在 不 提 高 血 中 孕 酮 含 量 的 情 况 下, 使 子 宫 内 膜 出 现 腺 萎 缩, 间 质 蜕 膜 化, 碱 性 磷 酸 酶 和 β 葡 萄 糖 醛 酸 酶 降 低, 而 酸 性 磷 酸 酶 增 加, 这 样 就 不 利 于 孕 卵 着 床 此 外, 孕 激 素 还 可 抑 制 精 子 对 氧 的 摄 取 及 对 葡 萄 糖 的 作 用 带 铜 的 T 型 IUD 有 : 塑 料 支 架 呈 T 形, 外 绕 铜 线, 按 带 铜 的 面 积 (mm ) 不 同, 分 有 Tcu200( 图 11.3.1.1-0-7) Tcu220 型 ( 图 11.3.1.1-0-8) Tcu380A( 图 11.3.1.1-0-9) 等 类 型 其 优 点 是 适 应 子 宫 腔 的 形 态, 不 易 脱 落, 较 易 取 放 ; 缺 点 是 子 宫 出 血 的 发 生 率 高,T 型 的 横 臂 有 可 能 刺 入 子 宫 壁 内 其 他 还 有 含 消 炎 痛 的 IUD 以 及 含 止 血 药 6- 氨 基 己 酸 (EACA) 的 IUD 等
GyneFix IN IUD( 图 11.3.1.1-0-10), 有 学 者 认 为 放 置 IUD 后 出 血 疼 痛 是 由 于 支 架 对 子 宫 内 膜 的 损 伤 及 宫 腔 形 态 的 不 适 应 所 致 因 而 设 计 一 种 新 型 的 无 支 架 含 铜 IUD, 由 于 没 有 支 架, 理 论 上 可 减 少 支 架 与 宫 腔 形 态 不 适 应 造 成 的 子 宫 收 缩 疼 痛 CyneFix IN IUD 由 6 个 高 纯 度 铜 套 组 成, 每 个 铜 套 长 5.0mm, 直 径 2.2mm, 铜 表 面 积 为 330mm, 铜 套 由 聚 丙 烯 手 术 线 串 在 一 起, 最 上 面 和 最 下 面 的 铜 套 均 固 定 在 手 术 线 上 以 防 脱 落 由 于 铜 套 是 由 手 术 线 串 连, 具 有 随 意 弯 曲 性, 可 适 用 于 任 何 大 小 和 形 态 的 子 宫 放 置, 手 术 线 的 上 端 有 一 个 小 结, 套 在 IUD 置 入 器 其 顶 端 的 切 迹 上, 在 放 置 时 将 放 置 器 刺 入 子 宫 底 部 基 层 内 1cm 以 固 定
硅 橡 胶 带 铜 V 型 宫 内 节 育 器 : 简 称 vcu220( 图 11.3.1.1-0-11), 以 不 锈 铜 作 支 架, 外 套 硅 橡 胶 管, 管 外 绕 有 表 面 积 200mm 的 铜 丝 按 横 臂 的 宽 度 可 分 为 24 26 28mm 三 种 型 号, 一 般 可 放 置 5 年 以 上, 带 有 尾 丝, 取 出 方 便
多 负 荷 宫 内 节 育 器 : 其 中 直 杆 上 有 铜 丝 250mm 或 375mm, 两 侧 臂 柔 软, 可 弯 曲, 附 有 鳍 状 突 出 物, 分 375 型 (11.3.1.1-0-12) 250 小 型 (11.3.1.1-0-13) 二 种, 其 特 点 是 当 两 侧 臂 受 宫 缩 压 力 时, 能 将 节 育 器 推 向 并 固 定 在 宫 底, 可 减 少 脱 落 目 前 已 被 认 可 的 有 ML375 型 IUD
