世界中医药 ６年 ６月第 卷第 ６期 ９４ 专题 病证结合方法学研究 疑似复杂证候之辨析 朱克俭 湖南省中医药研究院附属医院 长沙 ４ ６ 摘要 从临床思维角度探讨疑似复杂证候的发生机理 临床特点 辨析原则 疑似复杂证候之发生证候与疾病发生 发 展 转归 以及发病因素和影响因素纵横联系复杂多变密切相关 临床表现具有症状不全 多相疑似 繁杂不纯的特点 症 状间有因果 真假 兼并等复杂关系 临床辨析必须遵循具体病情具体分析的基本思维原则 运用辩证思维原理和方法 从多方面 多层次 多关系分析不同类型的疑似复杂证候 明辨主症 并应辨证地处理好症状的特异性与非特异性 证候的 典型表现与非典型表现 一元辨证与多元辨证的关系 关键词 疑似复杂 证候 理论思维 Ｄ Ｓ Ｃ ｍ ｘｓ ｍ Ｚ Ｋ Ａ Ｈ Ｈ Ａ ｍ Ｔ Ｃ Ｍ Ｃ ４ ６ Ｃ Ａｂ Ｔ ｘ ｍ ｍ ｍ ｘ ｍ ｍ Ｔ ｍ ｍ ｘ ｍ ｍ Ｓ ｍ ｘ ｍ ｂ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ Ｔ ｍ ｍ ｍｂ Ｉ ｂ ｂ ｚ ｂ ｍｍ ｍ ｍ ｍ ｍ Ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｂ ｗ Ｋ Ｗ Ｓ Ｃ ｍ ｘ Ｓ ｍ Ｔ 中图分类号 Ｒ ４ ９ 文献标识码 Ａ ９ ６ ９ ６ ７ ７ ６ ６ 中医临床强调理 法 方 药丝丝入扣 而方从法 系 证的纵向发展 是指证与决定其表现特点的疾 立 法由证定 证候辨析的正确与否 决定了论治的 病发展某阶段运动状态的关系 疾病处于不同的运 有效性和安全性 所谓疑似复杂证候 是指临床表 动变化之中 疾病的运动阶段性与连续性的统一 量 现疑似隐晦不典型 或 和病情错综复杂 涉及两个 变与质变的统一 并处于一定的空间之中 使得不同 或两个以上单纯证 难以辨析之证候 探索疑似复 时期的疾病具有不同的运动状态 表现形式亦由此 杂证候的发生机理 表现特点和辨析方法 对于提高 复杂多变 从而产生多种类型的疑似复杂证候 辨证论治的正确性和临床疗效 具有十分重要的学 疾病发展的阶段性 是证存在的客观基础 但 术及临床意义 是阶段只是疾病运动过程中的相对静止状态 只要 疑似复杂证候之发生机理 疾病不被阻断 就会连续由此阶段向彼阶段或多阶 证 既是疾病发展一定阶段病因病机即主要本 段转化 证的转化过程反映于临床 是两证或多证 质的表现形式 又是单一或诸多病因与发病条件及 并见 即所谓 过渡证 如肺痨初起仅见干咳 盗 影响因素综合作用发生 发展 变化的结果 因此 汗 续见倦怠乏力 纳少便溏 呛咳咯血 腰酸耳鸣 任何证都是纵横联系的统一体 证纵横联系的复杂 等 是由肺阴虚向脾气虚 肾阴虚等证转化之过渡 多变 决定了疑似复杂证候发生的必然性 证 若病势急骤 转化过程也可不明显而不出现过 证的纵向联系及其与疑似复杂证候发生的关 渡证 基金项目 湖南省中医药科研基金资助项目 编号 ８ ５ 国家中医药管理重大项目 湖湘欧阳氏杂病流派工作室建设 国中医药人 教函 ８号 ９５ ５ 男 研究员 研究方向 内科疑难病证辨治方法 Ｅ ｍ ７ ｚ ６ 作者简介 朱克俭
942 WORLDCHINESEMEDICINE June.2016,Vol.11,No.6 证 的 形 成 与 转 化 必 须 经 历 一 个 由 量 变 到 质 变 的 过 程 这 样, 同 一 证 候, 可 以 出 现 轻 中 重 三 种 类 型, 过 渡 证 中 各 证 也 有 轻 重 不 同 轻 证 多 产 生 于 初 期 或 体 质 素 强 者, 反 映 于 临 床, 是 症 少 而 轻, 如 风 寒 感 胃, 初 起 可 仅 见 头 痛 鼻 塞 ; 重 证 多 产 生 于 病 情 发 展 到 严 重 阶 段 或 极 期, 症 繁 而 重, 如 感 冒 重 证 可 见 发 热 憎 寒 头 身 痛 甚 食 欲 不 振 呕 吐 腹 泻 喘 咳 胸 满 脉 浮 紧 等 过 渡 证, 初 期 可 以 原 发 证 为 主, 而 继 发 证 仅 有 一 两 个 先 兆 脉 症 ; 及 至 后 期, 则 以 继 发 证 为 主, 原 证 仅 遗 一 两 个 症 状 如 太 阳 向 阳 明 过 渡 之 证, 初 起 多 以 恶 寒 头 项 强 痛 脉 浮 为 主, 仅 有 烦 燥 或 口 渴 为 阳 明 先 兆 症 ; 若 继 续 发 展, 则 可 以 壮 热 烦 渴 大 汗 为 主, 而 仅 遗 身 痛 或 恶 寒 为 太 阳 之 症 人 体 是 疾 病 运 动 的 空 间 在 疾 病 发 展 的 不 同 阶 段, 病 因 作 用 的 部 位 不 同, 证 候 则 异 故 内 经 曰 : 气 有 定 舍, 因 处 为 名 然 而, 人 体 是 一 个 以 五 脏 为 中 心 的 有 机 整 体 人 体 脏 器 组 织 不 仅 各 自 具 有 多 种 功 能, 而 且 生 理 上 息 息 相 关, 病 理 上 相 互 影 响, 任 何 脏 器 组 织 的 病 变 都 不 是 孤 立 的, 而 会 直 接 或 间 接 影 响 到 一 定 系 统 乃 至 全 身 证 的 病 位 也 就 有 主 次 之 分, 一 般 不 会 局 限 于 一 脏 一 腑 病 因 作 用 于 主 要 病 位 所 致 的 功 能 失 调 或 实 质 损 害 的 机 理, 为 证 之 主 要 病 因 病 机, 是 证 存 在 的 基 础 ; 因 病 因 及 其 作 用 的 主 要 病 位 通 过 人 体 联 系 干 扰 和 影 响 其 他 脏 器, 可 以 导 致 其 他 脏 器 暂 时 性 的 功 能 失 调, 此 为 证 的 次 要 病 因 病 机 次 要 病 因 病 机 随 主 要 病 因 病 机 的 存 在 而 存 在 由 于 次 要 病 因 病 机 的 存 在 及 人 体 脏 器 组 织 功 能 上 的 多 样 性, 即 使 一 个 单 纯 证 候, 症 状 表 现 也 复 杂 而 繁 多 如 肾 阳 虚 证, 可 以 表 现 为 肾 脏 功 能 失 调 及 全 身 虚 寒 性 的 症 状, 也 可 以 表 现 在 膀 胱 经 脉 窍 道 等 方 面, 甚 至 其 他 系 统 如 笔 者 曾 统 计 中 医 症 状 鉴 别 诊 断 学 中 肾 阳 虚 证 的 症 状, 就 达 80 多 种 证 的 各 种 表 现, 有 主 有 次, 有 常 见 有 不 常 见, 一 般 不 会 同 时 出 现 不 同 的 患 者 及 其 处 于 不 同 的 病 程 阶 段, 症 可 多 可 少, 有 时 出 现 这 些, 有 时 出 现 那 些, 这 就 导 致 临 床 上 所 谓 病 由 内 同 而 外 异, 亦 有 内 异 而 外 同 ( 备 急 千 金 要 方 卷 一 大 医 精 诚 ) 次 要 病 因 病 机 一 般 表 现 为 一 两 个 症, 但 是 在 疾 病 发 展 的 一 定 时 期 和 某 些 条 件 下, 也 可 以 表 现 为 一 组 症 状 如 脾 胃 气 虚 证, 若 失 治 误 治, 迁 延 日 久, 土 虚 木 贼, 可 出 现 胁 痛 攻 窜 腹 胀 嗳 气 关 脉 微 弦 等 一 组 肝 气 横 逆 之 症 此 时 貌 似 两 证 并 存, 而 实 起 因 于 一 端, 脾 旺 则 肝 气 自 平 在 疾 病 发 展 的 特 殊 阶 段, 有 时 也 可 以 产 生 与 主 要 病 因 病 机 性 质 相 反 的 次 要 病 因 病 机, 出 现 假 症 如 大 实 内 结, 壅 遏 过 甚, 气 血 不 能 外 达, 可 见 神 疲 倦 怠 微 言 少 动 等 假 虚 症 这 是 临 床 上 真 假 证 产 生 的 主 要 原 因, 也 是 脉 症 不 符 的 重 要 原 因 之 一 总 之, 证 的 主 次 病 因 病 机 及 其 相 应 见 症, 尽 管 在 逻 辑 上 有 决 定 与 被 决 定 的 关 系, 但 在 临 床 上 常 常 混 淆 不 清, 使 证 候 内 同 外 异, 内 异 外 同, 出 现 种 种 疑 似 隐 晦 复 杂 之 象 1 2 证 的 横 向 联 系 及 其 与 