高 雄 市 政 府 教 育 局 103 年 5 月 23 日 高 市 教 特 字 第 10333536200 號 函 核 備 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 簡 章 地 址 : 807 高 雄 市 三 民 區 大 昌 一 路 98 號 電 話 :( 07)392-2601 轉 265 或 332 傳 真 :(07)392-2560 網 址 :http://www.lcvs.kh.edu.tw 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 編 印
高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 安 置 重 要 工 作 日 程 表 工 作 日 期 星 期 工 作 項 目 及 進 度 主 辦 單 位 備 註 103.5.26 一 103.6.23 一 103.8.4 一 103.8.15 五 103.8.15 下 午 五 上 網 公 告 鑑 定 安 置 計 畫 及 報 名 表 ( 供 下 載 ) 1. 高 中 職 第 一 次 免 試 入 學 報 到 2. 受 理 申 請 第 一 次 報 名 工 作 (10:00~14:00) 3. 辦 理 申 請 鑑 定 資 格 初 審 1. 高 中 職 特 色 招 生 入 學 報 到 2. 受 理 申 請 第 二 次 報 名 工 作 (10:00~14:00) 3. 辦 理 申 請 鑑 定 資 格 初 審 1. 高 中 職 第 二 次 免 試 入 學 報 到 2. 受 理 申 請 第 三 次 報 名 工 作 (9:00~12:00) 3. 辦 理 申 請 鑑 定 資 格 初 審 提 報 管 道 二 初 選 申 請 鑑 定 資 格 至 高 雄 市 鑑 輔 會 103.8.15 五 公 告 管 道 二 鑑 定 通 過 名 單 103.8.15 五 公 告 參 加 性 向 測 驗 名 單 與 試 場 配 置 表 103.8.16 六 上 午 辦 理 初 選 ( 數 學 及 自 然 性 向 測 驗 ) 103.8.19 二 103.8.20 三 103.8.22 五 公 告 初 選 通 過 名 單 ( 含 會 考 及 性 向 測 驗 ) 及 參 加 複 選 試 場 配 置 表 上 午 辦 理 複 選 測 驗 ( 數 學 及 自 然 能 力 評 量 ) 提 報 通 過 複 選 名 單 及 相 關 資 料 至 高 雄 市 鑑 輔 會 進 行 綜 合 研 判 103.8.25 一 公 告 通 過 鑑 定 名 單 並 進 行 安 置 103.8.26 二 聲 明 放 棄 分 散 式 安 置 入 班 高 雄 市 政 府 教 育 局 高 雄 市 政 府 教 育 局 報 名 地 點 : 高 國 中 部 辦 公 室 報 名 地 點 : 高 國 中 部 辦 公 室 報 名 地 點 : 高 國 中 部 辦 公 室 網 站 下 午 6:00 前 公 告 校 門 口 及 網 站 下 午 6:00 公 告 測 驗 地 點 : 網 站 下 午 6:00 前 公 告 測 驗 地 點 : 網 站 中 午 12:00 前 網 站 中 午 12:00 前
目 壹 依 據... 2 貳 目 的... 2 參 辦 理 單 位... 2 肆 鑑 定 類 別 及 安 置 入 班 人 數... 2 伍 申 請 鑑 定 對 象 及 資 格... 2 陸 鑑 定 方 式... 3 柒 計 畫 與 報 名 表 件... 3 捌 報 名 時 間 及 方 式... 3 玖 鑑 定 流 程... 5 拾 入 班 安 置 標 準 暨 結 果 公 告... 6 拾 壹 申 訴 處 理... 7 拾 貳 其 他... 7 錄 附 件 1 2 3 4 5 6 103 學 年 度 高 雄 市 高 級 中 等 學 校 學 術 性 向 資 賦 優 異 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查 基 準 說 明 103 學 年 度 高 雄 市 高 級 中 等 學 校 學 術 性 向 資 賦 優 異 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查 參 考 獎 項 對 照 表 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 報 名 表 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 觀 察 推 薦 表 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 優 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 評 量 證 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 身 心 障 礙 暨 特 殊 需 求 學 生 考 試 服 務 申 請 表 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 放 棄 安 置 入 班 同 意 書... 8... 9... 11... 12... 15... 16... 17 1
高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 安 置 計 畫 壹 依 據 一 特 殊 教 育 法 及 其 施 行 細 則 二 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 貳 目 的 一 發 掘 數 理 學 術 性 向 資 優 學 生, 提 供 優 質 學 習 環 境 及 充 分 發 展 的 學 習 機 會 二 加 強 學 術 人 才 培 育 向 下 札 根 之 工 作, 以 厚 植 學 術 人 才 培 育 的 基 礎 參 辦 理 單 位 一 主 辦 單 位 : 高 雄 市 政 府 教 育 局 ( 以 下 簡 稱 教 育 局 ) 二 承 辦 單 位 : 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 ( 以 下 簡 稱 ) 肆 實 施 對 象 及 安 置 入 班 人 數 一 鑑 定 類 別 : 數 理 類 學 術 性 向 資 賦 優 異 二 安 置 入 班 人 數 :1 班 30 人 三 實 際 安 置 人 數 以 高 雄 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 ( 以 下 簡 稱 高 雄 市 鑑 輔 會 ), 綜 合 研 判 通 過 人 數 為 準 伍 申 請 鑑 定 對 象 及 資 格 103 學 年 度 高 一 學 生, 具 備 下 列 條 件 之 一 者 : 一 經 專 家 學 者 指 導 教 師 或 家 長 觀 察 推 薦, 並 檢 附 專 長 學 科 學 習 特 質 與 表 現 卓 越 或 傑 出 等 具 體 資 料 者 二 國 中 階 段 經 鑑 定 為 與 申 請 相 關 資 優 類 別 之 資 優 學 生, 並 檢 附 證 明 文 件 2
