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國 立 成 功 大 學 附 設 醫 院 骨 科 部 實 習 醫 學 生 (Clerk) 教 學 訓 練 計 劃 書

目 錄 一 教 學 目 標 3 二 課 程 內 容 大 綱 4-18 三 實 習 內 容 與 地 點 19-24 四 評 量 方 式 與 配 分 25-26 五 實 習 醫 學 生 問 卷 調 查 及 評 估 表 27-29 六 教 科 書 及 參 考 書 目 30 七 參 考 資 料 31-34 2

民 國 96 年 12 月 部 務 會 議 通 過 民 國 97 年 7 月 23 日 部 務 會 議 修 訂 民 國 97 年 11 月 部 務 會 議 修 訂 民 國 99 年 7 月 13 日 部 務 會 議 修 訂 民 國 101 年 10 月 9 日 部 務 會 議 修 訂 民 國 102 年 7 月 16 日 部 務 會 議 修 訂 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 骨 科 部 實 習 醫 學 生 (Clerk) 教 學 訓 練 計 畫 書 科 目 名 稱 : 六 年 級 骨 科 實 習 醫 六 骨 外 科 特 論 下 學 期 必 修 選 修 醫 六 骨 科 學 上 下 學 期 必 修 選 修 醫 六 實 習 上 下 學 期 必 修 選 修 教 師 : 林 啟 禎 主 任 等 所 有 骨 科 醫 師 實 習 醫 學 生 (Clerk 部 份 ) 教 學 負 責 人 : 張 志 偉 醫 師 總 學 分 數 : 各 1 學 分 實 習 班 級 : 醫 學 系 六 年 級 聯 絡 人 : 陳 素 華 小 姐 聯 絡 單 位 與 電 話 : 醫 學 院 四 樓 骨 科 辦 公 室 06-2353535( 醫 院 總 機 ) 轉 5237 或 5238 一 教 學 目 標 : ( 一 ) 體 會 骨 科 學 科 重 視 世 界 醫 學 教 育 聯 盟 (World Federation of Medical Education) 所 揭 示 的 七 個 基 本 核 心 1. 骨 科 的 基 本 知 識 :Basic Orthopedic Sciences(Knowledge) 2. 骨 科 的 基 本 技 巧 :Basic Orthopedic Skill(PE 門 診 石 膏 手 術.) 3. 骨 科 的 臨 床 判 斷 :Orthopedic Decision Making(Surgical Indication and thinking process) 4. 骨 科 治 療 的 人 性 關 懷 :Humanity in Orthopedic Treatment 5. 骨 科 臨 床 的 醫 學 倫 理 :Ethics in Orthopedic Practice 6. 骨 科 工 作 的 溝 通 技 巧 :Communication Skills in Orthopedics 7. 醫 病 的 社 會 及 行 為 醫 學 :Sociology and Behavior Science in Doctor- Patient Relationship ( 二 ) 瞭 解 骨 科 幾 個 次 專 科 種 類 及 相 關 專 業 知 識 ( 三 ) 其 他 1. 一 般 骨 科 ( 退 化 性 疾 病 骨 折 腫 瘤..) 2. 運 動 醫 學 科 ( 包 括 膝 肩 肘 踝 關 節 運 動 傷 害 及 生 物 力 學 等 ) 3. 脊 椎 外 科 ( 包 括 困 難 脊 椎 矯 正, 脊 椎 退 化 骨 折 癌 症 治 療 等 等 ) 4. 小 兒 骨 科 ( 包 括 小 兒 先 天 性 骨 科 異 常, 發 展 性 疾 病, 創 傷, 神 經 肌 肉 ) 5. 腕 關 節 與 周 圍 神 經 外 科 ( 包 括 手 腕 部 及 周 圍 神 經 的 外 傷 及 疾 病 ) 1. 對 骨 科 學 的 Basic requirement 等 疾 病 種 類 有 基 本 的 了 解 2. 了 解 骨 科 醫 師 的 工 作 型 態 及 專 業 素 養 3. 建 立 個 人 學 習 raw model 把 實 習 醫 師 及 住 院 醫 師 當 作 小 老 師 來 學 習 4. 學 習 與 醫 療 團 隊 中 與 其 他 醫 療 工 作 人 員 ( 如 護 理 人 員 ) 溝 通 及 相 處 5. 依 所 分 配 個 案 以 問 題 導 向 學 習 方 式 (PBL pattern) 尋 找 適 合 的 文 獻 6. 上 網 尋 找 相 關 資 料 的 技 巧 7. 整 理 寫 出 骨 科 學 科 學 習 報 告 3

二 課 程 內 容 及 大 綱 (ㄧ) 課 程 大 綱 1. 一 般 骨 科 及 老 人 骨 科 健 康 諮 詢 2. 關 節 炎 之 藥 物 與 手 術 治 療 3. 基 礎 運 動 醫 學 與 運 動 傷 害 4. 骨 科 內 視 鏡 之 應 用 5. 人 工 關 節 置 換 與 術 後 保 護 6. 脊 椎 外 科 治 療 與 矯 正 7. 兒 童 骨 科 生 長 發 育 與 發 展 障 礙 8. 周 邊 神 經 病 變 9. 手 部 及 腕 關 節 病 變 10. 骨 骼 肌 肉 超 音 波 之 應 用 11. 微 創 骨 科 手 術 之 趨 勢 與 未 來 ( 二 ) 骨 科 SC 學 習 提 要 1. 次 專 科 領 域 : 人 工 關 節 置 換 指 導 老 師 : 賴 國 安 教 授 (1) 認 識 Hip fracture; Hip fracture 是 老 年 人 的 大 殺 手 提 要 一 Hip fracture 是 什 麼? 發 生 率 有 多 高? 問 題 有 多 嚴 重? 提 要 二 為 什 麼 會 發 生 Hip fractur? 能 否 從 解 剖 學 上 與 力 學 上 得 到 解 釋?( 請 複 習 ) proximal femur 的 Anatomy) 如 何 區 分 femoral neck fracture 與 Intertrochanteric fracture? 提 要 三 Femoral neck fracture 要 如 何 診 斷? 提 要 四 Femoral neck fracture 有 那 些 分 類? 這 些 分 類 有 那 些 臨 床 上 的 意 義? 提 要 五 治 療 Femoral neck fracture 的 原 則 : 都 要 手 術 嗎? 可 以 不 手 術 嗎? 作 怎 樣 的 手 術 呢? 提 要 六 Intertrochanteric fracture 要 如 何 診 斷? 有 那 些 分 類? 這 些 分 類 有 那 些 臨 床 上 的 意 義? 提 要 七 治 療 Intertrochanteric fracture 的 原 則 : 都 要 手 術 嗎? 作 怎 樣 的 手 術 呢? 提 要 八 Hip fracture 有 那 些 Complications? 死 亡 率 有 多 高? (2) 認 識 Avascular necrosis of the femoral head; AVN of femoral head 是 國 人 作 人 工 髖 關 節 的 首 要 原 因, 可 謂 國 病 之 一 提 要 一 何 謂 Avascular necrosis of the femoral head? 提 要 二 有 那 些 原 因 會 造 成 AVN? 你 認 為 造 成 大 量 國 人 AVN 的 原 因 何 在? 國 人 與 外 國 人 AVN 的 發 生 率 有 何 不 同? 提 要 三 AVN 的 Pathophysiology: 如 何 由 病 因 進 展 至 最 後 的 階 段? 4

提 要 四 AVN 的 Classification Grading, 有 何 臨 床 意 義? 提 要 五 如 何 治 療 AVN? (3) 認 識 人 工 關 節 提 要 一 你 在 骨 科 看 到 的 人 工 關 節 有 那 些? 為 什 麼 有 些 關 節 從 沒 看 過 醫 師 置 換 人 工 關? 提 要 二 人 工 關 節 是 什 麼 材 質 作 成 的? 提 要 三 如 何 植 入 人 工 關 節? 提 要 四 什 麼 時 候 要 用 到 人 工 關 節? 提 要 五 病 人 滿 意 人 工 關 節 嗎? 它 有 那 些 問 題 與 Complications 呢? 2. 次 專 科 領 域 : 膝 關 節 手 術 與 運 動 傷 害 指 導 老 師 : 楊 俊 佑 張 志 偉 醫 師 (1) 認 識 膝 關 節. 1. 臨 床 解 剖 學 : 瞭 解 膝 關 節 各 部 解 剖, 及 影 像 學 2. 理 學 檢 查 如 何 辨 識 關 節 炎. 肌 腱 炎? 如 何 檢 查 關 節 內 積 液? 3. 瞭 解 前, 後 十 字 軔 帶 及 內, 外 側 半 月 板 在 影 像 上 的 不 同 特 徵. 4. 瞭 解 退 化 性 關 節 炎, 類 風 濕 性 關 節 炎 之 影 像 特 徵. 5. 瞭 解 膝 關 節 之 基 本 生 物 力 學. 何 謂 解 剖 軸 線? 何 謂 力 學 軸 線? (2) 認 識 退 化 性 膝 關 節 炎. 病 例 甲 : A 54-y-o woman complains of both knee pain with activity; worse on stair usage, especially on down stair use and squatting. LMD told her to be osteoarthritis and osteoporosis, but the plain films are normal. How can you management this patient? How to re-evaluate the knee joint? 病 例 乙 : A 55-y-o overweight man complains of knee pain with activity; radiographic films demonstrate mild to moderate medial compartment disease. There are no symptoms compatible with meniscal pathologies. What is the most appropriate initial management? And then the subsequent managements? 病 例 丙 : A 56-y-o woman complains of knee pain, and examination demonstrates a genu valgus deformity for 18 degrees. Radiographic films primarily show lateral compartment disease and minimal tibial deformity. If an osteotomy is considered, what 5