疑 似 复 杂 证 候 发 生 的 关 系 证 的 横 向 联 系, 是 指 证 与 主 次 病 因 及 其 他 发 病 条 件 和 影 响 因 素 的 关 系 中 医 历 来 不 仅 重 视 外 来 病 因, 而 且 也 注 重 患 者 素 质 既 往 病 史 治 疗 经 过 及 其 所 处 自 然 社 会 环 境 对 证 候 单 纯 复 杂 以 及 症 状 明 显 隐 晦 的 影 响 1 2 1 病 因 病 因 及 其 作 用 的 病 位 是 证 的 基 本 结 构 要 素 同 一 病 因 作 用 于 不 同 部 位 或 不 同 病 因 侵 及 同 一 部 位, 虽 然 所 致 证 候 不 同, 但 可 出 现 部 分 症 状 的 相 似, 如 内 经 论 五 脏 之 风 证, 皆 因 风 邪 致 病, 故 均 有 多 汗 恶 风 ; 又 如 六 淫 侵 袭 肺 卫, 尽 管 病 因 不 同, 但 皆 病 在 肺 卫, 可 见 恶 寒 发 热 脉 浮 咳 嗽 等 肺 卫 表 症 另 外, 病 因 种 类 的 单 纯 复 杂 量 的 多 少 也 直 接 决 定 和 影 响 证 的 单 纯 复 杂 及 症 状 表 现 的 特 点 数 邪 合 病, 证 多 复 杂, 其 中 感 邪 重 者, 其 证 多 重, 轻 者 其 证 亦 轻, 相 应 见 症 即 有 多 少 轻 重 之 分 1 2 2 体 质 病 者 体 质 差 异, 是 产 生 疑 似 复 杂 证 候 的 重 要 原 因 不 同 患 者 具 有 不 同 的 体 质 特 点, 并 通 过 神 色 形 态 舌 脉 等 体 征 及 性 格 饮 食 等 情 况 反 映 出 来 如 阴 虚 体 质 多 为 瘦 长 体 形 面 色 偏 红, 常 鼻 燥 咽 干 舌 偏 红 脉 多 弦 细 性 格 急 躁 喜 冷 饮 等 等, 这 些 体 质 形 候 临 床 上 与 证 候 之 症 状 混 淆 在 一 起, 可 使 脉 症 不 符 苔 症 不 符, 如 不 加 区 别, 最 易 误 诊 患 者 脏 腑 组 织 坚 脆 刚 柔 不 同, 使 其 对 病 邪 的 反 应 强 度 有 所 差 别 同 一 证 候, 反 应 较 轻 者, 其 证 也 轻, 症 状 少 而 不 典 型 ; 反 应 较 重 者, 其 证 也 重, 症 状 多 而 复 杂 说 明 体 质 反 应 性 是 产 生 疑 似 复 杂 证 的 原 因 之 一 1 2 3 既 往 病 史 既 往 有 宿 疾, 复 加 新 病, 多 种 病 症 证 候 叠 加 或 相 互 影 响, 且 可 能 有 主 次 轻 重 缓 急 不 同, 证 候 复 杂 致 使 临 床 症 状 混 淆 和 不 典 型 如 素 有 虚 劳 血 虚, 外 感 风 寒, 临 床 多 辨 证 为 血 虚 感 冒 ; 若 内 有 伏 饮, 则 既 可 见 外 寒 之 恶 寒 项 强 体 痛, 又 内 饮 之 咳 吐 痰 涎 胸 闷 等 症 1 2 4 治 疗 经 过 不 适 当 或 者 错 误 的 治 疗 也 是 产 生 疑 似 复 杂 证 候 的 重 要 原 因 治 法 虽 准, 用 药 轻 重 失 度, 亦 可 使 病 邪 欲 去 未 去 形 成 不 典 型 证 候 如 太 阳 表 寒 证, 发 汗 不 彻, 可 出 现 其 人 躁 烦, 不 知 痛 处,
世 界 中 医 药 2016 年 6 月 第 11 卷 第 6 期 943 乍 在 腹 中, 乍 在 四 会, 按 之 不 可 得, 其 人 短 气, 但 坐, 脉 涩 等 原 证 一 般 没 有 的 表 现 不 适 当 的 对 症 处 理, 常 使 某 些 反 映 证 候 本 质 的 症 状 暂 时 消 失, 影 响 以 后 的 辨 证 误 治, 更 可 直 接 导 致 多 种 多 样 的 变 证 1 2 5 地 理 环 境 徐 洄 溪 曾 说 : 人 禀 天 地 之 气 以 生, 故 其 气 体, 随 地 不 同 西 北 之 人, 气 深 而 厚 东 南 之 人, 气 浮 而 薄 指 出 了 地 