陸 鑑 定 方 式 符 合 申 請 鑑 定 對 象 及 資 格 者, 得 申 請 測 驗 方 式 ( 管 道 一 ) 或 書 面 審 查 方 式 ( 管 道 二 ) 辦 理 資 優 學 生 入 班 鑑 定 評 量, 並 請 依 意 願 擇 一 報 名, 其 評 量 及 書 面 審 查 方 式 如 下 : 一 管 道 一 : ( 一 ) 初 選 :103 年 國 中 教 育 會 考 或 專 長 領 域 性 向 測 驗 (103 年 國 中 教 育 會 考 專 長 領 域 類 科 任 一 科 百 分 等 級 97( 含 ) 以 上 者, 得 免 參 加 性 向 測 驗 專 長 領 域 類 科 : 數 理 類 為 數 學 科 及 自 然 科 ) ( 二 ) 複 選 : 專 長 領 域 能 力 評 量 二 管 道 二 : 符 合 103 學 年 度 高 雄 市 高 級 中 等 學 校 學 術 性 向 資 賦 優 異 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查 基 準 說 明 ( 如 附 件 1), 並 附 相 關 證 明 文 件 ( 一 ) 國 中 階 段 曾 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 國 際 性 或 全 國 性 與 報 名 資 優 類 別 鑑 定 相 關 學 科 競 賽 或 展 覽 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 ( 報 名 時 需 繳 交 原 就 讀 國 中 驗 證 之 獎 狀 影 本 ) ( 二 ) 國 中 階 段 曾 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 與 報 名 資 優 類 別 鑑 定 相 關 學 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦, 並 檢 附 具 體 證 明 或 資 料 ( 三 ) 國 中 階 段 曾 參 加 與 報 名 資 優 類 別 鑑 定 相 關 學 科 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 柒 計 畫 與 報 名 表 件 一 本 計 畫 及 報 名 表 採 網 路 下 載 自 行 列 印 方 式, 不 另 發 售 二 下 載 日 期 : 自 103 年 5 月 26 日 起 三 下 載 網 站 : 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 網 站 http://www.lcvs.kh.edu.tw 四 請 家 長 老 師 協 助 下 載 列 印, 提 供 有 意 願 且 符 合 資 格 學 生 使 用 五 各 種 表 件 列 印 紙 張, 請 一 律 採 用 A4 規 格 白 色 普 通 影 印 紙 ( 直 式 單 面 ) 捌 報 名 時 間 及 方 式 一 報 名 方 式 : 一 律 採 現 場 報 名, 通 訊 報 名 恕 不 受 理 ( 可 由 家 長 老 師 或 同 學 代 為 報 名 ) 3
二 報 名 時 間 及 地 點 : 報 名 日 期 報 名 時 間 報 名 地 點 備 註 103 年 6 月 23 日 ( 一 ) 上 午 10:00-14:00 103 年 8 月 4 日 ( 一 ) 上 午 10:00-14:00 103 年 8 月 15 日 ( 五 ) 上 午 9:00-12:00 高 國 中 部 辦 公 室 三 報 名 費 用 及 繳 交 方 式 : ( 一 ) 管 道 一 : 報 名 時 繳 交 報 名 費 新 臺 幣 300 元 ; 通 過 初 選 參 加 複 選 者, 需 繳 交 複 選 評 量 費 新 臺 幣 500 元 ( 通 過 初 選 者, 於 複 選 測 驗 當 天 至 高 國 中 部 辦 公 室 繳 交 複 選 評 量 費 ) ( 二 ) 管 道 二 : 報 名 費 新 臺 幣 800 元 ( 含 鑑 定 報 名 費 與 書 面 審 查 費 ) 經 審 查 需 參 加 管 道 一 評 量 者, 不 需 再 繳 交 費 用 四 報 名 所 需 相 關 文 件 : 請 將 下 列 資 料 依 序 排 列 繳 交 ( 一 ) 報 名 表 ( 附 件 2): 填 寫 鑑 定 報 名 表, 貼 妥 最 近 3 個 月 內 之 2 吋 正 面 半 身 脫 帽 證 照 用 彩 色 相 片 1 張, 背 面 以 正 楷 書 寫 姓 名 和 身 分 證 統 一 編 號 報 名 表 背 面 請 黏 貼 103 年 國 中 教 育 會 考 成 績 單 正 反 面 影 本 ( 需 註 明 與 正 本 相 符 並 簽 名 ) ( 二 ) 觀 察 推 薦 表 ( 附 件 3): 請 專 家 學 者 指 導 教 師 或 家 長 填 寫 觀 察 推 薦 表 第 三 部 分 獲 獎 紀 錄, 報 名 管 道 二 者, 請 務 必 填 寫 並 檢 附 相 關 證 明 文 件 ; 報 名 管 道 一 者, 得 免 填 ( 三 ) 評 量 證 ( 附 件 4): 填 寫 評 量 證 基 本 資 料, 貼 妥 最 近 3 個 月 內 之 2 吋 正 面 半 身 脫 帽 證 照 用 彩 色 相 片 1 張, 背 面 以 正 楷 書 寫 姓 名 和 身 分 證 統 一 編 號, 須 與 報 名 