核 准 文 號 : 教 育 部 105 年 1 月 13 日 臺 教 授 體 字 第 1050001119 號 函 核 定 ( 備 查 ) 苗 栗 縣 政 府 105 年 1 月 06 日 府 教 體 字 第 1050003017 號 函 核 定 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 105 學 年 度 體 育 班 特 色 招 生 甄 選 入 學 簡 章 校 名 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 學 校 代 碼 0 5 4 3 0 9 校 址 苗 栗 縣 苑 裡 鎮 客 庄 里 一 鄰 2 號 電 話 037-861042 網 址 http://www.yljh.mlc.edu.tw 傳 真 037-869981 招 生 科 班 別 體 育 班 招 生 類 別 特 色 招 生 甄 選 入 學 ( 單 獨 招 生 ) 招 生 區 範 圍 全 部 15 個 招 生 區 招 生 目 標 提 供 運 動 成 績 優 良 或 具 運 動 潛 能 之 國 中 畢 業 學 生, 繼 續 升 學 就 讀 體 育 班 之 招 生 管 道 及 名 額, 以 利 施 以 專 業 體 育 及 運 動 教 育, 輔 導 其 適 性 發 展, 培 育 運 動 專 業 人 才 甄 選 條 件 甄 選 方 式 術 科 測 驗 錄 取 方 式 運 動 成 績 符 合 中 等 以 上 學 校 運 動 成 績 優 良 學 生 升 學 輔 導 辦 法 之 成 績 規 定 ; 或 對 招 生 種 類 之 運 動 有 興 趣, 並 具 有 實 際 比 賽 經 驗 者, 請 附 國 中 三 年 內 參 賽 證 明 招 生 種 類 名 額 ( 不 含 原 住 民 及 身 心 障 礙 各 2 名 外 加 名 額 ) 男 生 女 生 田 徑 男 女 合 計 20 人 排 球 男 女 合 計 10 人 柔 道 男 女 合 計 9 人 跆 拳 道 男 女 合 計 8 人 武 術 - 套 路 散 打 男 女 合 計 13 人 合 計 60 人 各 項 運 動 種 類 招 生 名 額, 若 報 名 人 數 未 達 原 核 定 招 生 名 額 時, 所 餘 名 額 得 經 本 校 招 生 委 員 會 通 過 後 流 用 至 其 他 種 類, 惟 流 用 規 定 如 下 :A 班 ( 田 徑. 排 球 互 為 流 用 );B 班 ( 柔 道. 跆 拳 道. 武 術 互 為 流 用 ) 測 驗 種 類 田 徑 排 球 柔 道 跆 拳 道 武 術 ( 套 路 散 打 擇 一 ) 測 驗 時 間 105 年 5 月 7 日 ( 星 期 六 ) 上 午 8:30 分 測 驗 地 點 田 徑 場 風 雨 球 場 室 內 活 動 場 測 驗 項 目 1. 基 本 體 能 (40%) 及 計 分 方 ( 測 驗 項 目 : 立 定 式 ( 含 各 項 目 及 其 配 跳 遠 折 返 跑 鉛 分 ) 球 後 拋 ) 2. 專 長 測 驗 (60%) 依 各 專 長 項 目 ( 例 : 跳 高 跳 遠 100m 等 ) 實 施 測 驗, 由 本 校 招 委 會 訂 定 給 分 標 準 1. 發 球 (30%) 1. 得 意 技 動 2. 攻 擊 (25%) 3. 分 組 比 賽 (45%) 作 摔 倒 (45%) 2. 連 絡 技 摔 倒 (55%) 1. 對 練 55% (1) 套 路 : 2. 基 本 動 作 45% 1 拳 術 55% 2 器 械 45% ( 自 備 兵 器 ) (2) 散 打 : 1 拳 法 20% 2 腿 法 15% 3 摔 法 25% 4 對 打 40% 備 註 : 各 招 生 甄 選 種 類 僅 採 計 術 科 成 績, 總 分 為 100 分 1. 各 種 類 按 總 成 績 高 低 依 序 錄 取, 未 達 最 低 標 準 60 分 ( 含 ) 者, 不 予 錄 取 2. 如 總 成 績 相 同 時, 參 酌 測 驗 項 目 比 例 高 低 順 序 錄 取, 備 取 若 干 名 ( 備 取 生 名 額