is the procedure of choice? Is arthroscopic debridement an effective adjunct to this procedure? 提 要 一 : 退 化 性 膝 關 節 炎 的 診 斷 及 分 類. 提 要 二 : 退 化 性 膝 關 節 炎 的 保 守 療 法. 提 要 三 : 退 化 性 膝 關 節 炎 的 手 術 療 法. 提 要 四 : 退 化 性 膝 關 節 炎 的 各 種 手 術 療 法 之 適 應 症. (3) 認 識 膝 關 節 運 動 傷 害. 提 要 一 : 前, 後 十 字 軔 帶 受 傷 之 機 轉 為 何? 有 何 臨 床 症 狀? 如 何 進 行 理 學 檢 查? 提 要 二 : 前 十 字 軔 帶 受 傷 是 否 都 要 手 術 治 療? 適 應 症 為 何?. 提 要 三 : 前 十 字 軔 帶 重 建 手 術 要 注 意 那 些 要 件? 提 要 四 : 看 過 膝 關 節 鏡 檢 查? 可 以 看 到 甚 麼? 畫 圖 表 示 膝 關 節 之 關 節 鏡 檢 解 剖 圖. 3. 次 專 科 領 域 : 骨 折 固 定 原 理 與 常 見 下 肢 外 傷 指 導 老 師 : 張 志 偉 醫 師 A) 骨 折 的 定 義 與 分 類 骨 科 外 傷 的 臨 床 表 現 骨 折 的 急 性 處 置 骨 折 的 後 期 處 理 骨 折 的 癒 合 過 程 伴 隨 骨 折 常 見 的 外 傷 種 類 與 可 能 併 發 症 處 理 骨 折 的 固 定 器 械 種 類 與 原 理 B) 下 肢 常 見 疾 病 < 重 點 一 > 下 肢 主 要 構 成 與 解 剖 影 像 特 徵 4 major parts; 3 major joints (1)Pelvis- ilium+ pubis + ischium; Hip- ilium/ femur (2)Thigh- femur; Knee- femur/ tibia (3)Lower Leg- tibia, fibula; Ankle- tibia/ fibula/ talus (4)Foot- tarsus(7), metatarsus(5) & phalanges(14) < 重 點 二 > 種 類 機 轉 與 原 因 Types 1. Bony structure- fractures 2. Soft tissues- sprain/ strain/ tear/ superficial wounds Causes 1. Acquired 2. Congenital 3. Developed; degenerative 4. Dysplasia 6

5. Overuse Mechanism 1. Direct- contact 2. Indirect- overuse < 重 點 三 > 常 見 疾 病 1. Pelvis- fracture; 2. Hip- AVN, OA, neck fracture, dislocation, DDH, bursitis 3. Thigh- fracture; mm strain; 4. Knee- patella fracture, dislocation, soft tissue lesions (ACL, PCL, menisci, Osteochondritis dissecan, MPFL, jumper s knee, bursitis, etc); frx-dislocation; OA 5. Tibia- plateau fracture, peroneal palsy, compartment syndrome, pilon fracture 6. Ankle- fracture, sprain, dislocation, Achellis tendinopathy 7. Foot- frx (calcaneal, talus, Jones ), Lis franc lesion, bunion, gouty tophi, hallux valgus, traumatic arthritis, flat feet, tendinopathy, congenital or acquired deformities < 重 點 四 > 診 斷 Consideration based on anatomic structure, Systemic factors (1) 病 史 (2) 理 學 檢 查 (3) Imaging studies (4) Lab examination 提 要 : 1. 對 於 骨 折 固 定 器 械 的 設 計 與 使 用 上 必 須 至 少 考 慮 那 三 個 要 項? 2. 對 於 骨 折 分 別 使 用 骨 髓 內 鋼 釘 與 鋼 板 來 固 定, 是 依 何 種 原 理 來 處 理 load? 3. 對 於 鋼 板 來 固 定 骨 折 應 將 鋼 板 置 於 骨 折 之 tension side 或 loading/ compression side? 4. Cancellous 與 cortical screw 在 設 計 上 的 差 別 為 何? (core diameter, thread diameter, head 與 pitch) 5. 骨 折 癒 合 拆 除 內 固 定 鋼 板 後 為 何 要 保 護 一 段 期 間 避 免 扭 轉 動 作? 6. 對 於 骨 折 固 定 應 該 採 越 牢 固 越 好 避 免 產 生 鬆 脫 現 象 這 種 說 法 是 否 贊 成? 理 由 為 何? 7. 何 謂 unhappy triad (of knee) 8. Compartment syndrome 的 5P 為 何? 9. Fat embolism 臨 床 表 現 為 何? 10. 踝 關 節 外 側 扭 傷 最 常 影 響 那 些 韌 帶? 7

4. 次 專 科 領 域 : 脊 椎 外 科 (1) 指 導 老 師 : 林 瑞 模 (1) 黃 國 淵 (2) 醫 師 病 例 個 案 一 一 位 54 歲 女 性 病 人 來 醫 院 求 診, 她 抱 怨 下 背 痛 已 經 有 6-7 年, 但 是 最 近 相 當 厲 害, 尤 其 是 變 換 姿 勢 時 最 為 明 顯 ; 同 時, 左 腳 的 小 腿 外 側 常 會 抽 痛, 有 時 會 麻 ; 最 近 走 一 段 路 後, 兩 邊 小 腿 後 部 變 的 很 緊, 有 時 需 要 彎 腰 才 會 舒 服 一 些 她 走 路 走 不 遠, 但 騎 腳 踏 車 可 連 續 騎 至 少 一 個 小 時 理 學 檢 查 下 肢 肌 肉 力 量 正 常, 下 背 部 有 一 個 凹 陷 可 被 感 覺 出 她 接 受 過 藥 物 熱 敷 拉 腰 及 短 波 治 療, 但 是 情 況 沒 有 改 善 來 本 院 門 診 後, 除 了 理 學 檢 查, 也 檢 查 腰 椎 X 光, 發 現 第 四 腰 椎 向 前 滑 脫, 第 四 五 腰 椎 椎 間 盤 的 高 度 消 失 一 半, 磁 振 照 影 的 橫 切 面, 顯 示 第 四 五 腰 椎 之 椎 管 較 為 狹 窄 我 們 除 了 給 予 藥 物 治 療 外, 也 教 導 她 穿 背 架 及 訓 練 背 肌 腹 肌, 之 後, 情 況 就 改 善 很 多 治 療 3 個 月 以 後, 病 人 仍 有 背 痛, 但 走 路 已 進 步 許 多 問 題 1. 在 這 個 案 例 當 中, 首 先 要 知 道 的 是 在 背 痛 的 分 類 上, 什 麼 是 下 背 痛? 什 麼 叫 做 中 背 痛? 什 麼 叫 做 上 背 痛? 這 些 區 分 有 何 意 義? 另 外 神 經 症 狀 如 何 解 釋? 2. 症 狀 中 間 歇 性 跛 行 (Intermittent claudication) 的 要 點, 請 查 其 定 義? 此 由 神 經 壓 迫 產 生, 應 屬 Neurological claudication 它 和 Vascular claudication 如 何 區 分? 3. 在 X 光 上 的 滑 脫 和 狹 窄 有 何 關 係? 如 何 分 類? 4. 為 何 來 本 院 後 之 保 守 療 法 有 效? 何 時 需 要 手 術 治 療? 病 例 個 案 二 有 一 個 30 歲 的 男 性 工 人, 在 做 高 架 道 路 工 事 時, 鷹 架 突 然 倒 塌, 從 高 處 地 方 摔 下 來, 摔 下 來 以 後 他 就 無 法 動 彈, 送 醫 院 途 中 病 人 一 直 喊 著 背 痛, 到 醫 院 我 們 發 現 他 腳 指 頭 仍 然 會 動 但 不 太 靈 敏, 檢 查 後 發 現 他 的 疼 痛 是 來 自 胸 椎 跟 腰 錐 的 交 接 處, 在 該 處 皮 膚 上 有 一 些 瘀 血, 翻 身 時 就 會 痛 診 療 的 過 程 當 中, 病 人 小 便 無 法 自 己 解, 於 是 在 急 診 處, 我 們 便 給 他 上 了 一 個 尿 管, 大 小 腿 的 感 覺 也 較 差, 我 們 給 他 照 了 X 光, 看 起 來 是 在 第 十 二 胸 椎 有 一 個 骨 折, 脊 椎 椎 體 呈 個 粉 碎 性 狀 態, 碎 片 也 往 神 經 管 方 向 壓 迫, 我 們 給 他 安 排 X 光 於 正 面 發 現 第 十 二 胸 椎 之 椎 蒂 Pedicle) 分 開, 側 面 則 看 到 整 個 椎 體 塌 陷 8

