2. 專 業 資 訊 請 在 以 下 各 列 中 只 勾 選 一 個 選 項 專 業 教 育 : 工 作 環 境 : ( 複 選 ) 最 高 教 育 程 度 : 牙 醫 社 區 門 診 高 中 以 下 營 養 師 教 育 機 構 高 中 / 職 助 產 士 政 府 機 關 / 政 策 制 定 部 門

IBLCE 以 考 試 或 提 交 CERPs 的 方 式 再 認 證 之 報 名 表 2016 年 關 於 截 止 日 期 與 費 用, 請 詳 細 閱 讀 再 認 證 補 充 資 料 1. 個 人 資 訊 名 字 姓 氏 First Name (English) Family Name (English) 電 子 信 箱 地 址 ( 住 家 ) 電 子 信 箱 地 址 ( 工 作 ) 稱 謂 ( 例 如 太 太 小 姐 先 生 博 士 等 ): 其 他 證 書 : IBCLC 識 別 證 號 碼 : L- 原 始 證 書 號 碼 / 原 始 IBCLC 識 別 證 號 碼 : 法 定 全 名 ( 在 法 律 文 件 中 使 用 的 全 名 ) 如 果 您 希 望 您 的 姓 出 現 在 您 的 名 之 前, 請 勾 選 此 方 框 希 望 使 用 的 名 字 / 希 望 被 稱 為 : 主 要 地 址 : 住 家 工 作 ( 請 勾 選 何 者 為 您 的 主 要 地 址 ) 主 要 電 話 號 碼 : 住 家 工 作 ( 請 勾 選 何 者 為 您 的 主 要 聯 絡 號 碼 ) 地 址 : 國 家 代 碼 : 城 市 : 州 / 省 : 分 機 : 地 區 代 碼 : 電 話 號 碼 : 郵 遞 區 號 : 國 家 : 行 動 電 話 號 碼 : 具 公 民 身 份 的 國 家 : 居 住 的 國 家 : 出 生 年 月 日 : / / 日 日 / 月 月 / 年 年 年 年 性 別 : 女 男 我 經 以 下 方 式 申 請 再 認 證 : ( 請 勾 選 一 項 ) 距 上 次 考 試 五 年, 以 提 交 CERPs 的 方 式 距 上 次 考 試 五 年, 以 考 試 的 方 式 距 上 次 考 試 十 年, 以 考 試 的 方 式 EXAM 辦 公 室 專 用 All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 1 / 10 頁

2. 專 業 資 訊 請 在 以 下 各 列 中 只 勾 選 一 個 選 項 專 業 教 育 : 工 作 環 境 : ( 複 選 ) 最 高 教 育 程 度 : 牙 醫 社 區 門 診 高 中 以 下 營 養 師 教 育 機 構 高 中 / 職 助 產 士 政 府 機 關 / 政 策 制 定 部 門 專 科 ( 等 同 高 中 後 2 年 課 程 ) 護 士 醫 院 學 士 ( 等 同 高 中 後 3-4 年 課 程 ) 職 能 治 療 師 獨 立 / 私 人 診 所 碩 士 ( 等 同 高 中 後 5-6 年 課 程 ) 藥 師 醫 療 院 所 / 醫 師 診 所 博 士 物 理 治 療 師 志 願 機 構 醫 師 其 他 : 請 問 您 的 僱 主 是 否 要 求 IBCLC 認 證? 語 言 治 療 師 是 其 他 : 否 您 提 供 泌 乳 與 母 乳 哺 育 照 護 年 資 ( 不 限 於 以 IBCLC 身 份 提 供 )? 我 目 前 尚 未 提 供 此 類 服 務 5-10 年 15-20 年 5 年 以 內 10-15 年 超 過 20 年 目 前 您 提 供 泌 乳 與 母 乳 哺 育 照 護 的 費 用 情 況? 付 費 免 費 All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 2 / 10 頁

