二 營 養 介 入 第 二 代 抗 精 神 病 藥 物 (SGAs) 於 上 一 世 紀 末 被 研 發 出 來 後, 已 被 證 實 比 第 一 代 抗 精 神 病 藥 物 具 有 更 好 的 臨 床 治 療 效 能, 以 及 較 低 的 錐 體 外 徑 (EPS) 遲 發 性 運 動 異 常 (

析論精神分裂症之介入方式 唐榮昌 國立嘉義大學 特殊教育系教授 李淑惠 國立高雄師範大學 特殊教育系博士研究生 運動 運動介入管理 1) 介入 營養 營養介入(1) 介入 壹 前言 精神分裂症是一種嚴重且慢性的精神 疾病 盛行率大約為 1 其成因眾說紛 關 許多研究指出致病原因是受到遺傳缺 陷和環境因素二者間相互影響而導致的 通常好發於青少年或年輕的成人 其症狀 常出現妄想 幻覺 思考錯亂 社交畏縮 不合宜的感情及行為等 進而影響其自我 及社會功能 上述這些精神分裂症的症 狀 更進一步地被分類為 正性症狀 (如 妄想及幻覺)和 負性症狀 (如社交畏縮 及失語症) 精神分裂症不僅造成病患個人 精神分裂症的 介入治療方式 紜 一般認為與遺傳因素或腦部缺損有 藥物影響(10) 用藥態度 藥物 (1) 成本與效果比較(1) 治療 服藥遵從行為(1) 認 知治 療 (3) 音樂 治療 活 動 (2) 藝術治療(1) 園藝活 治療 動(1) 語言訓練(1) 放鬆 訓練(1) 團體 戒菸團體(1) 團體訓練(1) 治療 以下就五種介入治療的方式逐一說明 的痛苦 也對其家庭及社會帶來沉重的負 貳 介入治療的方式 擔 一 運動介入管理 筆者於 95 年 10 月份自國家圖書館全 服用抗精神分裂藥物的副作用會造成 國博碩士論文網以鍵入關鍵字 精神分裂 患者體重增加 進而嚴重影響病人的健 症 的方式取得相關論文共 142 篇資料 康 造成精神分裂症患者罹患糖尿病及心 其中有關介入治療的方式共計有 27 篇 本 臟血管疾病的危險性增加 適當運動強度 文擬就治療過程中的介入方式做一彙整 是需要考量的 減重對精神分裂患者是相 以藉此了解相關內容與治療之道 資料整 當困難但不是不可能的事 由於目前研究 理如下表 結果並無明確的結論 在不推薦使用藥物 介入下 持續以行為調整計畫推動控制體 重的飲食和運動是必要的 8 雲嘉特教 97 年 5 月 第 7 期 第 8-13 頁

二 營 養 介 入 第 二 代 抗 精 神 病 藥 物 (SGAs) 於 上 一 世 紀 末 被 研 發 出 來 後, 已 被 證 實 比 第 一 代 抗 精 神 病 藥 物 具 有 更 好 的 臨 床 治 療 效 能, 以 及 較 低 的 錐 體 外 徑 (EPS) 遲 發 性 運 動 異 常 (TD) 等 藥 物 副 作 用 之 發 生 率, 因 而 被 普 遍 用 於 治 療 精 神 分 裂 症 及 其 他 精 神 疾 病 患 者 然 而 近 來 的 一 些 研 究 卻 發 現 其 對 心 血 管 疾 病 (CVD) 發 生 主 要 危 險 因 子 的 影 響, 包 括 體 重 上 升 血 脂 血 糖 異 常 等 體 重 上 升 所 造 成 的 肥 胖 更 是 病 患 服 藥 順 從 性 不 佳 的 重 要 因 素 營 養 介 入 是 否 可 有 效 達 到 減 重 並 改 善 血 糖 血 脂 之 異 常 現 象? 研 究 發 現 適 當 的 營 養 介 入 可 以 改 善 因 為 SGAs 治 療 所 造 成 的 新 陳 代 謝 異 常 現 象 三 藥 物 治 療 1. 