問 題 1. 在 胸 腰 椎 上 的 骨 折, 應 如 何 分 類? 這 病 人 屬 於 哪 一 種 骨 折? 胸 腰 椎 上 的 骨 折 與 脊 椎 其 他 地 方 的 骨 折 有 何 不 同? 2. 病 人 的 一 些 後 續 的 檢 查 如 何? 3. 在 胸 腰 椎 上 的 骨 折 常 常 會 傷 及 的 有 什 麼 神 經? 這 裡 的 神 經 結 構 與 單 純 腰 椎 以 及 單 純 胸 椎 有 什 麼 不 一 樣? 它 的 復 原 能 力 又 有 何 差 異? 4. 這 骨 折 如 何 復 位? 保 守 療 法 較 好 還 是 手 術 療 法 較 好? 如 何 決 定? 病 例 個 案 三 張 先 生 大 學 畢 業 後 有 一 兩 個 月 沒 有 工 作, 這 期 間 常 上 網 咖, 常 一 呆 就 超 過 七 八 小 時, 三 星 期 前 從 椅 子 要 起 身 時 突 然 厲 害 下 背 痛, 當 時 整 個 人 不 敢 動, 忍 耐 中 走 回 家, 跟 家 人 要 一 些 止 痛 藥 服 用, 三 四 天 後, 下 背 痛 就 改 善 許 多 可 是, 如 果 坐 久 了, 還 是 會 隱 隱 酸 痛 三 天 前, 他 在 家 中 搬 桌 子 時, 突 然 又 發 生 劇 烈 背 痛, 此 次 相 當 嚴 重, 腰 部 無 法 打 直, 據 他 描 述, 似 乎 躺 著 就 好 很 多, 只 要 身 體 動, 就 無 法 承 受, 常 常 需 維 持 一 個 固 定 的 姿 勢 如 果 變 動 姿 勢 就 沒 有 辦 法 承 受, 這 次 他 也 服 用 止 痛 藥, 但 效 果 很 差 二 天 前 他 的 右 腳 開 始 酸 麻, 這 酸 麻 是 從 被 臀 部 後 面 傳 出, 沿 者 大 腿 後 面 小 腿 後 面, 一 直 傳 到 腳 底 走 路 開 始 跛 行, 骨 盆 也 歪 一 邊, 右 腳 踝 似 乎 不 怎 麼 聽 使 喚 於 是 經 開 業 醫 介 紹 轉 診 醫 學 中 心 的 脊 椎 專 科 醫 師 醫 師 給 他 做 一 些 理 學 檢 查, 發 現 他 以 腳 尖 走 路 有 困 難, 躺 著 也 無 法 抬 高 整 個 右 腳 X 光 檢 查 顯 現 腰 椎 有 些 局 部 性 側 彎, 但 骨 頭 跟 軟 骨 都 無 異 常 變 化, 這 時 候 醫 師 再 安 排 肌 電 圖 及 核 磁 共 振 問 題 1. 疲 勞 性 引 起 之 背 痛 被 認 為 與 椎 間 盤 的 傷 害 有 關, 椎 間 盤 的 傷 害 如 何 產 生 背 痛? 需 了 解 椎 間 盤 的 解 剖 結 構 以 及 產 生 背 部 疼 痛 之 機 轉 例 如 椎 間 盤 纖 維 環 崩 裂 與 椎 間 盤 髓 核 突 出, 其 不 同 症 狀 之 原 因 2. 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根, 其 突 出 位 置 與 姿 勢 傾 斜 之 關 係 3. 椎 間 盤 突 出 之 分 類 與 治 療 次 專 科 領 域 : 脊 椎 外 科 (2) 一 青 少 年 原 發 性 脊 椎 側 彎 11 歲 正 值 青 春 期 的 女 學 生, 最 近 彎 腰 拿 東 西 時, 被 父 母 親 發 現 背 部 一 側 凸 起, 兩 側 肩 膀 及 腰 部 高 低 不 平, 焦 急 的 父 母 親 帶 她 到 骨 科 門 診 診 治, 經 查 該 女 學 生 並 無 疾 病 家 族 史, 自 小 也 無 任 何 先 天 性 的 病 變, 理 學 檢 查 發 現 有 trunk imbalance,scoliometer 檢 查 ATR 為 11 度,Adam forward bend test 發 現 有 prominent rib hump,x-ray 發 現 有 脊 椎 側 彎 (scoliosis), Cobb s angle 46 度, 診 斷 為 青 少 年 原 發 性 脊 椎 側 彎 (adolescent idiopathic scoliosis) 請 問 : 1. 病 史 詢 問 及 理 學 檢 查 應 包 括 哪 些 項 目? 2. 對 於 whole spine X-ray 中,Cobb s angle vertebral rotation 的 程 度 Apex Risser sign 應 如 何 量 測 及 描 述? 3. 後 續 應 如 何 治 療 及 追 蹤? 在 何 種 情 況 下 需 以 背 架 (brace) 矯 正? 又 何 情 形 需 開 刀 治 療? 如 需 開 刀 治 療, 在 術 前 應 再 安 排 哪 些 檢 查? 4. 對 於 角 度 較 大 ( 如 Cobb s angle>90 度 ) 或 較 僵 硬 脊 椎 側 彎 之 病 人, 其 與 一 般 脊 椎 側 彎 病 人 之 開 刀 治 療 方 式 有 無 不 同? 一 次 手 術 與 分 階 段 手 術 治 療 之 優 缺 點 各 為 何? 何 時 考 慮 採 用 9

thoracoplasty 治 療? 5. 對 於 沒 有 接 受 治 療 (natural course) 的 adolescent idiopathic scoliosis 病 患, 以 後 可 能 會 有 哪 些 不 良 的 情 況 出 現? 而 接 受 開 刀 治 療 的 病 患, 其 可 能 出 現 的 併 發 症 又 為 何? 6. 關 於 原 發 性 脊 椎 側 彎, 目 前 所 知 可 能 的 病 因 為 何? 其 與 先 天 性 脊 椎 側 彎 (Congenital Scoliosis) 有 何 不 同? 二 背 痛 一 位 58 歲 男 性 近 兩 個 月 來 有 持 續 的 背 痛, 休 息 後 疼 痛 亦 無 減 緩, 晚 上 睡 覺 時 背 痛 發 作 更 為 嚴 重, 體 重 因 此 減 輕 了 5 公 斤, 但 因 為 工 作 繁 忙 而 無 瑕 就 醫, 某 日 上 午, 突 然 發 現 兩 下 肢 沒 有 力 氣 (paraplegia), 無 法 行 走, 就 醫 後 經 查 並 無 任 何 已 知 的 內 科 疾 病 或 家 族 史, 但 該 病 患 有 抽 煙 及 喝 酒 的 習 慣, 理 學 檢 查 發 現 背 部 有 明 顯 的 Knocking Pain, 肚 臍 以 下 有 Paresthesia, 兩 下 肢 的 muscle power 均 只 有 2 分, 而 Knee jerk 及 ankle jerk 有 hyperreflexia 及 clonus, 神 經 學 檢 查 發 現 有 Babinski sign, X 光 檢 查 發 現 T10 compression fracture 請 問 : 1. 應 再 訊 問 哪 方 面 的 病 史 及 實 施 何 種 理 學 檢 查? 對 此 病 患 可 能 的 診 斷 有 哪 些? 關 於 osteoporotic vertebral fracture spinal infection 及 tumor of spine 等 疾 病, 要 如 何 differential diagnosis? 2. 要 得 到 正 確 的 診 斷 及 對 其 病 情 的 了 解, 應 該 安 排 哪 些 實 驗 室 或 影 像 學 的 檢 查? 該 病 患 已 出 現 progressive neurological deficit, 有 急 性 神 經 壓 迫 的 情 形, 應 給 予 何 種 治 療? 如 決 定 開 刀 治 療, 術 前 應 安 排 哪 些 檢 查? 又 開 刀 治 療 的 目 標 為 何? 術 後 應 考 慮 合 併 哪 些 治 療? 10

5. 次 專 科 領 域 : 小 兒 骨 科 指 導 老 師 : 林 啟 禎 醫 師 案 例 一 Subject: 先 天 骨 骼 發 育 ; 案 例 是 一 位 網 路 求 助 的 投 書 : Dear 林 醫 師 : 您 好 我 有 一 個 實 例 個 案 想 請 教 您," 小 孩 一 出 生 整 隻 左 手 沒 有, 其 左 邊 只 有 鎖 骨, 無 肩 舺 骨, 和 無 手 伸 起 來 的 後 面 那 塊 骨 頭 "; " 此 種 狀 況 以 後 長 大 可 以 裝 義 肢 嗎? 他 的 肌 肉 會 痿 縮 嗎? 要 做 任 何 的 復 健 嗎?" 這 是 我 表 嫂 在 上 個 禮 拜 7 / 6 ( 四 ) 去 私 立 醫 院 剖 腹 生 小 孩 遇 到 的 狀 況 ; 所 有 的 醫 生 護 士 家 人 親 戚 都 嚇 到 了 ( 因 為 我 表 嫂 從 懷 孕 到 出 生 都 是 同 一 位 醫 師 產 檢, 每 次 產 檢 都 說 正 常, 哪 知 會 是 此 種 情 況?) 沒 有 人 知 道 該 如 何 處 理? 如 何 面 對? 由 於 面 對 我 表 嫂 對 小 孩 的 養 育 茫 茫 然 因 為 沒 有 任 何 管 道 可 知 道 有 關 此 問 題 的 " 知 識 " " 常 識 ", 剛 好 在 網 路 上 看 到 您 的 網 站, 所 以 sent mail 向 您 請 教 我 個 人 想 請 教 您 : 這 會 是 基 因 問 題 嗎? 我 表 哥 62 年 次, 表 嫂 65 年 次, 都 很 年 輕 啊! XX 市 ** 敬 上 00:55 7/14/00 問 題 : 1. 先 天 性 肢 體 缺 損 (Congenital deficiency of limb) 的 分 類 法 為 何? 本 個 案 屬 於 哪 一 類? 2. 除 了 遺 傳 性 基 因 問 題, 還 有 哪 一 些 其 他 因 素 會 造 成 先 天 性 肢 體 缺 損? 請 問 您 要 如 何 回 答 病 人 家 屬 的 詢 問 --" 這 會 是 基 因 問 題 嗎?"? 3. 發 生 先 天 性 肢 體 缺 損 的 關 鍵 時 期 是 在 懷 孕 受 胎 的 哪 些 星 期? 為 什 麼? 4. 有 先 天 性 肢 體 缺 損 卻 在 產 檢 時 找 不 出 來? 可 能 嗎? 如 何 做 可 以 避 免 這 一 位 婦 產 科 開 業 醫 師 的 覆 轍? 5. " 年 輕 夫 妻 比 較 沒 有 基 因 問 題 " 的 觀 念 正 確 嗎? 實 情 如 何? 6. 病 患 的 祖 母 說 : 這 都 是 錯 在 小 孩 媽 媽 懷 孕 七 個 月 時 還 去 拿 剪 刀 這 個 想 法 錯 在 那 裡? Reference: 1. 請 參 考 下 列 網 頁 的 一 些 中 文 文 章 http://ortho.clmed.ncku.edu.tw/~electron/newborn.htm 2. Tachdjian's "Pediatric Orthopedics; Chapter 2: Congenital Deformities; Classification (pp. 104-111) 案 例 二 是 一 為 急 診 的 案 例.. 小 明 是 一 個 六 歲 念 幼 稚 園 大 班 的 小 男 生, 平 常 就 很 活 潑 好 動 有 一 天 老 師 剛 上 完 唱 遊 課, 他 就 坐 在 小 桌 子 上 玩 ; 沒 想 到 同 班 另 一 個 調 皮 的 國 雄 輕 輕 的 推 了 他 一 把, 小 明 就 由 桌 上 跌 到 地 板 ; 在 著 地 的 瞬 間, 小 明 的 右 手 肘 在 彎 曲 的 狀 態 便 撞 擊 到 地 面 ; 雖 然 他 立 刻 就 站 起 來, 可 是 便 哭 個 不 停, 右 手 既 不 讓 人 家 碰, 也 抬 不 起 來 學 校 立 刻 通 知 小 明 家 裏, 本 來 小 明 的 阿 公 要 帶 小 明 去 看 專 治 跌 打 損 傷 的 拳 腳 師 傅, 不 過 小 明 的 媽 媽 在 報 紙 上 讀 過 一 篇 報 導, 知 道 兒 童 骨 折 如 果 發 生 在 接 近 關 節 的 地 方, 很 可 能 會 傷 害 到 生 長 板, 造 成 日 後 的 生 長 障 礙 甚 至 畸 型 因 此, 在 她 堅 持 之 下, 小 明 被 帶 到 急 診 處 照 了 一 張 X- 光, 發 現 是 右 手 肱 骨 遠 端 發 生 了 髁 上 骨 折 (Supracondylar fracture of humerus); 因 為 移 位 過 多, 造 成 不 穩 定 骨 折, 所 以 醫 生 建 議 要 到 開 刀 房 麻 醉 下 復 位, 並 且 經 皮 下 打 入 骨 釘 固 定 (percutaneous pinning after close reduction under anesthesia) 11

