馬 偕 醫 院 安 寧 療 護 示 範 教 育 中 心 黃 銘 源
引 言 八 大 非 癌 症 病 人 的 安 寧 緩 和 療 護 運 動 神 經 元 疾 病 之 安 寧 療 護
101 年 十 大 死 因 惡 性 腫 瘤 心 臟 疾 病 ( 高 血 壓 疾 病 除 外 ) 腦 血 管 疾 病 肺 炎 糖 尿 病 事 故 傷 害 慢 性 下 呼 吸 道 疾 病 高 血 壓 性 疾 病 除 外 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 腎 炎 腎 病 症 候 群 及 腎 病
根 據 Higginson IJ 於 1997 年 用 隨 機 取 樣 方 式, 以 人 口 為 根 基 的 死 亡 研 究 顯 示, 非 癌 症 臨 終 者 前 1 年 的 症 狀 數 目 較 癌 症 臨 終 者 多 Solano JP et al 2006: 愛 滋 病 心 臟 衰 竭 慢 性 阻 塞 性 肺 病 和 癌 症 等 末 期 病 人, 有 11 種 不 適 症 狀 是 在 這 些 疾 病 當 中 普 遍 存 在 且 均 衡 分 布 每 一 種 均 有 50% 以 上 的 病 人 有 疼 痛 呼 吸 困 難 和 疲 憊
疾 病 流 程 與 機 能 喪 失 的 模 式 治 療 日 新 月 異, 預 後 不 易 判 定 治 癒 目 標 : 症 狀 緩 和? 治 癒? 照 護 模 式 尚 未 有 充 分 足 夠 的 證 據
疾 病 的 持 續 進 展 病 人 處 於 生 命 存 活 期 有 限 之 狀 況, 病 人 和 / 或 家 屬 已 被 告 知 此 項 資 訊 病 人 和 / 或 家 屬 選 擇 其 治 療 之 目 標 為 症 狀 之 緩 解, 而 非 以 疾 病 本 身 之 治 療 疾 病 之 持 續 進 展 :LAB Image 半 年 內 多 次 至 急 診 室 接 受 醫 療 處 置 或 住 院 在 家 接 受 居 家 醫 療 服 務 的 病 人, 護 理 評 估 可 作 為 文 件 佐 證 最 近 身 體 機 能 下 降 之 證 明 資 料
末 期 疾 病 過 程 之 營 養 狀 況 損 壞 如 : 非 刻 意 的 在 半 年 內 體 重 減 少 10% 血 中 白 蛋 白 <2.5 g/dl
英 國 政 府 較 傾 向 以 病 人 和 照 顧 者 的 需 求, 而 非 以 預 後 和 診 斷 為 提 供 末 期 安 寧 緩 和 醫 療 的 依 據 BMJ 2010;341:c4863
病 人 會 從 支 持 性 和 緩 解 性 的 照 護 得 到 利 益 嗎? 疾 病 特 定 性 預 後 工 具 機 能 狀 況 由 各 種 不 同 末 期 及 病 的 臨 床 特 徵 作 為 標 準, 如 The National Hospice and Palliative Care Organization,UK Gold Standards Framework
UK Liverpool Care Pathway for the Dying 及 時 診 斷 死 亡 時 間 即 將 到 來 困 難 : 照 顧 的 連 續 性 不 佳 預 後 的 不 確 定 性 病 人 曾 從 惡 化 狀 態 下 暫 時 恢 復 功 能
Q1: 病 人 會 在 數 天 內 死 亡 嗎? 侷 限 於 床 或 椅 上 且 無 法 自 我 照 護 以 口 進 食 困 難 或 無 法 忍 受 人 工 餵 食 和 補 充 體 液 無 法 吞 食 藥 物 昏 睡 不 醒 時 間 增 加 Q2: 病 人 情 況 惡 化 是 可 預 期 的 嗎?
Q3: 更 進 一 步 延 長 生 命 的 治 療 是 不 適 當 的 嗎? 更 進 一 步 的 治 療 很 有 可 能 是 無 效 的 或 造 成 之 傷 害 性 太 大 病 人 已 表 示 拒 絕 進 一 步 治 療 病 人 已 立 下 有 效 意 願 預 遺 囑 拒 絕 治 療 醫 療 代 理 人 根 據 病 人 的 意 願 拒 絕 進 一 步 治 療
Q4: 造 成 病 情 惡 化 之 可 逆 性 原 因 已 被 排 除 了 嗎? 感 染 脫 水 生 化 異 常 (Ca Na K,etc.) 藥 物 中 毒 腦 部 事 件 或 頭 顱 外 傷 出 血 或 嚴 重 貧 血 缺 氧 或 呼 吸 衰 竭 急 性 腎 衰 竭 譫 妄 憂 鬱 嚴 重 便 秘
1. 必 要 條 件 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR=5) 者 : 病 人 沒 有 反 應 或 毫 無 理 解 力 認 不 出 人 需 旁 人 餵 食, 可 能 需 用 鼻 胃 管 吞 食 困 難 大 小 便 完 全 失 禁 長 期 躺 在 床 上, 不 能 坐 也 不 能 站, 全 身 關 節 攣 縮 2. 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 3. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state)
逐 漸 喪 失 記 憶 無 法 言 語 無 法 使 用 工 具 無 法 認 知 事 務 喪 失 計 畫 和 抽 象 事 務 之 思 考 發 燒 感 染 肺 炎 進 食 困 難 Distressing symptoms/burdensome intervention 台 灣 失 智 症 65 歲 以 上 失 智 症 盛 行 率 :1.7~4.4%; 每 增 加 5 歲 盛 行 率 倍 增 大 部 分 的 末 期 退 化 性 失 智 病 人 就 如 同 無 法 再 作 治 癒 性 治 療 的 末 期 癌 症 一 般
末 期 失 智 病 人 預 後 的 評 估 : 相 較 於 癌 症 病 人 而 言, 屬 於 延 長 性 及 逐 漸 性 的 功 能 喪 失 認 知 與 生 理 功 能 原 已 低 下, 隨 著 時 間 進 展 逐 漸 體 重 減 輕 喪 失 功 能, 最 後 因 細 微 的 生 理 事 件, 病 人 往 往 在 6-8 年 內 死 亡
末 期 失 智 病 人 預 後 的 評 估 : 輕 度 記 憶 人 格 空 間 場 所 的 扭 曲 中 度 失 語 構 音 困 難 混 亂 激 動 不 安 失 眠 重 度 抗 拒 被 照 顧 大 小 便 失 禁 進 食 困 難 末 期 臥 床 不 起 沉 默 不 語 吞 嚥 困 難