藥 物 影 響 (1) 精 神 分 裂 症 的 治 療 重 心 一 般 還 是 針 對 其 症 狀 加 以 控 制 及 緩 解, 因 此 目 前 對 於 精 神 分 裂 症 的 治 療 仍 以 藥 物 治 療 為 最 主 要 的 治 療 方 式 雖 然 傳 統 抗 精 神 病 藥 物 已 經 能 夠 有 效 控 制 精 神 分 裂 症 的 正 性 症 狀, 但 是 其 仍 有 諸 多 的 使 用 限 制 最 嚴 重 的 是 它 們 具 有 潛 在 性 的 神 經 性 副 作 用 以 現 今 使 用 最 為 廣 泛 的 抗 精 神 病 藥 物 Haloperidol 為 例, 其 具 有 很 高 的 錐 體 外 徑 副 作 用 (EPS) 發 生 率, 因 此 影 響 病 患 的 服 藥 順 從 度 導 致 精 神 病 的 復 發 並 且, 傳 統 抗 精 神 病 藥 物 對 精 神 分 裂 症 常 見 的 負 性 症 狀 缺 乏 明 顯 之 療 效, 因 此 對 現 代 以 鼓 勵 精 神 病 患 重 返 社 會 之 治 療 理 念 造 成 障 礙 另 外 仍 有 若 干 比 例 的 難 治 型 精 神 分 裂 症 病 患, 對 於 傳 統 抗 精 神 病 藥 物 沒 有 明 顯 反 應 新 一 代 的 非 典 型 抗 精 神 病 新 藥 Risperidone 其 藥 理 機 轉, 具 有 同 時 拮 抗 D2 及 5-HT2 受 體 之 功 能, 可 有 效 治 療 精 神 分 裂 患 者 之 正 性 症 狀, 亦 可 改 善 部 份 患 者 之 負 性 症 狀, 且 少 有 傳 統 藥 物 惱 人 的 EPS 副 作 用, 因 此 使 得 病 患 的 服 藥 順 從 度 提 高 而 有 效 預 防 精 神 病 的 復 發 由 於 其 具 有 改 善 負 性 症 狀 之 功 效, 可 使 病 患 重 返 家 庭 及 社 會, 進 而 提 升 患 者 的 社 會 功 能, 減 輕 病 患 家 屬 與 社 會 整 體 之 負 擔 Risperidone 為 一 強 力 的 5-HT2 及 D2 受 體 阻 斷 劑, 其 獨 特 的 平 衡 Serotonin/Dopamine 功 能 作 用, 使 其 具 有 相 當 於 傳 統 藥 物 的 控 制 正 性 症 狀 之 效 力, 且 能 夠 成 功 地 改 善 負 性 症 狀 另 外,Risperidone 較 傳 統 抗 精 神 病 藥 物 不 易 發 生 錐 體 外 徑 症 候 群 (EPS), 其 長 期 使 用 也 可 避 免 傳 統 抗 精 神 病 藥 物 發 生 遲 發 性 不 自 主 運 動 (TD) 的 危 險 (2) 抗 精 神 病 藥 物 (antipsychotic agents), 分 為 典 型 (typical ) 及 非 典 型 (atypical), 其 真 正 的 作 用 機 轉 至 今 尚 未 完 全 瞭 解, 但 一 般 認 為 是 藉 著 抑 制 多 巴 胺 (dopamine)d2 受 體 而 產 生 療 效, 主 要 是 降 低 多 巴 胺 在 腦 部 的 作 用, 尤 其 是 伏 核 (3) 碳 -14 去 氧 葡 萄 糖 ([ ] - 2 - deoxyglucose;2-dg) 自 動 放 射 顯 影 法, 可 廣 泛 測 定 腦 部 各 神 經 核 葡 萄 糖 代 謝 率 (local cerebral glucose utilization; 雲 嘉 特 教 97 年 5 月 第 7 期 第 8-13 頁 9

LCGU) 的 變 化, 進 而 研 究 局 部 區 域 腦 功 能 的 變 化 (4) 長 期 使 用 某 些 非 典 型 抗 精 神 病 藥, 譬 如 : 奎 硫 平 (quetiapine;qtp) 有 可 能 造 成 體 重 增 加 血 糖 調 控 肝 功 能 異 常 等 代 謝 性 症 候 情 形 短 期 服 用 QTP 即 需 注 意 病 患 的 體 重 控 制, 即 使 是 FPG 正 常 之 精 神 分 裂 症 病 患, 或 考 慮 併 服 SB 以 降 低 IR 的 產 生, 並 可 考 慮 常 態 監 測 長 期 (>4 週 ) 服 用 QTP 者 精 神 分 裂 症 病 患 之 FPG 情 形 ; 此 外, 需 監 測 病 患 其 膽 固 醇 及 低 密 度 脂 肪 