問 題.. 1. 肱 骨 髁 上 骨 折 (Supracondylar fracture of humerus) 所 造 成 骨 折 的 機 轉 (mechanism) 有 那 些? 小 明 的 情 形 是 常 見 的 機 轉 或 者 是 特 例 呢? 2. 手 肘 附 近 會 造 成 生 長 板 (growth plate) 傷 害 的 骨 折 有 那 一 些? 3. 生 長 板 傷 害 (physeal injury) 的 分 類 為 何? 那 一 些 情 形 的 預 後 比 較 差? 4. 肱 骨 髁 上 骨 折 常 見 合 併 的 血 管 或 神 經 傷 害 有 那 些? 應 該 如 何 處 理? 5. 聽 到 要 進 開 刀 房, 還 要 打 骨 釘, 小 明 的 阿 公 就 有 點 擔 心 ; 這 時 您 是 急 診 室 負 責 的 骨 科 醫 師, 要 如 何 向 他 解 釋 呢? Reference.. 1.Tachdjian's "pediatrics orthopedics"; Vol. 4, Chap. 8, pp. 3013-3027; 3058-3179. 2.Rockwood's "Fracture in Children"; Chap. 2, physeal injuries, pp. 87-179; Chap. 6, Fractures and Dislocations of the Elbow Region, pp. 509-714. 12

6. 次 專 科 領 域 : 手 外 科 與 常 見 上 肢 疾 病 指 導 老 師 : 周 一 鳴 醫 師 (1) 上 肢 骨 折 與 創 傷 < 重 點 一 > 常 見 的 上 肢 骨 折 (1) 肩 部 (Shoulder girdle)- 鎖 骨, 近 端 肱 骨 骨 折, 肩 鎖 關 節 脫 臼 (2) 上 肢 (arm)- 肱 骨 骨 折 (3) 肘 部 (elbow joint)- 鷹 嘴 突 骨 折 (4) 前 臂 (forearm)monteggia,galeazzi,r-u two bones 骨 折 (5) 腕 部 (wrist)- Colles 骨 折, 舟 狀 骨 骨 折 < 重 點 二 > 上 肢 骨 折 與 下 肢 骨 折 治 療 上 的 相 同 與 相 異 (1) 保 守 治 療 或 手 術 治 療 (1) 手 術 治 療 的 方 式 (2) 復 健 after care < 重 點 三 > 上 肢 骨 折 與 下 肢 骨 折 常 見 併 發 症 的 相 同 與 相 異 (2) 上 肢 常 見 非 創 傷 性 疾 病 < 重 點 一 > 常 見 疾 病 肩 Impingent syndrome,rotator cuff injury 肘 Golf elbow; Tennis elbow; Tardy ulnar nerve palsy(cubital tunnel syndrome) 腕 de-quervain Disease ; ganglion ; carpal tunnel syndrome < 重 點 二 > 其 形 成 之 機 轉 (1) Cumulative injury (2) Consideration from anatomic structure (3) Systemic factors (4) Others < 重 點 三 > 診 斷 (1) 病 史 (2) 理 學 檢 查 (3) Imaging study (4) Lab examination (5) Others < 重 點 四 > 治 療 方 式 與 手 術 適 應 症 (1) 保 守 治 療 (2) 手 術 治 療 ~ 種 類 - decompression, repair 之 適 應 症 13

7. 次 專 科 領 域 : 肩 關 節 手 術 與 運 動 傷 害 指 導 老 師 : 蘇 維 仁 醫 師 主 題 : 肩 關 節 的 理 學 檢 查 與 檢 查 技 巧 目 標 : 能 了 解 肩 關 節 各 種 理 學 檢 查 的 原 理 與 執 行 肩 關 節 各 種 基 本 的 理 學 檢 查 綱 要 : 1 肩 關 節 基 本 的 解 剖 生 理 2 肩 關 節 各 種 理 學 檢 查 的 原 理 3 肩 關 節 各 種 理 學 檢 查 的 技 巧 4 肩 關 節 各 種 理 學 檢 查 結 果 的 正 確 性 學 習 評 估 : 1 說 出 三 項 常 見 的 肩 關 節 疾 病 2 說 出 基 本 的 理 學 檢 查 項 目 3 說 出 三 項 特 殊 的 理 學 檢 查 項 目 4 說 出 基 本 的 理 學 檢 查 的 原 理 教 學 教 材 : 如 下 I. Introduction A. Common complaints: pain, instability, and stiffness. B. A comprehensive history and physical examination is the cornerstone to accurate decision making regarding the need for diagnostic studies. II. History A. The location of the patient s pain B. Provocative activities and the effect of the pain C. the onset of the instability D. frequency of the instability episodes and their impact on the patient s daily activities E. Stiffness accompanies pain III. PHYSICAL EXAMINATION A. inspection of the shoulders for symmetry B. Assessing range of motion: active and passive 1. Foreward flexion 2. Abduction 3. Internal rotation 4. External rotation C. Manual muscle testing D. Internal rotator test E. External rotator test F. Special test (Provocative test) 1. Neer impingement test 2. Hawkin impingement test 3. Scarf test 4. Drop arm test 5. Lift-off test 14

6. Apprehension test 7. Povitive relocation test 8. Anterior posterior drawer test 9. Sulcus sign test 10. O Brien test 11. Crank test 12. Jerk test 13. Jobe s supraspinatus muscle test Assessment of range of motion in the coronal plane. Evaluation of external rotation. posteriorly. Evaluation of internal rotation as measured from vertebral bodies 15

Apprehension test. The lift-off test. The external rotation (lag sign); A. start position. B. release. The drop sign; A. start position. B. release. 16

Neer s impingement test. Hawkin s impingement test. Jobe s supraspinatus muscle test. The internal rotation resistance stress test; A, external rotation; B, internal rotation. 17

8. 次 專 科 領 域 : 足 踝 關 節 常 見 疾 病 及 評 估 指 導 老 師 : 黃 明 東 醫 師 1. The Anatomy of foot and ankle -Bony structure -Soft tissue -Neurovascular anatomy -Clinical anatomy and relevant approach -Local anesthesia and Arthrocentesis 2. Biomechanics of Foot and Ankle -Introduction of normal human gait -introduction to pathologic gait pattern 3. Physical examination of Foot and Ankle -Surface anatomy -Normal range of motion -Special tests -Gait 4. Image reading of Foot and Ankle -X-ray reading (include stress film) -CT -MRI 5. Common Disease -Hallux valgus -Clubfoot -Tarsal coalition -Plantar fascitis -Sports injuries -Fractures 18

三 實 習 內 容 (ㄧ) 以 醫 療 照 護 團 隊 為 主 的 分 組 學 習 方 式 (102.07.16 骨 科 部 務 會 議 ) 第 一 組 楊 俊 佑 教 授 張 志 偉 醫 師 / 賴 國 安 教 授 (Joint surgery; sports and knee) 第 二 組 吳 柏 廷 醫 師 / 林 啟 禎 教 授 周 一 鳴 教 授 蘇 維 仁 醫 師 (pediatrics foot & ankle shoulder hand) 第 三 組 黃 國 淵 醫 師 / 林 瑞 模 教 授 許 哲 嘉 醫 師 (spine trauma) 1. Senior clerk(sc) 於 第 一 週 上 午 08:00 至 骨 科 病 房 護 理 站 報 到, 由 當 月 學 術 總 醫 師 進 行 介 紹 (orientation), 依 SC1 SC2 SC3 SC4 SC5( 依 此 類 推 ) 參 加 主 治 醫 師 為 主 的 醫 療 照 護 團 隊 ; 其 學 習 與 工 作 性 質 以 該 位 VS 的 工 作 排 程 與 規 定 為 主 2. 醫 療 團 隊 成 員 : 一 位 VS, 一 位 CR 或 Senior Resident 一 位 Junior resident 或 Intern 一 位 clerk 3. 所 有 老 師 ( 專 任 主 治 醫 師 ) 分 成 3 大 組, 主 依 其 專 科 專 長 分 組, 所 有 SC 將 在 三 週 見 習 時 間 內, 分 別 配 置 於 這 3 組, 不 會 在 同 一 組 內 重 複 兩 週 以 上 賴 國 安 楊 俊 佑 張 志 偉 林 啟 禎 / 黃 明 東 蘇 維 仁 周 一 鳴 林 瑞 模 / 黃 國 淵 許 哲 嘉 吳 柏 廷 第 一 週 SC1-I SC2-I SC3-II SC4-II SC5-III SC6-III 第 二 週 SC5- I SC6- I SC1-II SC2-II SC3-III SC4-III 第 三 週 SC3-I SC4-I SC5-II SC6-II SC1-III SC2-III ( 二 ) 學 習 活 動 : 臨 床 照 顧 診 察 工 作 ( 門 急 診 病 房 與 開 刀 房 的 實 習 ) 1. 病 房 的 學 習 內 容 病 歷 書 寫 醫 囑 開 立 傷 口 處 理 病 患 溝 通 Problems (1) 初 始 不 易 融 入 團 隊, 始 終 扮 演 觀 察 者 角 色 (2) 不 知 從 何 著 手 進 行 學 習 (3) 性 別 差 異 Solutions or suggestions (1) 鼓 勵 同 學 空 閒 時, 不 限 團 隊 主 動 學 習 (2) 住 院 醫 師 主 動 帶 領 學 習, 分 配 個 案 並 指 導 (3) 多 與 醫 療 團 隊 其 他 成 員 相 處 溝 通 與 學 習 (4) 鼓 勵 同 學 針 對 手 上 個 案 進 行 了 解 與 醫 療 團 隊 成 員 討 論 (5) 查 房 時 主 動 擔 任 引 導 角 色 並 做 簡 報 (6) Keep smile 19