雖 然 多 項 研 究 證 據 顯 示 堆 末 期 病 人 施 以 安 寧 緩 和 照 護 有 利 於 病 人, 但 根 據 美 國 的 估 計 由 於 無 法 精 準 的 預 測 末 期 失 智 病 人 的 存 活 期, 對 大 部 份 的 美 國 末 期 失 智 病 人 接 受 安 寧 緩 和 照 護 造 成 困 擾 末 期 失 智 病 人 接 受 安 寧 緩 和 療 護 之 條 件 應 以 治 療 目 標 為 主, 而 非 存 活 期 的 期 望 為 收 案 標 準
常 見 症 狀 - 疼 痛 39.1%(>5days/month) 主 要 原 因 : 關 節 炎 陳 舊 性 骨 折 神 經 病 變 惡 性 腫 瘤 次 要 原 因 : 糞 便 嵌 塞 急 性 尿 液 滯 留 隱 藏 性 骨 折 疼 痛 控 制 不 足 常 被 忽 略 無 法 辨 識 WHO 疼 痛 控 制 策 略 嗎 啡 類 止 痛 劑
常 見 症 狀 - 神 經 精 神 症 狀 60%~98% 的 失 智 病 人 有 此 症 狀 Resistiveness to care -- 修 正 照 顧 提 供 者 的 處 置 方 式, 環 境 步 驟 方 法 Agitation or apathy
對 照 顧 者 的 支 持 CPR? ACP?
安 寧 緩 和 醫 療 提 升 末 期 失 智 者 的 照 護 品 質 減 少 末 期 失 智 病 人 入 住 急 性 病 房 的 機 會 較 好 的 疼 痛 評 估 與 處 置 較 輕 的 精 神 症 狀 家 屬 有 較 高 的 滿 意 度
嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風, 嚴 重 腦 傷,Multiple sclerosis, Parkinson s disease,huntington s disease 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 : 1. 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 2. 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者
2011 年 十 大 死 因 第 三 位 安 寧 緩 和 療 護 之 目 標 為 提 升 嚴 重 末 期 中 風 病 人 之 生 活 品 質 挑 戰 : 研 究 及 文 獻 仍 不 多 見
腦 中 風 種 類 :Brain Infarction ICH SAH Vasculitis vascular dissection sinus thrombosis 等 症 狀 :paresis hypothesia hemianopia diplopia visual loss headache vomiting aphasia loss of consciousness
預 後 : 1/5 的 病 人 於 1 個 月 內 死 亡 1/10 的 病 人 於 1 年 內 死 亡 1/20 的 病 人 於 2 年 內 死 亡 1/4 中 風 後 失 智 1/4 能 沒 有 任 何 後 遺 症
嚴 重 中 風 需 使 用 人 工 呼 吸 器 的 病 人 之 預 後 評 估 除 基 底 動 脈 中 風 的 病 人 外, 住 院 中 風 病 人 的 死 亡 率 約 為 55%,30 天 內 死 亡 率 為 58%,1-2 年 之 死 亡 率 為 68% 中 風 徵 候 群 早 期 病 人 的 特 徵 臨 床 預 測 通 則 持 續 介 入 的 需 要 程 度 來 輔 助 界 定 預 後
中 風 徵 候 群 某 些 中 風 有 較 高 的 死 亡 率 : 如 橋 腦 疝 氣 橋 腦 出 血 性 中 風 合 併 高 溫 基 底 動 脈 阻 塞 引 起 之 昏 迷 和 呼 吸 中 止 某 些 中 風 有 較 高 的 失 能 : 大 區 域 的 中 腦 動 脈 梗 塞 和 橋 腦 中 風 合 併 lock-in syndrome
早 期 病 人 的 特 徵 長 期 預 後 的 最 強 預 測 因 子 為 起 初 中 風 的 嚴 重 度, 包 含 昏 迷 的 深 度 最 強 預 測 死 亡 的 因 子, 是 在 種 峰 的 第 2 或 第 3 天 持 續 昏 迷 無 角 膜 和 瞳 孔 的 反 應 共 病 Brain CT 腦 中 線 位 移 發 燒 腦 出 血 的 預 後 因 子 : 出 血 的 容 積 腦 室 內 出 血 水 腦 症 高 血 壓
較 佳 的 預 後 因 癲 癇 和 肺 部 關 係 插 管, 而 非 因 神 經 學 症 狀 較 年 輕 無 其 他 共 病 在 家 且 有 配 偶 早 期 神 經 學 上 的 恢 復 低 溫
臨 床 預 測 通 則 常 見 的 有 入 院 時 很 差 的 臨 床 狀 況 血 塊 的 大 小 有 腦 室 的 擴 張 尚 未 有 很 完 美 的 預 測 模 式
介 入 措 施 作 為 預 後 的 指 標 需 要 PEG 的 病 人 半 年 死 亡 率 約 50%,3 年 死 亡 率 約 80% 氣 切 造 口 存 活 1 年 的 病 人, 只 有 18% 沒 有 失 能,26% 有 中 度 失 能,56% 有 重 度 失 能
Table 2 Table 2. Symptoms Reported to Have Been Experienced in Last Year of Life Symptom Control, Communication With Health Professionals, and Hospital Care of Stroke Patients in the Last Year of Life as Reported by Surviving Family, Friends, and Officials. Addington-Hall, Julia; Lay, Margaret; Altmann, Dan; McCarthy, Mark Stroke. 26(12):2242-2248, December 1995. 1995 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2
常 見 症 狀 - 疼 痛 嚴 重 影 響 生 活 品 質 ( 睡 眠 中 斷 或 被 迫 休 息 ) 可 能 原 因 : 腦 部 因 素 褥 瘡 肢 體 攣 縮 關 節 炎 DM neuropathy Shoulder-hand syndrome: 嘗 試 短 期 類 固 醇 治 療 Central post-stroke pain:amitriptyline and lamotrigine
