第 二 十 九 次 实 习 传 染 病 ( 二 ) 理 论 纲 要 二 伤 寒 伤 寒 是 由 伤 寒 杆 菌 引 起 的 急 性 传 染 病, 病 变 特 点 是 全 身 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 细 胞 增 生, 以 回 肠 末 端 淋 巴 组 织 的 病 变 最 为 突 出 临 床 主 要 表 现 为 持 续 高 热 相 对 缓 脉 脾 大 皮 肤 玫 瑰 疹 及 血 中 中 性 粒 细 胞 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 减 少 等 人 因 食 入 被 伤 寒 杆 菌 污 染 的 食 物 而 感 染, 菌 体 裂 解 时 释 放 的 内 毒 素 是 致 病 的 主 要 因 素, 其 发 病 机 制 如 下 菌 多 抵 抗 力 低 伤 寒 杆 菌 胃 小 肠 经 血 流 巨 噬 细 胞 吞 噬 细 菌 生 长 繁 殖 肠 壁 淋 巴 组 织 肠 系 膜 淋 巴 结 细 菌 毒 素 入 血 全 身 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 繁 殖 败 血 症 毒 血 症 胆 囊 内 细 菌 随 胆 汁 再 入 小 肠 已 致 敏 的 肠 壁 淋 巴 组 织 过 敏 反 应 肠 粘 膜 坏 死 脱 落 溃 疡 形 成 基 本 病 理 变 化 和 分 期 以 巨 噬 细 胞 增 生 为 主 的 急 性 增 生 性 炎, 增 生 活 跃 的 巨 噬 细 胞 吞 噬 有 伤 寒 杆 菌 红 细 胞 淋 巴 细 胞 及 细 胞 碎 片, 称 之 为 伤 寒 细 胞 ; 伤 寒 细 胞 聚 集 成 团, 形 成 小 结 节 即 伤 寒 肉 芽 肿 伤 寒 肉 芽 肿 ( 或 伤 寒 小 节 ) 为 其 特 征 性 病 变, 具 有 病 理 诊 断 价 值 伤 寒 肠 道 病 变 以 回 肠 下 段 集 合 和 孤 立 淋 巴 小 结 的 病 变 最 为 常 见 和 明 显 按 病 变 发 展 分 为 四 期, 每 期 大 约 持 续 一 周, 依 次 为 :(1) 髓 样 肿 胀 期 : 淋 巴 组 织 增 生 肿 胀, 色 灰 红 质 软, 似 脑 回 隆 起 于 粘 膜 表 面 (2) 坏 死 期 : 局 部 肠 粘 膜 坏 死 ( 过 敏 反 应 内 毒 素 血 液 循 环 受 阻 等 因 素 所 致 ) (3) 溃 疡 期 : 坏 死 组 织 脱 落 后 形 成 圆 形 或 椭 圆 形 溃 疡, 其 长 轴 与 肠 的 长 轴 平 行 (4) 愈 合 期 : 溃 疡 底 部 肉 芽 组 织 增 生 将 其 填 平, 溃 疡 边 缘 的 上 皮 再 生 将 其 覆 盖 除 累 及 肠 道 外, 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 细 胞 增 生 还 可 引 起 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 镜 检 可 见 伤 寒 肉 芽 肿 和 灶 性 坏 死 ; 心 肌 纤 维 颗 粒 变 性 及 坏 死 ; 横 纹 肌 凝 固 性 坏 死 ( 又 称 蜡 样 变 性 ) 所 致 的 肌 痛 和 皮 肤 知 觉 过 敏 ; 细 菌 栓 塞 或 毒 素 作 用 于 皮 肤 小 血 管 而 出 现 淡 红 色 小 丘 疹 ( 玫 瑰 疹 ); 胆 囊 无 明 显 病 变, 但 伤 寒 杆 菌 可 在 胆 汁 内 生 存 并 繁 殖, 使 患 者 成 为 慢 性 或 终 生 带 菌 者