其 他 : 还 有 含 消 炎 痛 的 节 育 器 以 及 含 止 血 药 6- 氨 基 己 酸 (EACA) 的 节 育 器 等 概 述 子 宫 的 解 剖 见 下 图 ( 图 11.3.1.1-1~11.3.1.1-4)
适 应 证 凡 育 龄 妇 女 愿 采 用 宫 内 节 育 器 避 孕 而 无 禁 忌 证 者 均 可 放 置 禁 忌 证 1. 生 殖 器 官 炎 症 急 慢 性 盆 腔 炎, 阴 道 炎, 急 性 宫 颈 炎 及 严 重 的 宫 颈 糜 烂 都 不 宜 放 置 2. 月 经 失 调 频 发 月 经 月 经 过 多 不 规 则 阴 道 流 血 或 有 严 重 痛 经 者 3. 生 殖 器 官 肿 瘤 恶 性 肿 瘤 子 宫 肌 瘤 致 子 宫 变 形 及 月 经 多 者
4. 子 宫 发 育 异 常 双 子 宫 未 明 确 类 型 者 不 能 放 置 5. 各 种 原 因 引 起 的 子 宫 颈 内 口 松 弛 或 Ⅱ~Ⅲ 度 子 宫 脱 垂 者 6. 宫 腔 小 于 5.0cm 或 大 于 9.0cm, 不 宜 放 置, 但 人 工 流 产 术 后 及 产 后 放 置 例 外 7. 各 种 较 严 重 的 全 身 疾 病, 如 心 力 衰 竭 严 重 的 血 液 病 及 各 种 疾 病 的 急 性 阶 段 8. 妊 娠 期 术 前 准 备 1. 术 前 检 查 详 细 询 问 病 史 末 次 月 经 日 期 及 妇 科 检 查, 化 验 阴 道 滴 虫 真 菌 阴 道 清 洁 度, 必 要 时 宫 颈 刮 片 查 癌 细 胞 凡 是 有 滴 虫 真 菌 者 需 治 愈 后 再 放 置 2. 测 体 温 脉 搏, 必 要 时 作 全 身 体 格 检 查 3. 时 间 选 择 1 月 经 干 净 后 3~7d;2 产 后 满 3 个 月 剖 宫 产 术 后 6 个 月 ; 3 人 工 流 产 术 后 正 常 分 娩 胎 盘 娩 出 后, 剖 宫 产 时 如 无 异 常 均 可 放 置 ;4 哺 乳 期 闭 经 者 应 除 外 妊 娠 后 再 放 置 ;5 自 然 流 产 或 中 期 妊 娠 引 产 后 需 待 下 次 月 经 净 后 3~7d 放 置 4. 器 械 阴 道 窥 器 消 毒 钳 子 宫 颈 钳 子 宫 探 针 宫 颈 扩 张 器 3~6 号 一 套, 放 置 环 取 环 器 小 刮 匙 等 消 毒 备 用 5. 节 育 器 的 消 毒 金 属 类 煮 沸 或 高 压 消 毒 或 用 75% 乙 醇 浸 泡 30min 塑 料 或 尼 龙 类 用 75% 乙 醇 或 1 1000 新 洁 尔 灭 溶 液 浸 泡 30min 6. 术 前 排 空 膀 胱 麻 醉 与 体 位 一 般 不 需 麻 醉, 宫 颈 过 紧 者 可 用 0.3% 丁 卡 因 棉 签 放 入 宫 颈 管 内 1~2min 作 黏 膜 表 面 麻 醉 取 膀 胱 截 石 位 手 术 步 骤 1. 按 常 规 消 毒 外 阴 道, 铺 无 菌 巾 2. 阴 道 检 查 复 查 子 宫 大 小 位 置 倾 屈 度 及 附 件 有 无 异 常 3. 用 阴 道 窥 器 扩 张 阴 道, 暴 露 出 宫 颈, 拭 净 宫 颈 分 泌 物, 用 碘 酒 乙 醇 消 毒 宫 颈, 以 碘 酒 乙 醇 棉 签 消 毒 宫 颈 管 4. 钳 夹 宫 颈 前 唇, 呈 水 平 位 向 外 牵 拉, 若 子 宫 过 度 前 倾, 则 钳 夹 子 宫 颈 后 唇 向 前 牵 拉, 以 减 小 子 宫 体 与 子 宫 颈 的 角 度