以 不 超 過 原 核 定 名 額 之 五 分 之 一 為 原 則 ) 1. 報 名 時 間 :105 年 5 月 2 日 ( 星 期 一 ) 至 5 月 5 日 ( 星 期 四 ), 每 日 09:00-12:00 及 13:00-16:00 2. 報 名 地 點 : 本 校 學 務 處 體 育 組 3. 有 意 報 名 同 學, 請 先 至 本 校 首 頁 / 招 生 資 訊 ( 如 網 址 ) 填 寫 資 料 列 印 後 至 本 校 報 名, 並 繳 驗 以 下 資 料 : (1) 報 名 表 ( 正 本 ) ( 附 件 1) (2) 身 分 證 明 文 件 影 本 ( 正 本 驗 畢 後 歸 還 ) (3) 學 歷 證 件 : 在 學 證 明 ( 或 畢 業 證 書 ) (4) 參 賽 成 績 證 明 影 本 ( 正 本 驗 畢 後 歸 還 ) (5) 家 長 同 意 書 ( 附 件 2) (6) 健 康 聲 明 切 結 書 ( 附 件 3) (7) 報 考 切 結 書 ( 附 件 4) (8) 需 自 備 2 吋 大 頭 照 兩 張 (9) 回 郵 信 封 (10) 其 他 : ( 學 校 需 檢 閱 之 資 料 ) 4. 報 名 費 用 : 新 台 幣 700 元 ( 含 報 名 費 及 術 科 測 驗 費 ) 低 收 入 戶 子 女 或 其 直 系 血 親 尊 親 屬 支 領 失 業 給 付 者, 免 收 各 項 報 名 費 用, 但 須 隨 報 名 資 料 檢 附 下 列 相 關 證 明 文 件 ( 其 有 效 日 期 以 涵 蓋 報 名 日 期 為 準 ): (1) 低 收 入 戶 子 女 : 應 檢 附 鄉 ( 鎮 市 區 ) 公 所 核 發 之 低 收 入 戶 證 明 正 本 ( 如 為 影 本, 須 由 核 發 單 位 加 註 與 正 本 相 符 ) (2) 直 系 血 親 尊 親 屬 支 領 失 業 給 付 者 : 應 檢 附 公 立 就 業 服 務 機 構 核 發 之 失 業 再 認 定 失 業 給 付 申 請 書 暨 給 付 收 據 及 戶 口 名 簿 影 本 備 註 5. 測 驗 時 間 :105 年 5 月 7 日 ( 星 期 六 ) 上 午 8:30 分 整 6. 參 加 運 動 測 驗 時, 應 著 運 動 服 裝 患 有 氣 喘 心 臟 血 管 疾 病 癲 癇 症 等 不 適 劇 烈 運 動 者, 不 宜 參 加 體 育 班 甄 選 7. 放 榜 日 期 :105 年 5 月 9 日 ( 星 期 一 ) 8. 成 績 複 查 : 自 放 榜 翌 日 起 三 天 內 (105 年 5 月 10 日 至 5 月 12 日 ) 向 本 校 招 生 委 員 會 提 出 申 請 ( 郵 戳 為 憑, 逾 期 恕 不 受 理 ) 9. 報 到 日 期 :105 年 5 月 16 日 ( 星 期 一 ), 上 午 09:00-12:00 備 取 生 遞 補 作 業 截 止 日 為 105 年 5 月 20 日 ( 星 期 五 ) 10. 經 錄 取 之 學 生 於 報 到 日 期 未 及 繳 交 畢 業 證 書 者, 應 切 結 由 原 畢 業 國 中 逕 送 本 校 11. 經 錄 取 且 已 完 成 報 到 者, 如 欲 放 棄 錄 取 資 格, 應 於 105 年 7 月 8 日 ( 星 期 五 ) 前 填 具 放 棄 錄 取 資 格 聲 明 書, 由 考 生 或 家 長 親 送 至 錄 取 學 校 辦 理 放 棄 錄 取 資 格, 未 完 成 放 棄 錄 取 資 格 者, 不 得 至 其 他 入 學 管 道 報 到, 並 不 得 再 報 名 參 加 105 年 7 月 8 日 後 之 其 他 入 學 管 道, 經 查 證 屬 實 者, 將 取 消 後 項 考 試 錄 取 資 格 12. 以 本 特 色 招 生 甄 選 入 學 之 學 生, 在 校 成 績 評 量 依 高 級 中 等 學 校 學 生 學 習 評 量 辦 法 辦 理 13. 有 關 原 住 民 學 生 及 身 心 障 礙 學 生 之 身 分 認 定 加 分 優 待 及 外 加 名 額 方 式, 依 原 住 民 學 生 升 學 保 障 及 原 住 民 公 費 留 學 辦 法 身 心 障 礙 學 生 升 學 輔 導 辦 法 相 關 規 定 辦 理, 報 名 學 生 應 依 上 開 規 定 檢 附 相 關 身 分 認 定 文 件 14. 身 心 障 礙 學 生 如 需 要 考 場 特 殊 服 務, 請 填 寫 身 心 障 礙 考 生 應 考 服 務 申 請 表 ( 如 附 件 5) 並 於 報 名 時 一 併 提 出 申 請 15. 本 校 對 於 學 生 個 人 資 料 蒐 集 處 理 及 利 用 之 使 用 範 圍 目 的 對 象 及 使 用 期 間 等 相 關 規 範 告 知 事 項 ( 如 附 件 6), 請 考 生 詳 細 閱 讀