酸, 即 使 是 短 期 服 用 QTP 且 FPG 及 HbA1c 皆 正 常 之 精 神 分 裂 症, 或 考 慮 併 服 SB 以 改 善 血 脂 數 值 ; 而 若 屬 FPG 或 HbA1c 異 常 之 精 神 分 裂 症 病 患, 則 建 議 需 監 測 高 密 度 脂 肪 酸 是 否 下 降 至 異 常 範 圍 值 ; 本 研 究 仍 需 後 續 增 加 受 試 者 人 數 試 驗 時 間 及 藥 物 動 力 學 等 更 進 一 步 的 研 究, 以 釐 清 長 期 服 用 QTP 或 併 用 SB 之 結 果 與 作 用 機 制 (5) 抗 精 神 病 藥 物 引 起 心 臟 血 管 方 面 的 副 作 用, 與 精 神 病 患 猝 死 率 高 於 一 般 正 常 人 有 關, 這 些 極 可 能 因 為 藥 物 對 心 臟 自 主 神 經 功 能 和 心 室 再 極 化 異 常 有 關 長 期 服 用 clozapine 較 其 它 兩 種 抗 精 神 病 藥 物, 有 明 顯 壓 抑 副 交 感 神 經 活 性 及 延 長 QTc 間 距 的 作 用, 而 較 高 劑 量 治 療 的 病 患, 除 了 明 顯 降 低 副 交 感 活 性 外, 並 有 明 顯 升 高 交 感 神 經 活 性 作 用 而 單 一 劑 量 用 藥 方 式, 會 造 成 病 患 較 大 的 自 主 神 經 功 能 衝 擊, 推 論 這 些 原 因 與 精 神 病 患 之 心 臟 疾 病 方 面 之 發 生 可 能 有 關 此 外, 臨 床 醫 師 對 於 抗 精 神 病 藥 物, 特 別 是 clozapine 的 劑 量 及 給 藥 方 式, 應 格 外 小 心, 最 好 能 同 時 合 併 自 主 神 經 功 能 之 監 測, 特 別 是 在 服 藥 後 2-3 小 時 (6) 建 立 一 個 明 確 的 體 重 變 化 預 測 模 型, 以 方 便 臨 床 醫 師 加 以 應 用 本 研 究 証 實 臨 床 的 某 些 預 後 或 結 果 評 估, 確 實 可 以 藉 由 公 式 化 的 方 法 加 以 有 效 預 測 (7) 精 神 分 裂 症 患 者 需 長 期 使 用 抗 精 神 病 藥 物 來 預 防 復 發 但 研 究 統 計 社 區 精 神 分 裂 症 病 患 未 按 醫 囑 服 用 藥 者 約 有 50%, 甚 至 更 多 評 估 精 神 分 裂 症 治 療 發 現 有 高 比 例 會 合 併 使 用 抗 精 神 病 藥 物 及 其 它 精 神 藥 物, 所 造 成 的 藥 物 交 互 作 用 的 安 全 性 考 量 是 值 得 重 視 另 外, 本 研 究 抗 精 神 病 藥 物 的 使 用 劑 量 相 較 於 國 外 使 用 劑 量 建 議 準 則 有 偏 低 現 象, 是 否 會 影 響 療 效? 需 要 進 一 步 研 究 教 育 患 者 正 確 用 藥 態 及 知 識, 可 幫 助 我 們 提 供 精 神 分 裂 症 病 患 更 有 效 更 安 全 的 醫 療 照 顧 2. 用 藥 態 度 社 會 階 層 是 影 響 藥 物 態 度 的 重 要 因 素, 亦 為 病 患 不 遵 從 服 藥 與 疾 病 復 發 之 高 危 險 因 素 病 患 對 藥 物 的 態 度 與 藥 物 認 知 精 神 症 狀 嚴 重 度 服 藥 行 為 藥 物 副 作 用 皆 有 顯 著 相 關, 為 長 期 精 神 病 患 在 追 蹤 治 療 方 面 的 重 點 服 用 非 典 型 抗 精 神 病 藥 較 少 的 錐 體 外 徑 副 作 用 及 鎮 靜 作 用 較 輕 的 症 狀 嚴 重 度 患 者, 有 較 好 的 服 藥 遵 從 行 為 3. 成 本 與 效 果 比 較 10 雲 嘉 特 教 97 年 5 月 第 7 期 第 8-13 頁

