2008 年 12 月 頁 137~144 亞 東 技 術 學 院 某 心 血 管 加 護 病 房 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 病 人 肢 體 皮 膚 受 損 改 善 專 案 * 陳 美 芳 ** 廖 默 瑩 *** 趙 婉 青 摘 要 臨 床 護 理 工 作, 發 現 接 受 內 視 鏡 摘 取 大 隱 靜 脈 手 術 後 之 病 患, 因 使 用 彈 性 繃 帶 皮 膚 出 現 水 泡 甚 至 壞 死 的 情 形 於 2006 年 5 月 1 日 至 6 月 30 日 期 間 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 受 損 個 案 為 4 例, 發 生 率 為 13.8%, 因 此 成 立 專 案 改 善 小 組 經 過 現 況 分 析 確 立 問 題 為 因 缺 乏 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 無 品 管 稽 核 機 制 缺 乏 人 員 在 職 教 育 及 彈 性 繃 帶 材 質 效 果 不 佳 等 經 製 訂 彈 性 繃 帶 護 理 標 準 實 施 單 位 護 理 人 員 之 相 關 在 職 教 育 增 加 彈 性 繃 帶 包 覆 傷 口 之 內 容 物 執 行 定 期 稽 核, 經 5 個 月 的 執 行 推 廣 後, 發 生 率 降 為 4.8% 雖 因 病 患 因 素 未 逹 到 專 案 目 的, 但 未 來 可 做 為 經 內 視 鏡 摘 取 隱 靜 脈 術 後 肢 體 皮 膚 照 顧 之 護 理 標 準, 以 提 升 病 患 安 全 及 照 護 品 質 關 鍵 字 : 大 隱 靜 脈 摘 取 術 皮 膚 完 整 性 受 損 壹 前 言 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 是 冠 狀 動 脈 阻 塞 病 人 最 常 做 的 治 療 方 式, 手 術 前 必 須 先 將 健 康 的 隱 靜 脈 摘 取 下 來, 當 作 冠 狀 動 脈 繞 道 的 材 料 自 體 繞 道 血 管 的 選 擇, 首 選 是 用 胸 骨 旁 內 乳 動 脈, 其 次 為 腿 部 大 隱 靜 脈 (Yuan, Shinfeld, Kachal, & Raanani, 2006) 傳 統 術 式 需 直 接 切 開 大 腿 皮 膚 約 40 公 分 取 大 隱 靜 脈, 傷 口 大 易 發 生 感 染 及 疼 痛 情 形, 傷 口 癒 合 時 間 長 本 院 心 臟 血 管 外 科 是 採 用 經 由 內 視 鏡 摘 取 隱 靜 脈 手 術 此 術 式 之 優 點 為 傷 口 小 約 2 公 分 易 癒 合 且 疼 痛 程 度 較 輕, 病 患 較 不 易 發 生 腿 部 傷 口 感 染 之 情 形, 但 術 後 需 以 彈 性 繃 帶 纏 繞 腿 部, 以 促 進 靜 脈 回 流, 但 時 有 因 壓 力 的 不 平 均, 及 彈 性 繃 帶 材 質 不 佳 或 磨 擦 皮 膚 造 成 腿 部 水 泡 甚 至 壞 死 等 情 形 由 於 心 血 管 病 患 常 合 併 有 糖 尿 病 或 末 稍 血 管 循 環 不 良 等 疾 病, 若 於 腿 部 形 成 傷 口 將 可 能 造 成 合 併 症, 延 長 住 院 天 數, 甚 至 截 肢 ( 盧,2006) 再 加 上 病 患 處 於 急 性 重 症 照 護 期, 手 術 部 位 傷 口 若 無 完 善 的 照 護, 不 但 會 加 重 身 體 不 適, 伴 隨 的 新 增 傷 口 的 產 生 與 感 染 可 能 成 為 致 死 的 合 併 症 臨 床 護 理 工 作 時 發 現 單 位 護 理 人 員 在 彈 性 繃 帶 使 用 之 照 護 上 做 法 不 一 致, 於 2006 年 5 月 1 日 至 6 月 30 日 期 間 查 檢 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 受 損 發 生 率 為 13.8% 有 鑑 於 此, 故 引 發 成 立 專 案 小 組 之 動 機 針 對 影 響 