常 見 症 狀 - 知 覺 喪 失 絕 對 不 能 認 為 病 人 知 覺 喪 失, 忽 略 病 人 可 能 正 在 經 歷 的 痛 苦 非 語 言 的 行 為 和 生 理 現 象 : 歪 曲 的 臉 部 表 情 面 紅 耳 赤 頸 部 僵 硬 呼 吸 速 率 血 壓 心 跳 的 增 加
常 見 症 狀 - 營 養 失 調 第 一 次 中 風 的 病 人 如 有 吞 嚥 困 難 表 示 病 人 中 風 嚴 重 性 較 高, 並 且 長 期 預 後 較 差 40% 的 病 人 會 營 養 失 調, 造 成 肌 肉 張 力 對 感 染 的 抵 抗 力 傷 口 癒 合 能 力 下 降 NG: 易 滑 脫 較 不 舒 服 較 高 的 死 亡 率 較 少 的 營 養 攝 取 PEG: 無 法 完 全 避 免 吸 入 性 肺 炎 早 期 管 灌 餵 食 可 增 進 存 活 率, 但 生 活 品 質 不 佳 時 是 否 繼 續? 家 屬 的 心 理 負 擔?ACP?
常 見 症 狀 - 精 神 學 上 之 症 狀 一 半 以 上 會 有 精 神 上 的 困 擾 焦 慮 情 緒 低 落 孤 獨 感 和 混 亂
照 護 者 和 家 屬 照 顧 者 會 有 情 感 的 壓 力 和 痛 苦 病 人 也 會 擔 心 家 屬 受 到 拖 累 病 人 的 家 屬 在 決 定 病 人 生 命 末 期 的 醫 療 選 擇 時, 將 經 歷 重 大 的 壓 力 和 焦 慮
人 工 呼 吸 器 未 來 臨 床 上 失 能 的 嚴 重 度 與 形 式 失 能 的 可 能 性 治 療 的 負 荷 若 未 能 正 確 評 估, 可 能 會 導 致 過 度 使 用 呼 吸 器 而 延 長 病 人 的 痛 苦, 或 沒 有 正 確 使 用 呼 吸 器 而 讓 病 人 提 早 死 亡
人 工 呼 吸 器 結 構 性 的 互 動 留 意 潛 在 的 決 定 陷 阱 期 望 和 處 理 之 衝 突 對 繼 續 治 療 的 預 後 溝 通 引 出 病 人 對 生 命 活 動 的 評 價 失 能 和 治 療 的 負 擔 是 否 干 擾 未 來 有 價 值 的 生 命 活 動 如 果 適 當, 對 繼 續 治 療 的 替 代 方 法 提 出 解 釋 考 慮 有 限 時 間 的 治 療 嘗 試 熟 悉 法 律 和 政 策
心 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 2. 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 4. 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 如 下 : (1) 因 心 律 不 整 而 造 成 的 昏 厥 等 嚴 重 症 狀 者 (2) 曾 有 心 臟 停 止 或 心 肺 復 甦 術 病 史 (3) 常 有 不 明 原 因 的 昏 厥 (4) 心 因 性 腦 栓 塞 (5) 左 心 室 射 出 分 率 (LV ejection fraction) 20%
The concerns of patients under palliative care and a heart failure clinic are not being met Palliat Med 2001 15: 279
重 複 住 院 病 情 逐 漸 惡 化 50% 的 病 人 於 診 斷 後 5 年 死 亡, 死 因 主 要 為 猝 死
Figure 1. Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart Failure. Adler, Eric; Goldfinger, Judith; Kalman, Jill; Park, Michelle; Meier, Diane Circulation. 120(25):2597-2606, December 22/29, 2009. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.869123 2009 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2
Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart Failure. Adler, Eric; Goldfinger, Judith; Kalman, Jill; Park, Michelle; Meier, Diane Circulation. 120(25):2597-2606, December 22/29, 2009. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.869123 2009 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2
心 臟 衰 竭 生 命 存 活 期 的 預 估, 最 好 是 在 治 療 後 症 狀 的 嚴 重 度, 而 不 是 在 惡 化 狀 態 心 臟 惡 病 質 :6 個 月 內 非 刻 意 性 非 水 腫 性 體 重 減 輕 7.5% 其 他 預 後 不 佳 的 因 子 : 低 血 壓 腎 功 能 不 定 貧 血 憂 鬱 年 紀 大
症 狀 治 療 和 病 發 症 之 緩 解 減 緩 心 臟 衰 竭 症 狀 之 第 一 步 為 適 當 之 藥 物 處 理 若 只 針 對 心 臟 衰 竭 之 病 理 生 理 機 轉 給 與 處 置, 無 法 完 全 緩 解 病 人 之 痛 苦, 必 須 加 上 以 舒 適 為 目 的 之 症 狀 緩 解 用 藥 已 存 在 的 不 適 症 狀 為 主, 而 非 預 後
藥 物 與 治 療 之 停 止 當 心 博 過 緩 或 難 治 的 水 分 過 多 時, 可 考 慮 停 用 beta-blocker 當 有 低 血 壓 引 起 的 症 狀 或 高 氮 血 症, 可 考 慮 停 用 ACEI or ARB Deactivated ICD
慢 性 阻 塞 性 肺 病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症.
Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等 末 期 肺 病, 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症
嚴 重 的 慢 性 阻 塞 性 疾 病 之 病 人 有 較 長 之 失 能 期 以 及 和 許 多 癌 症 相 當 的 死 亡 率, 因 此 應 將 慢 性 阻 塞 性 疾 病 視 為 類 似 癌 症, 且 無 任 何 道 德 上 之 理 由 將 其 排 除 於 安 寧 療 護 之 外 認 定 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 肢 末 期 十 分 困 難, 可 參 考 美 國 政 府 (Cahaba Government Benefit Administrators) 於 2008 年 加 以 修 正 提 出 的 參 考 指 引
1.( 必 要 ) Severe chronic lung disease as documented by both a and b: a. Disabling dyspnea at rest poorly or unresponsive to bronchodilators resulting in decreased functional capacity e.g., bed to chair existence, fatigue, and cough (FEV1, after bronchodilator<30% of predicted is objective evidence for disabling dyspnea)
b. Progression of end stage pulmonary disease, as evidenced by : increasing visits to the ER or hospitalizations for pulmonary infections and/or respiratory failure or increasing physician home visits prior to initial certification (Documentation of serial decrease of FEV1>40 ml/year, but not necessary to obtain.)
2.( 必 要 ) Hypoxemia: at rest on room air, as evidenced by po2 <=55 mmhg or oxygen saturation <= 88%(ABG or oxymeter) or pco2 >= 50 mmhg
3. Right heart failure (RHF) secondary to pulmonary disease (Cor pulmonale) (e.g., not secondary to left heart disease or valvulopathy). 4. Unintentional progressive weight loss of greater than 10% of body weight over the preceding 6 months. 5. Resting tachycardia > 100/min.
症 狀 治 療 - 呼 吸 困 難 喘 是 中 樞 運 動 驅 力 (Central motor activity) 和 從 化 學 或 結 構 接 受 器 傳 入 訊 息 之 不 協 調 所 致, 同 時 個 人 之 情 感 焦 慮 和 認 知 功 能 同 樣 會 影 響 此 種 感 覺 處 置 時 需 生 理 和 心 理 並 重, 使 用 嗎 啡 和 抗 焦 慮 類 等 藥 物 ( 口 服 皮 下 或 靜 脈 注 射 ) 給 予 氧 氣 ( 侵 入 或 非 侵 入 性 ) 風 扇 吹 冷 風 諮 商 以 及 透 過 各 專 業 間 之 協 調 與 合 作
症 狀 控 制 - 喘 口 服 嗎 啡 經 由 腦 幹 及 周 圍 肺 臟 接 受 器 作 用 或 減 少 焦 慮 慢 性 阻 塞 性 肺 病 無 二 氧 化 碳 積 留 副 作 用 為 二 氧 化 碳 積 留, 當 有 噁 心 昏 睡 呼 吸 抑 制 時 須 小 心 從 少 量 開 始 逐 漸 增 加 劑 量 末 期 時, 雖 然 會 二 氧 化 碳 積 留, 嗎 啡 仍 能 視 情 況 給 予
症 狀 控 制 - 喘 化 痰 劑 :N-acetylcystine, 蒸 氣 吸 入 食 鹽 水 噴 霧 抗 生 素 氣 管 擴 張 劑 :beta -2 agonist 抗 乙 醯 膽 鹼 治 劑, 吸 入 性 擴 張 劑,theophylline, 吸 入 性 atropine, 氧 氣 口 服 類 固 醇 抗 焦 慮 藥 物 如 promethazine 放 鬆 療 法 緩 和 性 氧 氣 治 療
症 狀 控 制 - 疼 痛 ( 盛 行 率 34~77%) 可 參 考 WHO 對 末 期 癌 症 階 梯 式 疼 痛 控 制 的 建 議 成 人 :5-10mg po or 2-10mg IVD 孩 童 :0.2-0.5mg/kg po or 0.1-0.2mg/kg IVD
症 狀 控 制 - 極 少 數 無 法 緩 解 的 痛 楚 (suffering) Palliative sedation: 主 要 之 對 象 為 瀕 臨 死 亡 的 病 人, 其 疼 痛 呼 吸 困 難 咳 嗽 譫 妄 或 有 關 靈 性 方 面 存 在 意 義 的 極 端 心 痛 無 法 緩 解 時, 使 用 藥 物 來 鎮 靜 病 人 或 於 即 將 死 亡 的 病 人 使 用 鎮 靜 藥 物, 通 常 是 benzodiazepine 或 barbiturate 目 的 是 減 緩 症 狀 而 非 致 病 人 於 死 醫 學 倫 理, 法 律 充 分 溝 通 諮 詢 是 否 停 止 水 分 營 養 的 供 應?
