糖 尿 病 诊 断 与 药 物 治 疗 进 展 武 汉 协 和 医 院 内 分 泌 科 曾 天 舒
诊 断 糖 尿 病 的 血 糖 水 平 空 腹 血 糖 >=126mg/dl 或 7.0mmol/L 随 机 血 糖 >=200mg/dl 或 11.1mmol/L 标 准 OGTT 2H 血 糖 >= 200mg/dl 或 11.1mmol/L 对 于 有 典 型 症 状 者, 一 次 血 糖 结 果 达 标 即 可 对 于 无 症 状 者 至 少 2 次 血 糖 结 果 达 标
与 OGTT 一 致 的 空 腹 血 糖 水 平
空 腹 血 糖 水 平 与 糖 尿 病 视 网 膜 病
糖 尿 病 的 分 类 1 型 糖 尿 病 (B 细 胞 被 破 坏, 胰 岛 素 绝 对 不 足 ) 2 型 糖 尿 病 ( 胰 岛 素 抵 抗 与 B 细 胞 缺 陷 并 存 ) 妊 娠 糖 尿 病 (GDM) 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 ( 包 括 遗 传 胰 腺 疾 病 药 物 继 发 于 其 他 内 分 泌 疾 病 等 )
与 1985 年 标 准 比 较 废 除 胰 岛 素 依 赖 型 和 非 胰 岛 素 依 赖 型 的 提 法 废 除 了 营 养 不 良 相 关 糖 尿 病 的 诊 断 类 型 一 些 原 因 已 明 了 的 遗 传 性 糖 尿 病 被 归 于 其 它 类 型, 如 MODY, 线 粒 体 糖 尿 病 等 增 加 了 空 腹 血 糖 异 常 (IFP) 的 诊 断 FDA 将 糖 耐 量 异 常 (IGT) 归 于 糖 尿 病 但 未 被 WHO 接 受 (FPG 正 常,2H PG 在 7.8-11.1mmol/L 之 间 )
关 于 LADA LADA 即 成 人 迟 发 的 自 身 免 疫 性 糖 尿 病, 是 1 型 糖 尿 病 的 一 种 类 型, 其 遗 传 学 特 征 与 经 典 的 1 型 有 所 不 同, 自 身 免 疫 反 应 导 致 的 胰 岛 炎 进 展 较 慢, 发 病 年 龄 较 晚, 无 肥 胖, 初 发 时 口 服 降 糖 药 可 以 奏 效, 但 较 快 出 现 失 效, 在 病 程 中 逐 渐 出 现 自 发 性 酮 症 和 依 赖 外 源 性 胰 岛 素
何 谓 胰 岛 素 依 赖 非 胰 岛 素 依 赖 是 否 需 要 外 源 性 胰 岛 素 抑 制 自 发 性 酮 症 的 产 生 与 是 否 需 要 使 用 胰 岛 素 治 疗 无 关
糖 尿 病 的 发 展 过 程
糖 尿 病 治 疗 的 病 理 生 理 学 基 础 胰 岛 素 抵 抗 胰 岛 细 胞 缺 陷
摄 入 食 物 后, 血 糖 升 高 导 致 1. 胰 岛 素 分 泌 增 加 ; 2. 内 源 性 葡 萄 糖 产 生 ( 主 要 是 肝 糖 输 出 ) 减 少 ; 3. 胰 岛 素 介 导 周 围 组 织 ( 主 要 是 肌 肉 ) 摄 取 利 用 葡 萄 糖
对 于 2 型 糖 尿 病 患 者 而 言, 胰 岛 素 分 泌 和 组 织 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 均 受 到 损 坏 1. 肝 脏 对 胰 岛 素 敏 感 性 下 降 肝 糖 输 出 增 加 空 腹 血 糖 升 高 ; 2. 周 围 组 织 对 胰 岛 素 敏 感 性 下 降 不 能 耐 受 糖 负 荷 餐 后 血 糖 升 高 ; 3. 胰 岛 素 分 泌 减 少 空 腹 血 糖 高 于 7.8mmol/L 即 可 出 现,>11.1mmol/L 尤 为 明 显
2 型 糖 尿 病 的 病 理 生 理 学
UKPDS-2 型 糖 尿 病 研 究 中 的 里 程 碑 强 化 控 制 的 益 处
Robert Turner Professor of Medicine, University of Oxford
Beneficial Effects of Intensive Therapy The UKPDS has shown that more intensive monitoring more intensive use of existing therapies which improves blood glucose control blood pressure control can reduce the risk of diabetic complications
UK Prospective Diabetes Study An intensive glucose control policy HbA 1c 7.0 % vs 7.9 % reduces risk of any diabetes-related endpoints 12% p=0.030 microvascular endpoints 25% p=0.010 myocardial infarction 16% p=0.052 A tight blood pressure control policy 144 / 82 vs 154 / 87 mmhg reduces risk of any diabetes-related endpoint 24% p=0.005 microvascular endpoint 37% p=0.009 stroke 44% p=0.013 no evidence that either is specifically advantageous
Differences between Therapies sulphonylurea, insulin and metformin are each effective in reducing the risk of any diabetes related endpoints and microvascular endpoints no evidence of increased risk of complications for any single therapy ACE inhibitors and Beta blockers are each effective in reducing the risk of macrovascular and microvascular endpoints