兩 種 都 有 如 果 您 目 前 是 認 證 IBCLC, 您 是 否 獲 得 身 為 泌 乳 顧 問 的 特 別 津 貼? 是 的 否 3. 主 要 語 言 : 請 從 下 表 中 勾 選 一 項 語 言 克 羅 地 亞 語 丹 麥 語 荷 蘭 語 英 語 法 語 德 語 希 臘 語 匈 牙 利 語 印 尼 語 義 大 利 語 日 語 韓 語 波 蘭 語 葡 萄 牙 語 斯 洛 維 尼 亞 語 西 班 牙 語 中 文 ( 繁 體 ) 其 他 4. 考 試 語 言 ( 只 適 用 於 以 考 試 方 式 再 認 證 ): 我 們 可 提 供 以 下 語 言 的 考 試, 請 選 擇 您 要 參 與 考 試 的 一 項 語 言 克 羅 地 亞 語 丹 麥 語 荷 蘭 語 英 語 法 語 德 語 希 臘 語 匈 牙 利 語 印 尼 語 義 大 利 語 日 語 韓 語 波 蘭 語 葡 萄 牙 語 斯 洛 維 尼 亞 語 西 班 牙 語 中 文 ( 繁 體 ) 其 他 5. 合 理 的 配 合 事 項 ( 健 康 ) ( 只 適 用 於 以 考 試 方 式 再 認 證 ) 您 在 考 試 執 行 期 間, 是 否 需 要 請 求 合 理 的 配 合 事 項 ( 例 如 : 由 於 身 心 殘 障 )? 是 否 如 果 您 的 回 答 為 是, 請 描 述 您 所 要 求 的 合 理 配 合 事 項 為 何, 並 檢 附 相 關 證 明 文 件 您 在 考 試 時 是 否 需 要 使 用 雙 語 字 典? ( 請 注 意, 回 答 是 並 不 保 證 一 定 會 核 准 並 提 供 ) All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 3 / 10 頁

否 是 如 果 是, 要 使 用 哪 種 語 言? 如 果 你 已 經 懷 孕 且 可 能 會 在 考 試 日 附 近 生 產, 請 上 網 查 看 並 了 解 IBLCE 考 試 的 取 消 / 撤 回 政 策 您 是 否 預 期 在 考 試 當 天 會 是 哺 餵 母 乳 的 母 親, 並 需 要 在 考 試 執 行 期 間 請 求 哺 乳 的 時 間? 否 如 果 您 的 回 答 為 是, 請 回 答 您 在 休 息 時 間 時 準 備 做 什 麼 : 是 我 會 帶 我 的 寶 寶 一 同 前 往 並 在 休 息 期 間 哺 乳 我 在 休 息 時 間 會 擠 奶 我 目 前 還 不 確 定 ( 請 注 意 我 們 將 假 設 您 會 帶 您 的 寶 寶 一 同 前 來, 如 果 您 沒 有 要 帶 寶 寶 一 起 來, 請 通 知 IBLCE ) 如 果 您 的 回 答 為 是, 請 提 交 您 寶 寶 的 出 生 證 明 複 本, 或 一 封 由 您 醫 師 說 明 您 預 產 期 的 信 件 請 於 官 網 www.iblce.org 中 可 下 載 的 考 試 期 間 的 哺 乳 時 間 政 策 裡, 找 尋 更 多 的 資 訊. 6. 考 試 地 點 ( 只 適 用 於 以 考 試 方 式 再 認 證 ) IBLCE 正 擴 展 使 用 電 腦 測 驗 (CBT) 來 舉 行 考 試, 然 而, 在 全 球 的 某 些 國 家 仍 需 繼 續 提 供 紙 筆 測 驗 的 考 試 為 了 要 替 需 要 紙 筆 測 驗 中 心 的 考 生 準 備,IBLCE 工 作 人 員 需 要 知 道 您 計 劃 要 參 與 考 試 的 主 要 城 市 與 國 家 請 注 意, 如 果 您 的 考 試 是 以 紙 筆 測 驗 的 方 式 進 行,IBLCE 工 作 人 員 會 指 定 您 到 離 以 下 您 列 出 城 市 最 近 的 一 個 紙 筆 測 驗 中 心 如 果 您 的 考 試 是 以 電 腦 測 驗 方 式 進 行,IBLCE 工 作 人 員 將 會 通 知 您 關 於 安 排 預 約 事 宜 請 選 擇 您 想 要 參 與 考 試 的 主 要 城 市 7. CERPs 的 資 訊 ( 只 適 用 於 以 提 交 CERPs 方 式 再 認 證 ) 為 了 要 以 提 交 CERPs 的 方 式 再 認 證, 您 必 須 證 實 您 完 成 了 相 當 於 75 個 CERPs 的 繼 續 教 育 課 程, 且 這 些 課 程 必 須 在 您 上 次 通 過 IBLCE 考 試 的 5 年 內 完 成 您 必 須 有 至 少 50 個 L- CERPs 和 5 個 E-CERPs 其 餘 的 20 個 CERPs 可 以 是 L E 或 R-CERPs 請 在 以 下 提 供 在 過 去 5 年 內, 您 已 完 成 所 有 已 認 可 為 CERP 的 教 育 課 程 資 訊 獲 得 L-CERPs 的 總 數 : 獲 得 E-CERPs 的 總 數 : 獲 得 R-CERPs 的 總 數 : ( 從 像 是 CPR 等 的 救 命 術 課 程 中 可 取 得 最 多 6 個 R-CERPs ) All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 4 / 10 頁