理 环 境 对 人 体 体 质 的 影 响 不 同 地 理 环 境 中 生 活 的 人, 由 于 受 不 同 水 土 性 质 物 产 种 类 生 活 条 件 与 习 惯 影 响, 形 成 了 不 同 的 体 质, 患 病 后 的 反 应 类 型 就 有 所 区 别 其 次, 某 些 地 域 的 发 病, 有 一 定 特 殊 性 如 高 寒 山 区, 感 寒 多 重 ; 卑 湿 之 地, 病 多 挟 湿 1 2 6 季 节 气 候 因 素 同 一 证 候, 可 由 于 季 节 昼 夜 阴 阳 消 长 而 轻 重 不 同 如 金 匮 说 : 劳 之 为 病, 其 脉 浮 大, 手 足 烦, 春 夏 剧, 秋 冬 瘥 内 经 亦 说 : 夫 百 病 者, 多 以 旦 慧 昼 安, 夕 加 夜 甚 1 2 7 社 会 因 素 一 个 社 会 的 社 会 制 度, 决 定 人 们 的 医 疗 保 健 水 平 政 治 经 济 地 位 工 作 生 活 条 件 家 庭 人 际 关 系 心 理 精 神 状 态, 与 患 者 的 体 质 病 史 治 疗 经 过 等 关 系 密 切, 亦 可 间 接 地 影 响 到 证 综 上 所 述, 疾 病 自 身 矛 盾 的 运 动 及 作 用 影 响 疾 病 矛 盾 运 动 的 病 因 与 发 病 条 件 的 差 异, 是 临 床 产 生 疑 似 复 杂 证 候 的 原 因 尽 管 不 同 形 式 的 疑 似 复 杂 证 候 的 发 生 机 理 不 同, 但 只 要 从 证 的 纵 横 联 系 角 度 去 认 识, 就 可 以 条 分 缕 析, 了 若 指 掌 2 疑 似 复 杂 证 候 之 表 现 特 点 2 1 症 状 特 点 疑 似 复 杂 证 候 的 临 床 表 现 千 差 万 别, 变 化 多 端, 难 以 具 体 描 述 但 是 结 合 其 发 生 机 理, 大 致 可 归 纳 为 以 下 3 个 特 点 2 1 1 症 状 不 全 轻 证 以 及 数 证 兼 夹 时 各 证 症 状 间 相 互 影 响, 均 可 使 证 候 的 本 质 不 能 充 分 暴 露, 临 床 上 仅 出 现 少 数, 甚 至 1 2 个 症 状, 相 对 典 型 证 候 出 现 一 个 症 候 群 而 言, 称 为 症 状 不 全 例 如 风 温 卫 分 初 起 可 仅 见 咽 红 肿 痛 ; 阳 虚 与 风 寒 表 证 并 存 时 前 者 可 仅 见 一 脉 沉 迟, 后 者 发 热 也 可 不 明 显 或 不 出 现 症 状 不 全, 使 辨 证 缺 乏 足 够 的 依 据, 若 只 知 按 图 索 骥, 难 免 束 手 无 策 2 1 2 多 相 疑 似 不 同 证 候 病 因 或 病 位 等 部 分 本 质 的 相 似, 以 及 一 证 之 主 要 病 因 病 机 与 他 证 之 次 要 病 因 病 机 相 似, 可 使 症 状 似 是 而 非 似 非 而 是 多 相 疑 似 例 如 痰 阻 胞 宫 与 瘀 阻 胞 宫, 病 位 相 同, 病 性 属 实, 均 有 经 络 壅 滞, 故 临 床 上 均 有 小 腹 胀 大 经 闭 若 痰 阻 使 血 不 循 经 而 出 现 下 血 紫 黑, 或 瘀 阻 致 湿 浊 内 停 而 见 带 下 白 浊, 则 二 证 临 床 更 为 相 似 症 状 多 相 疑 似, 辨 析 难 明 临 证 审 察 不 细 鉴 别 不 精, 就 可 能 指 鹿 为 马, 误 诊 误 治 2 1 3 繁 杂 不 纯 证 候 出 现 多 个 次 要 病 因 病 机, 或 在 过 渡 阶 段, 或 素 有 宿 疾 误 治 生 变, 都 可 使 疾 病 处 于 复 杂 的 运 动 变 化 状 态, 表 现 于 外, 就 是 症 状 繁 杂 不 纯, 先 后 或 同 时 出 现 多 病 因 多 病 位 多 病 性 的 症 状 例 如 身 热 恶 风 汗 出 肢 体 重 痛 渴 不 喜 饮 胸 闷 脘 痞 喘 咳 多 痰 苔 黄 厚 腻, 为 湿 热 疾 三 因 之 症 并 见 ; 胸 膈 灼 热 