Myocardial Infarction-Effect of Metformin overweight patients Proportion of patients with events 0.4 0.3 0.2 0.1 Conventional (411) Intensive (951) Metformin (342) M v C p=0.010 M v I 0.0 p=0.12 0 3 6 9 12 15 Years from randomisation
UK Prospective Diabetes Study The UKPDS has shown conclusively that : intensive therapy to reduce glycaemia is worthwhile as it reduces risk of complications tight blood pressure control is worthwhile as it reduces risk of complications there are no major differences between the therapies tested reduction in risk of complications of diabetes is a realisable goal
Which goals of therapy? current guidelines suggest HbA 1c <7% the risk of diabetic complications was reduced in the UKPDS trial which achieved a median HbA 1c 7.0% in the intensive glucose control group this HbA 1c level is in accord with current guidelines but is difficult to accomplish in some patients epidemiological analysis suggests that any reduction of hyperglycaemia would be advantageous
Which goals of therapy? current guidelines suggest blood pressure <140 / 85 mmhg or <130 / 85 mmhg the risk of diabetic complications was reduced in the UKPDS blood pressure control trial which achieved a mean blood pressure 144 / 82 mmhg in the tight control group this result is in accord with current guidelines, which are also supported by the epidemiological analysis
Choice of Therapies diabetes : each of the available therapies studied can be used in overweight, diet-treated patients, metformin may be advantageous hypertension : Beta blockers and ACE inhibitors each provide protection
Polypharmacy glycaemia combinations of agents with different actions will be needed more patients will require insulin blood pressure many patients will need 3 or more different types of agents
治 疗 策 略 糖 尿 病 导 致 一 组 代 谢 血 管 并 发 症 : 包 括 肥 胖 脂 代 谢 紊 乱 高 血 压 高 凝 状 态 微 量 白 蛋 白 尿 动 脉 粥 样 硬 化 等, 因 此 同 时 治 疗 并 存 的 肥 胖 高 血 压 脂 代 谢 紊 乱 十 分 重 要 代 谢 控 制 包 括 饮 食 运 动 自 我 监 测 糖 尿 病 教 育 药 物 五 个 方 面
对 于 空 腹 血 糖 明 显 增 高 饮 食 与 运 动 治 疗 效 果 不 佳 者 的 治 疗 策 略 : 可 以 选 用 胰 岛 素 或 者 口 服 降 糖 药 ; 每 1-2 周 监 测 血 糖, 调 整 药 物 剂 量 以 达 到 控 制 目 标 ; 如 果 使 用 口 服 药, 通 常 从 一 种 开 始, 选 择 对 并 存 的 肥 胖 胰 岛 素 抵 抗 等 有 益 的 药 物 ; 常 规 剂 量 单 一 口 服 药 控 制 不 佳, 考 虑 加 用 第 二 种 口 服 药 ; 如 果 空 腹 血 糖 控 制 不 佳, 排 除 苏 木 杰 效 应, 可 于 睡 前 加 用 中 效 胰 岛 素 6-8U; 也 可 考 虑 改 用 胰 岛 素 治 疗 如 果 上 述 治 疗 仍 不 能 达 标, 可 以 加 用 第 三 种 口 服 药 ; 也 可 改 用 胰 岛 素 治 疗
糖 尿 病 治 疗 选 择 :
不 同 口 服 降 糖 药 的 比 较 :
