廖 素 梅 蔡 麗 紅 * 廖 恩 淑 ** 中 文 摘 要 本 篇 個 案 報 告 描 述 病, 於 民 國 九 十 四 年 三 月 十 四 日 到 民 國 九 十 四 年 三 月 二 十 三 日 共 十 天 在 加 病 房 期 間 過 程, 運 用 觀 察 會 談 技 巧 及 直 接 收 集 資 料, 並 以 Gordon 十 項 功 能 健 康 型 態 進 行 整 體 評 估, 個 案 在 加 病 房 期 間 有 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 體 液 容 積 過 量 睡 眠 型 態 紊 亂 潛 在 危 險 皮 膚 完 整 受 損 焦 慮 及 身 體 心 像 紊 亂 六 項 主 要 問 題, 針 對 個 案 問 題 給 予 適 當 之 措 施 如 協 助 物 治 療 教 導 低 鈉 飲 食 攝 取 等, 以 利 個 案 健 康 問 題 獲 得 改 善 此 可 提 供 人 員 在 病 時, 對 病 可 能 會 發 生 健 康 問 題 有 概 念, 並 能 計 劃 適 當 之 措 施, 以 提 升 病 生 及 心 舒 適 ( 志 為, 2009; 8:3, 100-109.) 關 鍵 詞 : 前 言 ( acetaminophen) acetaminophen ( 2002; Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003) (Krumberger, 2002) Gordon 文 獻 查 證 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 部 師 長 庚 技 術 學 院 系 講 師 * 嘉 義 長 庚 紀 念 醫 院 部 長 ** 受 文 日 期 :95 年 12 月 19 日 修 改 日 期 :96 年 1 月 12 日 接 受 刊 載 :96 年 8 月 14 日 通 訊 作 地 址 : 蔡 麗 紅 333 桃 園 縣 龜 山 鄉 文 化 路 261 號 林 口 長 庚 技 術 學 院 A1215 電 話 :(03)2118999 轉 5719 電 子 信 箱 :lhtsai@gw.cgit.edu.tw 100
(Krumberger, 2002; Starr & Hand, 2002) (Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003; Starr & Hand, 2002) (flapping tremor) (Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003) 70% (Krumberger, 2002; Starr & Hand, 2002) 70% (Krumberger, 2002; Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003) (Krumberger, 2002) (Krumberger, 2002; Starr & Hand, 2002) (Krumberger, 2002) 治 療 90% (molecular adsorbents recirculating system, MARS) ( 2000; Kjaergard, Liu, Als-Nielden, & Gluud, 2003; Sen & Jalan, 2004) lactulose 3 4 第 八 卷 第 三 期 101
neomycin metronidazole (Krige & Beckingham, 2001; Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003) mammitol (Starr & Hand, 2002; Tofteng & Larsen, 2004) (Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003) (FFP) K (Krumberger, 2002; Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003) (Krumberger, 2002; Starr & Hand, 2002) (Krumberger, 2002) 之 措 施 lactulose (Sargent, 2005) K(Krumberger, 2002) ( 2006; Krumberger, 2002) ( 2006; Starr & Hand, 2002) ( 2006; Krumberger, 2002) 102