精 神 心 理 和 靈 性 困 擾 的 處 理 焦 慮 ( 可 能 起 因 於 疼 痛 ) 憂 鬱 ( 可 能 起 因 於 功 能 喪 失 ) 恐 慌 憂 鬱 會 影 響 病 人 接 受 處 置 的 態 度 和 選 擇, 而 成 功 治 療 憂 鬱 使 病 人 對 治 療 處 置 方 法 的 選 擇 會 改 變 家 屬 與 照 顧 者 TCA,SSRI,SNRI
呼 吸 器 的 撤 除 參 考 1. 時 機 當 病 人 或 法 定 代 理 人 提 出 撤 除 議 題 醫 療 提 供 者 認 為 延 續 人 工 呼 吸 器 使 用 不 再 符 合 病 人 的 目 標 對 病 人 而 言 已 是 負 荷 大 於 益 處 了
呼 吸 器 的 撤 除 參 考 2. 人 員 無 決 定 能 力 時 看 是 否 有 預 立 醫 囑 病 人 指 定 的 醫 療 代 理 決 定 者 無 預 立 醫 囑 則 由 法 定 代 理 人 和 醫 療 團 隊 共 同 協 商 3. 病 人 和 家 屬 以 及 法 定 代 理 人 之 準 備 主 治 醫 師 於 早 期 便 頻 繁 隨 病 情 進 展 召 開 家 庭 會 議 加 以 解 釋 說 明 所 有 治 癒 性 和 恢 復 性 的 療 法 均 屬 過 度 暫 時 性 的 醫 療 測 試, 並 系 統 性 的 重 複 加 以 評 估, 已 決 定 照 顧 計 畫 能 否 達 到 目 標
呼 吸 器 的 撤 除 參 考 4. 過 程 步 驟 最 好 一 開 始 不 談 撤 除 的 問 題 先 重 新 檢 討 病 人 目 前 的 疾 病 狀 態 和 治 療 目 標 關 於 處 於 類 似 目 前 狀 態 下, 病 人 曾 有 過 何 種 主 張 與 敘 述 過 去 相 似 狀 態 下 家 屬 的 經 驗 是 什 麼? 在 那 些 經 驗 中 的 過 程 和 結 果, 家 屬 的 感 覺 如 何? 認 知 和 重 視 病 人 和 法 定 代 理 人 在 決 定 過 程 中 的 福 祉 和 情 感
呼 吸 器 的 撤 除 參 考 5. 決 定 撤 除 手 續 文 件 記 載 時 間 和 方 式 參 加 人 員 名 單
呼 吸 器 的 撤 除 參 考 6. 呼 吸 器 的 撤 除 過 程 Terminal extubation/terminal weaning 經 由 口 語 和 觸 動 刺 激 來 評 估 病 人 的 反 應 停 止 正 在 使 用 的 肌 肉 神 經 阻 斷 劑, 並 允 許 有 時 間 將 藥 物 的 影 響 消 除 預 期 性 給 予 病 人 小 心 調 整 的 嗎 啡 和 BZD, 以 緩 解 拔 除 時 的 呼 吸 困 難,BZD 亦 可 幫 助 減 緩 焦 慮 提 供 鎮 靜 之 用, 藥 物 需 隨 時 調 整 停 止 抗 生 素 人 工 輸 液 ( 導 致 肺 鬱 血 和 death rattle)
呼 吸 器 的 撤 除 參 考 6. 呼 吸 器 的 撤 除 過 程 a. 直 到 死 亡 前 必 須 有 醫 療 人 員 在 場 b. Death rattle 通 常 令 家 屬 難 安, 除 了 一 再 說 明 保 證 外, 減 少 點 滴 注 射, 使 用 抗 乙 醯 膽 鹼 的 藥 物 通 常 會 有 效 c. 自 然 的 死 亡 過 程 嗎 啡 並 不 需 要 加 量
必 要 條 件 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合 併 下 列 任 一 項 症 狀 1. 困 難 處 理 之 腹 水 (Refractory ascites) 2. 自 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝 腎 症 候 群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝 腦 病 變 合 併 坐 立 不 安 昏 睡 和 昏 迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復 發 性 食 道 靜 脈 瘤 出 血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多 重 器 官 衰 竭 (Multiple organ failure) 7. 惡 病 質 與 消 瘦 (Cachexia and asthenia)
末 期 肝 病 及 肝 硬 化 之 預 後 與 治 療 當 慢 性 B 型 肝 炎 進 展 到 肝 硬 化 並 失 去 代 償 功 能 後,5 年 的 存 活 期 會 從 84% 降 到 14% 肝 臟 移 植 : 單 一 腫 瘤,<5cm,<3 個 且 最 大 的 不 超 過 3cm; 轉 移 性 腫 瘤 侵 犯 血 管 的 腫 瘤 會 被 排 除 於 外 肝 臟 移 植 的 7 年 和 10 年 存 活 率 約 為 60~80% 待 移 植 器 官 和 安 寧 緩 和 療 護 兩 者 可 相 輔 相 成
主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 疼 痛 較 不 考 慮 NSAID, 因 為 GI bleeding for renal failure Acetaminophen< 2g/day Opioid 須 小 心 劑 量 與 每 劑 間 隔 時 間, 可 能 會 加 重 肝 腦 病 變
主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 腹 水 限 水? 限 鹽? 利 尿 劑? 腹 水 穿 刺 + 白 蛋 白?