2. 開 刀 房 的 學 習 內 容 (1) 了 解 手 術 病 患 進 出 手 術 房 的 流 程 (2) 熟 悉 刷 手 程 序 與 開 刀 房 無 菌 守 則 (3) 了 解 手 術 適 應 症 (indications) 與 參 與 骨 科 手 術 團 隊 Problems (1) 跟 刀 機 會 因 人 而 異 (2) 看 不 懂 Solutions (1) 術 前 與 醫 師 們 討 論 擬 定 治 療 手 術 計 畫 (2) 上 網 搜 尋 國 內 外 相 關 網 站 與 影 音 資 訊 (3) 鼓 勵 同 學 主 動 提 出 跟 刀 要 求,CR 依 需 求 做 人 力 調 度 與 告 知 主 治 醫 師 (4) 力 求 無 菌 規 則 之 遵 循 3. 門 診 跟 診 學 習 內 容 (1) 了 解 骨 科 門 診 病 患 特 性 與 種 類 (2) 了 解 骨 科 門 診 常 見 疾 患 與 診 斷 方 式 後 續 治 療 方 針 (3) 學 習 如 何 應 用 七 個 醫 學 基 本 核 心 以 進 行 診 治 醫 療 Problems (1) 扮 演 觀 察 者 角 色, 不 知 從 何 著 手 進 行 學 習 (2) 與 選 修 課 程 卡 堂? Solutions or suggestions (1) 安 排 初 診 病 人 taking history, 幫 忙 填 寫 初 診 紀 錄 單, 了 解 其 臨 床 需 求 學 習 溝 通 與 理 學 檢 查 (2) 增 設 教 學 門 診 或 改 安 排 於 同 一 組 資 深 主 治 醫 師 門 診 跟 診 ( 空 間 安 排 與 診 間 配 置 ) 4. 急 診 學 習 排 班 內 容 (1) 因 應 學 生 反 應,97 學 年 度 恢 復 (2) 採 各 組 自 行 安 排 急 診 值 班 日 並 張 貼 告 示 (3) 告 知 當 日 值 急 診 的 R, 並 於 值 班 後 簽 署 學 習 證 明 ( 列 入 學 習 護 照 部 分 ) Problems (1) 排 班 多 寡 會 隨 學 習 意 願 認 知 與 各 組 間 交 班 有 差 異 (2) 無 人 願 假 日 到 院 (3) 反 映 有 時 值 班 會 遇 不 到 case 學 習 Solutions or suggestions (1) 可 與 值 班 醫 師 討 論 手 上 急 診 入 院 病 例 (2) 鼓 勵 學 生 於 白 天 閒 時 即 把 握 機 會 學 習, 完 成 學 習 證 明 ; 但 不 得 影 響 所 屬 團 隊 之 運 作 (3) 以 學 習 證 明 次 數 列 入 加 分 考 量 20

各 項 活 動 及 晨 間 教 學 討 論 會 1. 晨 會 活 動 內 容 (1) ER cases discussion, journal reading, combine meeting, etc (2) 每 周 二 至 五 早 晨 07:30~08:15 ; 地 點 : 日 光 室 Problems 聽 不 懂 Solutions or suggestions (1) ER case 報 告 者, 調 整 報 告 方 式 [ 先 簡 述 history,clinical S/S,trauma mechanism (if available), 再 秀 影 像 與 相 關 檢 查, 治 療 計 畫 ; 重 質 不 重 量 ] (2) Book reading or journal reading, 會 議 主 持 人 開 場 應 考 慮 學 生 程 度 採 淺 顯 方 式 做 概 要 介 紹 (3) 講 者 提 供 會 前 或 會 後 相 關 資 料 ; 會 中 提 供 討 論 時 間 與 整 理 重 點 (ie; take home message) 2. 英 文 病 例 報 告 : PBL 內 容 (1) 屬 本 科 minimal requirement 亦 為 特 色 之 一 (2) 學 習 以 Problem based learning 方 式 對 臨 床 案 例 尋 找 適 合 文 獻 資 料 作 閱 讀 整 理 併 嘗 試 作 晨 會 報 告 (English Presentation) Problems (1) Backup 等 級 不 夠 (2) Thinking process (logic) 或 表 達 流 暢 度? (3) No case? Solutions or suggestions (1) 強 調 事 先 inform 之 重 要 性 (2) 建 議 每 個 COUSE 第 一 周 ER discussion 時, 由 CR 指 派 R 擇 一 至 二 例 demo (3) 擴 大 範 圍 至 門 急 診 病 患 而 不 限 住 院 病 患 English Case Conference 注 意 事 項 (1) Case Conference (in English) 的 PPt 檔 不 可 超 過 18 張, 口 頭 報 告 以 每 人 10 分 鐘 為 限 5 分 鐘 發 問 問 題 討 論 務 必 注 意 時 間 控 制 ( 重 要 ) (2) 每 週 Case Conference 需 張 貼 告 示 單 (A4) 並 於 報 告 前 二 天 張 貼 在 1 病 房 PACS 系 統 旁 的 佈 告 欄 ( 舊 看 片 架 ) * 告 示 單 檔 案 可 從 : http://orthxms.hosp.ncku.edu.tw/xms/ 下 載 (3) Presentation topic 與 內 容, 請 事 先 與 VS 及 R 討 論 SKII 原 則 (Structured, Knowledgeable, Illustrative, Informative) 21

(4) 每 次 報 告 結 束 後, 請 把 總 結 摘 要 記 錄 ( 請 自 行 協 調 負 責 記 錄 者 ) 及 告 示 單 交 給 ( 專 師 3076) 報 告 後 檔 案 資 料 請 存 在 陽 光 室 電 腦 桌 面 的 檔 案 夾 (clerk), 檔 案 名 稱 規 格 年 月 日 _topic_ 報 告 者 姓 名 ( 務 必 配 合 ) (5) 實 習 結 束 copy 光 碟 一 片 繳 交 科 辦 ( 素 華 ); 如 :951201_AVN_ 楊 小 美 (6) 報 告 時 間 : 第 二 三 週 (W4), 每 次 3 位 ( 共 1 小 時 ) 負 責 老 師 : 黃 明 東 醫 師 3. 骨 科 臨 床 技 能 課 程 內 容 : 石 膏 技 巧 (Cast experience) 基 本 骨 骼 肌 肉 理 學 檢 查 (musculoskeletal physical examination) 臨 床 問 題 導 向 學 習 (clinical PBL) Problems (1) 教 材 教 具 教 案 ; 評 估 方 式 (2) 應 用 時 機 Solutions and suggestions (1) 建 議 增 設 骨 板 骨 釘 固 定 課 程, 添 購 相 關 教 具 (2) 定 期 更 新 教 材 與 教 案 ( 每 3 年 ) (3) DOPS, OSCE, Mini-CEX, learning passport (4) 安 排 石 膏 門 診 教 學 與 見 實 習 ( 上 石 膏 拆 石 膏 拆 線 換 藥 ; 由 新 增 門 診 醫 師 backup) 骨 科 臨 床 技 能 課 程 指 導 醫 師 (1) 第 一 週 PE 理 學 檢 查 部 分 - 黃 明 東 醫 師 (W5 pm1400) (2) 第 二 週 Cast Exp. 石 膏 技 巧 - 許 哲 嘉 醫 師 (W2 pm1630) (3) 第 三 週 Prob. Based Learning- 吳 柏 廷 醫 師 (W3 pm1400) 地 點 : 7A 日 光 室 4. 骨 科 學 科 Clerk 實 習 注 意 事 項 (1) 每 週 在 JR 指 導 下 在 病 房 至 少 要 接 兩 個 新 病 人, 學 習 住 院 病 歷 書 寫 並 接 受 資 深 醫 師 複 查 與 核 簽 ; 主 動 參 與 討 論 治 療 計 畫 之 擬 定 (2) 遇 非 開 刀 日, 留 守 病 房 時, 應 主 動 協 助 intern 或 護 理 人 員 換 藥 ; 並 得 在 JR or SR 指 導 下, 執 行 部 分 病 房 簡 易 醫 療 工 作 (3) 實 習 期 間, 需 至 急 診 至 少 值 班 見 / 實 習 一 次 (pm5:00~9:00), 與 當 日 本 科 當 值 急 診 照 會 的 住 院 醫 師 共 同 處 理 骨 科 急 診 病 患, 學 習 骨 科 急 診 處 置 ; 實 習 小 組 長 於 調 查 製 作 值 班 表 3 份 分 別 交 給 行 政 CR 教 學 負 責 人 與 公 布 於 看 片 架 下 方 (4) 行 政 CR 指 派 參 加 石 膏 門 診 見 實 習 的 機 會 ; 教 學 CR 指 定 上 午 晨 會 報 告, 若 SC 被 指 派 時, 須 由 該 分 組 住 院 醫 師 或 VS 協 助 指 導 下 完 成 (5) 如 有 事 無 法 出 席 科 內 各 項 學 習 活 動, 需 事 前 向 科 部,VS 或 行 政 CR 報 備 請 假 ; 不 得 在 未 經 許 可 下 擅 自 缺 席 或 事 後 報 備 ; 違 者, 視 情 節 依 校 規 懲 處 22

(6) 實 習 期 間 內, 若 有 任 何 疑 問 或 想 法, 歡 迎 經 由 各 種 不 同 管 道 反 映 : 包 括 由 分 組 組 長 彙 集 呈 現, 向 科 部 ( 院 內 分 機 :5237) 或 找 上 屬 CR 或 VS 實 習 課 程 負 責 人 ( 張 志 偉 醫 師 ; 院 內 手 機 :7920) 或 主 任 反 應 骨 科 醫 六 實 習 課 程 表 實 習 第 一 週 時 間 W 一 W 二 W 三 W 四 W 五 7:30 參 加 晨 會 參 加 晨 會 參 加 晨 會 參 加 晨 會 參 加 晨 會 ~ Case presentation ER case ( 學 術 專 題 演 講 ) Journal reading Orthopedics 8:30 總 醫 師 orientation discussion conference 9:00 ~ 12:00 12:30 ~ 16:00 17:00 ~ 18:00 實 習 第 二 週 ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) 下 午 4 點 臨 床 技 能 課 程 :PE 學 術 總 醫 師 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 時 間 W 一 W 二 W 三 W 四 W 五 7:30 參 加 晨 會 參 加 晨 會 參 加 晨 會 Clerk 英 文 病 歷 參 加 晨 會 報 告 Case resentation ER case ( 學 術 專 題 演 講 ) Orthopedics 張 志 偉 醫 師 discussion 8:30 conference ~ 9:00 ~ ( 門 診 實 習 手 術 室 實 ( 門 診 實 習 手 術 ( 門 診 實 習 手 術 ( 門 診 實 習 手 ( 門 診 實 習 手 12:00 習 ) 室 是 習 ) 室 實 習 ) 術 室 實 習 ) 術 室 實 習 ) 12:30 ~ 16:00 ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) 下 午 4 點 30 分 臨 床 技 能 課 程 : Cast experience 許 哲 嘉 醫 師 ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) 17:00 ~ 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 18:00 23