三 细 菌 性 痢 疾 细 菌 性 痢 疾 是 由 痢 疾 杆 菌 引 起 的 一 种 假 膜 性 肠 炎 由 食 入 被 痢 疾 杆 菌 污 染 的 食 物 而 感 染, 是 否 致 病 取 决 于 进 入 胃 内 的 菌 量 胃 液 的 ph 值 和 细 菌 对 肠 粘 膜 上 皮 的 侵 袭 力 等 多 种 因 素 临 床 主 要 表 现 为 腹 痛 腹 泻 里 急 后 重 粘 液 脓 血 便 病 变 主 要 发 生 在 大 肠, 以 乙 状 结 肠 和 直 肠 为 重, 大 量 纤 维 素 渗 出 形 成 假 膜 为 其 特 征, 假 膜 脱 落 伴 有 不 规 则 浅 表 溃 疡 形 成 根 据 肠 道 病 变 的 特 征 全 身 变 化 及 临 床 经 过 的 不 同, 分 为 以 下 三 种 : 1. 急 性 细 菌 性 痢 疾 急 性 卡 他 性 炎 粘 膜 充 血 水 肿 点 状 出 血, 中 性 粒 细 胞 和 巨 噬 细 胞 浸 润 假 膜 性 炎 溃 疡 形 成 渗 出 物 中 的 大 量 纤 维 素 与 坏 死 脱 落 的 粘 膜 上 皮 炎 症 细 胞 红 细 胞 及 细 菌 一 起 形 成 特 征 性 的 假 膜 ; 假 膜 出 现 于 粘 膜 皱 壁 的 顶 部, 呈 糠 皮 样 假 膜 脱 落, 形 成 大 小 不 等 形 状 不 一 的 浅 表 地 图 状 溃 疡 愈 合 一 般 不 留 痕 迹 2. 慢 性 细 菌 性 痢 疾 病 程 超 过 两 个 月, 肠 道 病 变 新 旧 交 杂, 慢 性 溃 疡 边 缘 不 规 则, 粘 膜 常 过 度 增 生 而 形 成 息 肉, 肠 壁 各 层 有 慢 性 炎 细 胞 浸 润 和 纤 维 组 织 增 生, 致 肠 壁 不 规 则 增 厚 变 硬, 可 引 起 肠 梗 阻 3. 中 毒 型 细 菌 性 痢 疾 多 见 于 小 儿 起 病 急, 来 势 凶, 全 身 中 毒 症 状 严 重, 肠 道 病 变 及 症 状 轻 四 麻 风 由 麻 风 杆 菌 引 起 的 慢 性 传 染 病, 病 变 主 要 累 及 皮 肤 和 周 围 神 经, 重 者 可 累 及 内 脏 器 官, 甚 至 致 残 麻 风 杆 菌 通 过 直 接 或 间 接 接 触 传 播, 感 染 后 是 否 发 病 以 及 发 展 为 何 种 类 型 取 决 于 机 体 的 免 疫 力 对 麻 风 杆 菌 的 免 疫 反 应 以 细 胞 免 疫 为 主 麻 风 病 变 分 为 结 核 样 型 和 瘤 型 两 种, 二 者 的 比 较 见 表 15-07 表 15-07 结 核 样 型 和 瘤 型 麻 风 比 较 表 发 病 比 率 细 胞 免 疫 病 灶 中 杆 菌 传 染 性 主 要 病 变 部 位 病 理 特 征 结 核 样 型 70% 较 强 极 少 低 皮 肤 神 经 结 核 样 结 节 瘤 型 20% 缺 乏 多 强 皮 肤 神 经 内 脏 泡 沫 细 胞 组 成 的 肉 芽 肿