比 較 非 傳 統 性 與 傳 統 性 抗 精 神 病 藥 物 在 治 療 精 神 分 裂 症 急 性 期 病 患 住 院 期 間 所 發 生 之 治 療 成 本 及 療 效 評 估, 以 瞭 解 兩 類 藥 物 治 療 之 實 際 經 濟 效 益 研 究 結 果 顯 示 : 非 傳 統 性 組 之 治 療 效 果 在 病 患 臨 床 問 題 改 善 項 目 上 ( 自 我 傷 害 退 縮 活 動 遲 滯 不 尋 常 意 念 語 無 倫 次 與 睡 眠 障 礙 等 ) 優 於 傳 統 性 組, 且 在 控 制 所 有 變 項 干 擾 下, 非 傳 統 性 組 可 減 少 24836.5 元 之 成 本 支 出 4. 服 藥 遵 從 行 為 精 神 分 裂 症 患 者 服 藥 遵 從 行 為 的 重 要 預 測 因 子, 可 解 釋 總 變 異 量 的 30.8% 研 究 結 果 期 望 能 讓 醫 護 人 員 瞭 解 精 神 分 裂 患 者 服 藥 遵 從 的 相 關 原 因, 進 而 設 計 出 提 高 患 者 服 藥 意 願 的 治 療 計 畫, 有 效 預 防 精 神 疾 病 的 復 發, 維 持 病 患 的 生 活 品 質, 減 輕 家 屬 與 社 會 整 體 之 負 擔 四 活 動 治 療 1. 認 知 治 療 : 階 層 式 認 知 治 療 療 程, 以 提 供 病 患 除 藥 物 治 療 之 外, 有 另 一 替 代 的 治 療 選 擇, 以 協 助 患 者 適 應 性 技 能 的 學 習 提 高 嘗 試 改 變 或 行 動 的 動 機, 提 昇 生 活 品 質 研 究 結 果 顯 示 : (1) 認 知 教 育 課 程 可 以 教 導 病 患 認 知 治 療 模 式 的 基 本 知 識, 但 病 患 對 知 識 應 用 的 學 習 能 力 是 受 限 的 (2) 動 機 誘 發 階 段 的 介 入 在 對 照 組 與 治 療 組 兩 組 的 表 現 上, 雖 無 造 成 明 顯 的 差 異, 但 治 療 組 與 之 前 研 究 的 治 療 組 ( 缺 少 動 機 誘 發 階 段 ) 做 比 較, 發 覺 有 動 機 誘 發 階 段 介 入 的 治 療 組 在 憂 鬱 情 緒 狀 態 方 面 的 表 現 較 佳 (3) 個 別 治 療 療 效 較 佳 的 病 患 在 憂 鬱 情 緒 狀 態 的 表 現 較 對 照 組 的 表 現 佳 顯 示 階 層 式 認 知 治 療 療 程 之 介 入 可 能 有 助 於 病 患 維 持 穩 定 的 情 緒 狀 態 (4) 正 向 療 效 預 測 因 子 方 面, 則 顯 示 病 患 越 能 接 受 認 知 治 療 的 理 念 和 架 構 越 願 意 面 對 問 題 和 深 入 探 索 越 能 夠 察 覺 情 緒 且 對 治 療 抱 持 的 希 望 越 高, 則 可 推 測 其 治 療 後 的 療 效 越 佳 唯 因 為 目 前 完 成 整 個 療 程 之 病 患 人 數 不 多, 若 能 再 收 集 更 多 資 料, 相 信 更 能 彰 顯 出 本 研 究 療 程 之 療 效 結 果 2. 音 樂 治 療 經 過 團 體 音 樂 治 療 後 可 改 善 精 神 分 裂 症 患 者 的 負 性 症 狀, 能 夠 提 升 精 神 分 裂 症 患 者 的 正 面 情 緒, 並 對 腦 波 產 生 某 種 程 度 的 改 變 3. 藝 術 治 療 研 究 結 果 顯 示 :(1) 經 由 治 療 過 程, 個 案 增 加 其 自 信 心 與 自 我 強 度 ;(2) 治 療 結 束 後 的 第 五 週 起, 個 案 逐 漸 改 善 其 退 縮 行 為 4. 園 藝 活 動 參 加 園 藝 活 動 時 間 的 長 短 並 未 影 響 個 案 園 藝 知 識 的 學 習, 但 個 案 在 社 區 性 適 應 能 力 工 作 技 能 服 從 性 與 紀 律 性 組 織 性 的 進 步, 則 以 參 與 活 動 時 間 越 長 越 易 觀 察 到 質 性 研 究 中 透 過 課 堂 觀 察, 可 注 意 到 個 案 在 園 藝 活 動 期 間 生 心 理 正 向 的 改 變, 研 究 結 果 顯 示 療 養 院 慢 性 精 神 病 患 若 身 處 於 自 然 環 境, 透 過 對 植 物 的 照 顧 及 收 穫 物 的 利 用, 可 以 改 善 生 心 理 狀 態 雲 嘉 特 教 97 年 5 月 第 7 期 第 8-13 頁 11