肢 體 皮 膚 完 整 性 受 損 的 問 題 作 改 善, 期 盼 藉 此 專 案 的 進 行 降 低 發 生 率, 進 而 提 升 本 單 位 的 護 理 品 質 與 病 患 安 全 * ** 作 者 為 亞 東 紀 念 醫 院 護 理 部 護 理 長 作 者 為 亞 東 紀 念 醫 院 護 理 部 護 理 師 作 者 為 亞 東 紀 念 醫 院 護 理 部 主 任 通 訊 作 者 : 趙 婉 青 地 址 : 台 北 縣 板 橋 市 南 雅 南 路 二 段 21 號 10 樓 電 話 :02-8966-7000 E-mail:maria@mail.femh.org.tw *** 137
貳 現 況 分 析 一 單 位 簡 介 本 單 位 為 心 臟 血 管 加 護 病 房, 病 患 主 要 診 斷 為 冠 狀 動 脈 疾 病 及 急 性 心 肌 梗 塞 病 房 總 床 數 為 25 床 平 均 住 院 天 數 為 5 天 ; 平 均 佔 床 率 為 93%; 護 理 人 員 共 58 位, 學 歷 分 佈 以 專 科 佔 70% 2006 年 每 月 進 行 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 平 均 為 20 人, 其 中 以 內 視 鏡 取 大 隱 靜 脈 術 式 之 患 者 平 均 18 例, 佔 90% 二 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 大 隱 靜 脈 摘 取 術 之 照 護 方 式 經 由 內 視 鏡 摘 取 大 隱 靜 脈 手 術 為 本 院 心 臟 血 管 外 科 之 執 行 方 式, 對 於 此 術 式 之 彈 性 繃 帶 照 顧 方 式 並 無 特 殊 標 準 流 程 照 顧 方 式 為 病 患 入 手 術 室 行 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 時, 由 醫 師 進 行 經 內 視 鏡 摘 取 隱 靜 脈 後, 就 在 手 術 室 內 將 腿 部 傷 口 皮 膚 完 成 消 毒 並 以 紗 布 覆 蓋, 即 進 行 纏 繞 彈 性 繃 帶 於 紗 布 上, 未 再 包 覆 任 何 物 品, 病 患 返 回 加 護 病 房 臨 床 護 士 於 手 術 後 三 天 內 不 須 打 開 彈 性 繃 帶 做 觀 察, 常 規 三 天 後 由 專 科 護 理 師 進 行 彈 性 繃 帶 拆 除, 臨 床 護 理 人 員 對 於 肢 體 傷 口 之 護 理 為 抬 高 下 肢 並 觀 察 肢 體 外 觀 有 無 腫 脹 及 傷 口 滲 液 情 形 三 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 受 損 原 因 分 析 2006 年 6 月 15 日 至 6 月 30 日 利 用 實 地 觀 察 法 進 行 病 患 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 狀 況 之 收 集, 結 果 共 收 案 29 位 病 患, 其 中 有 4 位 病 患, 肢 體 在 大 隱 靜 脈 摘 取 處 於 手 術 後 第 三 天 打 開 彈 性 繃 帶 時 出 現 水 泡 無 壞 死 情 形, 平 均 發 生 率 為 13.8% 同 時 觀 察 此 段 期 間 共 32 位 臨 床 護 理 人 員 執 行 患 者 術 後 肢 體 皮 膚 照 護 方 式, 觀 察 結 果 如 表 一 表 一 經 內 視 鏡 摘 取 大 隱 靜 脈 患 者 術 後 肢 體 皮 膚 之 照 護 方 式 (N=32) 查 檢 項 目 是 否 敷 料 滲 血 滲 濕 予 以 更 換 敷 料 31 1 彈 性 繃 帶 由 下 往 上 纏 繞 30 2 彈 性 繃 帶 纏 繞 為 上 一 圈 的 1/2 26 6 術 後 協 助 床 上 洗 澡 擦 去 脚 上 之 消 毒 液 2 30 傷 口 評 估 後 能 將 彈 性 繃 帶 復 位 19 13 彈 性 繃 帶 鬆 開 後 會 主 動 重 新 纏 繞 16 16 會 觀 察 彈 性 繃 帶 是 否 太 緊 或 太 鬆 30 2 