结 缔 组 织 疾 病 相 关 性 肺 病 的 HRCT 特 征 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 呼 吸 内 科 张 德 平 概 述 结 缔 组 织 疾 病 (CTD) 或 称 胶 原 血 管 病 (CVD) 是 一 组 以 机 体 各 个 部 位 结 缔 组 织 成 分 损 害 为 共 同 特 征 的 自 身 免 疫 性 疾 病 由 于 肺 部 含 有 丰 富 的 结 缔 组 织 和 血 管, 所 以 结 缔 组 织 病 常 伴 发 肺 损 害, 特 别 是 间 质 性 肺 炎, 称 之 为 结 缔 组 织 疾 病 相 关 性 肺 病 (CTD-ILD) 大 约 15%~20%( 有 人 认 为 可 能 高 达 50%) 的 间 质 性 肺 炎 患 者 伴 有 基 础 CTD 病, 其 中 最 常 见 于 RA SSc 和 PM/DM ; 但 不 同 结 缔 组 织 伴 发 的 肺 部 损 害 相 差 较 大 Connective tissue diseases -interstitial lung disease 概 述 1) Rheumatoid arthritis (RA) 2) Systemic lupus erythematosus (SLE) 3) Systemic sclerosis (SSc) 4) Polymyositis and dermatomyositis (PM/DM) 5) Sjögren syndrome (SS) 6) Mixed connective tissue disease (MCTD) 7) Ankylosing spondylitis (AS) 结 缔 组 织 相 关 性 肺 病 的 分 类 : IIPs 的 组 织 学 与 临 床 分 类 组 织 病 理 学 类 型 普 通 型 间 质 性 肺 炎 (UIP) 非 特 异 性 间 质 性 肺 炎 (NSIP) 机 化 性 肺 炎 (OP) 弥 漫 性 肺 泡 损 伤 (DAD) 呼 吸 性 细 支 气 管 炎 (RB) 脱 屑 性 间 质 性 肺 炎 (DIP) (ATS/ERS 2002 ) 临 床 - 放 射 - 病 理 学 诊 断 特 发 性 肺 纤 维 化 (IPF) 非 特 异 性 间 质 性 肺 炎 (NSIP) 隐 源 性 机 化 性 肺 炎 (COP) 急 性 间 质 性 肺 炎 (AIP) 呼 吸 性 细 支 气 管 炎 性 间 质 性 肺 病 (RB-ILD) 脱 屑 性 间 质 性 肺 炎 (DIP) 淋 巴 细 胞 性 间 质 性 肺 炎 (LIP) 淋 巴 细 胞 性 间 质 性 肺 炎 (LIP) 1
间 质 性 肺 炎 (CTD-IP) 间 质 性 肺 炎 (CTD-IP) UIP NSIP DAD OP LIP SLE RA SSc PM/DM SS MCTD CTD-IP 的 主 要 病 理 组 织 类 型 是 NSIP( 约 40%), 其 次 是 UIP ( 但 RA 更 常 伴 发 UIP ), 而 特 发 性 间 质 性 肺 炎 (IIPs) 最 常 见 的 类 型 是 UIP( 约 占 47%~62%) CTD-IP 的 预 后 通 常 比 IIP 更 好, 其 原 因 通 常 认 为 与 NSIP 在 CTD-IP 中 占 有 更 高 的 比 例 有 关, 但 也 有 人 认 为 与 CTD-UIP 的 生 存 率 高 于 特 发 性 UIP(IPF) 有 关 在 CTD-NSIP 中, 约 2/3 为 纤 维 化 型 NSIP 淋 巴 细 胞 性 间 质 性 肺 炎 (LIP) 很 少 是 特 发 性 的, 多 继 发 于 CTD, 特 别 是 SS 间 质 性 肺 炎 (CTD-IP) 通 常 CTD-IP 与 IIP 的 胸 部 X 线 和 CT 表 现 相 似 对 HRCT 病 变 的 定 量 研 究 发 现,CTD, CTD-IP 患 者 的 纤 维 化 程 度 和 磨 玻 璃 样 阴 影 与 特 发 性 NSIP 接 近, 但 与 IPF 相 比 纤 维 化 程 度 较 低, 网 格 状 阴 影 较 少, 而 磨 玻 璃 样 阴 影 比 例 更 多 研 究 发 现 在 胸 部 HRCT 上 IIP 患 者 病 变 更 多 见 于 肺 的 外 周, 累 及 的 肺 野 范 围 更 广, 累 及 2/3 以 上 肺 野 者 达 52%,, 而 CTD-IP 主 要 累 及 下 肺, 累 及 2/3 肺 野 者 仅 30% Usual interstitial pneumonia (UIP) CT 特 征 : 病 变 以 肺 周 边 胸 膜 下 基 底 部 为 主 ; 网 格 状 影 和 蜂 窝 肺 ; 牵 张 性 支 扩 ; 下 肺 容 积 减 少 ; 结 构 扭 曲 ; 罕 见 磨 玻 璃 影 SS and UIP Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP) CT 特 征 : 肺 周 边 胸 膜 下 基 底 部 对 称 性 磨 玻 璃 影 ; 不 规 则 线 状 或 网 状 影 ; 可 伴 有 牵 张 性 支 气 管 扩 张 ; 可 见 实 变 影 ; 少 见 蜂 窝 肺, 主 要 见 于 纤 维 化 型 30 岁 女 性 SS 患 者, 肺 部 UIP 表 现 2
