香 港 中 文 大 學 那 打 素 護 理 學 院 流 金 頌 培 訓 計 劃 CTP005 - 社 區 及 院 舍 的 長 者 照 顧 非 正 規 及 家 庭 照 顧 者 訓 練 工 作 坊 ( 二 ) 主 題 : 院 舍 長 者 之 健 康 評 估 及 護 理 1
第 二 課 生 命 表 徵 及 皮 膚 之 評 估 及 護 理
內 容 體 溫 脈 搏 呼 吸 血 壓 體 重 皮 膚
生 命 表 徵 包 括 體 温 脈 搏 呼 吸 及 血 壓
體 溫 定 義 : 身 體 的 温 度 稱 之 為 體 溫 體 温 會 因 其 他 因 素 影 響 而 變 化, 例 如 進 食 活 動 後 年 齡 及 性 別 長 者 正 常 體 溫 : 口 試 :36.5 C- 37.1 C ( 一 般 成 人 37.4C) 腋 試 :36.0 C- 36.6 C 肛 試 :37.0 C- 37.6 C
不 正 常 體 溫 : 低 體 溫 :35.6 C-36.4 C 體 溫 過 低 : 35.5 C 發 熱 :37.2 C- 37.7 C 中 度 發 熱 :37.8 C- 39 C 高 熱 :39 C- 40.5 C 非 常 高 熱 : 40.5 C
體 溫 轉 換 : F 華 氏 C 攝 氏 ( F -32) x 5/9 = C
發 熱 的 症 狀 : 面 色 紅, 熱 感, 多 汗, 口 乾 脈 搏 快 頭 暈, 昏 睡 高 熱 者 可 能 有 發 熱 性 抽 搐 再 嚴 重 者 會 引 致 腦 部 中 樞 神 經 受 損
發 熱 的 護 理 : 原 則 1. 減 少 體 熱 產 生 2. 增 加 體 熱 散 失 行 動 ( 院 舍 長 者 ) 臥 床 休 息, 減 少 活 動, 減 低 新 陳 代 謝 所 產 體 熱, 故 亦 要 避 免 情 緒 激 動 集 中 護 理, 避 免 騷 擾 穿 薄 及 鬆 身 的 衣 物, 蓋 薄 被
發 熱 的 護 理 行 動 ( 院 舍 長 者 ) 房 間 空 氣 流 通 多 飲 水 補 充 體 液 需 要 時 可 用 冰 袋 或 冰 貼, 減 低 不 適 及 助 散 熱 用 温 水 沐 浴 或 擦 浴, 可 以 保 持 清 潔 及 助 體 熱 散 失, 但 要 避 免 過 高 或 過 低 之 水 温, 更 換 衣 服
發 熱 的 護 理 行 動 ( 院 舍 長 者 ) 進 食 高 旦 白 質 食 物 助 補 充 消 耗 口 腔 護 理 保 持 濕 潤, 減 少 口 腔 乾 裂 每 四 小 時 量 體 溫, 直 至 退 熱 後 三 日 若 有 發 熱 性 抽 搐, 頭 側 向 一 邊, 防 止 舌 倒 後, 保 持 氣 道 通 暢, 立 即 求 醫
量 體 溫 時 注 意 的 地 方 : 口 探 : 探 熱 針 放 在 舌 底 並 閉 口, 勿 說 話 探 熱 前 15 分 鐘 不 能 進 食 或 飲 料 長 者 口 探 2 分 鐘 神 志 不 清 不 能 用 口 探 耳 探 : 耳 探 機 之 使 用
脈 搏 當 心 臟 收 縮, 將 血 泵 入 動 脈 時, 動 脈 便 會 擴 張, 便 成 一 次 脈 搏 跳 動, 心 臟 的 不 斷 收 縮 擴 張, 便 做 成 有 節 律 的 脈 搏
速 率 :( 平 靜 時 ) 正 常 成 年 人 : 70-80 每 分 鐘 長 者 :60-70 每 分 鐘 過 快 : 多 於 100 每 分 鐘 過 慢 : 少 於 60 每 分 鐘
脈 搏 的 速 率 亦 會 受 影 響 性 別 體 溫 運 動 情 緒 服 食 葯 物 疾 病