5. 語 言 訓 練 研 究 結 果 指 出, 十 二 次 的 認 知 矯 治, 不 管 是 精 緻 性 複 誦 技 巧 訓 練 還 是 認 知 活 動, 都 有 助 於 慢 性 精 神 分 裂 症 住 院 病 人 的 語 文 工 作 記 憶, 並 且 對 於 精 神 病 理 有 一 些 正 面 效 果 顯 示 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 有 關 記 憶 策 略 之 知 識 及 使 用 能 力 具 有 改 善 的 空 間, 且 這 方 面 的 改 善 對 他 們 的 語 文 工 作 記 憶 能 力 有 正 面 的 效 果 ; 但 是, 本 研 究 結 果 未 能 明 確 指 出 教 導 這 類 患 者 精 緻 性 複 誦 的 效 果 明 顯 比 強 調 互 動 的 認 知 活 動 方 案 還 要 來 得 大 6. 放 鬆 訓 練 實 驗 組 病 患 在 接 受 漸 進 式 放 鬆 訓 練 後, 其 焦 慮 改 善 情 形 明 顯 優 於 控 制 組, 但 在 追 蹤 時 則 實 驗 組 與 對 照 組 無 顯 著 差 異 五 團 體 治 療 1. 戒 菸 團 體 建 議 精 神 病 患 者 是 能 夠 推 廣 並 參 與 戒 菸 計 劃, 故 應 積 極 宣 導 菸 害 防 制 活 動, 並 積 極 培 育 護 理 人 員 必 須 具 有 戒 菸 的 知 識 及 戒 菸 指 導 能 力, 及 規 劃 醫 護 人 員 參 與 戒 菸 團 體 的 指 導 活 動 2. 團 體 訓 練 實 驗 組 個 案 接 受 日 常 生 活 團 體 訓 練 後, 在 執 行 基 本 日 常 生 活 自 我 照 顧 活 動 的 狀 況 與 品 質 均 有 提 升 情 形 研 究 結 果 支 持 將 日 常 生 活 團 體 訓 練 納 入 精 神 分 裂 症 病 患 之 治 療 計 畫 中, 提 昇 其 日 常 自 我 照 顧 行 為 ; 同 時 建 議 將 團 體 訓 練 納 入 精 神 科 護 理 人 員 學 校 養 成 與 在 職 教 育 課 程 中, 強 化 臨 床 應 用 基 礎, 落 實 實 證 護 理, 以 提 升 護 理 服 務 之 品 質 參 結 語 根 據 文 獻 探 討 提 出 以 下 幾 項 建 議 : 一 治 療 服 務 方 面 - 服 務 工 作 者 與 教 育 者, 對 於 適 應 以 及 正 常 標 準 能 反 思, 揚 棄 以 尋 常 規 範 之 標 準, 去 看 待 病 患 個 人 ; 增 加 罹 病 者 對 抗 自 我 改 變 的 能 力 ; 提 供 支 持 性 心 理 治 療, 協 助 罹 病 者 渡 過 罹 病 的 哀 傷 並 提 供 多 元 的 服 務 方 案, 在 現 行 的 疾 病 復 健 方 案 或 是 校 外 教 育 方 案 之 外, 提 供 得 以 發 揮 病 患 自 身 潛 能 為 設 計 基 礎 的 方 案, 以 增 加 精 神 病 患 回 歸 主 流 社 會 的 管 道 與 機 會 二 政 策 方 面 - 提 供 發 展 親 密 關 係 降 低 疏 離 感 及 減 輕 標 籤 色 彩 的 服 務 方 案 建 議 在 學 校 社 區 媒 體 與 社 會 積 極 推 動 精 神 疾 病 的 衛 生 教 育, 降 低 社 會 對 於 精 神 疾 病 的 烙 印, 提 升 學 校 老 師 家 長 