PM/DM and Cellular NSIP RA and fibrosing NSIP Cellular NSIP in a 66-year-old female patient with PM/DM. HRCT scan shows extensive ground-glass opacity with a reticular abnormality and traction bronchiectasis. Honeycombing is not seen. HRCT scan shows a confluent reticular abnormality with traction bronchiectasis. Honeycombing is also present. The confluent nature of the reticular abnormality and relative sparseness of the honeycombing are suggestive of NSIP rather than usual interstitial pneumonia (UIP). Organizing Pneumonia (OP) X 线 特 点 可 分 3 种 类 型 : 肺 外 周 多 发 性 弥 漫 性 肺 泡 实 变 影 : 多 为 双 侧, 也 可 为 单 侧, 约 45% 呈 现 游 走 特 性 肺 弥 漫 的 浸 润 影 伴 间 质 实 变 影 : 常 为 网 状 结 节 状 或 网 结 节 型 ; 孤 立 的 局 灶 性 肺 部 阴 影 : 常 发 生 于 上 肺 野, 阴 影 内 常 显 示 空 气 - 支 气 管 影 RA and OP Rheumatoid arthritis and BOOP in a 68-year-old man. CT scan shows patchy areas of ground-glass attenuation and consolidation with a subpleural or peribronchovascular distribution in both lungs Diffuse alveolar damange (DAD) CT 特 征 : 类 似 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 常 呈 两 侧 的 斑 片 状 分 布 的 磨 玻 璃 影 或 实 变 影, 局 部 肺 小 叶 可 不 受 累 而 呈 地 图 样 表 现 或 马 赛 克 样 改 变 ; 常 有 支 气 管 扩 张 和 肺 结 构 扭 曲 RA and DAD RA and DAD (organizing phase) in a 68-year-old man. CT scans show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the upper and middle lung zones. A small amount of bilateral pleural effusion is also apparent. 3
SLE and acute lupus pneumonitis 急 性 狼 疮 性 肺 炎 为 肺 泡 - 毛 细 血 管 单 位 的 急 性 损 伤 (DAD), 发 生 率 约 5%, 可 引 起 急 性 呼 吸 衰 竭, 短 期 死 亡 率 高 达 50% Lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP) CT 特 征 : 弥 漫 性 小 叶 中 心 性 结 节 ; 磨 玻 璃 影 ; 小 叶 间 隔 和 支 气 管 血 管 束 增 厚 ; 可 见 血 管 周 围 薄 壁 囊 肿 或 血 管 周 围 蜂 窝 SS and LIP Sjögren syndrome and LIP in a 32-year-old woman. CT scan shows centrilobular nodules and branching linear structures (straight arrow) in the right lung. Many thin-walled cysts (curved arrows) were seen in both lungs. 气 道 病 变 闭 塞 性 ( 或 称 缩 窄 性 ) 细 支 气 管 炎 (BO): 细 支 气 管 炎 症 及 其 周 围 组 织 纤 维 化, 最 终 导 致 细 支 气 管 腔 外 压 而 完 全 闭 塞, 多 见 于 RA, 也 常 见 于 肺 移 植 患 者 滤 泡 性 细 支 气 管 炎 ( Follicular bronchiolitis, FB): 以 细 支 气 管 壁 伴 有 生 发 中 心 的 淋 巴 样 滤 泡 增 生 为 特 征, 主 要 见 于 RA 和 SS 支 气 管 扩 张 : 与 气 道 阻 塞 和 感 染 有 关 上 气 道 病 变 : 环 状 软 骨 关 节 炎 主 要 见 于 RA Rheumatoid interstitial lung disease Bronchiolitis obliterans (Constrictive bronchiolitis) IP EP 4