表 照 片 同 一 樣 式 ( 四 ) 報 名 費 : 依 捌 - 三 報 名 費 用 及 繳 交 方 式 繳 交 報 名 費 用 五 完 成 辦 理 報 名 手 續 後 不 得 要 求 退 費, 報 名 相 關 資 料, 報 名 後 不 得 要 求 更 改 或 退 還 六 申 請 特 殊 應 考 服 務 學 生, 請 於 報 名 時 提 出 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 身 心 障 礙 暨 特 殊 需 求 學 生 考 試 服 務 申 請 表 ( 如 附 件 5) 七 報 名 費 優 待 資 格 及 證 件 : 低 收 入 戶 子 女 中 低 收 入 戶 子 女 或 其 直 系 血 親 尊 親 屬 支 領 失 業 給 付 者, 免 收 報 名 費, 並 請 檢 附 下 列 相 關 證 明 文 件 ( 證 明 文 件 之 有 效 日 期 以 涵 蓋 報 名 日 期 為 準 ) 4
( 一 ) 中 低 收 入 戶 子 女 或 低 收 入 戶 子 女 : 應 檢 附 鄉 鎮 市 區 公 所 核 發 之 中 低 收 入 戶 證 明 或 低 收 入 戶 證 明 ( 非 一 般 清 寒 證 明 ) 及 戶 口 名 簿 影 本 ( 二 ) 直 系 血 親 尊 親 屬 支 領 失 業 給 付 者, 應 檢 附 失 業 ( 再 ) 認 定 失 業 給 付 申 請 書 暨 給 付 收 據 及 戶 口 名 簿 影 本 玖 鑑 定 流 程 一 管 道 一 : ( 一 ) 初 選 1. 適 用 對 象 : (1) 符 合 第 伍 點 申 請 鑑 定 對 象 及 資 格 者 (2) 申 請 管 道 二 學 生, 經 書 面 審 查 未 符 資 格 條 件 者 2. 評 量 方 式 : 專 長 領 域 性 向 測 驗 (1) 公 告 試 場 分 配 表 : 於 103 年 8 月 15 日 ( 星 期 五 ) 下 午 6:00 前 公 告 於 網 站 首 頁 及 校 門 口, 不 另 寄 發 通 知, 請 特 別 留 意 (2) 評 量 日 期 :103 年 8 月 16 日 ( 星 期 六 ) 上 午 數 理 類 8 月 16 日 ( 星 期 六 ) 測 驗 時 間 及 科 目 第 一 節 第 二 節 8:20-8:30 8:30-8:40 8:40-10:00 10:30-10:40 10:40-12:00 預 備 測 驗 說 明 數 學 性 向 測 驗 測 驗 說 明 自 然 性 向 測 驗 備 註 : 請 攜 帶 評 量 證 原 子 筆 2B 鉛 筆 修 正 液 ( 帶 ) 及 橡 皮 擦 等 應 試 用 具 3. 通 過 標 準 : 符 合 下 列 任 一 條 件 者 (1)103 年 國 中 教 育 會 考 數 學 或 自 然 科 任 一 科 百 分 等 級 97( 含 ) 以 上 者 (2) 數 學 性 向 測 驗 或 自 然 性 向 測 驗 得 分 在 平 均 數 正 2 個 標 準 差 ( 含 ) 或 百 分 等 級 97( 含 ) 以 上 者 103 年 國 中 教 育 會 考 各 科 百 分 等 級 97 之 對 應 答 對 題 數, 將 依 國 立 臺 灣 師 範 大 學 心 理 與 教 育 測 驗 研 究 發 展 中 心 統 計 資 料 另 行 公 告 4. 公 告 初 選 結 果 :103 年 8 月 19 日 ( 星 期 二 ) 下 午 6:00 前 公 告 於 立 志 高 中 網 站 首 頁 5
( 二 ) 複 選 1. 適 用 對 象 : (1) 通 過 初 選 者 (2) 申 請 管 道 二 學 生, 經 書 面 審 查 需 再 評 估 者 2. 複 選 評 量 : (1) 公 告 試 場 分 配 表 : 於 103 年 8 月 19 日 ( 星 期 二 ) 下 午 6:00 前 公 告 於 網 站 首 頁 及 校 門 口, 不 另 寄 發 通 知, 請 特 別 留 意 (2) 評 量 日 期 :103 年 8 月 20 日 ( 星 期 三 ) 數 理 類 103 年 8 月 20 日 ( 星 期 三 ) 上 午 評 量 時 間 及 科 目 07:50-08:00 08:00-09:50 09:50-10:10 10:10-10:20 10:20-12:10 評 量 說 明 數 學 科 能 力 評 量 休 息 評 量 說 明 自 然 科 能 力 評 量 ( 含 物 理 科 能 力 評 量 及 化 學 科 能 力 評 量 ) 3. 總 成 績 計 算 暨 安 置 標 準 : (1) 總 成 績 計 算 : 數 學 科 能 力 評 量 T 分 數 50%+ 物 理 科 能 力 評 量 T 分 數 25%+ 化 學 科 能 力 評 量 T 分 數 25% (2) 同 分 參 酌 順 序 : 數 學 科 能 力 評 量 T 分 數 - 物 理 科 能 力 評 量 T 分 數 - 化 學 科 能 力 評 量 T 分 數 (3) 複 選 總 成 績 查 詢 :103 年 8 月 21 日 ( 星 期 四 ) 下 午 6:00 起 請 自 行 上 網 站 首 頁 查 詢 (4) 複 選 總 成 績 複 查 :103 年 8 月 22 日 ( 星 期 五 ) 中 午 12:00 前 由 本 人 或 監 護 人 親 至 高 國 中 部 辦 公 室 辦 理 二 管 道 二 : ( 一 ) 將 報 名 管 道 二 學 生 檢 附 之 資 料 證 明 文 件 送 高 雄 市 鑑 輔 會, 進 行 綜 合 研 判 ( 二 ) 審 查 結 果 處 理 : 1. 經 審 查 通 過 者, 直 接 優 先 安 置 入 班 2. 經 審 查 後 仍 需 再 評 估 者, 逕 送 管 道 一 複 選 3. 未 符 合 審 查 條 件 之 資 格, 依 學 生 意 願 逕 送 管 道 一 初 選 ( 三 ) 審 查 結 果 公 告 :103 年 8 月 15 日 ( 星 期 五 ) 下 午 6:00 前 6