每 日 打 開 彈 性 繃 帶 重 新 纏 繞 5 27 另 專 案 小 組 亦 問 卷 調 查 護 理 人 員 對 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 彈 性 繃 帶 使 用 的 認 知 問 卷, 於 2006 年 6 月 15 日 至 6 月 30 日 發 出 問 卷 25 份, 回 收 25 份 結 果 為 : 知 道 如 何 照 護 使 用 彈 性 繃 帶 的 傷 口 者 23 人 (92 %); 知 道 需 評 估 下 肢 循 環 狀 況 19 人 (76%); 認 為 需 每 天 打 開 彈 性 繃 帶 觀 察 傷 口 的 只 有 3 人 (12%); 有 22 人 (88%) 認 為 彈 性 繃 帶 部 份 鬆 開 需 重 新 纏 繞 ; 知 道 纏 繞 的 正 確 方 法 18 人 (72%) 經 問 卷 調 查 臨 床 實 際 查 檢 及 組 員 討 論 結 果, 歸 納 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 受 損 原 因 之 特 性 要 因 圖 ( 圖 一 ) 138
某 心 血 管 加 護 病 房 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 病 人 肢 體 皮 膚 受 損 改 善 專 案 缺 乏 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 忙 碌 疏 忽 政 策 認 為 不 重 要 護 理 人 員 無 品 管 稽 核 機 制 粗 糙 物 彈 性 繃 帶 纏 繞 方 式 不 正 確 缺 乏 在 職 教 育 彈 性 繃 帶 材 質 不 佳 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 受 損 高 13.8% 達 圖 一 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 受 損 之 特 性 要 因 圖 參 問 題 確 立 根 據 現 況 分 析 結 果 發 現, 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 受 損 高 逹 13.8% 之 主 要 原 因 為 : 1. 缺 乏 經 內 視 鏡 取 大 隱 靜 脈 患 者 術 後 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 2. 無 病 房 品 管 稽 核 機 制 3. 缺 乏 人 員 在 職 教 育 4. 彈 性 繃 帶 材 質 粗 糙 不 佳 不 透 氣 肆 專 案 目 的 為 降 低 因 內 視 鏡 摘 取 大 隱 靜 脈 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 受 損 發 生 經 詢 問 其 他 醫 學 中 心 是 否 曾 發 生 類 似 現 象, 但 皆 無 出 現 此 問 題 因 此 我 們 的 目 標 希 望 在 介 入 措 施 後, 能 將 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 受 損 發 生 率 降 至 0 % 伍 文 獻 查 證 一 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 經 內 視 鏡 摘 取 隱 靜 脈 術 後 肢 體 傷 口 護 理 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (coronary artery bypass grafting, CABG) 是 藉 以 身 體 某 部 份 的 動 脈 或 靜 脈 去 連 接 冠 狀 動 脈, 使 血 液 能 繞 過 阻 塞 狹 窄 部 位 繼 續 供 應 心 肌 血 流, 進 而 達 到 緩 解 心 絞 痛 增 加 心 臟 功 能 (Carbone, 1999) 傳 統 的 血 管 摘 取 手 術, 將 皮 膚 沿 著 將 要 被 擷 取 的 血 管 切 開, 取 出 血 管 後 再 將 