SS and Follicular bronchiolitis SS and bronchiectasis SS 患 者 由 于 支 气 管 腺 体 萎 缩, 粘 液 分 泌 减 少, 下 呼 吸 道 干 燥 和 呼 吸 道 纤 毛 活 动 减 少, 易 于 继 发 感 染 而 引 起 反 复 的 气 管 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 肺 炎 等 Follicular bronchiolitis in a 79-year-old female patient with Sjogren syndrome. HRCT scan shows centrilobular branching structures with bronchial dilatation 上 气 道 病 变 上 气 道 病 变 Cricoarytenoid arthritis with upper airway obstruction 环 杓 软 骨 关 节 炎 最 常 见 于 类 风 湿 性 关 节 炎 多 数 患 者 无 症 状, 临 床 上 表 现 包 括 咽 痛 声 嘶 耳 痛 吞 咽 困 难 喉 部 异 物 感 劳 力 性 呼 吸 困 难 吸 气 性 喘 鸣 等 明 显 的 上 气 道 阻 塞 症 状, 甚 至 发 生 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 构 状 软 骨 处 粘 膜 充 血 肿 胀, 声 带 活 动 闭 合 受 限 肺 血 管 病 变 1 原 发 性 肺 动 脉 高 压 :CTD 因 免 疫 性 血 管 炎 可 导 致 血 管 内 皮 细 胞 平 滑 肌 细 胞 以 及 成 纤 维 细 胞 增 殖 而 引 起 肺 动 脉 压 升 高, 并 可 因 肺 间 质 病 变 加 重, 常 见 于 SSc SLE RA 和 MCTD 2 肺 血 管 炎 : 指 急 性 炎 症 性 血 管 破 坏 性 病 变, 血 管 壁 纤 维 素 性 坏 死, 常 累 及 小 动 脉 和 小 肌 性 动 脉,SLE 较 多 见 3 弥 漫 性 肺 泡 出 血 (DAH): 发 生 于 肺 泡 毛 细 血 管 膜 广 泛 损 害 之 后, 肺 泡 内 红 细 胞 和 吞 噬 含 铁 血 黄 素 的 巨 噬 细 胞 聚 积 多 见 于 SLE, 也 可 见 于 RA SS PM/DM 和 MCTD 4 肺 血 栓 栓 塞 : 由 于 肺 动 脉 及 其 分 支 被 脱 落 的 深 静 脉 血 栓 堵 塞 所 致, 多 见 于 SLE 5
MCTD and pulmonary arterial hypertension SLE 与 肺 血 栓 栓 塞 肺 栓 塞 :SLE 患 者 由 于 抗 磷 脂 抗 体 ( 如 狼 疮 抗 凝 物 质 抗 心 脂 抗 体 ) 的 存 在, 易 出 现 获 得 性 高 凝 状 态, 导 致 静 脉 血 栓 形 成 当 患 者 出 现 急 性 呼 吸 困 难 时 应 考 虑 到 肺 栓 塞 的 可 能, 其 发 生 率 可 达 25% SLE 与 弥 漫 性 肺 泡 出 血 SLE and alveolar hemorrhage 弥 漫 性 肺 泡 出 血 是 由 于 免 疫 复 合 物 在 肺 内 沉 积, 导 致 白 细 胞 在 肺 内 聚 集, 肺 泡 和 毛 细 血 管 膜 损 害 所 致, 病 理 表 现 与 急 性 狼 疮 性 肺 炎 相 似, 同 时 伴 有 明 确 的 小 血 管 炎 症 改 变 胸 膜 病 变 胸 腔 积 液 是 CTD 常 见 的 表 现, 尤 以 SLE 和 RA 多 见 IIP 胸 膜 病 变 少 见 为 胸 膜 的 慢 性 非 特 异 性 炎 症 胸 水 实 验 室 检 查 结 果 为 非 特 异 性 的, 可 有 淋 巴 细 胞 数 增 多 ADA 升 高 等 6