實 習 第 三 週 時 間 W 一 W 二 W 三 W 四 W 五 7:30 ~ 8:30 參 加 晨 會 Case resentation 參 加 晨 會 ER case discussion 參 加 晨 會 ( 學 術 專 題 演 講 ) Clerk 英 文 病 歷 報 告 張 志 偉 醫 師 參 加 晨 會 Orthopedics conference 9:00 ~ 12:00 ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) 12:30 ~ 16:00 ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) 下 午 2 點 臨 床 技 能 課 程 : PBL 指 導 老 師 : 吳 柏 廷 醫 師 ( 門 診 實 習 手 術 室 實 習 ) 口 試 ( 時 間 地 點 由 老 師 決 定 ) 筆 試 下 午 2 點 ( 醫 學 院 4 樓 骨 科 部 ) 17:00 ~ 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 病 房 迴 診 18:00 24

四 評 量 方 式 : 成 績 評 核 部 分 分 為 骨 科 概 論 與 臨 床 實 習 兩 部 分 (ㄧ) 骨 科 概 論 : 評 分 比 重 : 知 識 模 擬 考 試 ( 佔 40%) 實 證 醫 學 書 面 報 告 ( 佔 30%) 老 師 小 組 面 談 ( 佔 30%) 1. 知 識 模 擬 考 試 ( 佔 40%) 教 案 內 容 印 成 6 份 講 義 供 參 閱 ( 採 每 人 ㄧ 本 ) 於 第 三 週 (W5) 下 午 2 點 於 醫 學 院 4 樓 科 辦 會 議 室 筆 試 2. 老 師 小 組 面 談, 分 數 ( 佔 30%) 於 第 三 週 找 負 責 老 師 做 小 組 面 談 ( 決 定 考 試 時 間 地 點 後, 告 知 科 辦 助 理 TEL:5238) 3. 實 證 醫 學 書 面 報 告 ( 佔 30%) 於 第 三 週 找 負 責 老 師 做 小 組 面 談 ( 決 定 考 試 時 間 地 點 後, 告 知 科 辦 助 理 TEL:5238) ( 二 ) 臨 床 實 習 : 評 分 比 重 : 病 歷 書 寫 ( 佔 50%) 骨 科 技 能 測 試 ( 佔 20%) 晨 會 報 告 ( 佔 20%) 平 時 學 習 態 度 ( 佔 10%) 1. 病 歷 書 寫 (50%)- Clerk 同 學 在 VS 及 JR,SR 指 導 下, 完 成 該 醫 療 團 隊 照 護 病 患 之 病 歷 ( 含 admission note 及 每 日 的 progress note), 此 為 骨 科 實 習 成 績 評 核 重 點 ( 科 部 將 視 實 習 期 間 內 病 歷 書 寫 評 分 最 優 者, 予 以 獎 勵 ) 2.Case Presentation in English (20%)- 於 實 習 第 二 與 第 三 周 W4 上 午 於 7A 日 光 室 舉 行, 報 告 者 為 該 組 之 所 有 SC, 每 人 口 頭 報 告 以 10 分 鐘 為 限,5 分 鐘 為 提 問 與 問 題 討 論, 務 必 注 意 時 間 控 制, 報 告 題 目 須 事 先 與 指 導 之 VS 及 R 討 論 若 有 7 位 同 學 時, 改 為 第 二 週 W3 及 W4 各 2 位 同 學 第 三 週 W4 為 3 位 同 學 報 告 3. 臨 床 技 能 測 試 ( 佔 20%) 由 負 責 指 導 醫 師 進 行 評 量 4. 平 時 表 現 (10%)( 包 括 知 識 技 能 及 學 習 態 度 ) 由 CR 評 分 或 CR 和 HN 評 分 作 業 繳 交 作 業 資 料 ( 一 ): 個 人 部 分 兩 份 完 整 病 歷 寫 作 ( 影 印 ) 實 習 心 得 報 告 1 份 學 習 護 照 EBM 課 程 報 告 急 診 教 學 紀 錄 單 門 診 教 學 紀 錄 單 English Presentation PPt 檔 光 碟 作 業 資 料 ( 二 ): 整 組 部 分 臨 床 技 能 課 程 ( 含 會 談 口 試 ) 簽 到 單 及 紀 錄 單 PE 課 程 ( 黃 明 東 醫 師 ) EBM 課 程 ( 吳 柏 廷 醫 師 ) 石 膏 課 程 ( 許 哲 嘉 醫 師 ) 口 試 紀 錄 ( 依 組 別 口 試 老 師 25

骨 科 概 論 及 臨 床 實 習 評 分 表 成 大 醫 院 骨 科 部 XX 年 度 學 期 實 習 醫 學 生 (Clerk) 骨 科 概 論 評 分 表 實 習 組 別 : 第 組 實 習 日 期 : 評 分 老 師 簽 名 : 總 分 : 學 生 姓 名 知 識 模 擬 考 試 VS 面 談 分 數 中 心 議 題 心 得 總 分 評 論 40% 30% 30% 成 大 醫 院 骨 科 部 XX 年 度 學 期 實 習 醫 學 生 (Clerk) 臨 床 實 習 評 分 表 實 習 組 別 : 第 組 實 習 日 期 : 姓 名 : 總 分 : 晨 會 報 告 病 歷 書 寫 完 技 能 測 試 平 時 表 現 * 總 分 評 論 (20%) 整 (50%) (20%) (10%) 賴 國 安 楊 俊 佑 林 瑞 模 林 啟 禎 周 一 鳴 蘇 維 仁 黃 國 淵 張 志 偉 許 哲 嘉 黃 明 東 吳 柏 廷 *CR 或 HN 評 分 26

五 實 習 醫 學 生 問 卷 調 查 及 評 估 表 XX 年 度 骨 科 學 實 習 醫 學 生 問 卷 調 查 表 請 依 下 述 問 題, 把 同 意 程 度 圈 起 來 (1. 非 常 不 同 意 2. 不 同 意 3. 稍 微 不 同 意 4. 沒 有 意 見 5. 稍 微 同 意 6. 同 意 7. 非 常 同 意 ) 1. 骨 科 實 習 的 學 習 目 標 清 楚 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 2. 骨 科 實 習 的 學 習 評 估 方 式 訂 定 得 清 楚 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 3. 骨 科 實 習 的 學 習 評 估 方 式 訂 定 得 合 理 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 4. 學 習 評 估 方 法 與 學 習 目 標 一 致 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 5. 次 專 科 老 師 指 導 學 習 的 個 案 或 教 學 內 容 及 方 式 是 好 的 學 習 方 式 6. 安 排 七 個 talk 作 為 骨 科 臨 床 工 作 實 習 是 好 的 學 習 方 式 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 7. 接 觸 病 人 種 類 夠 多 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 8. 接 觸 病 人 數 量 夠 多 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 9. 接 觸 病 人 程 度 夠 多 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 10. 骨 科 主 治 醫 師 及 老 師 熱 心 教 學 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 11. 骨 科 住 院 醫 師 熱 心 教 學 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 12. 因 整 體 骨 科 教 學 而 收 穫 不 少 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 13. 整 體 骨 科 學 習 氣 氛 良 好 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) 14. 請 寫 出 您 對 此 次 實 習 最 滿 意 及 感 謝 老 師 ( 至 少 三 位 ) 15. 建 議 意 見? 27

骨 科 學 實 習 醫 學 生 學 習 目 標 與 自 我 評 估 表 骨 科 學 科 及 醫 學 系 響 應 終 身 學 習 理 念, 推 動 學 習 護 照, 此 評 估 表 示 為 成 大 醫 學 院 醫 學 系 六 年 級 擔 任 實 習 學 生 後 之 自 我 評 估 表 ( 完 成 時 於 打 勾 V) 一 體 會 骨 科 學 科 重 視 世 界 醫 學 教 育 聯 盟 (World Federation of Medical Education) 所 揭 的 七 個 基 本 核 心 1. 骨 科 基 本 知 識 :Basic Orthopedic Sciences(Knowledge) 2. 骨 科 基 本 技 巧 :Basic Orthopedic Skill(PE 門 診 石 膏 手 術.) 3. 骨 科 臨 床 判 斷 :Decision Making(Surgical Indication and thinking process) 4. 骨 科 治 療 的 人 性 關 懷 :Humanity in Orthopedic Treatment 5. 骨 科 臨 床 的 醫 學 倫 理 :Ethics in Orthopedic Practice 6. 骨 科 的 臨 床 溝 通 技 巧 :Communication Skills in Orthopedics 7. 醫 病 的 社 會 行 為 醫 學 :Sociology and Behavior Science in Doctor Patient Relationship 二 瞭 解 骨 科 的 幾 個 次 專 科 種 類 及 部 分 專 業 知 識 1. 一 般 骨 科 ( 退 化 性 疾 病 骨 折 腫 瘤..) 2. 運 動 醫 學 科 ( 包 括 膝 肩 肘 踝 關 節 運 動 傷 害 及 生 物 力 學 等 ) 3. 脊 椎 外 科 ( 包 括 困 難 脊 椎 矯 正, 脊 椎 退 化 骨 折 癌 症 治 療 等 等 ) 4. 小 兒 骨 科 ( 先 天 性 骨 科 異 常, 發 展 性 疾 病, 創 傷, 神 經 肌 肉 病 變 及 運 動 障 礙 等 ) 5. 腕 關 節 與 周 圍 神 經 外 科 ( 包 括 手 腕 部 及 周 圍 神 經 的 外 傷 及 疾 病 ) 三 門 診 的 學 習 1. 了 解 骨 科 門 診 病 患 與 住 院 病 患 種 類 的 不 同 2. 學 習 老 師 如 何 應 用 上 述 七 個 醫 學 基 本 核 心 以 進 行 診 治 醫 療 3. 了 解 骨 科 門 診 常 見 疾 患 與 診 斷 治 療 方 針 四 石 膏 包 紮 教 學 與 石 膏 門 診 的 學 習 1. 了 解 石 膏 的 種 類 及 特 性 2. 了 解 石 膏 使 用 及 拆 除 的 基 本 原 則 3. 親 自 體 會 接 觸 石 膏 及 工 作 的 感 覺 五 病 房 的 學 習 1. 整 合 過 去 知 能 照 護 臨 床 病 患 2. 親 自 參 與 病 患 傷 口 的 照 護 如 換 藥 3. 學 習 開 立 醫 囑 ( 包 括 order renew) 與 住 院 病 歷 的 寫 作 4. 了 解 與 學 習 留 守 病 房 醫 師 之 任 務 六 開 刀 房 的 學 習 1. 了 解 手 術 適 應 症 (indications) 與 參 與 骨 科 手 術 團 隊 2. 了 解 手 術 病 患 進 出 手 術 房 的 流 程 3. 熟 悉 刷 手 程 序 與 開 刀 房 無 菌 守 則 七 急 診 室 的 學 習 1. 了 解 骨 科 急 診 病 患 處 置 之 程 序 與 處 理 過 程 之 輕 重 緩 急 2. 與 住 院 醫 師 在 急 診 室 共 同 值 班 三 小 時 以 上 與 處 理 急 診 病 患 3. 參 與 過 至 少 一 位 急 診 骨 科 病 患 的 處 理 過 程, 並 完 成 ER Note 及 基 本 處 理 記 錄 28