五 流 行 性 出 血 热 又 称 肾 综 合 症 出 血 热, 由 Hantaan 病 毒 引 起 的 一 种 由 鼠 类 传 播 给 人 的 自 然 疫 源 性 急 性 传 染 病 基 本 病 变 是 出 血 性 小 血 管 炎 ( 主 要 由 体 液 免 疫 引 起, 细 胞 免 疫 也 起 重 要 作 用 ), 导 致 全 身 皮 肤 粘 膜 和 各 脏 器 广 泛 出 血, 实 质 细 胞 变 性 坏 死, 以 心 肾 垂 体 病 变 最 为 突 出 临 床 以 发 热 出 血 休 克 和 肾 脏 损 害 为 主 要 表 现 六 性 传 播 性 疾 病 指 通 过 性 接 触 而 传 播 的 一 类 疾 病 传 统 的 性 病 包 括 梅 毒 淋 病 软 下 疳 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿 和 腹 股 沟 淋 巴 肉 芽 肿 1. 淋 病 由 淋 球 菌 引 起 的 急 性 化 脓 性 炎 症 是 最 常 见 的 性 传 播 性 疾 病, 以 20-24 岁 为 高 发 年 龄 男 性 病 变 从 前 尿 道 开 始, 可 逆 行 蔓 延 到 后 尿 道, 并 波 及 前 列 腺 精 囊 和 附 睾, 不 累 及 睾 丸 女 性 病 变 主 要 累 及 外 阴 和 阴 道 腺 体, 可 逆 行 至 子 宫 颈 内 膜 及 输 卵 管 严 重 者 病 变 可 有 瘢 痕 形 成, 导 致 男 性 尿 道 狭 窄 和 女 性 不 育 临 床 特 点 脓 性 分 泌 物 的 涂 片 及 培 养 查 见 淋 球 菌 有 助 于 确 诊 2. 尖 锐 湿 疣 由 人 类 乳 头 瘤 病 毒 引 起 的 性 传 播 性 疾 病, 好 发 于 20-40 岁 年 龄 组 好 发 于 粘 膜 和 皮 肤 交 界 处 男 性 主 要 位 于 阴 茎 冠 状 沟 龟 头 系 带 尿 道 口 或 肛 门 附 近, 女 性 则 好 发 于 阴 唇 阴 蒂 会 阴 部 及 肛 周 病 变 表 面 凹 凸 不 平, 呈 疣 状 颗 粒 质 软 淡 红 或 暗 红, 或 互 相 融 合 成 菜 花 状 团 块 光 镜 : 角 质 层 轻 度 肥 厚 并 角 化 不 全 ; 棘 层 肥 厚 乳 头 瘤 样 增 生 表 皮 突 增 粗 延 长, 表 皮 浅 层 出 现 凹 空 细 胞 有 助 诊 断, 凹 空 细 胞 较 正 常 细 胞 大, 胞 质 空 泡 状, 细 胞 边 缘 常 残 存 带 状 胞 质, 核 大 居 中, 圆 形 椭 圆 形 或 不 规 则 形, 染 色 深, 可 见 双 核 或 多 核 ; 真 皮 浅 层 毛 细 血 管 及 淋 巴 管 扩 张, 大 量 慢 性 炎 症 细 胞 浸 润 免 疫 组 化 及 原 位 杂 交 检 测 HPV 有 助 于 诊 断 3. 梅 毒 由 梅 毒 螺 旋 体 引 起 的 性 传 播 性 疾 病 ; 传 染 源 为 梅 毒 病 人 ; 传 播 途 径 主 要 为 性 交 (95% 以 上 ), 其 次 为 输 血 接 吻 检 查 受 染 及 母 婴 传 播 ( 先 天 性 梅 毒 ) 基 本 病 变 闭 塞 性 动 脉 内 膜 炎 和 小 血 管 周 围 炎 闭 塞 性 动 脉 内 膜 炎 指 小 动 脉 内 皮 细 胞 及 纤 维 细 胞 增 生, 使 管 壁 增 厚 血 管 腔 狭 窄 闭 塞 小 动 脉 周 围 炎 指 围 管 性 单 核 细 胞 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润 浆 细 胞 恒 定 出 现 是 本 病 的 病 变 特 点 之 一 树 胶 样 肿 病 灶 灰 白 色, 大 小 不 一, 肉 芽 肿 质 韧 而 有 弹 性 镜 下 结 构 类 似 结