口 舌 糜 烂 倦 怠 少 气 食 少 便 溏 舌 淡 脉 弱, 为 上 热 中 寒 之 症 并 见 症 状 繁 杂 不 纯, 如 果 缺 乏 多 方 面 多 层 次 多 关 系 分 析 的 辩 证 思 维 能 力, 不 是 广 络 原 野, 主 次 不 分, 就 会 偏 执 一 端, 不 及 其 余, 或 是 望 洋 兴 叹, 无 所 适 从 2 2 症 间 关 系 一 个 典 型 而 单 纯 的 证, 症 状 间 关 系 趋 向 一 致 疑 似 复 杂 证 候 则 不 然, 因 其 临 床 常 涉 及 两 个 或 多 个 单 纯 证, 病 因 病 机 错 综 复 杂, 症 间 关 系 也 由 此 而 复 杂 根 据 各 证 病 因 病 机 间 关 系 的 性 质 分 类, 主 要 有 以 下 3 个 症 间 关 系 2 2 1 因 果 关 系 先 后 或 同 时 出 现 两 证 或 多 证, 因 实 起 因 于 一 证 如 吴 鞠 通 治 一 厥 证 患 者, 先 后 出 现 肝 郁 血 瘀 脾 胃 虚 弱 痰 饮 犯 肺 等 数 证, 吴 氏 认 为 此 案 皆 起 因 于 肝 郁, 从 肝 郁 论 治 而 愈 上 述 肝 郁 与 他 证 症 状 间 的 关 系 即 为 因 果 关 系 2 2 2 真 伪 关 系 临 床 上 出 现 2 组 性 质 截 然 相 反 的 症 状 或 脉 ( 舌 ) 症 不 符, 其 实 一 真 一 假, 只 存 在 单 方 面 的 寒 或 热 虚 或 实 如 阳 盛 格 阴, 阴 寒 为 假, 阳 热 为 真, 证 属 实 热 内 结 上 述 阴 寒 与 阳 热 2 组 症 状 间 的 关 系 即 为 真 伪 关 系 2 2 3 兼 并 关 系 无 上 述 因 果 真 伪 关 系 的 两 证 或 数 证 同 时 存 在, 其 中, 各 证 病 情 病 势 有 明 显 轻 重 缓 急 之 分 者 为 相 兼 关 系 ; 无 明 显 轻 重 缓 急 之 分 者 为 并 列 关 系 症 状 亦 然 如 湿 证 与 热 证 同 见, 有 偏 于 热 或 偏 于 湿 者, 两 证 症 状 间 关 系 即 为 相 兼 关 系, 热 兼 湿 或 湿 兼 热 ; 若 湿 热 平 等, 则 相 应 的 症 间 关 系 为 并 列 关 系 上 述 疑 似 复 杂 证 候 的 特 点, 是 分 别 从 不 同 角 度 进 行 归 纳 的, 既 有 区 别, 又 有 联 系 如 症 状 不 全, 如 果 是 有 重 要 鉴 别 意 义 的 症 状 缺 乏, 常 是 产 生 多 相 疑 似 证 的 重 要 原 因 ; 若 只 是 一 般 症 状 缺 如 而 鉴 别 症 存 在, 则 不 会 导 致 疑 似 难 辨 多 相 疑 似 与 症 状 繁 杂 及 症 间 关 系 错 综 复 杂 也 有 一 定 联 系 临 床 上 同 一 患 者 会 诊, 医 生 们 提 出 不 同 的 辨 证, 有 时 就 是 因 为 症 状 繁 杂 及 症 间 关 系 复 杂, 各 人 所 持 辨 证 依 据 不 同 造 成 的 因 此, 疑 似 复 杂 证 候 表 现 特 点 临 证 难 以 截 然 区 别, 结
944 WORLDCHINESEMEDICINE June.2016,Vol.11,No.6 合 发 生 机 理 从 不 同 角 度 进 行 分 析 归 纳, 有 利 于 更 深 刻 地 认 识 疑 似 复 杂 证 候, 为 辨 析 打 下 良 好 的 基 础 3 疑 似 复 杂 证 候 之 临 床 辨 析 由 疑 似 复 杂 证 候 的 症 状 明 确 其 病 因 病 机, 必 须 经 过 中 间 环 节 辨 析 辨 析 是 一 个 能 动 的 思 维 过 程, 应 当 遵 循 一 定 的 思 维 原 则 和 运 用 具 体 的 思 维 方 法 3 1 基 本 思 维 原 则 疑 似 复 杂 证 的 临 床 特 点, 取 决 于 其 内 部 联 系 的 复 杂 性 不 同 形 式 的 疑 似 复 杂 证, 其 发 生 机 