拾 入 班 安 置 標 準 暨 結 果 公 告 一 入 班 安 置 標 準 : 通 過 資 優 鑑 定 標 準 者, 按 總 成 績 由 高 至 低 排 序, 經 高 雄 市 鑑 輔 會 綜 合 研 判 通 過 後, 擇 優 安 置 每 班 至 多 30 人 ( 含 管 道 二 書 面 審 查 通 過 並 直 接 入 班 者, 得 不 足 額 安 置 ) 二 鑑 定 安 置 學 生 名 單 於 103 年 8 月 25 日 ( 星 期 一 ) 中 午 12:00 前 公 告 於 立 志 高 中 網 頁 三 鑑 定 安 置 學 生 逕 行 編 入 數 理 資 優 班 就 讀 如 欲 放 棄 安 置 資 格, 應 於 103 年 8 月 26 日 ( 星 期 二 ) 中 午 12:00 前 填 妥 放 棄 安 置 同 意 書 ( 附 件 6), 由 本 人 或 監 護 人 親 至 高 國 中 部 辦 公 室 辦 理, 逾 時 視 同 同 意 入 班 ; 因 學 生 放 棄 安 置 致 有 缺 額, 則 於 當 日 下 午 5:00 前, 依 序 通 知 遞 補 學 生 遞 補 拾 壹 申 訴 專 線 07-3922601 分 機 332 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 高 國 中 部 資 優 評 量 組 鍾 組 長 註 : 如 有 未 盡 事 宜, 依 高 雄 市 鑑 輔 會 決 議 辦 理 拾 貳 其 他 本 計 畫 經 高 雄 市 鑑 輔 會 審 查 通 過, 陳 報 高 雄 市 政 府 教 育 局 核 准 後 實 施, 修 正 時 亦 同 7
附 件 1 103 學 年 度 高 雄 市 高 級 中 等 學 校 學 術 性 向 資 賦 優 異 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查 基 準 說 明 一 學 術 性 向 資 優 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查, 依 據 教 育 部 102 年 9 月 2 日 修 正 發 布 之 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 第 16 條 第 2 項 第 2 3 4 款 鑑 定 基 準 辦 理 ( 一 ) 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 1. 政 府 機 關, 係 指 教 育 主 管 行 政 機 關 ; 學 術 研 究 機 構, 係 指 公 私 立 大 學 國 立 研 究 院 及 依 學 術 研 究 機 構 設 立 辦 法 所 設 立 之 學 術 研 究 機 構 2. 國 際 性 之 學 術 競 賽 或 展 覽 活 動, 其 主 辦 國 之 辦 理 單 位 應 為 該 國 政 府 機 關 學 術 研 究 機 構 或 正 式 國 際 性 組 織 3. 全 國 性 之 學 科 競 賽 或 展 覽 活 動, 應 為 教 育 主 管 行 政 機 關 或 國 立 學 術 研 究 單 位 公 私 立 大 學 獨 立 學 院 辦 理 之 競 賽 或 活 動 4. 前 三 等 獎 項 者, 應 為 近 三 年 參 加 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 活 動 獲 得 前 三 名, 或 其 他 可 清 楚 辨 知 為 前 三 名 之 名 次 者 ; 若 為 等 第 次 序, 則 以 特 優 比 照 第 一 名 優 等 比 照 第 二 名 甲 等 比 照 第 三 名 為 之 ( 二 ) 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 之 有 關 學 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦 者 1. 學 術 單 位 應 為 公 立 之 學 術 研 究 單 位 或 研 究 機 關, 經 由 政 府 相 關 單 位 認 證 或 依 學 術 研 究 機 構 設 立 辦 法 核 准 之 學 術 單 位 2. 長 期 輔 導 至 少 應 為 一 年 期 以 上 之 輔 導, 成 就 表 現 優 異, 且 應 提 出 具 體 證 明 或 資 料 ( 三 ) 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 1. 獨 立 研 究 應 以 個 人 所 從 事 之 研 究 為 原 則 若 兩 人 以 上 合 作 之 研 究, 應 檢 附 共 同 作 者 同 意 書 2. 推 薦 之 獨 立 研 究 應 經 過 國 內 外 學 術 性 期 刊 公 開 發 表 或 登 載, 並 檢 附 具 體 資 料 二 參 加 之 學 科 競 賽 展 覽 活 動 或 獨 立 研 究 成 果, 以 個 人 組 為 原 則 若 兩 人 以 上 合 作 之 團 體 組 作 品 或 研 究, 應 檢 附 共 同 作 者 同 意 書 ( 需 具 體 列 出 每 位 作 者 之 具 體 貢 獻 內 容 和 程 度, 並 由 所 有 作 者 及 指 導 老 師 簽 名 具 結 ) 三 符 合 上 述 條 件 之 報 名 資 料, 由 各 校 鑑 輔 工 作 小 組 依 103 學 年 度 高 雄 市 高 級 中 等 學 校 學 術 性 向 資 賦 優 異 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查 參 考 獎 項 對 照 表 進 行 初 審, 並 送 高 雄 市 鑑 輔 會 進 行 書 面 審 查 符 合 採 認 獎 項 且 經 審 查 通 過 者, 可 直 接 安 置 入 班 ; 經 審 查 需 再 評 估 者, 則 依 各 校 實 施 計 畫 併 入 測 驗 方 式 接 受 複 選 評 量 ( 經 審 查 需 再 評 估 者, 其 初 選 評 量 分 數 之 採 計, 以 下 列 方 式 擇 一 辦 理 :1. 比 照 該 校 參 加 初 選 評 量 鑑 定 學 生 最 高 分 者 之 分 數 核 予 分 數 ;2. 以 該 生 直 接 參 加 初 選 評 量 之 得 分 ); 而 經 審 查 未 通 過 者, 則 改 採 測 驗 方 式, 接 受 初 複 選 相 關 鑑 定 評 量 8