核 结 节, 其 不 同 点 为 :(1) 结 节 中 央 为 凝 固 性 坏 死, 不 如 干 酪 样 坏 死 彻 底, 弹 力 纤 维 尚 存 ;(2) 坏 死 灶 周 围 肉 芽 组 织 中 富 含 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 ; 类 上 皮 细 胞 及 Langhans 巨 细 胞 较 少 ;(3) 必 有 闭 塞 性 小 动 脉 内 膜 炎 和 动 脉 周 围 炎 ;(4) 树 胶 样 肿 后 期 可 被 吸 收 纤 维 化, 最 后 使 器 官 变 性, 但 绝 少 钙 化 后 天 性 梅 毒 根 据 病 程 分 为 三 期 : 第 一 期 梅 毒 ( 形 成 硬 性 下 疳 ) 发 生 于 梅 毒 螺 旋 体 入 侵 后 3 周 左 右, 好 发 于 阴 茎 头 子 宫 颈 及 阴 唇, 以 局 部 单 发 为 特 点, 局 部 淋 巴 结 常 肿 大, 大 体 观 察 为 硬 性 下 疳 ( 质 硬 底 洁 边 缘 耸 起 之 溃 疡 ), 病 变 部 位 镜 下 为 闭 塞 性 动 脉 内 膜 炎 及 血 管 周 围 炎 特 染 可 见 大 量 梅 毒 螺 旋 体,2-6 周 自 行 愈 合, 但 螺 旋 体 仍 在 体 内 继 续 繁 殖 第 二 期 梅 毒 ( 形 成 梅 毒 疹 ) 在 下 疳 发 生 后 7-8 周 发 病, 可 累 及 全 身 皮 肤 和 粘 膜, 伴 全 身 淋 巴 结 肿 大, 大 体 观 察 为 多 发 性 梅 毒 疹, 镜 下 为 典 型 的 血 管 周 围 炎, 并 含 螺 旋 体 不 治 可 自 行 消 退, 但 数 年 后 可 发 展 为 第 三 期 梅 毒 第 三 期 梅 毒 ( 形 成 树 胶 肿 ) 在 感 染 后 4-5 年 发 病, 病 变 累 及 内 脏, 特 别 是 心 血 管 中 枢 神 经 系 统 肝 脏 和 骨 骼, 常 引 起 结 构 破 坏 树 胶 样 肿 纤 维 化 瘢 痕 收 缩 引 起 严 重 的 组 织 破 坏 变 形 和 功 能 障 碍 先 天 性 梅 毒 分 为 早 发 性 和 晚 发 性, 前 者 见 于 胎 儿 和 婴 幼 儿, 后 者 发 生 于 2 岁 以 上 幼 儿 七 深 部 真 菌 病 由 真 菌 引 起 的 疾 病 称 为 真 菌 病 根 据 病 变 部 位 不 同 分 为 浅 部 真 菌 病 和 深 部 真 菌 病 浅 部 真 菌 病 主 要 侵 犯 含 有 角 质 的 组 织, 如 皮 肤 毛 发 和 指 甲 等 处, 引 起 各 种 癣 病 ; 深 部 真 菌 病 侵 犯 皮 肤 深 层 和 内 脏 真 菌 病 常 见 的 病 理 变 化 包 括 : 轻 度 非 特 异 性 炎 化 脓 性 炎 坏 死 性 炎 及 肉 芽 肿 性 炎 真 菌 在 人 体 引 起 的 病 变 没 有 特 异 性, 诊 断 依 据 是 病 灶 中 找 到 病 原 菌 常 见 深 部 真 菌 及 其 引 起 的 深 部 真 菌 病 分 别 见 表 15-08 及 表 15-09 表 15-08 常 见 深 部 真 菌 的 鉴 别 鉴 别 点 念 珠 菌 曲 菌 毛 霉 菌 菌 存 在 部 位 炎 症 灶 内 脓 肿 及 周 围 血 管 壁 假 菌 丝 孢 子 二 者 混 合 存 在 呈 卵 圆 3-4 m, 不 整 形, 成 少, 形 成 菌 丝, 酵 母 形 排 列 或 呈 簇, 数 目 锐 角, 放 射 状 排 列, 多 形,5-2.5 m, 数 目