八 晨 會 報 告 1. 按 時 參 與 晨 會 活 動 並 作 過 晨 會 報 告 2. 參 加 過 不 同 的 晨 會 活 動 ( 個 案 討 論 書 報 討 論 手 術 會 報 等 ) 3. 學 習 做 好 傑 出 的 晨 會 報 告 九 其 他 1. 依 分 配 個 案 以 問 題 導 向 學 習 方 式 (PBL pattern) 尋 找 適 合 文 獻 書 籍 等 資 料 進 行 閱 讀 分 析 及 整 理, 完 成 學 習 報 告 2. 學 習 上 網 尋 找 相 關 資 料 3. 學 習 到 如 何 把 實 習 醫 師 及 住 院 醫 師 當 作 小 老 師 來 學 習 4. 學 習 到 在 醫 療 團 隊 中 與 其 他 醫 療 工 作 人 員 ( 如 護 理 人 員 ) 溝 通 及 相 處 5. 對 於 骨 科 學 科 訂 定 的 Basic requirement 等 疾 病 種 類 有 基 本 的 了 解 6. 了 解 骨 科 醫 師 的 工 作 型 態 敬 業 精 神 及 專 業 素 養 29

六 教 科 書 及 參 考 書 目 : 1. Turek s Orthopaedics: Principle and their application(5 th ed) Stuart L. Wemstem Joseph A. Buckwalter(ed) Lippincott 1994. 2. Rockwood and Green s Fractures in adults C. A. Rockwood, Jr. $ D.P. Green ed. Lippincott 1997. 3. Fundamentals of Orthopaedics (4 th ed) John J. Gartland Saunders 1987. 4. Churchill Livingstone: Essential Orthopaedics and Trauma, Dsvid J.Dandy Dennis J. Edwards. 5. Louis Solomon David J. Warwick Selevadurai Nayagam : Apley s System of Orthopaedics and Fracture. 6. 楊 榮 森 編 譯 ( 合 記 骨 書 出 版 社 ): 基 本 骨 科 學 與 創 傷 學 7. Dennis wenger, Meercer Rang: The Art Practice of Children s Orthopedics. 8. Tachdjian Pediatric Orthopaedics. 9. 中 華 民 國 小 兒 骨 科 醫 學 會 ( 健 康 世 界 出 版 社 ): 嬰 幼 兒 的 骨 科 疾 病 30

七 參 考 資 料 骨 科 七 大 領 域 與 各 類 課 題 *1. General Principle of Orthopaedic Patient Care Introduction and Experience Sharing in Orthopaedics; Special Case Casting, type, technique, care, and cast removal NASIDs and Pain-killers: Panadol, Feldene, Naposin, Clinoril, Brufen Extra-skeletal fixation and pin tract care *2. Fracture and Traumatology 1. Healing of fracture bone and soft tissue injury 2. Long Bone Fracture: IM nail, Plate & screw Femoral shaft fracture, cast or surgery? Tibial fracture, cast or surgery? 3. Patellar fracture: ORIF & Tension Band Wiring 4. Osteoporotic fracture Hip Fracture: Neck or Trochanteric fracture? Distal radial fracture: Colles' fracture or Smith's fracture Spinal compression fracture 5. Open fracture, Osteomyelitis *3. Arthropathy Avascular Necrosis of Femoral Head Osteoarthritis of Hip Hemiarthroplasty Total Hip Arthroplasty Osteoarthritis of Knee Osteotomy Total Knee Arthroplasty *4. Pediatric Orthopaedics Congenital deformities in musculoskeletal system Foot: Club foot, flexible pes equinovarus, metatarsus adductus, Toe in or out Developmental problems: Bowleg,physiological Knock-knee(PKK),flexible flotfoot(ff) Hip: Developmental dislocation of hip(ddh), Legg-Calve-Perthes Disease (LCPD), Slippped capital femoral epiphysis (SCFE) Otheres: Cerebral palsy,growth plate injury,skeletal age,osteogenic sarcoma,exostosis *5. Spine Scoliosis Herniated Intervertebral Disk Spondylolysis and Spondylolisthesis Degenerative spine, Spinal stenosis *6. Sports Medicine Ligament injury and Meniscal injury Arthroscope Tennis elbow, Golf elbow, or Tennis leg Osgood Schlatter disease *7. Hand and Shoulder,Foot and Ankle Impingement syndrome and Rotator cuff tear, Carpal tunnel syndrome Trigger finger, DeQuervain s disease, Wrist pain, TFCC Hallux valgus, and other foot diseases 31

醫 者 應 有 的 十 項 人 文 素 養 在 報 紙 閱 讀 到 天 下 遠 見 出 版 公 司 創 辦 人 高 希 均 教 授 的 演 講 內 容, 發 現 其 引 述 美 國 學 者 研 究 指 出 學 生 學 了 人 文 教 育 之 後 就 應 該 具 有 的 十 種 氣 質, 其 實 也 很 適 合 作 為 當 前 醫 學 生 及 執 業 醫 者 的 人 文 素 養, 故 引 述 並 申 論 如 下 : 一 耐 心 的 傾 聽 他 人 談 話, 並 能 抓 住 精 華 這 與 和 信 醫 院 黃 達 夫 院 長 在 他 著 名 的 醫 學 人 文 書 籍 用 心 聆 聽 中, 揭 櫫 的 正 是 相 同 的 理 念 因 為 傾 聽 除 了 代 表 關 懷 與 同 理, 病 人 的 故 事 及 說 法 常 有 很 寶 貴 的 訊 息, 其 精 華 不 只 可 以 直 指 正 確 的 診 斷, 並 且 可 以 提 供 醫 者 學 習 有 醫 學 格 言 說 道 : 傾 聽 病 人 吧! 他 正 在 告 訴 你 診 斷 及 病 人 是 醫 者 的 最 佳 老 師, 便 是 此 理 二 勤 於 閱 讀, 並 能 深 入 體 會 科 學 新 知 及 文 獻 報 告, 當 然 都 是 醫 者 該 閱 讀 及 體 會 的 ; 因 為 醫 學 發 展 一 日 千 里, 稍 微 怠 惰 便 可 能 落 伍 然 而 病 人 本 身 也 是 值 得 閱 讀 的 一 本 書, 有 時 他 沒 有 說 出 來 的 用 意, 也 需 要 仔 細 閱 讀 方 能 明 白 ; 醫 諺 : 每 一 個 求 診 都 有 個 未 明 說 的 目 的, 而 未 明 說 的 目 的 只 有 靠 敏 銳 的 閱 讀 人 心, 方 能 揭 露 與 明 白 三 可 與 任 何 人 溝 通 而 不 顯 外 行 醫 者 除 了 醫 學 專 業, 仍 必 須 對 各 行 各 業 有 廣 博 的 了 解 ; 因 為, 有 許 多 的 疾 病 其 致 病 機 轉 便 可 能 與 其 工 作 的 特 殊 領 域 相 關, 唯 有 了 解 背 景 及 深 入 溝 通, 方 能 手 到 擒 來 四 可 以 清 楚 寫 下 自 己 的 見 解 台 灣 的 病 歷 最 大 的 通 病 是 無 法 正 確 忠 實 地 反 應 醫 者 的 想 法 及 判 斷, 而 若 能 確 切 地 記 載 事 實 與 其 引 起 連 串 的 思 維 及 見 解, 對 醫 病 雙 方 都 是 保 証, 對 科 學 的 傳 承 也 很 重 要 五 能 解 決 生 活 周 邊 的 困 惑 或 與 問 題 許 多 人 對 醫 者 的 質 疑 是 看 病 不 看 人, 看 大 病 不 管 小 問 題, 但 許 多 病 人 生 活 的 困 惑 與 問 題, 其 實 才 是 他 們 最 關 切 的 難 題, 而 這 些 唯 有 靠 醫 者 的 智 慧 及 經 驗 才 能 提 供 解 答 六 嚴 謹 科 學 的 求 知 過 程 醫 學 絕 對 是 一 種 科 學, 在 大 學 七 年 兩 百 多 個 的 學 分 中, 不 能 否 認 已 經 是 很 嚴 苛 的 求 知 考 驗 不 過, 當 離 開 學 校 不 再 有 標 準 答 案, 不 再 有 老 師 協 助 思 考 判 斷 時, 醫 者 的 求 知 是 否 依 然 嚴 謹 及 科 學? 並 不 是 必 然 的 有 某 些 具 有 醫 學 博 士 學 位 的 專 家, 卻 會 以 並 不 嚴 謹 及 並 不 科 學 的 方 式 在 鼓 吹 某 些 並 無 療 效 的 健 康 食 品, 其 間 當 然 頗 有 值 得 思 省 的 地 方 七 具 備 寬 容 胸 懷 並 能 自 我 批 判 這 句 話 的 反 義 是 有 少 數 人 胸 襟 狹 窄, 寬 以 責 已 且 嚴 以 待 人 果 真 如 此, 則 不 只 在 醫 學 研 究 報 告 的 分 享 及 討 論 上, 在 不 同 醫 療 方 法 或 團 隊 的 比 較 及 辯 証 上, 也 更 在 醫 療 過 程 的 糾 紛 研 討 溝 通 上, 都 會 產 生 嚴 重 的 歧 見 及 對 立 八 在 現 實 生 活 中 要 會 把 事 情 做 對 這 一 點 看 似 容 易, 其 實 不 易 ; 例 如 倡 導 健 康 觀 念, 但 醫 者 抽 煙 或 喝 酒 成 灌 酒 的 文 化 仍 然 存 在 ; 主 張 環 保 永 續 生 命, 卻 在 使 用 塑 膠 袋 垃 圾 分 類 及 醫 療 廢 棄 品 處 理 上 因 陋 就 簡 知 行 不 一 致, 雖 是 人 性, 卻 也 是 通 病 九 具 備 社 會 責 任 醫 療 是 種 志 業, 因 此 祛 病 安 心 的 過 程 有 時 必 須 為 了 社 會 責 任 而 拋 開 現 實 的 價 值 觀 ; 只 要 有 責 任 感 的 醫 師 族 群 增 大, 病 患 的 整 體 安 全 感 也 會 增 加 十 必 須 有 世 界 觀 與 國 際 觀 醫 療 無 國 界, 台 灣 的 研 究 水 準 與 醫 療 專 業 都 不 差, 但 對 世 界 整 體 研 究 的 日 新 月 異 必 須 不 預 設 立 場 地 取 法 乎 上, 才 能 把 台 灣 的 醫 療 水 準 與 世 界 接 軌 其 實, 即 使 如 當 代 醫 學 典 範 者 恐 怕 也 難 十 項 全 能 或 十 全 十 美, 而 不 論 學 校 專 業 教 育 或 通 識 教 育 恐 怕 也 難 以 成 為 培 養 這 些 素 養 的 保 証 班 不 過, 志 於 上 者, 雖 不 中 亦 不 遠, 醫 者 至 少 可 以 先 從 改 變 態 度 上 著 手, 藉 以 不 斷 自 我 批 判 反 省 學 習 及 成 長 1. 每 天 5;30-6:30 之 間 是 老 師 固 定 可 能 查 房 時 間, 請 同 學 了 解 全 部 病 患 大 致 病 情, 並 負 責 帶 病 歷 報 告 其 中 一 例 病 例, 接 受 老 師 的 詢 問 及 考 核 2. 請 主 動 學 習 WFME 定 義 的 七 個 醫 學 教 育 的 基 本 核 心, 並 將 之 應 用 在 骨 科 學 的 實 習 上 3. 請 自 行 研 讀 骨 科 規 定 的 小 兒 骨 科 minimal requirement 及 附 上 的 兩 個 小 兒 骨 科 案 例, 不 懂 之 處 請 教 同 組 學 長, 再 不 懂 則 一 定 要 問 老 師 請 上 網 參 考 老 師 網 站, 大 致 上 述 資 料 都 可 在 其 內 找 得 到, 包 括 骨 科 專 業 及 其 它 論 述 皆 然 32