常 用 測 量 脈 搏 位 置 : 橈 動 脉 肱 動 脈 頸 動 脈 股 動 脈 心 尖 跳
測 量 脈 搏 注 意 事 項 以 食 指, 中 指 及 無 名 指 三 指 放 於 測 量 位 置 上 測 量 脈 搏 前 長 者 保 持 安 靜 測 量 脈 搏 一 分 鐘 測 量 時 注 意 脈 搏 速 率, 節 拍 及 強 弱
呼 吸 將 空 氣 吸 入 體 內, 在 肺 氣 泡 進 行 氣 體 交 換, 吸 入 氧 氣, 呼 出 二 氧 化 碳 功 能 是 維 持 血 氧 濃 度 及 酸 鹼 度
呼 吸 速 率 正 常 : 成 年 人 14-20 次 每 分 鐘 長 者 :12-16 次 每 分 鐘 過 快 : 多 於 20 次 每 分 鐘 過 慢 : 少 於 10 次 每 分 鐘 再 慢 會 令 腦 細 胞 缺 氧, 缺 氧 30 秒 腦 細 胞 開 始 受 損, 缺 氧 5 分 鐘 令 腦 細 胞 開 始 死 亡
測 量 呼 吸 方 法 : 觀 察 一 分 鐘 長 者 胸 廓 擴 張 次 數, 每 擴 張 一 次 一 次 呼 吸 ; 亦 可 以 測 量 脈 博 後 繼 續 留 意 長 者 胸 廓 擴 張 ; 毋 須 事 前 通 知 長 者 並 需 觀 察 長 者 面 色
測 量 呼 吸 時 注 意 事 項 測 量 前 毋 須 通 知 長 者, 以 免 影 響 測 量 結 果 留 意 呼 吸 速 率, 節 拍, 呼 吸 聲, 有 否 痰 涎 阻 塞, 喘 嗚 聲 有 否 呼 吸 困 難 留 意 面 色, 膚 色, 指 甲 有 否 發 紺, 紫 藍 色
血 壓 心 臟 將 血 液 泵 出 在 動 脈 管 壁 產 生 的 壓 力 收 縮 壓 : 心 臟 收 縮 泵 血 時, 血 液 進 入 血 管 之 壓 力, 又 稱 上 壓 舒 張 壓 : 心 臟 舒 張 時, 血 液 由 血 管 流 回 心 臟 之 壓 力, 又 稱 下 壓
血 壓 讀 數 正 常 : 收 縮 壓 ( 上 壓 ) 舒 張 壓 ( 下 壓 ) 成 年 人 100-120 60-80mmHg 長 者 100-140 60-90mmHg
根 據 世 界 衛 生 組 織 對 高 血 壓 之 定 義 為 : 在 休 息 狀 態 下 血 壓 持 續 地 高 於 140/90mmHg 成 年 人 高 血 壓 前 期 ( 正 常 長 者 ) 收 縮 壓 (mmhg) 120-139 80-89 高 血 壓 一 期 140-159 90-99 高 血 壓 二 期 160 100 嚴 嚴 重 高 血 壓 >180 >110 舒 張 壓 (mmhg)
影 響 血 壓 的 因 素 : 年 齡 - 人 體 血 管 壁 彈 性 因 年 齡 增 加 而 減 弱, 引 致 血 壓 隨 著 年 紀 增 加 而 升 高 活 動 : 活 動 令 心 跳 加 速, 血 壓 因 而 上 升 情 禇 : 緊 張, 壓 力 都 令 血 壓 上 升
影 響 血 壓 的 因 素 疾 病 : - 原 發 性 高 血 壓 ( 約 佔 90%) : 部 份 由 遺 傳 引 致 ; 大 部 份 是 飲 食 不 均 衡, 進 食 太 多, 鹽 份 太 多, 肥 胖, 吸 煙, 缺 乏 運 動, 情 緒 過 度 抑 壓 所 致 - 繼 發 性 高 血 壓 ( 約 佔 10%) : 由 內 分 泌 失 調 或 腎 病 引 起
測 量 血 壓 量 度 方 法 水 銀 血 壓 計 : 現 已 少 用 電 子 血 壓 計 : 較 普 遍, 較 多 出 現 偏 差