您 是 否 要 提 交 尚 未 獲 得 CERPs 數 的 教 育 課 程 資 訊? 否 是 ( 如 果 您 的 回 答 為 是, 請 完 成 並 提 交 下 一 頁 的 CERPs 個 別 申 請 表 ) 8. CERPs 個 別 申 請 表 ( 只 適 用 於 以 提 交 CERPs 方 式 再 認 證 ) 您 可 提 交 尚 未 被 認 可 為 CERPs 的 教 育 活 動, 這 些 教 育 活 動 必 須 符 合 個 別 CERPs 指 引 中 所 詳 述 的 必 要 條 件, 此 指 引 在 官 網 http://www.iblce.org/resources/iblce-documents 上 可 找 到 在 您 開 始 紀 錄 您 的 教 育 活 動 之 前 可 影 印 此 表 格, 留 有 空 白 表 格 以 備 不 時 之 需 當 您 提 交 您 的 申 請 表 時, 請 包 括 紀 錄 您 教 育 活 動 的 所 有 紙 張 如 果 您 的 報 名 表 被 選 為 審 核 目 標, 您 將 會 需 要 提 供 所 有 您 要 求 個 別 CERPs 教 育 活 動 的 相 關 文 件 日 期 課 堂 或 課 程 的 名 稱 以 及 教 教 育 活 動 類 型 要 求 的 CERPs 要 求 的 CERP 類 僅 供 官 方 人 員 使 育 提 供 者 的 姓 名 個 數 型 用 CERPs 課 程 的 講 師 臨 床 觀 察 大 專 / 大 學 課 程 由 另 一 個 委 員 會 或 機 構 認 可 繼 續 教 育 學 分 的 教 育 課 程 由 另 一 個 委 員 會 或 機 構 認 可 繼 續 教 育 學 分 的 獨 立 學 習 單 元 或 遠 距 教 育 由 雇 主 提 供 的 在 職 教 育 與 泌 乳 特 定 相 關 的 文 章 摘 要 或 章 節 與 泌 乳 特 定 相 關 的 碩 士 或 博 士 論 文 與 泌 乳 特 定 相 關 的 海 報 給 專 業 人 員 觀 看, 與 泌 乳 特 定 相 關 的 影 片 原 始 且 已 完 成 的 醫 院 哺 餵 母 乳 政 策 或 計 劃 CERPs 課 程 的 講 師 臨 床 觀 察 大 專 / 大 學 課 程 由 另 一 個 委 員 會 或 機 構 認 可 繼 續 教 育 學 分 的 教 育 課 程 由 另 一 個 委 員 會 或 機 構 認 可 繼 續 教 育 學 分 的 獨 立 學 習 單 元 或 遠 距 教 育 由 雇 主 提 供 的 在 職 教 育 All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 5 / 10 頁

與 泌 乳 特 定 相 關 的 文 章 摘 要 或 章 節 與 泌 乳 特 定 相 關 的 碩 士 或 博 士 論 文 與 泌 乳 特 定 相 關 的 海 報 給 專 業 人 員 觀 看, 與 泌 乳 特 定 相 關 的 影 片 原 始 且 已 完 成 的 醫 院 哺 餵 母 乳 政 策 或 計 劃 9. CERPs 的 報 告 ( 只 適 用 於 以 提 交 CERPs 方 式 再 認 證 ) 請 將 第 7 題 中 所 報 告 的 CERPs 數 加 上 第 8 題 所 要 求 的 CERPs 數 合 併 填 入 下 方 欄 位, 以 便 提 供 以 此 表 格 所 報 告 並 要 求 的 CERPs 總 數 如 果 您 對 於 最 低 要 求 數 目 有 問 題, 請 聯 絡 您 的 IBLCE 地 區 辦 公 室 以 此 表 格 所 報 告 並 要 求 的 L-CERPs 總 數 ( 必 須 至 少 有 50 個 ) 以 此 表 格 所 報 告 並 要 求 的 E-CERPs 總 數 ( 必 須 至 少 有 5 個 ) 以 此 表 格 所 報 告 並 要 求 的 R-CERPs 總 數 ( 不 可 多 於 20 個 ) 以 此 表 格 所 報 告 並 要 求 的 CERPs 總 數 ( 必 須 至 少 有 75 個 ) 10. 