傷 口 縫 合 此 種 摘 取 方 法, 不 僅 傷 口 大 疼 痛 厲 害, 更 增 加 了 傷 口 感 染 機 會 與 住 院 天 數, 尤 其 此 類 病 患 若 伴 隨 著 糖 尿 病, 傷 口 感 染 更 是 需 要 關 切 的 問 題 而 內 視 鏡 輔 助 摘 取 大 隱 靜 脈, 即 是 透 過 內 視 鏡 依 所 須 之 靜 脈 長 度, 在 膝 部 內 側 切 開 一 個 2cm 之 傷 口, 透 過 連 接 的 視 訊 設 備 將 血 管 的 影 像, 直 接 呈 現 在 螢 幕 上, 能 精 確 的 摘 取 下 肢 靜 脈 一 來 傷 口 不 僅 非 常 小, 病 患 疼 痛 感 可 減 到 最 低, 相 對 感 染 機 率 或 下 肢 水 腫 的 問 題 亦 可 獲 得 相 當 大 的 改 善 (Li, Lai, Yu, &Wang, 1998 ;Li, Wang, Lin, Tsai, & Chu, 1998) 當 術 後 腿 部 取 血 管 處 感 染 時, 會 引 發 不 良 的 併 發 症, 如 癒 合 不 良 蜂 窩 組 織 炎 形 成 膿 瘍 或 血 腫 血 管 重 覆 發 炎 或 潰 瘍 等, 甚 至 需 要 大 範 圍 清 創 皮 瓣 移 植 或 截 肢 故 如 何 在 術 後 提 供 完 整 的 腿 部 傷 口 照 護 計 畫, 達 到 促 進 癒 合 降 低 感 染 減 少 疼 痛 等, 是 必 要 的 ( 嚴 葉,2005) 139
而 包 覆 彈 性 繃 帶 所 造 成 之 水 泡 通 常 由 摩 擦 所 造 成 其 大 小 隨 造 成 的 成 因 而 異, 它 的 目 的 是 形 成 墊 層 來 保 護 其 內 層 的 新 皮 膚 泡 內 的 流 體 最 後 由 人 體 再 吸 收, 而 其 外 層 會 變 乾 脫 落, 留 下 痊 癒 的 新 皮 膚 二 彈 性 繃 帶 在 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 照 護 之 運 用 : 彈 性 繃 帶 由 具 彈 性 的 棉 紗 製 成, 極 富 伸 張 性 具 有 止 血 支 托 或 固 定 關 節 減 輕 腫 脹 之 效 ( 羅,1998) 彈 性 繃 帶 使 用 上 應 選 擇 包 紮 時 鬆 緊 適 宜, 壓 力 要 平 均, 且 要 使 末 端 壓 力 大 於 近 心 端 壓 力, 以 免 防 礙 血 液 循 環 ; 繃 帶 自 下 方 向 上 方 包 紮 ; 每 包 覆 第 二 匝 時, 應 覆 蓋 第 一 匝 之 1/2~2/3 的 寬 度 ; 每 天 鬆 開 至 少 兩 次, 以 便 清 潔 及 觀 察 皮 膚 狀 況, 有 無 發 紅 破 皮 等 ( 王,1998); 包 紮 時 須 露 出 肢 體 末 端 以 利 觀 察, 當 肢 體 顏 色 變 白 青 紫 腫 脹 局 部 溫 度 下 降 時 應 重 新 包 紮 ( 王,1998; 羅,1998) 此 外 文 獻 指 出 彈 性 繃 帶 使 用 不 當 有 可 能 造 成 局 部 血 液 循 環 不 良 造 成 壓 瘡 建 議 臨 床 護 理 人 員 可 每 8 小 時 鬆 開 一 次 ( 吳 周 林 陳,2007) 陸 解 決 辦 法 及 執 行 過 程 一 解 決 辦 法 : 針 對 本 專 案 所 確 立 的 問 題 與 組 員 討 論 後, 以 可 行 性 可 近 性 及 效 果 來 進 行 矩 陣 圖 分 析 ( 表 二 ) 提 出 策 略, 選 出 最 適 合 本 專 案 之 解 決 辦 法 表 二 解 決 方 案 矩 陣 圖 分 析 方 案 可 行 性 可 近 性 效 果 總 分 選 定 方 案 製 訂 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 1. 由 專 科 護 理 師 建 構 使 用 彈 性 繃 帶 使 用 標 準 1 1 2 4 2. 與 專 家 討 論 建 立 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 護 理 標 準 2 2 2 6 3. 找 尋 國 內 外 相 關 護 理 標 準 1 2 2 5 建 立 病 房 品 管 稽 核 機 制 1. 