103 學 年 度 高 雄 市 高 級 中 等 學 校 學 術 性 向 資 賦 優 異 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查 參 考 獎 項 對 照 表 一 獎 項 及 採 認 項 目 領 域 競 賽 名 稱 獎 項 內 容 處 理 方 式 備 註 語 文 中 華 民 國 全 國 語 文 競 賽 朗 讀 ( 國 語 ) 作 文 演 說 ( 國 語 ) 個 人 組 前 三 名 採 認 主 辦 : 教 育 部 承 辦 : 各 縣 市 政 府 輪 辦 全 國 國 中 暨 高 中 英 語 短 劇 比 賽 ( 國 中 組 ) 個 人 組 前 三 名 採 認 指 導 : 教 育 部 主 辦 : 國 立 臺 灣 師 範 大 學 英 語 學 系 國 際 國 中 學 生 科 學 奧 林 匹 亞 競 賽 (IJSO) 金 牌 銀 牌 銅 牌 採 認 我 國 國 家 代 表 隊 選 拔 單 位 主 辦 : 教 育 部 承 辦 : 國 立 臺 灣 師 範 大 學 科 學 教 育 中 心 國 際 數 學 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 數 理 學 科 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 物 理 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 化 學 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 生 物 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 資 訊 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 地 球 科 學 奧 林 匹 亞 競 賽 金 牌 銀 牌 銅 牌 榮 譽 獎 採 認 我 國 國 家 代 表 隊 選 拔 單 位 主 辦 : 教 育 部 數 理 亞 太 數 學 奧 林 匹 亞 競 賽 亞 洲 物 理 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 科 展 美 國 國 際 科 展 臺 灣 國 際 科 學 展 覽 會 一 等 獎 二 等 獎 三 等 獎 採 認 我 國 國 家 代 表 隊 選 拔 單 位 指 導 : 教 育 部 科 技 部 主 辦 : 國 立 臺 灣 科 學 教 育 館 指 導 : 教 育 部 科 技 部 主 辦 : 國 立 臺 灣 科 學 教 育 館 全 國 科 展 全 國 中 小 學 科 學 展 覽 會 指 導 : 教 育 部 科 技 部 主 辦 : 國 立 臺 灣 科 學 教 育 館 全 國 競 賽 網 際 網 路 程 式 設 計 全 國 大 賽 個 人 組 前 三 名 採 認 指 導 : 教 育 部 主 辦 : 國 立 臺 灣 大 學 其 他 前 三 等 獎 採 認 經 教 育 部 認 定 之 國 際 性 或 全 國 性 競 賽 或 展 覽 活 動 9
二 依 參 加 國 際 數 理 學 科 奧 林 匹 亞 競 賽 及 國 際 科 學 展 覽 成 績 優 良 學 生 升 學 優 待 辦 法 之 獎 項 認 定, 茲 說 明 如 下 : ( 一 ) 參 加 國 際 數 理 學 科 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 科 學 展 覽 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 活 動 表 現 優 異 者, 其 獲 獎 成 績 可 採 認, 但 需 由 高 雄 市 鑑 輔 會 審 查 議 決 直 接 入 班 或 免 初 選 逕 入 複 選 鑑 定 ( 二 ) 其 餘 主 辦 單 位 非 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構, 或 非 國 際 性 或 全 國 性 學 科 競 賽 或 展 覽 活 動 者, 不 予 採 認, 一 律 改 採 測 驗 方 式 鑑 定 三 其 他 未 明 確 定 義 之 獎 項, 由 高 雄 市 鑑 輔 會 認 定 之 10
評 量 證 號 碼 : 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 報 名 表 姓 名 身 分 證 統 一 編 號 出 生 年 月 日 性 別 男 女 畢 業 學 校 聯 絡 方 式 申 請 資 格 申 請 鑑 定 方 式 附 件 2 電 話 地 址 e-mail (H) (C) 監 護 人 簽 名 ( 二 吋 照 片 黏 貼 處 ) 1 專 家 學 者 指 導 教 師 或 家 長 觀 察 推 薦 ( 請 檢 附 具 體 資 料 ) 2. 國 中 階 段 經 鑑 定 為 與 申 請 相 關 資 優 類 別 之 資 賦 優 異 學 生 ( 請 檢 附 具 體 資 料 ) 管 道 管 道 一 測 驗 方 式 管 道 二 書 面 審 查 特 殊 考 生 申 請 條 件 1.103 年 國 中 教 育 會 考 數 學 科 或 自 然 科 任 一 科 達 百 分 等 級 97( 含 ) 以 上 者 ( 請 檢 附 成 績 單 影 本 ) 2. 參 加 數 學 或 自 然 性 向 測 驗 任 一 科 得 分 在 平 均 數 正 2 個 標 準 差 ( 含 ) 或 百 分 等 級 97( 含 ) 以 上 者 1. 國 中 階 段 曾 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 國 際 性 或 全 國 性 數 理 類 學 科 競 賽 或 展 覽 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 ( 報 名 時 需 繳 交 原 就 讀 國 中 驗 證 之 獎 狀 影 本 ) 2. 國 中 階 段 曾 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 數 理 類 學 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦, 並 檢 附 具 體 證 明 或 資 料 3. 