必 要 問 題 : 以 下 三 個 問 題, 請 各 勾 選 與 您 相 符 的 答 案 如 果 其 中 有 任 何 一 個 以 上 的 回 答 為 是, 請 在 另 外 的 紙 張 上, 對 該 情 況 提 供 一 個 全 面 且 完 整 的 解 釋, 並 簽 名 與 註 明 日 期 請 將 這 些 解 釋 的 紙 張, 放 入 一 個 標 示 個 人 訊 息 與 機 密 的 信 封 中 並 密 封 起 來 將 此 信 封 與 您 其 他 的 申 請 表 格 一 併 提 交 給 我 們 ( 請 忽 略 您 18 歲 生 日 之 前 所 犯 的 所 有 輕 罪 和 輕 微 罪 行, 但 重 刑 罪 必 須 如 實 報 告 ) 若 未 回 答 其 中 一 個 或 多 個 問 題, 及 / 或 對 於 是 的 回 答, 未 提 供 相 對 應 的 解 釋 與 目 前 狀 況 的 說 明, 這 將 會 延 遲 處 理 您 報 名 表 的 過 程, 且 您 將 會 需 要 繳 交 未 完 成 報 名 表 的 費 用 請 問 您 是 否 曾 在 任 何 法 定 管 轄 範 圍 內, 因 任 何 除 了 輕 微 交 通 違 規 以 外 之 罪 行, 被 定 罪 承 認 罪 行 或 拒 絕 答 辯 ( 或 在 服 兵 役 時 於 軍 事 法 庭 中 被 定 罪 )? 對 於 所 有 的 輕 罪 與 重 罪, 請 包 含 所 有 的 資 訊 是 否 請 問 您 是 否 曾 有 過 專 業 會 員 執 照 登 記 或 認 證 資 格 經 拒 絕 暫 時 吊 銷 或 撤 銷 的 經 驗 ( 除 了 因 缺 乏 最 低 資 格 要 求 或 考 試 失 敗 的 原 因 以 外 )? 是 否 請 問 您 是 否 曾 被 任 何 專 業 團 體 或 組 織 譴 責 或 紀 律 處 分 過? 是 否 請 記 得 對 任 何 是 的 回 答 提 供 解 釋 All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 6 / 10 頁

11. 確 認 與 證 實 : 請 小 心 詳 閱 下 列 聲 明, 然 後 在 下 一 頁 的 下 方 簽 名 並 註 明 日 期 若 沒 有 在 下 一 頁 的 下 方 簽 名 並 註 明 日 期, 將 會 延 遲 處 理 您 報 名 表 的 過 程, 且 您 將 需 繳 交 未 完 成 報 名 表 的 費 用 經 由 向 IBLCE 提 交 此 報 名 表 審 查, 您 : 明 確 地 承 認 並 同 意 您 已 閱 讀 了 給 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (IBCLC) 的 IBLCE 專 業 行 為 準 則 與 IBLCE 紀 律 程 序 您 瞭 解 當 您 提 交 報 名 表 後, 您 將 受 到 給 IBCLC 的 專 業 行 為 準 則 IBLCE 紀 律 程 序 和 所 有 適 當 的 IBLCE 政 策 與 程 序 管 制, 包 括 ( 但 不 限 於 ) 需 準 時 繳 交 所 有 相 對 應 的 費 用, 並 滿 足 所 有 認 證 與 再 認 證 的 必 要 條 件 瞭 解 這 是 一 份 報 名 表, 並 不 保 證 您 會 取 得 認 證 您 同 意 參 與 選 擇 題 的 考 試, 並 依 IBLCE 之 決 定 所 需, 提 供 更 進 一 步 的 資 訊 瞭 解 IBLCE 所 收 到 的 所 有 文 件 溝 通 與 其 他 資 訊, 都 已 成 為 IBLCE 所 有, 並 將 不 會 退 還 明 確 地 瞭 解 並 認 同 在 報 名 或 考 試 的 過 程 中, 或 以 任 何 方 式 與 IBLCE 有 關 時, 如 有 任 何 造 假 或 失 實 的 陳 述, 可 能 會 造 成 此 報 名 表 的 撤 