附 件 1 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 105 學 年 度 體 育 班 特 色 招 生 甄 選 入 學 報 名 表 項 目 :A 班 1. 田 徑 2. 排 球 B 班 1. 柔 道 2. 跆 拳 道 3. 武 術 ( 套 路 散 打 擇 一 ) 編 號 : 姓 名 出 生 年 月 日 年 月 日 照 片 黏 貼 請 勿 出 格 若 太 大 請 自 行 裁 剪 性 別 身 高 公 分 體 重 公 斤 照 片 黏 貼 處 身 分 證 字 號 電 家 裡 電 話 話 家 長 公 司 學 生 手 機 家 長 手 機 照 片 1 式 2 張,1 張 實 貼 1 張 貼 於 下 方 准 考 證 上, 請 於 照 面 背 面 填 寫 姓 名 畢 業 學 校 民 國 年 月 日 畢 業 ( 縣 市 ) ( 國 ) 中 學 通 訊 處 注 意 事 項 : 1. 報 名 表 各 欄 位 請 學 生 詳 實 填 寫, 字 體 工 整 清 晰 2. 請 攜 帶 : (1) 學 歷 證 件 : 在 學 證 明 ( 或 畢 業 證 書 ) 影 本 ( 正 本 驗 畢 退 還 ) (2) 戶 口 名 簿 或 戶 籍 謄 本 影 本 ( 正 本 驗 畢 退 還 ) (3) 參 加 比 賽 成 績 證 明 影 本 ( 正 本 驗 畢 退 還 ) (4) 報 考 切 結 書 家 長 同 意 書 及 健 康 聲 明 切 結 書 ( 共 3 份 ) (5) 回 郵 信 封 乙 個 ( 寄 發 成 績 單, 請 貼 25 元 掛 號 郵 票 ) (6) 報 名 費 700 元 ( 低 收 入 戶 子 女 或 其 直 系 親 屬 支 領 失 業 給 付 者, 免 收 各 項 報 名 費 用 ) 證 件 審 查 人 報 名 收 費 人 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 105 學 年 度 體 育 班 特 色 招 生 甄 選 入 學 准 考 證 准 考 證 號 碼 請 實 貼 姓 名 2 吋 照 片 身 分 證 字 號 A 班 :1. 田 徑 2. 排 球 甄 選 測 驗 種 類 B 班 :1. 柔 道 2. 跆 拳 道 3. 武 術 ( 套 路 散 打 擇 一 ) 測 驗 報 到 時 間 105 年 5 月 7 日 ( 星 期 六 ) 上 午 8 時
附 件 2 家 長 同 意 書 敝 子 弟, 經 公 開 甄 選 錄 取 為 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 105 學 年 度 體 育 班 特 色 招 生 甄 選 入 學 學 生 茲 同 意 在 學 期 間 願 意 遵 守 學 校 規 範 及 代 表 隊 訓 練 規 定 入 學 後 如 不 願 接 受 訓 練 參 加 比 賽 或 違 反 學 校 相 關 規 範 者, 同 意 遵 守 學 校 輔 導 其 轉 班 或 轉 校 之 決 定 及 措 施 謹 此 學 生 簽 名 : 父 母 ( 或 監 護 人 ) 簽 章 : : 中 華 民 國 年 月 日
附 件 3 健 康 聲 明 切 結 書 敝 子 弟, 參 加 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 105 學 年 度 體 育 班 特 色 招 生 甄 選 入 學, 確 定 無 患 有 氣 喘 心 臟 血 管 疾 病 癲 癇 症 或 重 大 疾 病 等 不 適 體 育 訓 練 之 情 形 倘 患 有 痼 疾 不 適 宜 訓 練 時, 願 意 依 學 校 之 決 定, 辦 理 轉 班 或 轉 學, 絕 無 異 議 謹 此 學 生 簽 名 : 父 母 ( 或 監 護 人 ) 簽 章 : : 中 華 民 國 年 月 日