5. 左 手 扶 持 宫 颈 钳, 右 手 持 子 宫 探 针, 顺 着 子 宫 方 向 轻 轻 探 入 宫 腔 直 达 宫 底, 测 量 宫 腔 深 度 ( 图 11.3.1.1-5), 并 轻 轻 向 两 侧 摆 动, 估 计 宫 腔 宽 度 6. 根 据 子 宫 的 大 小 选 择 相 适 应 的 节 育 器 型 号 金 属 单 环 和 钢 塑 合 环 的 型 号 选 择 参 考 表 11.3.1.1-1 7. 置 入 节 育 器 将 选 好 的 节 育 器 置 于 放 环 器 ( 上 环 叉 或 上 环 钳 ) 上 ( 图 11.3.1.1-6), 顺 宫 腔 方 向 轻 轻 送 入 宫 腔 直 达 宫 底 部 ( 图 11.3.1.1-7), 在 通 过 子 宫 颈 内 口 时, 上 环 器 略 放 平, 与 宫 腔 纵 轴 一 致, 以 防 环 在 宫 腔 内 扭 曲, 将 环 放 至 宫 底 后, 退 出 放 环 器 带 尾 丝 的 节 育 器 则 将 尾 丝 露 出 宫 颈 口 外 2cm, 其 余 剪 除 节 育 花 及 V 型 T 型 节 育 器 的 放 置 与 节 育 环 放 置 不 同, 即 将 节 育 器 放 入 置 入 器 的 套 管 内, 再 把 中 轴 插 入 套 管, 顶 端 与 节 育 器 接 触, 将 套 管 置 入 器 顺 宫 腔 方 向 放 入 达 宫 底 中 央, 然 后 固 定 中 轴, 再 轻 轻 将 套 管 退 出, 最 后 取 出 中 轴 ( 图 11.3.1.1-8)
8.GyneFix IN IUD 放 置 方 法 1 常 规 消 毒 后 查 明 子 宫 位 置, 用 组 织 钳 夹 住 子 宫 颈 前 唇 或 后 唇 ( 前 位 子 宫 夹 宫 颈 后 唇, 后 位 子 宫 夹 前 唇 ) 拉 直 子 宫 轴, 用 专 用 子 宫 探 针 探 查 宫 腔 2 握 住 放 置 器 后 端 从 包 装 内 取 出 IUD 及 放 置 器 3 调 整 定 位 柄 到 所 测 深 的 子 宫 腔 长 度 的 位 置 为 排 除 子 宫 底 部 组 织 弹 性 的 影 响, 设 定 的 长 度 比 测 定 的 子 宫 腔 深 度 长 0.5cm 4 将 放 置 器 通 过 子 宫 颈 直 到 放 置 管 顶 端 接 触 到 子 宫 底, 继 续 向 前 轻 轻 推 进 放 置 插 入 至 全 长 1cm 此 时 插 入 针 和 IUD 上 的 手 术 线 小 结 同 时 插 入 子 宫 肌 层 ( 图 11.3.1.1-9) 5 再 固 定 放 置 器 使 其 紧 紧 的 抵 住 子 宫 底 的 同 时, 慢 慢 抽 出 放 置 插 入 器, 然 后 慢 慢 抽 出 放 置 管 轻 轻 地 拉 一 拉 尾 丝 以 确 定 IUD 的 尖 端 是 否 固 定 于 子 宫 底 肌 层 内 然 后 在 距 子 宫 外 口 1.5~2.0cm 剪 断 尾 丝 ( 图 11.3.1.1-10)