國 中 階 段 曾 參 加 數 理 類 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 障 礙 類 別 ( 需 附 證 明 文 件 ) 特 殊 需 求 ( 請 說 明 ) 項 目 內 容 ( 以 下 免 填 ) 承 辦 人 員 審 核 報 名 資 格 及 相 關 表 件 ( 逐 項 勾 選 ) 繳 交 報 名 費 ( 擇 一 勾 選 ) 審 查 報 名 資 格 及 相 關 證 明 文 件 繳 交 填 妥 之 報 名 表 ( 須 貼 妥 照 片 ) 繳 交 觀 察 推 薦 表 繳 交 填 妥 之 評 量 證 ( 須 貼 妥 照 片 ) 繳 交 身 心 障 礙 學 生 考 試 服 務 申 請 表 ( 無 需 求 者 免 附 ) 繳 交 報 名 費 新 臺 幣 300 元 整 繳 交 管 道 二 報 名 費 新 臺 幣 800 元 整 低 收 入 戶 子 女 中 低 收 入 戶 子 女, 檢 附 區 公 所 核 發 之 低 收 入 / 中 低 收 入 戶 證 明 ( 或 核 定 函 ) 及 戶 口 名 簿 影 本, 免 收 報 名 費 直 系 血 親 尊 親 屬 支 領 失 業 給 付 者, 檢 附 公 立 就 業 服 務 機 構 核 發 之 失 業 認 定 失 業 給 付 申 請 書 給 付 收 據 及 戶 口 名 簿 影 本 ( 證 明 文 件 之 有 效 期 限 以 涵 蓋 報 名 日 期 為 準 ), 免 收 報 名 費 核 發 評 量 證 核 發 評 量 證 ( 需 蓋 戳 章 ) 背 面 請 黏 貼 103 年 國 中 教 育 會 考 成 績 單 正 反 面 影 本 ( 需 註 明 與 正 本 相 符 並 簽 名 ) 11
附 件 3 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 觀 察 推 薦 表 推 薦 人 您 好 : 本 表 為 本 校 103 學 年 度 辦 理 數 理 類 資 賦 優 異 學 生 入 班 鑑 定 之 觀 察 推 薦 表, 填 寫 本 表 的 目 的 是 希 望 能 透 過 您 對 被 推 薦 人 的 長 期 觀 察, 評 估 被 推 薦 人 是 否 具 有 下 列 之 特 質 請 詳 細 填 寫 下 表, 並 簡 明 敘 述 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 一 數 理 特 質 檢 核 項 目 ( 高 低 依 次 為 5 至 1, 請 勾 選 適 當 選 項 ) 觀 察 項 目 5 4 3 2 1 1. 對 研 究 數 理 方 面 的 問 題 有 強 烈 的 動 機 和 興 趣, 願 意 自 動 花 時 間 鑽 研 2. 常 主 動 詢 問 周 遭 與 數 理 有 關 的 問 題 3. 對 數 理 學 科 領 悟 力 強, 學 習 速 度 快 4. 數 字 概 念 良 好, 計 算 能 力 優 異 5. 抽 象 思 考 能 力 優 異, 運 用 符 號 思 考 的 能 力 強 6. 能 運 用 圖 形 符 號 等 代 表 或 簡 化 複 雜 的 訊 息 7. 能 用 多 元 方 式 解 題, 思 考 靈 活 8. 分 析 的 能 力 強, 邏 輯 推 理 能 力 優 異 9. 願 意 嘗 試 超 乎 年 齡 水 準 的 數 理 題 目 10. 參 與 數 理 學 科 競 賽 表 現 優 異 二 國 中 階 段 學 者 專 家 指 導 老 師 或 家 長 推 薦 之 具 體 說 明 : 敬 啟 推 薦 人 服 務 單 位 及 職 稱 姓 名 ( 簽 名 ) 年 月 日 與 考 生 關 係 12
三 獲 獎 紀 錄 : 參 加 國 際 性 或 全 國 性 數 理 類 學 術 性 向 競 賽, 獲 前 三 等 獎 項 者 ( 一 ) 請 填 寫 近 三 年 獲 獎 紀 錄, 至 多 五 項, 並 須 附 A4 規 格 證 明 文 件 影 本 ( 證 明 文 件 請 備 妥 正 本 及 影 本, 正 本 於 報 名 時 核 驗 後 發 還, 影 本 存 鑑 定 委 員 會 審 議 ), 依 序 排 列 於 後 ; 報 名 管 道 一 者 得 免 填 本 頁 獲 獎 時 間 主 辦 單 位 獲 獎 競 賽 類 型 組 別 符 合 書 面 審 查 項 目 備 註 發 文 文 號 競 賽 名 稱 等 第 國 際 性 全 國 性 國 際 性 全 國 性 國 際 性 全 國 性 國 際 性 全 國 性 國 際 性 全 國 性 個 人 組 團 體 組 ( 附 共 同 作 者 同 意 書 ) 個 人 組 團 體 組 ( 附 共 同 作 者 同 意 書 ) 個 人 組 團 體 組 ( 附 共 同 作 者 同 意 書 ) 個 人 組 團 體 組 ( 附 共 同 作 者 同 意 書 ) 個 人 組 團 體 組 ( 附 共 同 作 者 同 意 書 ) 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 請 說 明 : 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 (1) 參 賽 國 家 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 / 地 區 之 名 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 之 有 關 學 稱 及 數 量 : 13 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 (2) 各 獎 項 之 名 稱 及 數 量 : 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 請 說 明 : 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 (1) 參 賽 國 家 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 / 地 區 之 名 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 之 有 關 學 稱 及 數 量 : 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 (2) 各 獎 項 之 名 稱 及 數 量 : 