(Artnak & Wilkinson,1998; Starr & Hand, 2002) 資 料 收 集 94 3 14 94 3 23 評 估 個 案 簡 介 ( ) 基 本 資 料 57 168cm 68Kg O ( ) 罹 病 與 治 療 過 程 57 B 94 2 4 2/10 94 2 28 3 10 3/13 3 14 AST 326u/l ALT 276 u/l Bilirubin(T) 28.3mg/dl Albumin 2.6g/dl Ammonia 365ug/ 62 歲 59 歲 dl PT 19.5/11.0sec/sef 二 評 估 Gordon ( ) 健 康 感 受 與 健 康 處 型 態 : 57 B 94 2 4 57 歲 26 歲 25 歲 24 歲 圖 家 族 圖 譜 47 歲 ( ) 營 養 與 代 謝 型 態 : 168 68 (168-80)*0.7=61.6 第 八 卷 第 三 期 103
3/14 1,500-2,000 / 3/17 1,500-2,000 / 20gm/ 3 gm/ 3/15 (+) 3/14 Albumin 2.6g/dl BUN 25mg/dl Cr. 2.7 mg/dl ( ) 排 泄 型 態 : 1 2-3 ammonia (365ug/dl) lactulose 5-7 3/14 550ml/ 3/15 350ml/ ( ) 活 動 與 運 動 型 態 : 5 1 crackles 22-24 / 4-5 3/15 ( ) 睡 眠 與 休 息 型 態 : 10 5 1 3/17 3/18 3-4 ( ) 認 知 與 感 受 型 態 : 3/13 3/14 GCS E 1 V 1 M 1 ammonia 365ug/dl 3/14 3/15 3/16 lactulose 3/15 3/17 ammonia lactulose ( ) 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 : 3/15 3/17 104
5 30 3/18 ( ) 角 色 與 關 係 型 態 : ( ) 與 生 殖 型 態 : 3~4 / ( ) 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 : 3/18 3/21 ( ) 價 值 與 信 念 型 態 : 健 康 問 題 Gordon 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 / 人 工 呼 吸 道 留 置 (3/14~3/17) 目 標 3/17 相 關 資 料 措 施 評 值 S1: 3/15 以 紙 筆 表 示 只 要 咳 嗽 喉 嚨 就 會 很 1. 每 小 時 評 估 呼 吸 型 態, 並 紀 錄 呼 3/17 聽 診 肺 部, 呼 吸 音 痛, 所 以 都 不 太 敢 咳 嗽 吸 次 數 呼 吸 音 咳 嗽 情 形 清 澈 S2: 3/15 以 紙 筆 表 示 有 支 呼 吸 管 在 喉 2. 協 助 採 半 坐 臥 將 痰 液 咳 出, 預 防 嚨, 不 太 敢 翻 身, 怕 管 子 會 被 拉 出 來, 只 敢 稍 微 移 動 身 體 S3: 3/15 以 紙 筆 表 示 有 痰 液 時, 咳 出 時 候 很 不 舒 服 O1: 3/14 氣 管 內 管 留 置 並 使 用 呼 吸 器 O2: 3/15 肺 部 聽 診 有 crackles, 呼 吸 速 度 造 成 肺 炎 3. 每 1~2 小 時 協 助 拍 背 扣 擊 並 教 導 咳 痰 前 先 深 呼 吸, 使 用 腹 部 力 量 將 痰 自 氣 管 內 管 咳 出 4. 必 要 時, 依 無 菌 技 術 執 行 抽 吸, 且 每 次 抽 吸 時 間 不 超 過 15 秒 22-24 次 / 分, 予 以 抽 痰, 痰 液 量 中 呈 黃 5. 協 助 每 2 小 時 翻 身 次, 有 助 於 肺 白 色 黏 稠 狀 部 擴 張 第 八 卷 第 三 期 105
二 體 液 容 積 過 量 / 調 節 機 轉 功 能 失 調 (3/14~3/21) 目 標 3/21 相 關 資 料 措 施 評 值 S1: 3/15 以 紙 筆 表 示 我 肚 子 怎 麼 越 來 越 大 S2: 3/15 以 紙 筆 表 示 肚 子 脹 脹, 感 覺 很 不 舒 服 S3: 3/15 以 紙 筆 表 示 雙 腳 怎 麼 會 腫 腫 O1: 測 量 腹 圍 3/14(64.5 公 分 );3/15(65 公 分 ) O2: 3/14 叩 診 腹 部 有 轉 移 濁 音 O3: 雙 下 肢 凹 陷 水 腫 (+-) O4: 體 重 :3/14(61.2 公 斤 ) 3/15(61.8 公 斤 ) O5: 抽 血 檢 :3/14 Albumin(2.5g/dl) O6: 尿 量 :3/14(550ml/ 天 ) 3/15(350ml/ 天 ) 1. 隨 時 觀 察 個 案 有 無 呼 吸 喘 腹 脹 等 不 適 情 形 2. 平 躺 時 予 抬 高 床 尾, 支 托 墊 使 用, 以 減 輕 下 肢 水 腫 3. 教 導 配 合 進 食 訂 醫 院 伙 食, 採 低 鈉 飲 食 3 gm/ 天 4. 教 導 限 水 1500ml/ 天 5. 協 助 每 日 測 量 體 重 腹 圍 並 記 錄 6. 每 日 監 測 並 詳 細 紀 錄 輸 入 和 輸 出 量 7. 3/14 3/15 3/16 依 醫 囑 給 予 Albumin 1bottle IVF 三 睡 眠 型 態 紊 亂 / 噪 音 及 治 療 被 喚 醒 (3/17~3/21) 目 標 3/20 6 1. 