多 偶 见 分 生 孢 子 头, 数 目 多 多 宽 度 细 中 粗 分 隔 稀 有 密 不 分 隔 染 色 深 均 匀 深 不 均 匀 浅 均 匀 表 15-09 常 见 深 部 真 菌 病 的 病 理 特 征 念 珠 菌 病 曲 菌 病 毛 霉 菌 病 隐 球 菌 病 菌 存 在 部 位 病 灶 内 脓 肿 及 周 围 血 管 壁 病 灶 内 病 变 特 点 多 为 急 性 炎 症, 常 伴 组 织 坏 死 和 常 为 急 性 炎 症, 化 脓 或 组 织 坏 同 曲 菌 病 亚 急 性 或 慢 性 炎 症 小 脓 肿 形 成, 后 期 有 肉 芽 肿 死 出 血, 后 期 有 肉 芽 肿 脉 管 受 累 情 况 可 侵 入 血 管 常 侵 犯 血 管 形 成 血 栓, 易 经 血 道 播 散 同 曲 菌 病, 但 更 为 凶 险 可 侵 入 脉 管, 主 要 经 血 道, 次 经 淋 巴 道 播 散 实 习 目 的 1. 观 察 肠 伤 寒 和 细 菌 性 痢 疾 的 大 体 和 镜 下 形 态 特 征, 注 意 几 种 肠 道 传 染 病 的 病 变 特 点 2. 熟 悉 尖 锐 湿 疣 的 病 变 特 征 3. 了 解 深 部 真 菌 病 及 流 行 性 出 血 热 的 特 征 实 习 内 容 及 观 察 要 点 大 体 标 本 15-19 肠 伤 寒 各 期 之 回 肠 (typhoid fever) 髓 样 肿 胀 期 : 病 变 发 生 于 回 肠 下 段 的 集 合 和 孤 立 淋 巴 小 结 此 标 本 回 肠 下 段 的 淋 巴 组 织 明 显 肿 胀, 突 出 于 粘 膜 表 面, 色 灰 红, 质 软, 表 面 形 似 脑 的 沟 回, 故 称 为 髓 样 肿 胀 期 溃 疡 期 : 坏 死 组 织 崩 解 脱 落, 形 成 溃 疡 溃 疡 边 缘 隆 起, 底 部 高 低 不 平, 因 受 累 淋 巴 结 的 不 同, 溃 疡 的 大 小 和 形 态 亦 不 同, 发 生 于 集 合 淋 巴 小 结 者, 溃 疡 较 大, 呈 椭 圆 形, 其 长 轴 与 肠 的 长 轴 平 行 ; 发 生 于 孤 立 淋 巴 小 结 者 溃 疡 较 小, 呈 圆 形 溃 疡 一 般 深 及 粘 膜 下 层, 坏 死 严 重 者 可 深 达 肌 层 及 浆 膜 层, 甚 至 引 起 穿 孔 15-20 细 菌 性 痢 疾 之 结 肠 (colon of bacillary dysentery) 结 肠 粘 膜 充 血 水 肿, 肠 皱 襞 顶 部 可 见 有 假 膜 形 成, 初 期 如 撒 在 黏 膜 面 上 的
糠 皮 状 物, 随 着 病 变 发 展 融 合 成 片 由 于 出 血 及 胆 色 素 的 影 响, 假 膜 的 颜 色 不 一, 假 膜 脱 落 后 形 成 形 状 不 整 互 相 融 合 比 较 表 浅 的 溃 疡, 故 不 易 穿 孔 15-21 中 毒 型 细 菌 性 痢 疾 (toxic type bacillary dysentery) 结 肠 的 孤 立 淋 巴 结 和 回 肠 的 集 合 淋 巴 结 均 显 著 肿 胀, 但 无 明 显 假 膜 形 成 15-22 流 行 性 出 血 热 之 心 (heart of epidemic hemorrhagic fever) 右 心 房 内 膜 下 有 广 泛 出 血 15-23 流 行 出 血 热 之 肾 (kidney of epidemic hemorrhagic fever) 