附 件 4 報 考 切 結 書 本 人 報 考 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 105 學 年 度 體 育 班 特 色 招 生 甄 選 入 學 前, 未 經 由 105 學 年 度 各 項 入 學 方 案 及 考 試 升 學 管 道 獲 得 錄 取, 且 至 各 公 私 立 高 中 職 報 到 之 情 事 若 有 違 背, 願 意 被 撤 銷 貴 校 之 錄 取 資 格 特 此 切 結 此 致 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 立 切 結 書 人 : 父 母 ( 或 監 護 人 ) 簽 章 : 聯 絡 電 話 :( 日 ) ( 手 機 ) 中 華 民 國 年 月 日
附 件 5 身 心 障 礙 考 生 應 考 服 務 申 請 表 考 生 姓 名 性 別 男 女 畢 ( 肄 ) 業 學 校 縣 ( 市 ) 國 中 / 高 級 中 學 國 中 部 緊 急 連 絡 人 聯 絡 電 話 ( 電 話 ) ( 手 機 ) 身 心 障 礙 手 冊 正 反 面 影 本 或 縣 市 鑑 輔 會 證 明 影 本 ( 浮 貼 ) 身 心 障 礙 考 生 應 考 服 務 項 目 : 請 考 生 依 需 求 填 寫 申 請 申 請 項 目 需 求 情 形 審 定 結 果 特 殊 需 求 是 否 考 生 親 自 簽 名 : 監 護 人 代 簽 : ( 原 因 說 明 : ) ( 無 法 親 自 簽 名 者 由 其 監 護 人 代 為 簽 名 並 註 明 原 因 ) 審 查 單 位 核 章 :
附 件 6 苗 栗 縣 立 苑 裡 高 級 中 學 對 於 學 生 個 人 資 料 蒐 集 處 理 及 利 用 之 使 用 範 圍 目 的 對 象 及 使 用 期 間 等 相 關 規 範 告 知 事 項 一 學 生 於 完 成 本 報 名 程 序 後, 即 同 意 本 校 因 作 業 需 要, 作 為 學 生 身 分 確 定 成 績 計 算 作 業 運 用 二 本 校 於 報 名 表 中 對 於 學 生 資 料 之 蒐 集, 係 為 學 生 成 績 計 算 資 料 整 理 及 報 到 作 業 等 招 生 作 業 之 必 要 程 序, 並 作 為 後 續 資 料 統 計 及 學 生 報 到 註 冊 作 業 使 用, 考 生 資 料 蒐 集 之 範 圍 以 本 校 報 名 表 所 列 各 項 內 容 術 科 測 驗 成 績 資 料 及 由 105 年 國 中 教 育 會 考 試 務 會 所 轉 入 之 考 生 身 分 基 本 資 料 國 中 教 育 會 考 測 驗 成 績 資 料 為 限 三 本 校 蒐 集 之 學 生 資 料, 因 招 生 統 計 與 考 生 註 冊 作 業 需 要, 於 學 生 完 成 報 名 作 業 後, 即 同 意 本 校 及 教 育 部 進 行 使 用, 使 用 範 圍 亦 以 前 項 規 定 為 限 四 學 生 依 個 人 資 料 保 護 法 第 三 條 規 定, 當 事 人 依 該 法 行 使 之 權 利, 將 不 因 報 名 作 業 而 拋 棄 或 限 制, 惟 考 量 招 生 作 業 之 公 平 性, 學 生 報 名 之 相 關 證 明 文 件 應 於 報 名 時 一 併 提 出, 完 成 報 名 作 業 後 不 得 要 求 補 件 修 改 或 替 換, 未 附 證 明 文 件 或 證 明 書 中 各 欄 填 寫 不 全 者, 一 律 不 予 採 認, 所 繳 報 名 費 用 及 相 關 證 明 文 件 亦 不 退 還 若 學 生 不 提 供 前 開 各 項 相 關 資 料, 本 校 將 無 法 進 行 該 學 生 之 甄 選 錄 取 等 相 關 作 業, 請 特 別 注 意 五 完 成 報 名 程 序 之 學 生, 即 同 意 本 校 對 於 學 生 個 人 資 料 蒐 集 類 別 使 用 範 圍 方 式 目 的 對 象 及 使 用 期 間 等 相 關 規 範, 並 同 意 本 校 及 教 育 部 對 於 學 生 個 人 資 料 進 行 蒐 集 或 處 理