3/20 個 案 表 示 肚 子 已 消 腫 許 多 2. 3/21 下 肢 凹 陷 水 腫 (-) 及 轉 移 濁 音 (-) 體 重 60 公 斤 相 關 資 料 措 施 評 值 S1: 3/17 主 訴 有 時 候 剛 睡 著, 就 被 身 邊 機 器 叫 聲 吵 醒 S2: 3/17 主 訴 每 次 睡 著 常 常 被 叫 醒, 都 不 能 好 好 睡 覺 S3: 3/17 主 訴 有 時 剛 睡 著, 就 被 叫 醒 吃 藥 或 抽 血 S4: 3/17 主 訴 每 次 睡 著 很 少 超 過 小 時, 都 不 能 好 好 休 息 S5: 3/17 主 訴 醫 生 跟 士 有 時 候 動 作 及 講 話 聲 音 很 大 聲 S6: 3/17 主 訴 白 天 感 覺 很 累 O1: 3/17 訴 說 時 精 神 疲 憊 眼 睛 無 神 黑 眼 圈 O2: 入 睡 後 易 驚 醒, 肢 體 動 作 大 O3: 白 天 常 打 哈 欠 ; 夜 間 睡 眠 時 數 約 3-4 小 時 1. 晚 上 11 點 後, 醫 人 員 降 低 講 話 音 量 2. 就 寢 時, 協 助 背 部 按 摩, 促 進 睡 眠 3. 夜 間 時, 動 作 輕 聲 並 放 低 走 路 聲 音 4. 就 寢 前, 關 閉 不 必 要 燈 光 5. 入 睡 後 協 助 關 上 病 房 門, 以 減 少 外 界 音 量, 保 持 病 室 安 靜 6. 調 整 身 上 儀 器 設 定 數 值 及 警 告 音 量 7. 人 員 做 治 療 及 工 作 時 採 集 中 8. 給 予 中 午 12-13 點 午 休 時 間, 保 持 安 靜 環 境, 避 免 不 必 要 治 療 9. 教 導 閱 讀 報 紙 雜 誌, 增 加 白 天 活 動 量 3/20 由 大 夜 班 紀 錄 呈 現, 病 睡 眠 達 6 小 時 四 潛 在 危 險 皮 膚 完 整 受 損 / 身 體 固 定 不 動 皮 膚 彈 改 變 及 排 泄 物 (3/15~3/23) 目 標 相 關 資 料 措 施 評 值 S1: 3/15 以 紙 筆 表 示 身 上 很 多 條 線 不 太 1. 每 日 評 估 皮 膚 狀 況 3/23 皮 膚 完 整 無 破 損, 敢 動, 怕 動 身 上 線 就 會 掉, 機 器 就 會 2. 每 小 時 觀 察 骨 骼 突 出 處 有 無 受 到 轉 出 加 病 房 叫 壓, 保 持 床 單 整 齊 勿 壓 迫 導 管 O1: 因 腹 水 及 下 肢 水 腫, 皮 膚 呈 現 薄 及 彈 3. 每 2 小 時 協 助 翻 身 差 O2: 服 用 瀉 劑 lactulose 而 導 致 腹 瀉 4. 皮 膚 乾 燥 擦 拭 乳 液 或 潤 滑 油 5. 每 日 予 擦 澡 保 持 皮 膚 清 潔 及 完 整 O3: 因 身 體 虛 弱, 無 力 抬 高 臀 部 使 用 便 6. 排 便 後, 協 助 立 即 更 換 尿 布, 並 用 盆, 故 24 小 時 尿 布 使 用 凡 士 林 擦 拭 肛 門 口 周 圍 皮 膚 五 焦 慮 / 健 康 狀 態 受 到 威 脅 或 起 了 變 化 (3/17~3/23) 目 標 1. 3/23 2. 3/23 相 關 資 料 措 施 評 值 S1: 3/17 拔 除 氣 管 內 管 之 後 主 訴 不 知 道 以 後 會 不 會 又 昏 迷 1-1. 鼓 勵 表 達 感 受, 傾 聽 並 給 予 同 心 與 支 持 1.3/23 可 說 出 臟 移 植 適 應 症 臟 移 植 106
S2: 3/18 現 在 還 不 知 道 甚 麼 時 候 可 以 換, 真 不 用 再 洗 嗎? S3: 3/21 外 科 醫 師 今 天 告 訴 我,3/29 可 以 換, 但 現 在 到 開 刀 時 間 還 有 8 天, 要 不 要 再 洗 次? S4: 3/21 等 待 換 期 間 不 知 道 病 情 會 不 會 變 差, 那 是 不 是 就 不 能 換 了, 是 不 是 再 洗 就 能 換? S5: 3/21 這 次 是 女 兒 捐 給 我, 不 知 道 手 術 會 不 會 成 功? S6: 3/21 如 果 手 術 失 敗 了, 那 就 太 對 不 起 我 女 兒 了 O1: 3/17 個 案 談 論 昏 迷 時, 很 少 眼 神 接 觸 O2: 3/21 談 論 血 液 淨 化 及 臟 移 植 時, 緊 皺 眉 頭 聲 音 顫 抖 且 手 中 拿 著 佛 珠 口 中 念 著 菩 薩 能 保 佑 這 次 換 成 功 1-2. 教 導 如 覺 得 緊 張 害 怕 時 深 呼 吸, 避 免 過 度 換 氣 及 應 用 肌 肉 放 鬆 技 巧 來 減 輕 焦 慮 1-3. 教 導 可 閱 讀 報 章 雜 誌 聽 收 音 機, 以 轉 移 注 意 力 2-1. 衛 教 臟 移 植 適 應 症, 如 末 期 慢 病 代 謝 病 等 2-2. 衛 教 臟 移 植 時 機, 如 血 清 膽 紅 素 大 於 3mg/dl 腦 病 變 發 作 2 次 以 上 等 2-3. 衛 教 接 受 血 液 淨 化 適 應 症 及 臨 床 作 用 2-4. 