主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 肝 腦 病 變 使 用 lactulose 保 持 每 天 3-5 次 排 便 Neomycin 4-12mg/day Rifaxmin 400mg tid 在 極 重 度 的 肝 腦 病 變 發 生 時, 才 會 建 議 限 制 蛋 白 質 的 攝 取
主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 蛋 白 質 性 營 養 不 良 通 常 引 起 肌 肉 耗 損 虛 弱 和 無 力 每 天 每 公 斤 蛋 白 質 1-1.5g 營 養 師 和 復 健 師 一 同 加 入 照 護
主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 癢 多 重 原 因 造 成, 通 常 因 膽 汁 鬱 積 最 常 見, 嗎 啡 類 的 止 痛 劑 亦 會 引 起 癢 Cholestyramine 4gm 3-4times/day Ursodiol 15-30 mg/kg/day Rifampin 150-300mg twice/day Naltrexone 50 mg daily
溝 通 與 諮 商 最 好 在 發 生 肝 腦 病 變 之 前 就 加 以 溝 通 邀 請 家 屬 和 朋 友 協 助 詢 問 問 題 和 回 答 問 題 討 論 的 重 點 用 紙 張 紀 錄 並 給 病 人 和 家 屬 各 一 份 可 考 慮 錄 音 對 困 難 議 題 或 告 知 事 實 時, 必 須 一 再 的 訪 視 和 討 論, 尤 其 討 論 預 後 時, 範 圍 應 從 診 斷 到 死 亡 傾 聽 病 人 和 家 屬, 提 供 情 感 支 持 需 要 時 請 社 工 精 神 科 醫 師 心 理 師 介 入
Acute renal failure, unspecified 1. 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者
本 項 適 用 主 診 斷 585 ( 慢 性 腎 衰 竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎 衰 竭, 未 明 示 者 ; renal failure, unspecified) 兩 項 疾 病 末 期 定 義 1. 慢 性 腎 臟 病 至 末 期 腎 臟 病 階 段, 尚 未 接 受 腎 臟 替 代 療 法 病 患, 屬 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 第 4,5 期 病 患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 新 接 受 或 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者
Kaplan Meier survival curves for those without ischaemic heart disease, comparing the dialysis and conservative groups (log rank statistic 12.78, df 1, P<0.0001) Kaplan Meier survival curves for those with ischaemic heart disease, comparing the dialysis and conservative groups
Fig. 3. Kaplan Meier survival curves for those with high comorbidity (score=2), comparing dialysis and conservative groups (log rank statistic <0.001, df 1, P?0.98).
安 寧 緩 和 醫 療 運 用 於 末 期 腎 臟 病 人 的 介 入 時 機, 應 當 提 早 於 診 斷 出 慢 性 腎 臟 疾 病 時 因 為 這 個 時 刻 正 由 治 癒 性 的 療 法 轉 為 支 持 性 療 法, 其 疾 病 的 軌 跡 呈 現 慢 性 進 行 性 的 功 能 喪 失 而 無 法 再 恢 復 原 狀 可 能 因 為 急 性 或 前 哨 事 件 ( 如 心 肌 梗 塞 或 截 肢 ) 而 病 情 加 重, 以 至 於 撤 除 透 析 或 死 亡 在 這 個 過 程 中, 治 療 目 標 的 重 新 設 定 症 狀 控 制 和 預 立 醫 囑 是 很 重 要 的
透 析 的 撤 除
透 析 的 撤 除
透 析 的 撤 除 (1) Patients whose medical condition precludes the technical process of dialysis, including patients with advanced dementia or mental disability who pull out dialysis needles. (2) Patients with conditions that are too unstable for safe dialysis, such as when there is profound hypotension.
透 析 的 撤 除 (3) Patients who have a terminal illness from nonrenal causes, such as terminal cancer, end-stage lung, liver,or heart disease, or irreversible neurological impairment such as lacking signs of thought, sensation, purposeful behavior, and awareness of the self and environment.