醫 學 教 育 的 七 個 基 本 核 心 健 保 局 聲 稱 健 保 滿 意 度 高 達 九 成, 但 相 對 於 民 眾 對 醫 療 品 質 與 病 患 人 權 的 不 確 定 感, 其 中 間 的 落 差 是 頗 令 人 玩 味 的 很 少 人 會 懷 疑 台 灣 專 業 醫 學 知 識 教 育 的 水 準, 但 是 在 不 同 層 面 上 隱 約 透 漏 希 望 醫 師 提 高 醫 師 人 文 素 養 病 情 解 說 能 力 醫 學 倫 理 層 次 及 價 值 觀 與 理 念, 則 是 普 遍 的 共 識 不 過, 由 那 裡 開 始 去 改 變 呢? 台 灣 醫 學 教 育 體 系 必 須 負 擔 起 歐 美 不 必 負 的 責 任, 即 教 導 醫 學 生 做 人 做 事 道 理 的 責 任, 恐 怕 是 責 無 旁 貸 的 事 台 灣 想 要 重 回 世 界 衛 生 組 織 (WHO), 必 須 先 從 幾 個 委 員 會 著 手, 其 中 世 界 醫 學 教 育 聯 盟 (WFME) 絕 對 是 一 個 該 努 力 的 方 向 這 個 聯 盟 即 將 於 二 OO 二 年 於 丹 麥 哥 本 哈 根 召 開 大 會, 台 灣 將 由 成 大 醫 學 院 前 院 長 黃 崑 巖 教 育 代 表 報 告 醫 學 教 育 現 況 黃 教 授 學 養 俱 佳, 口 才 風 範 一 流, 為 台 灣 折 服 國 際 友 人 不 是 問 題, 不 過, 國 內 是 否 所 有 從 事 醫 學 教 育 者 皆 有 相 同 的 認 知 及 努 力, 或 許 才 是 唯 一 的 重 點 世 界 醫 學 教 育 聯 盟 揭 櫫 了 七 個 醫 學 教 育 的 基 本 核 心 : (1) 生 物 醫 學 的 科 學 知 識 ; 在 知 識 的 部 份, 台 灣 並 非 弱 項, 然 而 在 閱 讀 原 文 書 報 的 能 力 吸 收 新 知 的 速 度 思 辨 報 告 的 價 值 及 開 創 研 究 貢 獻 的 水 準 上, 尚 有 努 力 的 空 間 (2) 臨 床 技 巧 ; 理 論 是 一 回 事, 執 行 又 是 另 回 事 ; 台 灣 醫 師 的 技 能 部 份 一 向 是 強 項, 各 種 手 術 方 式 及 臨 床 操 作 的 成 果 報 告 一 向 頗 有 水 準 其 不 過, 細 膩 的 程 度 及 病 患 被 充 份 解 釋 及 告 知 的 安 全 感, 則 仍 待 進 一 步 加 強 (3) 臨 床 決 策 ; 有 句 醫 學 格 言 道 : 決 策 比 動 刀 重 要 (The decision is more important than the incision), 而 決 策 必 須 建 立 在 現 有 常 理 (common sense) 科 學 証 據 個 別 考 量 的 思 考 辨 別 判 斷 及 決 定 上, 因 此 基 本 科 學 素 養 如 邏 輯 歸 納 推 理 及 論 証 能 力 都 必 須 涵 蓋 在 內 (4) 人 性 關 懷 ; 這 是 人 文 教 育 該 受 重 視 的 一 個 重 要 立 論 ; 因 為 病 患 要 的 不 只 是 醫 療 的 進 行, 還 需 要 包 括 克 服 恐 慌 無 助 及 畏 懼 的 精 神 支 撐 而 主 導 醫 療 全 程 的 主 治 醫 師, 其 一 舉 手 一 投 足 一 句 話, 往 往 就 是 病 家 的 心 靈 支 柱 ; 但 若 未 注 意, 或 者 便 是 黑 暗 鬱 卒 的 根 由 (5) 醫 學 倫 理 ; 當 一 般 的 社 會 道 德 無 法 應 用 於 日 益 精 細 專 精 的 醫 療 行 為 及 準 則, 針 對 特 定 醫 療 情 境 的 倫 理 便 因 應 而 生 而 醫 學 倫 理 的 研 習 不 只 在 教 室 裡 熟 讀 準 則, 更 必 須 在 臨 床 工 作 中 以 身 教 來 印 証 言 教 (6) 臨 床 溝 通 ; 醫 病 關 係 是 一 種 特 殊 的 人 與 人 關 係, 並 涉 及 許 多 醫 方 與 病 方 的 第 三 者, 因 此 複 雜 的 人 際 關 係 和 諧, 必 須 除 了 誠 意 及 時 間 外, 更 要 有 能 力 及 技 巧, 而 這 在 大 部 份 的 醫 學 教 育 裡 是 被 忽 略 的 (7) 社 會 與 行 為 科 學 ; 這 不 只 是 心 理 學, 而 是 整 體 人 類 行 為 在 歷 史 軌 跡 及 社 會 習 俗 中 留 下 的 記 錄 與 習 慣 ; 許 多 民 眾 的 醫 療 認 知, 都 在 此 背 景 下 與 不 斷 吸 收 新 知 的 醫 師 有 很 大 的 鴻 溝, 但 如 果 醫 師 不 去 了 解 體 諒 此 一 社 會 背 景 的 行 為 及 想 法, 便 無 法 協 助 他 們 充 分 了 解 正 確 醫 療 的 必 要 性 及 精 緻 性 以 上 七 個 基 本 核 心, 絕 不 會 被 本 土 化 或 世 界 化 的 爭 辯 所 模 糊 了 焦 點, 因 為 無 論 要 立 足 台 灣 或 是 望 眼 世 界, 台 灣 都 是 無 法 在 落 實 基 本 核 心 的 醫 學 教 育 中 缺 席 的 ; 而 首 要 面 對 衝 擊 的 並 思 省 的, 應 該 就 是 所 有 對 改 革 台 灣 醫 療 環 境 懷 報 有 理 想 及 期 望 的 人 33

What is Evidence-Based Medicine The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values 5 steps 1. Asking ( 問 ; 臨 床 問 題 形 成 ) 2. Acquiring ( 搜 尋 ; 解 決 文 獻 證 據 ) 3. Appraising ( 評 讀 所 獲 證 據 ) 4. Applying( 應 用 ; 臨 床 應 用 )[ 結 合 臨 床 專 業 與 病 患 價 值 ] 5. Assessing( 評 估 執 行 效 果 ) Related issues about 5 steps 1. Asking- clinical scenario; PICO 2. Acquiring- keywords; 5S for evidence level 3. Appraising- validity; impact size in benefit 4. Applying- connection with clinical expertise & patients values 5. Assessing- self-evaluation; patient outcomes 34