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 請 說 明 : 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 (1) 參 賽 國 家 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 / 地 區 之 名 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 之 有 關 學 稱 及 數 量 : 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 (2) 各 獎 項 之 名 稱 及 數 量 : 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 請 說 明 : 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 (1) 參 賽 國 家 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 / 地 區 之 名 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 之 有 關 學 稱 及 數 量 : 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 (2) 各 獎 項 之 名 稱 及 數 量 : 參 加 政 府 機 關 或 學 術 研 究 機 構 舉 辦 之 請 說 明 : 國 際 性 或 全 國 性 有 關 學 科 競 賽 或 展 覽 (1) 參 賽 國 家 活 動 表 現 特 別 優 異, 獲 前 三 等 獎 項 / 地 區 之 名 參 加 學 術 研 究 單 位 長 期 輔 導 之 有 關 學 稱 及 數 量 : 科 研 習 活 動, 成 就 特 別 優 異, 經 主 辦 單 位 推 薦 獨 立 研 究 成 果 優 異 並 刊 載 於 學 術 性 刊 物, 經 專 家 學 者 或 指 導 教 師 推 薦, 並 檢 附 具 體 資 料 (2) 各 獎 項 之 名 稱 及 數 量 : ( 二 ) 注 意 事 項 : 1. 請 檢 附 所 參 與 競 賽 研 習 之 活 動 計 畫 或 實 施 辦 法 獲 獎 名 單 2. 若 屬 國 際 性 競 賽 活 動, 請 註 明 參 賽 國 家 / 地 區 之 名 稱 及 數 量, 各 獎 項 之 名 稱 及 數 量 3. 如 作 品 或 競 賽 之 參 加 組 別 屬 團 體 組, 請 檢 附 共 同 作 者 同 意 書 ( 需 具 體 列 出 每 位 作 者 之 具 體 貢 獻 內 容 和 程 度, 並 由 所 有 作 者 及 指 導 老 師 簽 名 具 結 )
高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 安 置 書 面 審 查 共 同 作 者 同 意 書 競 賽 名 稱 作 品 名 稱 作 者 基 本 資 料 獎 項 等 第 參 加 人 數 第 一 作 者 第 二 作 者 第 三 作 者 第 四 作 者 第 五 作 者 姓 名 學 校 班 級 聯 絡 電 話 具 體 貢 獻 及 工 作 內 容 貢 獻 程 度 % % % % % 指 導 老 師 服 務 單 位 聯 絡 電 話 茲 同 意 以 上 所 列 之 具 體 貢 獻 內 容 和 程 度 具 結 人 :( 指 導 老 師 暨 所 有 作 者 親 自 簽 名 ) 指 導 老 師 補 充 說 明 ( 可 略 ) 中 華 民 國 103 年 月 14
附 件 4 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 優 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 ( 二 吋 相 片 黏 貼 處 ) 緊 急 聯 絡 人 評 量 證 評 量 證 號 碼 ( 請 勿 填 寫 ) 姓 名 聯 絡 電 話 1. 除 評 量 證 號 碼 外, 姓 名 聯 絡 電 話 請 應 考 人 自 行 以 正 楷 填 寫 並 且 黏 貼 相 片 2. 評 量 日 期 : (1) 初 選 :103 年 8 月 16 日 ( 星 期 六 ) 第 一 節 第 二 節 8:20-8:30 8:30-8:40 8:40-10:00 10:30-10:40 10:40-12:00 預 備 測 驗 說 明 數 學 性 向 測 驗 測 驗 說 明 自 然 性 向 測 驗 備 註 : 請 攜 帶 評 量 證 原 子 筆 2B 鉛 筆 修 正 液 ( 帶 ) 及 橡 皮 擦 等 應 試 用 具 (2) 複 選 :103 年 8 月 20 日 ( 星 期 三 ) 第 一 節 第 二 節 7:50-8:00 8:00-9:50 9:50-10:10 10:10-10:20 10:20-12:10 評 量 說 明 數 學 科 能 力 評 量 休 息 評 量 說 明 自 然 科 能 力 評 量 緊 急 聯 絡 人 電 話 試 場 規 則 一 初 選 - 性 向 測 驗 說 明 時 間 結 束, 測 驗 開 始 之 鐘 聲 響 起, 遲 到 考 生 即 不 得 入 場 二 參 加 複 選 測 驗 考 生 請 按 各 節 考 試 公 告 時 間 入 場, 評 量 證 須 置 於 桌 面 左 上 角 遲 到 15 分 鐘 以 上 不 准 入 場, 考 試 開 始 30 分 鐘 內 不 准 出 場 三 考 生 應 自 行 檢 查 桌 角 評 量 證 及 答 案 卡 號 碼 四 文 具 自 備, 測 驗 時 不 得 向 他 人 借 用 五 電 話 手 機 呼 叫 器 電 子 計 算 機 具 計 算 用 途 之 鐘 錶 及 非 應 考 物 品 均 不 得 攜 帶 入 試 場 六 答 案 卡 ( 卷 ) 不 得 書 寫 姓 名 座 號 或 不 相 干 之 文 字 及 標 誌 七 答 案 卡 用 2B 黑 色 軟 心 鉛 筆 劃 記, 嚴 禁 使 用 修 正 液 八 場 內 禁 止 事 項 : ( 一 ) 嚴 禁 談 話 左 顧 右 盼 等 任 何 舞 弊 行 為 ; 試 場 內 取 得 或 提 供 他 人 答 案 作 弊 事 實 明 確 者, 