透 析 的 撤 除 (4) CKD or ESRD patients older than 75 years who meet two or more of the following characteristics: short life expectancy ( No to the surprise question : would I be surprised if this patient died in the next 6-12 months?) high comorbidity scores (modified Charlson Comorbidity Index >=8) marked functional impairment (Karnofsky Performance Status score <40) severe chronic malnutrition (serum albumin level 2.5 g/dl) Life expectancy after dialysis initiation for the 25th percentile of patients older than 75 years (the frail dialysis phenotype) is 0.5 years
運 動 神 經 元 疾 病 是 一 種 進 行 性 退 化 性 疾 病, 目 前 致 病 原 因 不 明, 迄 今 無 治 癒 方 法 台 灣 每 年 發 生 率 約 為 每 十 萬 人 有 1.05 人 臨 床 特 徵 為 肌 肉 虛 弱 兼 萎 縮, 纖 維 顫 動 和 痙 攣, 延 髓 功 能 喪 失 等 癥 候 如 未 使 用 呼 吸 器,3 年 5 年 10 年 之 中 數 存 活 期 約 為 8~16% 長 期 使 用 呼 吸 器 者 可 超 過 15 年
照 護 部 分 包 含 五 大 部 分 真 相 告 知 症 狀 治 療 營 養 NG?PEG? 呼 吸 不 足 和 人 工 呼 吸 預 立 醫 囑 和 末 期 時 之 安 寧 療 護
治 療 原 則 生 理 因 素 精 神 心 裡 社 會 靈 性 尊 重 病 人 自 主 權 與 家 屬 的 意 見 因 病 人 的 醫 療 抉 擇 會 隨 時 間 改 變, 應 定 期 與 病 人 和 家 屬 討 論 病 情 和 治 療 目 標
症 狀 治 療 - 流 涎 通 常 因 顏 面 及 口 腔 肌 肉 控 制 不 良 引 起, 實 際 上 唾 液 之 產 生 是 減 少 的 生 理 ( 口 腔 周 圍 的 龜 裂 脫 水 口 吃 ) 與 社 會 心 理 ( 社 交 ) 的 影 響 藥 物 治 療 :glycopyrrolate,scopolamine Botulinum A 以 超 音 波 引 導 注 入 腺 體, 效 果 可 維 持 5 個 月 並 可 重 複 使 用 放 射 治 療
症 狀 治 療 -pseudobullbar effect 非 自 主 無 法 控 制 的 哭 / 笑, 並 非 精 神 狀 態 之 障 礙, 而 是 情 感 表 現 的 不 正 常 評 估 可 用 PLACS/CNS-LS 治 療 藥 物 :levodopa TCA SSRI dextromethorphan/quinidine
症 狀 治 療 - 疼 痛 40~73% 的 病 人 於 末 期 時 經 歷 疼 痛 可 能 是 關 節 僵 硬 肌 肉 痙 攣 無 法 活 動 導 致 皮 膚 和 關 節 壓 力 NSAID 非 麻 醉 類 止 痛 藥 鴉 片 類 藥 物
營 養 PEG: 充 足 的 營 養 餵 食 體 重 穩 定 建 立 服 藥 管 道 手 術 的 適 當 時 間 初 期 吞 嚥 困 難 之 處 裡 包 括 食 物 和 液 體 性 質 隻 改 變, 經 語 言 治 療 師 訓 練 後 仍 失 敗 在 FEV1 下 落 到 預 期 之 50% 以 前 但 並 非 在 末 期 有 症 狀 之 吞 嚥 困 難, 導 致 熱 量 攝 取 不 足 脫 水 體 重 減 輕 吞 嚥 困 難 之 有 無 依 照 生 活 品 質 是 否 下 降 做 判 斷
呼 吸 器 呼 吸 肌 肉 軟 弱 之 症 狀 : 用 力 時 呼 吸 困 難 仰 臥 時 呼 吸 困 難 極 度 虛 弱 睡 眠 打 擾 清 晨 頭 痛 非 侵 入 性 呼 吸 器 可 增 進 肺 功 能 延 長 存 活 期 使 用 呼 吸 器 可 以 導 致 有 意 義 的 生 命 依 賴 呼 吸 器 者 並 不 比 不 依 賴 者 更 憂 鬱 長 期 使 用 侵 入 性 呼 吸 器, 必 須 負 擔 沈 重 之 經 濟 情 感 之 負 荷, 應 與 病 人 和 家 屬 誠 實 討 論 西 方 國 家 的 法 律 與 醫 學 倫 理 支 持 有 行 為 能 力 者 有 權 決 定 拒 絕 或 撤 除 呼 吸 器
末 期 安 寧 療 護 目 標 轉 變 : 功 能 極 大 化 有 效 且 富 含 同 理 心 的 安 寧 緩 和 療 護, 以 緩 解 末 期 最 常 見 的 兩 種 症 狀 呼 吸 困 難 和 焦 慮 處 理 呼 吸 困 難 可 以 矯 正 的 原 因 間 歇 性 呼 吸 困 難 緩 解 焦 慮 ( 舌 下 0.5-2mg lorazepam) 嚴 重 呼 吸 困 難,5~10mg midazolam 緩 慢 靜 脈 注 射 鴉 片 類 藥 物
長 期 呼 吸 困 難 鴉 片 類, 每 4 小 時 / 嚴 重 時 可 以 連 續 注 射 夜 晚 可 增 加 2.5~5mg diazepam or midazolam 末 期 坐 立 難 安 :chlorpromazine(25mg q4-12hrs sup or IV) 氧 氣 溝 通! 雖 然 困 難, 但 非 常 重 要, 提 供 精 神 上 和 靈 性 上 的 支 持