SLE and exudative pleural effusion & pericardial effusion RA and Pleural Effusion 在 SLE 病 程 中, 常 合 并 胸 膜 炎, 其 发 生 率 约 50%~80% Radiographics. 2000;20:1623-1635 RA 胸 膜 受 累 的 发 生 率 约 38%~73% 其 他 较 特 异 性 的 肺 部 表 现 : 类 风 湿 结 节 及 类 风 湿 尘 肺 : 见 于 RA 吸 入 性 肺 炎 : 主 要 见 于 PM/DM SSc 等 肺 不 张 呼 吸 肌 功 能 障 碍 肺 部 肿 瘤 肺 实 质 结 节 - 类 风 湿 性 结 节 为 肺 实 质 非 感 染 性 炎 性 小 结 节 病 变,CT 检 查 发 生 率 约 22% 组 织 病 理 学 改 变 : 中 心 为 无 定 形 的 坏 死 组 织, 外 围 环 绕 一 层 类 上 皮 样 组 织 细 胞, 邻 近 组 织 可 见 纤 维 化 和 不 同 程 度 的 浆 细 胞 和 淋 巴 细 胞 浸 润 常 为 多 发 性, 大 小 不 等 ( 数 毫 米 到 几 厘 米 ), 位 于 邻 近 胸 膜 的 肺 实 质 内, 类 似 转 移 瘤, 易 形 成 空 洞, 洞 壁 厚 且 内 壁 光 滑 结 节 可 随 关 节 炎 活 动 性 而 消 长 肺 实 质 结 节 - 类 风 湿 性 结 节 胸 部 X 线 见 结 节 多 呈 圆 形, 密 度 均 匀, 边 缘 光 滑 锐 利, 或 可 见 光 滑 厚 壁 的 空 洞 7
SSc and aspiration pneumonia PM/DM and aspiration pneumonia SSc 患 者, 肺 部 间 质 性 肺 炎 改 变, 食 管 明 显 扩 张 Asymptomatic esophageal dilatation (40% to 80%) 吸 入 性 肺 炎 是 PM/DM 最 常 见 的 肺 部 并 发 症, 发 生 率 约 15%~20% 近 半 数 病 人 出 现 吞 咽 困 难, 由 于 下 咽 肌 及 食 道 上 段 肌 肉 炎 症 导 致 咽 下 功 能 丧 失 所 致 常 常 发 生 在 有 广 泛 皮 肤 或 肌 肉 受 累 的 患 者 Ankylosing spondylitis and apical fibrosis/scarring and traction bronchiectasis 肺 不 张 SLE 患 者 由 于 正 常 肺 泡 内 的 表 面 活 性 物 质 减 少 而 继 发 肺 不 张, 称 为 肺 减 缩 综 合 征 ( Shrinking Lung Syndrone) 患 者 常 有 呼 吸 困 难 胸 痛,X 线 胸 片 显 示 膈 肌 上 抬 两 下 肺 野 膈 面 上 见 盘 状 肺 不 张 和 小 片 状 模 糊 阴 影, 肺 功 能 显 示 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 SS 患 者 也 可 因 干 燥 的 粘 液 阻 塞 小 支 气 管, 可 引 起 局 限 性 肺 不 张 和 反 复 继 发 感 染 apical fibrosis, paraseptal emphysema, bronchiectasis,, pleural involvement SLE and Shrinking Lung Syndrone 呼 吸 肌 肉 功 能 障 碍 PM/DM 患 者, 当 炎 症 累 及 呼 吸 肌 时, 出 现 CO2 潴 留 致 呼 吸 衰 竭, 发 生 率 约 5% 受 累 范 围 较 轻 时, 表 现 为 咳 嗽 减 弱, 呼 吸 增 快, 粘 液 不 能 排 除, 易 引 起 坠 积 性 肺 炎 及 肺 不 张 ; 重 症 患 者 呼 吸 肌 无 力 可 导 致 限 制 性 通 气 功 能 障 碍, 呼 吸 衰 竭 8
恶 性 肿 瘤 恶 性 肿 瘤 PM/DM 恶 性 肿 瘤 并 发 率 约 10%~15%, DM 比 PM 更 常 见, 肿 瘤 发 生 率 随 年 龄 增 长 而 增 加 RA 可 发 生 各 种 类 型 的 肺 癌, 易 发 生 于 类 风 湿 结 节 部 位, 可 能 与 继 发 上 皮 化 生 和 过 度 增 生 有 关 72 岁 女 性 RA 患 者 合 并 肺 癌 Frequency of Pulmonary Disease Involvement in Various Connective tissue diseases SLE RA SSc PM/DM SS MCTD 间 质 性 肺 炎 气 道 病 变 肺 实 质 结 节 吸 入 性 肺 炎 肺 动 脉 高 压 肺 出 血 肺 血 管 炎 胸 腔 积 液 呼 吸 肌 病 变 注 意 对 间 质 性 肺 病 患 者 均 应 作 相 关 检 查 排 除 继 发 于 结 缔 组 织 疾 病 的 可 能, 即 使 没 有 结 缔 组 织 疾 病 临 床 表 现 的 患 者 也 应 作 相 关 血 清 学 检 查 结 缔 组 织 疾 病 患 者 也 应 注 意 肺 部 检 查, 特 别 是 胸 部 HRCT,, 以 了 解 有 无 肺 部 合 并 症 结 缔 组 织 相 关 性 肺 病 多 在 结 缔 组 织 疾 病 确 诊 之 后 出 现, 但 约 20% 的 间 质 性 肺 炎 患 者 可 在 数 月 至 数 年 后 才 出 现 结 缔 组 织 疾 病 ( 特 别 是 PA/DA 和 RA), 应 当 注 意 随 访 9