肾 脏 皮 髓 交 界 带 有 明 显 出 血, 色 黑 红 髓 质 椎 体 部 有 坏 死, 呈 黄 白 色 肾 粘 膜 及 肾 脏 包 膜 下 均 见 出 血 15-24 白 色 念 珠 菌 病 之 食 管 (esophagus of white candidiasis ) 食 管 粘 膜 病 变 部 表 面 呈 污 垢 白 色, 极 为 粗 糙, 有 的 地 方 已 脱 落 坏 死 显 微 镜 切 片 15-30 肠 伤 寒 (typhoid fever) 病 变 处 淋 巴 组 织 明 显 肿 胀, 其 表 面 的 粘 膜 发 生 萎 缩 肿 胀 的 淋 巴 组 织 内 可 见 大 量 的 巨 噬 细 胞 增 生, 形 成 伤 寒 肉 芽 肿, 增 生 的 巨 噬 细 胞 胞 浆 丰 富, 染 色 浅 淡, 核 圆 形 或 肾 形, 常 偏 于 胞 体 一 侧, 胞 浆 中 吞 噬 伤 寒 杆 菌 受 损 的 淋 巴 细 胞 红 细 胞 及 坏 死 细 胞 碎 屑 请 同 学 们 判 断 此 为 伤 寒 病 变 的 哪 一 期? 15-31 细 菌 性 痢 疾 (bacillary dysentery) 见 第 四 章 炎 症 15-32 尖 锐 湿 疣 (condyloma acuminatum) 表 皮 角 质 层 轻 度 增 厚, 细 胞 角 化 不 全, 棘 层 肥 厚, 呈 乳 头 状 瘤 样 增 生, 表 皮 突 增 粗 延 长 ; 棘 细 胞 层 可 见 凹 空 细 胞, 细 胞 体 积 较 正 常 大 1-2 倍, 胞 质 空 泡 状, 细 胞 边 缘 常 残 存 带 状 胞 质, 核 增 大 居 中, 圆 形 椭 圆 形 或 不 规 则 形, 染 色 深, 可 见 双 核 或 多 核 ; 真 皮 层 可 见 毛 细 血 管 及 淋 巴 管 扩 张, 慢 性 炎 细 胞 浸 润 15-33 肺 曲 菌 病 (aspergillosis of lung) 肺 内 有 大 块 凝 固 性 坏 死, 呈 多 发 性, 坏 死 灶 中 性 粒 细 胞 浸 润 ( 但 未 形 成 脓 肿 ) 和 大 量 曲 菌 菌 丝 生 长, 有 的 侵 入 血 管 引 起 管 壁 坏 死 和 出 血 曲 菌 菌 丝 长 短 不 一, 呈 杆 状, 有 分 枝, 并 有 明 显 的 分 隔 如 分 节 状 15-34 流 行 性 出 血 热 肾 脏 (kidney of epidemic hemorrhagic fever)
肾 间 质 血 管 明 显 充 血, 肾 内 尤 以 皮 髓 交 界 处 有 严 重 出 血, 出 血 处 肾 小 管 上 皮 坏 死, 有 的 肾 小 管 腔 内 存 在 粉 染 之 蛋 白 物 质 及 少 数 红 细 胞 思 考 题 1. 肠 结 核 肠 伤 寒 细 菌 性 痢 疾 均 可 导 致 肠 道 溃 疡 形 成, 请 结 合 本 章 所 学 理 论 阐 述 它 们 的 鉴 别 要 点 及 形 成 原 因 2. 一 病 人 患 病 已 3 周, 有 持 续 性 高 热 心 动 过 缓 腹 胀 腹 泻, 因 中 毒 性 休 克 死 亡 尸 检 发 现 弥 漫 性 腹 膜 炎, 回 肠 孤 立 和 集 合 淋 巴 小 结 肿 胀 坏 死 和 溃 疡 形 成, 脾 肿 大 请 根 据 以 上 症 状 和 体 征 对 其 做 出 初 步 诊 断 3. 本 章 所 学 传 染 病 中 哪 些 属 于 肉 芽 肿 性 炎 症? 请 阐 述 它 们 各 自 的 特 点