交 接 班 時 人 員 互 相 進 行 評 值 2 1 1 4 2. 病 房 定 期 由 品 管 人 員 實 施 稽 核 機 制 2 2 2 6 3. 由 護 理 長 不 定 期 稽 核 1 1 2 5 提 供 人 員 在 職 教 育 1. 實 施 單 位 護 理 人 員 在 職 教 育 2 2 2 6 2. 發 相 關 文 獻 給 每 位 同 仁 參 考 1 1 2 4 3. 張 貼 相 關 文 獻 於 公 佈 欄 1 1 2 4 彈 性 繃 帶 材 質 粗 糙 不 佳 1. 請 病 患 自 費 購 買 材 質 較 佳 的 彈 性 繃 帶 1 1 2 4 2. 增 加 彈 性 繃 帶 包 覆 傷 口 之 內 容 物 2 2 2 6 3. 請 病 患 自 費 購 買 彈 性 襪 2 1 2 5 註 : 以 2 分 代 表 可 行 可 近 及 效 果 佳, 反 之,1 分 代 表 不 可 行 不 可 近 及 效 果 差 經 矩 陣 分 析 後 : 決 議 以 以 下 四 項 為 本 專 案 之 解 決 辦 法 :(1) 與 專 家 討 論 建 立 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 護 理 標 準 (2) 病 房 定 期 由 品 管 人 員 實 施 定 期 稽 核 (3) 實 施 單 位 護 理 人 員 在 職 教 育 (4) 增 加 彈 性 繃 帶 包 覆 傷 口 之 內 容 物 二 執 行 過 程 為 使 本 小 組 成 員 了 解 本 專 案 之 執 行 過 程, 故 將 執 行 過 程 分 三 期, 即 計 劃 期 執 行 期 及 評 值 期 大 隱 140
某 心 血 管 加 護 病 房 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 病 人 肢 體 皮 膚 受 損 改 善 專 案 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 缺 損 改 善 方 案 之 執 行 進 度 如 表 三 表 三 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 缺 損 改 善 方 案 之 執 行 進 度 時 間 年 2006 2007 項 目 月 7 8 9 10 11 12 1 2 3 一. 計 劃 期 1. 擬 訂 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 2. 找 尋 彈 繃 包 覆 傷 口 之 內 容 物 3. 籌 劃 彈 性 繃 帶 教 育 之 課 程 內 容. 時 間. 地 點. 講 師 4. 擬 訂 護 理 人 員 品 管 稽 核 表 及 辦 法 二. 執 行 期 1. 宣 導 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 護 理 標 準 2. 宣 導 執 行 增 加 彈 性 繃 帶 包 覆 傷 口 之 內 容 物 3. 實 施 彈 性 繃 帶 使 用 相 關 在 職 教 育 4. 病 房 定 期 由 品 管 人 員 實 施 定 期 稽 核 三. 評 值 期 1. 評 值 彈 性 繃 帶 使 用 之 護 理 標 準 2. 撰 寫 專 案 報 告 1 計 劃 期 (2006 年 7 月 1 日 至 2006 年 8 月 31 日 ) (1) 擬 訂 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 (2006 年 7 月 1 日 至 7 月 31 日 ): 由 本 專 案 5 組 員 進 行 文 獻 查 證 並 收 集 相 關 資 料, 於 每 週 二 定 期 討 論 並 於 每 週 四 心 臟 外 科 病 例 共 同 討 論 會 中, 經 由 與 醫 療 團 隊 共 同 研 擬 術 後 使 用 彈 繃 之 護 理 標 準 (2) 彈 繃 包 覆 傷 口 之 內 容 物 (2006 年 7 月 1 日 至 7 月 31 日 ): 經 找 尋 彈 繃 包 覆 傷 口 之 內 容 物 各 項 比 較, 若 建 議 病 患 自 費 購 買 彈 性 繃 帶, 雖 材 質 較 柔 軟 透 氣 但 需 自 費 200 元, 若 更 改 為 綿 捲, 則 平 均 成 本 只 增 加 3 元 (3) 籌 劃 彈 性 繃 帶 教 育 之 課 程 內 容 時 間 地 點 講 師 (2006 年 7 月 1 日 至 7 月 31 日 ): 由 本 專 案 組 員 進 行 文 獻 查 證 並 收 集 相 關 資 料, 於 每 週 二 定 期 討 論 針 對 現 況 分 析 時, 護 理 人 員 未 逹 到 正 確 彈 繃 纏 繞 之 護 理 標 準 之 項 目, 特 規 劃 A. 