運 動 神 經 元 疾 病 是 一 種 無 法 治 癒 性 的 漸 行 性 神 經 退 化 性 疾 病, 臨 床 演 變 過 程 在 相 當 程 度 上 是 可 以 被 預 測 的 安 寧 緩 和 療 護 在 診 斷 時 的 初 期 即 需 早 期 介 入 病 人 有 眾 多 合 併 症, 故 需 多 專 業 成 員 共 同 照 護 早 在 病 人 需 要 管 灌 餵 食 和 使 用 呼 吸 器 之 前 就 和 病 人 與 家 屬 討 論 預 立 醫 囑
針 對 病 人 的 醫 療 照 顧 意 向 進 行 討 論 根 據 病 人 的 信 念 價 值 觀 宗 教 信 仰 及 對 生 命 的 看 法 來 表 達 病 人 的 選 擇 是 一 個 具 計 劃 性 自 願 討 論 的 過 程 以 病 人 為 中 心, 由 醫 療 團 隊 - 病 人 - 家 屬, 在 三 方 溝 通 討 論 達 成 共 識 下, 建 構 而 成 的 計 劃 內 容 所 有 討 論 內 容 均 需 被 紀 錄 成 預 立 醫 療 指 示, 可 隨 個 人 需 求 定 期 回 顧 或 修 訂
溝 通 是 製 訂 Advance Care Planning 最 重 要 的 要 素 Advance Care Planning 內 涵 醫 療 倫 理 的 議 題, 包 括 : 病 人 自 主 尊 重 知 情 同 意 Artificial nutrition and hydration
當 事 人 的 心 願 與 牽 掛 當 事 人 對 自 己 的 健 康 狀 況 與 病 情 發 展 的 瞭 解 依 當 事 人 的 信 念 價 值 觀 宗 教 信 仰 擬 訂 治 療 及 照 顧 意 向, 訂 定 預 立 醫 療 指 示 確 定 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 及 器 官 捐 贈 的 意 願 身 後 事 的 安 排
病 人 可 以 自 己 決 定 醫 療 照 顧 意 向, 提 升 末 期 照 顧 品 質 幫 助 病 人 思 考 他 的 健 康 狀 況 幫 助 病 人 的 的 家 屬 / 親 友 減 輕 為 病 人 做 決 定 時 的 痛 苦 疑 惑 與 焦 慮 減 少 無 效 醫 療 的 使 用, 可 降 低 醫 療 成 本 讓 醫 療 人 員 - 病 人 - 家 屬 了 解 彼 此 的 意 願 及 想 法, 甚 者 可 拉 近 病 人 與 家 屬 之 間 的 關 係
了 解 個 人 健 康 狀 況, 衡 量 相 關 治 療 對 病 人 的 好 處 瞭 解 各 種 維 生 治 療 方 式 (Life-sustaining Treatment), 如 : 人 工 輔 助 呼 吸 透 析 以 導 管 餵 食 營 養 以 人 工 方 法 提 供 水 份 或 其 他 方 式 如 果 疾 病 復 原 機 會 高, 病 人 是 否 願 意 忍 受 治 療 所 帶 來 的 痛 苦 當 疾 病 已 進 展 至 不 可 逆 的 狀 況 時, 病 人 可 以 決 定 要 做 什 麼 或 不 做 什 麼 治 療
當 我 們 無 法 為 自 己 做 決 定 時, 我 們 該 如 何 決 定 自 己 的 醫 療 方 式? 由 誰 來 決 定? 我 們 可 以 選 定 醫 療 委 任 代 理 人, 而 代 理 人 之 相 關 規 定 可 參 照 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 內 容 評 估 醫 療 委 任 代 理 人 的 合 適 性 醫 療 委 任 代 理 人 的 責 任
將 前 述 討 論 內 容 的 結 果, 撰 寫 成 預 立 醫 療 指 示 (Advance Directive) 當 病 人 的 病 情 到 末 期 且 無 意 識 昏 迷 狀 態 時, 這 份 預 立 醫 療 指 示 即 可 幫 助 家 屬 / 醫 療 委 任 代 理 人 去 釐 清 病 人 的 治 療 意 向 預 立 醫 療 指 示 的 內 容 包 括 : 病 人 基 本 資 料 病 人 的 醫 療 處 置 意 向 醫 療 委 任 代 理 人 及 見 證 人 簽 署 擬 訂 身 後 事 vs. 訂 立 遺 囑
ACP 可 隨 病 人 病 況 發 展 及 需 要, 定 期 回 顧 與 更 新 為 使 預 立 醫 療 指 示 能 有 效 獲 得 醫 療 團 隊 之 重 視 與 落 實, 國 外 會 將 預 立 醫 療 指 示 內 容 有 系 統 的 製 作 成 Medical Orders for Life-Sustaining Treatment( 簡 稱 MOLST) 或 Physician Orders for Life-Sustaining Treatment( 簡 稱 POLST)
1. 當 我 病 重 到 無 法 表 達 時 我 希 望 醫 師 能 給 我 足 夠 的 藥 物, 減 輕 我 的 痛 苦, 即 使 這 些 藥 物 會 讓 我 感 到 嗜 睡 若 我 無 法 由 口 進 食 食 物 和 喝 水, 我 仍 然 希 望 可 以 用 管 子 到 胃 部 餵 食
2. 如 果 我 的 疾 病 惡 化, 面 對 死 亡 已 是 無 法 避 免 無 論 治 療 是 否 有 效, 我 仍 希 望 接 受 延 長 生 命 的 醫 療, 如 插 管 使 用 呼 吸 器 洗 腎 等 倘 若 醫 生 認 為 治 療 有 幫 助, 我 希 望 接 受 延 長 生 命 的 醫 療 如 果 延 長 生 命 的 醫 療 對 我 並 沒 有 幫 助, 我 希 望 醫 生 停 止 治 療 我 希 望 以 緩 和 療 護 的 方 式, 臨 終 時 不 要 施 行 心 肺 復 甦 術 (DNR), 最 後 在 家 屬 的 陪 伴 下, 自 然 的 離 開 這 個 世 界
3. 如 果 可 能 的 話, 我 希 望 最 後 往 生 的 地 點 是 在 家 中 醫 療 院 所 安 養 院 或 長 期 照 護 機 構
4. 當 我 病 重 無 法 表 達 時, 我 希 望 由 誰 在 必 要 的 時 候, 照 他 對 我 的 了 解, 並 根 據 我 的 想 法, 為 我 做 出 最 好 的 決 定 : 我 指 定 的 醫 療 委 任 代 理 人 : ( 可 指 定 一 位 以 上 )