9. 观 察 宫 腔 如 无 出 血, 拭 净 宫 颈 及 阴 道, 取 出 宫 颈 钳 及 阴 道 窥 器 术 中 注 意 要 点 1. 严 格 无 菌 操 作, 防 止 感 染
2. 钳 夹 宫 颈 时, 避 免 钳 夹 宫 颈 内 膜 3. 放 置 节 育 器 应 顺 子 宫 倾 屈 方 向 放 入, 尽 量 拉 直 宫 体 和 宫 颈 的 角 度 置 入 器 要 一 次 抵 达 宫 底, 中 途 不 可 停 顿, 若 遇 有 阻 力 应 立 即 退 出, 重 新 探 清 宫 腔 方 向 后 再 放 置, 以 防 子 宫 穿 孔 4. 哺 乳 期 子 宫 小 而 软, 易 发 生 穿 孔, 操 作 更 应 轻 柔 5. 因 宫 颈 过 紧 置 入 困 难 者, 可 用 宫 颈 扩 张 器 扩 张 6.GyneFix IN IUD 的 放 置 不 同 于 一 般 的 IUD, 要 求 有 经 过 专 业 训 练 的 专 业 人 员 放 置 术 后 处 理 1. 术 中 操 作 困 难, 多 次 反 复 放 置, 有 感 染 可 能 者, 给 予 抗 生 素 预 防 感 染 2. 术 后 适 当 休 息,2 周 内 不 做 剧 烈 活 动 及 负 重 劳 动 3. 术 后 2 周 内 禁 止 性 生 活 和 盆 浴 4. 放 环 后 初 3 个 月, 每 次 月 经 后 应 做 B 超 或 X 线 检 查, 观 察 节 育 器 的 位 置 主 要 并 发 症 1. 子 宫 穿 孔 在 子 宫 位 置 未 查 清 而 使 用 子 宫 探 针 放 环 器 或 宫 颈 扩 张, 操 作 用 力 又 过 猛 时 引 起 一 旦 发 生, 受 术 者 突 感 下 腹 疼 痛 如 穿 孔 累 及 大 血 管, 则 有 出 血, 严 重 者 可 发 生 休 克 此 时 应 立 即 停 止 手 术, 详 细 观 察 腹 痛 血 压 脉 搏, 如 症 状 轻 且 无 继 续 加 重, 可 注 射 止 血 剂 宫 缩 剂, 如 有 内 出 血 则 需 剖 腹 探 查 2. 出 血 术 中 大 出 血 较 少 见, 一 般 多 发 生 在 放 环 后 1~2 周 术 中 出 血 多 见 于 人 工 流 产 及 产 后 上 环 者 如 有 出 血 应 停 止 操 作, 查 清 出 血 原 因, 根 据 原 因 可 作 局 部 压 迫 止 血 注 射 止 血 剂, 观 察 到 出 血 停 止 或 减 少 为 止 术 后 流 血 淋 漓 不 止 可 注 射 止 血 剂, 经 治 疗 1~2 周 无 效 则 取 出 节 育 器 3. 感 染 发 生 率 较 低, 多 由 于 消 毒 不 严 密 或 盆 腔 存 在 潜 在 性 感 染 所 致, 症 状 多 出 现 在 术 后 2~7d 严 重 者 在 抗 炎 治 疗 的 同 时 应 取 出 节 育 器 4. 疼 痛 放 置 节 育 器 后, 有 下 腹 部 痉 挛 性 疼 痛, 是 由 于 节 育 器 的 刺 激 或 因 节 育 器 型 号 过 大 而 引 起 子 宫 肌 肉 收 缩 所 致, 月 经 期 可 能 加 剧, 可 用 解 痉 止 痛 剂, 经 处 理 后 疼 痛 仍 不 缓 解 应 取 出 节 育 器 述 评