正 確 彈 性 繃 帶 纏 繞 之 重 要 性 目 的 及 方 式 ;B. 評 估 下 肢 循 環 狀 況 ;C. 如 何 增 加 彈 性 繃 帶 包 覆 傷 口 之 內 容 物 等 三 項 為 在 職 教 育 內 容, 由 護 理 長 及 組 長 擔 任 講 師 (4) 擬 訂 病 房 品 管 稽 核 表 及 辦 法 (2006 年 8 月 1 日 至 8 月 31 日 ): 為 確 定 護 理 人 員 在 彈 性 繃 帶 纏 繞 時, 皆 能 遵 循 護 理 標 準, 制 定 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 照 護 稽 核 表, 內 容 包 括 : 每 日 打 開 彈 性 繃 帶 重 新 纏 繞 ; 彈 性 繃 帶 由 下 往 上 纏 繞 ; 彈 性 繃 帶 纏 繞 為 上 一 圈 的 1/2; 術 後 洗 澡 時 擦 去 脚 上 消 毒 液 ; 傷 口 評 估 後 能 將 彈 性 繃 帶 復 位 ; 彈 性 繃 帶 鬆 開 後 能 主 動 重 新 纏 繞 ; 能 觀 察 彈 性 繃 帶 是 否 太 緊 或 太 鬆 ; 敷 料 有 滲 血 滲 濕 予 更 換 敷 料 2 執 行 期 (2006 年 9 月 1 日 至 2007 年 1 月 31 日 ) (1) 宣 導 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 護 理 標 準 (2006 年 9 月 1 日 至 9 月 31 日 ): 為 使 所 有 護 理 人 員 知 道 如 何 觀 察 及 評 估, 故 於 9 月 25 日 利 用 病 房 會 議 時 向 所 有 護 理 人 員 說 明 本 專 案 實 施 之 目 的 時 間 進 行 方 式, 每 次 30 分 鐘, 並 進 行 討 論 與 交 換 意 見, 同 時 將 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 向 護 理 人 員 說 明, 並 提 供 練 習 及 強 調 執 行 之 重 要 性 141
(2) 宣 導 執 行 增 加 彈 性 繃 帶 包 覆 傷 口 之 內 容 物 (2006 年 10 月 1 日 至 10 月 31 日 ): 經 文 獻 查 證 最 容 易 引 起 彈 性 繃 帶 造 成 水 泡 之 原 因 為 材 質 粗 糙 及 因 包 紮 時 壓 力 不 均 所 造 成 之 磨 擦 引 起 經 與 心 臟 外 科 醫 療 團 隊 共 同 討 論 後, 決 議 增 加 彈 性 繃 帶 包 覆 傷 口 之 內 容 物 以 平 均 包 紮 時 的 壓 力 評 估 現 行 醫 院 最 容 易 取 得 及 最 經 濟 之 內 容 物 為 棉 捲 試 行 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 執 行 彈 性 繃 帶 纏 繞 照 護 新 方 案, 纏 繞 彈 性 繃 帶 時 以 棉 捲 包 紮 於 骨 突 處 或 不 平 之 部 位, 避 免 壓 力 不 平 均 摩 擦 及 繃 帶 直 接 與 傷 口 接 觸 (3) 實 施 彈 性 繃 帶 使 用 相 關 在 職 教 育 (2006 年 11 月 1 日 至 12 月 31 日 ): 為 使 單 位 護 理 人 員 皆 能 夠 參 與, 安 排 時 間 分 別 對 白 班 及 休 假 同 仁 ( 早 場 ) 及 小 夜 班 與 大 夜 班 ( 晚 場 ), 使 所 有 護 理 人 員 皆 能 夠 取 得 共 識, 並 