理 有 一 定 特 殊 性 ; 同 一 形 式 的 疑 似 复 杂 证, 发 生 在 不 同 患 者 身 上, 又 有 其 内 在 纵 横 联 系 的 种 种 差 异 唯 有 运 用 中 医 基 本 理 论 和 辨 证 原 则, 按 照 辩 证 思 维 逻 辑, 对 具 体 证 候 的 发 展 状 况, 病 因 与 发 病 条 件 的 差 异 进 行 具 体 分 析, 才 能 透 过 隐 晦 的 现 象, 抓 住 本 质 ; 理 清 错 综 复 杂 的 症 间 关 系, 辨 别 主 次 诊 于 外 者, 斯 以 知 其 内 症 状 是 辨 证 的 桥 梁 纽 带 和 依 据 疑 似 复 杂 证 的 临 床 表 现 尽 管 不 典 型 和 复 杂, 但 毕 竟 或 多 或 少, 或 直 接 或 间 接, 或 正 面 或 反 面 反 映 疾 病 的 本 质 所 以, 疑 似 复 杂 证 的 具 体 辨 析, 首 先 应 该 从 患 者 的 症 状 入 手 由 于 疑 似 复 杂 证 发 生 机 理 和 临 床 表 现 的 特 殊 性, 症 状 分 析 必 须 严 格 掌 握 主 症 的 辨 析 标 准, 着 眼 于 识 别 和 抓 住 鉴 别 症 状, 深 入 细 致 地 诊 察 分 析 症 状 本 身 的 特 点 如 前 所 述, 每 个 证 候 的 病 因 病 机 都 有 主 次 之 分 所 谓 主 症, 就 是 主 要 病 因 病 机 即 证 的 主 要 本 质 的 反 映, 是 辨 证 的 主 要 依 据 ; 而 次 症, 是 次 要 病 因 病 机 即 证 的 次 要 本 质 的 反 映, 只 能 作 为 辨 证 的 参 考 由 于 疑 似 复 杂 证 内 在 联 系 的 特 殊 性, 其 主 症 的 表 现 形 式 也 有 一 定 的 特 殊 性, 即 某 些 特 殊 条 件 所 引 起 的 主 要 病 因 病 机 暴 露 不 充 分 和 主 次 病 因 病 机 的 反 映 同 时 并 见, 亦 即 主 症 隐 晦 不 全 和 混 淆 不 清 因 此, 在 辨 析 过 程 中 必 须 严 格 掌 握 主 症 的 标 准 : 即 主 要 症 状 是 对 其 他 一 切 症 状 起 决 定 和 影 响 作 用 的 症 状, 凡 是 随 着 主 症 的 产 生 而 产 生, 随 着 主 症 的 转 变 而 转 变 的, 都 属 次 要 症 状 临 床 上, 尽 管 症 状 不 全 或 不 突 出, 但 结 合 条 件 具 体 分 析, 只 要 是 主 要 病 因 病 机 的 反 映, 符 合 以 上 主 症 标 准, 即 可 作 为 主 症 ; 而 症 状 繁 杂 时, 只 有 那 些 符 合 主 症 标 准 的 症 状, 才 能 作 为 主 症 相 反, 尽 管 某 些 症 状 表 现 突 出, 甚 至 也 能 组 合 成 一 个 有 内 在 联 系 的 证 候 群 但 只 要 不 能 反 映 主 要 病 因 病 机, 不 能 决 定 其 他 症 状 的 存 在, 就 不 能 作 为 主 症 如 此 严 格 按 照 主 症 标 准 结 合 具 体 条 件 具 体 分 析 主 症, 是 疑 似 复 杂 证 辨 析 的 关 健 所 谓 鉴 别 症, 是 一 证 区 别 于 他 证 的 特 殊 症 状 不 同 证 候, 可 以 因 其 病 因 病 机 的 某 些 方 面 如 病 因 或 病 位 或 病 性 等 的 相 似, 而 出 现 部 分 相 似 症 状 如 邪 热 壅 肺 与 肺 阴 虚 损, 二 证 病 位 在 肺, 均 可 见 咳 喘 咽 痛 等 症 ; 又 如 湿 蒙 上 焦 湿 困 中 焦 湿 阻 下 焦 三 证, 病 因 均 为 湿 故 均 可 有 痞 满 苔 腻 脉 濡 等 症 证 候 间 病 因 病 机 相 似 程 度 越 大, 相 似 症 状 就 越 多 类 似 证 候 鉴 别 的 要 点, 不 在 于 那 些 相 似 的 共 同 具 有 的 症 状, 而 是 那 些 由 本 质 差 异 所 反 映 的 特 