銷 根 據 給 IBCLC 的 專 業 行 為 準 則 的 紀 律 行 為 及 / 或 暫 時 吊 銷 或 撤 銷 重 新 申 請 認 證 的 機 會 明 確 地 瞭 解 並 同 意 IBLCE 在 酌 情 決 定 下, 可 向 您 或 他 人 要 求 與 您 認 證 或 再 認 證 資 格 相 關 的 資 訊 保 證 您 隨 此 報 名 表 及 任 何 其 他 支 持 文 件, 所 提 供 的 資 訊 是 準 確 真 實 且 正 確 的 您 承 認 並 同 意 遵 守 由 IBLCE 所 發 表 且 不 時 修 正, 與 考 試 違 規 作 弊 及 取 消 成 績 有 關 的 政 策 與 程 序 承 認 並 同 意 您 禁 止 以 任 何 方 式, 於 任 何 時 間, 不 論 是 考 試 前 考 試 中 或 考 試 後, 向 任 何 人 或 單 位, 傳 播 有 關 IBLCE 考 試 問 題 或 內 容 有 關 的 資 訊, 且 若 未 遵 守 這 項 禁 令, 或 未 報 告 任 何 由 您 本 身 或 其 他 人 所 引 起, 涉 嫌 違 反 這 項 禁 令 或 其 他 任 何 考 試 的 違 規 行 為, 依 照 IBLCE 的 政 策 與 程 序, 將 造 成 您 的 成 績 遭 取 消 或 認 證 遭 撤 銷, 及 / 或 對 您 採 取 包 括 刑 事 起 訴 的 法 律 行 為 同 意 向 IBLCE 與 其 代 理 者, 告 知 並 釋 出 與 您 資 格 有 關 的 所 有 訊 息, 或 其 他 出 現 在 您 報 名 表 中 及 / 或 您 之 後 由 IBLCE 認 證 或 再 認 證 相 關 的 事 項 明 確 地 承 認 並 同 意 IBLCE 對 於 您 認 證 或 再 認 證 的 資 格, 可 與 州 立 省 立 聯 邦 或 國 家 級 的 政 府 或 其 他 主 管 單 位, 以 及 您 目 前 與 先 前 的 雇 主 們 溝 通 明 確 地 同 意 任 何 由 此 報 名 表 或 您 認 證 所 產 生 之 糾 紛, 授 權 於 位 在 美 國 維 吉 尼 亞 州 聯 邦 法 院 的 個 人 管 轄 權 瞭 解 承 認 並 同 意 IBLCE 對 於 所 有 初 次 與 再 認 證 的 報 名 表, 都 將 進 行 最 基 本 的 審 核 這 樣 的 審 核 將 會 以 標 準 與 隨 機 的 方 式 進 行 如 果 報 名 表 被 選 為 審 核 目 標, 考 生 或 持 證 者 必 須 及 時 提 供 所 要 求 的 所 有 資 訊 若 未 能 做 到, 可 能 會 導 致 延 遲 或 拒 絕 參 與 IBLCE 考 試, 及 / 或 紀 律 行 為 除 了 以 上 所 提 及 的 隨 機 與 標 準 的 審 核 過 程,IBLCE 特 別 保 留 其 權 利, 可 要 求 任 何 考 生 或 再 認 證 者 及 時 提 供 完 整 的 教 育 工 作 課 程 等 證 據, 或 任 何 初 始 資 格 或 再 認 證 需 求 的 證 明 若 未 能 做 到, 可 能 會 導 致 延 遲 或 拒 絕 參 與 IBLCE 考 試, 及 / 或 紀 律 行 為 如 果 IBLCE 認 為 所 提 交 支 持 某 報 名 表 或 再 認 證 資 格 的 文 件 是 不 正 確 或 假 造 的,IBLCE 明 確 保 留 其 禁 止 考 生 參 加 考 試, 和 / 或 處 以 紀 律 處 分 的 權 利 明 確 地 瞭 解 並 同 意 IBLCE 保 留 其 修 改 或 更 新 本 報 名 表 及 給 IBCLC 的 專 業 行 為 準 則 的 權 利, 且 瞭 解 並 遵 守 所 有 最 新 要 求 是 您 的 責 任 您 進 一 步 瞭 解 並 同 意, 您 有 義 務 通 知 IBLCE 所 有 可 能 會 顯 著 影 響 您 報 名 表 的 變 化 情 況 您 進 一 步 瞭 解 並 明 確 地 認 同, 您 有 責 任 提 供 所 要 求 任 何 與 此 報 名 表 有 關 的 文 件 All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 7 / 10 頁