衛 教 血 液 淨 化 治 療 與 臟 移 植 關 係 如 血 液 淨 化 可 以 在 等 待 移 植 期 間 協 助 毒 素 排 出 2-5. 向 其 說 明, 在 此 加 病 房 也 有 相 同 情 形, 過 幾 次 血 液 淨 化 後, 等 待 換 時 間 並 成 功 出 院 案 例, 以 減 輕 其 焦 慮 時 機 血 液 淨 化 適 應 症 及 臨 床 作 用, 並 表 示 由 人 員 提 供 血 液 淨 化 相 關 知 識 治 療 過 程 及 預 後, 以 及 有 關 臟 移 植 問 題 讓 我 能 安 心 配 合 醫 團 隊 治 療 六 身 體 心 像 紊 亂 / 疾 病 (3/15~3/22) 目 標 1. 3/21 2. 3/22 相 關 資 料 措 施 評 值 S1: 3/15 以 紙 筆 表 示 眼 睛 全 身 皮 膚 黃 黃, 變 得 好 醜 S2: 3/17 住 院 後 不 敢 鏡 子, 現 在 眼 睛 跟 臉 部 應 該 還 是 黃 黃 吧? S3: 3/17 會 客 時 間 能 不 能 給 我 口 罩, 因 為 不 想 讓 其 他 親 戚 或 朋 友 看 到 現 在 我 S4: 3/17 肚 子 好 像 水 蛙 樣 大, 真 好 醜 S5: 3/17 腳 腫 得 好 像 米 蛄, 以 前 都 不 會 這 樣 O1: 3/17 個 案 邊 說 邊 搖 頭 嘆 氣, 表 情 顯 得 相 當 無 奈, 神 情 落 漠, 並 且 於 會 客 前 5 分 鐘 帶 上 口 罩 及 將 棉 被 調 整 並 蓋 住 雙 腳 1-1. 接 受 其 情 緒 反 應 並 鼓 勵 表 達 心 感 受 1-2. 運 用 傾 聽 及 陪 伴 技 巧, 當 個 案 說 出 自 己 想 法 時, 給 予 鼓 勵 來 增 強 自 信 心 1-3. 協 助 先 讓 個 案 以 手 觸 摸 肚 子 及 雙 腳, 再 由 鏡 中 看 自 己 1-4. 協 助 當 個 案 雙 手 摸 臉 時, 拿 鏡 子 給 個 案 看 其 黃 疸 改 善 情 形 1-5. 向 個 案 說 明 儘 管 身 體 外 觀 有 所 改 變, 但 還 是 原 來 自 己, 其 價 值 並 未 降 低 1-6. 鼓 勵 家 人 給 予 心 支 持 2-1. 給 予 閱 讀 有 關 病 情 造 成 黃 疸 腹 水 書 籍 2-2. 衛 教 造 成 黃 疸 及 腹 水 原 因 及 預 後 情 況 1.3/21 個 案 表 示 不 排 斥 鏡 子, 也 習 慣 看 鏡 中 自 己 現 在 樣 子, 鏡 子 時, 並 說 出 雖 然 現 在 有 黃 疸, 但 還 是 喜 歡 自 己 2.3/22 個 案 說 出 換 成 功 後, 黃 疸 情 形 就 會 消 失 了 現 在 外 觀 黃 疸 及 腹 水 樣 子, 是 因 疾 病 關 係 結 論 與 討 論 第 八 卷 第 三 期 107
3/24 3/29 10 5/4 Gordon 參 考 文 獻 (2000) 4(5) 551-556 (2002) 4(4) 31-36 (2006) 17(2) 172-178 Artnak, K. E., & Wilkinson, S. S. (1998). F u l m i n a n t h e p a t i c f a i l u r e i n a c u t e acetaminophen overdose. Dimensions of Critical Care Nursing, 17(3), 135-144. Kjaergard, L. L., Liu, J., Als-Nielden, B., & Gluud, C. (2003). Artifi-Cial and bioartificial support systems for acute and acute-on-chronic liver failure-a systematic review. The Journal of the American Medical Association, 289(2), 217-222. Krige, J. E., & Beckingham, I. J. (2001). ABC of diseases of liver, pancrease, and biliary system: Portal hypertension-2.ascites, Encephalopathy, and other conditions. British Medical Journal, 322, 416-418. Krumberger, J. (2002). When the liver fails. Registered Nurse, 65(2), 26-19. Marrero, J., Martinez, F. J., & Hyzy, R. (2003). Advances in critical care hepatology. American Journal of Respiratory and Care Medicine, 168, 1421-1426. Sargent, S. (2005). The aetiology, management