對 於 精 神 疾 病 的 瞭 解 與 判 斷, 以 免 落 於 外 在 偏 差 行 為 的 矯 正 而 忽 略 病 患 的 需 求 三 精 神 社 工 專 業 - 以 主 觀 經 驗 的 視 角 感 同 身 受 的 方 式, 探 究 病 患 的 疾 病 世 界 與 生 活 面 向, 進 行 關 係 建 立 服 務 提 供 工 作 督 導 方 案 策 劃 與 帶 領 等 工 作, 並 協 助 團 隊 發 展 重 視 個 別 差 異 的 服 務 方 案 ; 瞭 解 本 地 病 人 的 特 殊 性, 促 進 精 神 醫 學 本 土 化 四 關 於 家 屬 - 罹 病 者 在 症 狀 穩 定 後 多 半 可 接 受 就 醫 的 事 實 ; 家 屬 宜 採 接 納 傾 聽 中 立 態 度 五 關 於 罹 病 當 事 人 - 藥 物 的 重 要 性 是 被 強 調 的 ; 積 極 與 醫 療 人 員 合 作 ; 不 放 12 雲 嘉 特 教 97 年 5 月 第 7 期 第 8-13 頁

棄 每 一 個 可 以 維 持 工 作 或 與 人 互 動 的 機 會 ; 勇 於 面 對 問 題, 不 逃 避 重 新 調 整 尋 找 新 的 目 標 或 方 向 柒 參 考 文 獻 陳 心 怡 (1999) 簡 式 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 之 建 立 研 究 - 四 各 分 測 驗 的 組 合 中 國 測 驗 學 會 測 驗 年 刊,46(2),13-32 陳 心 怡 楊 宗 仁 朱 建 軍 張 本 聖 (2002) WISC-III 簡 式 多 重 版 本 - 多 重 樣 本 - 多 重 方 法 之 智 商 估 計 校 度 研 究 中 國 測 驗 學 會 測 驗 年 刊,49(2), 155-182 王 振 德 (1999) 簡 易 智 力 量 表 實 施 手 冊 台 北 : 天 馬 文 化 事 業 陳 心 怡 楊 宗 仁 (2000) WISC-III 特 殊 組 型 基 本 率 研 究 : 台 灣 常 模 學 習 障 礙 及 注 意 力 缺 陷 過 動 症 之 比 較 陳 榮 華 修 訂 (1998) 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 第 三 版 ( 中 文 版 ) 指 導 手 冊 ( 再 版 ) 台 北 : 中 國 行 為 科 學 社 Kaufman, A.S.(1972). A short forms of the Wechsler Preschool and Primary Scale of intelligence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 39, 361-369. Kaufman, A.S.(1976). A four test short form of WISC-R. Comtemporary Educationcal Psychology, 1, 180-196. Silverstein,A.B.(1982).Two- and four-subtest short forms of the Wechsler Adult Intelligence Scale-revised. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 415-418. Silverstein,A.B.(1990). Short forms of individual intelligence tests. Psychological Assessment:A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2, 3-11. 雲 嘉 特 教 97 年 5 月 第 7 期 第 8-13 頁 13