殊 症 状 同 理, 类 似 证 候 主 症 鉴 别 的 要 点, 也 在 于 那 些 主 要 病 因 病 机 差 异 所 反 映 的 特 殊 主 症 就 前 2 例 来 说, 前 者 区 别 在 于 热 邪 与 阴 虚 病 因 表 现 的 不 同 ; 后 例 则 在 于 上 中 下 三 焦 功 能 失 调 所 反 映 的 病 位 症 状 的 差 异 疑 似 复 杂 证 候 临 床 表 现 不 全 疑 似 或 繁 杂 尤 其 是 主 症 隐 晦 和 混 淆, 常 需 进 行 鉴 别 辨 证, 鉴 别 症 的 临 床 意 义 也 非 常 重 要 在 结 合 具 体 情 况 分 析 症 状 鉴 别 证 候 时, 应 着 眼 于 识 别 类 似 证 候 的 鉴 别 症, 抓 住 了 鉴 别 症, 就 抓 住 了 一 证 区 别 他 证 的 特 殊 本 质, 抓 住 了 鉴 别 要 点 证 候 的 表 现, 是 该 证 病 因 病 机 各 结 构 要 素 即 病 因 病 位 病 性 等 的 综 合 反 映 证 的 病 因 病 位 病 性 等, 可 以 通 过 同 一 症 状 的 不 同 方 面 表 现 出 来 因 此, 当 证 候 内 同 而 外 异 时, 相 同 的 本 质 可 以 赋 予 不 同 症 状 某 些 方 面 的 相 同 ; 而 当 证 候 内 异 外 同 时, 本 质 差 异 也 可 以 赋 予 表 面 相 同 症 状 某 些 不 同 的 特 点 如 脾 胃 气 虚, 一 般 表 现 为 倦 怠 少 气 食 少 便 溏 脉 微 弱 ; 有 时 也 可 以 出 现 寒 热 头 身 痛 脉 浮 二 组 症 状 虽 然 不 同, 但 由 于 本 质 无 异, 故 均 可 具 有 饮 食 内 伤 或 久 病 迁 延 所 致, 发 病 缓, 病 程 长, 劳 则 加 重, 休 息 可 缓 解 等 特 点 ; 后 一 组 症 状 虽 与 外 感 风 寒 类 似, 但 由 于 本 质 不 同, 相 同 症 状 的 某 些 特 点 迥 然 有 别 脾 胃 气 虚 所 致 者, 除 常 兼 其 一 般 症 状 和 具 有 上 述 一 般 特 点 外, 其 发 热 点 为 身 燥 热, 面 如 火 燎 ; 恶 寒 得 温 则 减 ; 恶 寒 与 发 热 多 不 同 时 出 现 ; 疼 痛 绵 绵, 时 发 时 止 ; 脉 浮 按 之 无 力 而 外 感 风 寒 所 致 者, 一 般 有 感 受 风 寒 史, 发 病 急, 病 程 短, 其 发 热 为 肌 表 之 热 ; 恶 寒 得 温 不 减 ; 寒 热 并 作 ; 疼 痛 较 剧 ; 脉 浮 按 之 稍 减 不 空 ; 不 发 汗 解 表 则 诸 症 不 止 由 此 可 知, 如 果 临 床 上 有 一 定 针 对 性 地 对 某 些 重 要 症 状 各 方 面 的 特 点 进 行 具 体 的 详 细 的 诊 察 和 分 析, 就 可 能 从 表 现 相 似 的 症 状 本 身 发 现 其 某 些 方 面 的 差 异, 从 表 面 不 同 的 症 状 发 现 其 某 些 特 点 的 相 同, 从 而 作 出 正 确 的 诊 断 3 2 辨 析 过 程 中 需 要 处 理 好 的 几 种 关 系 疑 似 复 杂 证 的 辨 析, 应 当 遵 循 辨 证 的 一 般 原 则, 但 由 于 其 临 床 及 发 生 机 理 的 特 殊 性, 辨 析 过 程 中, 又 必 须 妥 善 处 理 好 以 下 3 种 关 系
世界中医药 ６年 ６月第 卷第 ６期 ９４５ 症状的特异性与非特异性的关系 症状的 一个具体病例的表现 尤其是主症的表现形式 总是 特异性与非特异性 取决于认识的深度 角度和比较 存在着或多或少 或这样或那样的差异 其中与辨 对象 因此是相对的 一个抽象的症状 总是非特异 证依据差异程度小的为典型证 差异程度大的为非 性的 而它出现在具体患者身上 成为带有病因病机 典型证 后者属于疑似复杂证的范畴 临床中 我们 特点的具体症状 就有一定的特异性 如一个抽象 不仅要善于对表现典型的患者进行直接的对比辨 的腹痛 无论寒 热 虚 实证候均可出现 并无特异 证 而且又绝不能将书本奉为不可移易的金科玉律 性 但若出现在一个患者身上 带有发病缓 病程 要结合证候的发展状况及患者病因与发病条件差异 长 痛势绵绵 喜温喜按等病因病机特点 就成了一 对疾病运动的影响 分析主症在不同运动状态下的 个虚寒证的特异性症状 孤立地看待一个症状 可能 特殊表现形式 只有这样 才能在辨析疑似复杂证 是非特异的 但若与其他有内在联系的症状组合成 时 得心应手 左右逢源 一个特异性症状群 则该症状群中每一个症状都具 一元辨证与多元辨证的关系 疑似复杂证 有一定的特异性 如咳嗽 鼻塞 发热 恶寒 脉浮等 候病情错综复杂 一个单纯证在其发展过程中 可以 症 孤立地看各症皆可出现于多个证候 而从联系的 出现多个次要病因病机 有时次要病因病机还可以 角度去看 就组成了一个风寒犯肺的症状群 上述各 表现为一组症状 形成具有因果 真伪关系的复杂证 症状均可视作风寒犯肺证的表现 一个症状在此证 候 尽管临床表现纷繁 主要病因病机只有一个 因 与其他证的比较中可能无鉴别意义 但在此证与彼 此 辨析疑似复杂证候 必须坚持一元辨证的原则 证的比较中 则成为重要的鉴别症 如伤寒患者汗 尽可能用一种可能性大的病因病机概括所有症状 出一症 在太阳中风证与少阳证 阳明证 少阴证 厥 以便抓住证候中起决定作用的主要病因病机 如前 阴证的比较中并无重要的鉴别意义 而在太阳中风 述吴鞠通所治案例 就是从各症出现的先后及其逻 证与太阳伤寒证的比较中 却成了关健性的鉴别症 辑联系认识到胁痛为主症 由胁痛的病因病机肝郁 症状的特异性能深刻反映证的特殊本质 因而 为起点 概括饮食不振 抽搐痉厥 经闭 身痛 痰饮 是主症中最重要的部分 也同样是辨证和证候鉴别 咳嗽等症 由博返约 从而抓住了证的主要本质 肝 的重要依据 疑似复杂证候症状不全 多相疑似 反 郁 这是一个一元辨证的典型病例 但是 多证并 复索求鉴别症和症状本身的特异性 并利用这些特 见 除了具有因果 真伪关系外 兼并关系也是客观 异性症状进行辨证和证候鉴别 以及追踪观察病情 存在的 且证间因果关系在一定条件下可以转化为 变化 及时收集特异性症状群中应具有的症状 是辨 兼并关系 如果拘泥于一元辨证 势必牵强附会 导 析的常用方法 但是 由于其症间关系错综复杂 特 致漏诊 因此 辨析疑似复杂证候 必须妥善处理一 异性的症状 有时只是次要病因病机的反映 而不是 元辨证与多元辨证的关系 通过具体分析 理清错综 主症 如导师欧阳! 治验一患者 畏寒 ５年不愈 复杂的症 证 的关系 作出符合客观实际的结论 时轻时重 得温则减 具有阳虚畏寒的特点 伴胀痛 前医皆作阳虚论治 然而 此阳虚并非里阳不足 而 以上主要从临床思维角度探讨了疑似复杂证候 的发生机理 临床特点 辨析原则 由于疑似复杂证 是气郁络阻 阳气不能外达所致 是气郁证的次要病 候内部纵横联系和临床表现上的特殊性 辨析必须 因病机 气郁所致的痛才是真正的主症 畏寒不过 遵循具体病情具体分析的基本思维原则 运用辩证 是随胀痛的存在而存在的次症 不能作辨证主要依 思维原理和方法 从多方面 多层次 多关系分析不 据 故温补反甚 所以 辨析疑似复杂证候 既要重 同类型疑似复杂证候症状的因果 真假 兼并关系 视和利用症状的特异性 又必须避免将相对的东西 明辨主症 其次 要辨证地处理好症状的特异性与 绝对化 不论条件地过分强调症状的特异性 非特异性 证候的典型表现与非典型表现 一元辨证 证候的典型表现与非典型表现的关系 证 与多元辨证的关系 总而言之 只要将辨证思维原 候的典型表现 一般由该证一些常见的 突出的 有 则与方法同中医基本理论 临床经验有机地结合在 内在联系即从不同侧面反映证的本质的症状组合而 一起 综合运用 就能 别阴阳于疑似之间 辨标本于 成 各种辨证医籍中的辨证依据 主要是以证的典 隐微之际 元 朱丹溪 丹澳心法 最大限度地 型表现为基础制定的 然而 辨证是一个由一般到 进免误诊 漏诊 特殊的过程 由于证候内部纵横联系的复杂性 每 ６ ５ ５收稿 责任编辑 洪志强