糖 尿 病 控 制 目 标
磺 脲 类 药 物 的 使 用 1 轻 到 中 度 高 血 糖 B 细 胞 功 能 尚 可 胰 岛 细 胞 自 身 抗 体 (GAD-Ab ICA) 阴 性 约 50%-60% 有 良 好 反 应, 但 75% 单 用 磺 脲 类 不 能 达 到 标 准 10%-20% 原 发 失 效, 每 年 继 发 失 效 5%- 7% 中 效 药 物 如 格 列 苯 脲 格 列 奇 特 1-2 次 / 天 短 效 药 物 如 格 列 吡 嗪 格 列 喹 酮 1-3 次 / 天
磺 脲 类 药 物 的 使 用 2 通 常 给 予 初 始 剂 量 后 每 1-2 周 要 调 整 剂 量 直 到 达 到 目 标 主 要 副 作 用 是 低 血 糖, 尤 其 是 中 长 效 制 剂, 不 宜 用 于 老 年 人 和 GFR 下 降 者 10 粒 消 渴 丸 内 含 格 列 苯 脲 2.5mg 不 宜 用 于 肝 肾 功 能 不 全 者, 但 格 列 喹 酮 可 用 于 轻 度 肾 功 能 不 全 者
二 甲 双 胍 的 使 用 单 独 使 用 二 甲 双 胍 可 以 使 大 约 25% 患 者 达 到 治 疗 目 标 对 于 初 发 的 肥 胖 2 型 糖 尿 病 患 者 可 作 为 首 选 如 果 空 腹 血 糖 中 重 度 升 高, 可 与 磺 脲 类 合 用 不 可 用 于 肝 肾 功 能 不 全, 低 氧 血 症 患 者
糖 苷 酶 抑 制 剂 的 使 用 可 以 单 独 用 于 以 餐 后 血 糖 升 高 为 主 的 患 者 也 可 以 与 其 它 降 糖 药 合 用 以 降 低 餐 后 血 糖 单 独 使 用 极 少 引 起 低 血 糖, 与 磺 脲 类 或 胰 岛 素 合 用 时 如 出 现 低 血 糖 应 给 予 葡 萄 糖 主 要 副 作 用 为 胃 肠 道 反 应, 从 小 剂 量 开 始 多 可 以 适 应
噻 唑 烷 二 酮 的 使 用 单 独 使 用 时 降 糖 作 用 较 磺 脲 类 和 双 胍 类 弱 与 磺 脲 类 合 用 可 加 强 作 用 与 胰 岛 素 合 用 经 验 尚 不 多, 理 论 上 可 行 不 同 药 物 改 善 胰 岛 素 抵 抗 的 能 力 不 同 主 要 副 作 用 是 肝 毒 性
不 同 噻 唑 烷 二 酮 的 副 作 用 2 ALT > 3 x Upper Limit of Normal 48/2510 1.5 Patients (%) 1 0.5 2/793 4/1526 13/4500 0 Placebo Pioglitazone Rosiglitazone Troglitazone Rezulin [package insert]. Parke-Davis; 2000. Salzman A. Diabetologia. 1999;42(suppl 1):A3. FDA presentation, Takeda Pharmaceuticals America, 1999.
苯 甲 酸 衍 生 物 目 前 仅 有 瑞 格 列 奈 ( 诺 和 龙 ) 用 于 临 床 以 不 同 于 磺 脲 类 的 方 式 作 用 于 胰 岛 细 胞 促 进 胰 岛 素 释 放 降 糖 作 用 与 磺 脲 类 相 似 起 作 用 时 间 快 于 磺 脲 类, 可 于 餐 前 15 分 钟 服 用 90% 从 粪 便 排 泄, 可 用 于 轻 度 肾 功 能 不 全 者
口 服 降 糖 药 的 合 用 当 磺 脲 类 或 双 胍 类 单 用 至 最 大 剂 量 仅 可 使 中 度 空 腹 血 糖 升 高 者 (12.2-13.3) 约 25% 达 到 治 疗 目 标 其 它 降 糖 药 单 独 使 用 时 作 用 弱 于 磺 脲 类 或 双 胍 类 2 性 糖 尿 病 是 一 种 进 展 性 疾 病 因 此, 口 服 降 糖 药 合 用 经 常 是 必 需 的
口 服 降 糖 药 的 合 用 2 最 常 用 的 配 伍 是 磺 脲 类 加 二 甲 双 胍 磺 脲 类 加 用 糖 苷 酶 抑 制 剂 或 噻 唑 烷 二 酮 也 可 使 用 磺 脲 类 加 二 甲 双 胍 疗 效 不 佳 时 可 以 加 用 睡 前 中 效 胰 岛 素 或 者 加 用 第 三 种 口 服 药, 也 可 以 改 用 胰 岛 素 治 疗
2 型 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 糖 尿 病 急 性 并 发 症 应 激 或 者 合 并 严 重 疾 病 慢 性 并 发 症 导 致 脏 器 功 能 不 全 口 服 药 血 糖 控 制 达 不 到 治 疗 目 标 饮 食 运 动 控 制 不 佳, 患 者 愿 意 使 用 胰 岛 素 空 腹 血 糖 重 度 升 高 (>13.3-16.7)
Pharmacokinetics of Current Insulin Preparations Effective Onset Peak Duration Insulin lispro <15 min 1 hr 3 hr Regular 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr NPH/Lente 2-4 hr 6-12 hr 10-16 hr Ultralente 4-8 hr Varies 18-20 hr
胰 岛 素 治 疗 三 餐 前 使 用 正 规 胰 岛 素, 必 要 时 加 用 睡 前 中 效 胰 岛 素, 可 以 和 口 服 药 合 用 检 测 空 腹 和 三 餐 后 血 糖, 每 次 调 整 剂 量 2-4U, 直 到 血 糖 控 制 满 意 血 糖 获 得 满 意 控 制 一 段 时 间 后 可 能 可 以 减 量, 或 者 改 用 预 混 胰 岛 素 为 使 血 糖 较 快 获 得 控 制, 或 者 治 疗 脆 性 糖 尿 病 可 以 使 用 胰 岛 素 泵
Insulin Pump
Insulin Pen