於 參 加 後 請 護 理 人 員 簽 名, 並 將 在 職 教 育 內 容 張 貼 於 單 位 公 佈 欄 一 週, 以 期 單 位 中 所 有 護 理 人 員 皆 能 得 知 此 訊 息 由 單 位 護 理 長 及 組 長 依 照 護 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 進 行 護 理 人 員 之 在 職 教 育 為 使 全 體 護 理 人 員 皆 能 參 與, 特 利 用 晨 間 會 議 及 病 房 會 議 時 間 以 教 學 及 實 際 示 範, 每 次 進 行 1 小 時, 以 提 昇 護 理 人 員 對 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 後 病 患 照 護 之 認 知 程 度, 共 舉 辦 4 場 (4) 由 品 管 人 員 實 施 稽 核 (2007 年 1 月 1 日 至 2007 年 1 月 31 日 ): 應 用 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 照 護 稽 核 表, 每 日 由 行 政 組 長 進 行 護 理 同 仁 執 行 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 照 護 措 施, 進 行 查 檢 稽 核 並 登 記 查 核 結 果 3 評 值 期 (2007 年 2 月 1 日 至 2007 年 2 月 28 日 ) 以 照 護 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 對 護 理 人 員 進 行 評 值, 並 實 際 觀 察 病 患 皮 膚 完 整 性 柒 結 果 評 值 一 2007 年 02 月 01 日 至 02 月 28 日 共 收 案 件 數 為 19 位 病 患, 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 缺 損 發 生 率 為 0%; 但 03 月 01 日 至 3 月 31 日 總 收 案 件 數 為 21 位 病 患, 其 中 有 1 位 病 患 因 本 身 患 有 紅 斑 性 狼 瘡, 雖 已 由 單 位 經 過 教 育 訓 練 之 護 理 人 員 照 顧, 且 按 照 照 護 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 之 護 理 標 準 進 行 照 護, 但 在 病 患 大 腿 內 側 仍 出 現 發 紅 水 泡 情 形 評 估 應 為 病 患 病 情 影 響 皮 膚 較 為 脆 弱 所 導 致, 統 計 隱 靜 脈 摘 取 術 後 肢 體 皮 膚 完 整 性 缺 損 發 生 率 為 4.8% 二 護 理 人 員 對 彈 性 繃 帶 護 理 查 檢 結 果, 彈 性 繃 帶 由 下 往 上 纏 繞 彈 性 繃 帶 纏 繞 為 上 一 圈 的 1/2 能 觀 察 彈 性 繃 帶 是 太 緊 或 太 鬆 敷 料 出 血 滲 濕 予 以 更 換 敷 料 已 達 100%; 而 在 每 日 打 開 彈 性 繃 帶 重 新 纏 繞 術 後 洗 澡 擦 去 脚 上 之 消 毒 液 身 體 評 估 後 能 將 彈 性 繃 帶 復 位 彈 性 繃 帶 鬆 開 後 能 自 行 重 新 纏 繞, 則 各 有 91% 及 94% 正 確 率, 專 案 人 員 再 針 對 仍 存 錯 誤 的 同 仁, 予 個 別 提 醒 後, 已 有 正 確 觀 念, 如 圖 二 捌 結 論 病 患 除 了 需 承 受 生 命 威 脅 的 壓 力 外, 手 術 部 位 傷 口 若 沒 有 完 善 的 照 護, 除 了 延 遲 癒 合 外, 可 能 伴 隨 的 新 增 傷 口 的 產 生 與 感 染 造 成 不 適, 對 病 患 而 言 更 是 一 種 壓 力 與 痛 苦 臨 床 上 護 理 人 員 常 會 因 不 正 確 的 觀 念 及 工 作 的 忙 碌, 而 忽 略 基 本 護 理 技 術 標 準 因 此 建 立 適 用 於 單 位 之 照 護 標 準, 使 護 理 執 行 更 具 一 致 性, 經 由 單 位 定 期 的 在 職 教 育, 不 但 可 提 昇 護 理 人 員 的 知 識 層 面, 亦 可 提 昇 護 理 措 施 之 完 整 性 與 正 確 性 142