明 確 地 瞭 解 並 同 意, 您 將 及 時 通 知 IBLCE 任 何 地 址 或 聯 絡 資 訊 上 的 改 變 您 明 確 地 承 認 並 同 意 這 完 全 是 您 的 責 任 明 確 地 瞭 解 並 同 意, 如 果 IBLCE 接 受 您 的 報 名 表, 且 您 於 成 功 通 過 考 試 後 ; 此 認 證 並 不 保 證 或 擔 保 您 做 為 一 位 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 的 合 適 性 與 執 業 能 力 如 果 您 經 認 證, 表 示 您 授 權 IBLCE 將 您 的 姓 名 包 含 在 已 授 證 人 員 的 列 表 中, 並 同 意 只 在 IBLCE 明 確 同 意 使 用 的 方 式 下, 使 用 IBCLC 稱 號 RLC 稱 號 與 / 或 相 關 的 商 品 名 商 標 及 標 誌 此 外, 您 瞭 解 並 同 意 如 果 您 的 IBCLC 及 / 或 RLC 證 書 失 效 或 經 撤 銷, 您 將 立 即 停 止 使 用 IBCLC 與 / 及 RLC 的 稱 號 若 未 能 這 樣 做,IBLCE 將 對 您 採 取 法 律 的 行 動. 瞭 解 並 同 意 IBLCE 可 因 統 計 與 研 究 的 目 的, 使 用 匿 名 與 匯 總 的 報 名 及 考 試 數 據 證 明 您 已 揭 露 所 有 於 本 報 名 表 中 必 要 問 題 段 落 所 包 含 的 所 有 罪 行 與 行 為, 並 瞭 解 您 有 責 任 告 知 IBLCE 任 何 未 來 的 罪 行 與 行 為 承 認 並 同 意 遵 循 IBLCE 考 試 與 再 認 證 費 用 的 退 款 政 策 明 確 地 瞭 解 並 同 意, 在 以 下 狀 況 時,IBLCE 對 於 您 認 證 或 再 認 證 的 資 格, 可 無 限 制 地 拒 絕 撤 銷 暫 時 吊 銷 或 採 取 其 他 行 動 : o 與 任 何 IBLCE 考 試 相 關 的 異 常 事 項 ; o 未 經 授 權 佔 有 使 用 或 取 得 IBLCE 的 考 試 物 品 文 件 和 材 料 ; o 謊 報 資 料 或 詐 欺 :(i) 關 於 IBLCE 考 試, 或 (ii) 對 IBLCE 的 任 何 聲 明, 包 括 ( 但 不 限 於 ) 協 助 申 請 者 持 證 者 或 准 考 生 申 請 獲 得 或 保 持 認 證 所 作 的 聲 明 ; o 被 發 照 委 員 會 聯 邦 或 國 家 級 行 政 機 構 或 國 家 或 國 際 級 的 專 業 協 會 撤 銷 暫 時 吊 銷 或 採 取 其 他 紀 律 行 動 ; o 對 任 何 除 了 超 速 或 違 規 停 車 以 外 之 罪 行 ( 重 罪 或 輕 罪 ), 被 定 罪 承 認 罪 行 或 拒 絕 答 辯 ; o 未 能 與 IBLCE 配 合 調 查 涉 嫌 紀 律 的 行 為, 包 括 收 集 相 關 的 訊 息 明 確 地 同 意 並 瞭 解,IBLCE 單 獨 並 完 全 地 掌 握 無 論 是 您 考 試 結 果, 或 是 其 他 資 格 要 求 是 否 合 格 可 被 認 證 的 決 定, 且 此 為 最 終 決 定 任 何 違 反 IBLCE 給 IBCLC 的 專 業 行 為 準 則 的 行 為 都 可 能 受 到 制 裁, 且 IBLCE 可 將 有 關 您 制 裁 狀 況 的 資 訊 公 告 大 眾 ; 同 時 於 此 明 確 同 意 IBLCE 與 其 職 員 董 事 委 員 會 成 員 工 作 人 員 代 理 人 及 代 表, 對 於 由 此 報 名 表 而 起 或 與 其 有 關 的 任 何 行 動 訴 訟 責 任 損 害 賠 償 索 賠 或 要 求 有 關 IBLCE 考 試 的 分 數 或 IBLCE 對 我 的 認 證 或 再 認 證 所 採 取 的 任 何 行 動, 包 括 ( 但 不 限 於 ) 所 有 與 道 德 事 件 及 案 件 相 關 的 行 動, 都 免 責 並 免 受 指 控, 且 應 免 於 受 罰 並 維 持 無 害 我 於 此 承 認 並 證 實 以 上 聲 明 條 款 與 條 件 簽 名 : 日 期 : All rights reserved 2016. Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. 第 8 / 10 頁