或 相 互 作 弊 事 實 明 確 者, 該 科 考 試 不 予 計 分 ( 二 ) 考 試 結 束 鐘 ( 鈴 ) 響 畢, 監 試 人 員 宣 布 考 試 結 束, 不 論 答 畢 與 否 應 即 停 止 作 答, 待 監 試 人 員 收 卷 ( 卡 ) 並 確 認 無 誤 後 方 可 離 場 交 卡 後 強 行 修 改 者, 該 科 考 試 不 予 計 分 ( 三 ) 考 生 不 得 將 試 題 及 答 案 卡 ( 卷 ) 攜 出 試 場, 違 者 該 科 不 予 計 分 九 評 量 證 須 妥 為 保 存, 如 有 損 毀 或 遺 失, 應 於 測 驗 當 日 攜 帶 身 分 證 件 及 本 人 二 吋 相 片 乙 張, 至 學 校 高 國 中 部 辦 公 室 申 請 補 發 十 103 年 8 月 15 日 公 告 參 加 初 選 測 驗 名 單 ; 進 入 複 選 名 單 於 同 年 8 月 19 日 公 告, 請 考 生 自 行 上 網 站 查 詢, 並 注 意 試 場 及 時 間 的 相 關 公 告 十 一 其 他 ( 一 ) 如 遇 空 襲 警 報 地 震, 應 遵 照 監 試 人 員 指 示, 迅 速 疏 散 避 難 ( 二 ) 未 盡 事 宜 者, 交 由 資 優 班 學 生 鑑 定 工 作 小 組 討 論, 修 正 時 亦 同 15 3. 評 量 地 點 : 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 4. 評 量 時 務 請 攜 帶 本 證 及 國 民 身 分 證
附 件 5 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 身 心 障 礙 暨 特 殊 需 求 學 生 考 試 服 務 申 請 表 學 生 姓 名 鑑 定 類 別 數 理 類 障 礙 類 別 申 請 服 務 項 目 試 場 輔 具 ( 原 則 上 請 考 生 自 備 ) 試 題 卷 別 視 覺 障 礙 ( 全 盲 弱 視 ) 聽 覺 障 礙 語 言 障 礙 肢 體 障 礙 ( 上 肢 障 礙 下 肢 障 礙 其 他 ) 腦 性 麻 痺 身 體 病 弱 情 緒 行 為 障 礙 學 習 障 礙 多 重 障 礙 ( 請 略 加 敘 述 障 礙 類 別 ) 自 閉 症 其 他 障 礙 或 其 他 特 殊 情 形 延 長 作 答 時 間 20 分 鐘 ( 休 息 時 間 相 對 減 少 ) 提 早 5 分 鐘 入 場 行 動 不 便 或 身 體 病 弱 者 安 排 在 一 樓 或 設 有 電 梯 之 試 場 應 試 情 緒 行 為 障 礙 者 視 情 況 安 排 特 殊 試 場 語 音 報 讀 申 請 特 殊 試 場 ( 或 獨 立 試 場 ) 擴 視 機 ( 是 否 自 備? 是 否 ) 放 大 鏡 ( 是 否 自 備? 是 否 ) 點 字 機 ( 是 否 自 備? 是 否 ) 調 頻 輔 具 ( 是 否 自 備? 是 否 ) 特 殊 桌 椅 ( 是 否 自 備? 是 否 ) ( 桌 高 cm 以 上, 桌 面 長 寬 cm cm 以 上 ) 其 他 普 通 試 卷 放 大 試 卷 作 答 方 式 代 謄 至 答 案 卡 ( 卷 ) 放 大 答 案 卡 ( 卷 ) 題 本 劃 記 導 師 或 個 管 輔 導 教 師 簽 名 ( 請 說 明 ) 繳 驗 證 件 鑑 輔 會 證 明 影 本 或 身 心 障 礙 證 明 ( 手 冊 ) ( 證 件 及 證 明 乃 審 查 之 重 要 依 據, 務 請 齊 備 ) 醫 生 診 斷 證 明 正 本 ( 其 他 特 殊 考 生, 請 檢 附 及 說 明 ) 審 查 小 組 學 生 簽 名 承 辦 人 簽 名 家 長 或 監 護 人 簽 名 鑑 輔 委 員 簽 名 審 查 結 果 通 過 不 通 過 16
附 件 6 第 1 聯 安 置 學 校 存 查 聯 收 件 編 號 ( 學 校 填 寫 ): 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 放 棄 安 置 入 班 同 意 書 本 人 ( 身 分 證 統 一 編 號 : ) 參 加 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 優 學 生 入 班 鑑 定 通 過, 安 置 於 本 校 數 理 資 優 班 ; 惟 經 慎 重 考 慮 後, 自 願 放 棄 安 置 資 格, 絕 無 異 議, 特 此 聲 明 此 致 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 學 生 簽 名 : 家 長 及 監 護 人 簽 名 : 家 長 及 監 護 人 簽 名 : 日 期 : 103 年 月 日 第 2 聯 學 生 存 查 聯 收 件 編 號 ( 學 校 填 寫 ): 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 賦 優 異 數 理 類 學 生 入 班 鑑 定 放 棄 安 置 入 班 同 意 書 本 人 ( 身 分 證 統 一 編 號 : ) 參 加 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 103 學 年 度 學 術 性 向 資 優 學 生 入 班 鑑 定 通 過, 安 置 於 本 校 數 理 資 優 班 ; 惟 經 慎 重 考 慮 後, 自 願 放 棄 安 置 資 格, 絕 無 異 議, 特 此 聲 明 此 致 高 雄 市 立 志 高 級 中 學 學 生 簽 名 : 家 長 及 監 護 人 簽 名 : 家 長 及 監 護 人 簽 名 : 日 期 : 103 年 月 日 注 意 事 項 : 1. 欲 放 棄 安 置 入 班 者, 請 填 妥 本 聲 明 書 並 經 家 長 或 監 護 人, 簽 章 後 於 103 年 8 月 26 日 ( 星 期 二 ) 中 午 12 時 前 由 學 生 或 家 長 親 自 送 至 學 校 高 國 中 部 辦 公 室 辦 理 2. 安 置 學 校 於 聲 明 書 蓋 章 後, 將 第 1 聯 撕 下 由 學 校 存 查, 第 2 聯 由 學 生 領 回 3. 經 完 成 上 述 手 續 後, 不 得 撤 回, 敬 請 慎 重 考 慮 後 決 定 17