量 度 血 壓 時 注 意 事 項 量 度 前 30 分 鐘 停 止 活 動, 勿 情 緒 激 動 量 度 時 躺 臥 或 坐 在 舒 服 位 置, 束 臂 帶 與 心 臟 成 一 水 平, 不 要 束 得 太 緊 或 太 鬆 上 臂 不 可 被 包 束 太 久, 或 反 覆 量 度 血 壓 多 次
體 重 量 度 方 法 : 企 磅, 坐 磅, 轉 移 器 的 吊 磅 量 度 時 注 意 事 項 選 擇 合 適 的 磅 最 好 飯 前 磅 最 好 排 空 膀 胱, 除 去 過 多 之 衣 物 體 重 會 作 為 評 估 葯 物 療 效
皮 膚 皮 膚 的 功 用 : 身 體 第 一 度 保 護 層 感 覺 器 官 調 節 體 温 吸 收 陽 光 中 紫 外 線 制 造 維 生 素 D 分 泌 油 脂
皮 膚 評 估 皮 膚 長 期 受 壓, 受 濕, 受 磨 擦 形 成 壓 瘡 壓 瘡 之 階 段 : 第 一 級 : 皮 膚 完 整 但 有 微 紅, 微 紅 部 位 稍 力 壓 後 不 會 退 第 二 級 : 部 份 皮 層 失 去, 有 損 皮 或 水 泡 第 三 級 : 全 皮 層 失 去, 包 括 皮 下 組 織 有 損 傷 或 壞 死
壓 瘡 之 階 段 第 四 級 : 全 皮 層 失 去, 有 大 量 損 傷 及 壞 死 組 織, 受 損 部 位 包 括 肌 肉, 骨 骼, 筋 腱 及 關 節 囊 等
皮 膚 評 估 可 於 沐 浴 時 檢 查 全 身 皮 膚 情 況, 有 否 壓 瘡, 特 別 是 皮 膚 皺 摺, 骨 隆 突 處 若 有 壓 瘡 則 需 評 估 : 壓 瘡 位 置 壓 瘡 之 階 段, 屬 於 第 幾 級 壓 瘡 之 長 度, 闊 度, 深 度 壓 瘡 之 温 度
壓 瘡 常 見 位 置
皮 膚 評 估 壓 瘡 內 肉 芽 生 長 情 况, 有 否 上 皮 增 生 排 出 物 或 滲 液 顏 色 血 或 膿 份 量 有 否 異 味 壓 瘡 常 見 位 置
皮 膚 評 估 壓 瘡 周 圍 皮 膚 完 整 損 破 水 腫 硬 實 紅 疹 感 覺 有 否 感 染 徵 狀 例 如 有 沒 有 膿 痛 發 熱
皮 膚 護 理 沐 浴 沐 浴 時 用 温 和 皂 液 或 代 皂, 少 用 一 般 肥 皂, 免 帶 走 皮 膚 之 保 護 油 脂 沐 浴 水 温 勿 太 熱, 大 約 38-40 C 沐 浴 時 手 勢 輕 柔, 勿 大 力 擦 皮 膚, 若 有 退 皮 可 用 小 毛 巾 輕 擦 沐 浴 後 塗 保 護 潤 膚 膏
皮 膚 護 理 衣 服 質 地 柔 軟, 吸 汗 力 强 保 温 穿 足 夠 之 保 暖 衣 物, 頸 巾, 手 襪, 鞋 襪 定 時 觀 察 皮 膚 可 於 轉 換 臥 式, 換 褊, 沐 浴 時 觀 察, 減 少 打 擾 注 意 皮 膚 的 皺 褶, 骨 隆 突 處
皮 膚 護 理 定 時 觀 察 皮 膚 留 意 皮 膚 的 顏 色, 温 度 注 意 有 否 壓 瘡, 紅 疹, 損 傷 留 意 天 氣, 濕 度 轉 變 對 皮 膚 的 影 響 日 常 生 活 足 够 活 動, 均 衡 飲 食, 定 時 起 居 作 息 每 天 適 量 晒 太 陽
皮 膚 護 理 日 常 生 活 為 免 肢 體 長 期 放 於 同 一 位 置 阻 礙 血 循 環, 需 勤 為 長 者 轉 換 臥 姿 高 危 者 床 鋪 加 減 壓, 例 如 漣 波 床, 坐 椅 加 氣 墊 勤 換 濕 褊, 保 持 皮 膚 清 潔
分 組 討 論 發 現 某 位 長 者 骶 骨 處 有 紅, 三 天 後 成 為 二 級 壓 瘡, 你 / 妳 認 為 原 因 為 何? 你 / 妳 會 如 何 護 理 這 長 者