某 心 血 管 加 護 病 房 大 隱 靜 脈 摘 取 術 後 病 人 肢 體 皮 膚 受 損 改 善 專 案 圖 二 護 理 人 員 彈 性 繃 帶 護 理 改 善 前 後 查 檢 結 果 此 專 案 之 推 行 經 由 醫 療 團 隊 的 共 同 合 作, 建 構 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 後 使 用 彈 性 繃 帶 護 理 標 準, 護 理 人 員 在 執 行 照 護 時, 能 有 所 依 據, 使 護 理 人 員 能 發 揮 獨 立 性 護 理 功 能 本 專 案 的 完 成 最 重 要 是 要 感 謝 醫 院 同 仁 的 支 持 與 配 合, 並 在 專 案 進 行 中 提 供 許 多 寶 貴 意 見 與 協 助 三 月 份 發 生 一 案 例, 未 達 到 專 案 目 標, 查 此 病 患 有 紅 斑 性 狼 瘡 之 病 史, 本 身 皮 膚 較 為 脆 弱, 故 雖 然 已 按 照 標 準 進 行 彈 性 繃 帶 護 理, 仍 造 成 皮 膚 產 生 發 紅 水 泡 現 象 對 此 類 病 患 雖 已 按 照 護 理 標 準 進 行 照 護 但 仍 產 生 皮 膚 完 整 性 受 損, 為 此 專 案 之 限 制 所 以 此 專 案 將 會 持 續 進 行 改 善, 以 提 昇 未 來 之 照 護 品 質 參 考 文 獻 王 瑋 : 護 理 技 術 手 冊 ( 台 北 : 華 杏,1998) 吳 麗 芬 周 幸 生 林 麗 華 陳 玉 枝 : 下 肢 彈 性 繃 帶 包 紥 對 重 症 呼 吸 器 病 人 持 續 性 鎮 靜 治 療 低 血 壓 發 生 的 預 防 成 效, 醫 護 科 技 學 刊, 第 4 期 (2007 年 ), 頁 294-303 盧 澤 民 : 罹 患 糖 尿 病 的 多 血 管 性 冠 心 症 患 者, 放 支 架 好 還 是 繞 道 手 術 好, 臨 床 醫 學, 第 5 期 (2006 年 ), 頁 331-337 羅 蓮 霞 : 護 理 原 理 與 技 術 ( 台 北 : 偉 華,1998) 嚴 芳 慧 葉 玫 伶 : 比 較 不 同 傷 口 換 藥 溶 液 之 成 效 -- 以 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 病 患 腿 部 取 血 管 處 傷 口 為 例, 實 證 護 理, 第 2 期 (2005 年 ), 頁 90-100 Carbone L. M, An interdisciplinary approach to the rehabilitation of open-heart surgical patient", Rehabilitation Nursing 24.2,1999: 55-61. Li, C. Y., Lai, S. T., Yu, T. J., & Wang, J. S., Endoscopic vein harvest for coronary artery bypass surgery, Chinese Medical Journal61.5, 1998:276-280. Li, J. Y., Wang, S. S., Lin, F. Y., Tsai, C. H., &Chu, S.H., Video-assisted endoscopic saphenous vein harvest for coronary artery bypass grafting",journal of the Formosan Medical Association97.12, 1998:819-825. Yuan, S. M., Shinfeld, A., Kachal, E., & Raanani, E., The alternatives of autologous arterial grafts for 143
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