2016 年 IBLCE 費 用 表 十 月 考 試 的 報 名 費 截 止 日 期 初 次 考 試 費 用 5 月 13 日 星 期 五 Initial Exam Fee Friday, May 13 再 次 考 試 費 用 5 月 13 日 星 期 五 Exam Retake Fee Friday, May 13 以 考 試 再 認 證 費 用 5 月 13 日 星 期 五 Recertification by Exam Fee Friday, May 13 失 效 的 IBCLC 費 用 5 月 13 日 星 期 五 Lapsed IBCLC Fee Friday, May 13 以 CERPs 再 認 證 費 用 9 月 30 日 星 期 五 Recertification by CERPs Fee Friday September 30 * 費 用 依 您 所 居 住 的 國 家 有 所 不 同 請 見 下 一 頁 不 同 層 級 國 家 的 清 單 *Fees are dependent upon your country of residence. Please see the list of countries by tier on the next page. 第 一 層 級 國 家 第 二 層 級 國 家 第 三 層 級 國 (USD) Tier 1 (USD) Tier 2 家 (USD) Tier 3 $660 $400 $255 $330 $200 $127.50 $470 $350 $250 $660 $400 $255 $470 $350 $250 考 生 姓 名 Candidate s Name 姓 氏 Last Name 名 字 First Name IBCLC 識 別 證 號 碼 IBCLC ID Number 1. 信 用 卡 請 向 以 下 信 用 卡 收 取 美 金 $ 支 付 款 項 : VISA MasterCard Discover American Express 卡 號 驗 證 碼 Verification Code: 信 用 卡 有 效 期 限 Card expiration date / 持 卡 人 簽 名 Signature of Cardholder 持 卡 人 姓 名 ( 請 以 正 楷 填 寫 ) Name of Cardholder 持 卡 人 電 話 號 碼 :Cardholder s Phone Number 持 卡 人 郵 遞 區 號 Cardholder s Postal Code 2. 若 您 對 付 款 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 您 的 區 域 辦 公 室 請 寄 到 : 簡 世 華 IBLCE 台 灣 國 家 聯 絡 人 40465 台 中 市 北 區 太 原 路 二 段 88 號 14 樓 之 3 台 灣 All rights reserved 2016. 第 9 / 10 頁 Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners.

IBLCE 費 用 層 級 第 一 層 級 Tier 1 第 二 層 級 Tier 2 第 三 層 級 Tier 3 安 道 爾, 安 圭 拉, 阿 魯 巴, 澳 大 利 亞, 奧 地 利, 巴 林, 比 利 時, 百 慕 大, 汶 萊, 加 拿 大, 開 曼 群 島, 賽 普 勒 斯, 捷 克 共 和 國, 丹 麥, 赤 道 幾 內 亞, 愛 沙 尼 亞, 福 克 蘭 群 島, 芬 蘭, 法 國, 德 國, 直 布 羅 陀, 希 臘, 格 陵 蘭 島, 瓜 德 羅 普 島, 關 島, 香 港, 冰 島, 愛 爾 蘭, 以 色 列, 義 大 利, 日 本, 科 威 特, 列 支 敦 士 登, 立 陶 宛, 盧 森 堡, 馬 爾 他, 馬 提 尼 克 島, 摩 