and complications of alcoholic hepatitis. British Journal of Nursing, 14(10), 556-562. Sen, S., & Jalan, R. (2004). The role of Molecular Adsorbents Recirculating System(MARS)in the management of liver failure. Perfusion, 19, 43-48. Starr, S., & Hand, H. (2002). Nursing care of chronic and acute liver failure. Nursing Standard, 16(40), 47-54. Tofteng, F., & Larsen, F. S. (2004). Management of patients with fulminant hepatic failure and brain edema. Metabolic Brain Disease, 19, 207-214. 有 愛, 就 能 讓 世 界 更 不 同 ~ 證 嚴 法 師 靜 思 語 ~ With love, the world can be transformed. ~ Dharma Master Cheng Yen ~ 108
ABSTRACT Experience of a Patient with Fulminant Hepatic Failure Su-Mei Liao Li-Hung Tsai En-Shu Liao* This case report describes the process of nursing a patient with fulminant hepatic failure. Nursing care was provided in the intensive care unit from March 14 th to 23 rd 2005. Clinical observation, interviews and direct care were used as data. Based on Gordon s 11-item functional health assessment, the patient s health problems were identified as the following: ineffective airway clearance, excess fluid volume, disturbed sleep patterns, risk of impaired skin integrity, anxiety and disturbed body image. In order to improve the client s health, It is important for nurses to provide appropriate nursing intervention, such as chest care and education about keeping a low salt diet. This report provides nurses with a whole picture of caring for a patient with hepatic failure and of planning the appropriate nursing intervention to promote the patient s physical and psychological comfort. (Tzu Chi Nursing Journal, 2009; 8:3, 100-109.) Key words: Fulminant hepatic failure. RN, Department of Nursing, Chang Gung Memorial Hospital, Linko Instructor, Department of Nursing, Chang Gung Institute of Technology* Head Nurse, Department of Nursing, Chang Gung Memorial Hospital, Jiayi** Received: December 19, 2006 Revised: January 12, 2007 Accepted: August 14, 2007 Address correspondence to: Li-Hung Tsai, Department of Nursing, Chang Gung Institute of Technology, 261 Wen-Hwa 1 Road, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan (R.O.C.) Tel: 886(3) 2118999 ext. 5719 E-mail: lhtsai@gw.cgit.edu.tw 第 八 卷 第 三 期 109