納 哥, 荷 蘭, 新 赫 里 多 尼 亞, 紐 西 蘭, 挪 威, 阿 曼, 葡 萄 牙, 波 多 黎 各, 卡 達, 留 尼 旺 島, 聖 馬 利 諾, 沙 烏 地 阿 拉 伯, 塞 席 爾, 新 加 坡, 斯 洛 伐 克, 斯 洛 維 尼 亞, 南 韓, 西 班 牙, 瑞 典, 瑞 士, 臺 灣, 千 里 達 和 多 巴 哥, 阿 拉 伯 聯 合 大 公 國, 英 國, 美 國, 委 內 瑞 拉, 維 爾 京 群 島 ( 英 屬 ) 阿 爾 巴 尼 亞, 阿 爾 及 利 亞, 美 屬 薩 摩 亞, 安 哥 拉, 安 地 卡 及 巴 布 達, 阿 根 廷, 亞 美 尼 亞, 亞 塞 拜 然, 巴 哈 馬, 巴 貝 多, 白 俄 羅 斯, 貝 里 斯, 不 丹, 波 士 尼 亞 赫 塞 哥 維 納, 波 札 那, 巴 西, 保 加 利 亞, 智 利, 中 國, 哥 倫 比 亞, 科 克 群 島, 哥 斯 大 黎 加, 克 羅 埃 西 亞, 庫 拉 索 島, 多 明 尼 加, 多 明 尼 加 共 和 國, 厄 瓜 多 爾, 埃 及, 薩 爾 瓦 多, 斐 濟, 法 屬 玻 里 尼 西 亞, 加 蓬, 喬 治 亞, 格 瑞 那 達, 瓜 地 馬 拉, 印 尼, 伊 拉 克, 匈 牙 利, 牙 買 加, 約 旦, 哈 薩 克, 科 索 沃, 拉 脫 維 亞, 黎 巴 嫩, 利 比 亞, 馬 其 頓, 馬 來 西 亞, 馬 爾 地 夫, 模 里 西 斯, 墨 西 哥, 蒙 古, 蒙 特 內 哥 羅, 蒙 特 賽 拉 特, 摩 洛 哥, 納 米 比 亞, 北 馬 里 安 納 群 島, 帛 琉, 巴 拿 馬, 巴 拉 圭, 秘 魯, 波 蘭, 羅 馬 尼 亞, 俄 羅 斯 聯 邦, 塞 爾 維 亞, 南 非, 斯 里 蘭 卡, 聖 基 茨 和 尼 維 斯, 聖 露 西 亞, 聖 馬 丁 島, 聖 馬 丁 島, 聖 文 森 特 和 格 林 納 丁 斯 群 島, 蘇 利 南, 泰 國, 突 尼 斯, 土 耳 其, 土 庫 曼 斯 坦, 烏 克 蘭, 烏 拉 圭, 維 爾 京 群 島 ( 美 國 ) 阿 富 汗, 孟 加 拉, 貝 南, 玻 利 維 亞, 布 吉 納 法 索, 布 隆 迪, 柬 埔 寨, 喀 麥 隆, 維 德 角, 中 非 共 和 國, 查 德, 科 摩 羅, 象 牙 海 岸, 剛 果 民 主 共 和 國, 吉 布 地, 厄 立 特 里 亞, 衣 索 比 亞, 密 克 羅 尼 西 亞 聯 邦 民 主 共 和 國, 甘 比 亞, 迦 納, 幾 內 亞, 幾 內 亞 比 索, 圭 亞 那, 海 地, 洪 都 拉 斯, 印 度, 肯 亞, 吉 里 巴 斯, 吉 爾 吉 斯 共 和 國, 寮 國, 賴 索 托, 賴 比 瑞 亞, 馬 達 加 斯 加, 馬 拉 威, 馬 里, 馬 紹 爾 群 島, 茅 利 塔 尼 亞, 莫 爾 達 瓦, 莫 三 比 克, 緬 甸, 尼 泊 爾, 尼 加 拉 瓜, 尼 日 爾, 奈 及 利 亞, 北 韓, 巴 基 斯 坦, 巴 布 亞 紐 幾 內 亞, 菲 律 賓, 剛 果 共 和 國, 盧 旺 達, 薩 摩 亞, 塞 內 加 爾, 獅 子 山, 所 羅 門 群 島, 索 馬 里, 南 蘇 丹, 蘇 丹, 史 瓦 濟 蘭, 敘 利 亞, 塔 吉 克 斯 坦, 東 帝 汶, 多 哥, 東 加, 吐 瓦 魯, 烏 干 達, 坦 尚 尼 亞, 烏 茲 別 克, 萬 那 杜, 越 南, 西 撒 哈 拉, 葉 門, 尚 比 亞, 辛 巴 威 聯 合 共 和 國 如 果 您 是 填 寫 線 上 報 名 系 統, 系 統 將 會 要 求 給 付 美 金, 而 匯 率 將 依 當 天 匯 率 如 果 使 用 線 上 系 統, 也 必 須 在 線 上 付 款 系 統 接 受 信 用 卡 與 預 付 信 用 卡 如 果 以 紙 本 報 名 表, 收 費 規 定 如 上 如 果 有 需 要, 請 向 您 的 區 域 理 事 長 或 國 家 聯 絡 人 詢 問 細 節 All rights reserved 2016. 第 10 / 10 頁 Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners.